haut und rheuma, tipps · o psoriasiforme dermatitis (oftmals mit ekzematöser komponente) o lupus...
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Haut und Rheuma, Tipps
Workshop Rheumatologie TOP
Pfäffikon, 20. August 2015
Antonio CozzioLeiter Poliklinik Dermatologie USZ
Dokumentenname Datum Seite 1
Mögliche Einteilung der «rheumatologischen Dermatologie»
1) Psoriasis-assoziierte HV
2) Kollagenosen-assoziierte HV
3) Andere Hautmanifestationen bei Arthritiden a) mit Fieber
b) ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 2
Dokumentenname Datum Seite 3
Entschuppung:5-10% Salicylvaseline KA, okklusiv über 3 bis 4 NächteDiprosalic Salbe Okklusiv, idem
Antientzündung: topische Steroide, Klasse III bis IV, 14 Tagedanach WochenendtherapiezB Daivobet Salbe®
Gute Rückfettung mit lipophilen Grundlagen (EULL®, Nutraplus®, Carbamid®, andere).
Vorschläge Psoriasis Therapie
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Dokumentenname Datum Seite 4
Haarbereich:
Entschuppung: Diprosalic Scalp Lösung, genügend lange!2% Salicylsäure in Olivenöl, abends auftragenLotio decapans Widmer abends auftragen
Antientzündung:Clobex Shampoo®Betnovate®/Dermovate®/Diprosalic® Scalplösungen
Intervallbehandlungen!
Vorschläge Psoriasis Therapie
Dokumentenname Datum Seite 5
Intertriginös:
Entschuppung: meist nicht nötig5-10% Salicylvaseline über 3-4 Nächte
Antientzündung:topische Steroide wenn nötig, Klasse II bis IVcave Resorption, Atrophie!
Schutzbehandlung:Vioform Zinköl KA abends auftragenZinkpaste abends auftragen2% Eosin Lösung wässrig morgens auftragen
Vorschläge Psoriasis Therapie
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Dokumentenname Datum Seite 6
Dokumentenname Datum Seite 7
Hautmanifestationen bei arthritischen Beschwerden
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Erythema marginatum (Rheum. Fieber)
• Parvovirusinfekte (B19), Kawasaki Syndrom
Pustulöse HV
• PAPA
Purpura HV
• Meningokokkensepsis
Mit Fieber Ohne Fieber
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Borreliose, Urtikariavaskulitis
• Churg-Strauss Vaskulitis, RA
Papulöse HV
• Lues II, Borreliose, Sarkoidose,
• Polyarteriitis nodosa
Pustulöse HV
• Reiter Syndrom, SAPHO, M. Behcet, Psoriasis, CRMO
Purpura HV
• Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss Vaskulitis, Leukozytoklastische Vaskulitis
Noduläre HV
• Polyarteriits nodosa, Sarkoidose, LII, RA
Adaptiert nach JEADV 2014, 28, 679–688
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Dokumentenname Datum Seite 8
PrimäreffloreszenzenErythem: rot und wegdrückbar
Purpura: rot und nicht wegdrückbar
Exanthem: akuter, gleichförmiger Ausschlag auf Integument
Enanthem: akuter, gleichförmiger Ausschlag auf Schleimhaut
Makula Urtika Papel Knoten Vesikel/Bulla Pustel
Dokumentenname Datum Seite 9
Hautmanifestationen bei arthritischen Beschwerden
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Erythema marginatum (Rheum. Fieber)
• Parvovirusinfekte (B19), Kawasaki Syndrom
Pustulöse HV
• PAPA, CRMO
Petechiale HV
• Meningokokkensepsis
Mit Fieber Ohne Fieber
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Borreliose, Urtikariavaskulitis
• Churg-Strauss Vaskulitis, RA
Papulöse HV
• Lues II, Borreliose, Sarkoidose,
• Polyarteriitis nodosa
Pustulöse HV
• Reiter Syndrom, SAPHO, M. Behcet, Psoriasis
Petechiale HV
• Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss Vaskulitis, Leukozytoklastische Vaskulitis
Noduläre HV
• Polyarteriits nodosa, Sarkoidose, LII, RA
Adaptiert nach JEADV 2014, 28, 679–688
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Dokumentenname Datum Seite 10
Still Syndrom, AOSD• Hellrot, lachsfarben, stammbetont und
prox. Extremitäten
• Selten Gesicht und distal
• Flüchtig, kleinfleckig bis konfluierend, DD: Urtikaria.., Arzneimittelexanthem, Masern, Scharlach, M. Schnitzler, Lues II
Kriterien:
• Fieber/Arthritis/Arthralgien/Leukozytose/Ferritin
• Halsschmerzen, Lymphadenopathie, Transaminasen ↑, Perikarditis, Pleuritis, RF und ANA -
Makula, mit Fieber
Dokumentenname Datum Seite 11
Hautmanifestationen bei febrilen Arthritisverläufen
Erythematöse makulöse u/o urtikarielle Hautveränderungen
• Hereditäre autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Kawasaki Syndrom
• Erythema marginatum bei rheumatischem Fieber
• Parvovirus B19 Infektion
Makula, mit Fieber
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Quaddel = UrticaUrtica rubra Urtica porcellanea Urtica gigantea
Dokumentenname Datum Seite 13
Urtikaria factitia: Dermographismus ruberet elevatus positiv
Fieberfrei, aber cave: parainfektiöse Trigger!
http://www.derma-net-online.de/buch/kapitel4_1/Kap_4_1.pdfWühtrich et al., Schweiz Med Forum 2006;6:215–224
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Dokumentenname Datum Seite 14
Bei nicht-juckenden Urticae
Dermographismus non elevatussollte an die DD der chronischen Urtikaria gedacht werden, v.a. bei konkomitantemFieber!
• Autoinflammatorische Syndrome
• M. Schnitzler
• Urtikariavaskulitis, hypokomplementämische Verläufe bei Lupus
Dokumentenname Datum Seite 15
Urtikaria factitia: Dermographismus ruber et elevatus positiv
Autoinflammatorischeurtikarielle Exantheme:
• NIE Dermographismus ruber et elevatus!
• Nicht juckende «Urticae»
• Fieber, …
http://www.derma-net-online.de/buch/kapitel4_1/Kap_4_1.pdf
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Dokumentenname Datum Seite 16
Hereditäre autoinflammatorische Erkrankungen
1) Kryopyrinopathien
2) Periodische Fieber
3) Pyogene Erkrankungen
Klinisch als auch genetisch heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch intermittierende, selbstlimitierende Fieberepisoden mit multisystemischer Entzündungsreaktion und stets negative mikrobiologische Befunde gekennzeichnet sind. Im beschwerdefreien Intervall klinisch gesunde Patienten. Dermatologisch durch interkurrente, meist urtikarielle Exantheme gekennzeichnet.
Altmeyer, online Enzyklopädie Dermatologie, 2015
Dokumentenname Datum Seite 17
• Krankheitsbeginn vor > 20 Jahren
• Gelenksbeschwerden, Fieber, urtikarielles Exanthem, Malaise
• Frustrane Behandlungen mit Steroiden, Dapson, Colchizin, TNF Blocker, Tocilizumab (anti-IL6) bis 2013
• CRP Erhöhung >200
• Kein Ferritinanstieg
• Leukozytose
U.V., 1946
Makula/Quaddel, mit Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 18
• Krankheitsbeginn vor > 20 Jahren
• Gelenksbeschwerden, Fieber, urtikarielles Exanthem OHNE Juckreiz!, Malaise
• Frustrane Behandlungen mit Steroiden, Dapson, Colchizin, TNF Blocker, Tocilizumab (anti IL6) bis 2013
• CRP Erhöhung >200
• Kein Ferritinanstieg
• Leukozytose
• Entwicklung einer IgM Gammopathie, MGUS
U.V., 1946
Makula/Quaddel, mit Fieber
Dokumentenname Datum Seite 19
• Krankheitsbeginn vor > 20 Jahren
• Gelenksbeschwerden, Fieber, urtikarielles Exanthem OHNE Juckreiz!, Malaise
• Frustrane Behandlungen mit Steroiden, Dapson, Colchizin, TNF Blocker, Tocilizumab (anti IL6) bis 2013
• CRP Erhöhung >200
• Kein Ferritinanstieg
• Leukozytose
• Entwicklung einer IgM Gammopathie, MGUS
• Neutrophile Urtikaria
U.V., 1946
Makula/Quaddel, mit Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 20
• Chronische Urtikaria, wenig Juckreiz(Histo: neutrophilenreiche urtikarielle Entzündung)
• monoklonale Gammopathie Typ IgM
• Mind. 2 der folgenden Symptome:
• Periodisches Fieber
• BSG-Erhöhung
• Leukozytose
• Gelenk- und/oder Kochenschmerzen
• Sklerosierende Knochenläsionen (mit szinthigraphisch
gesteigertem Tracer-Uptake)
Diagnose: Schnitzler Syndrom
Lipsker, Allergy 2013;68(5):562-8Lipsker. Orphanet Journal of Rare Diseases; 2010, 5:38Loock. Z Rheumatol; 2012 Apr, 71:181
Makula/Quaddel, mit Fieber
Dokumentenname Datum Seite 21
U.V., 1946, Schnitzler Syndrom
• Beginn mit Anakinra, firmengesponsort
Makula/Quaddel, mit Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 22
Hautmanifestationen bei arthritischen Beschwerden
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Erythema marginatum (Rheum. Fieber)
• Parvovirusinfekte (B19), Kawasaki Syndrom
Pustulöse HV
• PAPA, CRMO
Petechiale HV
• Meningokokkensepsis
Mit Fieber Ohne Fieber
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Borreliose, Urtikariavaskulitis
• Churg-Strauss Vaskulitis, RA
Papulöse HV
• Lues II, Borreliose, Sarkoidose,
• Polyarteriitis nodosa
Pustulöse HV
• Reiter Syndrom, SAPHO, M. Behcet, Psoriasis
Petechiale HV
• Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss Vaskulitis, Leukozytoklastische Vaskulitis
Noduläre HV
• Polyarteriits nodosa, Sarkoidose, LII, RA
Adaptiert nach JEADV 2014, 28, 679–688
Dokumentenname Datum Seite 23
Erythema chronicum migrans
fehlende epidermale Beteiligung
Makula, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 24
Vesikulöse Form des ECM(cave: Jarisch-Herxheimer Reaktion)
Makula, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 25
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Dokumentenname Datum Seite 26
Tinea corporis
Epidermale Mitbeteiligung
Dokumentenname Datum Seite 27
Arzneimittelexanthem: fixes toxisches AME undErythema exsudativum multiforme
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Dokumentenname Datum Seite 28
ECM …..DD: Erysipel
Dokumentenname Datum Seite 29
Multiple ECM, Stadium IIDD: Lokalisierte Sklerodermie (Morphäa), kutane Lymphome
Makula, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 30
Urtikariavaskulitis
• Dermographismus ruber, non elevatus
• Juckreiz mild bis abwesend
• Läsionen weniger tageszeitabhängig, und idR >24h persistierend
• Abheilung mit Hypo-/ Hyperpigmentierung, ev. Einblutung
• Hypokomplementämische Verläufe: häufiger mit systemischen Verlauf mit Entwicklung von SLE
• Mit ANCA Assoziation beiChurg-Strauss/Eosinophile Granulomatose
JAAD 2010;62:557-5570, Allergy Asthma Proc 2007;28:97-100
Urtika, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 31
Urtikariavaskulitis
JAAD 2010;62:557-5570, Allergy Asthma Proc 2007;28:97-100
Urtika, ohne Fieber
• Dermographismus ruber, non elevatus
• Juckreiz mild bis abwesend
• Läsionen weniger tageszeitabhängig, und idR >24h persistierend
• Abheilung mit Hypo-/ Hyperpigmentierung, ev. Einblutung
• Hypokomplementämische Verläufe: häufiger mit systemischen Verlauf mit Entwicklung von SLE
• Mit ANCA Assoziation beiChurg-Strauss/Eosinophile Granulomatose
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Dokumentenname Datum Seite 32
Urtikaria vs Urtikariavaskulitis
Urtikaria
• Oedematöse Läsionen
• Transient <24h
• Restitutio ad integrum
• Einheitliches klinisches Bild
• Stark juckend, frühmorgens oft Schub
• Ev. mit Angioödem assoziiert
• idR ohne systemische Symptome (Diarrhoe..)
Urtikarielle Syndrome
• Infiltrierte Läsionen
• Persistenz >24h
• Hypo/Hyperpigmentierend
• Bunteres Bild (ev. mit Vaskulitis, Knoten, Ulzera)
• Wenige Juckreiz, manchmal schmerzhaft/brennend
• Keine Assoziation mit Angioödem
• Systemische Symptome, Malaise
JEADV 2014, 28:679-688 Skin rash and arthritisx
Dokumentenname Datum Seite 33
Hautmanifestationen bei arthritischen Beschwerden
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Erythema marginatum (Rheum. Fieber)
• Parvovirusinfekte (B19), Kawasaki Syndrom
Pustulöse HV
• PAPA, CRMO
Petechiale HV
• Meningokokkensepsis
Mit Fieber Ohne Fieber
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Borreliose, Urtikariavaskulitis
• Churg-Strauss Vaskulitis, RA
Papulöse HV
• Lues II, Borreliose, Sarkoidose,
• Polyarteriitis nodosa
Pustulöse HV
• Reiter Syndrom, SAPHO, M. Behcet, Psoriasis
Petechiale HV
• Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss Vaskulitis, Leukozytoklastische Vaskulitis
Noduläre HV
• Polyarteriits nodosa, Sarkoidose, LII, RA
Adaptiert nach JEADV 2014, 28, 679–688
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Dokumentenname Datum Seite 34
Patientin
• 21-jährige Büroangestellte
• Seit 6 Wochen symptomlose, entzündliche, teils ulzerierte und nässende
Papeln und Plaques in Gesicht, Nacken, Decolleté, Oberarme
• Arthralgische Beschwerden, Lymphknotenschwellungen,
ansonsten keine Malaise
• Keine Grundkrankheiten, Familienanamnese unauffällig
• Medikamente: Kontrazeption hormonell
Papel, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 35
Papel, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 36
Papel, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 37
Papel, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 38
Dokumentenname Datum Seite 39
Makulopapel, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 40
Dokumentenname Datum Seite 41
Lues II
TPPA 1:327‘680
VDRL 1:16
Anti-Treponema pallidum IgM 1.32 (Norm < 0.90)
3 x 2.4 Mio I.E. Benzathin Penicillin i.m.
im Abstand von jeweils 1 Woche
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Dokumentenname Datum Seite 42
Hautmanifestationen bei arthritischen Beschwerden
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Erythema marginatum (Rheum. Fieber)
• Parvovirusinfekte (B19), Kawasaki Syndrom
Pustulöse HV
• PAPA, CRMO
Petechiale HV
• Meningokokkensepsis
Mit Fieber Ohne Fieber
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Borreliose, Urtikariavaskulitis
• Churg-Strauss Vaskulitis, RA
Papulöse HV
• Lues II, Borreliose, Sarkoidose,
• Polyarteriitis nodosa
Pustulöse HV
• Reiter Syndrom, SAPHO, M. Behcet, Psoriasis
Petechiale HV
• Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss Vaskulitis, Leukozytoklastische Vaskulitis
Noduläre HV
• Polyarteriits nodosa, Sarkoidose, LII, RA
Adaptiert nach JEADV 2014, 28, 679–688
Dokumentenname Datum Seite 43
Follikulitis:- ev. eröffnen, Chlorhexidin Shampoo
(Procutol®, Ciclopirox Shampoo (Sebiprox®)- Desinfizierender Salicylspiritus 2% 1xtgl
Furunkel:- eröffnen, idR keine Antibiose nötig, ev: Amoxicillin/Clavulanat 2x1g für 7 Tage
- Rezidivierende Furunkulose: ev. Bactroban® Nasensalbe (Herdsanierung) und Triclosan-haltige Externa/Shampoo
Pustel, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 44
Pustulosen
Follikuläre Pustulosen:
bis zum Beweis des Gegenteiles infektiöse Genese• Staph/Streptok. oder Mykose oder Herpesfollikulitis
Interfollikuläre Pustulose:
Oft nicht-infektiöse Erkrankungen: • Psoriatischer Formenkreis • Immunologisch induzierte Erkrankungen:
sog. Neutrophile Dermatosen (M. Behḉet, Pyoderma gangränosum, Sweet Syndrom)
• Exogen, Varia (Medikamentös, infantile Akropustulosen, neonatalePustulosen,..)
Pustel, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 45
Altmeyer, Dermatologie Enzyklopädie online 2015
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Dokumentenname Datum Seite 46
Palmoplantare Pustulose DD
• Mykose
• Ekzem
• Psoriasis
• Infantile Akropustulose
• Akrokeratosis pareaneoplastica Bazex
• Akrodermatitis enteropathica
• Reaktive Spondylarthritis, M. Reiter
• SAPHO (Spondylitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis)
Pustel, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 47
Tinea manuum, pedis
Hyperkeratotische, dishydrotisch-pustulöse, interdigitale Form
T. rubrumT. mentagrophytes
• Anamnese?
• Direktpräparat
• Abstrich
• Ein/Zweiseitigkeit?
Pustel, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 48
Palmoplantare Pustulose bei TNFi Patienten
Pustel, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 49
Palmoplantare Pustulose DD
• Mykose
• Ekzem
• Psoriasis – primär und unter Therapie mit TNF Blockern
• Infantile Akropustulose
• Akrokeratosis pareaneoplastica Bazex
• Akrodermatitis enteropathica
• Reaktive Spondylarthritis, M. Reiter
• SAPHO (Spondylitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis)
Pustel, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 50
Biologika in Rheumatologie und Dermatologie
Target Antigen Drug name Brand name Indications4-integring (=VLA-4, CD49d) Natalizumab* Tysabri® Relapsing remitting multiple sclerosis, CrohnBAFF/BLyS Belimumab Benlysta® Systemic lupus erythematosusCD20 Rituximab MabThera® RA, ANCA-associated vasculitidesCD80 (=B7-1) Abatacept Orencia® RA, JIAIL-1 and IL-1 Anakinra Kineret® RA, CAPSIL-1 Canakinumab Ilaris® CAPSIL-1 Gevokizumab (XOMA-052) n.a.IL-1, IL-1 and IL-1Ra Rilonacept Arcalyst® CAPSIL-6R Tocilizumab RoActemra® RA, JIAIL-17RA Brodalumab (AMG 827) (Psoriasis)IL-17 (=IL-17A) Ixekizumab (LY2439821) (Psoriasis)IL-17 (=IL-17A) Secukinumab (AIN457) (Psoriasis)p40 IL-12/IL-23 Ustekinumab Stelara® Psoriasisp19 IL-23 Tildrakizumab (MK-3222) (Psoriasis)p19 IL-23 Guselkumab (CNTO1959) (Psoriasis)TNF- Adalimumab Humira® RA, JIA, AS, Crohn, psoriasisTNF- Certolizumab pegol Cimzia® Crohn, RATNF- and lymphotoxin- Etanercept Enbrel® RA, JIA, AS, Crohn, psoriasisTNF- Golimumab Simponi® RA, AS, psoriatic arthritisTNF- Infliximab Remicade® RA, JIA, AS, Crohn, UC, psoriasis
Dokumentenname Datum Seite 51
Kutane unerwünschte Wirkungen von TNFi
Mocci G. et al. J Crohns Colitis. 2013 Nov 1; 7(10):769-79.
• Injektionsreaktionen
• Infusionsreaktionen
• Infektionskomplikationeno Erysipel, Abszess, Impetiginisierte Ekzeme
o HSV, VZV, CMV, HPV,
o Candidiasis
• Immunmediierte und toxische Komplikationeno Psoriasiforme Dermatitis (oftmals mit ekzematöser Komponente)
o Lupus like-Syndrom
o Kutane Vaskulitis
o Erythema exsudativum multiforme
o Stevens Johnson Syndrom
o Toxisch epidermale Nekrolyse/Lyell Syndrom
• Hautkrebsentwicklungo Epitheliale Hauttumore
Basalzellkarzinome
Spinozelluläre Karzinome
o Melanom
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Dokumentenname Datum Seite 52
• TNFi-assoziierte psoriasiforme Manifestationen in ca ??% aller TNFi-Patienten
• 5-10% Fiorino et al., Autoimmunity Rev 2014
• 3-10% in diversen retrospektiven Studien
• 4.8% in prospektiver Studie (Tillack, Gut 2014)
1 Denadai R et al. J Crohn’s and Colitis. (2013)7,571-5242 Shmidt E et al. J Am Acad Dermatol. 67:e179, 2012
3 Wollina U et al. Am J Clin Dermatol. 9:1, 20084 Kip et al, Inflamm Bowel Dis., May 2013.
Mocci G. et al. J Crohns Colitis. 2013 Nov 1; 7(10):769-79.Moran GW. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Nov;38(9):1002-24
Psoriasiforme Dermatitis
Dokumentenname Datum Seite 53
• TNFi-assoziierte psoriasiforme Manifestationen in ca ca 5% aller TNFi-Patienten
• Klinische Manifestationen: o Plaque Psoriasis (21-61%)1-4
o Palmoplantar pustulöse Psoriasis (29-56%)1-4
o Psoriasis capillitii (21%)3
o Generalisierte pustulöse Psoriasis (12%)3
o Erythrodermatische Psoriasis (4%)3
o Inverse Psoriasis (4%)3
• Bioptische Sicherung
1 Denadai R et al. J Crohn’s and Colitis. (2013)7,571-5242 Shmidt E et al. J Am Acad Dermatol. 67:e179, 2012
3 Wollina U et al. Am J Clin Dermatol. 9:1, 20084 Kip et al, Inflamm Bowel Dis., May 2013.
Mocci G. et al. J Crohns Colitis. 2013 Nov 1; 7(10):769-79.Moran GW. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Nov;38(9):1002-24
Psoriasiforme Dermatitis
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Dokumentenname Datum Seite 54
1) Dysbalance von TNF- and IFN-
• TNF- hemmt Differenzierung von pDCdendritischen Zellen (durch TF↑ Id-2/3)
• TNFi Behandlung ist assoziiert mit Sekretion von IFN-und Aktivierung von IFN--regulierten Genen in PBMC
• T Zell Homing in die Epidermis durch Hemmungvon TNF- => Entzündungsmediatoren ↑ (IL-1, IL-6, IL-17, IL-21, IL-22) und Reduktion von FoxP3-positiven Treg Zellen
• Quintessenz: Die TNF Depletion in der Haut führt zu einer Entzündung mit Th1 und Th17 Lymphozyten Infiltration
Psoriasiforme Dermatitis – Pathogenese
Palucka AK et al. PNAS. 2005 Mar 1; 102(9):3372-7Conrad C et al, Poster ESDR Venice 2012
Psoriasis. Nestle FO et al. N Engl J Med. 2009 Jul 30;361(5):496-509.Ma HL et al. Arthritis Rheum. 2010 Feb;62(2):430-40
TNF-IFN-
Dokumentenname Datum Seite 55
Psoriasiforme Dermatitis – Pathogenese
1) Dysbalance von TNF- and IFN-
2) Genetische Prädisposition
• Einzelne Polymorphismen in den IL23R und IL12B Genen sindassoziiert mit höherem Risiko für eine TNFi-induzierte paradoxePsoriasis
• SNPs:
• rs11209026 (in IL23R): protektiv für Psoriasis und Crohn
• rs6887695 (in IL12B): Risiko für Crohn, protektiv für Psoriasis
Tillack et al., Gut 63;567-577 (2014)Cleynen, I. et al. Gut 59, A1 (2010)
Cleynen I, Vermeire S. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 9, 496–503 (2012)
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Dokumentenname Datum Seite 56
Psoriasiforme Dermatitis – Pathogenese
1) Dysbalance von TNF- and IFN-
2) Genetische Prädisposition
3) Realisationsfaktoren
• Nikotinabusus -> Palmoplantare Pustulose
• BMI Erhöhung -> Psoriasiforme Dermatitis
• Prospektive Studie mit434 IBD Patienten mit TNFi
Tillack et al., Gut 63;567-577 (2014)Cleynen, I. et al. Gut 59, A1 (2010)
Cleynen I, Vermeire S. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 9, 496–503 (2012)
Nichtraucher
Raucher
Nichtraucher
Raucher
Dokumentenname Datum Seite 57
• 4.8-10% (-22%) aller IBD Patienten mit TNFi
• 55-73%1-3 ohne vorhergehende Psoriasis
• New onset psoriasis: 701-85%5
• Frauen: 48%1, resp. 61-76% 2-4
• Latenz nach Erstgabe TNFi: 2-6 Monate
• Am häufigsten unter IFX beobachtet:o IFX (53-69%1-3) > ADA (19 - 22%1-3) > ETA (12-31%2-3) > CER (3%1)
o [ETA (7838)] > ADA (3475) > IFX (1789) > CER (168) 4
o GOL: 2 Berichte
o (Natalizumab: 1 Case report)
1 Denadai R et al. J Crohn’s and Colitis. (2013)7,571-5242 Shmidt E et al. J Am Acad Dermatol. 67:e179, 2012
3 Wollina U et al. Am J Clin Dermatol. 9:1, 20084 Kip et al, Inflamm Bowel Dis., May 2013
5 Collamer N et al. Semin Arthritis Rheum. 2010 Dec;40(3):233-40.Mocci G. et al. J Crohns Colitis. 2013 Nov 1; 7(10):769-79.
Fiorino G et al. Autoimmun Rev. 2014 Jan;13(1):15-9
Psoriasiforme Dermatitis
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Dokumentenname Datum Seite 58
• Klasseneffekt TNFi (IFX, ADA, ETA, CER)
aber… 4 Fälle beschrieben unter UST!
• Wechsel von TNFi mit hoher Rezidiv/Persistenzneigung
(>50%)
• TNFi stoppen oder weiterbehandeln?
– CR nach TNFi stop: 32-57%
– CR mit TNFi Weiterbehandlung: 17-47%
– Heilung nach Wechsel von TNFi: 3%
Shmidt E et al. J Am Acad Dermatol. 67:e179, 2012Denadai R et al.; J Crohns Colitis. 2012 Sep 6 [Epub]
Moran GW. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Nov;38(9):1002-24Wollina U et al. Am J Clin Dermatol. 9:1, 2008
Collamer N et al. Semin Arthritis Rheum. 2010 Dec;40(3):233-40.
Psoriasiforme Dermatitis
Dokumentenname Datum Seite 59
Psoriasiforme Dermatitis - Behandlungsvorschlag
• Mild:
– Weiterführen der TNFi Therapie
– Topische Behandlung: Steroide und Vit D Analoga, Keratolyse
– Kein/geringe Besserung nach 4 Wochen: Behandlungsstufe
„moderat“
• Moderat:
– Weiterführen der TNFi Therapie
– Topische Behandlung: Steroide und Vit D Analoga, Keratolyse
– Acitretin (pustulöse Varianten)
– 2nd line: MTX
– Kein/geringe Besserung nach 8-12 Wochen :
Behandlungsstufe „schwer“
• Schwer:
– Topische Behandlung: Steroide und Vit D Analoga, Keratolyse
– Acitretin (pustulöse Varianten) oder MTX
– Bei TNFi Pause: Phototherapie oder CsA
– Wechsel des Biologikum:
• Psoriasis: UST
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Dokumentenname Datum Seite 60
• Patienteninformation über potentielle Hautnebenwirkung
und Hauttrockenheit
• Rückfettung mit harnstoffhaltigen Externa (… wollten wir
nicht einmal davon wegkommen mithilfe der TNFi?)
• Desinfizierende Shampoos (Triclosanhaltig) oder Duschöl
(Antidry Duschöl), Reduktion des Seifengebrauchs
• Besser Duschen als Baden
• (Nicht unähnlich zur EGFR-I Primärprophylaxe)
Psoriasiforme Dermatitis – Primärprophylaxe?
Dokumentenname Datum Seite 61
Psoriasiforme Dermatitis - Behandlungsvorschlag
Tillack et al., Gut 63;567-577 (2014)
• 1 prospektive Beobachtungsstudie• n=7 UST Behandlung • Ansprechrate 100%
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Dokumentenname Datum Seite 62
Hautmanifestationen bei arthritischen Beschwerden
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Erythema marginatum (Rheum. Fieber)
• Parvovirusinfekte (B19), Kawasaki Syndrom
Pustulöse HV
• PAPA, CRMO
Petechiale HV
• Meningokokkensepsis
Mit Fieber Ohne Fieber
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Borreliose, Urtikariavaskulitis
• Churg-Strauss Vaskulitis, RA
Papulöse HV
• Lues II, Borreliose, Sarkoidose,
• Polyarteriitis nodosa
Pustulöse HV
• Reiter Syndrom, SAPHO, M. Behcet, Psoriasis
Petechiale HV
• Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss Vaskulitis, Leukozytoklastische Vaskulitis
Noduläre HV
• Polyarteriits nodosa, Sarkoidose, LII, RA
Adaptiert nach JEADV 2014, 28, 679–688
Dokumentenname Datum Seite 63
Behcet
Pustel, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 64
M. Behḉet-Adamantiades
DD orale Ulzera: Biopsie!
• Neoplastisch, leukoplakisch• Epithelial, hämatologisch
• Immunologisch: • bullöse Autoimmunerkrankungen
• Lichen ruber
• CDLE
• M. Crohn
• Infektiös:• Lues
Pustel, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 65
DD Erythema nodosum ∈ M. Behḉet
• Pannikulitiden
• PAN
• Familiäres Mittelmeerfieber (mit beinbetonten Pseudoerysipel)
Zur Diagnosesicherung tief bis in Pannus biopsieren!
Pustel, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 66
Behandlungsvorschlag für Apthosis bei M. Behcet• Lidoral 2%-Gel mehrmals täglich vor Essen
• Pyralvex mehrmals täglich
• Retinoral-Lösung 0.005%
• Kenacort-Orobase mehrmals täglich
• Tacrolimus (Protopic®) mehrmals täglich
• Unterspritzungen mit Kenacort A10:Lidocain 1:3
• Colchicin 3x0.5mg/d / 2 Wo
• Dapson, bis 150mg/d unter MetHB und Blutkontrolle,
• Thalidomid beschrieben
Dokumentenname Datum Seite 67
Hautmanifestationen bei arthritischen Beschwerden
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Erythema marginatum (Rheum. Fieber)
• Parvovirusinfekte (B19), Kawasaki Syndrom
Pustulöse HV
• PAPA, CRMO
Petechiale HV
• Meningokokkensepsis
Mit Fieber Ohne Fieber
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Borreliose, Urtikariavaskulitis
• Churg-Strauss Vaskulitis, RA
Papulöse HV
• Lues II, Borreliose, Sarkoidose,
• Polyarteriitis nodosa
Pustulöse HV
• Reiter Syndrom, SAPHO, M. Behcet, Psoriasis
Petechiale HV
• Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss Vaskulitis, Leukozytoklastische Vaskulitis
Noduläre HV
• Polyarteriits nodosa, Sarkoidose, LII, RA
Adaptiert nach JEADV 2014, 28, 679–688
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Dokumentenname Datum Seite 68
Lymphadenosiscutis benigna
Stadium II Borreliose
• Pseudolymphomatöse B-Zell Proliferation• 1/3 i.R. der Borreliose,
die restlichen als Stichreaktion, Medikamentennebenwirkungen
• Suggestive Lokalisationen• Ohren, Mamillen, Vulva, Achselhöhlen
• Bei Kindern/Jugendlichen und im höheren Alter
Nodulus, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 69
Lymphadenosis cutis benigna
Lymphadenosis cutis benigna
Keimzentrums-lymphom
Kutane Sarkoidose
Merkelzellkarzinom
Nodulus, ohne Fieber
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Dokumentenname Datum Seite 70
Knotige Verläufe bei ACA/RA/Sarkoidose
• Fibrinoide Knoten bei ACA
• Fibrinoide Knoten bei RA
• Knotige subkutane Sarkoidose
Nodulus, ohne Fieber
Dokumentenname Datum Seite 71
Hautmanifestationen bei arthritischen Beschwerden
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Autoinflammatorische Erkrankungen
• Schnitzler Syndrom
• M. Still
• Erythema marginatum (Rheum. Fieber)
• Parvovirusinfekte (B19), Kawasaki Syndrom
Pustulöse HV
• PAPA, CRMO
Purpura HV
• Meningokokkensepsis
Mit Fieber Ohne Fieber
Erythematöse HV,
makulös oder urtikariell
• Borreliose, Urtikariavaskulitis
• Churg-Strauss Vaskulitis, RA
Papulöse HV
• Lues II, Borreliose, Sarkoidose,
• Polyarteriitis nodosa
Pustulöse HV
• Reiter Syndrom, SAPHO, M. Behcet, Psoriasis
Purpura HV
• Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss Vaskulitis, Leukozytoklastische Vaskulitis
Noduläre HV
• Polyarteriits nodosa, Sarkoidose, LII, RA
Adaptiert nach JEADV 2014, 28, 679–688
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Dokumentenname Datum Seite 72
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