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ÉTICA EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA HdlP- abril 2015

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Ética en la investigación clínica

Dra. Inés Galende Domínguez

Madrid, abril de 2015Dra. Inés Galende

Dra. Inés Galende DomínguezMédico especialista en Farmacología Clínica.

Máster en Bioética - UCM

√ Investigación vs. Práctica Clínica√ Experimentación en seres humanos√ Experimentación en seres humanos.√ Documentos básicos.√ Principios básicos de la Bioética.√ Aplicación práctica de los principios.√ El i i ti ió lí i√ El riesgo en investigación clínica√ Learning Health System



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Límites entre la práctica y la investigación

Práctica asistencial:

Intervenciones, con fines

Investigación Clínica:Actividad dirigida a probar unahi ót i it bt ,

diagnóstico, preventivo oterapéutico, realizadas paramejorar el bienestar de unpaciente, y con expectativarazonable de lograr ese objetivo.

hipótesis, que permita obtenerconclusiones, y además, quecontribuya a obtener unconocimiento generalizable.


Investigación Clínica

Tipos de estudios:Fuentes de información:

Observacionales:Analíticos:

Cohortes.Casos y Controles.

Descriptivos:Casos y series de casos.EUM (cuali-cuantitativos).

Historias Clínicas.Bases de Datos (Sanitarias, Registrosde Enfermedades).

Encuestas.Entrevistas.R l t i t d i tEUM (cuali cuantitativos).

Experimentales:Ensayos Clínicos

Reclutamiento de pacientes.Muestras biológicas.



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Ética de la Investigación Clínica - I

Hechos históricos:Experimentos

Nazis 2ªGM

PropuestasRecomendaciones

- CÓDIGO DE NÚREMBERG

(1949)- DECLARACIÓN DE

HELSINKI (1964)


Código de Núremberg

1. Consentimiento voluntario de la persona (absolutely essential)

2. Resultados provechosos.3 R lt d d i t ió i l i i t d l Hª t l3. Resultados de experimentación animal + conocimiento de la Hª natural

de la enfermedad.4. Evite todo sufrimiento o lesión.5. No realizar si puede producirse una lesión discapacitante o muerte.6. El riesgo asumible no excede al grado de importancia del

conocimiento resultante.7. Protección de los participantes.8. Personas cualificadas.9. Libertad del participante para retirarse.10. El investigador debe terminar el experimento,



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Declaración de Helsinki – 1964

La salud de mi paciente será mi principal (primera) consideración

• Investigación con fines terapéuticos

• Investigación no clínica

Dra. Inés Galende

EQUÍVOCO TERAPÉUTICO caracterizado por que se le atribuye a la investigación (de forma totalmente errónea) como objetivo, el beneficio individual para los sujetos de la investigación (Therapeutic misconception)

Madrid, abril de 2015

Declaración de Helsinki



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Declaración de Helsinki Edimburgo 2000

• Tratamiento control: el mejor disponible.j

• Excepcionalmente comparación con placebo.

• Proporcionar el tratamiento más eficaz demostrado, a todoslos pacientes participantes en el ensayo una vez que éste hayafinalizado.

• Publicación de resultados.

• Declaración de intereses financieros del IP al solicitar el• Declaración de intereses financieros del IP al solicitar elconsentimiento.


Declaración de HelsinkiFortaleza 2013

INTRODUCCIÓN:

Investigación médica en seres humanos, incluyendo investigación en materialhumano y con datos identificables.No sólo “obliga” a médicos sino a cualquier investigador.Declaración de Ginebra (La salud de mi pacientes será mi primera consideración) y Código de ÉticaMédica (Un médico debe actuar en el mayor interés del paciente cuando le preste atención médica).Participar en un proyecto de investigación es un “derecho”, y se debe facilitar elacceso a la investigación a las poblaciones infrarrepresentadas.

INVESTIGACIÓN MÉDICA-I:• Son obligaciones del médico que hace investigación médica: proteger la vida, la salud, la dignidad, la

integridad, el derecho a la autodeterminación, la privacidad y la confidencialidad de la información delos sujetos de investigación.

• Protocolo, REC (aprobación, seguimiento –sbt SAE-) e investigadores entrenados y cualificados.• Investigación en poblaciones vulnerables solo si es necesaria prioritaria y los resultados previsibles• Investigación en poblaciones vulnerables solo si es necesaria, prioritaria y los resultados previsibles

son beneficiosos para ellos. Relación beneficio-riesgo favorable para los sujetos y otros individuos ocomunidades afectados por la condición que se investiga.

• Ensayos clínicos registrados.• Participación voluntaria, privacidad y confidencialidad. Información previa a obtener el consentimiento.



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Introducción (1,2)

Principios generales (3 – 15)

Riesgos costos y beneficios (16 – 18)

Declaración de HelsinkiFortaleza 2013

Riesgos, costos y beneficios (16 – 18)

Grupos y personas vulnerables (19, 20)

Requisitos científicos y protocolos de investigación (21, 22)

Comités de ética de investigación (23)

Privacidad y confidencialidad (24)

Consentimiento informado (25-32)

Uso de placebo (33)

Estipulaciones post-ensayo (34)Estipulaciones post-ensayo (34)

Inscripción y publicación de la investigación y difusión de los resultados (35, 36)

Intervenciones no probadas en la práctica clínica (37)

Ética de la Investigación Clínica - II

Hechos históricos:Beecher – NEJM

(1966)Tuskegee- Alabama

(1972)


- INFORME BELMONT(1979)

- REGLAMENTACIÓN FEDERAL (1981)



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Informe Belmont

National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (1974-78).

Ethical Principles and Guidelines for Research Involving Human Subjects (1979).

• Contenido:– Límites entre la práctica y la investigación.– Principios Éticos Básicos.Principios Éticos Básicos.– Aplicaciones.


Informe BelmontPrincipios éticos básicos

Criterios generales aceptados por nuestra tradición cultural, que sirven como justificación básicapara la mayoría de las situaciones particulares y la evaluación de la conducta humana.

R t lRespeto por las personas:– Autonomía / Protección de los no autónomos..– Confidencialidad.

Beneficencia - No maleficencia:

– No hacer daño. Maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. Relación Beneficio / Riesgo.

Justicia (Distributiva).

– Reparto equitativo de las cargas y los beneficios. – A cada persona según sus necesidades /su esfuerzo individual /contribución a la sociedad /méritos.



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Aplicación Práctica

Respeto por las personas:Consentimiento ( l t i

No Maleficencia:Corrección metodológica –Validez científica:Consentimiento (voluntario,

informado, válido – auténtico).Consentimiento por sustitución.Confidencialidad -Intimidad.

Beneficencia:

Hipótesis plausible.Diseño. Tamaño de la muestra.Asignación aleatoria. Placebo.

Competencia del equipo investigador.

Justicia (Distributiva):Selección de la muestraBeneficencia:

Relación Beneficio / Riesgo.Minimización de riesgos.


Selección de la muestra. Poblaciones vulnerables.Previsión de compensación por daños.Repercusión social y económico.

Ética de la Investigación Clínica - III

Avances científicos:

Genoma humanoTerapia celular

Clonación


- CONVENIO DE OVIEDO (1987)- INFORMES

GUBERNAMENTALESLEY 14/2007 (LlB)



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Organismos independientes, constituido por profesionalessanitarios y miembros no médicos, encargados de velar

Comités de Ética de la Investigación

y , gpor la protección de los derechos, seguridad y bienestarde los sujetos que participen en un ensayo y de ofrecergarantía pública al respecto, mediante un dictamen sobreel protocolo del ensayo, la idoneidad de los investigadoresy la adecuación de las instalaciones, así como los métodosy los documentos que vayan a utilizarse para informar a lossujetos del ensayo con el fin de obtener su consentimientoinformado.

Madrid, marzo de 2015Dra. Inés Galende

Justificación ética del estudio

• Validez científica• Selección de la muestra• Conflicto de intereses

• Valor de la investigación• Validez científica• Selección equitativa

• Consentimiento informado• Respeto al sujeto durante el

estudio:

No maleficenciaJusticia

BeneficenciaAutonomía

• Relación beneficio / riesgo• ↑ beneficio• ↓ riesgo

estudio:• Confidencialidad• Abandonos• Retiradas• Nueva información• Información de los resultados



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Comités de Ética de la Investigación

Dual-track assessment: “Clinical equipoise”

Net risk test


Wendler D & Miller FG. Assesing research risks systematically: the net risk test. J Med Ethics 2006; 33:481-6.

El derecho a participar en una investigación de alto riesgo

• Los IRB no deberían rechazar nunca un estudio porque suponga un riesgo elevado para los participantes

• Su función debería ser asegurarse que el riesgo y cualquierSu función debería ser asegurarse que el riesgo y cualquier potencial beneficio son completamente explicados a los posibles participantes.

• Todos deberían tener el derecho a participar en un estudio sin decisiones “paternalísticas” hechas en su lugar, acerca del riesgo.

Primera dosis escalonada en pacientes con enfermedad terminal Estudios con elevado riesgo en

Vs.


Shaw D. The right to participate in high-risk research. Lancet 2014; 383: 1009-11

pacientes con enfermedad terminal (ej. fase I en pacientes con cáncer ).

Equívoco terapéutico.

gvoluntarios sanos o con enfermedad estable.


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El derecho a participar en una investigación de alto riesgo

• Los IRB deben ser menos paternalistas. • Las personas deben tener el derecho a decidir:

Si cumple los criterios de selección,Ha sido informado de forma apropiada,

Valorar el riesgo:

SÍ

Decidir en función del

riesgo: NO

Ha sido informado de forma apropiada,No está coaccionado (ni otra forma de influencia indebida), y

Es competente.

IRB

Diseño

Relevanciavoluntariedad

El nivel de riesgo aceptable debe ser

valorado por el individuo, no por el IRB.


Shaw D. The right to participate in high-risk research. Lancet 2014; 383: 1009-11

Información

El riesgo en Investigación Clínica

Valorar el RIESGO

RIESGO MÍNIMO

LIGERO INCREMENTOSOBRE EL RIESGO MÍNIMO

Beneficio DIRECTOpara el niño

SIN Beneficio directopara el niño.

CONOCIMIENTO GENERALIZABLE

RIESGO mayor

QUE EL MÍNIMO


BENEFICIO > Riesgo

Beneficio =Alternativas disponibles

Ligero incremento y

similar a situación médica

CONOCIMIENTO DE VITAL

IMPORTANCIA

Consentimiento de padres o tutoresAsentimiento del niño


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Propuesta modificación DoHFortaleza 2013

Los IRB deben valorar el riesgo del/ de los procedimiento/s (no del estudio) y el grado de incompetencia de los participantes

(consentimiento vs. asentimiento)


Westra AE & Beaufort I. Improving the Helsinki Declaration’s guidance on research in incompetent subjects. J Med Ethics 2015; 41: 278-80

Learning healthcare system-IOM- (2007-2012)

“We are drawing research closer to clinical practice by building knowledge development and application into each stage of the healthcare delivery process”.healthcare delivery process .

INVESTIGACIÓN:

1.- Diseñada para obtener CONOCIMIENTO GENERALIZABLE. 2.- Procedimiento sistemático de investigación.

3 Menor beneficio clínico neto y mayor riesgo que la práctica clínica

Rasgos definitorios

Asunciones empíricas

3.- Menor beneficio clínico neto y mayor riesgo que la práctica clínica.4.- Supone molestias (cargas) y riesgos por actividades no habituales en el

manejo clínico de los pacientes.5.- Utiliza protocolos que determinan las intervenciones diagnósticas y

terapéuticas a seguir.



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Learning health care system

1 Diseñada para obtener CONOCIMIENTO GENERALIZABLE

Rasgos definitorios

1.- Diseñada para obtener CONOCIMIENTO GENERALIZABLEInvestigación Clínica: “Actividad dirigida a probar una hipótesis, que permita obtener conclusiones, y además, que contribuya a obtener un conocimiento generalizable”. (Informe Belmont)

Learning health care system: “sistema de asistencia sanitaria diseñado y dirigido, deforma simultánea, a cubrir las necesidades de cuidado de los pacientes, a la vez que seregistra de forma sistemática la experiencia de la práctica clínica, para producir unconocimiento generalizable dirigido a mejorar el cuidado tanto de los actuales como delos futuros pacientes”.

EC en oncología pediátrica

2.- Procedimiento sistemático de investigación.Estudios de calidad, benchmarking

Historia clínica electrónica


Learning health care system

3.- Menor beneficio clínico neto y mayor riesgo que la práctica

Asunciones empíricas

3. Menor beneficio clínico neto y mayor riesgo que la práctica clínica.

Quimioterapia intensiva en cáncer de mama. Múltiples IQxTto. hormonal sustitutorio en postmenopausia. Medicamentos “Off-label use”

4.- Supone molestias (cargas) y riesgos por actividades no habituales en el manejo clínico de los pacientes.

Variabilidad clínica - pruebas diagnósticas “rutinarias”(RMN)

5 Utili t l d t i l i t i5.- Utiliza protocolos que determinan las intervenciones diagnósticas y terapéuticas a seguir.

Protocolos clínicosMedidas de “contención de gasto”



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Ética de la Investigación ClínicaConclusiones

• La investigación clínica puede proporcionar informaciónrelevante sobre las enfermedades, su prevención, diagnóstico ytratamiento.tratamiento.

• Pero también puede afectar de forma negativa a las personas ysu entorno, si la información que se maneja es revelada norespetando la privacidad / intimidad de los sujetos y el principiode confidencialidad.

E bilid d d l i ti d d l CEIC t• Es responsabilidad de los investigadores y de los CEIC protegera los sujetos de la investigación, garantizando el cumplimientode los principios éticos en la investigación biomédica y elrespeto a los derechos humanos.



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