Hay tuberculosis en el colegio, ¿Qué hago?

Aránzazu Garza EspíLidia Cardiel ValienteCentro de Salud Fuentes Norte

Mycobacterium tuberculosisTransmisión vía respiratoria (pacientes bacilíferos)

Los niños no suelen ser bacilíferos.

Incidencia mundial 2012:14/100,000España 2012: 13,1/100,000<15 años 2012: 5,4/100,000

Uno de los problemas sanitarios más importantes en el mundo.E. Rodríguez, S. Villarrubia, O. Díaz, O. Tello. Situación epidemiológica de la tuberculosis

en España. 2012. Boletin epidemiológico semanal. 2013. Vol. 21. nº 11. 125-142

Problemas en edad pediátrica

Mayor probabilidad de progresión desde infección a enfermedad, incluidas formas graves y extrapulmonares.

Problemas - Diagnósticos: discernir entre infección y enfermedad.- Terapéuticas: escasos estudios, cumplimentación.

Caso Índice

Niño de 14 años ingresado en Hospital Infantil Miguel Servet por tuberculosis pulmonar bacilífera con clínica de tos de meses de evolución….

Todo el mundo está muy preocupado. Acude la madre de un niño del barrio de 10 años, que no asistía al colegio de nuestro paciente, por si su hijo padece esa enfermedad. Tras realizar una anamnesis, el paciente se encuentra asintomático. ¿Qué debería hacer?a) Realizamos prueba de Mantoux

b) Realizamos Rx tóraxc) a y bd) Derivamos al Hospital para estudio.e) no hacemos nada

Fisiopatología

Identificar contactos

Estudio contactos1)Alta prioridad:

Contacto >6 horas/día

<5 añosInmunodeprimidos

2) Prioridad media: Contacto diario < 6 horas

3) Baja prioridad: Contacto esporádicoNo diario

Acude al centro de salud, un compañero de la misma clase. ¿Qué actuación se debería realizar?

a) Realizamos prueba de Mantouxb) Realizamos Rx tóraxc) a y bd) Derivamos al Hospital para estudio.e) no hacemos nada

Mantoux

Administrar intradérmicamente componentes antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado)

Lectura 72 h:induración del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo

Estudio contactos

Interpretación Mantoux

Induración >5 mm Positivo si Induración >10 mm

Niños contacto íntimo caso índiceNiños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológicaInmunodeprimidosConversión reciente Mantoux previamente negativo

Positivo siempre

incluido: Inmigrante Cribado niño sano Independiente vacunación BCG

Consenso SEIP-SENP sobre el diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. An Pediatr (Barc). 2010;73(3):143.e1–143.e14

El resultado del Mantoux es negativo. ¿Qué actuación está indicada acontinuación?

a) Rx tóraxb) No hacemos nadac) Repetimos Mantoux 8-12 semanasd) Instauramos tratamiento de tuberculosis

En los contactos de un paciente bacilífero, en quienes Mantoux salga negativoRepetir en 8-12 semanas para descartar un contacto muy reciente.

En la familia del caso índice, conviven 3 niños sanos de edades entre los 23 meses y 6 años. La pediatra realiza la prueba de Mantoux con resultado en todos los casos >10 mm. ¿Qué deberíamos realizar a continuación?

a) Rx tóraxb) No hacemos nada, los pacientes no son inmunodeprimidosc) Derivamos al paciente para ingresod) Instauramos tratamiento de tuberculosis

Radiografía tóraxContactos íntimos: SIEMPRE

Independiente resultado Mantoux

Resto de casos: Mantoux +

Lactante 23 meses Niño de 5 años

Afectación parenquimatosa hiliar izquierda.

Consolidación lobar superior incluida língula

Niña 6 años

Consolidación lobar superior izquierda

Ante estos hallazgos radiológicos…..

a) es necesario tratamiento pero no realización de más pruebas complementarias, es una tuberculosis

b) Ingresamos para diagnostico microbiológico con expectoración y tratamiento

c) Ingresamos para diagnostico microbiológico mediante jugo gástrico y tratamiento

Radiología alterada Estudios microbiológicos.

Estudio en jugo gástrico, 3 muestras en ayunas mediante sonda nasogástrica en días consecutivos.

Sensibilidad 30-40%

Se realizará baciloscopia, cultivo y PCR micobacterias

Resultados• Baciloscopia directa (Ziehl-Neelsen) NoBAAR• Baciloscopia tras descontaminación (Auramina):

no BAAR• Cultivo Micobacterias: Mycobacterium

tuberculosis• PCR Mycobacterium tuberculosis complex:

Positiva

¿Qué tratamiento es el más indicado para estos pacientes?

a) Isoniacida+Pirazinamina+ Rifampicina+ Etambutol 2 meses y Isonizida, Rifampicina, durante 4 meses.

b) Isoniazida durante 2 mesesc) Isoniazida durante 9 meses.

Clasificar estadio enfermedadInfección probable Contacto reciente TBC

Mantoux negativoAsintomático

Infección TBC latente Mantoux +Asintomático + Rx tórax normal

Enfermedad TBC Dx certeza: cultivo/PCR + TBCDx sospecha: clínica+Rx+analítica

Paciente pediátrico ENFERMO tuberculosis

2 meses Isoniacida+Pirazinamina+ Rifampicina+ Etambutol

Suspenderemos Etambutol si sensible

4 meses Isoniacida+Rifampicina

Efecto adverso más frecuente: HEPATOTOXICIDAD IsoniacidaAjustar dosis 5 mg/Kg/día

Acude un compañero de clase. Le hemos realizado el Mantoux en el centro de salud y el resultado es POSITIVO. Le realizamos la radiografía de tórax y es normal. ¿Qué hacemos?

a) Piracinamida y Etambutol 2 meses + Isonizida, Rifampicina, durante 6 meses.

b) Isoniazida durante 2 mesesc) Isoniazida durante 9 meses. d) Nada

Clasificar estadio enfermedadInfección probable Contacto reciente TBC

Mantoux negativoAsintomático

Infección TBC latente Mantoux +Asintomático + Rx tórax normal

Enfermedad TBC Dx certeza: cultivo/PCR + TBCDx sospecha: clínica+Rx+analítica

Paciente pediátrico TBC LATENTE:

9 meses Isoniazida 5-10 mg/Kg/día (12 m ID)

Pauta intermitente: No es fácil asegurar el cumplimiento

Isoniazida 15 mg/Kg/día x3 días semana (6-9 meses)

El primer mes se hará de manera diaria. Paciente pediátrico INFECCIÓN PROBABLE:

2 meses Isoniazida 5-10 mg/Kg/d (máx 300 mg/día)

ImportanciaPrimoinfección tuberculosa instaurar tratamiento evitar progresión a enfermedad y formas graves diseminadas. Papel pediatra atención primaria

Implicarse en búsqueda de contactos caso de TBC

Mantoux expuestos, profilaxis Ayuda en el seguimiento del paciente en tratamiento

Informador sanitario pacientes bajo riesgo

Seguimiento

Resumen AlgoritmoCONTACTO TBC

Isoniazida 5-10 mg/Kg 2-3 meses

Isoniazida 5 -10 mg/Kg 9 meses

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