TUTORIAL HEMIPARESE

Disusun Oleh : Tri Agung Wibowo, S.Ked

Ahmad Hasan, S.KedRahma Ayu Larasati, S.Ked

Siti Umi Kulsum, S.KedCitra Wahyu Lestari, S.Ked

Dibimbing Oleh :Dr. Samino, Sp. S

KASUSPasien Ny.Z 63 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan lemas pada separuh badan sebelah kanan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai mulut mencong ke kanan 2 hari lalu. Ia juga menderita nyeri kepala

dan muntah-muntah. Beberapa saat setelah mengalami lemah separuh badan, penderita sulit

diajak komunikasi dan kelihatan mengantuk. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM pasien juga ada

riwayat kateter jantung.

Kalimat Kunci

• Lemas pada separuh badan• Kesulitan bicara• Nyeri kepala • Muntah-muntah• Kesulitan berkomunikasi• Riwayat hipertensi, DM, jantung

Pertanyaan

1. Apa penyebab lemah separuh badan ? Bagaimana patomekanismenya?

2. Apa saja penyakit – penyakit yang disertai keluhan lemah separuh badan?

3. Mengapa penderita mengalami kesulitan bicara?4. Apa penyebab nyeri kepala dan muntah pada skenario?5. Bagaimana proses diagnosa pada pasien dengan

keluhan lemah separuh badan?6. Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan keluhan

lemah seluruh badan?

Kelumpuhan

• Kelumpuhan yaitu hilangnya tenaga otot sehingga gerak voluntar sukar atau sama sekali tidak bisa dilakukan.

• Hemiparese & hemiplegi (hemi artinya sebelah,

paresis berarti lemah, plegi maknanya lumpuh sama

sekali). Hemiparese = lemah separuh tubuh, dan

hemiplegi = lumpuh sebelah badan.

• Hemiplegi juga biasa disebut dengan Hemiparalisis

Kelemahan dan kelumpuhan adalah gejala

gangguan/penurunan fungsi motorik susunan saraf,

yang lazimnya terjadi pada anggota dan bagian

tubuh sesisi secara akut, ataupun kronik, dengan

atau tidak progresif.

Dengan adanya gangguan pada traktus kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas atau bawah.

Lesi yang terjadi pada kortek serebri, seperti pada tumor, infark, atau trauma menyebabkan kelemahan sebagian tubuh pada sisi kontralateral.

Jika hemiparese yang terlibat pada wajah dan tangan (hemiparese brakhiofasial), ini lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain karena bagian tubuh tersebut memiliki area representasi kortikal yang luas

Patomekanisme

Klasifikasi Berdasarkan Letak Lesi

Hemiplegi akibat hemilesi di korteks motorik primer

Hemiplegi akibat hemilesi di kapsuka interna

Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di mesensefalon

Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di pons

Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di medulla spinalis

Hemilesi di Korteks Motorik Primer Gejala Penyebab

Derajat kelumpuhan ekstremitas superior dan inferior berbeda

karena korteks motorik diperdarahi arteri yang berbeda yaitu A. Serebri anterior cabang kortikal& a. Serebri media.

Afasia Melibatkan bagian depan dan belakang korteks motoris

Deviation conjugee Lesi paralitik area 8 kontralateral

Forced crying & forced laughing Lesi mengenai korteks frontal

Hipertonia spastis Lesi disekitar korteks motorik primer

Disfagia Lesi pada n vagus & n. glosofaringeus

Hemiplegia Akibat hemilesi di kapsula Interna

Gejala Penyebab

Rigiditas, atetosis, distonia, tremor, hemianopia

Lesi mengenai radiasio optika, nukleus kaudatus, putamen

Gerakan sekutu patologik, misal saat berbaring kaki yang hemiparese ikut terangkat

Lesi di susunan piramidal bisa mengenai korteks motorik

Hemiplegia Alternans di MesesenfalonNo Gejala Penyebab

1 Strabismus divergen, diplopia, midriasis dan ptosis ipsilateral (sindrom weber)

Kelumpuhan melibatkan N. Okulomotorius (N. III)

2 Gerakan involuntar pada lengan dan tungkai yang paretik (sindrom benedict)

Tersumbatnya salah satu cabang rami perforantes paramedialis a. basilaris

Jika lesi terjadi di daerah pons yang melibatkan traktus piramidalis karena tumor, iskemia pada batang otak atau perdarahan dapat menyebabkan hemiparesis kontralateral atau mungkin bilateral

Hemiplegia alternans akibat hemilesi di medula oblongata

• Kelumpuhan LMN pada lidah sisi ipsilateral : karena lesi mengenai radiks n. hipoglosus

Patomekanisme Kesulitan Berkomunikasi

• Kesulitan berkomunikasi pada pasien dapat disebut dengan afasia

• Afasia adalah gangguan kemampuan berbahasa. • Para penderita afasia dapat mengalami gangguan

berbicara, memahami sesuatu, membaca, menulis, dan berhitung.

• Penyebab afasia selalu berupa cedera otak. • Pada kebanyakan kasus, afasia dapat disebabkan oleh

pendarahan otak. Selain itu juga dapat disebabkan oleh trauma atau tumor

Jenis Afasia

• ketidakmampuan untuk mengerti dari suatu kata atau menyuarakannya menjadi ucapan yang utuh.

Aphasia Wernicke atau aphasia sensoris

• orang dengan gangguan ini dapat bicara dengan mudah, mengetahui nama objek, dan memahami pembicaraan, tapi mereka tidak dapat mengulang kata-kata.

Conduction aphasia

•mampu memahami tulisan, menghasilkan kalimat dan mengulang kalimat. Ia tidak mampu cuntuk menyebutkan kata benda.

Anomic afasia

•memiliki kesulitan dalam berbicara walaupun ia mampu memahami suatu kalimat

Broca’s aphasia

Aphasia Asessment• First test spontaneous speech? – What the patient asks for in the

morning – Broca’s aphasiaFor tea/food/going to toilet

• Now test the comprehension – Whether he understands the meaning of words -WernickesGive some simple commands “lift up the unaffected arm” “show the tongue”

• Test for intactness of conduction pathway – Conductive aphasiaWhether the patient is able to repeat what the examiner says. Use a phrase

• Test for naming – intactness of the arcuate bundle – Anomic aphasiaShow an object like a pen and ask to name it; not merely to handle it or even use it

• Try whether the patient can read aloud? – Pure word blindnessGive a news paper and ask the patient to read aloud from it

• Try whether a patient can understand spoken language? – Pure word deafnessinability to comprehend the meaning of speech, but still being able to hear, speak, read, and write.

Patomekanisme Cephalgia dan Muntah

• Kenaikan Tekanan intra kranial, merupakan kenaikan volume intrakranial yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini dapat mencetuskan rasa nyeri pada kepala adapun hal-hal yang dapat meiningkatkan TIK, dapat berupa udema jaringan otak, akumulasi perdarahan, akumulasi cairan serebrospinal.

• Peningkatan tekanan intrakranial akan menyebabkan herniasi ke arah batang otak sehingga dapat mengakibatkan gangguan pusat-pusat pengaturan organ vital, gangguan pernafasan, hemodinamik, kardiovaskuler, dan kesadaran.

HEMIPARESE LESI OTAK (INTRAKRANIAL)/ BATANG OTAK

-VASKULAR

* perkemb.cepat

* progresif

* trauma (-)

-TRAUMA

* Truama (+)

* klinis berkembang cepat

* CT-MRI

-INFEKSI AKUT

* Sindrom inflamsi- klinis

- LAB

* CSF ! (+)

AKUT

INF.SUB AKUT

M.IT IS TB

TUMOR

ABSES

~ SOL

~ INFEKSI (RIW (+))

INFEKSI KRONIK / INVESTASI PARASIT

TANDA INFLAM. KRONIK KLINIS / LAB

-RW (+) SEJAK LAHIR

-CT / MRI (+)

-PENY. DEG.

- SINDROM TIK - FOCAL SIGN

- CT-SCAN (+)

SUB AKUT TDK AKUTKRONIK

KET.

KARAKTERISTIK, dll

Diagnosa BandingGejala NHS HS BRAIN

TUMORHEMATOMA MENI-

NGITIS

Hemiparese + + + + +

Mulut mencong

+ + + + +/-

Nyeri kepala& muntah

+ + + + +

Kesulitan komunikasi

+ + + + +

Kel. Ut. HEMIPARESE

AKUT / SUB AKUT?

VASKULARINFLAMASI

N H SH S

VASKULITIS

IR-SERKONTUSEDHICHTRSAHTRSDH

M. IT ISSEREBRITISABSESKISTETBKLOM

Px

SOL, KONG,DEG

TRAUMA

INFEKSI

STROKE

SOLIK

TUMORIKRAN

TUMORSEREBRI/MENG

KISTE

ABSES

KONG. / DEG

RM LAHIR

P.KONGENITAL

DEG

SINDROM TIK

YA

YES NO

CT HIPERD

YES

YES

YES

NO

NO

NO

NO

RK + KLINIS PARASIT (+)

+

+

TANDA INFL

NO

YA

NO

NO

YES AKUT KRONIK

UMN

D/ TOPISSEREBRALBRAIN STEMSEREBRALLAR

UMLMN

PENDEKATAN, ALGORITMISPENGAMBILAN KEPUTUSAN D/ &R/ PD HEMIPARESE

History Taking• When did the event start? When was he last found to be in a normal

state?• What is the total duration of the illness? If multiple, of each

episode?• What according to the patient or relatives were the initial

presenting symptoms?• What was the exact mode of onset; was it abrupt, sudden, sub-

acute or gradual?• When was the maximum deficit noted; was it in the beginning or

later?• What was the progress of the initial symptoms; static, progressing

or regressing?• What were the associated symptoms; in CNS as well as CVS, RES

and GIT?• What investigations he has under gone so far and what are the

ones planned?• What treatment the patient has received so far and what the ones

planned?

EXAMINATION

• General condition- Consciousness- Patient description

• Vital signs- Blood pressure- Respiratory rate- Artery pulse

Gejala defisit neurologis fokal Gejala defisit neurologis globalGejala motorik

kelemahan atau kekakuan tubuh satu sisi ganguan menelan gangguan keseimbangan tubuh

Gangguan Berbicara atau Berbahasa kesulitan pemahaman atau ekspresi berbahasa kesulitan membaca (dsylexia) atau menulis gangguan keseimbangan tubuh

Gangguan Sensorik perubahan kemampuan sensorik

Gejala Visual pandangan ganda gangguan penglihatan

Gejala Vestibular vertigo

Gejala Kognitif gangguan memori gangguan aktifitas sehari-hari

kelumpuhan seluruh tubuhpingsan light-headedness’ blackouts’ dengan gangguan kesadaran inkontinensia urin maupun feses bingung tinnitus

EXAMINATION• Physical assessments

- Deft exam- Muscle tone- Muscle power- Tendon reflex- Pathologic reflex

• Supporting exams- Laboratory exam- CT – scan- MRI- Arteriogram- X – ray- EEG- ECG- Lumbar puncture- TCD

CT – scan & MRI( copied from dr. Akbar’s slide )

TCD & LUMBAR PUNCTURE( copied from dr. Akbar’s and dr. Yusra’s slide )

• Karena kasus stroke pasien masih tergolong akut, maka pasien harus• mendapatkan penatalaksaan yang segera agar tidak menyebabkan• penurunan fungsi neurologis yang lebih lanjut. Beberapa di antaranya:• a. Memastikan Airway Breathing Circulation tidak mengalami hambatan• karena kelumpuhan yang dialami.• b. Memeriksa keseimbangan cairan tubuh agar perdarahan tidak• mengganggu fungsi organ penting lainnya.• c. Menyingkirkan kemungkinan koagulopati agar fungsi thrombin dan• faktor pembeku darah lainnya normal.

TATALAKSANA

• d. Mengendalikan hipertensi terutama pada perdarahan intraserebri agar

• edema tidak semakin parah.• e. Pertimbangakan kosultasi bedah saraf jika

kondisi darurat seperti• perdarahan yang massif.• f. Memberikan manitol 20% (1 kg/kgBB, IV dalam

20-30 menit) dengan• tanda – tanda peningkatan intrakraniala dan koma.

TATALAKSANA