DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Florinda Mercedes Carrasco Contreras

Numero de Historia Clínica: Sin Número

Cédula de Identidad: 0102873536

Edad: 89 años

Fecha de nacimiento: 25 de Octubre de 1925

Sexo: Femenino

Estado civil: Viuda

Procedencia: Cuenca

Residencia: Cuenca

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Ocupación: Quehaceres domésticos

Instrucción: Analfabeta

Grupo Sanguíneo: ORH +

Fecha de Ingreso: Martes, 2015/02/10

Días de Hospitalización: 2

Fuente de información: Mixta (Paciente e Hija:)

Calidad de información: Regular

Teléfono de contacto: 4082270 (Hija)

Lugar, Fecha y Hora donde se realizó la historia clínica: Hospital Universitario Católico

Habitación: 203

Fecha de Realización: Jueves, 12 de febrero de 2015. Hora: 09H00am

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal Deposiciones diarreicas Vomito

ENFERMEDAD ACTUAL

Familiar de paciente refiere que desde hace 8 días aproximadamente luego de ingesta alimentaria (leche de soya), presenta dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad 9/10 en escala de EVA a nivel de mesogastrio y epigastrio, acompañado de deposiciones diarreicas por tres ocasiones, nausea postpandrial que lleva al vomito tipo alimenticio, por lo que acude a farmacéutico quien medica Meloxicam, Naproxeno mas Esomeprazol, cuyas dosis no recuerda; tras la cual la paciente no presenta mejoría, se suma al cuadro clínico cefalea holocraneana, tipo latente de moderada intensidad 6/10 en escala de EVA por lo que acude a esta casa de salud, y es ingresada por el servicio de emergencia donde luego de su valoración médica y exámenes complementarios se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Médicos:

Diagnosticada de hipertensión arterial hace 8 años aproximadamente, actualmente con tratamiento a base de Epnosartan de 600miligramos.

Osteoporosis. Fractura perónea hace 5 años aproximadamente.

Quirúrgicos:

Colecistectomia Osteosíntesis de Fractura de peroné

Gineco - Obstétricos:

Menarquia no recuerda Menopausia 45 años Gestas 13, partos 13 Abortos 0 Hijos vivos 12 Hijos muertos 1 Parejas sexuales: 1. Vida sexual inactiva

Alérgicos: No refiere

Psiquiátricos: No refiere

Psicológicos: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Estilo de Vida

Alimentación. suficiente en cantidad y calidad pero hace 8 días disminuye su ingesta debido al vómito, diarrea y dolor abdominal.

Horas de Sueño: 7 horas

No consume alcohol

No fuma.

No ingiere drogas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

No refiere

HISTORIA SOCIAL

Vivienda: casa propia, cuenta con todos los servicios básicos.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo afecto Disminución de la agudeza visual por presencia de pterigio en ambos ojos. Sistema osteomuscular: dificultad para la deambulación.

DIAGNOSTICO DE SOSPECHA

Basados en el interrogatorio de la paciente, que llega por presentar dolor abdominal, dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad a nivel de mesogastrio y epigastrio, acompañado de deposiciones diarreicas, náusea postpandrial que lleva al vómito tipo alimenticio, por lo que acudió a farmacéutico quien receta Meloxicam, Naproxeno mas Esomeprazol; tras la cual la paciente no presenta mejoría, sumándose al cuadro clínico cefalea holocraneana, tipo latente de moderada intensidad, debido al cuadro clínico que la paciente presenta sospechamos de un síndrome diarreico agudo.

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales:

Presión Arterial: 120/80 Temperatura: 36ºC Frecuencia Respiratoria: 20x’ Pulso: 93x’ Saturación: 90%

Apariencia General: Regular

Biotipo: Caquéctico

Cabeza: Normocefálica, cabello entrecano de implantación y distribución normal, no desprendible a la tracción moderada.

Fascie: Senil y álgica

Piel: Lisa, descamativa, normotérmica hiperelástica.

Ojos: Conjuntiva congestiva, agudeza visual disminuida, presencia de pterigio en ambos globos oculares.

Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto auditivo externo permeable

Nariz: Fosas nasales permeables.

Boca: Mucosa oral seca, lengua saburral, presencia de prótesis dental.

Cuello: Simétrico, sin presencia de adenopatías.

Tórax: Simétrico, expansibilidad y elasticidad conservada, sin presencia de ruidos sobreañadidos, murmullo vesicular conservado, frémito conservado.

Corazón: Ruidos cardiacos R1 y R2, sincrónicos con el pulso.

Abdomen: Abdomen globuloso, depresible doloroso a la palpación superficial y profunda en hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo, flanco izquierdo y fosa iliaca izquierda. RHA aumentados en intensidad.

Región Lumbar: No valorada

Región inguinogenital y anorectal: No valorada. Presencia de pañal.

Extremidades: Simétricas, panículo adiposo disminuido y tono muscular disminuido.

Miembros superiores:

Derecho: presencia de placas hiperpigmentadas en extremidad superior de hematoma a nivel de pliegue de codo de 2 cm aproximadamente secundario a infiltración por colocación de vía periférica.

Miembros inferiores:

Presencia de cicatriz de aproximadamente 12 cm en extremidad inferior izquierdo

Simétricos, panículo adiposo disminuido y tono muscular disminuido.

No hay presencia de edema

Reflejos osteotendinosos: conservados

Examen Neurológico Elemental: paciente consiente orientada en espacio y persona y desorientada en tiempo.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Después de haber realizado un examen físico exhaustivo pensamos que el cuadro clínico se puede tratar de un síndrome diarreico basándonos en el dolor abdominal a nivel de mesogastrio y epigastrio, después de la ingesta de leche de soya; este dolor se acompaña de náusea y vómito de tipo alimenticio post prandial.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1) Biometría Hematica

2) Examen de Orina

3) Ecografia

4) Química sanguínea

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

“SINDROME DIARREICO AGUDO”

Trastorno digestivo caracterizado por una mala absorción abrupta de nutrientes. Se manifiesta por un evidente aumento de volumen de las deposiciones. Aumenta el contenido de agua por 2 mecanismos:

1. Disminuye la reabsorción por daño en el epitelio intestinal2. Aumenta la secreción de agua hacia el lumen intestinal

Existen algunas manifestaciones asociadas: Nauseas, vómitos, rechazo a la alimentación, decaimiento, irritabilidad y rara vez hay fiebre, salvo en el Sindrome Diarreico agudo por Rotavirus.

Según causa, la diarrea puede ser:

- Infecciosa- Entérica: Factores predisponentes- Alimentación artificial precoz- RN de bajo peso- Malas condiciones higiénicas- Baja condición socio-económica cultural- Enfermedades concomitantes

Extradigestiva: Se asocia a:

- Otitis media aguda- ITU- Infecciones respiratorias- Enfermedades infectocontagiosas- No infecciosa- Alimentaria- Intolerancia (Enf. Celiaca, intolerancia a la lactosa)- Constitucional (Fibrosis quística, con esteatorrea y mal olor)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1. Síndrome de colon irritable: Dolor abdominal Cambios en el hábito defecatorio que aparecen sin alteraciones demostrables por

ninguno de los métodos diagnósticos actuales Los síntomas pueden presentarse de forma continua o discontinua pero siempre

tiene un curso prolongado} Distensión o hinchazón abdominal Moco en heces Tenesmo rectal Flatulencia Sensación de saciedad precoz al comer Digestiones lentas Dolor anal

2. Deficiencia de lactasa: Cólicos abdominales Distensión abdominal Flatulencia

Diarrea Nausea

3. Sprue Celiaco Dolor abdominal Disminución del apetito Diarrea Intolerancia a la lactosa Nausea Vomito Pérdida de peso inexplicable

4. Colitis ulcerativa Dolor abdominal Un sonido de chapoteo en el intestino Sangre y pus en heces Diarrea Fiebre Sensación de evacuar las heces aunque estén los intestinos vacíos Tenesmo Pérdida de peso

CONCLUSION

Hemos llegado a la conclusión de que la paciente tiene un síndrome diarreico que fue confirmado mediante la recolección de datos que demuestra la presencia de esta patología. La cual se explicaría por el dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio, diarrea, náusea y vómito.

DISCUSION

Con la realización de esta historia clínica aprendimos a realizar un diagnóstico diferencial de la patología base de esta paciente, los signos y síntomas que un paciente diagnosticado de síndrome diarreico agudo puede presentar y sus múltiples complicaciones.

La actitud de la representante de la paciente fue poco colaboradora, y atenta frente a la información requerida para la realización de su historia clínica

La paciente se encuentra estable, su evolución es progresiva y se espera mejoría de la calidad de vida tras tratamiento.

Como médicos nuestro deber es realizar un diagnóstico presuntivo a tiempo para poder brindar un tratamiento adecuado y a la vez evitar complicaciones que podrían poner en riesgo la vida del paciente.

BIBLIOGRAFIA

- Semiología Medica y Técnica Exploratoria- Antonio Suros Batllo, Juan Suros Batllo- 8va Edicion.

- HARRISON, Principios de Medicina Interna- 18va Edicion.- es.slideshare.net/alvaradox14/sndrome-diarreico- medicinainterna.wikispaces.com/Síndrome+Diarreico+Agudo