Journal Reading Bone Tumors and Tumorlike Conditions: Analysis with

Conventional Radiography Theodore T. Miller,MD

RSNA 2008

( Tumor tulang dan kondisi sejenis tumor : analisa dengan radiolog

konvensional)

Disajikan oleh :

dr. Ni Putu Udayani Nesa

Pembimbing:

dr. D P Ayusta,SpRad

PPDS-1 PROGRAM STUDI ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA-RSUP SANGLAH DENPASARFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA-RSUD DR SOETOMO SURABAYA2011

TUMOR TULANG DAN KONDISI TULANG ;ANALISA DENGAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL

PENDAHULUAN

Pendekatan diagnosa radiologi dari tumor tulang yang menganalisa lesi pada penampilan

yang terorganisir,dengan memperhatikan fitur radiologi yang spesifik dari lokasi,batas,dan

transional zona,reaksi periosteal,mineralisasi,ukuran dan bentuk dari lesi dan kehadiran dari

suatu komponen soft tissue.Umur pasien adalah salah satu faktor klinis yang penting dalam

mendiagnosa tumor tulang ,karena lesi yang bervariasi memiliki predileksi kelompok umur

yang spesifik.

Masa tumor tulang adalah kategori yang sangat luas, meliputi jinak dan neoplasma

ganas,reaktif fokal yang abmormal, kelainan metabolik dan bermacam- macam kondisi jenis

tumor.Artikel ini akan menggolongkan tumor tulang sesuai dengan gambaran klasik dan

kelompok umur pasien yang khas.Sebagai tambahan ,artikel ini akan mendiskusikan secara

mendalam tentang tumor tulang ,untuk kepentingan pembaca selanjutnya atau pengetahuan

dengan membaca buku teks atau ulasan artikel tentang tumor yang spesifik.Penggunaan tabel

dari artikel ini sekedar untuk menolong pembaca menggelompokan dan memahami dari

kelainan dibandingkan dengan menghafalkan data yang ada,sebaiknya untuk mengenali

predileksi dari lesi yang berbeda dan untuk menentukan lokasi dan kelompok umur ,dan

untuk memahami bagaimana cara menganalisa penampilan radiografis dari lesi dibandingkan

menghafalkan daftar yang panjang.

PENTING

1. Tumor mempunyai tipe kelompok umur yang khas: <20,20-40,>40 tahun dan tipe

lokasi di otot,lemak lawan tubuler tulang,epihyseal lawan metaphyseal lawan

diaphyseal atau medullar lawan cortikal lawan juxta cortikal.

2. Batas dari lesi dan tipe dari reaksi periosteal adalah indikator dari aggresivitas

lesi,tapi ini tidak perlu apakah ini ganas atau jinak.Gambaran lesi yang baik dengan

satu lesi sclerotik yang melingkar dan reaksi periosteal unilamellar yang menebal

adalah yang paling tidak berbahaya,sementara satu pola dengan reaksi periosteal

spiculated adalah yang paling agresif.

3. Pola mineralisasi dari acuan tumor adalah sering menggaburkan jenis dari

tumor .Mineralisasi dari jaringan chondral adalah punctate,flocculent,atau

arclike,sementara mineralisasi dari jaringan osseus adalah bulu halus dan cloudlike.

TABEL 1

Predileksi rentang umur dari lesi tulang

UMUR JINAK GANAS

< 20 Fibrous cortical defect, nonossifying fibroma,simple bone cyst, aneurysmal bone cyst,chondroblastoma, Langerhans cellhistiocytosis, osteoblastoma, osteoidosteoma, osteofibrous dysplasia,chondromyxoid fibroma, fibrous dysplasia,enchondroma

Leukemia, Ewing sarcoma, osteosarcoma(conventional, periosteal, telangiectatic),metastatic disease (rare),neuroblastoma, retinoblastoma,rhabdomyosarcoma, Hodgkin

lymphoma

20-40 Enchondroma, giant cell tumor,osteoblastoma, osteoid osteoma,chondromyxoid fibroma,

fibrous dysplasia

Osteosarcoma (parosteal),

adamantinoma

>40 Fibrous dysplasia, Paget disease, non-Hodgkinlymphoma, chondrosarcoma, malignantfibrous histiocytoma, osteosarcoma(secondary to Paget disease

and radiation)

Metastatic disease (most common),myeloma

Figur 1

Diagram memperlihatkan lokasi umum dari tumor dan kondisi sejenis tumor di garis

transversal dan longitudinal

dimensi dari tulang panjang. ABC = aneurysmal bone cyst, CB =chondroblastoma, CS

=chondrosarcoma,

Enchond = enchondroma, GCT = giant cells tumor, OM =osteomyelitis, TB = tuberculosis.

PENDEKATAN

Dua aspek yang sangat penting untuk mengevaluasi tumor tulang adalah lokasi dari tumor

dan umur dari pasien.Pengetahuan dari informasi sendiri adalah cukup mempersempit hasil

diagnosa differensial tanpa memperhatikan gambar.

Penampilan radiografis yang spesifik harus dapat menolong untuk mempersempit data

bahkan selanjutnya dapat memimipin diagnosa tunggal yang benar.Pendekatan dari diagnosa

radiografis pada tumor tulang dengan menganalisa lesi dari penampilan yang

terorganisir,dengan memperhatikan fitur radiografis spesifik(1-5).Sementara ini mula- mula

fitur terurai dengan referensi penampilan dari lesi pada gambar hasil radiologi

konventional ,dapat juga berlaku pada gambaran CT scan(6).Bagaimanapun ,tumor ini tidak

berlaku pada MRI,karena agresivitas dari beberapa lesi jinak dapat terlalu tinggi pada MRI

yang merupakan hasil dari sumsum tulang dan edema soft tissue(7-9).Ciri radiografis yang

spaesifik harus dievaluasi lokasi tumor,batas,zona transisional ,reaksi

periosteal,mineralisasi,ukuran dan bentuk dari lesi ,kehadiran dari satu komponen soft tissue.

UMUR PASIEN

Paling sering tumor tulang mempunyai predileksi dari kelompok umur yang spesifik.Oleh

sebab itu,yang paling penting dari keterangan klinis ketika mengaji suatu tumor tulang adalah

umur pasien.Eksepsi ada,tapi puncak umur yang khas dengan lesi berbeda pada tabel

1.Antara lain : simple bone cyst dan chondroblastoma terjadi pada orang dengan skeletal

immatur,sementara giant cells tumor terjadi pada orang dengan skeletal yang matur.Ewing

sarcoma secara khas terjadi pada umur pasien antara 10-20 tahun,sementara osteosarcoma

konvensional puncak dua kelompok umur,satu; timbul tidak novo pada anak umur belasan

tahun dan kedua timbul di pagetik atau radiasi tulang.Satu lesi tulang ganas pada orang

dewasa > 40 tahun mungkin lebih banyak metastase carcinoma myeloma,atau metastase non

hodgkin lymphoma dibandingkan satu tumor tulang primer sarcoma .

LOKASI

Tumor tulang,dengan tanpa melihat apakah jinak atau ganas,sering terjadi pada satu

lokasi karakteristik pada tulang (dengan kata lain ,tulang vs appedicular

tulang/panjang vs flat tulang).Dengan demikian ,beberapa tulang(contoh ;

osteosarcoma) punya satu predileksi dari perkembang tulang yang cepat,biasanya di

daerah metaphyseal,sementara tumor lain( contoh: ewing sarcoma) cendurung untuk

mengikuti distribusi dari sumsum merah.Lagipula,satu lesi pada tulang panjang

mungkin memberi karakteristik oleh lokasi yang longitudinal(epiphyseal vs

metaphyseal vs diaphyseal) dengan lokasi garis transversal( medular vs kortikal vs

juxta kortikal).Antara lain, simple bone cyst dan non ossifying fibroma adalah lesi di

metaphyseal tetapi simple bone cyst pada proses medular,sedangkan nonossifying

pada proses cortikal.Simple bone cyst selalu lokasinya di central diantara rongga

medular

Satu apophysis(pusat perkembangan tersebut tidak didistribusikan ke panjang dari tulang)

adalah equivalen dari suatu epiphysis(pusat perkembangan pada akhir tulang didistribusikan

ke panjang):dengan demikian,sesuatu harus menggunakan “ akhir dari tulang” data diferensial

untuk satu lesi dalam hal situs sebagai trochanter mayor dari femur dan tuberkel tibia(figur

2).Dengan cara yang sama ,perkembangan memusat seperti patella; tulang pendek dari

pergelangan tangan,hindfoot dan midfoot; dan porsio subartikuler dari flat tulang,seperti

sacroiliac joint dan acetabulum pada pelvis dan glenoid dari skapula,adalah hasil akhir dari

tulang yang equivalen(10).Hasil diagnosa diferensial kemudian dapat dipersempit dengan

pengetahuan umur dari pasien.Antara lain,satu lesi litik pada epiphysis dari satu tulang

panjang pada anak remaja mungkin suatu chondroblastoma,sedangkan satu lesi litik pada

bagian akhir suatu tulang panjang pada dewasa muda mungkin suatu giant cells tumor.Ewing

sarcoma dan sel langerhans histiocytosis yang mempunyai satu predileksi pada diaphysis dari

tulang panjang di usia lebih muda dibandingkan 20 thn dan predileksi pada tulang flat seperti

pelvis dan tengkorak pada orang lebih tua dibandingkan 20 thn(4),mencerminkan perubahan

normal pada distribusi dari sumsum merah seperti umr pasien.Beberapa proses punya satu

predileksi untuk satu tulang tertentu dan lokasi,seperti suatu adamantinoma dan osteofibrosus

displasia pada kortek dari tulang tibia(11),desmoid periosteal dari posterior distal femur dan

hemagioma pada vertebral tubuh(tabel 3).

TABEL 2

Tipe lokasi dari lesi tulang

Lokasi Jinak GanasEpiphyseal Chondroblastoma (skeletally

immature patient) Giant cell tumor (skeletally mature patient)Osteomyelitis (pyogenic: starts in metaphysis and may spreadto epiphysis if the person is <18 mo old; tuberculosis orfungus at end of bone in skeletally mature person)Paget diseaseIntraosseous ganglion/geode (should have associated arthritis)Osteochondral injury

Clear cell chondrosarcoma (exceedingly rare tumor)

Metaphyseal medular Simple (unicameral) bone cyst (centrally located)Aneurysmal (multicameral)

Conventional osteosarcoma

Chondrosarcoma

bone cyst (eccentrically located;may be engrafted on other lesions such as giant cell tumor and chondroblastoma) Enchondroma (centrally located) Fibrous dysplasiaOsteomyelitis (typical location for pyogenic infection inchildren >18 mo and adults)Localized Langerhans cell histiocytosis Chondromyxoid fibroma (eccentrically located)

Metastatic disease

Myeloma (over age 40)LymphomaMalignant vascular tumors (very rare; angiosarcoma, hemangiopericytoma)

Kortikal Fibrous cortical defect and nonossifying fibroma (lytic in children, fills in and involutes in adults)Osteoid osteoma (small lucent nidus with surrounding fusiform reactive sclerosis)

Metastatic disease (especially lung)

Juxtakortikal Juxtacortical chondroma (arises from periosteum)

Periosteal osteosarcoma (arises from deep cambian layer of periosteum)Parosteal osteosarcoma (arises from a superficial layer of periosteum)Juxtacortical chondrosarcoma (arises from the periosteum)

Diaphyseal(shaft) medular Fibrous dysplasia

Localized Langerhans cell histiocytosis (may also occur in metaphysis and flat bones, eg, calvarium, pelvis, mandible,ribs)

Ewing sarcoma (may also occur in the metaphysis and in flat bones: eg,calvarium, pelvis, mandible, ribs; reflecting red marrow distribution)Lymphoma

Myeloma (occurs in red marrow sites, eg, axial skeleton and proximalaspects of humeri and femora)

Metastatic disease (may be medullary or cortical)Malignant vascular tumors (very rare; angiosarcoma, hemangiopericytoma)Cortical

Kortikal Ossifying fibroma (ie, osteofibrous dysplasia or Campanaccilesion)

Adamantinoma (mixed lytic and sclerotic lesion occurring almost exclusivelyin anterior cortex of tibia; tibia may be bowed; look for satellite lesion intibia or adjacent fibular involvement)Metastatic disease (especially lung)

FIGUR 2

Posisi radiography anterior posterior pada pasien usia 17 thn di hip tampak luscent,lesi

mildley expansile di trochanter mayor( equivalen epiphyses) merupakan chondroblastoma.

Tabel 3

Spesifik lokasi dari selektif tumor

Tumor Lokasi

Adamantinoma

Osteofibrous dysplasia

Epidermal inclusion cyst

Glomus tumor

Periosteal desmoid

Parosteal osteosarcoma

Chordoma Clivus,

Simple bone cyst

Intraosseous lipoma

Osteoblastoma

Aneursymal bone cyst

Anterior cortex of tibia

Anterior cortex of tibia

Terminal tuft of phalanx

Terminal tuft of phalanx

Posterior cortex of distal femur

Posterior cortex of distal femur

vertebral bodies, sacrum

Hemangioma Vertebral bodies

Calcaneus

Calcaneus (may have focal calcification)

Posterior elements of spine

Posterior elements of spine

BATAS

Lesi tulang mungkin memiliki jarak yang terpisah dari well defined abnormal ke ill defined

proses infiltratif.Batas dari lesi dan zona transition diantar lesi dan tulang yang berdekatan

adalah faktor kunci dalam menentukan jika lesi itu adalah agresif.Lesi dengan batas yang

tajam dan zona transition yang menyempit dipertimbangkan non agresif radiography,terutama

ketika batas mempunyai batas yang sklerotik.

Satu lesi terpisah yang fokal disebut “geographic”.Lesi geographic adalah

klasifikasi tipe 1 dan dapat digolongkan tipe 1a( batas well defined dengan sklerotik yang

mengelilingi)(fig3),tipe 1b(batas well defined tanpa sklerotik yang mengellilingi)(figur 4),dan

tipe 1c(lesi litik yang fokal dengan batas ill-defined)(figur 5)(1).Pada sisi lain,lesi yang

infiltrasi mempunyai batas yang ill defined dan zona transition yang lebar ,pola ini pada

tulang yan destruksi mungkin”moth-eaten”(tipe 2)(figur 6) atau “permeated”(tipe 3)(figur

7),menunjuk yang kecil,patchy, area ill –defined pada destruksi tulang yang litik.

Kalsifikasi dari lesi adalah tidak penting sebagai suatu pemahanan dari fitur

radiography yang dibuat kelihatan kelainan yang tidak berbahaya atau agresif.Tipe 1 a lesi

ada di suatu akhir dari spektrum seperti tidak berbahaya dan gambaran nonagresif,dan tipe 3

lesi ada di lain akhir dari spektrum adalah gambaran yang paling

agresif.Bagaimanapun,sementara gambaran non agresif disarankan sebagai proses yang jinak

dan gambaran yang agresif disarankan suatu keganasan,ini tidak selalu pada kasus:

osteomyelitis dan lokalized langerhans cell histiocytosis adalah proses jinak dapat mempunyai

gambaran agresif permeated ,dan giant cell tumor mungkin kelihatan well defined tetapi

agresif lokal dan kesempatan jarang,mungkin metastase.

Gambaran permeated adalah tipikal dari klas lesi ganas disebut juga “small round

blue cell group” karena dari lesi ini gambaran histologi pada hematoxylin dan spicemen

bercak eosin(12-14).Osteomyelitis dan lokalized langerhans cell histiocytosis selalu kelihatan

“biru”pada hematoxylin dan spisemen bercak eosin.Walaupun mereka bukan histlogical sama

halnya lesi small cell blue ganas,mereka mungkin juga menyebabkan permeated atau

gambaran radiography moth-eaten(tabel 4).

FIGUR 3

Tipe 1a,lesi geographic(a)Diagram memperlihatkan luscent well-defined dengan sklerotik

yang mengelilingi.(b)lateral radiography memperlihatkan lipoma intraseous pada calcaneus

dengan sklerotik yang mengelilinginya(panah).

FIGUR 4

Figur 4. Tipe 1b lesi geographic(a) diagram memperlihatkan lesi luscent yang well defined

tanpa sklerotik yang mengelilinginya.(b).radiography anterior posterior pada femur

memperlihatkan fokus litik well defined geographic pada myeloma tanpa sklerotik yang

mengelilinginya.Perhatikan scalloping endosteal(panah).

FIGUR 5

Tipe 1c lesi geographic(a)diagram memperlihatkan lesi litik yang well-defined.(b)

radiography lateral di femur pada pasien dengan osteosarcoma memperlihatkan lesi litik well-

defined yang melebar.Perhatikan triangle codman(panah putih besar),interupsi

periosteal(panah putih kecil),dan tumor mempengaruhi pertumbuhan tulang baru(panah hitam

kecil).Lokasi diaphyseal adalah tidak biasa untuk osteosarcoma.

FIGUR 6

Tipe 2 lesi moth-eaten.(a) diagram memperlihatkan lysis patchy pada rongga medullary.

(b)Radiograhpy anterioposterior pada osteosarcoma memperlihatkan ill- defined lesi litik

patchy melibatkan rongga medulary(panah panjang) dan kortex(panah terbuka).Catatan selalu

reaksi perioseal multilamellated(panah pendek).

FIGUR 7

Tipe 3 lesi litik permated(a) diagram memperlihatkan luscent patchy ynag kecil di rongga

medullary.(b).radiography anterior posterior memperlihatakan pola permeated yang

melibatkan kortex dan ruang medullary pada diametaphysis di portion proximal tibia(panah)

pada pasien dengan Ewing sarcoma.

TABEL 4

Tumor dengan gambaran permeated atau moth-eaten ,oleh umur

Tipe tumor Umur pasien

Jinak

Localized Langerhans cell histiocytosis

Acute pyogenic osteomyelitis

5–15 yr

Any age

Ganas

Neuroblastoma metastases Retinoblastoma metastases Rhabdomyosarcoma metastases Leukemia

Young childYoung childYoung childYoung child

Ewing sarcoma and variants (primitive

neuroectodermal tumor, Askin tumor)

Osteosarcoma

Lymphoma

Myeloma

5–20 yr

10–25 yr

>20 yr

>40 yr

REAKSI PERIOSTEAL

Kehadiran dan gambaran dari reaksi periosteal merupakan radiographis yang penting untuk

menolong dalam karakteristik lesi tulang.Solid atau reaksi periosteal unilamellated adalah

gambaran nonagresif,sejak itu menandai dasar lesi adalah pekembangan pelan – pelan dan

memberikan perubahan tulang pada dinding lesi(figur 8).Gambaran multilamellated

atau”onionskin” disarankan proses intermediate agresif, seperti satu bertambah besar dan

susut atau sesuatu pada tulang adalah percobaan yang terus menerus untuk membatasi dinding

tetapi tidak dapat.(4)(figur 6,9).Interupsi(dengan kata lain disrupsi regional) dari yang

manapun uni atau multilamellated reaksi periosteal disarankan suatu proses agresif tersebut

telah menembus periosteum.Suatu spiculated,atau “ hair – on end”( tegak lurus dengan

kortex) atau pola sunburst adalah gambaran paling agresif dan disarankan sangat tinggi dari

maligna(figur 10).Triangle codman menunjuk ke elevasi periosteum jauh dari kortex,dengan

membentuk sudut dimana elevasi periosteum dan tulang secara bersamaan.(figur 5,11): walau

triangle codman adalah sering berhubungan osteosarcoma konvensional,beberapa proses

agresif pada periosteum yang menghasilkan gambaran ini,bahkan kesatuan jinak seperti

infeksi dan hematoma subperiosteal.Beberapa reaksi periosteal terjadi menhasilkan fraktur

patologis melalui tumor tulang dan tidak akibat dari tumor itu sendiri.,seperti kasus pada

simple bone cyst.

FIGUR 8

Reaksi periosteal unilamellated.(a) diagram memperlihatkan lapisan tunggal dari reactive

periosteum(panah).(b) radiography anterior posterior dari lutut pada pasien dengan

hipertrophic osteoarthropathy memperlihatkan reaksi periosteal unilamellated yang menebal.

FIGUR 9

Reaksi periosteal multilamellated.(a).Diagram memperlihatkan multilamellated,atau

onionskinreaksi periosteal(panah).(b) radiography anteroposterior pada pasien dengan

osteosarcoma memperlihatkan reaksi periosteal multilamellated(panah) di proximal portio

dari femur.Perhatikan selalu soft tissue mass yang besar,juga dilihat pada figur 6b.

FIGUR 1O

Reaksi periosteal perpendicular(tegak lurus).(a)diagram memperlihatkan spiculated, atau

reaksi periosteal hair-on-end(panah).(b) diagram memperlihatkan radial atau reaksi periosteal

sunburst(panah).(c).radiography anterior posterior pada pasien dengan osteosarcoma

memperlihatkan reaksi periosteal perpendicular di proximal portio dari femur.

FIGUR 11

Triangle codman .(a). Diagram memperlihatkan periosteum yang elevasi (panah) membentuk

sudut dengan kortex.(b) radiography lateral pada pasien dengan osteosarcoma

memperlihatkan periosteum elevasi membentuk triangle codman (panah panjang).perhatikan

tumor yang memperngaruhi formasi tulang baru(panah pendek).

OPASITAS DAN MINERALISASI

Tumor mungkin litik,sclerotik,atau campuran dan selalu mempunyai suatu opasitas

tipikal.Contohnya,Simple bone cyst dan giant cel tumors adalah litik,islands tulang adalah

sklerotik,dan adamantinomas adalah sering campuran,luscent dan sklerotik berhubungan

dengan neoplasma yang benar sehubungan dengan dari osteoclasts dan osteoblast,berturut-

turut,oleh tumor.Kadang kala proses destruksi akan menyebabkan fragment dari tulang untuk

menjadi sequestered pada daerah litik: seperti suatu sequestrum mungkin terlihat diantara

jinak dan proses ganas(15)(tabel 5).

Adakalanya ,pola trabekuler pada lesi adalah menggaburkan untuk

diagnosis.Contohnya ,Aneurysmal bone cyst dan fibroma desmoplastik mungkin mempunyai

gambaran honey comb (figur 12),dan penyakit paget dapat mempunyai trabeculae yang

kasar.Hemangioma di tulang panjang mungkin mempunyai suatu sunburst atau spoke-and-

whell pola dari trabeculasi,sementara ini di corpus vertebral akan mempunyai orientasi

vertikal,kasar,”corduroy” pola trabekuler.

Opasitas radiography pada lesi dapat juga dipengaruhi oleh mineralisasi dari

matrik.Masa matrik menunjuk suatu tipe dari jaringan tumor- seperti

osteoid,chondral,fibrous,atau adipose,semua adalah radioluscent dan mineralisasi menunjuk

ke kalsifikasi dari matrik.Konsep dari mineralisasi matrik adalah penting untuk

dimengerti,karena pola dari mineralisasi dapat menggaburkan tipe dari matrik yang

mendasari dan dengan demikian diagnose.Contohnya,kalfikasi dari jaringan chondral sering

menghasilkan punctate,flocculent,commashaped,atau arclike atau ringlike

mineralisasi,indikasi bahwa lesi itu adalah kartilago ,termasuk

enchondroma,chondrosarcoma,atau chondroblastoma(figur 13),tetapi semua lesi ini bervariasi

di frekuensi dari radiographic jelas mineralisasi.Tumor pembentuk tulang mempunyai

fluffy(bulu halus),tak berbentuk,mineralisasi cloudlike,menyebabkan ganbaran radiographic

yang opaque(figur 5,11,14),tetapi perbedaan diantara chondral dan osseus mineralisasi dapat

kadang –kadang menjadi sulir.Beberapa tumor adalah nonmineralisasi complete,membuat

penentuan pada jaringan itu dari asal yang sulit.Mineralisasi yang jemu di dalam lesi adalah

uji terbaik oleh penggunaan CT,yaitu lebih sensitif daripada radiographic untuk perbedaan di

atenuasi(16-18).

TABEL 5

Lesi itu mungkin berisi suatu sequestrum

Karakter dari lesi lesi

Jinak Chronic osteomyelitisLocalized Langerhans cell histiocytosisOsteochondral fracture (osseous fragment in donor pit)Intraosseous lipoma (ossification of fat

necrosis rather than true sequestrum)

Ganas FibrosarcomaMalignant fibrous histiocytomaPrimary lymphoma of bone

FIGUR 12

Aneurysmal bone cyst.(a) radiographic anteroposterior pada pelvis memperlihatkan lesi litik

yang expansile pada acetabulum kanan dengan kortex yang menipis(panah) dan trabekulasi

honey comb.Tulang flat adalah satu lokasi umum dari aneurysmal bone cyst.(b),radiographic

anteroposterior pada proximal portio dari tibia dan fibula memperlihatkan lesi litik expansile

di proximal metaphysis fibula,dengan honey comb yang halus( panah hitam).Asal eccentrik

dari lesi yang keras termasuk tulang yang tipis ,diantara cortices adalah diambangkan,dengan

fokal lateral yang menghilang(panah putih).(c) Radiographic anteroposterior dari distal

pergelangan tangan memeperlihatkan banyak tipial lokasi eccenric dari aneurysmal bone cyst

di distal metaphysis dari radius,walaupun lesi partikuler ini kekurangan gambaran honey

comb.Kortex di sisi radial adalah sangat tipis(panah).

FIGUR 13

Mineralisasi chondra .(a) diagram memperlihatkan pola dan mineralisasi dari tumor matrix

cartilago:stippled(kiri),floculent(tengah),ring dan arc(kanan).(b).radiographic lateral dari

proximal portion tibia memperlihatkan enchondroma dengan punctate dan arclike

mineralisasi(panah).

FIGUR 14

Diagram memperlihatkan pola mineralisasi dari matrix osseus dengan

solid(kiri),cloudlike(tengah)dan opasitas invory – like ( kanan ).dilihat juga pada figur

5b,11b,dan 16.

UKURAN DAN BENTUK

Ukuran dari lesi dapat juga menggaburkan suatu diagnose,sejak beberapa kesatuan

mempunyai kriteria.Contohnya ,osteoid osteoma dan osteoblastoma adalah lesi yang serupa

dengan histologi,tapi mereka berbeda dalam ukuran;nidus dari osteoid osteoma adalah

diameternya kurang dari 1,5 cm,sedangkan osteoblastoma lebih besar dari 1,5 cm(19).Secara

kebiasaan,lesi litik well- defined di cortex pada tulang panjang dengan sklerotik yang

mengelilingi dimasukkan dalam defek kortikal fibrous jika kurang dari 3 cm dan

nonossifying fibroma jika lebih dari 3 cm(10),tetapi beberapa pengarang lebih suka

menggunakan fibroxanthoma untuk kedua lesi tersebut(20).A1-2-cm lesi chondral di tulang

panjang paling mungkin enchondroma,sementara resiko pada chondrosarcoma low grade

meningkat jika besarnya lebih dari 4 atau 5 cm (21-24).

Tumor tulang primer adalah soliter,sementara abnormal lainnya adalah multipel(tabel

6).Lesi multipel sklerotik mungkin mewakili penyakit metastase atau

osteopoikolosis( multiple bone islands); belakangan adalah selalu sama dalam ukuran dan

dipusat disekeliling joint.Penyebab paling banyak pada lucencies multipel pada beberapa

orang lebih dari 40 tahun adalah metastase karsinoma,multiple myeloma,dan metastatic non

hodgkin lymphoma,tetapi sebagian jinak seperti tumor multiple brown mungkin kelihatan

sama.

TABEL 6

Lesi tulang yang multipel

Karakteristik lesi Lesi

Sklerotik Multiple bone islands (osteopoikilosis)Osteoblastic metastatic carcinoma (prostate, breast, lung, colon, mucin-producingadenocarcinoma)

litik Osteolytic metastatic carcinoma (prostate, breast, lung, colon, etc)MyelomaNon-Hodgkin lymphomaBenign vascular lesions: hemangioma, cystic angiomatosis (rare tumor)Malignant vascular lesions (rare tumors): hemangioendothelioma, angiosarcoma,hemangiopericytomaBrown tumors of hyperparathyroidism (should have other radiographic features ofhyperparathyroidism)Multiple enchondromatosis (Ollier and Maffuci disease; may have internalmineralization or appear as lucent linear seams of cartilage within bone)Fibrous dysplasia (usually ground-glass lytic but may be mixed lytic and sclerotic;bone may be deformed)

KETERLIBATAN KORTIKAL

Sebagai tambahan terhadap lesi yang spesifik pada kortex,kortex mungkin terpengaruh proses

yang berasal di kanal medullary atau periosteum atau jaringan lunak di sekitarnya .Antara lain

Sebagai proses perluasan suatu medullary,itu mungkin menyebabkan erosi dari permukaan

bagian dalam dari kortex,disebut scalloping endosteal( figur 4).Jika lesi medullary adalah juga

agresif itu mengikis aspek bagian dalam pada cortex tanpa pemberian periosteum yang

mungkin terletak di bagian bawah dari tulang baru,kortex akan secepatnya menghilang dan

hancur oleh lesi.Pada sisi lain,jika tulang terletak bagian bawah periosteum yang baru di

permukaan terluar pada cortex sebagai permukaan dalam yang terkikis,tulang kelihatan

meluas keluar balloning pada cortex( figur 12).Keagresifan tergantung dari lesi,kortex

balloned mungkin mempunyai ketebalan yang normal atau tipis.kortex balloned memberikan

kategori yang naik pada expansile litik dan lesi “soap buble” ( tabel 7).

Proses diawali pada permukaan terluar dari kortex,yang manapun di periosteum atau

jaringan lunak yang berdekat,mungkin mengikis permukaan terluar dari kortex; proses ini

disebut saucerization.Jika tumor itu tidak termineralisasi,saucerization mungkin hanya satu-

satunya kehadirannya indikasi radiography .Kadangkala periosteum memberikan reaksi pada

jaringan yang berdekatan ke saucerization,memberikan gambaran suatu penopang dinding

tetapi tidak perlu di indikasi jinak atau ganas dari lesi ( figur 15).Penampilan penopang

dinding mungkin akan terjadi ketika perkembangan lambat proses intramedullary menjadi

agresif dan menembus (kata lain interrupts) area dari reaksi solid periosteal.

TABEL 7

Gambaran litik ekspansile soap buble

Karakter lesi lesi

Jinak Aneurysmal bone cystNonossifying fibromaChondromyxoid fibromaBrown tumor of hyperparathyroidism (should have other radiographic features ofhyperparathyroidism)Hemophiliac pseudotumor (should also have

hemophiliac arthropathy)

Ganas Metastasis (especially renal and thyroid carcinoma)PlasmacytomaTelangiectatic osteosarcoma

FIGUR 15

Buttres reaksi periosteal.(a) diagram memeperlihatkan beaklike solid periosteal buttres

formasi(panah).(b) radiography anteroposterior dari humerus pada pasien dengan

chondrosarcoma periosteal memperlihatkan periosteal buttres(panah putih

pendek).Perhatikan well- defined sauceration pada shaft humerus(panah hitam) dan

mineralisasi yang jemu pada matrix(panah putih panjang).

KOMPONEN JARINGAN LUNAK

Kehadiran pada komponen jaringan lunak dengan lesi pada tulang disarankan suatu

keganasan.Tumor mungkin menghancurkan kortex secara terbuka saat meluas,atau mungkin

telah diserap melalui kanal haversian pada kortex untuk menjangkau jaringan

sekitranya.Komponen jaringan lunak mungkin pindahan dari jaringan lemak( figur

16).Tumor yang sering mempunyai komponen jaringan lunak adalah osteosarcoma,Ewing

sarcoma dan lymphoma(25-27).

FIGUR 16

Radiography lateral pada distal portio dari femur memperlihatkan osteosarcoma dengan

tumor amorphus yang mempengaruhi pertumbuhan tulang(panah hitam).Perhatikan soft

tissue mass yang besar (panah putih) yang memindahkan jaringan lemak.

KEUNTUNGAN IMAGING

Sementara gambaran dari radiographic adalah sering cukup untuk memperbolehkan suatu

diagnosa,kemajuan imaging sering menjadi dibutuhkan.MRI dan CT scan mungkin

menyediakan tambahan informasi berdasarkan atas tomographic mereka,kemampuan

multiplanar dan baik kontras soft tissue daripada radiographic.CT berguna untuk evaluasi dari

mineralisasi di lesi litik,dari demostrasi radiographic destruksi tulang(16-18),atau demostrasi

nidus luscent pada osteiod osteoma diantara area besar fari reaksi sklerotik(28).MRI harus

mempunyai standar dari evaluasi luas lokal proses keganasan untuk kepentingan

staging(29,30) dan mengaji terhadap tumor yang respon khemoterapi(31-

33).Bagaimanapun,harus ditekan bahwa Ct scan dan MRI harus korelasi interpretasi dengan

radiography.

KESIMPULAN

Terlepas dari availabilitas dengan metode gambaran seperti gambaran CT dan MR,dengan

meningkat secara angka pada detector dan kekuatan dari lapangan magnet,diagnosa dari

tumor atau sejenis tumor lesi pada tulang selalu tergantung kepada radiograhpy

konventional.Dengan memperhatikan umur dari pasien,lokasi dari lesi,dan fitur radiography

dari lesi,penerjemah akan dituntun untuk differensial yang pendek,jika tidak benar single

diagnosis.