hazırlık aşamasında. alper soylu.pdf · enfeksiyon –tedaviye (özellikle haart) uyum –cd4+...
TRANSCRIPT
Hazırlık aşamasında nelere dikkat edelim?
Dr. Alper Soylu
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
Renal transplantasyon
• Yaşam süresini uzatır
• Morbiditeyi azaltır
• Yaşam kalitesini arttırır
• SDBY ilişkili medikal bakım giderlerini azaltır
• Anestezi ilişkili riskler
• Cerrahi girişim ilişkili riskler
• Sürekli immünsüpressifilaç kullanımının getirdiği yan etkiler
Pre-transplant hasta değerlendirmesi
• Potansiyel kontraindikasyonların ve
• Risk faktörlerinin belirlenmesi,
• Bunların yönetimi
European Renal Best Practice Guideline 2013
I. Anamnez ve fizik muayene
• Primer böbrek hastalığının belirlenmesi
– Transplante böbrekte tekrarlama riski?
• Aile öyküsü
– Herediter hastalık? Donör seçimi
• Koagülasyon bozuklukları
• Ürolojik anomaliler
• Psikososyal değerlendirme
• Sensitizasyon riski (transfüzyon, önceki nakiller)
II. Laboratuvar incelemeleri
Laboratuvar• ABO kan grubu
• HLA sınıf I ve II tiplendirmesi
• Panel reaktif antikor/spesifik anti-HLA antikor(lar)
• Tam kan sayımı
• PT, aPTT
• Biyokimyasal incelemeler
– Açlık kan şekeri
– Üre, kreatinin, ürik asit
– Ca, P, ALP, LDH, AST, ALT
– Na, K, Cl, HCO3
– Total protein, albümin
– Total-direkt bilirubin
– Lipid paneli
İdrar• İdrar analizi
• Kültür
Seroloji• HBV
• HCV
• HIV
• EBV
• CMV
• VZV
PPD
Akciğer grafisi
EKG
Üriner sistem USG
VCUG (gerekiyorsa)
Ürodinami (gerekiyorsa)
III. Kesin kontraindikasyonlar
– Aktif malignansi
– Aktif enfeksiyon
– Ağır kardiyovasküler hastalık
– Ağır pulmoner hastalık
– Siroz
– Ağır bilişsel bozukluklar
– İlaç/alkol bağımlılığı
– Tedaviye uyumsuzluk
– Primer hiperoksalüri (kombine karaciğer-böbrek nakli)
• Malignansi öyküsü olan hastada öncelikle kür sağlanmalı.
• Malignansi saptanan hastalarda bekleme süresi tümör tipine göre değişir
– Lokalize /tedavi edilebilir (lenfoma, testis) olgular: 1-3 yıl
– Prognozu kötü olanlar (akciğer, mide vs): 5 yıl
• Metastatik kanserlerde transplantasyon uygulanmamalı
– Lenfoma ve testiküler Ca hariç
European Renal Best Practice Guideline 2013
Malignansi
Enfeksiyon
• Aktif ve kronik enfeksiyonlar için tarama
– KBB, diş hastalıkları vs
• Alıcının donörden geçebilecek enfeksiyöz ajanlara karşı durumu
• Taranması önerilen önemli enfeksiyöz ajanlar
– HBV, HCV, CMV, EBV, HIV, Tüberküloz
Enfeksiyon
HIV ile enfekte hastalar hangi koşullarda bekleme listesine alınabilir ?
• ABD ve Avrupa’da SDBY hastaların %1 kadarı HIV ile enfekte
• Bu hastalarda 3-5 yıllık graft ve hasta sağ kalımı diğer hastalar ile benzer
• Tek başına HIV enfeksiyonu transplantasyon için kontraindikasyon değil (1C)
European Renal Best Practice Guideline 2013
Enfeksiyon
– Tedaviye (özellikle HAART) uyum
– CD4+ T hücre sayısı >200/mL (en az 3 ay)
– HIV RNA ölçülemeyecek kadar az (<50 kopya/mL) (en az 3 ay)
– Önceki 6 ayda fırsatçı enfeksiyon yok
– İlerleyici multifokal lökoensefalopati, kronik intestinalkriptosporidioz veya lenfoma ile uyumlu bulgu yok
European Renal Best Practice Guideline 2013
EnfeksiyonHBV taraması
Hepatit testi Yorum
HBs-Ag HBV enfeksiyonu
HBc-Ab HBV enfeksiyonu aktif veya inaktif
HBs-Ab HBV’ye bağışıklık (aşı veya enfeksiyon)
HBV-DNA Aktif HBV replikayonu
Hbe-Ag Replikasyon ve enfektivite göstergesi
Hbe-Ab Virüs temizlenmesini ve iyileşmeyi gösterir
Seroloji Yaklaşım
HBs-Ab ve HBs-Ag (-) Aşılama yap
HBs-Ag veya HBc-Ab (+) HBV-DNA bak
HBV-DNA (+) Hepatoloji konsültasyonu
HBsAg (+), HBV-DNA (-) İnaktif taşıyıcı (reaktivasyon riski var)
HBcAb (+), HBsAg ve HBV-DNA (-)
Karaciğerde latent virüs olabilir (reaktivasyon riski var)
EnfeksiyonHCV taraması
• Tarama: HCV-Ab• HCV-Ab (+) HCV-RNA• HCV-RNA (+) Hepatoloji konsültasyonu
• HCV (+) hastalarda– Yıllık karaciğer paneli– HCV-RNA– Batın USG– CEA– Hepatoloji değerlendirmesi
• HCV (+) alıcıya HCV (+) donörden böbrek nakli yapılabilir
Orijinal hastalığın tekrarı
• Primer hiperoksalüri
– İzole renal Tx yerine kombine karaciğer-böbrek Tx
• Anti-GBM hastalığı
– Anti-GBM antikorları kaybolduktan sonra
• Sistemik hastalıklar
– SLE, vaskülitler, HÜS
– Hastalık tedavi edilmeli; hasta remisyonda olmalı
• FSGS
– Plazmaferez, anti-CD20 antikor tedavisi
European Urology Association 2014
HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi?
• Tipik HÜS kontraindikasyon değil (1B)
• MCP mutasyonu ve anti-CFH antikoru olanlarda transplantasyon kabul edilebilir
• Canlı akrabalar, sorumlu mutasyonun yokluğu gösterilmedikçe, donör olmamalı
• Canlı akraba olmayan donör adayları ile rekürrens riski tartışılmalı
• Deneyimli merkezlerde uygulanmalı
European Renal Best Practice Guideline 2013
HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi?
• C5 blokajı öncesi rekürrens ortalama %60– En yüksek risk CFH, C3, CFB : %80– CFI : %50– Mutasyon yok : %20– En düşük risk izole MCP : <%10– DGKE : Rekürrens bildirilmemiş– Anti-CFH Ab : <500-1000 AU/mL ise düşük
• Hastayı listeye yazmadan önce tam genetik tarama yapılmalı ve anti-CFH Ab düzeyi belirlenmeli
• Canlı akraba donör: Tam genetik tarama
An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016
HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi?
• Yüksek rekürrens riski taşıyan hastalar– Profilaktik eculizumab tedavisi altında Tx
• Ağır aHÜS ve karaciğerde sentezlenen faktörlerin (CFH, C3, CFB) mutasyonu– Tek kür şansı izole karaciğer veya karaciğer-böbrek Tx
– Aile ile tartışılmalı
– Ülke koşulları (eculizumab tedavisi maliyeti)
An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016
FSGS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? FSGS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi?
• Primer FSGS canlı/kadavra donörden trans için tek başına kontraindikasyon değil (1D)– FSGS tekrarına bağlı graft kaybı %10-15
• İlk graft rekürren FSGS nedeni ile kaybedildi ise ikinci trans için çok dikkatli olunmalı (R; vazgeçirilmeli)– FSGS tekrarı %80-100
• SRNS olan çocuklar listeye yazılmadan genotiplemeyapılmalı (S)– NPHS1 ve NPHS2’de rekürrens çok düşük
European Renal Best Practice Guideline 2013
Obesite bekleme listesinden çıkarılmak için bir neden olmalı mı?
• Obesite (VKİ 30-35) olumsuz seyir ile ilişkili bulunmamış
• Morbid obesitede graft ve hasta sağkalımı %20 daha kötü
• VKİ >30 kg/m2 olan obes hastaların transplantasyon öncesi kilo vermesi önerilir (R)
European Renal Best Practice Guideline 2013European Urology Association 2014
Tedaviye uyumsuzluk
• Psikolojik değerlendirme ve gerekiyorsa tedavi
• Yeniden değerlendirme gerekir
• Sürekli bir durum değil
European Renal Best Practice Guideline 2013European Urology Association 2014
Koagülopati
• Tekrarlayan şant trombozu, trombotik olay öyküsü olanlar
• AT3, Protein C, aktive protein C direnci (F5 Leiden), protein S, anti-fosfolipid antikorları
• Erken post-transplant antikoagülasyon
European Urology Association 2014
Ağır psikiyatrik hastalık ve mental retardasyon
• Hasta yapılacak işlemi anlayabiliyor ve tedaviye uyum sağlayabilecek düzeyde ise kontraindike değil
European Urology Association 2014
IV. Pretransplant tedavi
• Nativ nefrektomi indikasyonları
– Polikistik böbrek hastalığı
– Kronik renal parankimal enfeksiyon
– Enfekte ürolitiazis
– Enfekte reflü
– Ağır proteinüri
– Dirençli hipertansiyon
– Malignansi riski
Transplant Research and Risk Management 2013European Urology Association 2014
European Renal Best Practice Guideline 2013
Denys Drash sendromu
Bilateral nefrektomi ve gonadektomi
Nativ nefrektomi
• Transplantasyon öncesinde veya transplantasyon sırasında yapılan nativnefrektominin komplikasyon oranları veya sonuçları benzerdir.
European Urology Association 2014
Anormal ürogenital sistem
• Konjenital (PUV, spina bifida, Prune Belly sendromu, VUR, mesane ekstrofisi vs) ya da
• Edinsel (nörojen mesane vs) üriner sistem malformasyonları transplantasyondan önce düzeltilmelidir
European Urology Association 2014
Anormal ürogenital sistem
• Kompliansı düşük mesane
– Farmakolojik tedavi (parasempatolitikler) ve/veya
– Temiz aralıklı kateterizasyon uygulanır.
– Bunlar yeterli olmaz ise mesane ögmentasyonu
– Mesane kateterize edilemiyor ise supravezikal ürinerdiversiyon
European Urology Association 2014
Anormal ürogenital sistem
• Supravezikal üriner diversiyon
– Transplantasyondan 10-12 hafta önce yapılmalı
• Mesane ögmentasyonu
– Transplantasyondan sonra yapılabilir
European Urology Association 2014
Anormal ürogenital sistem
• Konduit, mesane ögmentasyonu veya anormal mesanesi olan alıcılarda idrar yolu enfeksiyonu riski artmıştır.
• Anatomik veya fonksiyonel üriner sistem bozuklukları renal transplantasyonun prognozunuetkilemiyor.
European Urology Association 2014
V. Pre-transplant aşılama
Şu aşılar tamamlanmaya çalışılmalıdır
• Td veya Tdap • IPV • Hepatitis B • Meningococcal (konjuge) • Pneumococcal (konjuge ve/veya polisakkarit) • Hib • Influenza • MMR • Varicella
V. Pre-transplant aşılama
• Canlı aşılar (MMR, Varicella) transplantasyondan 6 hafta önce tamamlanmalı
• Yıllık influenza aşısı tüm immünsüprese hastalara önerilir
VI. Transplantasyon öncesi diyaliz indikasyonları
• Spesifik bir indikasyon yok ise rutin diyaliz önerilmiyor (1C)
• Diyaliz uygulanacaksa, volüm yüklenmesi olmadığı sürece, ultrafiltrasyon yapılmamalı (1C)
European Renal Best Practice Guideline 2013
Transplantasyon öncesi diyaliz indikasyonları
• Spesifik indikasyonlardan bir tanesi primerhiperoksalüri
European Urology Association 2014
VII. Alıcı ve vericide immünolojik değerlendirme
HLA tiplendirmesi nasıl yapılmalı?
– Farklı zamanlarda alınan örneklerde iki kez çalışılmalı
– En az bir moleküler tiplendirme yapılmalı (2D)
– Duyarlı alıcı: Donör ve alıcıda yüksek çözünürlüklü moleküler tiplendirme yapılmalı (2D)
European Renal Best Practice Guideline 2013
HLA uyumu
European Urology Association 2014
• Özellikle kadavradan alınan böbrekler için en az HLA uyumsuzluğu olan potansiyel alıcılar tercih edilmelidir
En iyi sonuç için HLA eşlemesi nasıl olmalı?
– Mümkünse HLA-A, -B ve -DR eşleşmesi sağlanmalı (2D)
– HLA eş (identical) alıcı ve vericiye öncelik tanınmalı (1B)
– HLA-DR eşleşmesine, HLA-A ve HLA-B’ye göre daha fazla öncelik verilmeli (2C)
– Genç hastalarda, HLA uyumuna daha fazla önem verilmeli
European Renal Best Practice Guideline 2013
Alıcıda antikor tarama ve çapraz eşleştirme
Consensus guidelines on the testing and Clinical management issues associated withHLA and non-HLA antibodies in transplantation. Transplantation 2013
• CDC: Komplemanı fikse etmeyen antikorları göstermez• SPI: Non-HLA antikorları göstermez• Tek bir test tüm allo antikorları göstermez• Kombine veya alterne kullanım gerekir.
• Riskli alıcılar– ABO uyumsuz Tx
– HLA’ya özgül allo antikorları olanlar (PRA pozitif)
• Allo-immünizasyona neden olan bir durum
• Gebelik
• Kan transfüzyonu
• Önceden transplantasyon öyküsü
Çapraz eşleştirme (XM)
European Urology Association 2014
• Tüm lenfositler veya sadece T lenfositleri kullanılabilir
• Pozitif T-hücre XM: Transplantasyon kontraindike
• T (-) B (+) XM: – Anti-HLA sınıf I/II alloantikorları– İmmün kompleksler– Anti-B hücre antikorları ile tedavi (rituximab,
alemtuzumab)– Akut rejeksiyon riski olabilir
Hangi çapraz karşılaştırma teknikleri kullanılmalı?
• Duyarlı alıcılarda hiperakut rejeksiyonu önlemek için CDC-XM test yapılmalı (1C)
• 3 ay aralar ile bakılan HLA antikorları negatif olan alıcıda XM yapılmayabilir (son testten sonra duyarlılaştırıcı bir olay olmamak kaydı ile) (2B)
European Renal Best Practice Guideline 2013
HLA-spesifik antikor belirlenmesi
European Urology Association 2014
• Alıcı adaylarının serumları periyodik olarak (3 ay aralar ile) HLA-spesifik antikorlar için taranmalı
• İmmünizasyona yol açabilecek bir durum olduğunda (kan transfüzyonu gibi) 2-4 hafta içinde tekrarlanmalı
HLA-duyarlı alıcılarda başarılı transplantasyon için neler yapılmalıdır?
• Alıcının antikor üretmediği bir verici bulmak için eşleştirme programları oluşturulmalı (1D)
– Canlı donör: Eşli değişim (paired exchange)
– Kadavra donör: Kabul edilebilir uyumsuzluk programları (1C)
• DSA olan alıcılarda, sadece yukarıdaki yaklaşımlar mümkün değilse ve gerekli önlemlerden sonra transplantasyon yapılabilir (2D)
European Renal Best Practice Guideline 2013
Donör ABO uyumsuz ise ne yapılabilir?
• Transplantasyondan önce antikor üretiminin durdurulması ve ABO antikorlarının uzaklaştırılmasını içeren denenmiş protokollerden biri uygulanmalı (1C)
• ABO antikor titresi <1:8 olduğunda transplantasyon yapılabilir (1C)
• Mümkün ise eşli değişim düşünülmeli (1B)
European Renal Best Practice Guideline 2013
Alıcı adayında tükenmiş allograft var ise yerinde bırakılmalı mı, çıkarılmalı mı?
• Aşağıdaki durumlarda graft çıkarılmalı:
– Klinik rejeksiyon
– Sebebi bilinmeyen kronik inflamasyon
– Tekrarlayan sistemik enfeksiyon
• Günde >500 mL idrar çıkışı var ve inflamasyonbulgusu yok ise, düşük derece immünsüpresyon ile birlikte graft yerinde bırakılmalı
European Renal Best Practice Guideline 2013
Alıcı adayında tükenmiş allograft var ise yerinde bırakılmalı mı, çıkarılmalı mı?
• Graftın çıkarılmasından bir süre sonra alıcıda anti-donörHLA antikorları artar
• Bu de novo sentez olması veya graftın antikorları emen sünger görevinin kalkması ile açıklanmaya çalışılır
• Bu nedenle graft nefrektomisi yapılacak ise retransplantasyon ile eş zamanlı yapılması tercih edilmeli
• Retransplantasyon düşünülmeyen hastalarda graftnefrektomi yapma eşiği daha düşük tutulabilir
European Renal Best Practice Guideline 2013