(hemodiÁlisis - diÁlisis peritoneal). · el gasto energético en reposo (ger) 8 al 16% más alto...
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NUTRICIÓN EN ERC.(HEMODIÁLISIS - DIÁLISIS
PERITONEAL).
Lic. Monje Eloísa.
Estado Nutricional en Diálisis.
Tanto la inflamación crónica
como la desnutrición son
altamente prevalentes en la
población bajo tratamiento
dialítico crónico.
Complejo malnutrición–inflamación.
Se ha encontrado un aumento en los niveles de citokinaspro inflamatorias (PCR, IL6, IL-1b, TNF , etc.) a medida quedisminuye la función renal.
Estas citokinas proinflamatorias provocan múltiples efectos:
Sobre el SNC: anorexia, pirexia, alteraciones del sueño,disminución de la actividad física
Sobre el metabolismo hepático: reducción de la síntesis dealbúmina, aumento de la producción de proteínas de faseaguda, aumento de la síntesis de triglicéridos.
Sobre el músculo esquelético: incremento en la degradaciónproteica, disminución de la síntesis proteica.
La hipoalbuminemia y la PCR aumentada se asocian tanto a muerte cardiaca como no cardiaca.
Factores que influyen en estado
nutricional del paciente en Diálisis.
RELACIONADOS CON EL PACIENTE.
Presencia de anemia.
Alteraciones en el gusto (medicamentos, déficit de Zn).
Trastornos gastrointestinales.
Infecciones intercurrentes (Rechazo de injerto, prótesis infectadas)
Internaciones frecuentes.
Acumulación de Leptina. Inhibe la ingesta de alimentos.
Acidosis metabólica. Catabolismo, suprime la síntesis de albúmina.
Estado urémico. Catabolismo proteínas musculares, disminución de lasíntesis proteica, rechazo alimentos proteicos.
Hiperparatiroidismo Grave. Catabolismo proteínas musculares,tienen mayor GER.
Tiempo en Diálisis.
Actividad física reducida.
Depresión.
Factores que influyen en EN de
pacientes en Diálisis.RELACIONADOS CON LA TÉCNICA DE DIÁLISIS.
DIALISIS:
Tasa de catabolismo proteico. Balance negativo de nitrógeno, menor síntesis
proteica, aumento de proteólisis.
El gasto energético en reposo (GER) 8 al 16% más alto que en individuos sin
IRC.
PERDIDA DE NUTRIENTES POR EL DIALISADOR: AA 6 a 13 g por sesión,
péptidos: 2 a 3 g, Vitaminas Hidrosolubles, Glucosa (Cuando no se emplea
glucosa en el líquido de diálisis, se pierden entre 15 a 30 g de glucosa por
sesión).
Kt/V < 1.0
INFLAMACIÓN: (Por sobrecarga crónica de volumen, dializados con alta
concentración de calcio (3,5 mEq/litro), membranas bioincompatibles, utilización de
cateter permanente + PCR vs fistula).
Presencia de desnutrición en tres estudios realizados en
Argentina. Población, pacientes en diálisis provenientes de
centros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el conurbano
bonaerense y el interior de la Provincia de Buenos Aires.
Método utilizado Score Bilbrey y Cohen.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Evaluación del Estado Nutricional
En general, se utilizan en forma combinada
parámetros clínicos, antropométricos y de
laboratorio.
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.
PS, Talla.
PCT, PCB, PCS, PCSI
CB.
CMB.
A partir de estasmediciones se calculaBMI; % Peso Usual;% Peso Ideal; PesoIdeal corregido.
PORCENTAJE DE CAMBIO DE PESO.
El porcentaje de cambio de peso se obtiene comparando con el
Peso usual o habitual.
Tiempo Pérdida de peso
significativa
Pérdida de peso
grave
1 semana 1-2% ›1-2%
1 mes 5% ›5%
3 meses 7,5% ›7,5%
6 meses 10% ›10%
Valores de Referencia
ANTROPOMETRÍA.
IMC en pacientes en Diálisis.
Los pacientes en HD deben
mantener un IMC > 23 (Evidencia
III) EBPG Guideline on nutrition.
BMI > 25 acompañados de baja
masa muscular (CMB) también se
asociarían a peor sobrevida.
INDICADORES BIOQUÍMICOS.
Albúmina > 4 g/dL
3,5 – 3,9 g/dL
< 3,5 g/dL
Valor Deseable.
Riesgo moderado de mortalidad por MN.
Riesgo alto de mortalidad por MN.
Colesterol < 155 mg/dL Sugiere baja ingesta calórica.
nPCR < 1,2 Baja ingesta proteica.
Transferrina < 200 mg % Desnutrición.
Urea
Plasmática
> 220 mg %
< 120 mg %
Dosis insuficiente de diálisis.
Baja ingesta proteica.
Creatinina
sérica
10-15 mg/dL Valores menores a 10 se asocian a disminución de
la masa muscular.
Kt/V 1,2 – 1,4
> 1,4
En no DBT.
En DBT.
Fósforo
sérico
< 2,6 mg/dL Baja ingesta proteica.
Pre
albúmina
< 0,29 g/dL Desnutrición.
ALBUMINA SERICA
La hipoalbuminemia es uno de los más potentes predictores demorbimortalidad en los pacientes en hemodiálisis.
Origen multifactorial y puede estar relacionada con factores no nutricionalescomo situaciones comórbidas o inflamación.
Debido a que es uno de los indicadores más fáciles de conseguir, se lo utilizaen forma rutinaria como parte de la Evaluación del Estado Nutricional.
NO indica Desnutrición Temprana debido a
a) Pool relativamente grande de albúmina.
b) Vida media relativamente larga (20 días)
c) Gran capacidad hepática de síntesis: La síntesis de albúmina responderápidamente a cambios agudos en la ingesta proteica más que al estado denutrición del individuo.
d) Puede ser afectada por pérdidas proteicas por orina y diálisis y por laretención de líquidos.
Otros parámetros vinculados al Estado Nutricional
nPCR o nPNA: Es el equivalente proteico de aparición de urea oTasa de catabolismo proteico.
El PCR proporciona la medida de proteínas catabolizadas
Un aumento de nPCR 1.2 a 1.4 gr/Kg/día puede deberse aun incremento en la ingesta o del catabolismo proteico, y sudescenso ante el déficit de ingesta proteica o anabolismo.
Sistemas de Evaluación Nutricional
Se utilizan en forma combinada parámetros clínicos,
antropométricos y de laboratorio. No existe un
“Gold Standard”
Entre los más utilizados se encuentra el
- Valoración Global Subjetivo (VGS).
- Score de Malnutrición-Inflamación (MIS).
Más sofisticado: Body Composition Monitor (BCM).
Valoración Global Subjetiva.
(Guías K DOQI)
Es un método clínico, sencillo, confiable, válido, aptopara pacientes renales.
Pérdida de peso (% de pérdida y tiempo en que seperdió)
Cambios en el apetito o en la alimentación
Capacidad funcional (cambios en la actividad
cotidiana)
Trastornos gastrointestinales (vómitos, diarrea,
náuseas, etc)
El exámen físico que identifica alteraciones del tejido
adiposo, masa muscular y presencia de edema.
MIS
El score de malnutrición e inflamación
es esencialmente un sistema de
valoración global subjetiva con el
agregado de 3 parámetros:
Albúmina sérica.
Transferrina sérica.
IMC.
Clasificación de Desnutrición
Tipo 1: Sin inflamación: modestas disminuciones de laalbúmina y la PCR es normal; la ingesta calórica proteicaestá disminuida debido a la uremia, el gasto energético enreposo es normal, el estrés oxidativo está aumentado, lapresencia de comorbilidades asociadas es rara. Respondehabitualmente a suplementación nutricional.
Tipo 2: Con inflamación: disminución marcada de laalbúmina sérica, y PCR aumentada, la ingesta calóricaproteica puede estar normal o estar disminuida por lainflamación, el gasto energético en reposo está elevado, elestres oxidativo está marcadamente elevado, y no suelenresponder a soporte nutricional.
Tipo 3: Mixta
Body Composition Monitor (BCM).
Respecto al estado dehidratación:
Agua corporal total:intracelular yextracelular
Sobrehidratación
Volumen de distribuciónde urea (V) del KTV
Respecto al estado de lacomposición corporal:
Índice de tejido magro
Índice de tejido graso
HEMODIÁLISIS.
DIETOTERAPIA.
Objetivos Del Tratamiento Nutricional:
Revertir la sintomatología urémica
Alcanzar y mantener un buen Estado
Nutricional
Mantener el equilibrio hidroelectrolítico
Mantener Tensión Arterial en valores normales
Evitar los trastornos metabólicos relacionados
--> Prevenir hiperparatiroidismo secundario,
osteodistrofia renal, calcificaciones.
Estrategias Dietoterápicas:
Aportar Calorías suficientes
Controlar la ingesta de proteínas
Restringir aporte dietético de fósforo
Controlar ingesta de sodio y potasio
Lograr un buen aporte de Fe
Adecuar Ca a situación del paciente
Adecuar aporte hídrico
Control Nutricional
El apoyo nutricional debe incluir adecuado
ASESORAMIENTO, SUPLEMENTACIÓN cuando no se
logra el incremento en la ingesta de acuerdo a lo
asesorado, administración de productos
especialmente formulados para pacientes en diálisis
llegando, si todo falla, puede agregarse también
ALIMENTACIÓN INTRADIALÍTICA.
Recomendaciones Nutricionales
Las necesidades nutricionales estarán determinadas por variosfactores:
El Estado Nutricional del Paciente
Edad
Sexo
Inflamación
Uremia
Enfermedades subyacentes o concomitantes (como Diabetes oenfermedad Cardiovascular en cuyo caso el GER estaráaumentado)
Infecciones
Actividad Física
Requerimientos Nutricionales.
ENERGÍA
Eutróficos: 35 Kcal/Kg PI (IMC 23 Kg).
Bajo peso: 35 – 45 Kcal/ Kg
Sp – Obesidad: 30 Kcal/ Peso Actual.
PROTEINAS
Mantenimiento 1,1 g/Kg PI (Kdoqi - EBPG) (50 %
AVB)
Repleción 1,4 g/Kg PA (Kdoqi)
P: 800 – 1000 mg.
>80kg, limitar P asegurando una ingestaproteica adecuada. Seleccionar en forma másprecisa las fuentes proteicas es esos pacientes(acorde a relación mgP/gPr) – Kdoqi.
Ca: 2000 mg/día (ingesta + quelante) (Kdoqi)
K: 1000 – 3000 mg/día (Riella) 1950 – 2730(EBPG).
Na: Individual, según TA y edema. < 2300 mg(Kdoqi), 1000 – 1300 mg (Riella), 2000 – 2300mg EBPG.
Líquidos: 500 ml + diuresis.
CONTROL DE FÓSFORO.
Fósforo (P):
Su control permite:
▪ Minimizar ó prevenir el hiperparatiroidismo 2º y
la Osteodistrofia Renal.
▪ Prevenir los depósitos de calcio y fósforo en
tejidos blandos
Valor en sangre: 3,5- 5 mg/dl.
Tratamiento: • Dietético • Farmacológico:
Quelantes
Prescripción Dietoterápica: 800-1000 mg/día
Quelantes del Fósforo:
(Cálcicos y no Cálcicos)
Cálcicos:
Carbonato de Ca: 1 gr = 400 mg de Ca elemental = quela 39mg de P.
Acetato de Ca: 1 gr = 250 mg de Ca elemental = quela 70 mgde P.
Que el Acetato contenga 250 mg vs. 400mg de calcio elementaldel carbonato, es una ventaja para evitar o hipercalcemias enlos pacientes que tienen a tendencia.
Los quelantes deben ingerirse unos minutos antes o durante de lacomida para que tenga efecto quelante. Como suplemento debeingerirse alejado de las comidas.
Quelantes del Fósforo.
No cálcicos:
Hidróxido de aluminio: Produce enfermedad ósea,encefalopatía, anemia microcítica. Debe utilizarse por períodosde tiempo limitados, cuando está contraindicado el uso dequelantes cálcicos
Renagel, Sevelamer: Se trata de un hidrogel no absorvible, quese une al fósforo de la dieta, eliminándose por las heces. Eslibre de calcio y aluminio. Puede traer malestaresgastrointestinales, pero generalmente, es bien tolerado.
Posee el valor agregado de descender los niveles de colesteroltotal y LDL. Puede asociarse con suplementos de calcio y vit D.
¿De dónde viene el fósforo?
¿De dónde viene el fósforo?
Fósforo como aditivo.
Fósforo en medicamentos.
Calcio (Ca+):
La absorción intestinal de Ca+ parece disminuir
precozmente durante la progresión de la ERC debido al
metabolismo alterado de la vitamina D, las dietas pobres
en proteínas y fósforo suelen ser pobres en calcio, por lo
tanto, puede ser necesario el suplemento del mineral así
como de vitamina D.
La prescripción de Calcio según K/doqi se extiende hasta
2000 mg/día: 500 mg a través de alimentos y 1500 mg
a través de quelantes.
POTASIO.
El exceso de potasio puedeproducir hormigueos,calambres, debilidad muscular,arritmias o incluso parocardiaco.
Su nivel de potasio debe sermenor a 5 mEq/L en los análisisde sangre mensuales.
El potasio provieneprincipalmente de frutas yverduras, también se encuentraen menor medida en frutos secos,legumbres, productos lácteos ycarnes.
Elevados en POTASIO, + de 400 mg %
Acelga y espinaca cruda, papa,papas fritas de bolsa, hojas deremolacha, puré de tomates,banana, pasas de uva, duraznosdesecados, higo desecado, jugo denaranjas, jugos de fruta en general,jugos en caja listos para consumir,jugos concentrados.
Almendras, avellanas, maní,castaña fresca o seca, cocorallado, dátil, nuez, pistacho.
Legumbres (lentejas, arvejas,garbanzos).
Sales dietéticas.
Moderados en POTASIO, 200 – 400 mg %
Acelga y espinaca hervidas, hojasde apio, apio bulbo, berro,repollo blanco, repollo morado,calabaza, calabacín, cebolla deverdeo, ajo, perejil, espárragos,espinaca congelada, arvejasfrescas, arvejas enlatadas (sinjugo), brócoli y coliflor hervidos,chauchas, choclo, nabo, puerro,rabanito, remolacha bulbo,tomate, tomate en lata (sin jugo),zanahoria cocida, cereza, melón,sandía, mandarina, naranja,durazno o damasco en compota,ananá, uva.
Bajos en POTASIO, – de 200 mg %
Berenjena, cebolla,arvejas congeladas,lechuga, pepino,zapallito verde,pimiento verde, pepino,ciruela, frutilla, higo,limón, manzana, pera,pera en lata sin almíbar,ananá en lata sinalmíbar.
Arroz, fideos.
Reducción Del Aporte De Potasio.
El rol de la Actividad Física
Actividad física regular podría mejorar el estadonutricional al mismo tiempo que reduciría lainflamación crónica.
Castañeda y colaboradores randomizaron 26 Ptescon IRC en etapa prediálisis, a ejercicios de resistenciao a grupo control, durante 12 semanas, y lossometieron a una dieta hipoproteica (0.6 gr/kg/d).Observaron mejoría en el estado nutricional yfuncional, disminución de la PCR y de Il 6, hipertrofiamuscular (aumento de fibras tipo 1 y tipo 2), aumentodel área muscular del brazo, y mejora de la fuerzamuscular.
Diálisis Peritoneal.
DIETOTERAPIA
DIÁLISIS PERITONEAL
Remoción de productos
de desecho de la sangre
(principalmente por
difusión) utilizando “el
peritoneo del paciente”
como membrana
dialítica.
Soluciones de Diálisis Peritoneal.
La solución de diálisis está compuesta
generalmente por GLUCOSA en diferentes
concentraciones, tiene la finalidad de
aumentar la osmolalidad de la solución, lo
que permite la remoción del líquido que esta
en exceso en el espacio intravascular hacia
la cavidad peritoneal arrastrando consigo
las toxinas.
Glucosa aportada por Soluciones.
Soluciones de Diálisis Peritoneal.
Otra alternativa son bolsas que
contienen ICODEXTRINA como agente
osmótico. Es un polímero de glucosa pero
que tendría ciertas ventajas respecto a la
glucosa.
- Mejor control de la glucemia en diabéticos
- Menor riesgo de hipertrigliceridemia y de
obesidad
Objetivos del Tratamiento Nutricional
• Lograr y mantener un buen estado nutricional,
evitando un balance de nitrógeno negativo
• Alcanzar equilibrio hidroelectrolítico evitando el
edema o deshidratación y manteniendo el medio
interno lo más cercano a lo normal
• Minimizar los desordenes metabólicos
secundarios a la IRC (hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, prevenir la osteodistrofia renal
y las calcificaciones metastásicas).
Requerimientos Nutricionales.
Kcal (incluida la glucosa del dializado)
P/repleción 35 - 50
kcal p/mantenimiento 25 -
35 kcal
p/reducción de peso < 25 kcal
Proteínas 1,2 – 1,3 g /Kg
K 3000 – 4000 mg
P 800 – 1000 mg
Na individualizado, gral NaCl hasta 5g.
CHO
Dada la cantidad de dextrosa que absorbe del
dializado, se aconseja que la ingesta oral sea a
predominio de hidratos de carbono complejos.
Evitaremos los azúcares simples, por 2 razones:
Para evitar excesivo aporte energético total.
El aporte de dextrosa, estimula a nivel hepático,
la síntesis de triglicéridos, y no es conveniente
adicionar vía oral mayor cantidad.
Fibra
Los pacientes en diálisis pueden presentar estreñimiento debido
al consumo de quelantes a base de calcio y a la disminución de
ingesta de alimentos que aportan fibra como son frutas y
hortalizas ya sea por hábito o por control de potasio.
En este tipo de modalidad el paciente constantemente se esta
dializando por lo cuál “el peligro que podría presentarse de
hiperkalemia en HD no sucede”, puede presentarse casos
aislados de hipokalemia.
Habitualmente presentan alteraciones en los lípidos séricos y las
fuentes de fibra serán un valioso recurso para el tratamiento de
la dislipidemia.
Debido a ello se sugiere alentar el consumo de alimentos con
mayor contenido en fibra e n incorporar salvado de trigo tratando
de alcanzar un aporte diario de 20 – 25 g de fibra.
Agua y Na
Se individualizan acorde a edema, TA, natremia (na).
Lo ideal que NO consuma más líquido de lo
que elimina, el paciente debe controlar su peso diaria
mente y ante la presencia de edemas
o retención hídrica, manejará como alternativas difer
entes , la reducción del aporte de sodio, y
la utilización de algún cambio con mayor concentraci
ón de dextrosa, para lograr mayor ultrafiltración.
Potasio
3000 a 4000 mg/día.
Solo se restringe en caso de niveles séricos
elevados o se deberá ajustar en aquellos
pacientes que van perdiendo la función renal
residual que sabemos con este método está
más conservada, situación en donde puede
comenzar a elevarse los niveles séricos de
potasio si no adecua además la dosis de
diálisis.
Soporte Nutricional En
Diálisis.
Soporte Nutricional VÍA ORAL.
Albúmina.
Módulos Proteicos.
Soporte Nutricional VO.
El suplemento dietario que se propone en nuestro paíspara dichos pacientes se llama NEPRO y es de
ABBOT.
Densidad calórica = 2.O sea 2 Kcal por cada ml defórmula para lograr el control hídrico.
Bajo aporte de fósforo, potasio y sodio
Aporta 475 Kcal. 44,5% de Hidratos de carbono
(52,8g), 13,9% de proteínas (13,9g) y 39,9% degrasas (22,7g).
NP Intradiálisis (NPID).
Criterios para iniciar la NPID (Dr.
JM Lazarus, 1999).
Albúmina sérica < 3.4 g/dl o
Creatinina sérica < 8 g/dl o
Prealbúmina < 15 mg/dl.
Pérdida de peso > 10% de PI
Peso Ideal o > 20% del Peso Habitual (sin límitede tiempo).
Ingesta proteica < 0.8 gr/kg/día y de calorías <25 kcal/kg/día
Intentos fallidos para lograr el incremento deingesta (oral, con suplementos o negación aalimentación enteral).
Kabiven Smof Sin Electrolitos Central.
Volumen: 986 ml.Aporta 1100 kcal por bolsa (no
proteicas 900 Kcal).AA 50 g.Glucosa 125 g.Lípidos 38 g.La relación Kcal no proteicas/gr N
es 112.5/1.
SMOF lípidos.
Presenta mejor tolerabilidad
hepática que las emulsiones de
soja y que las de soja/oliva.
Aumenta los niveles plasmáticos
de W-3, disminuye los de W-6
(precursores de PGE2).
Los conocimientos actuales
sugieren que el uso de
emulsiones que contengan altas
cantidades de W-3, pueden
producir beneficios clínicos en
pacientes en estados de agresión
o inflamación sistémica elevada.
¡GRACIAS!