hemodİyalİz yeterlİlİĞİ

HEMODİYALİZ

YETERLİLİĞİ

Dr. Kenan ATEŞDr. Kenan ATEŞ

Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim DalıNefroloji Bilim Dalı

YETERLİ DİYALİZYETERLİ DİYALİZ

Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden

morbidite ve mortalitenin azaltılması vemorbidite ve mortalitenin azaltılması ve

hastanın yaşam kalitesinin artırılmasıhastanın yaşam kalitesinin artırılması

Kronik diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranıKronik diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranıgenel popülasyondan 10-20 kat daha yüksektirgenel popülasyondan 10-20 kat daha yüksektir

KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLERKÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER

Co-morbid durumların varlığı (KVH ve DM)Co-morbid durumların varlığı (KVH ve DM)

Yetersiz üremik toksin klirensiYetersiz üremik toksin klirensi

MalnütrisyonMalnütrisyon

Hipervolemi ve hipertansiyonHipervolemi ve hipertansiyon

AnemiAnemi

Hiperfosfatemi ve yüksek Ca x PHiperfosfatemi ve yüksek Ca x P

İleri yaşİleri yaş

İnflamasyonİnflamasyon

Yeterli solüt klirensiYeterli solüt klirensi

Kalsiyum-fosforKalsiyum-fosfordengesinin kontrolüdengesinin kontrolü

Yeterli beslenmeYeterli beslenme

Aneminin kontrolüAneminin kontrolü

Volüm ve kanVolüm ve kanbasıncının kontrolübasıncının kontrolü

Asit-baz dengesininAsit-baz dengesininkontrolükontrolü

ÇOK SAYIDA ÇALIŞMADA HEMODİYALİZ DOZU İLE MORBİDİTEÇOK SAYIDA ÇALIŞMADA HEMODİYALİZ DOZU İLE MORBİDİTE

VE MORTALİTE ARASINDA ANLAMLI İLİŞKİ SAPTANMIŞTIRVE MORTALİTE ARASINDA ANLAMLI İLİŞKİ SAPTANMIŞTIR

Parker TF, et al. AJKD 1994;23:670-80Hakim RM, et al. AJKD 1994;23:661-9Held PJ, et al. Kidney Int 1996;50:550-6Owen WF, et al. JAMA 1998;280:1764-8

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNİHEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNİ

NASIL ÖLÇELİM?NASIL ÖLÇELİM?

GENEL İYİLİK HALİ = YETERLİ DİYALİZGENEL İYİLİK HALİ = YETERLİ DİYALİZ

??

Hastanın yansıtma derecesiHastanın yansıtma derecesi

Yetersiz diyalizin geç göstergesiYetersiz diyalizin geç göstergesi

Eritropoetin tedavisiEritropoetin tedavisi

Co-morbid durumlarCo-morbid durumlar

HalsizlikHalsizlikİştahsızlıkİştahsızlıkBulantı-kusmaBulantı-kusmaUykusuzlukUykusuzlukKaşıntıKaşıntıParesteziParesteziHuzursuz ayakHuzursuz ayak

UYGUN BİYOKİMYASAL KONTROL = YETERLİ DİYALİZUYGUN BİYOKİMYASAL KONTROL = YETERLİ DİYALİZ

BUNBUN

KREATİNİNKREATİNİN

<90 mg/dl<90 mg/dl

<12 mg/dl<12 mg/dl

YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?

YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ?YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ?

??

Kt/VüreReçetelendirilen

K x tK x tKt/V = ———Kt/V = ———

VV

K Diyalizerin üre klirensi (ml/dk)t Diyaliz süresi (dk)V Üre dağılım volümü (ml)

E Vücut ağırlığı x 0.60Vücut ağırlığı x 0.60 K Vücut ağırlığı x 0.55Vücut ağırlığı x 0.55

E 2.447 + (0.3362 x ağırlık) + (0.1074 x boy) + (0.09516 x yaş)2.447 + (0.3362 x ağırlık) + (0.1074 x boy) + (0.09516 x yaş)

Vücut ağırlığının sabit yüzdesiVücut ağırlığının sabit yüzdesi

TOTAL VÜCUT SUYUTOTAL VÜCUT SUYU

Watson formülleriWatson formülleri

-2.097 + (0.2466 x ağırlık) + (0.1069 x boy)-2.097 + (0.2466 x ağırlık) + (0.1069 x boy)K

Reçetelendirilen Kt/V’nin hesaplanması

Üretici firma tarafından belirtilen diyalizerin in vitroÜretici firma tarafından belirtilen diyalizerin in vitro üre klirensi effektif in vivo klirensden yaklaşık % 10-20 üre klirensi effektif in vivo klirensden yaklaşık % 10-20

daha yüksektirdaha yüksektir

Fistülde akım sorunları

Resirkülasyon

Diyalizerde pıhtılaşma

Hemodiyalizin paralel natürü

Diyalizer reuse

K(x) = Qb x [(Ax - Vx) / Ax]K(x) = Qb x [(Ax - Vx) / Ax]

K(x) Solütün klirensiQb Kan akım hızıAx Arteriyel hattaki solüt konsantrasyonuVx Venöz hattaki solüt konsantrasyonu

Üre kinetik modeli – Kt/V

Total vücut suyuna göre normalize edilmiş üre klirensiTotal vücut suyuna göre normalize edilmiş üre klirensi

Kt/V = -ln(C/CKt/V = -ln(C/C00))

Bu sunum nedeniyle, Kt/V’nin bileşenleri olan klirens, süre veBu sunum nedeniyle, Kt/V’nin bileşenleri olan klirens, süre vevücut hacminin ölçülmesine gerek yokturvücut hacminin ölçülmesine gerek yoktur

Kt/V’ninKt/V’nin

BelirleyicileriBelirleyicileri

Üre konsantrasyonundaki azalmaÜre konsantrasyonundaki azalma

Ekstrasellüler sıvı volümünde azalmaEkstrasellüler sıvı volümünde azalma

Üre oluşum hızıÜre oluşum hızı

Herhangi bir anda ölçülen üre konsanrasyonu üre dağılım volümü,Herhangi bir anda ölçülen üre konsanrasyonu üre dağılım volümü,üre oluşum hızı ve üre atılım hızının bir fonksiyonudur üre oluşum hızı ve üre atılım hızının bir fonksiyonudur

Bilgisayar üre kinetik modelleri kullanılarak Kt/V’nin hesaplanması

KOMPÜTER MODELLERİKOMPÜTER MODELLERİ

Prediyaliz ağırlıkPrediyaliz ağırlık

Postdiyaliz ağırlıkPostdiyaliz ağırlık

UF volümüUF volümü

Prediyaliz BUNPrediyaliz BUN

Postdiyaliz BUNPostdiyaliz BUN

Kt/VüreKt/Vüre


NPCRNPCR

Üre dağılım volümüÜre dağılım volümü

TACüreTACüre

C = CC = C00[(V-Bxt)][(V-Bxt)][(Kr+Kd+B)/B][(Kr+Kd+B)/B] + G/(Kr+Kd+B)[1- [(V-Bxt)/V] + G/(Kr+Kd+B)[1- [(V-Bxt)/V][(Kr+Kd+B)/B][(Kr+Kd+B)/B]]]

Üre azalma oranı (URR)

Kt/V’nin en önemli belirleyicisi diyaliz sırasında üreKt/V’nin en önemli belirleyicisi diyaliz sırasında ürekonsantrasyonundaki oransal azalmadırkonsantrasyonundaki oransal azalmadır

URR = (CURR = (C00 – C) / C – C) / C00

Kt/V = [0.04 x (URR x 100)] - 1.2Kt/V = [0.04 x (URR x 100)] - 1.2





Jindal

Daugirdas

Lowrie

Basile

Depner

AVANTAJLARIAVANTAJLARI

Hesaplaması kolaydırHesaplaması kolaydır

Epidemiyolojik çalışmalar için uygundurEpidemiyolojik çalışmalar için uygundur

Prognoz ölçütleri ile Kt/V’ye benzerPrognoz ölçütleri ile Kt/V’ye benzerkorelasyon gösterirkorelasyon gösterir

DEZAVANTAJLARIDEZAVANTAJLARI

Diyaliz sıklığı arttıkça URR azalırDiyaliz sıklığı arttıkça URR azalır

UF ve üre oluşumunu içermezUF ve üre oluşumunu içermez

Yetersiz diyalizin nedeni hakkındaYetersiz diyalizin nedeni hakkındabilgi vermezbilgi vermez

RRF’un katkısı eklenemezRRF’un katkısı eklenemez

Üre azalma oranı (URR)

Çok değişkenli formüller ile Kt/Vüre hesaplanması

Kt/V’ninKt/V’nin

BelirleyicileriBelirleyicileri

Üre konsantrasyonundaki azalmaÜre konsantrasyonundaki azalma

Ekstrasellüler sıvı volümünde azalmaEkstrasellüler sıvı volümünde azalma


Kt/V = -ln[CKt/V = -ln[Ctt/C/C00 – (0.008 x t)] + [(4 - 3.5 x C – (0.008 x t)] + [(4 - 3.5 x Ctt/C/C00) x (UF/W)]) x (UF/W)]

DAUGIRDASDAUGIRDASFORMÜLÜFORMÜLÜ

Sık, kısa veya uzun süreli hemodiyaliz tedavilerindeSık, kısa veya uzun süreli hemodiyaliz tedavilerindehatalı sonuçlar verebilirhatalı sonuçlar verebilir

Diyaliz sonrası üre artışı (rebound)

16

20

24

28

32

36

-40 -20 0 20 40 60 80

Diyaliz sonrası zaman (dk)

BU

N (

mg

/dl)

Vasküler giriş resirkülasyonuVasküler giriş resirkülasyonu

Kardiyopulmoner resirkülasyonKardiyopulmoner resirkülasyon

Uzak kompartman reboundUzak kompartman rebound

KAH 100 ml/dk’ya azaltılıp 15 sn sonra kan örneği alınmasıKAH 100 ml/dk’ya azaltılıp 15 sn sonra kan örneği alınması

Diyalizat akım hızı durdurulduktan 3 dk sonra kan alınmasıDiyalizat akım hızı durdurulduktan 3 dk sonra kan alınması

Dengelenmiş Kt/V (eKt/V)

İskelet kaslarından plazma suyuna üre dengelenmesiİskelet kaslarından plazma suyuna üre dengelenmesi

Diyalizden SonraDiyalizden SonraAlınan ÖrnekAlınan Örnek

Dengelenmemiş üre(Tek kompartman)

Dengelenmemiş Kt/V(Tek kompartman)

Diyalizden 30-60 dkDiyalizden 30-60 dkSonra Alınan ÖrnekSonra Alınan Örnek

Dengelenmiş üre(Çift kompartman)

Dengelenmiş Kt/V(Çift kompartman)

<<

>>

Diyaliz süresi kısalıp, diyaliz yoğunluğu arttıkça belirginleşirDiyaliz süresi kısalıp, diyaliz yoğunluğu arttıkça belirginleşir

eKt/V hesaplama yöntemleri

Diyaliz süresinin kısaltılıp, yoğunluğunun arttırılması ile hedef Kt/VDiyaliz süresinin kısaltılıp, yoğunluğunun arttırılması ile hedef Kt/Vdeğerinin sağlanması şeklinde bir eğilime yol açabilir. Ancak fosfordeğerinin sağlanması şeklinde bir eğilime yol açabilir. Ancak fosforgibi solütlerin atılımı ve volüm kontrolü olumsuz yönde etkilenebilir. gibi solütlerin atılımı ve volüm kontrolü olumsuz yönde etkilenebilir.

Hemodiyaliz dozu en az ayda bir ölçülmelidirHemodiyaliz dozu en az ayda bir ölçülmelidir

Sunulan doza haftalık seans sayısı dahil edilmelidirSunulan doza haftalık seans sayısı dahil edilmelidir

Hemodiyaliz dozu Kt/Vüre olarak ölçülmelidirHemodiyaliz dozu Kt/Vüre olarak ölçülmelidir

K K Etkin diyalizer üre klirensi (ml/dk) Etkin diyalizer üre klirensi (ml/dk)T T Diyaliz süresi (dk) Diyaliz süresi (dk)V V Üre dağılım volümü (ml) Üre dağılım volümü (ml)

Hemodiyaliz dozunun ölçülmesi için tercih edilen yöntemHemodiyaliz dozunun ölçülmesi için tercih edilen yöntemformal üre kinetik modelidir. Üre kinetik modeline benzerformal üre kinetik modelidir. Üre kinetik modeline benzersonuç veren diğer yöntemler de kullanılabilirsonuç veren diğer yöntemler de kullanılabilir

Rezidüel renal üre klirensi diyalitik Kt/Vüre’ye eklenebilirRezidüel renal üre klirensi diyalitik Kt/Vüre’ye eklenebilir

2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği kılavuzu

KILAVUZ 2: HD DOZUNU ÖLÇME VE SUNMA YÖNTEMLERİKILAVUZ 2: HD DOZUNU ÖLÇME VE SUNMA YÖNTEMLERİ


KILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZKILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZ

Haftada 3 kez HD uygulanan ve Kr <2 ml/dk/1.73 mHaftada 3 kez HD uygulanan ve Kr <2 ml/dk/1.73 m22

MİNİMAL DOZMİNİMAL DOZ

spKt/V 1.2spKt/V 1.2URR % 65URR % 65

spKt/V 1.4spKt/V 1.4URR % 70URR % 70

HEDEF DOZHEDEF DOZ

Kr<2 ml/dk/1.73 mKr<2 ml/dk/1.73 m22

MİNİMAL DOZMİNİMAL DOZ2/7 2/7 Önerilmez Önerilmez4/7 4/7 0.8 0.86/8 6/8 0.5 0.5

HEDEF DOZHEDEF DOZMinimal dozun Minimal dozun en az % 15 fazlasıen az % 15 fazlası


KILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZKILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZ

ANLAMLI RRF’U OLAN HASTALAR (Kr >2 ml/dk/1.73 mANLAMLI RRF’U OLAN HASTALAR (Kr >2 ml/dk/1.73 m22))

MİNİMAL DOZMİNİMAL DOZ

2/7 spKt/V 1.22/7 spKt/V 1.23/7 spKt/V 0.93/7 spKt/V 0.94/7 spKt/V 0.64/7 spKt/V 0.6

Minimum dozdanMinimum dozdanen az % 15 daha fazlaen az % 15 daha fazla

HEDEF DOZHEDEF DOZ

Minimal doz, RRF’u olmayan hastalara önerilenin % 60’ından Minimal doz, RRF’u olmayan hastalara önerilenin % 60’ından daha düşük olmamalıdaha düşük olmamalı

RRF en az 3 ayda bir ölçülmelidirRRF en az 3 ayda bir ölçülmelidir

Total Kt/Vüre = Diyalitik Kt/Vüre + Rezidüel renal Kt/VüreTotal Kt/Vüre = Diyalitik Kt/Vüre + Rezidüel renal Kt/Vüre

3/7 HD3/7 HD Vi x CiVi x Ci

RRF = ——————————————RRF = —————————————— Id x [(0.25 x C1) + (0.75 x C2)]Id x [(0.25 x C1) + (0.75 x C2)]

Rezidüel renal fonksiyonun belirlenmesi

2/7 HD2/7 HD Vi x CiVi x Ci

RRF = ——————————————RRF = —————————————— Id x [(0.16 x C1) + (0.84 x C2)]Id x [(0.16 x C1) + (0.84 x C2)]

Vi İki HD seansı arasındaki idrar miktarı (ml)Ci İdrar üre nitrojen konsantrasyonu (mg/dl)Id İki HD seansı arasındaki süre (dk)C1 İlk HD seansı sonrası BUN konsantrasyonu (mg/dl)C2 İkinci HD seansı öncesi BUN konsantrasyonu (mg/dl)

HEMO Çalışması

DüşükDüşükDozDoz

YüksekYüksekDozDoz

DüşükDüşükAkışAkış

Yüksek Yüksek AkışAkış

Diyaliz süresi (dk) 190 ± 23 219 ± 23 206 ± 28 203 ± 27

Kan akım hızı (ml/dk) 311 ± 51 375 ± 32 344 ± 53 341 ± 54

URR (%) 66.3 ± 2.5 75.2 ± 2.5 70.6 ± 5.1 70.9 ± 5.1

spKt/Vüre 1.32 ± 0.09 1.71 ± 0.11 1.51 ± 0.22 1.52 ± 0.22

eKt/Vüre 1.16 ± 0.08 1.53 ± 0.09 1.34 ± 0.21 1.34 ± 0.21

2-MG klirensi (ml/dk) 18.9 ± 19.0 18.3 ± 16.8 3.4 ± 7.2 33.8 ± 11.4

Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9

3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTADüşük veya Yüksek DozDüşük veya Yüksek Doz

Düşük veya Yüksek AkışDüşük veya Yüksek Akış

HEMO Çalışması: Primer sonuçlar


HEMO Çalışması: Primer sonuçlar

RRRR % 95 CI% 95 CI PP

Yaş 1.41 1.33-1.50 <0.001

Kadın cinsiyet 085 0.73-0.98 0.02

Siyah ırk 0.77 0.66-0.91 0.002

Diyabet 1.29 1.11-1.50 0.001

Diyaliz süresi 1.04 1.02-1.06 <0.001

Bazal co-morbidite 1.37 1.25-1.50 <0.001

Bazal albümin 0.51 0.43-0.62 <0.001

Yüksek doz 0.96 0.84-1.10 0.53

Yüksek akış 0.92 0.81-1.05 0.23


MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİMORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ

1,75

1,33

0,91

1

1,42

2,04

1,21 1,03

0,86

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Ortalama eKt/V Quantilleri

Rel

atif

Ölü

m R

iski

HEMO Çalışması: Sekonder analiz

Green T, et al. JASN 2005;16:3371-80

Standart DozStandart Doz Yüksek DozYüksek Doz

Süre (dk)Süre (dk) KAH (ml/dk)KAH (ml/dk) Volüm (L)Volüm (L) V Değişikliği V Değişikliği

Standart doz grubuStandart doz grubu

<1.08<1.08 188188 328328 36.136.1 +11.6+11.6

1.08-1.121.08-1.12 188188 325325 33.033.0 +4.2+4.2

1.12-1.161.12-1.16 187187 326326 31.731.7 +1.0+1.0

1.16-1.221.16-1.22 188188 326326 30.530.5 -1.5-1.5

>1.22>1.22 196196 341341 29.029.0 -4.4-4.4

Yüksek doz grubuYüksek doz grubu

<1.43<1.43 219219 413413 37.137.1 +15.1+15.1

1.43-1.511.43-1.51 219219 417417 32.932.9 +5.4+5.4

1.51-1.571.51-1.57 218218 416416 31.131.1 +1.7+1.7

1.57-1.651.57-1.65 219219 417417 29.929.9 -1.1-1.1

>1.65>1.65 220220 413413 27.927.9 -5.1-5.1


Q1Q1 Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4 Q5Q5

YaşYaş56.456.4 58.758.7 60.860.8 62.362.3 63.863.8

61.761.7 61.161.1 60.560.5 60.660.6 58.158.1

AlbüminAlbümin3.833.83 3.853.85 3.903.90 3.863.86 3.833.83

3.763.76 3.833.83 3.853.85 3.883.88 3.933.93

KreatininKreatinin11.611.6 11.311.3 10.910.9 10.510.5 9.89.8

10.010.0 10.410.4 10.710.7 11.211.2 11.811.8

AğırlıkAğırlık84.384.3 78.878.8 74.074.0 70.870.8 63.863.8

63.863.8 69.369.3 74.474.4 77.877.8 86.286.2

TVSTVS47.047.0 43.443.4 40.640.6 38.438.4 34.734.7

33.533.5 36.736.7 40.540.5 43.743.7 49.849.8

Chertow GM, et al. Kidney Int 1999;56:1872-8

3000 HD HASTASI3000 HD HASTASI

Kt/V mi, Kt mi?

URRURR KtKt

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

URR Quantilleri

Dü

zelt

ilmiş

ölü

m r

isk

i

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Kt Quantilleri

Dü

zelt

ilmiş

ölü

m r

isk

i

Chertow GM, et al. Kidney Int 1999;56:1872-8

Kt/V mi, Kt mi?

Diyaliz dozunun belirlenmesi için alternatif düşünceler

Bazı araştırmacılar diyaliz dozunun total vücut suyuna göre Bazı araştırmacılar diyaliz dozunun total vücut suyuna göre normalize edilmesinin hatalı olduğunu düşünmektedirlernormalize edilmesinin hatalı olduğunu düşünmektedirler

1. Bu yaklaşım kadınlarda ve vücut kitlesi küçük hastalarda relatif1. Bu yaklaşım kadınlarda ve vücut kitlesi küçük hastalarda relatifbir yetersiz diyalize yol açabilirbir yetersiz diyalize yol açabilir

2. Total vücut suyunun kendisinin bir mortalite habercisi olması2. Total vücut suyunun kendisinin bir mortalite habercisi olmasınedeniyle vücut suyuna göre normalize edilmiş diyaliz dozununnedeniyle vücut suyuna göre normalize edilmiş diyaliz dozununkullanılması, diyaliz dozu-mortalite ilişkisinde karışıklığa neden kullanılması, diyaliz dozu-mortalite ilişkisinde karışıklığa neden olabilirolabilir

Normalize etmeyelimNormalize etmeyelim Vücut yüzey alanına göre normalizasyonVücut yüzey alanına göre normalizasyon Yağsız vücut kitlesine göre normalizasyonYağsız vücut kitlesine göre normalizasyon

On-line klirens

Sodyum gibi küçük elektrolitlerin transmembranöz hareketininSodyum gibi küçük elektrolitlerin transmembranöz hareketininoluşturduğu konduktivite değişikliklerinin ölçülmesine dayanıroluşturduğu konduktivite değişikliklerinin ölçülmesine dayanır

Diyalizat sodyum konsantrasyonu artırılırDiyalizat sodyum konsantrasyonu artırılır

Diyalizat sodyum konsantrasyonu azaltılırDiyalizat sodyum konsantrasyonu azaltılır

Diyalizatta konduktivite değişikliği ölçülürDiyalizatta konduktivite değişikliği ölçülür

Sodyum klirensi hesaplanırSodyum klirensi hesaplanırÜre klirensine eşit veya biraz düşükÜre klirensine eşit veya biraz düşük

KK xx TT // VV

On-line klirens

Total vücut suyunun belirlenmesi sorunludurTotal vücut suyunun belirlenmesi sorunludur

Antropometrik formüllerle belirlenen total vücut suyu yaklaşıkAntropometrik formüllerle belirlenen total vücut suyu yaklaşık% 15 daha fazladır% 15 daha fazladır

Daugirdas JT, et al. Kidney Int 2003;64:1108-19

Normalizasyon için total vücut suyu yerine vücut yüzey alanıNormalizasyon için total vücut suyu yerine vücut yüzey alanıkullanılabilirkullanılabilir

Lowrie EG, et al. Kidney Int 2005;68:1344-54

Diyaliz dozu ölçümü için kullanılan yöntemlerin tercih sıralaması

1.1. spKt/VürespKt/VüreÜre kinetik modeliÜre kinetik modeliBasit çok değişkenli formüllerBasit çok değişkenli formüller

2. eKt/Vüre2. eKt/Vüre3. On-line klirens ölçümü3. On-line klirens ölçümü4. URR4. URR5. Formal kinetik model ile dpKt/Vüre5. Formal kinetik model ile dpKt/Vüre6. Diyalizat toplanarak solüt atılım indeksi6. Diyalizat toplanarak solüt atılım indeksi

2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kılavuzu

Özel hasta grupları için öneriler

Kadın hastalarKadın hastalarVücut kitlesi küçük hastalarVücut kitlesi küçük hastalar

Malnütrisyonlu hastalarMalnütrisyonlu hastalarAçıklanamayan kilo kaybı olan hastalarAçıklanamayan kilo kaybı olan hastalar

MİNİMAL DOZMİNİMAL DOZARTIRILMALIARTIRILMALI

Hiperfosfatemili hastalarHiperfosfatemili hastalarKronik volüm yükü olan hastalarKronik volüm yükü olan hastalar

DİYALİZ SIKLIĞIDİYALİZ SIKLIĞIARTIRILMALIARTIRILMALI

HemofiltrasyonHemofiltrasyonHemodiyafiltrasyonHemodiyafiltrasyon

DOZ HEDEFİDOZ HEDEFİAYNIAYNI

2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kılavuzu

Yetersiz diyalize yaklaşım algoritmi

DÜŞÜK Kt/VDÜŞÜK Kt/V

REÇETELENDİRİLEN DİYALİZ DOZU YETERLİ Mİ?REÇETELENDİRİLEN DİYALİZ DOZU YETERLİ Mİ?

Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 = Gerçekleşen Kt/V Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 = Gerçekleşen Kt/V

SORU 1SORU 1

DİYALİZ DOZUNU ARTTIRDİYALİZ DOZUNU ARTTIR

Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 > Gerçekleşen Kt/VReçetelendirilen Kt/V x 0.85 > Gerçekleşen Kt/V

SORU 2SORU 2 GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ?GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ?

Kan örneğinin alınma yöntemiKan örneğinin alınma yöntemi

Effektif tedavi süresiEffektif tedavi süresi

Vasküler giriş yolu bütünlüğüVasküler giriş yolu bütünlüğü

Hipotansif epizodlarHipotansif epizodlar

Kan akım hızıKan akım hızı

Diyalizat akım hızıDiyalizat akım hızı

11

GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ?GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ?

Diyalizerde pıhtılaşmaDiyalizerde pıhtılaşma

Ekstrakorporeal dolaşımdaki basınçlarEkstrakorporeal dolaşımdaki basınçlar

Fistül resirkülasyonuFistül resirkülasyonu

Kardiyopulmoner resirkülasyonKardiyopulmoner resirkülasyon

Arter-ven setleri ve kan pompasıArter-ven setleri ve kan pompası22

Hücre içi depolardan gecikmiş dengelenmeHücre içi depolardan gecikmiş dengelenme

Rezidüel renal fonksiyonRezidüel renal fonksiyon

Vücut kitlesiVücut kitlesi

Protein ve sıvı alımıProtein ve sıvı alımı

Metabolizma durumuMetabolizma durumu

Co-morbid durumlarCo-morbid durumlar

Kan akım hızıKan akım hızı

Diyalizat akım hızıDiyalizat akım hızı

Membranın özellikleriMembranın özellikleri

Diyaliz süresiDiyaliz süresi

Diyaliz sıklığıDiyaliz sıklığı

DİYALİZDİYALİZGEREKSİNİMİGEREKSİNİMİ

DİYALİZDİYALİZDOZUDOZU

==

Diyaliz dozunun arttırılması

Diyaliz sıklığı

RRF <2 ml/dkRRF <2 ml/dk

Üremik semptomlarÜremik semptomlar

Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği

Sık hipotansiyonSık hipotansiyon

RRF >2 ml/dkRRF >2 ml/dk

Kontrolsüz hipertansiyonKontrolsüz hipertansiyon

Diyaliz sıklığının arttırılmasına, haftalık Kt/Vüre değerideğişmese bile, daha iyi klinik sonuçlar eşlik eder

3/73/7HDHD

Membranın özellikleriHigh-flux vs. Low-flux diyalizer

Üre klirensiÜre klirensi

Fosfor klirensiFosfor klirensi

BB12 12 vitamin klirensivitamin klirensi

Genelde değişmezGenelde değişmez

Yaklaşık % 50-70 daha yüksekYaklaşık % 50-70 daha yüksek

Yaklaşık 2 kat daha yüksekYaklaşık 2 kat daha yüksek

KufKuf Yaklaşık 5 kat daha yüksekYaklaşık 5 kat daha yüksek

Orta ve büyük molekül ağırlıklı eritropoez inhibitörlerininOrta ve büyük molekül ağırlıklı eritropoez inhibitörlerinindaha etkin uzaklaştırılması ile anemi üzerine potansiyeldaha etkin uzaklaştırılması ile anemi üzerine potansiyelolarak daha olumlu etkiolarak daha olumlu etki


0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

<3.5 Yıl >3.5 Yıl

Hemodiyaliz süresi

Rel

atif

ölü

m r

iski

Cheung AK, et al. JASN 2003;14:3251-63

High-flux Membran KullanımıHigh-flux Membran Kullanımı

p=0.001p=0.001

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

<2

7,5

27

,5-3

5

35

-42

,5

42

,5-5

0

>5

0

Diyaliz öncesi beta2-MG

Re

lati

f ö

lüm

ris

ki

Serum Beta2-MG DüzeyiSerum Beta2-MG Düzeyi

Cheung AK, et al. JASN 2006;17:546-55

Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresinin mortalite ile ilişkisi

180

200

220

240

260

280

Japonya Avrupa ABD

HD

sü

res

i (d

k)

Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8

DOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastasıDOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastası

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

180 210 240 270

HD süresi (dk)

Kt/

V

Japonya Avrupa ABD


1

1,19

1,34

0,8

1

1,2

1,4

1,6

>240 211-240 <211

HD süresi (dk)

Re

lati

f ö

lüm

ris

ki


RRRR PP

Tüm ölümlerTüm ölümler 0.810.81 0.00050.0005

Kardiyak ölümlerKardiyak ölümler 0.840.84 0.030.03

HD SÜRESİNDE 30 DK UZAMAYAHD SÜRESİNDE 30 DK UZAMAYA

RELATİF ÖLÜM RİSKİNDE RELATİF ÖLÜM RİSKİNDE

% 7 AZALMA EŞLİK EDİYOR% 7 AZALMA EŞLİK EDİYOR

HD SÜRESİ >240 DKHD SÜRESİ >240 DK


Kt/V’nin mortalite üzerine etkisi büyük oranda Kt/V’nin mortalite üzerine etkisi büyük oranda diyaliz süresi ile ilişkilidirdiyaliz süresi ile ilişkilidir

Diyaliz süresini uzatmanın avantajları

Daha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımıDaha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı

Daha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımıDaha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımı

Daha etkin fosfor atılımıDaha etkin fosfor atılımı

Etkin volüm kontrolüEtkin volüm kontrolü

Daha az hemodinamik dengesizlikDaha az hemodinamik dengesizlik

Aneminin daha iyi kontrolüAneminin daha iyi kontrolü

Uygulama zorluğu, maliyetUygulama zorluğu, maliyet

VOLÜMVOLÜM

DENGESİDENGESİ

Sıvı alımıSıvı alımıTuz alımıTuz alımı

Rezidüel renal fonksiyonRezidüel renal fonksiyonUltrafiltrasyonUltrafiltrasyon

OZMOLALİTE OZMOLALİTE SUSU

HİPERVOLEMİHİPERVOLEMİ

DİYETLE SODYUM ALIMIDİYETLE SODYUM ALIMI

HÜCRE DIŞI ORTAMHÜCRE DIŞI ORTAM HÜCRE İÇİ ORTAMHÜCRE İÇİ ORTAM

HÜCRE DIŞI ORTAMHÜCRE DIŞI ORTAM

SUSAMA MERKEZİSUSAMA MERKEZİ

Aşırı interdiyalitikAşırı interdiyalitikağırlık artışıağırlık artışı

Diyalizde aşırıDiyalizde aşırıultrafiltrasyonultrafiltrasyon

HipotansiyonHipotansiyonve krampve kramp

Kuru ağırlığaKuru ağırlığaulaşılamamasıulaşılamaması

Aşırı susamaAşırı susamave polidipsive polidipsi

PostdiyalitikPostdiyalitikaşırı sıvı alımıaşırı sıvı alımı

HİPERTANSİYONHİPERTANSİYON

YETERSİZYETERSİZDİYALİZDİYALİZ

Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon sıklığı ve klinik etkileri

1,481,44

1,39

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

SVH KKY ASKH

Re

lati

f ri

sk

Foley RN, et al. Kidney Int 1996;49:1379-85

Ortalama KB’ında 10 mmHg YükselmeOrtalama KB’ında 10 mmHg Yükselme

432 DİYALİZ HASTASI – 41 AY İZLEM432 DİYALİZ HASTASI – 41 AY İZLEM

p<

0.05

p<

0.05

p<

0.05

p<

0.05

p<

0.01

p<

0.01

2535 STABİL HD HASTASI2535 STABİL HD HASTASI

HT sıklığıHT sıklığı % 86% 86

HT kontrol oranıHT kontrol oranı % 30% 30

Agarwal R, et al. Am J Med 2003;115:291-7

HTHT

KB >150/85 mmHgKB >150/85 mmHgİlaç kullanımıİlaç kullanımı

Hemodiyaliz hastalarında kan basıncı ve uzun süreli sağkalım

HRHR % 95 CI% 95 CI PP

Diyaliz öncesi SKBDiyaliz öncesi SKB 0.990.99 0.97-1.020.97-1.02 ADAD

Diyaliz öncesi DKBDiyaliz öncesi DKB 0.950.95 0.91-0.990.91-0.99 <0.05<0.05

Diyaliz sonrası SKBDiyaliz sonrası SKB 1.031.03 1.00-1.051.00-1.05 <0.05<0.05

Diyaliz sonrası DKBDiyaliz sonrası DKB 0.940.94 0.90-0.980.90-0.98 <0.01<0.01

Diyaliz arası kilo artışıDiyaliz arası kilo artışı 1.021.02 1.01-1.031.01-1.03 <0.01<0.01


11.142 HD HASTASI – 6 YILLIK İZLEM11.142 HD HASTASI – 6 YILLIK İZLEMUSRDS WAVE 3-4 STUDYUSRDS WAVE 3-4 STUDY

COX REGRESYON ANALİZİ - MORTALİTE İLE İLİŞKİLERCOX REGRESYON ANALİZİ - MORTALİTE İLE İLİŞKİLER

Diyalizler arası ağırlık artışının mortaliteye etkisi

0,9

0,95

1

1,05

1,1

1,15

1,2

<2

.3

2.3

-3.1

3.2

-3.9

4.0

-4.8

>4

.8

İnterdiyalitik kilo artışı (%)

Mo

rta

lite

ris

ki


p=0.005

Hemodiyaliz hastalarında ultrafiltrasyon hızının mortaliteye etkisi

5

6

7

8

9

10

11

Avrupa Japonya ABD

UF

hız

ı (m

l/kg

/saa

t)


DOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastasıDOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastası

UF >10 ml/kg/saatUF >10 ml/kg/saat

RRRR PP

Tüm ölümlerTüm ölümler 1.091.09 0.020.02


KILAVUZ 5: VOLÜM VE KAN BASINCI KONTROLÜKILAVUZ 5: VOLÜM VE KAN BASINCI KONTROLÜ

Hemodiyaliz reçetesinin UF bileşeni hastada normovolemik veHemodiyaliz reçetesinin UF bileşeni hastada normovolemik venormotansif durumu sağlayacak şekilde optimize edilmelidirnormotansif durumu sağlayacak şekilde optimize edilmelidir

Hastanın tuz ve sıvı kısıtlamasına uyumuHastanın tuz ve sıvı kısıtlamasına uyumu Yeterli ultrafiltrasyonYeterli ultrafiltrasyon RRF’u olan hastalarda diüretik kullanımıRRF’u olan hastalarda diüretik kullanımı

Diyetle tuz alımı günde 5 gramdan az sodyum klorür (2 gr veya Diyetle tuz alımı günde 5 gramdan az sodyum klorür (2 gr veya 85 mmol sodyum) alınacak şekilde kısıtlanmalıdır85 mmol sodyum) alınacak şekilde kısıtlanmalıdır

Sodyum profili veya yüksek diyalizat sodyum konsantrasyonuSodyum profili veya yüksek diyalizat sodyum konsantrasyonukullanımı ile pozitif sodyum dengesine yol açmaktan kaçınılmalıdırkullanımı ile pozitif sodyum dengesine yol açmaktan kaçınılmalıdır

DİYALİZ ÖNCESi VEYA DİYALİZ ÖNCESi VEYA DİYALİZLER ARASIDİYALİZLER ARASI

YÜKSEK KAN BASINCIYÜKSEK KAN BASINCI

TUZ VE SIVI ALIMINA UYUMSUZLUKTUZ VE SIVI ALIMINA UYUMSUZLUK

Pratik öneriler - 1

DİYALİZ SONRASIDİYALİZ SONRASIYÜKSEK KAN BASINCIYÜKSEK KAN BASINCI

KURU AĞIRLIĞA ULAŞILAMAMASIKURU AĞIRLIĞA ULAŞILAMAMASI

Pratik öneriler - 2

Diyalizler arası kilo artışı, vücut ağırlığının % 3’ünün (% 5)Diyalizler arası kilo artışı, vücut ağırlığının % 3’ünün (% 5)altında tutulmalıdır.altında tutulmalıdır.

Tuz kısıtlaması yapmadan sıvı alımını kısmak ve diyalizlerTuz kısıtlaması yapmadan sıvı alımını kısmak ve diyalizlerarası ağırlık artışını kontrol etmek çok zordur.arası ağırlık artışını kontrol etmek çok zordur.

Tuz alımını tedricen azaltmak, kısıtlamaya uyumu artırabilir.Tuz alımını tedricen azaltmak, kısıtlamaya uyumu artırabilir.

Kuru ağırlığa tedrici bir şekilde ulaşılmalıdır (4-12 hafta).Kuru ağırlığa tedrici bir şekilde ulaşılmalıdır (4-12 hafta).

Ağırlık azaltma hızı seansta 0.5 kg, haftada 1-2 kg’yuAğırlık azaltma hızı seansta 0.5 kg, haftada 1-2 kg’yuaşmamalıdır.aşmamalıdır.

Hücre dışı sıvı volümü ile kan basıncı arasındaki ilişki tamHücre dışı sıvı volümü ile kan basıncı arasındaki ilişki tamdoğrusal değildir. Kuru ağırlığa ulaşılmasına normotansiyondoğrusal değildir. Kuru ağırlığa ulaşılmasına normotansiyonyanıtı gecikebilir.yanıtı gecikebilir.

Rezidüel renal fonksiyonun korunması

Periton diyalizinin aksine, hemodiyaliz hastalarında rezidüel renalPeriton diyalizinin aksine, hemodiyaliz hastalarında rezidüel renalfonksiyonun korunmasının klinik sonuçlar üzerine etkisine yönelikfonksiyonun korunmasının klinik sonuçlar üzerine etkisine yönelikçalışmalar oldukça azdırçalışmalar oldukça azdır

NEDENNEDEN

Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyon hızlı bir şekildeHemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyon hızlı bir şekildeazaldığından korunmasına yönelik çabaların anlamı yoktur.azaldığından korunmasına yönelik çabaların anlamı yoktur.

Hemodiyalizde daha yüksek diyaliz dozları sağlamak olasıdır, buHemodiyalizde daha yüksek diyaliz dozları sağlamak olasıdır, bunedenle rezidüel renal fonksiyonun katkısı ihmal edilebilir. nedenle rezidüel renal fonksiyonun katkısı ihmal edilebilir.

İdrar toplanması güçtür.İdrar toplanması güçtür.

Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi

0

1

2

3

4

5

6

7

0 3 6 9 12

Zaman (ay)

GF

H (

ml/d

k)

PDHD

Jansen MA, et al. Kidney Int 2002;62:1046-53Moist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7

279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM

p<0.001

McKane W, et al. Kidney Int 2002;61:256-65

175 PD HASTASI175 PD HASTASI

300 HD HASTASI300 HD HASTASI High flux polisülfon membranBikarbonat tamponUltrasaf diyalizat

Yüksek akışlı biyo-uyumlu HD ile SAPD’nin rezidüel renal fonksiyona etkisi

Yeni hemodiyaliz hastalarında ultrasaf diyalizatın RRF üzerine etkisi

0

2

4

6

8

10

0 6 12 24

Zaman (ay)

Re

zid

üe

l Kr

klir

en

s (

ml/d

k)

Ultrasaf Standart

Schiffl H, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1814-8

0

500

1000

1500

2000

2500

0 6 12 24

Zaman (ay)

İdra

r vo

lüm

ü (

ml/

gü

n)

Ultrasaf Standart

30 YENİ HD HASTASI30 YENİ HD HASTASI15 HASTA - ULTRASAF

15 HASTA - STANDART24 AY İZLEM24 AY İZLEM

p<0.05

Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyonun sağkalıma katkısı

RRRR % 95 CI% 95 CI PP

Yaş 1.03 1.02-1.05 <<0.00010.0001

Erkek cinsiyet 0.84 0.64-1.10 >0.05

Co-morbidite 4.74 3.04-7.40 <<0.00010.0001

Diyabet 1.43 0.98-2.09 >0.05

Albümin 0.98 0.95-1.01 >0.05

SGA 0.89 0.80-0.99 <<0.050.05

VKİ 0.96 0.93-0.99 <<0.050.05

Rezidüel Kt/Vüre 0.44 0.30-0.65 <<0.00010.0001

Diyalitik Kt/Vüre 0.76 0.64-0.92 <<0.010.01

Termorshuizen F, et al. JASN 2004;15:1061-70

740 HD HASTASI – 36 AYLIK İZLEM740 HD HASTASI – 36 AYLIK İZLEMNECOSAD - 2NECOSAD - 2

Termorshuizen F, et al. JASN 2004;15:1061-70

Rezidüel renal fonksiyon Rezidüel renal fonksiyon

Üre ve kreatininÜre ve kreatininklirens klirens

Sodyum ve suSodyum ve suatılımı atılımı

FosforFosforatılımı atılımı

Orta-büyük Orta-büyük toksinlerin atılımı toksinlerin atılımı

EPOEPOyapımı yapımı

İnflamasyonİnflamasyon

MalnütrisyonMalnütrisyonKardiyak hipertrofiKardiyak hipertrofive kalp yetmezliğive kalp yetmezliği AterosklerozAteroskleroz Vasküler kalsifikasyonlarVasküler kalsifikasyonlar

MORBİDİTE VE MORTALİTE MORBİDİTE VE MORTALİTE YAŞAM KALİTESİ YAŞAM KALİTESİ

Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyonu koruyucu yaklaşımlar

Nefrotoksik ajanlardan kaçınmaNefrotoksik ajanlardan kaçınma AminoglikozidlerAminoglikozidler NSAİ ilaçlarNSAİ ilaçlar Radyo-kontrast ajanlarRadyo-kontrast ajanlar

Aşırı ultrafiltrasyondan ve hipotansiyondan kaçınmaAşırı ultrafiltrasyondan ve hipotansiyondan kaçınma Hiperkalsemiden kaçınmaHiperkalsemiden kaçınma Biyo-uyumlu diyaliz membranlarının kullanımıBiyo-uyumlu diyaliz membranlarının kullanımı Bikarbonatlı diyaliz solüsyonlarının kullanımıBikarbonatlı diyaliz solüsyonlarının kullanımı Şiddetli hipertansiyonun agreziv tedavisiŞiddetli hipertansiyonun agreziv tedavisi RAS blokajı yapan ajanların kullanımıRAS blokajı yapan ajanların kullanımı Ultrasaf diyalizat kullanımıUltrasaf diyalizat kullanımı

İdrar volümü 100 ml/gün’ün üzerinde olan hemodiyaliz hastalarındaİdrar volümü 100 ml/gün’ün üzerinde olan hemodiyaliz hastalarında

rezidüel renal fonksiyonun korunmasına çaba gösterilmelidirrezidüel renal fonksiyonun korunmasına çaba gösterilmelidir

Yaşam kalitesiYaşam kalitesiHasta memnuniyetiHasta memnuniyetiHastaneye yatış sıklığıHastaneye yatış sıklığıTransplantasyon oranıTransplantasyon oranıÖlüm oranıÖlüm oranı

HEMODİYALİZHEMODİYALİZ

YETERLİLİĞİYETERLİLİĞİ

Ca-P dengesiCa-P dengesiAnemiAnemiBeslenme durumuBeslenme durumuKan basıncıKan basıncıVasküler girişVasküler giriş

Küçük molekül ağırlıklı solüt klirensiKüçük molekül ağırlıklı solüt klirensiKt/VüreKt/Vüre

SÜREKLİ KALİTE İYİLEŞTİRME PROGRAMISÜREKLİ KALİTE İYİLEŞTİRME PROGRAMI

NefrologNefrolog Pratisyen Pratisyen

HemşireHemşire Diyetisyen Diyetisyen

İdari personelİdari personel Diğer Diğer

hemodİyalİz yeterlİlİĞİ

Documents