HBV İNFEKSİYONUMediko- Sosyal Sorunlar İçin

Tıbbi Çözümler

Prof.Dr.Yılmaz ÇakaloğluTürk Karaciğer Vakfı Başkanı

7 Kasım 2012 Point Hotel, İstanbul

Hepatit B Virusu

• “Hepadnaviridae” virus familyasına ait• Karaciğer hücrelerini infekte eder (“hepatotrop”)• Bilinen/önlenebilir en sık ikinci karsinojen• HCV’den 10, HIV’den 100 kat daha bulaşıcı• Hepatit D virusu sadece HBV infeksiyonu

olanlarda hastalık yapar...

HBV İnfeksiyonu dünyanın sorunudur!Dünya nüfusu

~6 milyar 2 milyar insan HBV ile infekte

400 milyon kronikHBV infeksiyonlu kişi

%20–40’ı siroz veya karaciğer

kanserindenÖlecek!..

TÜRKİYE 75 milyon1/3 – 25 milyon kişiHBV ile infekte olmuş

HBsAg pozitif %43 milyon kişi HBsAg pozitif

Dünyada HBV inf. sonucu ölüm; 600.000 kişi / yıl

Wiesrma S. Viral Hepat 2011, Cainelli et al WJG 2012

Kronik HBV İnfeksiyonu Prevalansı (HBsAg sıklığı)

Kronik infeksiyonprevalans

≥% 8 – Yüksek

2–7% – Orta derece

< 2% – Düşük

Bulaşma özellikleri

Erken çocukluk çağı

Perinatal ve erken çocukluk

Erişkin

Geçirilmiş infeksiyonprevalans

%40–90

%16–55

%4–15

* %4.0

*TKAD adına Tözün, Özdoğan,Çakaloğlu et al 2010 AASLD

Kronik HBV İnfeksiyonu• Doğal seyir değişken • Tedavi gereken hastaların seçimi çok önemli

EASL CPG. J Hepatol 2009

Normal

%60

Karaciğer yıllarca normal kalır

Kronik HBV infeksiyonu

Son Dönem Karaciğer yetersizliği HSKSiroz

%15-40

> 600 bin ölüm/yıl

Kr.hepatit

HBV İnfeksiyonu - Hastalıklar• Akut ikterli B hepatiti / Sarılık hastalığı• Akut Karaciğer Yetersizliği• İnaktif kronik HBV infeksiyonu

– HBsAg pozitif, HBV DNA <2000 IU/mlHBeAg negatif, anti-HDV negatif ve karaciğer normal veya“near-normal” – hastalık yok…

• Kronik B hepatiti (HBeAg pozitif veya negatif tip)• Karaciğer sirozu (kompanse-dekompanse)• Karaciğer kanseri (siroz zemininde veya değil)• Karaciğer dışı belirti ve bulgular

HBV ile ilgili gelişmeler 1

Duyarlı ve özgül tanı test-lerinin geliştiril-mesi ve yaygın

olarak kullanımı

HBsAgAnti-HBs HBeAg

Anti-HBe

HBV DNA DNA polimeraz

HBcAgAnti-HBc

HBxAg

HBsAg pozitif her kişide mutlaka HDV, anti-HDV testi ile araştırılmalıdır.

HEPATİT B VİRUSU

HBsAg

HBcAgHBeAgHBxAg

HBV DNADNA polimeraz

HBsAgTam virus (Dane p.)

ANTİKORLAR

Anti-HBsAnti-HBcAnti-HBe

HBV ile ilgili gelişmeler 2

HBV infeksiyonu

için son derece emniyetli ve etkili aşıların

geliştirilmesi…

HBV aşısı•Etkili (>%90)•Emniyetli•Ucuz•Yaygın•Herkese yapılabilir•Ömür boyu sürenbağışıklık sağlar…

WHO, 1991 yılında üniversal aşılama önermiştir.

2008: 177 ülkede üniversal HBV aşılaması uygulaması

131 ülkede istenilen düzeyde (>%80) kapsama oranı

Global HBV aşısı kapsama oranı %69

Türkiye’de >%90

Afrika’da %67, Avrupa’da %76, Doğu Akdeniz’de %81, Amerika’da %88, Batı Pasifik’te %89 ve Güney-Doğu Asya’da %41

Aşı kampanyasına yoğunlaşma, tarama ve vaka bulma çalışmalarını geri plana itmiştir

Tarama çalışmaları çok dikkatle yapılmalı kişileri toplum dışına itmemelidir.

10Cainelli et al WJG 2012

HBsAg (+) Bireylerin Yaş Dağılımı

11

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 veüstü

2,7%

3,9%4,6%

5,3%

4,4% 4,4%

HBsAg pozitif birey sayısı 218’dir

HBV ile ilgili gelişmeler 3

Etkili ve kullanımı kolay

ve emniyetli HBV TEDAVİSİ

İLAÇLARI geliştirilmiştir.

IFN, pegIFN

Lam

ivud

in

AdefovirTenofovir

Entecavir

LdTTelbivudine

KONUNUN ÖNEMİ Sağlıklı epidemiyolojik bilgi eksikliği vardır.

Toplumda farkındalık düşüktür.

ELPA (“European Liver Patients Association”) verileri

İnfekte kişilerin %90’ı bundan habersiz.

Tanı konanların %75’i hastalığından haberdar değil.

Tanı konan hastaların %20’si HBV inf. hakkında hiçbir bilgiye sahip değil.

Hastaların %27’si başkalarına bulaşma riskini ve kronik HBV infeksiyonunun olası sonuçlarını bilmiyor.

The state of HBV and HCV in Europe. J Viral Hep 2012

DÜNYADA:400 Milyon Kişi HBV ile enfekte170 Milyon Kişi HCV ile enfekte40 Milyon Kişi HIV ile enfekte

Türkiye’de Tedavi 3 milyon kişi HBV ile infekte 45.000750 bin kişi HCV ile infekte 5.00020 bin HIV ile infekte 2.000

Vakaların %15-20’sine tanı konabiliyor

Tanı konanların %10-15’i tedavi alıyor

14

NA ilaçların oanaylanması-Avrupa

1. Zoulim et al. J Hepatol. 2008;48(Suppl 1):S2-19; 2. Lai C-L et al. N Engl J Med. 1998;339:61-8; 3. EU Summary of Product Characteristics for Zeffix (lamivudine), Feb 2007; 4. EU Summary of Product Characteristics for Pegasys (pegylated interferon alfa-2a), Jun 2007; 5. EU Summary of Product Characteristics for Hepsera (adefovir), Apr 2008; 6. Baraclude® (entecavir) Summary of Product Characteristics. Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, January 2008; 7. Chen et al. JAMA. 2006;295:65-73; 8. Iloeje et al. Gastroenterology. 2006;130:678-86; 9. EU Summary of Product Characteristics for Sebivo (telbivudine), Feb 2007; 10. EU Summary of Product Characteristics for Viread (tenofovir), Feb 2007; 11. Lok AS et al. Hepatology. 2007;45:507-39

HBV tedavisinde dönüm noktalarıHBV viral yükü ile siroz ve HCC arasındaki

İlişkinin daha net ortaya konması 7,8NA ile hastalığın İlerlemesin

ve komplikasyonları önlemesi 2

2002

2006 20081999

IFN1

1992*

LVD3 ETV6

LdT9PegIFN4

TDF10

2007

1998

*HBV DNA tayin yöntemindeki ilerlemeler11

2003

ADV5

15

Hepatit B İle İlgili Mediko-Sosyal Sorunlar

1) Hepatit B’li hamileler 2) Hepatit B’li kişilerin aile üyeleri

3) Hepatit B’li çocuklar ve gençler 4) Askerlik ve hepatit B sorunu

5) Sporcular ve hepatit B 6) Seks işçileri ve hepatit B

7) Sağlık personeli ve hepatit B 8) Cezaevleri,bakımevleri ve hep B

9) Evlilik öncesi hepatit B testleri 10) Çalışma hayatı ve hepatit B

11) “Piercing”, dövme ve hepatit B 12) Travmatik ritüeller

• Hepatit B gebelikte en sık viral hepatit sebebi– Endemik bölgelerde gebelikte AVH/AKY >%50 HBV

• Gebelik öncesi viral hepatit taraması yapılmalı– HBV (ve HAV) seronegatif kişiler aşılanmalı– HBsAg pozitif olanlar dikkatlice değerlendirilmeli

• Gebeliğin ikinci yarısında tanı konan akut B hepatiti yüksek HBV DNA düzeyi ile birlikte ise antiviral tedavi düşünülmelidir (28-32. haftadan itibaren 1-3 ay) – Tenofovir ve telbivudin FDA kategori B– Lamivudine ve entecavir ise FDA kategori C ilaçlardır

• Gebelikte akut B tipi viral hepatit ile HBV DNA düzeyi yüksek kronik B hepatiti benzer şekilde yönetilmelidir.

Gebelikte Akut (ve Kronik) B Hepatiti Tedavi ve Profilaksi 1

Gebelik öncesi veya ilk 3 ayındaHBsAg, anti-HBc IgG, anti-HBs

HBsAg seronegatif

-gebenin aşılanması

-doğum sonrasıbebeğin aşılanması

HBsAg pozitifHBeAg, anti-HBeHBV DNA PCR kant.ALT ve diğer testler

HBV DNA >2000 IU/ml, ALT yüksekBiyopsi: ciddi karaciğer hastalığı (>F2-3)

EVET

Tenofovir, Telbivudine veyaLamivudine ile erken tedavi HAYIR

HBV DNA < 7 Log 10 IU/ml28-30. haftalarda

Tenofovir, Telbivudin veya Lamivudin32. haftada başla/emzirme öncesi kesDoğum sonrası HBIG ve ilk doz HBV aşısı

Anne: kronik HBV için kontrol programı

9. ve 18. ayda bebek için HBV kontrolüAlgoritma: HBsAg pozitif gebede HBV infeksiyonu tedavisi ve korunma yönetimi

HBV DNA > 7 log 10 IU/ml

Doğumdan hemen sonra• HBsAg pozitif annelerin bebeklerine 12 saat içinde HBIG (0.06ml/kg-200

IU) ve HBV aşısı ilk dozu• Annenin HBsAg durumu bilinmiyorsa 12 saat içinde ilk HBV aşısı-Annenin

HBsAg testi pozitif çıkarsa ilk bir hafta içinde HBIG• HBsAg negatif annenin normal yenidoğanında hastanede iken, pre-term

bebeklerde ise hastaneden taburcu olurken veya doğumdan 1 ay sonra HBV aşısının ilk dozu yapılmalıdır.

Daha sonrası• İki doz HBV aşısı daha yapılarak toplam 3 doza ulaşmalı• HBsAg pozitif annelerin bebeklerinde 9. ve 18. aylarda HBsAg ve anti-HBs

kontrolü yapılmalıdır.

Gebelikte Akut (ve Kronik) B HepatitYenidoğan Aşı Uygulaması - “CDC”

Mast et al. MMWR Recomm Rep 2005; 54: 1-31

SPORCULARDA KANAMALI YARALANMALAR

SPOR AKTİVİTELERİ ve HBV RİSKİ

Yüksek riskli sporlar• Güreş, sumo güreşi, boks, tekvando vbOrta derecede riskli• Basketbol, hokey (çim veya buz), futbol,

judo, hentbol, voleybolMinimal riskli• Beyzbol, kriket, jimnastik, tenis

GÜREŞ, SUMO GÜREŞİBOKS, TEKVANDO vb. YAKIN TEMAS SPORLARINDA RİSKDAHA YÜKSEK….

GÜREŞ ve HBV infeksiyonuTahran, İran; 420 erkek güreşçi ve

410 diğer sporcular (voleybol ve futbol)

Güreşçiler Diğerlerianti-HBC sıklığı %13.4 %10.9HBsAg sıklığı %1.2 %0.5Anti-HCV %0.5 %.0.0

İzmir, Türkiye; 70 olimpik güreşçini taramasında HBsAg pozitif kişi yok…

Kordi et al. J Ath Train 2011, Bereket-Yücel S. Br J Sports Med 2007

SUMO GÜREŞİ ve HBV• Japonya’da bir lisenin sumo güreşi

kulübündeki 10 kişiden 5’inde HBV infeksiyonu (bir yıl içinde)

• Sporculardan birisi HBeAg pozitif taşıyıcı• Bu kulübün sprocuları kanamalı ciddi

yaraları olsa bile güreşe devam etmeleri ile ün yapmışlar!...

Kashigawi et al JAMA 1982

“Dirty, Bleeding Futboll Player”

• 65 kişilik sporcu grubunun 11’inde 9 ay içinde HBV infeksiyonu – insidens %20

• Diğer öğrencilerde HBV infinsidensi %1.8

• Araştırma sonucu ekipte HBV infeksiyonlu bir kişi bulaşma kaynağı olarak tesbit edilmiş…

Amerikan Futbolu ve HBV İnfeksiyonu

Tobe et al. Ach İntern Med 2000

Sporcularda HBV infeksiyonu• Ortak kullanılan eşyalar (su matarası vb)• Doping amacıyla yapılan injeksiyonlar• Dövme ve “piercing” alışkanlığı sık• Seks yolu ile bulaşma daha sık• Endemik ülkelere seyahat• Eğitimsiz ilk yardım elemanlarını olması• Sporcuların yetersiz eğitimi

Kordi R, Wallace WA. Br J Sports Med 2004

SPORCULARDA HBV İÇİN ÖNLEMLER• Sporcularda doğrudan sportif olaylara bağlı HBV bulaşı riski

çok düşük… Bütün toplum için alınan önlemler…• “Spor aktiviteleri dışı riskli davranışlar” daha önemli• Kanayan yaralanmalarda uygun müdahele

– Su, sabun veya antiseptik solüsyonla temizlik– Sporcunun geçici olarak oyun dışına alınması– Kanlanmış üniformaların değiştirilmesi– Yaraların uygun şekilde kapatılması

• Sporcularda zorunlu/gönüllü HBV taraması• HBV seronegatif olanlarda aşılama• Aktif HBV infeksiyonu olanlarda tedavi / sağlık durumu • İnaktif HBV olanlar spor aktivitelerine devam ederler

Kordi R, Wallace WA. Br J Sports Med 2004

Sağlık Personeli ve HBV İnfeksiyonuYıl 2000 – Sağlık çalışanları• 66.000 HBV, 16.000 HCV ve 1000 HIV infeksiyonu• Cerrahlar ve laboratuvar teknisyenleri: en yüksek risk• Perkütan yaralanma (iğne batması ve diğer);

– HBV için risk %5-30– HCV için risk %0.5– HIV için risk <%0.3

• Eğitim ve bilgilendirme en önemli korunma aracı• Daha emniyetli ekipmanların kullanılması• Mesleğe başlarken alınacak önlemler

Deuffic-Burban et al J Clin Virol 2011

Sağlık personeli ve HBV aşılaması• Sağlık personeli için daha eğitime başlama

aşamasında HBV taraması ve aşılama• İşe başlarken tarama ve aşılama• Aşılamada son dozdan bir ay sonra anti-HBs

titresi tayini (>100 mIU/ml yeterli düzey)• Anti-HBs 10-100 arası ise veya negatif ise

yeniden tek doz / üç doz aşılama yapılmalıdır.• HBsAg pozitif sağlık personeli ayrıca

değerlendirilmelidir.

Deuffic-Burban et al J Clin Virol 2011

HBsAg pozitif sağlık personeli• HBeAg, anti-HBe, HBV DNA PCR ve

biyokimya ve US ile değerlendirilmeli• HBV DNA >2000 IU/ml ise tedavi edilmeli

– Uygun vakalarda pegile IFN alfa– Büyük çoğunluğunda entecavir veya tenofovir

• HBV DNA negatifleşince bulaşma riski yok denecek kadar azdır, çalışabilir.

• HBsAg pozitif kişiler sağlık personeli olabilir.

Hepatit B’li sağlık çalışanları• EASL 10.000 kopya/ml

Hollanda 1 milyon kopya/ml

İngiltere 1000 kopya/ml üzerinde

HBV DNA pozitifliği olanlarda (hekimler, diğer sağlık çalışanları) bulaşma açısından riskli girişimleri yapmalarını yasaklar…

• Mevcut etkili antiviral ilaçlarla HBV DNA negatif hale gelen (genellikle 3-6 ayda) kişiler kısıtlama olmaksızın işlerini yaparlar.

Deuffic-Burban et al J Clin Virol 2011Buster et al. J Viral Hepat 2007

SAĞLIK PERSONELİNDEN HASTALARA HEPATİT B ve HEPATİT C BULAŞMASI - NE YAPILMALI

CDC (“Centers for Disease Control and Prevention)• Bulaşma riski yüksek işlemler tanımlanmalı

(“exposur-prone invasive procedures”)-Vücutta bir kavite içinde iğne ucunun parmakla palpasyonu veya iyi görülemiyen ve sınırlı bir anatomik bölgede iğne ile infekte kişinin parmaklarının aynı anda bulunması gibi durumlar-

• Ek tedbirler (HBeAg pozitif olanlarda)-daha az invazif girişimleruzmanlar kurulunca belirlenecek kısıtlamalar-çift eldiven giyme

HBV İnfeskiyonu-Sosyal ve Toplumsal Sorunlar ve Tıbbi Çözümleri - 2012• Bilgilendirme, eğitim• Bireysel ve toplumsal hijyen kurallarına uymak• Üniversal aşılama programını başarmak

– Yenidoğan, çocuk, adolesan (< 30 yaş)• Sprocularda ve sağlık çalışanlarında tarama ve

aşılama faaliyetlerini sürdürmek• HBV infeksiyonu olanları değerlendirip gerekli

tedaviyi yapmak…

Kırmızı Antijenin Hikayesi !1965• BS Blumberg• HJ Alter• S Vischnis

Au Antigen

1970•HBsAg

45 yıllık serüven devam ediyor...

Dikkatiniz için teşekkürler…