hemodinamika

POREMEĆAJI TJELESNIH TEKUĆINA I

HEMODINAMIKE

Prof. dr. Marina Kos

Katedra za patologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Normalna HOMEOSTAZA TEKUĆINA ovisi o:

• Cjelovitosti stijenke žila

• Intravaskularnom tlaku i osmolarnosti u fiziološkim granicama

• Održavanju krvi u tekućem stanju

HIPEREMIJA

• DEFINICIJA:

Povećana količina krvi u tkivu

• HIPEREMIJA MOŽE BITI:

– aktivna

– pasivna (kongestija)

AKTIVNA HIPEREMIJA

• Aktivna dilatacijaarterija, arteriola, kapilara (eritem, crvenilo)

• Fiziološka (tjelovježba)

• Patološka (upala, vrućica, kemijsko i fizikalno oštećenje)

AKTIVNA HIPEREMIJA

PASIVNA HIPEREMIJA (KONGESTIJA)

• Pasivna dilatacijavenskog dijela krvotoka zbog smanjenog otjecanja krvi (cijanoza)

• Sistemna, opća: zatajenje srca

• Lokalna: tromboza, opstrukcija

PASIVNA HIPEREMIJA (KONGESTIJA)

KRONIČNA SISTEMNA KONGESTIJA

Zatajenje DESNE POLOVICE SRCA



JETRA – rezna ploha poput “muškatnog oraščića”



CENTROLOBULARNI ZASTOJ KRVI – nekroza hepatocitaoko centralnih vena



CENTROLOBULARNA FIBROZAumnažanje veziva u središtu lobula, oko centralne vene

(KARDIJALNA CIROZA)


Zatajenje LIJEVE POLOVICE SRCA

KRONIČNA SISTEMNA KONGESTIJAZatajenje LIJEVE POLOVICE SRCA

NORMALNO PLUĆE PLUĆE S KONGESTIJOM


Zatajenje LIJEVE POLOVICE SRCA

istiskivanje E iz kapilara u alveole - makrofazi –

„STANICE SRČANE GREŠKE”

VENSKI SUSTAV NOGU

DUBOKE VENE POVRŠNE VENE

KRONIČNA LOKALNA KONGESTIJA

KRONIČNA LOKALNA KONGESTIJA

Koža: cijanoza, dermatitis, trofičke promjene

EDEM

• DEFINICIJA:

• Povećana količina tekućine u meñustaničnim prostorima (intersticiju) i u tjelesnim šupljinama

• Tekućina potječe iz krvnih žila - kapilara

Arteriola Venula

Kapilare

Limfna žila

Intersticijska tekućina• Izlazi iz kapilara

uslijed hidrostatskog tlaka i razlike u koncentracijama tvari u krvi

• Većina se vraća u kapilare

• .....onaj dio koji ne – sakupljaju limfne žile i vraćaju u cirkulaciju

UZROCI EDEMA

• POVEĆANI HIDROSTATSKI TLAK• Vraćanje krvi prema srcu je otežano

• LOKALNO - pr. tromboza vena

• SISTEMNO - pr. zatajenje desne

polovice srca - edem

potkoljenica, ascites;

lijeve polovice srca –

plućni edem

UZROCI EDEMA

• SMANJEN KOLOIDNO-OSMOTSKI TLAK PLAZME (albumini)

• BOLESTI KOJE DOVODE DO SMANJENOG STVARANJA ili POVEĆANOG IZLUČIVANJA ALBUMINA

• Ciroza jetre (i druga oštećenja)

• Nefrotički sindrom (GN)

• Bjelančevinska malnutricija

UZROCI EDEMA

• OPSTRUKCIJA LIMFNIH ŽILA -LIMFEDEM – ozljeda (neposredno

oštećenje s prekidom cjelovitosti

limfnih žila)

– kirurško prekidanje limfnog

sustava pr. limfadenektomija

zbog karcinoma

– elefantijaza (opstrukcija limfnih

žila parazitima)

UZROCI EDEMA

• RETENCIJA SOLI I VODE• Bolesti bubrega

• Zatajenje bubrega

• TRANSUDAT – Bistar, rijedak

– Spec. težina do 1,015; sadrži do

3g bjelančevina/dL

– Ne sadrži stanice

• EKSUDAT– Zamućen, različite gustoće

– Spec. težina > 1,015; sadrži> 3g bjelančevina/dL

– Sadrži upalne stanice

UZROCI EDEMA

• UPALNI EDEM – (tumor)

• na samom početku upalnog odgovora TRANSUDAT

• brzo postaje EKSUDAT

MORFOLOGIJA EDEMA

Subkutani edem – ANASARCA

Edemska tekućina u tjelesnim šupljinama(HYDROPS) :

• hydrothorax

• hydropericardium

• hydroperitoneum - ASCITES

Edem mozga

Edem pluća

Edem larinksa (Quinckeov edem)

FETALNI HIDROPS

TJESTASTI EDEM

kardijalni, u niže položenim dijelovima tijela

PERIORBITALNI EDEM

kod bolesti bubrega, u rahlim područjima

ASCITES

nakupljanje transudata u abdominalnoj šupljini

HYDROTHORAX

nakupljanje transudata u pleuralnoj šupljini

EDEM MOZGA

prošireni girusi, plitki sulkusi

EDEM MOZGA

hernijacija tonzila malog mozga kroz foramen magnumpritisak na centar za disanje

SMRT

EDEM PLUĆA

HEMOSTAZA – skup procesa koji

1) Održava krv u tekućem stanju u očuvanim krvnim žilama

2) Dovodi do brzog i lokaliziranog stvaranja UGRUŠKA na mjestu ozljede stijenke žile

NAKON OZLJEDE ŽILE

1. PROLAZNA VAZOKONSTRIKCIJA

(neurogeni mehanizmi, endotelin

– konstriktor endotelnih stanica)

SMANJUJE SE GUBITAK KRVI

NAKON OZLJEDE ŽILE

2. PRIMARNA HEMOSTAZA

stvaranje primarnog ugruška

adhezijom TROMBOCITA,

aktivacijom & agregacijom

NAKON OZLJEDE ŽILE

3. SEKUNDARNA HEMOSTAZAstvaranje sekundarnog ugruška

TROMBOCITI + FIBRIN + ERITROCITInastao aktivacijom koagulacijskog niza

vanjskom ili unutarnjom

TKIVNI AKTIVATOR PLAZMINOGENA – t-PA

Odstranjenje ugruška kad više nije potreban

TROMBOZA

DEFINICIJA:Stvaranje krvnog ugruška (tromba) unutar neprekinutog krvožilnog sustava

• SRCE• VENE• ARTERIJE• KAPILARE

TROMBOZA

PREDISPONIRAJUĆI ČIMBENICI

1. OŠTEĆENJE ENDOTELA2. STAZA ILI TURBULENTNI TOK KRVI

3. HIPERKOAGULABILNOST KRVI

OŠTEĆENJE ENDOTELA i TURBULENCIJA ili STAZA

• ČIMBENICIMA IZ SAME KRVI (hipertenzija, pušenje, endotoksini bakterija)

• ATEROSKLEROZA – turbulentni tok krvi na račvištima

• VENE – zastoj krvi• SRCE – turbulencija kod poremećaja ritma

(fibrilacija i sl.)

HIPERKOAGULABILNOST

• FIZIOLOŠKA (trudnoća)

• PRIMARNA• GENSKE BOLESTI

– mutacija za faktor V (Leiden) – u 2 do 15% bijelaca

– mutacija gena za protrombin

• SEKUNDARNA• DUGOTRAJNO MIROVANJE

• POSTOPERATIVNO (uz stazu)

• TROMBOCITEMIJA

TROMBOZA

• U VENAMA– Zastojni ili crveni (koagulacijski) –slojevi E i

fibrina

– Povećavaju se od mjesta nastanka

u smjeru prema srcu

– Često okluzivni

TROMBOZA

• U ARTERIJAMA– Bijeli (konglutinacijski) - trombociti i fibrin,

malo E

– Povećavaju se od mjesta nastanka u smjeru od srca

– Mogu biti okluzivni

TROMBOZA• U SRCU i AORTI

– Muralni - drže se za zid

TROMBOZA• NA ZALISCIMA

– Kod endokarditisa

– U osoba koje boluju od zloćudnih bolesti (MARANTIČNI ENDOKARDITIS)

TROMBOZA

• MIKROVASKULARNI– Arteriole, venule, kapilare, za vrijeme DIK

VENSKA TROMBOZA

• OŠTEĆENJE ENDOTELA

• STAZA

• Proširene (varikozne) vene nogu– Zastoj krvi

• kisika je malo, oštećenje endotela

• poremećaj laminarnog toka – trombociti dolaze u dodir s endotelom

VENSKA TROMBOZA

DUBOKE VENE RIJETKO

VENSKA TROMBOZA

VENSKA TROMBOZA

• VENE ZDJELICE

• periprostatični pleksus – m

• periovarijski, periuterini pleksus – ž

SVJEŽI TROMB U FEMORALNOJ VENI

SVJEŽI VENSKI TROMBSVJEŽI VENSKI TROMBFIBRINSKA MREŽA + E

OKLUZIVNI TROMB

zatvara (okludira) lumen žile

SUDBINA TROMBA

1. LIZA - otapanje

2. PROPAGACIJA – širenje, povećavanje

3. ORGANIZACIJA, eventualno REKANALIZACIJA

4. FRAGMENTACIJA i EMBOLIZACIJA

ORGANIZACIJA TROMBA

urastanje granulacijskog tkiva iz stijenke žile na mjestu oštećenja endotela, na bazi tromba

kasnije pretvorba u vezivno tkivoOBLITERACIJA CIJELOG (ILI DIJELA) LUMENA

STARI ORGANIZIRANI MURALNI TROMB U SRCU

REKANALIZACIJA TROMBA

prorastanje organiziranog tromba novostvorenim krvnim žilamaPROLAZ KRVI KROZ TROMB

EMBOLIJA

• DEFINICIJA

• EMBOLUS, EMBOL je masa (solidna, tekuća, plinovita), koju krvna struja nosi od mjesta nastanka do drugog dijela tijela

• 99% embola – dio tromba -TROMBOEMBOLIJA

EMBOLIJA

• Emboli se zaglavljuju u žilama koje su preuskog lumena da bi oni mogli proći, dovodeći do djelomične ili potpuneOKLUZIJE

• Moguća posljedica - INFARKT

VRSTE EMBOLA

1. OTRGNUTI DIO TROMBA (99%)

- tromboembolija

2. MAST – masna embolija

3. ZRAK (PLIN) – zračna (plinska embolija)

4. PLODOVA VODA – embolija plodovom vodom

5. STRANO TIJELO – (talk, kolesterolski kristali, tumorsko tkivo)

TROMBOEMBOLIJA

• se dijeli ovisno o tome gdje se tromb zaustavio

• PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA

• SISTEMNA TROMBOEMBOLIJA

PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA

• VIŠE od 95% venski emboli potječu iz dubokih vena nogu

• Ostatak – vene zdjelice


• Ovisno o veličini embola on može1. OKLUDIRATI RAČVIŠTE PLUĆNE

ARTERIJE (“JAŠUĆI EMBOLUS”) –nagla smrt zbog akutnog zatajenja desne kljetke

2. ZAČEPITI SREDNJE VELIKI OGRANAK - razvija se INFARKT pluća

3. ZAČEPITI MALE OGRANKE – kasnije se emboli organiziraju – PLUĆNA HIPERTENZIJA


• Nošeni krvnom strujom prolaze kroz šupljine i ušća desne polovice srca i ulaze u PLUĆNE ARTERIJE

MASIVNA PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA

JAŠUĆI EMBOLUS

PLUĆNA TROMBOEMBOLIJAOvisno o veličini embola on može1. OKLUDIRATI RAČVIŠTE PLUĆNE

ARTERIJE (“JAŠUĆI EMBOLUS”) –nagla smrt zbog akutnog zatajenja desne kljetke

2. ZAČEPITI SREDNJE VELIKI OGRANAK - razvija se INFARKT pluća

3. ZAČEPITI MALE OGRANKE – kasnije se emboli organiziraju – PLUĆNA HIPERTENZIJA

PLUĆNI INFARKT

PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA• Većina plućnih tromboembola (60 to 80%) je

klinički silentno (bez simptoma) jer su oni mali

• S vremenom se organiziraju i ugrañuju u stijenku žile

• Kad je 60% plućne cirkulacije ili više opstruirano tromboembolima može doći do IZNENADNE SMRTI, ZATAJENJE DESNOG SRCA ILI KARDIOVASKULARNOG KOLAPSA

SISTEMNA TROMBOEMBOLIJA• VEĆINA (80%) POTJEČE OD

INTRAKARDIJALNIH MURALNIH TROMBA

• Ostatak iz• ANEURIZMI AORTE, • TROMBOZIRANIH ULCERIRANIH

ATEROSKLEROTIČNIH PLAKOVA• FRAGMENTACIJE VEGETACIJA S

ENDOKARDA

• 10 to 15% - NEPOZNATOG PORIJEKLA

• Najčešće emboliziraju u– Noge (75%) i

Mozak (10%)

SISTEMNA TROMBOEMBOLIJA

Posljedice sistemne embolije ovise o:

1 – postojanju kolateralnih žila u zahvaćenom tkivu

2 – osjetljivosti tkiva na ishemiju

3 – promjeru krvne žile

MASNA EMBOLIJA

• MIKROSKOPSKE KAPLJICE MASTI U CIRKULACIJI

• Uzroci:

1. Prijelomi dugih kostiju (s masnom srži)

2. Ozljeda mekih tkiva i opekline (rijetko)

MASNA EMBOLIJA - PLUĆA(oil Red O)

MASNA EMBOLIJA - MOZAK

ZRAČNA EMBOLIJA

• MJEHURIĆI ZRAKA U CIRKULACIJI

Uzroci:

1. Porodnički postupci

2. Dijagnostički postupci

3. Ozljede stijenke prsnog koša

za izazivanje kliničkog učinka je potrebno više od 100 mL

DEKOMPRESIJSKA (KESONSKA) BOLEST

• Poseban oblik zračne embolije• Kod naglih promjena atmosferskog tlaka

• Radnici koji rade na morskim dubinama, u kesonima (caisson)


• Dubinski ronioci

• Prilikom naglog uzlijetanja zrakoplova


• Udisanje zraka pod velikim tlakom

• Otapanje plinova, osobito DUŠIKA, u tkivima

• Naglo izranjanje – plinovi se vraćaju u plinovito stanje

• Žarišne ishemije u SRCU, MOZGU, MIŠIĆIMA

• DEKOMPRESIJSKA (HIPERBARIČNA) KOMORA

EMBOLIJA PLODOVOM VODOM

• Teška komplikacija PORODA

• Utiskivanje plodove vode u vene maternice

• PLUĆA

• Praćeno DIK-om

TEŠKA ATEROSKLEROZA

KOLESTEROLSKI EMBOLUS

EMBOLIJA KOŠTANOM SRŽI

INFARKT

• DEFINICIJA:

• PODRUČJE ISHEMIČNE NEKROZE UZROKOVANO PREKIDOM:

• ARTERIJSKE OPSKRBE ili VENSKE DRENAŽE tkiva

• oko 99% svih infarkta nastaje uslijed TROMBOZE ILI EMBOLIJE (začepljenje arterije)

DRUGI UZROCI

• LOKALIZIRANI VAZOSPAZAM

• POVEĆANJE ATEROMA ZBOG KRVARENJA U UNUTRAŠNJOST PLAKA

• PRITISAK NA ŽILU IZVANA (pr. tumorom)

OBLICI INFARKTA

na osnovi boje – odražava količinu krvarenja

CRVENI(hemoragični)

BIJELI(anemični)

OBLICI INFARKTA

• Na osnovi ne/postojanja bakterijske infekcije

• septični

• aseptični

CRVENI (HEMORAGIČNI) INFARKT

1. U RAHLIM TKIVIMA (pluća)

2. U TKIVIMA S DVOSTRUKIM KRVOTOKOM (pluća, crijeva –anastomoze)

3. KOD OKLUZIJE VENA (torzija jajnika, testisa)

INFARKT PLUĆA -HEMORAGIČNI

INFARKT CRIJEVA -HEMORAGIČNI

INFARKT TESTISA – TORZIJA -VENSKA OKLUZIJA

INFARKT JAJNIKA – TORZIJA –VENSKA OKLUZIJA

BIJELI (ANEMIČNI) INFARKT

1. U SOLIDNIM ORGANIMA (srce, bubreg, slezena)

2. KOD ARTERIJSKE OKLUZIJE

BIJELI (ANEMIČNI) INFARKT

INFARKT BUBREGA

MORFOLOGIJA INFARKTA

• Svi infarkti su KLINASTA izgleda, okludirana žila je na vrhu a baza je okrenuta prema periferiji organa

• Kad je baza serozna ovojnica često ju prekriva FIBRINOZNI EKSUDAT

MORFOLOGIJA INFARKTA

RUBOVI oba tipa infarkta se nakon nekog vremena bolje vide zbog USKOG RUBA HIPEREMIJE, uslijed upale na rubu oštećenja

HISTOLOŠKE OSOBINE INFARKTA

• KOAGULACIJSKA NEKROZA (osim uMOZGU)

• Ako je do okluzije žile došlo nedavno prije smrti bolesnika (minute do sati) U SVJETLOSNOM MIKROSKOPU SE NE MORAJU VIDJETI PROMJENE

• Ako bolesnik preživi 12 do 18 h, jedina vidljiva promjena može biti krvarenje

• Na rubovima infarkta se za par sati počinje javljati UPALNI ODGOVOR – razvijen za 1 do 2 dana


• Upalni odgovor – s vremenom – fagocitoza nekrotičnog tkiva (Neu, Mak)

• Nakon upale - reparacija koja započinje u očuvanom rubu tkiva

• Većina infarkta biva zamijenjena vezivnim tkivom (ožiljkom – cicatrix)

• Septički infarkti postaju apscesi

STARI INFARKT MIOKARDA

VEZIVNO TKIVOOŽILJAK (CICATRIX)

hemodinamika

Documents