hematologia-javier perez bracchigglione

Integrado de Sistemas IJavier Pérez Bracchiglione

HEMATOLOGÍACoordinador: Dr. Carlos Merino

Javier Pérez BracchiglioneIII Medicina

Universidad de Valparaíso

ÍNDICE

Métodos de estudio y exploración hematológica…………………………………………

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70


Inmunohematología y grupos sanguíneos………………………………………………..

Transfusión sanguínea……………………………………………………………………

Anemias en pediatría………………………………………………………………….......

Evaluación del paciente con Anemia……………………………………………………

Anemias Hemolíticas…………………………………………………………………......

Mieloptisis (anemia asociada a infiltración de la médula ósea)……………………….

Anemia de la Insuficiencia Renal Crónica…………………………………………….

Anemia Aplástica………………………………………………………………………..

Alteraciones del Hemograma…………………………………………………………...

Neutropenia……………………………………………………………………………

Enfermedades del Bazo…………………………………………………………………

Enfermedad de Hodgkin………………………………………………………………..

Linfoma No Hodgkin…………………………………………………………………..

Síndrome Purpúrico………………………………………………………………….....

Leucemia Aguda…………………………………………………………………………

Síndromes Mieloproliferativos Crónicos………………………………………………

Gammapatías Monoclonales……………………………………………………………

Leucemia Linfática Crónica……………………………………………………………

Evaluación y Tratamiento del paciente con Diátesis Hemorrágica…………………….

Trombofilia…………………………………………………………………………….

Anticoagulantes…………………………………………………………………………

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)…………………………………………

MÉTODOS DE ESTUDIO Y EXPLORACIÓN HEMATOLÓGICA

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Leucemia mieloide crónica = 4:1 / 3:1


MIELOGRAMA

BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA

CITOQUÍMICA

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Examen citológico de Médula Ósea

Evalúa

Celularidad Médula Ósea

Fierro en Médula Ósea (hemosiderina)

Infiltración en Médula Ósea

Causas de Anemia o Pancitopenia

Indicaciones

Bicitopenia / Pancitopenia

Anemia secundaria

Anemia refractaria o Mielodisplasia (para hacer dg dif con anemia megaloblástica)

Sd. mieloproliferativos crónicos

Leucemia aguda (también se podría hacer inmunofenotipo y citogenética)

Mielograma normal

Población celular heterogéneaPredominio serie granulocítica (60% del total), predominando los neutrófilos

(60% del total). Predominio de

neutrófilos

Muestra (-)Densidad celular elevada

Mielofibrosis

Metástasis

Leucemia

Examen histológico de Médula Ósea

Utilidad

Evalúa relación Mieloide/Eritroide

V.N. = 2:1

Evalúa tejido de sostén En Sd. mieloproliferativos crónicos está muy aumentado

Sd. mieloproliferativos crónicosIndicaciones

Anemia aplástica

Mielodisplasias

Sd. linfoproliferativos

Cáncer metastásico

TBC diseminada

Examen químico de Médula Ósea(No muy usado actualmente)

Aplicaciones

Sd. linfoproliferaticos crónicos Diferencia Hodgkin de No Hodgkin

Leucemia aguda Diferencia Mieloide de Linfoide (99% sens. y especificidad)

Caracterización inmunológica de células plasmáticas

Estudio de función de granulocitos


INMUNOCITOLOGÍA

Citometría de flujo

La inmunotipificación con anticuerpos monoclonales mediante citometría de flujo es específica de línea celular y de estado madurativo. Ejemplo:

Linfocito T: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8Linfocito B: CD19, CD20, CD21, CD22

Antígenos de activación linfoide:CD23, CD25, CD30

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Evalúa

Enzimas oxidantes

Enzimas hidrolíticas

Compuestos inorgánicos

Tinción de Peroxidasa

Peroxidasa es propia de serie granulocítica

Leucemia aguda: Ayuda a diferenciar origen mieloide de linfoide

Actividad de Fosfatasa alcalina

Si hay recuento aumentado de

blancos (neutrófilos)

Infección: Actividad aumentada

Tumor: Actividad disminuida

Reacción citoquímica de

PearlsTinción de fierro en médula ósea

Ausencia: Anemia Ferropriva

Exceso: Anemia Secundaria

Permite reconocer

Ag. de superficie

Ag. intracelulares

Ag. nucleares

Mediante anticuerpos monoclonales

Puede realizarse en

Sangre

Médula ósea

Presente en blastos y células T y B activadas

Utilizado en clínica para Linfoma células grandes B

Marcar células de Reed-Stenberg

Muestra de

Médula ósea (leucemias)

Linfonodos (linfomas)

Sangre periférica (leucemia linfática crónica)


Antígenos de diferenciación mieloide:CD13 (granulomonocítico)CD14 (monolítica)CD34 (Stem cell)

Antígenos marcadores de serie eritroide:CD71 (receptor de transferrina)

Antígenos marcadores de serie megacariocítica:CD41, CD61

CITOGENÉTICA

Alteraciones características:

1) Sd. mielodisplásico: 5q- ; 7q- ; +82) Leucemia mieloide crónica: t(9;22) Cromosoma Philadelphia3) Leucemia mieloide aguda: t(15;17)4) Leucemia linfoblástica aguda: t(12;21) / t(8;14) / 9p-5) Linfoma No Hodgkin:

a. Folicular: t(14;18)b. Linfoplasmolítico: t(9;14)c. Del Manto: t(11;14)

BIOLOGÍA MOLECULAR

1) Hibridación in situ2) Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Detecta 1 célula maligna sobre

100.000 (el mielograma o la citogenética detectan 1:200)

INMUNOHEMATOLOGÍA YGRUPOS SANGUÍNEOS

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Los grupos sanguíneos están dados por los antígenos de membrana sobre las diferentes células y sobre los glóbulos rojos.

En total hay 400 antígenos sobre la superficie del glóbulo rojo. Cabe destacar que estos mismos antígenos se repiten en otras células, como son las plaquetas y los leucocitos. Así, encontramos determinantes antigénicos de tipo eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y séricos.

El ser humano en total tiene 23 grupos sanguíneos, de los cuales los más importantes son el ABO y el Rh; los otros antígenos no tienen mayor importancia desde el punto de vista de la transfusión.

GRUPOS ERITROCITARIOS

Los antígenos y anticuerpos eritrocitarios toman importancia en: Reacción transfusional hemolítica Enfermedad hemolítica del recién nacido Transplante de órganos: Los antígenos de superficie de los grupos sanguíneos

están presentes en todas las células del organismo; tiene que ver con el sistema de histocompatibilidad. Si se transplanta, por ejemplo, un corazón, debe ser compatible desde el punto de vista ABO.

Anticuerpos eritrocitarios

Los anticuerpos eritrocitarios pueden ser IgM o, menos frecuentemente, IgG

IgM ABO IgG Rh

RegularesEspontáneos

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Sistema Antígenos Reacción hemolítica transfusional

ABO A, B, AB, O SíRh D, C, c, E, e SíMNSs M, N, S, s SíLewis Le(a), Le(b) Muy raroLutheran Lu(a), Lu(b) RaroKell K, k, Kp SíDuffy Fy(a), Fy(b) SíKidd Jk(a), Jk(b) Sí

Grupos sanguíneos mayores

Grupos sanguíneos menores

Anti-ABO


o NaturalesIrregulares

Aloanticuerpos(reconocen hematíes ajenos)

Adquiridos o Inmunes

Anticuerpos

Autoanticuerpos(reconocen hematíes propios)

IgM: - Aglutinan los hematíes- Provocan lisis por activación del complemento- Se produce, por tanto, hemólisis intravascular. Clínicamente esto se expresa como hemoglobinuria.

IgG: - Se fija a la membrana del glóbulo rojo- No provocan aglutinación ni activan el complemento en forma completa.- Por tanto, producen una hemólisis extravascular, o sea, es el sistema mononuclear fagocítico el que destruye al glóbulo rojo. Clínicamente esto se expresa como hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.

Antígenos eritrocitarios

1) Sistema ABO

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Anti-Rh

Anti-LewisIgM

IgG

Por tanto:

ANTICUERPOS ANTI-ABO SON ESPONTÁNEOS O NATURALES, REGULARES, DEL TIPO IgM

(sin sensibilización previa; no atraviesan barrera placentaria)

ANTICUERPOS ANTI-Rh SON ADQUIRIDOS O INMUNES, DE TIPO IgG (con sensibilización previa; atraviesan barrera placentaria)


Es el más importante en la práctica transfusional: Si se hace una transfusión incompatible, se provoca la reacción hemolítica más severa.

Los genes A y B son codominantes. Los antígenos del sistema ABO aparecen entre el 3° y 6° mes de vida. Estos antígenos están ampliamente distribuidos en todos los tejidos, por lo que son parte importante del sistema de histocompatibilidad.

Grupo Sanguíneo Ag Hematíe Ac en SueroA A Anti-BB B Anti-AAB A y B -O - Anti-A y Anti-B

En el sistema ABO el fenotipo A presenta dos subgrupos: A1 y A2.

2) Sistema Rh

Los antígenos del sistema Rh son cinco: C, c, D, E, e (no existe un antígeno “d”), siendo el D el más inmunogénico. Por esta razón, recordemos, es que al hablar de Rh(+) nos estamos refiriendo a alguien D(+), y al hablar de Rh(-) nos estamos refiriendo a alguien D(-). En lo que respecta a este sistema, a los donantes se les estudia sólo la presencia del antígeno D.

Como regla, nunca se debe transfundir a un receptor Rh(-) con glóbulos rojos Rh(+), sobre todo en mujeres jóvenes (pensando en una futura transfusión o embarazo). Un problema se nos presenta en el siguiente ejemplo: Hay pacientes politraumatizados graves, en shock hipovolémico por hemorragia masiva, que son Rh(-). El banco de

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Donante universal de Plasma: AB

Receptor universal de Plasma: O

Receptor universal de Glóbulos rojos: AB

Donante universal de Glóbulos rojos: O

A1 80% de los individuos

A2 El 2% presenta anticuerpos Anti-A1

A2B El 25% presenta anticuerpos Anti-A1

Estos anticuerpos serían naturales irregulares


sangre, en ese momento, tiene disponible sólo Rh(+). En este caso se puede transfundir al paciente Rh(-) con sangre Rh(+), pero será la única vez que se pueda transfundir, ya que luego el paciente sintetizará los anticuerpos correspondientes.

SISTEMAS ANTÍGENOS LEUCOCITARIOS Y PLAQUETARIOS

Plaquetas y leucocitos presentan también en su membrana antígenos del sistema ABO. Son parte del sistema HLA (Human Leukocyte Antigens) o sistema de histocompatibilidad mayor.

Existen dos tipos de antígenos HLA:

HLA-I: A, B, C

En membrana de casi todas las células (excepto hematíes)

HLA-II: DR, DP, DQ

Linfocitos B Macrófagos Células dendríticas Células de Kupffer Algunas células endoteliales

La función del sistema HLA es presentar péptidos en los que las células fraccionan los antígenos extraños. Así, el HLA-I presenta antígenos intracelulares (ej: virales), blanco de células citotóxicas, mientras que el HLA-II presenta antígenos extracelulares (ej: bacterianos), procesados por células presentadoras de antígenos.

El sistema HLA tiene importancia en la transfusión de plaquetas. Al transfundir plaquetas a una persona reiteradamente, se pueden producir anticuerpos contra el sistema HLA y se pueden rechazar las plaquetas. Se debe considerar también al sistema HLA cuando aparece la reacción transfusional no hemolítica febril. Esto se debe en el 60% de los casos a anticuerpos anti-HLA pero que están presentes en los neutrófilos. El paciente presenta fiebre y calofríos que ceden al detener la transfusión.

Por su parte, las plaquetas presentan dos tipos de antígenos: Antígenos no específicos: Sistema ABO, HLA-A y HLA-B Antígenos específicos, tales como las lipoproteínas 2A, 3A, 3B, etc.

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

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Se puede transfundir:- Sangre total- Glóbulos rojos- Concentrados de plaquetas- Plasma fresco congelado- Plasma de banco- Crioprecipitado


Es el traslado de elementos formes de la sangre o plasma, desde un donante a un receptor.

Al transfundir glóbulos rojos de un donante a un receptor, sólo tomando en cuenta que sean del mismo grupo ABO, se tiene un 97% de probabilidades de que no existan problemas inmunitarios graves. Si agregamos un estudio del grupo Rh D, la compatibilidad será del 98%. El 2% presenta incompatibilidad dado que tienen anticuerpos séricos dirigidos hacia subgrupos menos importantes antigénicamente.

Estudios al Donante Estudios al Receptor- Encuesta detallada- Compatibilidad grupos ABO y Rh- Estudio serológico (buscando VIH 1 y 2, Hepatitis B y C, HTLV-1, protozoos)

- Correcta identificación del paciente- Formulario de solicitud de transfusión- No deben existir discrepancias entre la información de los tubos y la solicitud

1.- Sangre total:

Recolección completa de una donación individual o “unidad” de 450 ml aproximadamente en una solución anticoagulante. La desventaja es que tiene granulocitos y plaquetas ineficientes, pero que aún conservan su potencial antigénico, pudiendo dar reacciones adversas en el receptor. Además, tiene baja cantidad de factores V, VIII y complemento, y tiene un hematocrito bajo (35% - 45%). Así, la única indicación para dar sangre total es la pérdida aguda masiva de sangre.

2.- Glóbulos rojos:

De la unidad de sangre se elimina la mayor parte del plasma y quedan los glóbulos rojos solamente, dando un hematocrito de 55% a 75% app. Dentro de las indicaciones para transfundir glóbulos rojos se incluyen:• Mejorar la capacidad de transporte de O2 a los tejidos en un corto plazo• Concentración baja de hemoglobina• Pérdida de sangre por traumatismo o cirugía (transfundir glóbulos rojos junto con expansores plasmáticos antes que sangre total)• Necesidad urgente de corregir una anemia severa• Insuficiencia medular: La indicación clave es transfusión de glóbulos rojos• Anemias congénitas, anemias aplásticas, anemias sideroblásticas

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Elementos figurados

Plasma

Glóbulos rojos

Glóbulos blancos

Plaquetas

Proteínas plasmáticas

Agua

Sangre


• Hay situaciones que pueden ser manejadas con tratamiento médico, pero que eventualmente podrían llegar a requerir transfusión de glóbulos rojos, como la anemia ferropriva y la insuficiencia renal.

Con cada unidad de glóbulos rojos transfundida, se espera un aumento de 1 gr/dl de hemoglobina. Por tanto, es mala práctica dar en el adulto la indicación de menos de 2 unidades. En los niños se ocupa normalmente 10 a 20 ml por kg de peso.

Problemas con la transfusión de glóbulos rojos:

• Inmediatos:- Sobrecarga circulatoria- Hiperkalemia (el potasio sale de los hematíes que se dañan)- Reacción hemolítica, con fiebre, taquicardia, dolor lumbar, intranquilidad, rigores, vómitos, diarrea, cefalea, disnea, hipotensión, shock e insuficiencia renal aguda. Esto sobre todo en caso que no se identifique bien al donante o al receptor- Reacciones no hemolíticas de tipo alérgicas, generalmente a proteínas del plasma o a antígenos leucocitarios y plaquetarios, apareciendo urticaria y fiebre principalmente.

• Mediano plazo:- Flebitis local- Infección transmitida por la transfusión

• Largo plazo:- Pacientes dependientes de transfusiones presentan sobrecarga de hierro y terminan con una hemosiderosis, lo cual daña páncreas, hígado y corazón entre otros.

Otros preparados de glóbulos rojos:

• Glóbulos rojos pobre en leucocitos: Para pacientes sensibilizados a antígenos leucocitarios o plaquetarios, para los que son candidatos a transplante renal o de médula ósea, y en especial para inmunodeficientes, para disminuir el riesgo de transmisión de CMV • Glóbulos rojos lavados. Para pacientes sensibilizados a proteínas del plasma o que presentan hemoglobinuria paroxística nocturna.• Glóbulos rojos congelados y descongelados: En Chile no se usan

3.- Plaquetas: Se pueden obtener de 2 formas:

1. Obteniendo una bolsa de 30 a 40 ml de plasma, con la mayor parte de las plaquetas que tenía la bolsa de sangre del donante. Así, se requerirían varios donantes para un número suficiente de plaquetas para un receptor

2. Conectar al donante a un equipo de aféresis, el cual saca sangre y va separando los elementos formes del plasma, obteniéndose así los elementos deseados de esta centrifugación. Por tanto, de un sólo donante se pueden extraer el equivalente a 6 u 8 unidades de plaquetas

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Características del concentrado plaquetario:- 50 a 70 ml por unidad- Número: 0,5 a 1,1 * 1011 / litro- Vida media es de 5 días app.- No pueden ser congeladas. Deben guardarse en un agitador y a temperatura ambiente para que no se aglutinen.- Al estar a temperatura ambiente, tienen el riesgo de transmitir una posible bacteremia del donante al receptor.

La idea de transfundir plaquetas es, en general, mantener un recuento de plaquetas sobre 20.000/μl, para así prevenir hemorragias graves. Se requieren con más frecuencia en casos de pacientes con trombocitopenia asociada a infección, hemorragia, CID, esplenomegalia, aloanticuerpos, anticuerpos antiplaquetarios y anti-HLA (idealmente las plaquetas deben ser del mismo grupo ABO y Rh del paciente), ya que son situaciones que disminuyen la vida media de las plaquetas.

Se requiere una unidad (obtenida de una unidad de sangre) por cada 10 kg. para aumentar las plaquetas en 20.000/ μl, siempre y cuando el paciente no tenga ninguna otra condición asociada.

Indicaciones:• Falla medular• Anomalías de la función de las células (en especial en algunas trombopatías congénitas)• Pacientes que reciben una transfusión masiva por hemorragia si ésta es más de 2 veces su volumen sanguíneo, ya que ocurre dilución de las plaquetas.• Operación con bypass cardiopulmonar.• En pacientes con PTI no hay indicación de transfusión de plaquetas, a menos que haya riesgo de muerte (por ejemplo, si hay hemorragia intracraneana).

Complicaciones:• Refractariedad, es decir, a pesar de la transfusión no hay un aumento de las plaquetas, probablemente porque ya se montó una respuesta de anticuerpos. • En pacientes extremadamente inmunodeprimidos, puede darse una enfermedad de injerto contra el huésped

4.- Plasma fresco congelado:

Se obtiene por separación de plasma de sangre total o por plasmaféresis, congelando luego lo más rápido posible, para evitar la pérdida de los factores lábiles V y VIII.

Se usa en general para corregir trastornos de coagulación como deficiencia congénita de factores de coagulación o exceso de dosis de TACO. El plasma fresco congelado está contraindicado como expansor plasmático.5.- Crioprecipitado:

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Se obtiene descongelando el plasma fresco congelado a 4 – 6 °C. Al hacer esto, va quedando un botón flotando dentro del plasma; a esto le llamamos crioprecipitado, siendo el resto plasma de banco.

El plasma de banco es pobre en factor VIII, fibrinógeno y factor Von Willebrandt, pero tiene el resto de los componentes del plasma, por lo cual se puede utilizar por ejemplo en deficiencias de factor V o IX. El crioprecipitado, por su parte, tiene en altas concentraciones todo lo que le falta al plasma de banco: Factor VIII, Von Willebrandt, factor XIII, fibrinógeno y fibronectina.

Complicaciones inmunológicas de la transfusiónGlóbulos Rojos Reacciones hemolíticas inmediatas o

retardadasLeucocitos Reacciones febriles, daño pulmonar

agudoPlaquetas Púrpura post transfusiónProteínas plasmáticas nativas

Anafilaxia

Ingeridas Fiebre, urticaria

Complicaciones infecciosas de la transfusión

Bacterianas: Raras, asociadas a la transfusión de plaquetasVirales: CMVParasitarias: Chagas

ANEMIAS EN PEDIATRÍA

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Clasificación Fisiopatológica

Anemia aneritroblástica congénita

IRC

Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo)


Se define como la disminución bajo 2 desviaciones estándar de la hemoglobina o del hematocrito, según sexo, edad y condición fisiológica (es más precisa la hemoglobina).

HB ( G/ DL ) HTOMEDIA - 2 DS MEDIA -2 DS

NACIMIENTO (SG CORDON)

16.5 13.5 51 42

1-3 DÍAS 18.5 14.5 56 451 SEMANA 17.5 13.5 54 422 SEMANAS 16.5 12.5 51 391 MES 14.0 10.0 43 312 MESES 11.5 9.0 35 283-6 MESES 11.5 9.5 35 290.5 – 2 AÑOS 12.0 11,0 36 332 – 6 AÑOS 12.5 11.0 37 347 – 12 AÑOS 13.5 11.5 40 3513 – 18 AÑOS ♀

14.0 12.0 41 36

13 – 18 AÑOS ♂

14.5 13.0 43 37

A) DEFECTOS DE LA PRODUCCIÓN

1.- Alteración proliferación / maduración célula madre

• Alteración célula troncal Pancitopenia Anemia aplástica

• Alteración progenitor eritroide

2.- Alteración de la maduración eritroide

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Defectos en la producción

Alteración en la capacidad de proliferación y maduración de células madres hematopoyéticas

Alteración en la maduración eritroide

Mecanismos múltiples o desconocidos

Anemias por destrucción o pérdida de glóbulos rojos

Anemias hemolíticas

Anemias por hemorragia

Falta de fierro

Síndromes Talasémicos

Intoxicación por Plomo

Esferocitosis familiar hereditaria

Deficiencia Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; Defecto Piruvatokinasa

Defectos en Hemoglobina (Ejemplo: Drepanocitosis en raza negra)

Globinuria paroxística nocturna

Genéticas

Única Adquirida

Alteraciones inmunitariasPasivas (Ej: Lactancia)

Activas

Toxinas (Ej: Loxocelismo)

Infecciones

Fenómenos microangiopáticos (Ej: CID)


• Alteración nuclear Falta de vitamina B12 o de ácido fólico

• Alteración maduración citoplásmica

3.- Mecanismos múltiples o desconocidos

• Anemia de enfermedades crónicas

• Anemia asociada a infiltración medular por tumores

• Anemia asociada a carencia nutricional proteica

• Anemias sideroblásticas

B) ANEMIAS POR DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GLÓBULOS ROJOS

1.- Anemias Hemolíticas

• Anomalías intrínsecas

• Anomalías extrínsecas

2.- Anemias por Hemorragia

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Clasificación según Morfología y Tamaño

Microcíticas Hipocromas

Macrocíticas

Normocíticas normocromas

Con anormalidades morfológicas específicas


A) ANEMIAS MICROCÍTICAS HIPOCROMAS

• Falta de Fierro: - Nutricional en niños pequeños- Problema de absorción- Hemorragia

• Síndromes Talasémicos: Enfermedad genética de la producción de cadenas de globina

• Anemias Sideroblásticas: Fierro se acumula en eritroblastos, habiendo un defecto en su utilización

• Anemia secundaria a inflamación crónica o a intoxicación por Plomo

B) ANEMIAS MACROCÍTICAS

• Con Médula Megaloblástica: Defecto madurativo del núcleo de eritroblastos y también de otras

series, muy evidente morfológicamente Ejemplo: Carencia de vitamina B12 o de ácido fólico. Más raro: Secundario a alteraciones congénitas o adquiridas de la

síntesis de DNA

• Sin Médula Megaloblástica: Enfermedad Hepática Hipotiroidismo Mielodisplasia Comienzo de Anemia Aplástica Drogas

C) ANEMIAS NORMOCÍTICAS NORMOCRÓMICAS

• Infecciones agudas• Anemias aplásticas• Por infiltración medular• Anemias hemolíticas (ojo: reticulocitos pueden dar un VCM elevado)• Hemorragia reciente• Enfermedades crónicas: Renales, endocrinas, inflamatorias, neoplásicas

D) ANEMIAS CON ANORMALIDADES ESPECÍFICAS

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Niño: VCM < 74 HCM < 25 Adulto: VCM < 80 HCM < 27

VCM > 100 fl

Esferocitosis familiar hereditaria

Anemia hemolítica mediada por anticuerpos

Glóbulos rojos fragmentados cuando se rompen

mecánicamente

Anemias microangiopáticas

SHU

PTT

CID

HTA maligna

Talasemia

Enfermedad hepática

Pre-Parto: Hemorragia feto-materna o feto-fetal

Examen Físico:

- Palidez de piel y mucosas- Taquicardia, soplos cardiacos- Hepatoesplenomegalia- Signos de enfermedad subyacente- Desarrollo pondo-estatural alterado

Laboratorio:

- Hematocrito, hemoglobina, recuento reticulocitario

- VCM (Hto / rcto. GR * 100)- CHCM (Hb / Hto * 100)- HCM (Hb / rcto GR * 100)- Estado de las otras series

hematológicas- Frotis

Anamnesis:

- Astenia, adinamia, angor, orina oscura, ictericia- Fatigabilidad- Irritabilidad- Cefaleas, mareos- Anorexia, Pica

- Antecedentes familiares de ictericia- Antecedentes alimentarios- Infecciones- Alteraciones digestivas- Exposición a drogas o tóxicos

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA

Índice reticulocitario:


Esferocitos

Eliptocitos Si hay más de un 20% corresponde habitualmente a una Esferocitosis familiar hereditaria

Esquistocitos

Glóbulos rojos falciformes (forma de plátano) Pacientes con Hb S (raza negra)

Dianocitos (target cells)

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Rcto. reticulocitos x Hto. actual Hto. deseado

1% en una persona sana promedio

En anemia:> 2% Médula ósea funcionando

Clasificaciónsegún edad

Recién Nacido

Anemia por hemorragia Parto: Ruptura vaso sanguíneo

umbilical

Post-Parto: Cefalohematoma, déficit vitamina K

Velocidad de instalación


EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ANEMIA

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Anemia por hemólisis

Isoinmunes (Ej: Hijo Rh+ / Madre Rh-)

Infecciones congénitas / Sepsis

Anemias hemolíticas hereditarias (esferocitosis familiar hereditaria)

Falla de producción

Parvovirosis

Leucemia congénita

Lactante <6 meses

Anemia fisiológica

Anemias del recién nacido que se prolongan

Lactante de 6 meses a 2 años

Anemia ferropriva (60%) Nutricional

Anemia secundaria a infecciones crónicas o repetidas (30%)

Anemias hemolíticas

Preescolar y escolar

Enfermedades crónicas

Hemorragias

Carenciales (Ej: Síndrome Mala absorción)

Neoplasias

Hemólisis crónicas o agudas

Síntomas dependen de Edad y sexo

Presencia de enfermedades intercurrentes


ANEMIA FERROPRIVA

Descenso de la Hemoglobina secundario a baja en la concentración de fierro en el organismo.

Clínica:

• Síndrome anémico (Palidez, fatigabilidad, disnea, angor, debilidad, taquicardia y soplos cardiacos, signos de IC, curva ponderal inadecuada)

• Pica• Glositis, lengua repapilada, queilitis angular• Coiloniquia (casos severos)

Labortatorio:

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Distribución de Fierro en el cuerpo:

Fierro en Hb 67% (2000 mg)Fierro en depósitos 27% (1000 mg)Fierro mioglobina 3,5%Pool lábil 2,2%Fierro otros tejidos 0,2%Fierro de transporte 0,08%

Fuentes de Fierro:

Ricas: Hígado, legumbres (Fierro inorgánico)

Medianos: Carnes, pescado, ave

Ausentes: Fruta

Metabolismo del Fierro:

Equilibrio ingesta / excreción (ante un déficit de fierro, sube la absorción y baja la excreción)

Fierro es absorbido en duodeno Requiere pH ácido

Fierro para glóbulos rojos proviene de nuestro propio pool. La ingesta (1-2 mg/día) es para compensar las pérdidas

Causas de Anemia Ferropriva:

1) Pérdida Sanguínea: - Gastrointestinal - Ginecológica

2) Ingesta inadecuada (vegetarianos)

3) Absorción defectuosa: - Gastrectomía - Síndrome Mala absorción

Alta

Baja

Benigna

Maligna


Hemograma: Anemia arregenerativa• Microcitosis (bajo VCM)• Hipocromía (baja HCM)• Eliptocitos• Anisocitosis (RDW aumentado)• Leucocitos normales; Plaquetas normales o aumentadas

Estudio del Fierro:• Ferremia (transferrina con fierro): Baja (V.N: 70 - 140 μg/dl)• UIBC (transferrina sin fierro): Alta• TIBC (Ferremia + UIBC): Alta (V.N: 250 - 350)• % saturación transferrina: Bajo (V.N:20% - 45%)• Ferritina sérica (fierro depositado): Baja (V.N: 15 – 200 μg/dl)

Mielograma:• Hiperplasia serie roja (por aumento de la eritropoyetina)• Hemosiderina medular ausente

Estudio de etiología:

• Causa: Probablemente hemorragia digestiva

• Naturaleza

Exámenes para determinar el sitio de la hemorragia digestiva:- Test de hemorragia oculta en deposiciones (90% sensibilidad)- Endoscopía alta- Colonoscopía- Tránsito intestinal- Cintigrama con glóbulos rojos marcados

Causas de fracaso de tratamiento:- No ingiere medicamentos

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Tratamiento:

1) Sulfato ferroso: Ferro F, Iberol 105 mg Fierro elemental, 1-2 tabletas/día

2) Fumarato ferroso: Confer, Ferramin 109 mg Fierro elemental, 1-2 tabletas/día

3) Protein-succilinato ferroso: Fisiofer, Legofer 40 mg Fierro elemental, 15 ml/día

Duración: 3-6 mesesNo olvidar tratar enfermedad de base

Criterios de Respuesta:

Laboratorio: - Normalización ferritina sérica: 2 a 3 semanas- Normalización Hto: 6 semanas a 2 meses.

Clínicos:- Desaparición síntomas: 3 a 7 días- Desaparición depapilación lingual: 3 meses- Desaparición coiloniquia: 3 a 6

Mecanismo Fisiológico


- Continúa hemorragia- Error diagnóstico (Ejemplo: Talasemia también es microcítica)- Anemia asociada a la ferropriva- Síndrome mala absorción

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS, INFLAMATORIA O SECUNDARIA

Es la más frecuente en hospitalizados y la segunda en la población general. Se refiere a la alteración del metabolismo del fierro, ocurriendo hipoferremia con depósitos aumentados. Está asociada a:

- Infecciones de todo tipo (aguda/crónica, virales/micóticas/etc)- Cáncer- Enfermedades inflamatorias crónicas- Trauma

Clínica y laboratorio:

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Noxa

Sistema mononuclear fagocítico

Citoquinas

Reactantes de Fase Aguda

Se producirán

Estimula PMN Baja EritropoyesisBaja Eritropoyetina

Lactoferrina

Baja fierro plasmático

IL-1

IFN-γ TNF-α

Hemólisis

provocarán

Sube la Hepcidina

IL-6 en hígado

Inhibe absorción de fierroInhibe liberación de fierro de macrófagos a eritroblastos

Ferritina Receptores de membrana

Aumentarán Aumentarán

Lo ocupan las bacterias

Hay depósitos aumentados

No se absorbe


• Clínica según cuadro de base• Normocítica / Normocrómica. Puede llegar a ser microcítica e hipocrómica leve• Arregenerativa• Laboratorio:

- Hipoferremia- TIBC bajo- % saturación fierro: normal o bajo- Depósitos de fierro: aumentado (por la ferritina sérica)- Proteína C reactiva: aumentada

Tratamiento:

• De la enfermedad de base

• No dar fierro

• Transfusión de glóbulos rojos o uso de eritropoyetina si Hto < 21%

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Se debe al déficit de vitamina B12 o de ácido fólico. Afecta a las líneas mieloide y eritroide, y también a epitelios respiratorio, urogenital y gastrointestinal.

22

Vitamina B12:

- Origen animal, ausente en vegetales, granos, frutas.- Requiere del factor intrínseco para su absorción en el íleon- Reservas duran 2 a 4 años

Anemia Perniciosa (75%) (Ac anti – factor intrínseco)

DéficitVit. B12 Gastrectomía

Resección ileal

Ácido Fólico:

- Fuente: vegetales verdes, hígado- Reservas duran 3 a 4 meses- La etiología del déficit de ácido fólico puede ser:

Cocción de vegetalesNutricional Alcoholismo

Hemodiálisis

Enfermedad celíacaMala Enteropatía diabéticaAbsorción Anticonvulsivantes

Requerimientos Anemia hemolíticaaumentadosClínica:

- Síndrome anémico- Ictericia (predominio indirecto)- Glositis / queilitis angular- Canicie precoz- Neuropatías: Parestesias, demencia, pérdida de control esfinteríano. Esto se da sólo en déficit de vitamina B12.

Laboratorio:

Hemograma:- Anemia o pancitopenia- Macrocitosis VCM > 110 fl- Macroovalocitos- Neutrófilos hipersegmentados- LDH aumentada- Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto

Endoscopía alta: Atrofia gástrica (anemia perniciosa)

Biopsia gástrica: Gastritis atrófica (anemia perniciosa)

Tratamiento:

- Vitamina B12 intramuscular:100 μg/día por 7 días100 μg bisemanal por 1 mes100 μg mensual de por vida (anemia perniciosa)

- Ácido fólico:1-5 mg por 5 mesesTransfusión de glóbulos rojos en casos graves

Diagnóstico diferencial:- Alcoholismo (sin déficit de folatos) VCM < 110 fl- Hepatopatías- Reticulocitosis- Mielodisplasia- Hipotiroidismo


ANEMIAS HEMOLÍTICAS

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Características glóbulo rojo:Vida media: 120 días Producción diaria: 2x108

Diámetro: 8 micrones Función depende de: Integridad de membrana, enzimas y estructura de la hemoglobina

Hemólisis: Es la destrucción prematura del glóbulo rojo circulante

Laboratorio:

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AnemiasHemolíticas

Congénitas

Adquiridas

Alteraciones de membrana

Microesferocitosis hereditaria

Eliptocitosis hereditaria

Hemoglobinopatías

Enzimopatías

Mecánica

Inmunológica

Mediada por agentes físicos, químicos y microorganismos

Anamnesis:

Anemia hemolítica congénita:

- Anemia refractaria a tratamiento convencional médico.- Historia familiar de anemia- Ictericia (predominio indirecto)- Esplenectomía- Colecistectomía

Anemia hemolítica adquirida:

- Crisis hemolítica: Rápida aparición de síndrome anémico

Examen Físico:

Depende de:

- Velocidad de comienzo- Sitio de destrucción celular:

Intravascular: En anemia hemolítica adquirida. Da hemoglobinuria Extravascular: A cargo del sistema mononuclear fagocítico. Da ictericia de predominio indirecto.

- Enfermedad asociada

Signos: Síndrome anémico, Esplenomegalia leve a moderada (sobre todo en la congénita), úlceras a nivel de tobillos (propio de membranopatías)

Ejemplo: Microesferocitosis hereditaria encontramos esferocitos, eliptocitosis encontramos eliptocitos, etc.

Haptoglobina se une a hemoglobina libre. Así, cuando hay hemólisis se forma el complejo haptoglobina-Hb que va a la médula hematopoyética para reutilizar el fierro


- Anemia - Reticulocitosis - Hiperbilirrubinemia no conjugada- Frotis característico - Aumento LDH - Disminución haptoglobina sérica

ANEMIA HEMOLÍTICA CONGÉNITA

1) Membranopatías (los glóbulos rojos tienen forma característica que puede ser vista al frotis)

Esferocitosis hereditaria:

- Autosómica dominante- Destrucción prematura en el bazo- 25% de la hemólisis compensada por la médula ósea- Historia familiar de anemia, ictericia, esplenectomía, colecistectomía- Puede haber crisis hemolítica por infección intercurrente, con anemia e ictericia más severas y con dolor abdominal- Hemograma con microesferocitos y policromacia- Test de resistencia globular osmótica (+), es decir, hematíes poco resistentes a los cambios de osmolaridad- Tratamiento: Ácido fólico para evitar megaloblastosis. Si continúa con anemia severa, hacer esplenectomía

Eliptocitosis hereditaria

Estomatocitosis hereditaria

Acatocitosis hereditaria

2) Hemoglobinopatías

Hemoglobinopatías estructurales

Talasemias:

- Problema en la síntesis de globina.- En Chile sólo hay portadores, es decir, personas con sólo un pequeño déficit de la cadena α o β, que harán anemias leves microcíticas e hipocromas (diagnóstico diferencial de anemia ferropriva). Lo que las distingue es que en Talasemia el estudio del fierro es normal.- Para hacer el diagnóstico de talasemia se pide una electroforesis de hemoglobina3) Enzimopatías

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Lo más frecuente es que coexistan ambos mecanismos


Déficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: Las más frecuente de las enzimopatías.

Déficit de piruvato-kinasa

ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA

1) Hemólisis por trauma físico

Valvulopatías: Por ejemplo, en el caso de una estenosis aórtica puede haber hemólisis

Prótesis valvulares cardiacas

Anemias hemolíticas microangiopáticas: Estas enfermedades se caracterizan por la formación de coágulos en los capilares. Ejemplos son la CID, PTT y SHU.

2) Hemólisis por infecciones

Por ejemplo: Clostridium perfinges, Citomegalovirus, Micoplasma pneumoniae (que desencadena una anemia hemolítica autoinmune) y VIH

3) Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)

- Es la destrucción prematura del glóbulo rojo debido a la presencia de autoanticuerpos sobre la membrana eritrocitaria. Es bastante frecuente.- Los mecanismos por los que ocurre AHAI son:

Hemólisis intravascular: Inmunoglobulinas activan el complemento IgM, IgG1, IgG2, IgG3 Hemoglobinemia Hemoglobinuria

Hemólisis extravascular Destrucción por sistema mononuclear fagocítico IgG4, IgA Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto

- El diagnóstico de AHAI se realiza teniendo un Test de Coombs directo (+). En un paciente con sospecha de AHAI se ponen los glóbulos rojos con el suero de Coombs (suero con anticuerpos anti-IgG o anti-complemento). Si el paciente tuviera AHAI, tendría inmunoglobulinas o complemento unido a la membrana de sus glóbulos rojos, por lo cual habría aglutinación al juntarlo con el suero de Coombs, dando un resultado positivo.

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Presencia o ausencia de enfermedad subyacente

AHAI Primaria

AHAI Secundaria

Enf. Autoinmune (LES, AR)

Sd. linfoproliferativo(LNH, EH, LLC)

Drogas α -metildopa

Por infecciones (micoplasma)

Clasificación AHAI

Según características serológicas

Autoanticuerpos calientes: activación máxima a 37°C (70% de los pacientes)

Autoanticuerpos fríos: activación a menos de 37°C (15% de los pacientes)

Mixta

AHAI anticuerpo caliente:- Signos y síntomas:

Síndrome anémico (comienzo insidioso o súbito)

Fiebre Icterícia Dolor abdominal Orina oscura Esplenomegalia (leve): 50-60% Hepatomegalia: 30% Linfoadenopatía (muy raro)

- Laboratório: Anemia leve a moderada Leucocitosis Aumento de reticulocitos (hipercromos al

frotis, ya que el macrófago puede fagocitar parte de la membrana, manteniendo el glóbulo rojo su contenido de hemoglobina)

Hiperplasia eritroide al mielograma Test de coombs directo (+)

- Pronóstico: Curso crónico, con mortalidad de 15% a 25% a los 10 años.

AHAI anticuerpo frío o Sd. de aglutininas en Frío:- Peak a los 50 – 60 años

-Signos y síntomas: Síndrome anémico crónico Hemoglobinuria (raro; la

destrucción es principalmente extravascular)

Acrocianosis Ictericia Esplenomegalia leve Hepatomegalia leve

- Laboratorio Anemia leve a moderada Autoaglutinación Test de coombs directo (+) Falso VCM elevado (130-

140, poco creíbles): Esto porque la máquina toma la aglutinación de glóbulos rojos como un solo glóbulo


MIELOPTISIS

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Diagnóstico diferencial: Colangitis

Tratamiento AHAI

Corticoides: Prednisona 1 mg/kg/día en principio, después va bajando la dosis a 5mg por semana

Esplenectomía: Hay 50%-75% de remisiónInmunosupresores: Imuran (azatioprina) 50-200 mg/día

Ciclofosfamida 50-150 mg/día

Causas

No hematológicas (metastásicas)

Hematológicas

PulmónRiñónMelanomaPróstata / MamaGastrointestinal

Leucemia Mieloide Aguda

Leucemia Linfática Aguda

Metaplasia Mieloide Agnogénica

Linfoma No Hodgkin

Enfermedad de Hodgkin

Mieloma múltiple

Células en lágimaEritroblastosCélulas mieloides inmaduras


(Anemia asociada a infiltración de la Médula Ósea)

Es la infiltración medular por células tumorales que alteran la estructura medular. Se produce una pancitopenia.

Hemograma:- Pancitopenia- Frotis: Reacción leucoeritroblástica

ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Se manifiesta cuando el clearence de creatinina está bajo el 50%

Mecanismos:

• Baja la producción de eritropyetina• Baja la vida media del glóbulo rojo• Déficit de fierro por sangramiento• Déficit de ácido fólico por hemodiálisis

Tratamiento:

• Fierro• Ácido fólico• Eritropoyetina (2000 U subcutánea, 3 veces a la semana)

ANEMIA APLÁSTICA

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Método diagnóstico: Biopsia

Tratamiento: De la enfermedad de base

Etiología

50% idiopática Anticuerpos contra Stem Cell

Inducida por drogasDosis dependiente

Idiosincrásica: Dipirona, cloramfenicol

Radiación, infección, timoma, hemoglobinuria paroxística nocturna

Laboratorio:

Hemograma: Anemia normocítica normocroma Índice reticulocitario bajo Neutropenia < 1500 / mm3

Trombopenia

Médula ósea: Hipocelular, predominio de células

grasas Fierro medular aumentado

Criterios anemia aplástica severa: Neutrófilos < 500 / mm3

Plaquetas < 20.000 / mm3

Reticulocitos < 1% Médula ósea con hipocelularidad

severa

Tratamiento:

Medidas de soporte: Transfusión glóbulos rojos si

hematrocrito < 21% Transfusión de plaquetas si están

<10.000 o si están <20.000 con fiebre o infección concomitante

Terapia inmunosupresora combinada

Transplante médula ósea alogénico (sobrevida 90%)

Andrógenos (suben eritropoyetina)


Se define como una pancitopenia periférica con médula ósea hipocelular. Compromete las líneas eritroide, granulocítica y megacariocítica.

ALTERACIONES DEL HEMOGRAMA

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Clínica

Sangramiento

Síndrome anémico

Infecciones por leucopenia (neutrófilos < 500), sobre todo bacterianas

Trombocitopenia

Equimosis

Petequias

Epistaxis

Mortalidad promedio: 70%

Sobrevida media: 12 meses

Policromacia: Traduce presencia de reticulocitos, por tanto, anemia regenerativa.

Causas:- Sangramiento- Hemólisis

Neutrófilo hipersegmentado: Causado por anemia megaloblástica

Microcitosis: VCM < 80Hipocromía: glóbulo rojo más pálido. Se da en anemia ferropriva.

Causas:- Déficit fierro- Talasemia

Eliptocitos: glóbulos rojos en forma de puroCausas: Déficit de fierro, eliptocitosis hereditaria

Esferocito: Glóbulo rojo pequeño sin centro pálido

Causas:-Esferocitosis hereditaria- AHAI

Esquistocito: Glóbulo rojo fragmentado

Causas: Anemias hemolíticas microangiopáticas y mecánicas

Target cell o célula diana: glóbulo rojo con centro denso rodeado de halo claro

Causas:- Cirrosis- Talasemias- Hemoglobinopatías- Postesplenectomía- Enf. Hepática crónica

Corpúsculo de Howell-Jolly: Remanente nuclear en el glóbulo rojo.

Causas: Postesplenectomía(se usa para saber si se extirpó por completo el bazo)

Aglutinación de glóbulos rojos

Causas:- AHAI (Ig bloquean las cargas negativas de la membrana y hacen que los glóbulos rojos se puedan juntar)

Roleaux: Aglutinaciónde los glóbulos rojos enforma de pila de monedasCausas:- Mieloma múltiple


GLÓBULOS ROJOS

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Anemia:Hombre: Hb < 13 g/dlMujer: Hb < 12 g/dl

Poliglobulia o eritrocitosis:Hombre: Hb > 18 g/dlMujer: Hb > 16 g/dl

Alteraciones:Anisocitosis: Glóbulos rojos de diferente tamañoPoiquilocitosis: Glóbulos rojos de diferente forma

Anisocromía: Glóbulos rojos de diferente intensidad de coloración

Macrocitosis: VCM > 100

Causas:- Déficit vit. B12- Déficit ác. Fólico- Reticulocitosis- Hipotiroidismo

Macroovalocito: glóbulo rojo de mayor tamaño que lo normal. Típico de anemia megaloblástica

Células en lágrima: Glóbulo rojo en forma de gota.Causas: Mielofibrosis, mieloptisis

Crenocitos: Glóbulo rojo con proyecciones de membrana regularesCausa: Falla renal

Acantocitos: Glóbulo rojo con proyecciones de membrana irregularesCausas: Enfermedad hepática severa (cirrosis)

Punteado basófilo: Pesencia de gránulos azulados (ribosomas) en el citoplasma de los glóbulos rojosCausas: Alcoholismo, reticulocitosis, talasemias, anemias hemolíticas congénitas o adquiridas


LEUCOCITOS

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LeucocitosisAumento del recuento total de leucocitos sobre lo normal >10000Incremento puede incluir uno o más subgrupos:

Neutrofilia: aumento del recuento absoluto de neutrófilos > 7500 /mm3 (más común)Linfocitosis: aumento del recuento absoluto de linfocitos > 4000 /mm3

Monocitosis: aumento del recuento absoluto de monocitos > 800 /mm3

Eosinofilia: aumento del recuento absoluto de eosinófilos > 450 /mm3

Reacción leucemoide: Leucocitosis > 50.000, en infecciones graves o abscesos (no tienen que ver con leucemias)Neutrofilia

Causas: - Infecciones: comúnmente

bacterianas o por hongos- Inflamación y necrosis: trauma,

infarto, artritis reumatoidea, quemaduras

- Tumores

LinfocitosisCausas:

- Infecciones: comúnmente virales- Enfermedades autoinmunes

(menos frecuente)- Neoplasias hematológicas: por

ejemplo, leucemia linfática crónica (raro)

MonocitosisCausas:

- Infecciones:

Virales: CMV, VVZ TBC Endocarditis bacteriana subaguda

- Enfermedades inflamatorias y autoinmunes (LES, colitis ulcerosa)

EosinofiliaCausas:

- Infecciones: parásitos (triquinosis, isosporosis, diastomatosis)

- Reacciones alérgicas (rinitis alérgica, dermatitis atópica, urticaria, asma)

Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos < 1500 mm3Linfopenia: recuento absoluto de linfocitos < 1500 mm3Eosinopenia: recuento absoluto de eosinófilos < 10-50 mm3

Granulaciones tóxicas: Aumento de los gránulos citoplasmáticos de PMN

Causas:- SIRS

Linfocitos atípicos: Normalmente el núcleo de un linfocito debiera ser del tamaño de un glóbulo rojo. En este caso, son gigantes.

Causas: Infecciones virales (mononucleosis)

Reacción leucoeritroblástica: Presencia de eritrocitos nucleados y células mieloides inmaduras.

Causas:- Mieloptisis- Infección (TBC, hongos)


PLAQUETAS

HEMOGRAMA – VHS (o VSG)

Aumento por:- Infecciones- Enfermedades inflamatorias

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Trombocitosis: recuento de plaquetas > 400000 mm3Trombocitopenia: recuento de plaquetas < 150000 mm3

Trombocitosis SecundariaCausas:

- Infecciones: bacterianas crónicas con abscesos, tuberculosis

- Enfermedad inflamatoria crónica: artritis reumatoidea, enfermedad inflamatoria intestinal

- Neoplasias, sobretodo con necrosis

- Hemorragia aguda - Postesplenectomía: 1/3 de las

plaquetas está en el bazo, y al no estar, éstas van a la circulación

TrombocitopeniaCausas:

- Desordenes de Producción (da pancitopenia): Anemia aplástica, Anemia megaloblástica

- Trombopenia Autoinmune- Trombopenia por Consumo:

CID- Trombopenia por Secuestro:

Hiperesplenismo

Causas

Falla en la producción en médula ósea

Pancitopenia

Puede ser por

Mieloptisis

Anemia Aplástica

Anemia Megaloblástica

Quimioterapia citotóxica

Destrucción periférica Enfermedad Autoinmune

Secuestro Hiperesplenismo

Generalmente neutropenia leve

Rara vez moderada

Nunca severa

Consumo Sepsis


- Enfermedades autoinmunes- Neoplasias

Utilidad: Control evolutivo de la enfermedadNormalidad no excluye existencia de enfermedad

Causas VHS > 100:• Mieloma múltiple• LNH• Infecciones severas:

- Neumonía- Pielonefritis- Sepsis

• Enfermedades autoinmunes:- Vasculitis- Lupus

NEUTROPENIA

Leve: 1500 – 1000Moderada: 1000 – 500

Severa: < 500 Agranulocitosis

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Problemas de la Neutropenia:

• Mayor riesgo de infección bacteriana y, si dura más de 7 días, de infección micótica

• Disminución o ausencia de signos locales de inflamación:

Ausencia de signos clínicos no descarta infección

Factores de Riesgo de Infección:• Grado de Neutropenia• Duración de la Neutropenia• Alteración de la barrera física• Origen del microorganismo

Foco de Infección:• Difícil de localizar• Generalmente está en la cavidad orofaríngea

Pueden asociarse a Vancomicina (sospecha de S. aureus multirresistente)


Paciente Neutropénico Febril:• Es una emergencia médica• Se define como el paciente con agranulocitosis y peak de temperatura >38,3°C, o como el paciente con agranulocitosis y 38°C por una hora• Ante este paciente:

- Tomar cultivo de todo- Iniciar tratamiento antibiótico empírico- Puede manejarse en sala común mientras no hayan pacientes infectados- Dar alimentos cocidos- Evitar procedimientos productores de bacteremia

• Tratamiento antibiótico:- Ceftazidima + Amikacina- Imipenem- Meropenem- Cefepime

• El paciente neutropénico febril se clasifica en: Grupo 1: Hospitalizado con neoplasia hematológica. Alta mortalidad Grupo 4: Neutropenia < 7 días, ambulatorios. Gérmenes de la comunidad

(multisensibles)

• El diagnóstico de infección en neutropenia se hace por PCR (que es inespecífica pero muy sensible). En un paciente sano, es infección un valor > 20 mg%. En el paciente neutropénico se considera infección > 10 mg%.

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Sigue con fiebre a los 4 díasAgregar vancomicina

Cambiar régimen antibiótico

Sigue con fiebre a los 7 días Agregar Anfotericina B (para cándida y aspergillus)


ENFERMEDADES DEL BAZO

HIPOESPLENISMO• Causa: Esplenectomía• Complicaciones: Gérmenes capsulados (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis)• Diagnóstico: Se hace a través del Hemograma

Corpúsculos de Howell-Jolly en glóbulos rojos Eritroblastos Target cells Trombocitosis

• Tratamiento: Profilaxis

HIPERESPLENISMO• Generalmente asociado a Esplenomegalia• Clínica:

Puede haber anemia, trombopenia o leucopenia, o cualquiera de sus combinaciones Médula ósea responde con hiperplasia compensatoria

• Causas de Esplenomegalia:

35

90% del total de casos


Infecciosas Enfermedades inmunológicas

Neoplásicas: Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Sd. mieloproliferativos crónicos Leucemia de células velludas

Congestivas: Cirrosis (90%)

INDICACIONES ESPLENECTOMÍA

- Anemia Hemolítica Congénita- AHAI- PTI- Infarto esplénico- Como procedimiento diagnóstico- Nunca en esplenomegalia congestiva

ENFERMEDAD DE HODGKIN

Definición: Neoplasia originada del sistema linfático, cuyo marcador anatomopatológico es la presencia de células de Reed-Sternberg. Ésta es la célula tumoral del linfoma de Hodgkin, y se origina del linfocito B. Etiología: Se asocia en un 40% a VEB (mononucleosis)

Epidemiología: Mayor incidencia a los 20 años, luego nuevo peak a los 50 años.

Clasificación histológica:1.- De predominio linfocitario2.- Esclerosis nodular (la más frecuente en el mundo)3.- Celularidad mixta (la más frecuente en Chile)4.- Depleción linfocitaria

La de predominio linfocitario y de depleción linfocitaria tienen marcadores No Hodgkin.

Importancia de saber el tipo histológico: Índice pronóstico:

Esclerosis nodular y celularidad mixta son curables Depleción linfocitaria es prácticamente incurable

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Esplenomegalia leve, sin hiperesplenismo

Esplenomegalia gigante: Hiperesplenismo

Esplenomegalia leve, con hiperesplenismo

Síntomas sistémicos (40%):• Fiebre intermitente sobre 38°C• Sudocración nocturna (profusa)• Pérdida de Peso

Basta 1 para decir que el paciente tiene síntomas sistémicos

Adenopatía superficial (en orden):• Cervical• Axilar• Inguinal• Sólo bajo el diafragma

Otros:• Sd. Vena Cava superior por masa tumoral mediastínica• Prurito• AHAI• Trombocitopenia autoinmune• Dolor ganglionar asociado a ingesta de alcohol• Esplenomegalia (puede ser gigante)• Hepatomegalia

Recordar que células tumorales provienen del linfocito B


Diagnóstico Histopatológico de Linfoma de Hodgkin: Células de Reed-Sternberg rodeadas de células reactivas benignas

Clínica:

Hemograma:• Anemia: De enfermedades crônicas y/o autoinmune• Neutrofilia• Monocitosis• Posible eosinofilia• VHS aumentada (70%)

Biopsia ganglionar o del tejido comprometido: Confirma el diagnósticoInmunofenotipo característico: CD15+ / CD30+ / CD45-

Además, se le agregan letras según corresponda:A: Sin síntomas sistémicosB: Con síntomas sistémicosX: Masa tumoral > 10 cms

Anamnesis: Buscar síntomas sistémicos

Examen Físico: Buscar adenopatías, anillo de Waldayer, esplenomegalia y hepatomegalia.

Laboratorio: Incluye hemograma, pruebas hepáticas, creatinina, LDH, electroforesis de proteínas, calcemia, test de ácido úrico, coombs directo, uricemia, VIH, y, por sobre todo, biopsia ganglionar y de médula ósea

37

Clasificación según diseminación, 4 estadios:

I: Compromiso una única región ganglionar, o también cuando hay compromiso de un solo organo extralinfático (si no hay compromiso de órganos linfáticos, se le agrega la letra “E”. Ejemplo: Estadio I E)

II: Compromiso de 2 o más regiones de un sólo lado del diafragma

III: Compromiso ganglionar a ambos lados del diafragma. Se le llama III S si además hay compromiso esplénico

IV: Compromiso extraganglionar asociado a adenopatías. Si hay compromiso de Hígado o Médula Ósea, pasa a ser estadio IV de inmediato.

I o II A(tumor no

voluminoso)

2 ciclos quimioterapia ABVD+

RadioterapiaCuración: 95%

III o IV

6-8 ciclos quimioterapia ABVD+

RadioterapiaCuración: 70%

LNH indolentes

Lento crecimiento

Incurables

Sobrevida 7 años

LNH agresivos

Rápido crecimiento

Curables en un 50% (si no responden a quimioterapia, hay corta sobrevida)


Imágenes: TAC de tórax, abdomen y pelvis para ver compromiso ganglionar profundo. También se pueden hacer cintigrama con galio o, en lo posible, tomografía por emisión de positrones.

Tratamiento:

Reacaída:Antes de un año: Transplante médula óseaDespués de un año: Quimioterapia de 2° línea

LINFOMA NO HODGKIN

Definición: Grupo de neoplasias linfoides de gran heterogeneidad histológica, clínica y evolutiva. Es una detención y proliferación indefinida de linfocitos en distintas fases de su proceso de maduración.

Etiología: Casi nunca se puede establecer. Está asociado a VEB, VIH, HTLV-1 e inmunodeficiencias.

Epidemiología: Edad de aparición a los 54 años en promedio. Más frecuente en mujeres que en hombres (1,5:1)

Clasificación:

“-cítico” o “-citoide”: Bajo grado de malignidad “-blástico”: Alto grado de malignidad

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Factores pronósticos desfavorables

Antiguos: Nuevos:- > 60 años - Tumor mediastínico > 1/3 del diámetro torácico- Depleción linfocitaria - Tumor original > 10 cms- Síntomas B - Más de 2 localizaciones- Estadio III B o IV - Síntomas B + VHS > 30

- Sin síntomas B, pero con VHS > 70

OMS: 5 parámetros.

1) Histología

2) Inmunofenotipo: LB: 81% (curable) LT (incurable)

3) Citogenética: El 90% está asociado a un oncogen.

4) Biología molecular (buscar oncogen)

5) Características clínicas

Esta clasificación se basa en el momento de maduración en que se detiene y empieza a proliferar indefinidamente

Síntomas sistémicos (30%): Fiebre, sudoración nocturna, baja de peso.

Adenopatías Superficiales: Cervicales, inguinales, axilares, sitios múltiples.

Presentación extranodal: Anillo de Waldayer, Estómago/colon, Hueso, Piel, glándulas salivales, tiroides, testículo

Tumor de mediastino Linfoma difuso de células grandes B

Compromiso SNC Linfoma linfoblástico

Anamnesis

Ritmo de crecimiento

Síntomas B

Indolente (6 meses – 1 año)

Agresivo (1 – 2 meses)

Linfoma diseminado

Laboratorio

HemogramaVHS elevadaLDH: A mayor masa tumoral, más sube (igual con la β-2 microglobulina)Función renalFunción hepáticaBiopsia ganglionar y de médula ósea


Según estadísticas de la OMS, el Linfoma de células B comprende el 88% del total de linfomas, siendo los más frecuentes el Linfoma difuso de células B grandes (31%) y el Linfoma folicular (22%). El Linfoma de células T comprende el 12% restante.

Clínica:

Clínica específica:

Linfomas Foliculares Linfoma Células del Manto Linfoma de Células Grandes

• Indolentes, incurables• 20-30% de todos los linfomas• Aparición: 55 años• 2/3 de los pacientes consultan en estadio avanzado• Nacen de ganglios linfáticos• Quimiosensibles, pero con continuas recaídas• Sobrevida: 7-10 años

• 6-8% de todos los linfomas• Aparición: 50-60 años• Linfoadenopatías• Esplenomegalia (puede ser gigante)• Infiltración medular• Quimiosensible, pero con continuas recaídas• Sobrevida: 3 años

• 25-40% de todos los linfomas (el más frecuente)• Aparición: Cualquier edad• Presentación ganglionar o extraganglionar• Crecimiento rápido• Quimiosensible, supervivencia del 40-50% a largo plazo• Recaídas <10% después de 3 años de remisión

39

Examen Físico

Linfonodos

Anillo de Waldayer

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Piel

Imágenes

TAC tórax, abdomen y pelvis

Cintigrama óseo

Cintigrama con galio

Traumático

Vasculares

InmunológicasSd. Schönlein-HenochVasculitis secundaria a enfermedad del tejido conectivo

A.R.L.E.S.

Trombocitopenias periféricas

Trombopatías

Congénitas

Adquiridas

Bernard SoulierWiscott AldrichSd. plaquetas grises

Por drogas (aspirina)Por insuficiencia renalPor enfermedades hepaticasPor mielodisplasias

Trombocitopenia con ausencia de radioPúrpura AmegacariocíticoLeucemia congénita

No InmunesInmunes

SHU, PTT, CIDHiperesplenismoHemangioma giganteHipotermia

PTIPor infeccionesPor enfermedad autoinmune (LES)Por drogas


Siempre para confirmar diagnóstico: Histología, inmunofenotipo y citogenética.

SÍNDROME PURPÚRICO

Definición: Conjunto de síntomas y signos caracterizados principalmente por hemorragias de piel y mucosas, que clínicamente se manifiesta como petequias, púrpuras y equimosis.

Clasificación:

40

Infecciosas

MeningococcemiaEndocarditis bacteriana subagudaVRS, CMV, EBV, etc.

Por defectos del tejido conectivo

Púrpura senilEhler-DanlosOsler Rendü Weber

Por defectos plaquetarios

Trombocitopenias centrales

Congénitas

Adquiridas

LeucemiaAnemia aplásticaHemoglobinuria paroxística nocturnaMieloptisisMielodisplasiaCarencia de vit. B12 o ácido fólico

Clínica:• Púrpura palpable (“respeta el tronco”)• Compromiso articular (artalgia/artritis)• Compromiso abdominal (dolor)

• Compromiso renal• Compromiso SNC• Compromiso testicular

Tríada clásica

Etiología:Desconocida, pero habitualmente hay antecedente de infección previa (bacteriana, viral, vacunas, alimentos, por insectos, medicamentos)

Diagnóstico: Clínico

Laboratorio: InespecíficoHemograma: Normal o con aspecto de proceso inflamatorio

Plaquetas normales

Pedir examen de orina, uremia y creatinina para evaluar compromiso renal

Tratamiento: Sintomático, con reposo, antiespasmódicos, AINEs, corticoides.


Síndrome de Schönlein Henoch (púrpura vascular)

Púrpura Trombocitopénico Inmune (niños): Es igual clínicamente al PTA del adulto.

Clínica:• Comienzo brusco y antecedente de infección

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Cuadro clínico:

Sd. Anémico

Sd. Hemorrágico

Sd. Febril

Sd. Tumoral

Diagnóstico:

Demostración de presencia de más del 20% de células leucémicas o blastos en la médula ósea

Diferenciación LLA de LMA:

• Cuadro clínico• Morfología de blastos (bastones

de Auer: propio de leucemias mieloblásticas)

• Tinciones citoquímicas (peroxidasa)

• Inmunofenotipo


• Hemorragias cutáneo-mucosas (no siempre; plaquetas muy eficaces)

Fisiopatología: Antígeno viral muy similar a antígeno plaquetario

Diagnóstico:• Por descarte• Paciente con púrpura, sin otra molestia• Hemograma normal, salvo por trombopenia• Mielograma normal o megacariocitos aumentados

Tratamiento:• Reposo, sin aspirina ni AINEs• Corticoides orales y endovenosos• Factor VII recombinante

Evolución:• 70% - 80% mejoran en menos de 6 meses (en el resto, pensar un probable PTA)• Dar tratamiento si plaquetas <20.000 o si son muy sintomáticos

LEUCEMIA AGUDA

Definición: Enfermedad clonal, maligna o neoplásica que se origina en una célula precursora hematopoyética en la médula ósea. Ésta inicia la proliferación y reemplaza a los elementos medulares normales, llevando esto a diferentes intensidades de neutropenia, anemia y trombocitopenia.

Epidemiología: 5 de cada 100.000 adultos por año Leucemia linfática aguda es más frecuente en niños Leucemia mieloide aguda es más frecuente en adultos En el caso de las crónicas, LLC (40%) es el doble que la LMC (20%) en adultos

Etiología: Factores genéticos, inmunológicos y ambientales• Varias enfermedades genéticas tienen mayor frecuencia de leucemia. Ejemplo: Sd. de Down, Sd. de Klinefelter• También en enfermedades donde hay un defecta de utilización del DNA. Ejemplo: Ataxia telangectasia• También en enfermedades congénitas con inmunodeficiencias primarias• Importancia de agentes físicos, químicos, biológicos y ambientales

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Diagnóstico diferencial: Leucemia y aplasia Drogas Trombopatía LES Sd. antifosfolípidos Déficit IgA /

hipogammaglobulinemia

Morfológica

L1: Células pequeñas, núcleo denso y redondo, sin nucléolo visible. Poco citoplasma

L2: Células más grandes, más citoplasma. Núcleo de contorno irregular, clivado, con uno o más nucléolos

L3: Típico de células B anormales. Células medianas, de núcleo redondo, com uno o más nucléolos. Citoplasma moderadamente abundante, con vacuolas

Citogenética Menor recuento de cromosomas indica peor pronóstico

T (9;22) o cromosoma Philadelphia: Presente en el 95% de las LMC, pero también en el 25% de las LLA del adulto

Común (CD10 o CALLA +)

Pre Pre B, Nulas o Pro B (CALLA -)

PreB

Pre T / T

B

Laboratorio:

• Hemograma:- Anemia- Con o sin trombocitopenia- Generalmente neutropenia- Con o sin blastos circulantes

• Mielograma• Inmunofenotipo• Citogenética de médula ósea• Citoquímico de LCR• Radiografía de Tórax• LDH aumentado

Tratamiento: Poliquimioterapia

Complicaciones:• Resistencia de la enfermedad• Recaída• Aplasia• Toxicidad de las drogas

Pronóstico (sobrevida):- 70%-75% en niños- 30%-40% LLA adultos- 20%-30% LMA adultos


LEUCEMIA LINFÁTICA AGUDA (LLA)

Clasificación:

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Inmunofenotipo

Riesgo

Standard o Bajo: >1 año a <6 años; <20.000 leucocitos/mm3; leucemia no T; responde a prednisona al día 7; remisión completa día 33; sin compromiso SNC; sin t(9;22) ni t(4;11)

Medio: <1 año o >6 años; <20.000 leucocitos/mm3; responde a prednisona; remisión completa día 33; sin t(9;22) ni t(4;11); compromiso SNC o testicular

Alto: Mala respuesta a prednisona; no hay remisión al día 33; con t(9;22) o t(4;11)


LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

Clasificación: Morfológica / Citoquímica: M0 (blasto), M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 Riesgo:- Bajo: Menos del 5% de blastos em médula ósea al día 15, y fenotipo M1-

M2 y/o t(8;21); o M3 y/o t(15;17); o M4 con eosinofilia e i16- Alto: Todos los demás

Cuadro clínico: Además del anteriormente descrito, se agrega la presencia de cloromas (tumoraciones por granulocitos), leucemides (infiltración de la piel), infiltración de encías y trastornos hemorrágicos especiales (CID)

Tratamiento: Quimioterapia muy intensa, sin necesidad de tratamiento prolongado o de mantención.

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Definición: Enfermedades hematológicas clonales que nacen de una transformación de la stem-cell (neoplasia). Se caracterizan por sobreproducir células sanguíneas maduras y funcionales, con predominio de una línea celular específica, asociados frecuentemente a basofilia y eosinofilia, esplenomegalia, aumento del ácido úrico y con tendencia a desarrollar fibrosis medular. Se diagnostican en general con una biopsia de médula ósea.

Clasificación:Enfermedad Línea celular

predominanteOncogen Historia Natural de la

Enfermedad

Policitemia Vera Poliglobulia JAK-2 Fase crónica

Fase acelerada

Transformación leucémica o crisis blástica

Trombocitemia Esencial

Trombocitosis JAK-2

Leucemia Mieloide Crónica

Leucocitosis BCR-ABL (Filadelfia)

Metaplasia Mieloide Agnogénica (Mielofibrosis)

Disminución en general

Desconocido

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A medida que va avanzando la enfermedad, más difícil se hace de tratar. Una vez que se instala la crisis blástica o transformación leucémica (también llamada leucemia secundaria), se hace por definición incurable. La enfermedad en que se distinguen más fácilmente estas fases es la Leucemia Mieloide Crónica, ya que desde que se instala demora sólo 6 años en llegar a crisis blástica, mientras que en las demás pueden pasar incluso 25 años

POLICITEMIA VERA

Definición: Proliferación anormal de una célula madre pluripotente con predominio de hiperplasia eritroide. Puede afectarse también en un comienzo la serie granulocítica (no más de 20.000 leucocitos) y las plaquetas (no más de 800.000).

Epidemiología: Incidencia de 2/100.000 habitantes por año. Igual relación hombre/mujer. Aparece a los 60 años aproximadamente.

Clínica:Síntomas Signos

Cefalea: Es lo más frecuenteVértigoAlteraciones visualesDisnea y AngorOtros: Prurito acuógeno, baja de peso, sudoración, tendencia a presentar gota

Aspecto pletóricoInyección conjuntival (conjuntivas rojas)Esplenomegalia leveHepatomegaliaHTA

Los síntomas están dados principalmente por la proliferación excesiva de líneas hematopoyéticas. Así, el aumento del hematocrito producirá hiperviscosidad. Esto hace por un lado que la sangre fluya más lento, provocando vasodilatación, y, por otro lado, que aumente el riesgo de trombosis. En un 20% de los casos, la primera manifestación de la enfermedad son complicaciones trombóticas.

Laboratorio:

Hemograma : Hematocrito muy elevado (60-65%) Leucocitosis leve Basofilia Trombocitosis leve

Mielograma: Hipercelularidad

Niveles: LDH aumentado, Hiperuricemia, Eritropoyetina disminuida o normal, fierro disminuido en médula ósea (dando un frotis microcítico e hipocromo)

Biopsia de Médula Ósea : Confirma el diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico de poliglobulia (no necesariamente de Policitemia Vera) se puede hacer sólo con el hemograma. Se diagnostica si hay un Hto>54% o Hb>18 en hombres, o si hay Hto>48% o Hb>16 en mujeres.

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Al evaluar a un paciente que presente características de Policitemia Vera hay que considerar inmediatamente la eritrocitosis secundaria como diagnóstico diferencial, la cual generalmente se da por problemas de oxigenación o tumores. Las principales causas de Eritrocitosis secundaria son:

1. Hipoxemia arterial2. Disminución de la liberación de O2 tisular (tabaquismo): Es lo más frecuente3. Lesiones Renales (principalmente hipernefroma y riñón poliquístico)4. Lesiones Hepáticas (como el hematoma)5. Tumores (ovario, bronquio, cerebelo)

La clínica nos puede orientar bastante para hacer el diagnóstico diferencial:- Prurito y trombosis son más sensibles y específicos de Policitemia Vera- Paciente con poliglobulia más esplenomegalia tiene Policitemia Vera- Eritrocitosis secundaria eleva sólo la serie roja. Policitemia Vera eleva

todas, aunque levemente de plaquetas y leucocitos- Policitemia Vera disminuye la eritopoyetina, mientras que en

eritrocitosis secundaria debiera estar elevada.

Tratamiento: Flebotomía (sangría), para inducir ferropenia Agente Mielosupresor: Hidroxiurea Aspirina: Para reducir riesgo de trombosis

Pronóstico: Sin tratamiento hay sobrevida de 18 meses, con tratamiento es de hasta 25 años. Se describen 3 causas de muerte:

Trombosis Mielofibrosis (que terminará produciendo pancitopenia) Leucemia aguda (raro)

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

Clínica:- Asintomático en el 30% de los casos- 35% presenta Hemorragia digestiva, ya que a pesar de que está aumentado el recuento de plaquetas, está alterada su funcionalidad. - 25-40% debuta como trombosis de vasos mayores. - Puede haber esplenomegalia leve en un 80%, y a veces hepatomegalia leve.

Laboratorio:

Hemograma : Hto normal, leucocitosis leve en 25-40%. Plaquetas > 600.000

Biopsia Medula Ósea : Hipercelular, con marcado aumento de megacariocitos. Confirma el diagnóstico.

Diagnóstico: Debe existir un aumento en el recuento de plaquetas por sobre los 600.000 en al menos dos controles. Podemos descartar otros Síndromes mieloproliferativos

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crónicos, analizando el fierro en médula ósea que debiera estar normal (descartando Policitemia Vera), confirmando la ausencia del cromosoma Filadelfia (descartando la Leucemia mieloide crónica).

Diagnóstico Diferencial: Se debe hacer con las trombocitosis secundarias (que causan el 90% de las trombocitosis). Dentro de éstas destacan:

1. Déficit de Fierro2. Esplenectomía3. Enfermedad neoplásica con metástasis (si hay necrosis, hay trombocitosis)4. Infección o inflamación crónica (artritis reumatoide, lupus eritematoso, etc.)

Tratamiento: Hidroxiurea para bajar el recuento de plaquetas Aspirina para evitar trombosis

Pronóstico: Sobrevida en general es de 10 años. Las 3 causas de muerte son: Trombosis Hemorragias (por déficit funcional, no de cantidad) Leucemia aguda

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Definición: Síndrome mieloproliferativo crónico causado por la traslocación de los cromosomas 9 y 22 – t(9;22) -, también llamada cromosoma Filadelfia. Se diferencia de la leucemia aguda por el grado de maduración celular. En este caso, las células tumorales terminan siendo polimorfonucleares. Se diferencia de los otros desórdenes mieloproliferativos crónicos en que esta enfermedad llegará siempre a transformarse en leucemia aguda.

Epidemiología: Corresponde al 15-20% de las leucemias del adulto. Incidencia de 1-2/100.000 habitantes por año. Se presenta en promedio a los 50 años.

Clínica: - 40% asintomático- Fatigabilidad y anorexia (ya que es un cáncer)- Esplenomegalia gigante, pudiendo llegar a pesar 5 kg (bazo normal: 150-200 gr)- Dolor en hipocondrio izquierdo, por la esplenomegalia- Hepatomegalia

Curso Clínico:1. Fase Crónica: En esta fase se pesquisan el 85% de los casos. Hay leucocitosis periférica (con todas las etapas de maduración) y trombocitosis. La sobrevida es de 1 a 5 años, y con tratamiento el paciente remite fácilmente la enfermedad.2. Fase de Aceleración: Dura entre 3 y 8 meses, y comienza a presentarse con anemia, trombocitopenia y leucocitosis pero ahora con predominio de formas inmaduras.3. Fase Final: Es la crisis blástica, vale decir, una transformación a leucemia aguda con presencia igual o mayor a 30% de blastos en la sangre

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periférica. El 70% se transformará a leucemia mieloide aguda, y el 30% a leucemia linfática aguda. Esta etapa es refractaria al tratamiento.

Laboratorio:

Hemograma : Leucocitos > 100.000, a veces asociado a trombocitosis y basofilia. Hay presencia de todas las etapas de maduración que debiesen estar en la médula ósea en el frotis periférico. Esto nos sirve para diferenciarlo con la leucemia aguda, donde sólo se encuentran blastos en el frotis periférico.

Niveles: Puede verse disminuida la actividad de la fosfatasa alcalina de los neutrófilos (en infecciones estaría alta por activación de los

neutrófilos). Se presenta además hiperuricemia

Biopsia de Médula Ósea : Hipercelularidad. Aumento relación mieloide/eritroide. Cantidad de blastos y promielocitos <10%, lo que sirve para determinar si se está transformando en una leucemia aguda (que tiene blastos igual o mayor a 20% en médula ósea). Aumento considerable de la serie granulocítica

Diagnóstico: Ante la sospecha, determinar la presencia del cromosoma Filadelfia o del gen BCR-ABL, mediante citogenética y biología molecular respectivamente. Si se encuentran, se confirma el diagnóstico

Tratamiento: Imatinib (nombre comercial: Glivec), 400 mg/día. Con este tratamiento, el

hemograma se ve completamente normal, ya que el medicamento actúa a nivel citogenético y molecular. El problema es que cuesta dos millones de pesos al mes.

Hidroxiurea, que mejora los parámetros hematológicos (baja recuento leucocitario). Tiene un 90% de remisión, pero transitoria y, por tanto, paliativa.

Transplante de Médula Ósea alogeneico durante la fase crónica. Tiene una tasa de curación del 50%.

METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÉNICA (MIELOFIBROSIS)

Definición: Fibrosis de la médula ósea como resultado de la hiperactividad y proliferación fibroblástica inducida por factores de crecimiento anormalmente derivados de megacariocitos expandidos clonalmente. Produce anemia, que evoluciona a pancitopenia. Es el más raro de todos los síndromes mieloproliferativos crónicos explicados en este capítulo.

Clínica: Poco específica- Fatigabilidad- Esplenomegalia gigante, que produce saciedad precoz- Disminución de peso

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Gammapatía monoclonal: Neoplasia. Se presenta un peak estrecho en la posición gamma.

Gammapatía policlonal: Este peak ancho y no muy grande significa que hay muchos tipos de inmunoglobulinas sintetizándose. Traduce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, no un tumor.


- Diaforesis nocturna- Fiebre de predominio vespertino- Dolor óseo

Laboratorio: Hemograma: Anemia con células en lágrima

Leucocitos normales (o elevados muy al principio de la enfermedad)

Reacción leucoeritroblástica En etapas avanzadas produce pancitopenia.

Tratamiento: Hidroxiurea, para la trombocitosis Transfusión de glóbulos rojos Transplante de médula ósea alogeneico. Es el único tratamiento potencialmente

curativo, pero se puede hacer sólo en gente joven, por lo cual muy poca gente califica para realizárselo.

Pronóstico: Sobrevida entre 3 y 10 años. Las causas de muerte pueden ser:1. Trombosis (en la etapa de recuento de plaquetas aumentadas)2. Hemorragia (por trombopenia, en etapas avanzadas de la enfermedad)3. Infección (por avance de la fibrosis y baja de leucocitos4. Transformación leucémica (5-22% de los casos)

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

Definición: Neoplasias hematológicas que se caracterizan por tener un peak estrecho en la posición gama en la electroforesis de proteínas, dado por el marcador tumoral llamado paraproteína, proteína M o proteína monoclonal, que es un subtipo de inmunoglobulina producido por un linfocito B tumoral. La proteína M tiene 2 cadenas polipeptídicas pesadas de la misma clase o subclase y dos cadenas livianas del mismo tipo.

Cadenas pesadas: gamma, alfa, mu, delta, epsilonCadenas livianas: kappa, lambda

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Se puede hacer una inmunoelectroforesis para identificar si la inmunoglobulina tiene exclusivamente cadena liviana kappa o lambda, buscando en sangre o en orina (proteinuria Bence-Jones)

MIELOMA MÚLTIPLE

Definición: Es la proliferación neoplásica de un clon de células plasmáticas (derivado de un linfocito B) que se caracteriza por producir una proteína monoclonal. Esta última es útil para hacer el diagnóstico y el tratamiento.

Hay varios tipos de Mieloma múltiple (en orden de frecuencia):IgG (kappa o lambda) / IgA (kappa o lambda) / Productor de cadenas livianas (kappa o lambda) / IgD (kappa o IgD lambda)

Siempre produce sólo un subtipo de cadena liviana

Epidemiología: 1% de las neoplasias, 10% de las neoplasias hematológicas, incidencia de 4/100.000 habitantes por año, aparición a los 70 años aproximadamente.

Clínica:

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Gammapatías monoclonales

De significación incierta (IgG, IgA, IgD, IgM)

Malignas

Mieloma Múltiple (IgG, IgA, IgD, cadenas livianas)

Plasmocitoma

Enfermedades linfoproliferativas

Amiloidosis

Macroglobulinemia de Waldenstrom

Mieloma Múltiple

Mieloma Múltiple quiescenteMieloma osteoesclerótico(Síndrome de POEMS)

Plasmocitoma óseo solitario

Plasmocitoma extramedular

Linfoma Maligno

Primaria

Con Mieloma

Tríada clásica

Dolor óseo (66%)

Fatigabilidad (anemia)

Insuficiencia Renal (50%)


Otros: Dolor por compresión de raíces nerviosas, aumento de la susceptibilidad a infecciones (neumonía neumocócica, Gram [-], Herpes Zoster), sangramiento por trombopenia.

Laboratorio e Imágenes: Los exámenes se piden en este orden

Hemograma: Anemia normocítica normocrómica VHS > 100 Formación de Roleaux Ocasionalmente leucopenia y trombopenia

Electroforesis de proteínas: Peak monoclonal (80%) Hipogammaglobulinemia (10%) Sin alteraciones (10%)

Radiografía: Lesiones osteolíticas o fracturas patológicas (en columna, cráneo, pelvis, fémur, húmero)

Diagnóstico: Se ocupan los siguientes criterios

10% de células plasmáticas atípicas o inmaduras en el mielograma

+

Clínica sugerente más uno de los siguientes criterios:1. Proteína monoclonal > 3 g/dl2. Proteína monoclonal en orina3. Lesiones osteolíticas

o

Recuento > 30% de células plasmáticas

51Clasificación

Según Estadio

I(baja masa celular)Cumple todos estos

parámetros

II

III(alta masa celular)

Cumple al menos uno de estos parámetros

Hb > 10 g/dlCalcio sérico normalIgG < 5 g/dl o IgA < 3 g/dlProteinuria Bence-Jones < 4g/24hAusencia de lesiones osteolíticas

Hb < 8.5 g/dlCalcio sérico > 12 g/dlIgG > 7 g/dl o IgA > 5 g/dlproteinuria de Bence-Jones > 12g/24hlesiones osteolíticas (+)

Según Creatininemia A < 2 mg/dlB > 2 mg/dl


Pronóstico: Sobrevida promedio de 2,5 a 3 años Peor en estadio IIIB Peor con baja albúmina y alta β-2 microglobulina Es incurable con quimioterapia

Tratamiento: Quimioterapia: Melfalan – Prednisona oral (1° línea)

Ciclos cada 4-6 semanas. Respuesta 50-60%. Dura hasta alcanzar plateau

VAD endovenoso (Vincristina, Adriamicina, Dexometasona)

Talidomida (3° línea)

Transplante de médula ósea antólogo: Tratamiento actual en menor de 65 años

Complicaciones

Complicación Cuadro clínico TratamientoHipercalcemia Náuseas y vómitos

ConstipaciónDebilidad muscularPoliuriaConfusión, incluso coma

HiperhidrataciónFurosemidaCorticoidesBifosfonatos

Hiperuricemia Nefropatía por ácido úricoGota

Alopurinol

Insuficiencia Renal Depósito de IgHipercalcemiaNefropatía por ácido úricoAmiloidosisPielonefritis crónica

Lesión Osteolítica Compresión médula espinal

Radioterapia + quimioterapia

Hiperviscosidad Síntomas neurológicos Plasmaféresis

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Visión borrosaInsuficiencia cardiaca congestiva

MIELOMA MÚLTIPLE QUIESCENTE

Definición: Es un mieloma que no llena los criterios diagnósticos. No tiene anemia, no hay insuficiencia renal ni lesiones osteolíticas, sino que sólo presente proteína M elevada o mielograma con células plasmáticas atípicas > 10%. No se trata

MIELOMA MÚLTIPLE OSTEOESCLERÓTICO

Es muy raro. Se caracteriza por el Síndrome de POEMS:P: Polineuropatía O: Organomegalia E: Endocrinopatía M: Proteína MS: Cambios cutáneos (skin)

Tratamiento: Radioterapia a lesiones osteolíticas y quimioterapiaPronóstico: Sobrevida de muchos años; disminución de la neuropatía

PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO

Es un tumor de células plasmáticas localizado, sin lesiones osteolíticas en otras zonas . El diagnóstico es histológico, y el mielograma se presenta sin evidencias de mieloma múltiple.

Tratamiento: RadioterapiaPronóstico: 50% de sobrevida a los 10 años. Progresa a mieloma múltiple

GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICACIÓN INCIERTA

Hay proteína monoclonal < 3g/dl, existiendo un peak monoclonal. El mielograma revela <10% de células plasmáticas, obligatoriamente sin anemia ni lesiones osteolíticas.

Pronóstico: Evolución a mieloma múltiple o a linfoma; por esta razón se llama “incierta”. Un 50% de los pacientes no evoluciona a nada. Tratamiento: Sólo segumiento

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM

Definición: Es un desorden linfoproliferativo maligno, un tipo de Linfoma No Hodgkin, que se caracteriza por la proliferación de linfocitos B y células plasmáticas que producen una proteína monoclonal IgM, invadiendo la médula ósea, linfonodos y el bazo.

Peak monoclonal de IgM es casi sinónimo de Macroglobulinemia de Waldenstrom

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Clínica: - Comienzo insidioso. Paciente de 70 años aproximadamente - Fiebre, sudoración nocturna, baja de peso- Palidez, sangramiento oronasal- Lo más importante son los síntomas de hiperviscosidad (ya que la gammaglobulina IgM es muy grande): Visión borrosa, cefalea, vértigo, parestesia, insuficiencia cardiaca, compromiso de conciencia desde somnolencia hasta el coma.- Esplenomegalia, Hepatomegalia, adenopatías periféricas, polineuropatía periférica, rara vez da dolor óseo.

Laboratorio: Hemograma: Anemia normocítica normocrómica

Formación de Rouleaux, VHS > 100

Electroforesis de Proteínas: Peak monoclonal por IgM (75% son kappa)

Mielograma: Infiltración por células plasmáticas y linfoides Aumento de basófilos tisulares

Test de Coombs directo: (+) ocasionalmente (ya que una de las complicaciones es la anemia hemolítica autoinmune)

Tratamiento: Quimioterapia oral: Clorambucil Quimioterapia endovenosa: Fludarabina; 2-cloro-deoxiadenosina Plasmaferésis (hiperviscosidad)

Pronóstico: Sobrevida de 5 años. Es incurableAMILOIDOSIS

Es una enfermedad en la que el amiloide (proteína rara que normalmente no está presente en el cuerpo) se acumula en varios tejidos.

1) Amiloidosis Primaria

Definición: Proceso infiltrativo en el cual hay depósito extracelular de una proteína fibrilar, formada por cadenas livianas kappa o lambda.

Clasificación: Puede ser amiloidosis primaria propiamente tal o amiloidosis primaria asociada a mieloma múltiple (esta última con mal pronóstico)

Sospecha de enfermedad: El 98% de los casos ocurre sobre los 40 años. Dada la masiva infiltración del amiloide, el paciente puede debutar con una ICC, un síndrome nefrótico, una neuropatía periférica, un síndrome del túnel carpiano, un síndrome de mala absorción.

Clínica: Es inespecífica. Aparte de los casos recién nombrados, presentan fatigabilidad, baja de peso, disnea (por compromiso cardiaco), edema (por compromiso cardiaco y renal), parestesias (por compromiso nervioso

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periférico), y posible síncope e hipotensión ortostática (por compromiso cardiovascular).

El examen físico revela hepatomegalia (25%), esplenomegalia (5%), macroglosia (13%), compromiso cutáneo en cualquier forma (petequias, equimosis, pápulas, alopecia, engrosamiento de la piel de manera muy inespecífica)

Laboratorio:

Hemograma: Anemia VHS aumentado Trombocitosis (10%)

Electroforesis de proteínas: Peak monoclonal (45%) Hipogammaglobulinemia

Inmunoelectroforesis en orina o sangre

Confirmación Diagnóstica:

Biopsia subcutánea de pared abdominal: Es la prueba de mayor rendimiento; en un 80% de los casos se encuentra el amiloide

Biopsia rectal: Positiva en un 70% de los casos

Biopsia de médula ósea: Positiva en un 55% de los casos

Sobrevida: En general 2 años, pero depende del síndrome asociado

Tratamiento: Melfalan-Prednisona, tanto para primaria propiamente tal como para la asociada a mieloma múltiple. Con esto se espera sobrevida de hasta 3 años.

2) Amiloidosis Secundaria

Es la más frecuente desde el punto de vista clínico. Se desarrolla en pacientes que tienen un estímulo antigénico crónico. Así, se puede ver asociado a:

- Artritis reumatoidea- Espondilitis anquilosante- Artropatía psoriática- Síndrome de Reiter

- Bronquiectasias- Osteomielitis- Tuberculosis

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Enfermedades inflamatorias autoinmunes

Infecciones


Aparte de estar relacionada con una enfermedad de base, la amiloidosis secundaria se diferencia de la primaria en que en la secundaria un 90% de los pacientes presenta síndrome nefrótico que puede estar asociado a insuficiencia renal.

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

Definición: Es la proliferación clonal y acumulación de linfocitos B neoplásicos en la sangre, médula ósea, linfonodos y bazo.

Epidemiología: Corresponde al 30% de todas las leucemias (es la más frecuente), y la relación hombre:mujer es de 2:1

Clínica:- Asintomático (30-40%)- Fatigabilidad- Baja de peso- Poliadenopatías- Esplenomegalia- Fenómenos autoinmunes (AHAI y PTI)

Laboratorio:

Hemograma: Linfocitosis absoluta > 15.000

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Linfocitos pequeños y maduros en un 95% Restos de Gumprecht (restos de linfocitos tumorales reventados en un frotis, por ser más lábiles)

Estudio Médula ósea: Puede hacerse por mielograma o por biopsiaInfiltración por linfocitosSospecha diagnóstica: >30% de linfocitos (V.N: 15%)

Inmunofenotipo: Confirma el diagnóstico CD5 (+); CD19 (+); CD20 (+); CD23 (+) El más importante es el CD23, que está siempre presente y es el que confirma el diagnóstico

Citogenética: Anormalidades en el 90% de los pacientes Alteración más frecuente: 13q- (sobrevida sobre 140 meses) Otras: 11q- y +12q (ambas con sobrevida de 79 meses); 17p- (sobrevida 32 meses)

Clasificación de Rai:Etapa Características PronósticoEstadio 0 Linfocitosis sola > 10 añosEstadio I Linfocitosis, linfoadenopatía 7 añosEstadio II Linfocitosis, espleno y/o

hepatomegalia7 años

Estadio III Linfocitosis, anemia (Hb < 11g/dL)

3 años

Estadio IV Linfocitosis, trombopenia (<100000)

3 años

Estadio 0: Sobrevida habitualmente de 15 o 20 años, pero si hay alteración citogenética de mal pronóstico, puede haber sobrevida de 3 añosEstadio III: La anemia debe estar producida por infiltración de la médula ósea, no por otra causa

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Tipo de complicaciones ConsecuenciasAutoinmunes Anemia Hemolítica

TrombocitopeniaNeutropenia

Hipogammaglobulinemia Infecciones

Transformaciones Leucemia prolinfocíticaLinfoma de células grandesLeucemia aguda


Tratamiento:

- Tratar estadios III y IV.

- Quimioterapia oral con clorambucil. Si no responde, dar quimio-terapia endovenosa con fludarabina y 2-clorodeoxiadenosina. No es curativo.

- Corticoides sólo en caso de enfermedad autoinmune.

- Transplante de médula ósea sólo en gente joven. Curación del 40%.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIÁTESIS HEMORRÁGICA

Definición: Entendemos por diátesis hemorrágica el sangramiento de un paciente en forma espontánea o ante traumatismos mínimos

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Clínica: - Sangramiento espontáneo- Sangramiento excesivo (por ejemplo, gingivorragia al cepillarse los dientes)- Sangramiento tardío (debido a injuria, por ejemplo, sangrar horas o días después de una extracción dental)- Anemia ferropriva secundaria a hemorragias- Historia de transfusiones (post-cesárea, post-parto)

Una historia exclusivamente de hematuria, melena o metrorragia no es sinónimo de diátesis hemorrágica, pues un paciente con la enfermedad antes de presentar estos síntomas ha tenido todos los anteriormente dichos. Si no hay historia de sangramiento anormal en respuesta a trauma u operaciones, se descarta diátesis hemorrágica, ya que estas enfermedades son congénitas.

Causas:- Alteración de la integridad de la pared vascular- Alteración en el número o función plaquetaria- Alteración en factores de coagulación: Déficit en factores, hemofilia A (déficit factor VIII) Los desórdenes hemorrágicos congénitos se caracterizan porque el sangrado comienza en la infancia y porque es muy frecuente encontrar historia familiar asociada. Sin embargo, una historia negativa no descarta la enfermedad congénita (por ejemplo, la hemofilia A tiene un 30% de ausencia de historia familiar).

Si un paciente no tiene historia familiar ni antecedentes de hemorragia en la infancia, pensar en drogas asociadas, por ejemplo, aspirina.

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Componentes de la Coagulación:

Cascada de la Coagulación Anticoagulantes Naturales:

Antitrombina III, Proteína C y Proteína F

Sistema de la Fibrinolisis Plaquetas

La principal vía de activación de la cascada de coagulación es la vía extrínseca. Cuando hay lesión tisular, se expone el factor tisular, que se une al factor VII. El complejo desencadena la cascada hasta formar el coágulo mismo.

La vía intrínseca a través del factor XII es sólo un potenciador de la vía extrínseca.


Es importante diferenciar entre desorden primario y desorden secundario de la hemostasia:

Desorden primario : Alteración de la plaqueta o del vaso sanguíneo Desorden secundario : Alteración de los factores de coagulación

Característica Defecto Plaqueta Déficit Factores Coagulación

Sitio sangrado Piel, Mucosas Profundo, Tejidos Blandos (musculares, articulaciones)

Petequias Presentes Ausentes

Equímosis Pequeñas, superficiales Grandes, Palpables

Hemartrosis, Hematomas musculares

No existe Frecuente

Sangramientos Post-Quirúrgicos

Inmediato Tardío

Laboratorio: Las pruebas básicas para evaluar la coagulación son:

Recuento de plaquetas

Test de Sangría de Ivy: Se hace una incisión en el antebrazo de 1 cm de largo por 1 mm de profundida. El valor normal es antes de los 9 minutos con 30 segundos. Un tiempo de sangría de Ivy prolongado lo encontraremos en:

- Trombopenia con recuento < 50.000- Anormalidad cualitativa de las plaquetas (propio del Síndrome urémico)- Enfermedad de Von Willebrand

Tiempo de Protrombina: Evalúa la vía extrínseca de la coagulación (factores VII – X – V – II). El valor normal es de 70 a 120% y de 11 a 17 segundos.

Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa o TTPk): Evalúa la vía intrínseca (factores XII – XI – IX – VIII). El valor normal es de 27 + 5

Fibrinógeno

HEMOFILIA A

Definición: Es el déficit del factor VIII, hereditario, ligado al sexo. Es la deficiencia congénita grave de la coagulación más común

Epidemiología: Prevalencia de 1/10.000 habitantes

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Clasificación Cuantificación Factor VIII

Clínica

Leve 6-25% Tendencia a sangramiento excesivo con trauma severo o cirugía

Moderado 2-5% Hemorragia con traumatismo leve

Severo <1% Sangramiento espontáneo y severo (articulaciones, músculos). Habitualmente quedan con secuelas.

Diagnóstico: TTPa Prolongado (mientras más prolongado, más severo) Cuantificación factor VIII: Disminuido Otros exámenes normales (Tiempo de protrombina, Tiempo de sangría de Ivy, Fibrinógeno)

Tratamiento: - Crioprecipitados (ricos en factor VIII coagulante y factor Von Willebrand)- Liofilizados de Factor VIII (mejor, ya que es sólo factor VIII). Dar la dosis cada 12 hrs por 5-14 días según la siguiente fórmula:

- Siempre dar un antifibrinolítico para disminuir la fibrinolisis primaria y asegurar la actividad del coágulo, previniendo un sangramiento tardío. Podemos dar ácido tranexámico en dosis de 10 mg/kg cada 12 hrs

Complicaciones: Hemartrosis, transmisión viral de Hepatitis y VIH (especialmente el recibir los crioprecipitados)

HEMOFILIA B

Definición: Es el déficit del factor IX, con una transmisión ligada al cromosoma X.

Epidemiología: Prevalencia de 1/60.000 habitantes

Clínica: Igual a la de la Hemofilia A

Diagnóstico: TTPa prolongado Cuantificación factor IX: Disminuido Otros exámenes normales (Tiempo de protrombina, Tiempo de sangría de Ivy, Fibrinógeno)

Tratamiento:- Plasma fresco congelado. Dosis de 10-15 ml/kg- Liofilizado de factor IX: Se da cada 24 hrs. Las unidades se calculan según:

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Peso (kg) x % de aumento deseado (dosis) 2

Peso (kg) x % de aumento deseado (dosis)


ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Definición: Defecto de la hemostasia primaria de transmisión autosómica dominante, con déficit del factor de Von Willebrand (encargado de la adhesión plaquetaria). Es un desorden de sangramiento congénito, el más común, habitualmente leve.

Clínica: La de un desorden de la hemostasia primaria. Habitualmente se presenta con epistaxis, gingivorragia y menorragia. La enfermedad se puede desenmascarar con el uso de AINEs.

Laboratorio: Tiempo de sangría de Ivy: Prolongado Otros exámenes normales (Tiempo de protrombina, TTPa, Fibrinógeno)

Tratamiento: Crioprecipitados. 1U / 10kg por dosis, cada 8-12 hrs por 5-10 días.

DEFICIENCIA DE FACTORES ADQUIRIDA: ENFERMEDAD HEPÁTICA

Todos los factores de la coagulación (salvo el Von Willebrand) se sintetizan en el hígado. Así, el prototipo de esta deficiencia es la cirrosis. Toman especial importancia los factores vitamina K dependientes: II, VII, IX y X.

Laboratorio: Tiempo de Protrombina: Disminuido (<70%) TTPa: Prolongado (>32 seg) Factores V, VII, IX y X: Disminuidos (vit. K dependientes) Factor VIII y Fibrinógeno: Aumentados, normales o disminuidos, dado que son proteínas de fase aguda

Tratamiento: Requiere tratamiento cuando llega con hemorragia o cuando requiere una cirugía de urgencia. Administrar:- Plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg por dosis (2 a 3 unidades)- Vitamina K: Tiempo de acción de 4-24 hrs, en dosis de 10-20 mg, en inyección intramuscular (es liposoluble)- Crioprecipitados sólo si el fibrinógeno < 75-100 mg/dl, en dosis de 1U / 10 kg por dosis

ANTICOAGULANTES ORALES

En el comercio chileno hay dos: Warfarina y Acenocumarol. Ambos actúan mediante el antagonismo de la vitamina K, produciendo déficit de los factores II – VII – IX – IX (por tanto, afectan vías intrínseca y extrínseca).

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Laboratorio: Tiempo de protrombina: Disminuido (<70%) TTPa prolongado (>32 seg)

Tratamiento: Como urgencia, en caso de hemorragia o cirugía- Plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg por dosis cada 12 hrs

No dar vitamina K, sobre todo en paciente con prótesis valvular mecánica.

MONITOREO CLÍNICO

Sangremiento espontáneo inmediato:Pensar en problema de la hemostasia primaria

Trombopenia Enfermedad Von Willebrand Alteración de la función plaquetaria (incluyendo AINEs)

Sangramiento retardado (horas o días después de la injuria):Pensar en problema de la hemostasia secundaria

Déficit de factor de la coagulación

TROMBOFILIA

Definición: Predisposición individual a padecer episodios tromboembólicos. Es la enfermedad en sí, y no un factor predisponente. Afecta con mayor frecuencia al territorio venoso, pero puede afectar también al arterial.

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Riesgo de trombosis venosa


Patogenia:1) Pérdida de endotelio y exposición de

subendotelio2) Activación plaquetaria por interacción con

agonistas circulantes3) Activación directa de la coagulación4) Estasia

Situaciones de riesgo trombótico adquiridas:1. Neoplasia: Hay neoplasias que incluso antes de dar manifestaciones clínicas pueden dar eventos trombóticos, lo que se conoce como el síndrome paraneoplásico. Los más frecuentes son, en primer lugar, el cáncer de próstata, y en segundo lugar el cáncer de páncreas.2. Embarazo y Puerperio3. Anticonceptivos orales4. Diabetes: Por la lesión a nivel endotelial. Riesgo de trombosis arterial5. Prótesis valvulares y vasculares artificiales6. Inmovilización prolongada7. Cirugías de todo tipo, especialmente las ortopédicas, por dos mecanismos: Primero por la inmovilización, y segundo por la lesión tisular que rápidamente activa la cascada de coagulación8. Obesidad9. Síndromes de hiperviscosidad, como la Policitemia10. Infecciones

TROMBOFILIA HEREDITARIA

Definición: Tendencia al tromboembolismo venoso genéticamente determinado. Tiene la particularidad de que los eventos trombóticos recurren con frecuencia. Suele existir historia familiar.

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Complicaciones de las Trombosis

Efectos de la obstrucción del vaso

Embolización a distancia del material trombótico

Arterial

Venosa

Necrosis

Embolia de pulmón

Mecanismos antitrombóticos:1. Endotelio intacto2. Inhibición por

anticoagulantes naturales (Antitrombina III, proteína C, proteína S)

3. Sistema fibrinolítico

Congénita

Adquirida

Clasificación


Causas:1. Mutación del factor V Leiden (también llamada resistencia a la proteína C

activada). Corresponde al 40%. La mutación del factor V lo hace resistente a su anticoagulante natural, la proteína C activada

2. Mutación del gen de la protrombina3. Déficit de proteína C4. Déficit proteína S5. Déficit antitrombina III

Sospecha diagnóstica:- Trombosis venosa profunda antes de los 45 años- Antecedente de trombosis venosa recurrente- Historia familiar de trombosis- Necrosis cutánea asociada a cumarínicos (acenocumarol, warfarina), que son anticoagulantes orales. Éstos inhiben los factores II, VII, IX y X, que tardan 72 horas en bloquearse, pero también interfieren con la síntesis de anticoagulantes (proteína S y C, que también dependen de vitamina K), que tienen vida media más corta y por ende se bloquean antes. Así, al principio, hay un estado inicial procoagulante que a los 3 días pasa a ser anticoagulante (por eso se receta heparina por 3 días antes que los anticoagulantes orales)- Trombosis arterial antes de los 30 años- Trombosis en lecho vascular inusual (ejemplo: portal, suprahepáticas, mesentérica, cerebrales)

El riesgo de trombosis varía según el defecto del paciente:

Defecto asociado Riesgo de padecer trombosisDéficit proteína S 8,5 veces

Antitrombina 8,1 vecesDéficit proteína C 7,3 vecesFactor V Leiden 2,2 veces

Tratamiento tromboembolismo venoso:- Inicialmente el tratamiento es igual para paciente con o sin trombofilia

Heparina no fraccionada o heparina estándar por 5 días o heparina de bajo peso molecular

Al 3° día superponer anticoagulante oral- A largo plazo: Prevenir la recurrencia. Anticoagulantes orales por 6-12 meses

Tratamiento de Mantención: Se evalúa si mantener un tratamiento indefinido según:- Número de recurrencias- Número de defectos trombóticos- Factores de riesgo asociados- Opinión del paciente

Indicaciones de tratamiento de por vida:- 2 o más eventos de trombosis espontáneas- Episodio de trombosis en déficit de antirombina III o de proteína S (son las más

trombogénicas)- Asociado a síndrome antifosfolípidos

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Potenciación antitrombina III Heparina


- Episodio trombótico casi fatal (embolia pulmonar, trombosis cerebral, trombosis mesentérica, trombosis portal)

- Trombosis espontánea en sitio inusual- Episodio trombótico en presencia de más de un defecto genético (dos

trombofilias hereditarias- Embarazo: En este caso, la anticoagulación se hace con heparina, ya que los

anticoagulantes orales producen malformaciones congénitas

La warfarina usada de por vida como tratamiento anticoagulante es efectiva y no es peligrosa: no hay diferencia en la mortalidad entre anticoagulados de por vida y anticoagulados por 6 meses.

TROMBOFILIA ADQUIRIDASíndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos

Definición: El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es el prototipo de trombofilia adquirida, y se define como la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra estructuras fosfolipídicas unidas a diferentes proteínas.

Se presentan dos tipos de anticuerpos:1. Anticardiolipinas: Son de tipo IgG e IgM, y pueden activar per se la cascada

de coagulación2. Anticoagulante lúpico: Es un anticuerpo que in vitro prolonga el TTPa

(siendo anticoagulante), pero que in vivo induce trombosis (siendo procoagulante).

Clínica: Se presenta con trombosis arterial o venosa, abortos a repetición (por trombosis a nivel placentario que producen una insuficiencia placentaria) y trombocitopenia leve.

Tratamiento: Al hacer el evento trombótico, se debe dar heparina de bajo peso molecular seguido de anticoagulantes orales, mínimo por 6 meses. A pesar de ser autoinmune, no es útil el uso de corticoides, citotóxicos ni inmunosupresores.

ESTUDIO DE LA TROMBOFILIA

Ante la sospecha de una trombofilia, solicitar: Resistencia a la proteína C activada / Factor V Leiden Mutación del gen de la protrombina (por técnica de PCR) Niveles de Antitrombina, Proteína C y Proteína S Anticardiolipinas IgG e IgM y anticoagulante lúpico

ANTICOAGULANTES

Definición: Conjunto heterogéneo de fármacos que producen disminución de la coagulación.

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Mecanismos de AcciónBloqueo directo de la trombina

Interferencia en la síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX, X)

Hirudina

Anticoagulantes orales


HEPARINASPotenciador de la actividad de la antitrombina III

Heparina no fraccionada (HNF)

Compuesta por glucosaminoglucanos, exactamente 50 sacáridos.

Potencia a la AT III al unirse e inducir un cambio estructural.

La HNF inhibe a la trombina y al factor Xa

Farmacocinética:- En cuanto a su eliminación, tiene una captación muy rápida por parte del endotelio y los macrófagos. Posteriormente sufre eliminación renal- Por lo anterior, tiene una vida media muy variable: de 30 a 150 minutos, con alta unión a proteínas- Por tanto, su biodisponibilidad es escasa y variable, lo cual determina una variabilidad en el tratamiento anticoagulante. Debemos usar un tratamiento que sea continuo y controlar con TTPa

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Compuesta por glucosaminoglucanos, que según la HPBM puede tener 7-15 sacáridos.

Potencia a la AT III al unirse e inducir un cambio estructural

Por tener la cadena más corta, inhibe sólo al factor Xa

Farmacocinética:- Biodisponibilidad elevada por menor tendencia a unirse a proteínas plasmáticas- Vida media de 2 a 4 veces mayor que la HNF por escasa afinidad a células endoteliales y macrófagos. Por lo mismo, permite su utilización por vía subcutáneo 1 o 2 veces al día- Cinética de eliminación regular- Su valor sanguíneo es predecible y con escasa variabilidad individual- No necesita un control analítico con exámenes de laboratorio

Indicaciones de las Heparinas:

1. Profilaxis Enfermedad tromboembólica venosa

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HNF: Dosis de 5000 U c/12 horas vía subcutánea En cirugía, 2 horas previo Permite una disminución de 60% de TVP

HBPM: Dalteparina: 2500 U / Enoxaparina 2000 U / Nadroparina 2850 U Todas cada 24 horas, vía subcutánea Eficacia algo superior a HNF. Ventaja: Se da sólo 1 vez al día

2. Tratamiento TVP y TEP

HNF: Iniciar con bolo de 5000 U endovenosa, mantener con 400-500 U/kg cada 24 horas durante 5-10 días. Controlar con TTPa Disminuye mortalidad TEP de 25 a 10%. Disminuye TEP en pacientes con TVP a <5%

HBPM: Dalteparina 120 U/kg, Enoxaparina 100 U/kg, Nadroparina 85 U/kg Todas cada 12 horas, vía subcutánea Ventajas: No requiere monitoreo con TTPa, es subcutánea, permite tratar al paciente en el domicilio, sin ser hospitalizado

Complicaciones: Hemorragias, Trombocitopenia, Osteoporosis

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Mecanismo de Acción: Bloquean directamente a la trombina, incluso estando unida a la fibrina.

Usos: Prevención y tratamiento de trombosis arterial y venosa

Medicamentos: Hirudina (tratamiento trombocitopenia), Argatroban (inducida por heparina), Bivalirudina (como alternativa a la heparina en intervención coronaria percutánea), Diserudina (profilaxis de tromboembolismo venoso en reemplazo de cadera)

No han demostrado aún una capacidad anticoagulante superior a la de la heparina. Se usa sólo como alternativa

ANTICOAGULANTES ORALES

Mecanismo de acción: Inhibe los factores de coagulación vitamina K dependientes (II, VI, IX, X), pero también inhibe a los factores de anticoagulación vitamina K dependientes (proteína C, proteína S)

Medicamentos y Posología: Acenocumarol: 2 mg al díaWarfarina: 2,5 – 5 mg al día (es más estable)

Acción terapéutica: Demora hasta 72 horas. Se afectan primero los factores de anticoagulación que los de coagulación, por lo cual hay que administrar heparina por 3 días antes de comenzar con anticoagulantes orales

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Usos: Tromboembolismo venoso (TVP Y TEP). Su función es prevenir la recidivaTVP: Usar por 3 mesesTEP: Usar por 3 meses a 1 añoSi el paciente posee prótesis valvular mecánica o fibrilación auricular, es mejor usar de por vida

Control: A través de Tiempo de protrombina y a través del INR (razón normalizada internacional).

Contraindicaciones: Diátesis hemorrágica, Hemorragia activa, HTA grave no controlada, Hemorragia intracraneal, Aneurisma intracerebral, Embarazo (producen malformaciones congénitas). Evitar el uso concomitante con AINEs, ya que éstos inhiben la agregación plaquetaria, por lo cual aumento mucho el riesgo de hemorragia

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

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Es la más común. El 70% de los pacientes con sepsis presenta CID, siendo esta última índice pronóstico de la sepsis.

Inhibidores naturales de la coagulación: Disminuidos (proporcionalmente a la gravedad de la sepsis). Esto se da por

Consumo por activación de la coagulación Disminución de la síntesis por disfunción hepática Inactivación proteolítica (elastas), secretada por los PMN

Actividad Fibrinolítica: Disminución relativa, dado que aumenta el nivel de inhibidor del activador del plasminógeno tisular (PAI-1)


Coagulación Normal: Su función es mantener la integridad del sistema circulatorio después de la injuria de un vaso sanguíneo. Recordemos que esto se logra gracias a la interacción de los mecanismos regulatorios de la coagulación:

1. Sistema de coagulación sanguínea (factores de coagulación)

2. Inhibidores naturales de la coagulación: La antitrombina, además de inhibir la trombina, inhibe al factor X. Las proteínas C y S inhibirán al factor V, y el inhibidor de la vía del factor tisular inhibirá la cascada de coagulación desde el inicio.

3. Sistema fibrinolítico: El plasminógeno es convertido, por acción del activador del plasminógeno tisular, en plasmina, la cual empieza a deshacer el coágulo de fibrina, formando productos de degradación. Dentro de éstos, es importante el dímero D en clínica, ya que puede ser medido en laboratorio

Definición: La coagulación intravascular diseminada se define como un desorden asociado con trombosis y hemorragia (pero que favorece la trombosis), sistémico y que ocurre cuando los mecanismos de coagulación fisiológica que guían a la formación de trombina y plasmina son gatillados por mecanismos patológicos (sepsis, cáncer y trauma) de una manera diseminada y a través de toda la vasculatura.

Causas:

1) Sepsis:

2) Trauma

3) Cáncer

4) Complicaciones obstétricas

La cascada de coagulación se activa por un estímulo patológico que son las citoquinas. En los pacientes con infecciones, sepsis o cáncer, aumenta la secreción de citoquinas proinflamatorias, dentro de las cuales es de suma importancia el TNF-α.

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- Petequias y equimosis- Gangrena- Sangramiento por sitios de

punción o por heridas- Disfunción de órganos

- Fiebre- Hipotensión- Acidosis (dada la hipoperfusión)- Hipoxia


Fisiopatología: Hay trombosis micro y macrovascular, que al interferir el correcto flujo sanguíneo producirán isquemia. Así, se puede presentar falla renal, hepática, respiratoria y por último, cuando se depletan los factores de coagulación y disminuye a niveles críticos el número de plaquetas, aparece la hemorragia

Clínica: Dada principalmente por la enfermedad de base que desencadena la CID

Laboratorio: Antitrombina III: Disminuidos los niveles plasmáticos en el 100% de los pacientes Productos de degradación de la fibrina: Aumentados. Podrían estar normales por supresión severa de la fibrinolisis Recuento de plaquetas: 2.000 – 100.000. Tiene directa relación con la severidad de la sepsis y de la CID Tiempo de trombina Fibrinógeno: Normalmente no se compromete mucho, ya que es una proteína de fase aguda Tiempo de protrombina: Puede disminuir por consumo de factores de coagulación TTPa: Prolongada

Diagnóstico: Debemos tener evidencia de:1. Actividad procoagulante2. Evidencia de activación fibrinolítica (que en paciente CID aumenta, pero no en

la proporción correcta, por lo cual se dice que hay una disminución relativa) que se puede medir por recuento del dímero D

3. Evidencia de consumo de los inhibidores naturales de la coagulación, es decir, niveles plasmáticos disminuidos de AT III, proteína C, proteína S

Tratamiento: De la enfermedad de base. Luego, para la CID se han propuesto: Heparina: Sólo útil en CID crónica leve (neoplasia), donde existe un mínimo nivel de AT III para que funcione la heparina Transfusión de plasma fresco congelado y plaquetas: Sólo si hay un sangramiento activo, si hay alto riesgo de hemorragia o si va a ser sometido a un procedimiento altamente invasivo Agentes antifibrinolíticos Anticuerpo monoclonal Anti TNF-α Antitrombina III recombinante Proteína C activada recombinante: Además de ser anticoagulante, tiene efecto antiinflamatorio, lo que disminuye la síntesis y secreción de TNF-α-

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Además, tiene efecto antiapoptótico. Por tanto, mejora la CID y la sobrevida de los pacientes.

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