Hematoskezia

dr. Winoto, Sp.B

Pedahuluan

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal

bleeding (LGIB) didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ

traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari Ligamentum Treitz yang

menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis 1

Definisi

Hematochezia diartikan sebagai darah segar atau berwarna merah

maroon yang keluar melalui anus dan merupakan manifestasi

tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.

Lebih dari 95% sampai 97% kasus, sumber perdarahan

berasal dari kolon, sedangkan 3 sampai 5% sisanya berasal

dari usus halus, LGIB memegang 15% dari episode

perdarahan gastrointestinal.

ETIOLOGI

Diverticulosis

Divertikel adalah kantong yang terjadi karena penonjolan

kearah luar usus melalui lapisan otot.

Diverticulosis colon merupakan penyebab yang paling umum

dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (40% - 55% ) dari

kasus perdarahan dari semua kasus.

Dasar anatomi penyebab dari perdarahan ialah pecahnya

secara asimetris cabang intramural (di vasa recta) dari arteri

marginal pada kubah divertikulum atau pada margin

antimesenterikus.

Diverticulosis

Divertikula paling sering terletak pada kolon sigmoid dan

kolon descendens. Kemungkinannya disebabkan oleh faktor

traumatis lumen, termasuk fecalith yang menyebabkan abrasi

dari pembuluh darah, sehingga terjadi perdarahan.

Diverticulosis

Keluhan ringan : mual, nyeri pada perut kiri bawah, sembelit dan diare keluhan

berat : pecahnya usus, abses dan perdarahan.

Pecahnya usus ditandai dengan perut yang menjadi tegang dan terasa nyeri.

Abses ditandai dengan adanya massa di perut kiri bawah yang sangat nyeri

disertai keluhan sembelit, demam dan keadaan umum penderita buruk.

Perdarahan baru nyata setelah keluar perdarahan saat penderita BAB, dan

mungkin terjadi anemia. Pada penderita usia lanjut, dapat terjadi perdarahan

yang hebat sehingga menyebabkan syok dan tidak jarang memerlukan transfusi

darah.

Angiodysplasia

adalah distensi atau dilatasi dari pembuluh darah kecil pada

submukosa saluran pencernaan.

Angiodisplasia dapat terjadi sepanjang saluran pencernaan dan

merupakan penyebab paling umum dari perdarahan dari usus kecil

pada pasien berusia di atas 50 tahun. 1,3

Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah secara bertahap

atau kronis. Angiodisplasia adalah lesi degeneratif yang berkaitan

dengan penuaan.

Angiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah, lesi

rata dengan diameter sekitar 2 sampai 10 mm. Lesi tampak seperti

bintang, oval, tajam, atau tidak jelas.

Angiodysplasia

angiodisplasia cenderung menyebabkan pendarahan dengan

episode lambat tetapi berulang. Oleh karena itu, pasien

dengan angiodisplasia muncul dengan anemia dan episode

pingsan.

Angiodisplasia yang menyebabkan hilangnya darah dalam

jumlah besar jarang didapat.

Pendarahan lesi aktif dapat diobati dengan elektrokoagulasi

colonoskopi.1,3

Arteriovenous Malformation1

AVM dilaporkan sebagai sumber perdarahan saluran cerna bagian bawah

pada 3-40% pasien.

AVMs adalah suatu kelainan pada mukosa dan submukosa pembuluh

darah memiliki komunikasi langsung antara arteri dan vena tanpa campur

tangan kapiler. Lebih dari setengahnya berlokasi di kolon kanan, dan 47%

persen pasien mengalami hematochezia yang tanpa nyeri serupa dengan

perdarahan yang disebabkan oleh penyakit divertikular, dapat pula

muncul berupa perdarahan yang kronik dan intermitten.

Faktor resikonya adalah orang tua, berusia lebih dari 60 tahun, lokasi di

sisi kanan kolon , dan pada pasien yang memiliki penyakit gagal ginjal

kronis dan stenosis aorta. Pemeriksaan terbaik untuk AVMs adalah

angiography

Arteriovenous Malformation1

tidak ada tes darah yang spesifik untuk kolitis iskemik, namun biasanya

terdapat kenaikan leukosit, amilase, kreatin fosfokinase dan serum laktat.

Foto rontgen polos biasanya tidak ditemukan sesuatu yang khas,

meskipun tanda edema submukosa dan pneumatosis dapat dilihat

biasanya pada pasien dengan penyakit lanjut.

Diagnosa dengan CT scan mungkin memperlihatkan penebalan segmental

kolon yang terkena.

Evaluasi endoskopi dengan sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat

digunakan untuk menegakkan diagnosa pada pasien yang tidak jelas

diagnosanya dan tidak memperlihatkan tanda-tanda peritonitis atau

perforasi.5

Kolitis

Kolitis merupakan istilah yang menunjukkan adanya proses

peradangan atau inflamasi pada kolon.

Kolitis sering diawali dengan infeksi, toksin, produk bakteri,

yang terjadi pada individu yang rentan . Pelepasan bahan

toksin menimbulkan reaksi inflamasi yang menyebabkan

perubahan mukosa dan dinding.

Kolitis dibagi 2, yaitu kolitis ulseratif non spesifik dan kolitis

Crohn.

Kolitis

Kolitis ulseratif berlangsung lama dan disertai masa remisi

dan eksaserbasi yang berganti-ganti. Tanda dan gejala klinis

yang penting adalah nyeri abdomen, diare dan perdarahan

rektum

Benign Anorectal Disease

Penyakit anorektal jinak (misalnya, hemorrhoid, fissure ani,

fistula anorektal) dapat menyebabkan perdarahan rektum

intermiten.

Biasanya menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar

tetapi tidak bercampur dengan feses.

Polip dan karsinoma kadang menimbulkan perdarahan yang

mirip dengan yang disebabkan oleh hemoroid, oleh karena itu

pada perdarahan yang diduga dari hemoroid perlu dilakukan

pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan

karsinoma kolon.

Benign Anorectal Disease

Pemeriksaan dilakukan menggunakan anoskopi dan

kolonoskopi. Kelainan perianal diterapi dengan obat

(suppositoria, pelumas, hydroxitison) tetapi sering kambuh

sehingga skleroterapi / koagulasi, ligasi, atau intervensi

bedah dapat dipertimbangkan.5

Neoplasia kolon

Baik tumor ganas dan jinak di usus bisa mirip divertikulosis,

dan kebanyakan terjadi pada usia tua.

Neoplasma jarang menyebabkan perdarahan masif.

Perdarahan bisa berupa sebentar-sebentar, atau kebanyakan

kasus adalah perdarahan tersembunyi ( occult blood).

Dulu, diagnosis dibuat menggunakan barium enema, namun

kini dengan menggunakan kolonoskopi dan biopsi diagnosa

dapat langsung dilakukan. Pengelolaan tumor saluran cerna

bagian bawah adalah dengan eksisi, baik dibantu oleh

endoskopi atau melalui operasi.

Manifestasi klinis

Perdarahan akut :

a.Sinkop : takikardia, kepala

pusing,melayang

b.Syok : - tekanan darah turun (sistolik< 90

mmHg atau turun > 30 mmHg dari semula)

- takikardi, nadi cepat (> 100x/mnt)

denyut kecil, lemah atau tidak teraba.

c. muka (kulit, mukosa) pucat

d. akral dingin

e.berkurangnya pembentukan air kemih.

berkurangnya aliran darah ke otak (bingung,

disorientasi, rasa mengantuk dan syok)

f. insomnia.

Perdarahan Kronik:

Akibat kehilangan darah kronik:

a. anemia def.Fe

b. palpitasi

c. lemas

d. sesak napas

e. anoreksia

DIAGNOSA

Tentukan penyebab atau lokasi perdarahan, dilakukan

setelah status hemodinamik stabil ( pada perdarahan akut )1

Anamnesis : tanyakan volume perdarahan, berapa kali

mengalami perdarahan , juga penting ditanyakan kepada

pasien mengenai riwayat penyakit terdahulu, apakah pasien

menderita tukak peptik,penyakit hati kronik, kelainan saluran

cerna bawah (hemorroid,kolitis, ca). Penting pula mengetahui

riwayat penyakit sekarang , beberapa petunjuk misalnya jika

pasien mengaku:1

Feses terbungkus darah, biasanya menandakan perdarahan

akibat hemoroid.

Pemeriksaan Fisik

1) cek tanda vital :

a.Kesadaran

b.Tekanan darah : hipotensi orthostatik timbul pada kehilangan 15% volume darah.1 Bila penderita

syok tek. sistolik < 90 mmHg dan nadi > 100x/mnt,berkeringat dingin, muka pucat, akral dingin maka

kehilangan darah sekitar 40%.

c. Nadi

d.Pernafasan

e. Suhu

2) Mata : ada tidaknya anemis

3) Turgor kulit menurun

4) Ekstremitas : akral dingin, ujung-ujung jari sianotik

5)Auskultasi Jantung : irama cepat atau lambat

6)Abdomen : teraba massa atau tidak, ukuran hepar, splenomegali.1

auskultasi : peristaltik usus menurun atau tidak

7) Colok dubur : darah (+/-), palpasi massa (+/-), identifikasi feses, dan lakukan tes Guaiac.1

c. Pemeriksaan laboratorium :1

1) darah : cito dan pemeriksaan darah lengkap . Selanjutnya

perlu dicek Hb dan Ht tiap 6 jam

2) Elektrolit

3) BUN / serum creatinin

4) Liver Function Test

5) Faktor pembekuan : Prothrombin Time (PT)

activated Partial Thrombin Time

(aPTT)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kolonoskopi

Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh

mukosa kolon dan rectum. Urgent Colonoscopy

Adalah tindakan kolonoskopi yang dilakukan dalam 24 jam setelah episode perdarahan.

Anoskopi untuk diagnosa perdarahan yang sumbernya adalah di daerah

anorectal dan anal canal, termasuk di dalamnya adalah hemoroid interna dan fissura anal.

Barium Enema Angiography

(merupakan satu cara visualisasi untuk mendiagnosa kelainan pada pembuluh darah seluruh tubuh dengan menggunakan sinar X)

 

TUJUAN :

stabilisasi hemodinamik

stop perdarahan aktif

-cegah perdarahan ulang

1. Resusitasi penderita : ( A – B – C )

a. Pasang infus : - Nadi > 100x/ mnt infus koloid atau NaCl 0.9%

b. Pernafasan : O2 2-4 ltr/menit Ambil contoh darah (cross matched blood untuk

transfusi)

3.Periksa hemoglobin,hematokrit,trombosit,leukosit (Hb kurang sesuai dengan

jumlah perdarahan pada tahap akut oleh krn belum terjadi hemodilusi, perlu waktu

minimal 8 jam)

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

Pemberian transfusi segera pada :

- penderita syok

- perdarahan terus-menerus

- gejala-gejala angina pectoris

- hematokrit < 20%

- Koagulopati dan trombositopenia harus dikoreksi segera.

Trombosit harus dipertahankan diatas 50.000/ml dan kagulopati

harus dikoreksi dengan vitamin K atau dengan fresh frozen

plasma.

PENATALKSANAAN

Medikamentosa :

Perdarahan akut : Transamin 3x1 kaps

: Vit K 3x1 tab

Observasi dan monitoring terus tanda-tanda vital:

observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan,

temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat,

nadi 110 x/menit, suhu antara 38 – 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat

atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal

berkurang, menyebabkan urine berkurang.

 

Penatalaksanaan