HEAD INJURYFOR MEDICAL

STUDENT

นพ. ธน�ฐ วาน�ยะพงศ์ ภ. ศ์�ลยศ์าสตร์ คณะแพทยศ์าสตร์

มหาว�ทยาล�ยเชี�ยงใหม�Revised ตุ�ลาคม 2550

Content Definition / Epidemiology Pathophysiology Classification Management in Mild HI Management in Moderate to Severe HI Specific conditions

Skull FxPediatric HIBrain Death

Definition

ผู้� ป่"วยบาดเจ็&บท�'ศ์�ร์ษะ (head injured patient) หมายถึง ผู้��ป่�วยที่��ม�ภาวะเหล�านี้��ข้�อใดข้�อหนี้�งหรื!อหลายข้�อก็#ได� ม�ป่รืะว%ตุ&แนี้�นี้อนี้ว�าศี�รืษะถึ�ก็ก็รืะที่บ ตุรืวจพบม�บาดแผู้ลฉี�ก็ข้าดที่��หนี้%งศี�รืษะหรื!อหนี้�าผู้าก็ ม�ก็ารืเป่ล��ยนี้แป่ลงความรื� �สึก็ตุ%วแม�เพ�ยงชั่%�วข้ณะในี้ที่��นี้��ไม�รืวมถึงผู้��ป่�วยบาดเจ#บที่��ใบหนี้�า เชั่�นี้ บาดแผู้ลฉี�ก็ข้าดที่��

ใบหนี้�า ก็รืะด�ก็ใบหนี้�าแตุก็ ว%ตุถึ�แป่ลก็ป่ลอมเข้�าไป่ในี้ตุา ห� จม�ก็ หรื!อม�เล!อดก็1าเดาไหล แตุ�ภาวะเหล�านี้��อาจพบรื�วมก็%บก็ารืบาดเจ#บที่��ศี�รืษะได�

Jenett and Teasdale (1981)

Traumatic Brain Injury (TBI)

Epidemiology

ผู้��บาดเจ#บจาก็ก็ารืข้นี้สึ�งที่างบก็ในี้ป่รืะเที่ศีไที่ย 155,406 รืาย และเสึ�ยชั่�ว&ตุ 8,324 รืาย(สึ1านี้%ก็รืะบาดว&ที่ยา ก็รืมควบค�มโรืค, รืายงานี้ก็ารืบาดเจ#บ

รื�นี้แรืงจาก็สึาเหตุ�ที่��สึ1าค%ญ ป่4 2548 ข้�อม�ลเฝ้6ารืะว%งก็ารืบาดเจ#บรื�นี้แรืงรืะด%บชั่าตุ& ป่รืะเที่ศีไที่ย 2548)

78.7% ข้องผู้��เสึ�ยชั่�ว&ตุเก็&ดจาก็ก็ารืบาดเจ็&บท�'ศ์�ร์ษะ(ป่4 2546: ก็รืะที่รืวงสึาธารืณสึ�ข้ http://epid.moph.go.th/weekly/w_2547/supple_47/s4_47.doc)

สึถึ&ตุ&ผู้��ป่�วยอ�บ%ตุ&เหตุ�ที่�� admit ในี้หอผู้��ป่�วย ศี%ลยก็รืรืมอ�บ%ตุ&เหตุ�และสึ%งเก็ตุอาก็ารื ป่4

2541-2550

สึถึ&ตุ&ผู้��ป่�วยอ�บ%ตุ&เหตุ�ที่�� admit ในี้หอผู้��ป่�วย ศี%ลยก็รืรืมอ�บ%ตุ&เหตุ�และสึ%งเก็ตุอาก็ารื ป่4 2541-

2550

Pathophysiology

Intracranial Pressure

Monro-Kellie Doctrine

©ACS

Ven.Vol.

Art.Vol.

Brain CSFMass

ArterialVolume

Brain CSF75 mL

Mass75 mL

VenousVolume

Art.Vol.

Brain CSF

Volume – Pressure Curve

©ACSVolume of Mass

60-55-50-45-40-35-30-25-20-15-10- 5-

ICP(mm Hg)

Compensation

Herniation

Point ofDecompensation

Pathophysiology

Intracranial pressure (ICP)

10 mm Hg = Normal > 20 mm Hg = Abnormal

Sustained ICP leads to brain function and outcome

Pathophysiology Cerebral perfusion pressure (CPP)

Threshold○ CPP is suitable 50 – 70 mmHg

CPP ≠ CBF

Low CPP associated with outcome

CPP = MAP - ICP

MBP ICP CPP

Normal

Cushing’sResponse

Hypotension

– =

30

90

100

50

10 80

20

20

80

Pathophysiology

Cerebral perfusion pressure (CPP)

Classification By severity

Glassow Coma Scale○ 3-15

Eye Verbal Motor Score

Obey commands 6

NormalLocalizes painful stimuli

5

Open Spontaneously

Confused, disoriented Withdraws 4

Open in response to voice

Inappropriate words Decorticate 3

Open in response to pain

Incomprehensible sounds

Decerebrate 2

Not open No sounds No movement 1

Classification

By Mechanism

Blunt: high and low velocity

Penetrating: GSW and others

Classification

By MorphologyScalp injurySkull injury

○ ValveDepressed/LinearClosed/Open

(Simple/Compound)○ Basilar

Classification

By MorphologyBrain

○ FocalEpidural (Extradural)SubduralIntracerebral

○ DiffuseConcussionMultiple contusion

Epidural Hematoma (EDH) Associated with skull

fracture Classic: Middle menigeal

artery tear Lenticular/biconvex Lucid interval Rapidly fatal

Subdural hematoma (SDH)

Venous tear/ brain laceration

High morbidity/mortality due to underlying brain injury

Crescent – concaved shape

Counter coup

Chronic Subdural hematoma (CSDH)

Elderly, alcohol abuse, coagulopathy

Motor oil fluid, no clot Membrand /

neovascularization / fibrinolysis / liquefaction of clot

Minimal or no Hx of injury Minor symptoms

hemiplegia/seizure Rx: Burr hole and drainage

Contusion/Hematoma

Diffuse Axonal Injury (DAI)

Shearing forces – rotational forces

Grey-white area Petechial hemorrhage

or brain swelling or even normal

Prognosis - vary - depend on severity

Management of Head Injury ABCDE

D: pupils and GCS C-spine protection Categorize patients into

Mild – Moderate – Severe Head injury

Mild Head Injury

GCS 13-15 (14-15) Mild, Minor, Minimal 3 categories by risk

Factors

Low risk○ GCS 15○ No clinical risk or risk

factors

D/Cwith

Recommendation Sheet

Mild Head InjuryModerate Risks

○ GCS 15 with AmnesiaHistory of unconsciousnessHeadacheVomitingAlcohol or drugs

consumptionCoagulopathyAge > 60 yr or < 2 yrSkull base fracture

Admit+

Observe NeurosignHourly for

24 hrOR

CT scan

Mild HIHigh Risks

○ GCS 13-14 after 1 hr.○ Neurodeficit○ Posttraumatic seizure○ Previous neurosurgical

procedure

Skull Film ??

CT SCAN

Moderate Head Injury

GCS 9-12 Evaluation as mild head injury CT scan for ALL Admit and observe

Frequent neurological examRepeat CT scan if indicated

(detereioration/early CT was done)

Severe HI

GCS 3-8 “Coma” High mortality – up to 30% Improved with better intensive care

Severe HI - management

OxygenationO2 AdminstrationEndotracheal intubation in ALL

Blood pressure○ Maintain SBP > 90 mmHg

Intravenous FluidIsotonic CrystalloidEuvolemia

Severe HI - management

VentilationKeep PaCO2 35-40 mmHg (RR 10-14)Hyperventilation in severe IICP

○ Herniation○ Rapid deterioration○ PaCO2 30-35 mmHg

Severe HI - management

Hyperosmolar therapyMannitol

○ 0.25-1 g/kg bolus in 15 minuteGlycerol/3%Nacl/LasixI/C : severe IICPCaution:

○ Hypotension○ Renal disease○ Rebound phenomenon

Severe HI - management

Antiepileptic drugsHigh risk

○ GCS < 10○ Intracranial blood (EDH,SDH,Contusion)○ Penetrating injury○ Depressed skull fracture○ Posttraumatic seizure

Prophylaxis – 7 days

Management in Moderate to Severe HI Intensive Care

Intracranial pressure monitoring○ Technics

IntraventricularIntraparenchymalEpidural/subdural

○ Keep < 20 mmHgCerebral perfusion pressure monitoring

○ Keep 50-70 mmHg

Management in Moderate to Severe HI Brain tissue oxygenation Steroid

Not indicated in head injuryNo benefit, side effects

High dose barbiturateRefractory high intracranial pressure↓ brain metabolismhypotension

Management in Moderate to Severe HI Surgical Management

Indication for surgery○ Thickness > 1 cm○ Midline shift > 5 mm

CraniotomyDecompressive craniectomy

○ Refractory intracranial hypertension

Specific Condition Pediatric Head Injury

Pediatric Glasgow Coma Score (<5 yr)○ Varies and difficult

Low threshold for CT scanCaution: Child abuse !

○ Retinal hemorrhage○ Bilateral chronic SDH○ Skull fracture○ Significant neurological injury with minimal sings of

external trauma○ Frequent injury / negleted injury / Hx ≠ severity

Specific Condition Skull Fracture

Linear fracture○ ↑ risk of intracranial hemorrhage around 5 times○ Rx: Observe

Depressed skull fracture○ Surgery if

Depress > 1 thickness of cortexOpen FxUnderlying brain lesion that need surgeryCosmetic

Specific Condition Skull Fracture

Basal skull fracture○ Battle’s sign

Raccoon’s eyes sign

Specific Condition Skull Fracture

Basal skull fracture may cause○ Massive bleeding

Anterior/posterior nasal packingBandage

○ CSF rhinorrhea/otorrheaHalo signAbsolute bed restSurgery if persistent leakage for 7

days

○ Facial nerve palsyPetrous part of temporal bone Fx

Specific Condition

Brain Death

1 .ก็ารืชั่��ข้าดก็ารืตุายเป่8นี้ป่9ญหาข้�อเที่#จจรื&งที่างก็ารืแพที่ย:2 .บ�คคลผู้��ซึ่�งได�รื%บก็ารืว&นี้&จฉี%ยว�าสึมองตุาย ถึ!อว�าบ�คคล

นี้%�นี้ถึงแก็�ความตุาย3 .สึมองตุาย หมายถึง ก็ารืที่��แก็นี้สึมองถึ�ก็ที่1าลายจนี้สึ&�นี้

สึ�ดก็ารืที่1างานี้โดยสึ&�นี้เชั่&งตุลอดไป่4 .แพที่ย:เป่8นี้ผู้��ม�หนี้�าที่��พ&จารืณาว&นี้&จฉี%ยและตุ%ดสึ&นี้ก็ารื

ตุายข้องสึมองตุามเก็ณฑ์:ที่างว&ชั่าชั่�พ

แพที่ยสึภา 16 พฤษภาคม 2531

Specific Condition

Brain Death

.ก Diagnosis1. deeply comatose โดยจ็ะต องแน�ใจ็ว�า

เหต-ไม�ได เก�ดจ็าก1. 1 ยา1.2 Hypothermia1.3 Endocrine and metabolic disturbance1.4 Shock

2. On ventilator โดยไม�ได ใชี muscle relaxant

3. Irreversible brain damage

Specific ConditionBrain Death

ก. Diagnosis4 .ท/าการ์ตร์วจ็ย0นย�นโดย

4.1 No spontaneous movement, jerking, epileptic jerking, decelebrate, decorticate

4.2 Absence of brain stem reflexes 6 ป่ร์ะการ์ ต�อไป่น�1ค0อ1) dilated and fixed pupils2) absence of corneal reflex3) no motor response within the cranial

nerve distribution4) absence of oculocephalic reflex (Doll's

head phenomena)5) absence of vestibular response to caloric

stimulation6) absence of gag and cough reflex

Specific Condition

Brain Death

ก. Diagnosis4 .ท/าการ์ตร์วจ็ย0นย�นโดย

4.3 Apnea test 10 นาท� โดย PaCO2 > 60 mmHg.

4.4 สภาวะการ์ตร์วจ็พบในข้ อ 4.1, 4.2 และ 4.3 น�1 จ็ะต องไม�ม�การ์เป่ล�'ยนแป่ลงเป่3นเวลา อย�างน อย 6 ชี�'วโมง จ็4งจ็ะถื0อได ว�าสมองตาย (แก ไข้ป่6 2539)

Specific ConditionBrain Death

 ข้. ว�ธ�การ์ป่ฏิ�บ�ต�ในการ์ว�น�จ็ฉั�ยสมองตาย1 .ก็ารืว&นี้&จฉี%ยสึมองตุายตุ�องก็รืะที่1าโดยองค:คณะข้องแพที่ย:ไม�นี้�อย

ก็ว�า 3 คนี้ โดยคนี้หนี้�งเป่8นี้แพทย เจ็ าข้องผู้� ป่"วย และอ�ก็ 1 ในี้ 2 คนี้ที่��เหล!อควรืเป่8นี้แพทย สาข้าป่ร์ะสาทว�ทยา หร์0อแพทย สาข้าป่ร์ะสาทศ์�ลยศ์าสตร์ (ถึ�าม�)

2. องค:คณะข้องแพที่ย:ผู้��ว&นี้&จฉี%ยสึมองตุาย ตุ�องไม�ป่รืะก็อบด�วยแพที่ย:ผู้��ก็รืะที่1าก็ารืผู้�าตุ%ดป่ล�ก็ ถึ�ายอว%ยวะรืายนี้%�นี้

3. ผู้��อ1านี้วยก็ารืโรืงพยาบาล หรื!อผู้��ได�รื%บมอบหมายเป่8นี้ลายล%ก็ษณ:อ%ก็ษรืจะตุ�องรื�วมเป่8นี้ผู้�� รื%บรืองก็ารืว&นี้&จฉี%ยสึมองตุายและเป่8นี้ผู้��ลงนี้ามรื%บรืองก็ารืตุาย

http://www.tmc.or.th/service_law03_2.phphttp://www.tmc.or.th/service_law02_3.php

Suggested reading

1. ATLS Program for doctors 7th Ed

2. Brain Trauma Foundation, Guidelines for Management of Severe TBI, 2007

3. Classification and clinical guideline proposed by Neurotraumatology Committee of the World Federation of Neurological Societies (NCWFNS) 2001

4. Greenberg, Handbook of Neurosurgery, 5th edition

5. http://www.trauma.org/index.php/main/article/392/