134 oktober 2008 | nr 5Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

P R A K T I S C H

‘Heb je wel eens een sigaret gerookt?’

Opstekers en valkuilen bij rokende kinderen met astma

Ben Ponsioen

Er is veel aandacht geweest voor passief roken als risicofactor voor astma bij kinderen. Maar actief roken is uiteraard nog schadelijker.1 Over de manier waarop je kunt voorkomen dat kinderen met astma gaan roken, is echter minder bekend dan over stoppen met roken door hun ouders. Wanneer het gaat om jonge kinderen heeft de zorgverlener altijd, dus ook bij ‘rook gedrag’, te maken met de ouders. Anders ligt dit overigens bij pubers en adolescenten. Dit artikel geeft een pluspunt en een minpunt – een opsteker en een valkuil – bij de manier waarop je kinderen met astma en hun ouders kunt benaderen bij roken.

De eerste sigaretHet opsteken van de eerste sigaret (trying smoker) is een cruciaal moment voor het jonge kind. Mogelijk

heeft dit jonge kind al astma, krijgt het astma, of wordt dit kind zelf later misschien de ouder van een kind met astma. Hoe dan ook, de trying smoker loopt het risico om af en toe te gaan roken (occasio-nal smoker), dagelijks te gaan roken (daily smoker) en uiteindelijk een happy smoker te worden.2 Een der-gelijke ontwikkeling geeft meer schade naarmate het kind jonger is wanneer het voor het eerst gaat roken. Kinderen lopen meer risico dan volwassenen om van trying smoker happy smoker te worden, omdat:• kinderen de behoefte hebben om ‘erbij te horen’ in

de puberteit;• kinderen meer dan volwassenen baat lijken te

hebben bij de ‘gunstige effecten’ van nicotine, zoals een betere stemming, betere leerprestaties en afgenomen slaapbehoefte;

• het hersenweefsel van kinderen meer gevoelig is

De taak van de praktijkondersteunerReizigersadvisering vraagt om een praktijkprotocol waarbij de reizigersgeneeskundige arts of huisarts en de praktijkassistente of praktijkondersteuner goed op elkaar zijn ingespeeld. Naast individuele (na)scholing en nascholing voor alle medewerkers in de huisartsen praktijk die zich bezighouden met reizigersadvisering, verdient ook de praktijkvoering aandacht. De praktijkondersteuner die niet werkt bij een reizigers adviserend huisarts, heeft een taak om patiënten die zij controleert vanwege hun chroni-sche ziekten, te wijzen op het belang van een goed reisadvies. Als aanzet kan zij gebruikmaken van de NHG-PraktijkWijzer Reizigersadvisering.1 Specifiekere informatie is te verkrijgen via internetsites (zie tabel 2, Websites) of een reizigersgeneeskundig (huis)arts. Meedenken met patiënten als het om reizen gaat is

meedelen in de voorpret – tot grote waardering van de patiënt.

Literatuur1 Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-PraktijkWijzer

Reizigersadvisering. Utrecht: NHG; 2008. Te bestellen via www.nhg.org.

AuteursgegevensLouwrens Boomsma is reizigersadviserend huisarts te

Nijverdal.

Correspondentie: L.Boomsma@nhg.org.

Mogelijke belangenverstrengeling: de auteur werkt bij

het NHG en houdt zich daar onder meer bezig met de

NHG-PraktijkWijzer Reizigersadvisering.

Geen financiële ondersteuning.

135Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuningoktober 2008 | nr 5

voor het ontwikkelen van biologische afhankelijk-heid van het roken dan bij volwassenen het geval is.

Bij kinderen met astma beïnvloedt actief roken het verloop van het astma ongunstig, omdat:• de werkzaamheid van inhalatiesteroïden (ICS)

afneemt door roken;• rokende kinderen met astma minder therapie-

trouw zijn met hun inhalatiemedicatie;• kinderen met astma vatbaarder zijn voor het ontwik-

kelen van chronische luchtwegobstructie door roken.

Kinderen roken reeds op jonge leeftijdKinderen, in het bijzonder die met astma, zouden dus niet of zo laat mogelijk moeten gaan roken. Maar som-migen roken al op jonge leeftijd. Uit onderzoek van Stivoro blijkt dat van de 10-jarigen 6% ooit gerookt heeft.3 Op 13-jarige leeftijd stijgt het percentage van deze wat wordt genoemd ‘trying smokers’ naar 30%. En op 17-jarige leeftijd heeft 62% van de kinderen zijn eerste sigaret gerookt. De risicofactoren voor het kind met astma om nicotineafhankelijk te worden, zijn waar-schijnlijk dezelfde als die bij kinderen en volwassenen zonder astma: sociaal-culturele, economische en andere omgevingsfactoren. Ook de individuele aanleg en het beïnvloedbaar zijn door de directe omgeving beïnvloe-den de kans dat het kind gaat roken. In gezinnen met lagere inkomens en een lager opleidingsniveau van de ouders roken volwassenen en kinderen vaker.

Maatregelen hebben effect, ook bij jonge kinderenHet programma Smoke Free Kids was bedoeld om het percentage trying smokers onder kinderen van 7 en 8 jaar in de Verenigde Staten terug te dringen. Deze interventie bestond uit een serie schriftelijke instructies die gedurende 3 maanden aan de ouders van deze kinderen werden toegestuurd, wat na een jaar werd herhaald. Na 3 jaar bleek het percentage trying smokers onder de 7- en 8-jarigen in de inter-ventiegroep ongeveer 10%, tegen 20% in de controle-groep.4 Gelet op de cijfers van Stivoro uit 2007 over roken door kinderen zou een gelijksoortige interventie bij de Nederlandse kinderen ook nuttig kunnen zijn.Er zijn overheidsmaatregelen tegen roken waarvan kinderen indirect profiteren. Bijvoorbeeld de waar-schuwing in zwarte letters op pakjes sigaretten (door Europese regelgeving). De zwarte teksten leiden niet tot massaal stoppen, maar ze leiden wel tot aarzeling bij de roker die kan lezen. En het lezen van de tekst leidt tot een ander motivatiestadium voor het stoppen met roken.5 Een ander voorbeeld is het rookverbod in de horeca per 1 juli 2008, dat net als in het buitenland lijkt bij te dragen aan de afname van het aantal acute

aandoeningen door roken en van het aantal rokers, ook onder de jeugd.6 Deze effecten op kinderen zijn een opsteker voor praktijkondersteuners en huisartsen, omdat blijkt dat interventies zinvol kunnen zijn.

ValkuilMaar er is ook een valkuil, vooral bij de benadering van ouders. Wanneer huisarts en praktijkondersteuner zich niet laten hinderen door verlammende gedach-ten van het soort: de overheid zou rookwaar minder gemakkelijk beschikbaar moeten stellen; de scholen zouden beter moeten voorlichten over de gevaren van roken; en: de ouders zouden zelf het goede voorbeeld moeten geven, kunnen zij aan de slag: iedereen en zeker de astmapatiënt moet ermee stoppen. Tanende motivatie van huisarts en praktijkondersteuner ligt hier op de loer, want een welgemeend advies om te stoppen met roken wordt slechts zelden opgevolgd.Het advies om te stoppen kan zelfs averechts werken bij ouders van kinderen met astma, zo bleek uit een gecontroleerde studie. In 501 Schotse gezinnen met rokende ouders van kinderen van 2 tot 12 jaar met astma legden de onderzoekers kort maar krachtig aan de ouders uit dat passief roken bijdroeg aan het astma van hun kind.7 Bij de controlegroep gebeurde dit niet. Het effect na een jaar was in beide groepen gelijk: 98% van de ouders bleef roken. De conclusie was dat de korte interventie bij rokende ouders van kinderen met astma – met een appèl op gezondheid van deze kinderen – niet werkzaam was. De indruk bestond dat de ouders uit de interventiegroep een jaar later nog minder dachten aan stoppen met roken dan de ouders uit de controlegroep.

Een taak voor de praktijkondersteuner?Een terugkerend gesprek met ouders over roken door kinderen met astma behoort tot de taken van de huis-arts. De hulp van een praktijkondersteuner daarbij is een welkome aanvulling in de huisartsenpraktijk. De aanstelling van een praktijkondersteuner is geen garantie dat kinderen met astma – of hun ouders – minder gaan roken.8 Wel blijkt uit recente literatuur over rokende volwassenen met longaandoeningen dat een gestructureerde aanpak werkt, bijvoorbeeld door langdurig volgehouden periodieke controle met meting van de longfunctie en feedback daarop.9,10 En waarom zou het effect van adequate astmacontrole bij kinderen anders uitpakken dan bij volwassenen?

Follow-up en gesprekstechniekEen goed georganiseerde follow-up bij kinderen biedt steeds opnieuw de gelegenheid om, indien van toepassing, de relatie tussen roken en astma van het

136 oktober 2008 | nr 5Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

kind te verklaren.11 Dit terugkerende gesprek over roken bij kinderen met astma vereist – niet anders dan bij volwassenen – een gesprekstechniek van huisarts of praktijkondersteuner die rekening houdt met de mogelijkheden en beperkingen van de ouders en het kind om hun gedrag te veranderen. Deze gesprekstechniek wordt gedreven door kennis van de stappen van de minimale interventiestrategie (MIS), van het motivatiestadium van de patiënt en van moti-vational interviewing (motiverende gespreksvoering). De techniek van motivational interviewing bij stop-pen met roken is bijzonder geschikt voor gebruik tijdens het gewone follow-upcontact.12

Beroepshouding toetsenDe voor gedragsverandering benodigde ‘uitlokkende, reflectieve en stimulerende beroepshouding’ is huis-artsen en praktijkondersteuners niet aangeboren. Maar deze houding kun je wel aanleren. Het is dan wel vereist dat de huisarts of praktijkondersteuner voldoende gemotiveerd is en de eigen barrières over-wint. Een cursus met beroepsgenoten kan daarbij helpen. Welke barrière moet je overwinnen als je voor het eerst aan een kind met astma de vraag stelt: ‘Heb je wel eens een sigaret gerookt?’ Welke invloed heeft het als je zelf rookt? Heb je overlegd met de huisarts voor wie je werkt over hoe je roken door kinderen en hun ouders aan de orde stelt?

ConclusieOmdat de praktijkondersteuner vaak contact heeft met kinderen met astma, heeft zij goede mogelijk heden om het opsteken van de eerste sigaret te voorkomen – of op zijn minst uit te stellen. Dat is van groot belang omdat kinderen met astma meer schade ondervinden door het roken, zowel passief als actief. Zorgvuldige follow-up en controleafspraken zijn de juiste setting voor een gesprek over roken. Oefening in de juiste gespreks-techniek is van belang. En succes en falen verdienen bespreking met de huisarts, want het gesprek met kin-deren over roken gaat met vallen en opstaan. De hui-dige overheidsmaatregelen zijn een steuntje in de rug.

AuteursgegevensHuisartspraktijk Ponsioen, Slagveld 42, 3231 AP Brielle:

B.P. Ponsioen, huisarts, CAHAG-contactpersoon van het

NHG met als expertisevelden: epidemiologie, diagnostiek,

therapie, praktijkorganisatie, spirometrie, stoppen met

roken en onderwijs.

Correspondentiegegevens: b.ponsioen@erasmusmc.nl.

Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur 1 Fowler JA, Maurer KR, Davis WW, Overpeck MD. The

burden of environmental tobacco smoke exposure on the respiratory health of children 2 months through 5 years of age in the United States: Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 to 1994. Pediatrics 1998;101:88-98.

2 Prignot J. A tentative illustration of the smoking initiation and cessation cycles. Tobacco Control 2000;9:113.

3 www.stivoro.nl. 4 Jackson C, Dickinson D. Enabling parents who smoke to

prevent their children from initiating smoking: results from a 3-year intervention evaluation. D J Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:56-62.

5 Willemsen MC. The new EU cigarette health warnings benefit smokers who want to quit the habit: results from the Dutch Continuous Survey of Smoking Habits. Eur J Public Health 2005;15:389-392.

6 Pell JP, Haw S, Cobbe S, Newby DE, Pell AC, Fischbacher C, et al. Smoke-free legislation and hospitalizations for acute coronary syndrome. N Eng J Med 2008;359:482-91.

7 Irvine L, Crombie IK, Clark RA, Slane PW, Feyerabend G, Goodman KF, et al. Advising parents of asthmatic children on passive smoking: randomised controlled trial. BMJ 1999;318:1456-9.

8 Schonberger HJ, Dompeling E, Knottnerus JA, Maas T, Muris JW, Van Weel C, et al. The PREVASC study: the clinical effect of a multifaceted educational inter-vention to prevent childhood asthma. Eur Respir J 2005;25:660-70.

9 Parkes G, Greenalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008;336:598-600.

10 Stratelis G, Molstad S, Jakobson P, Zetterstrom O. The impact of repeated spirometry and smoking cessa-tion advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care. 2006;24:133-9.

11 Bindels PJE, Van der Wouden JC, Ponsioen BP, Brand PLP, Salome PL, Van Hensbergen W, et al. NHG-Standaard Astma bij kinderen. www.nhg.org

12 Aveyard, P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41.