Har vi nått den ytterste gränsen för patientautonomi?

Niels Lynöe

Stockholm Centre for Healthcare Ethics

LIME, Karolinska Institutet

Niels Lynöe 2

Disposition

Vad är autonomi och delaktighet

Beprövade erfarenhetens roll vid kliniska beslut

Slutsats: den yttre gränsen för patientautonomi har nog inte nåtts

Niels Lynöe 3

Vad är autonomi och autonomiprincipen?

Autonomi:Förmåga att få fram och förstå informationFörmåga att fatta beslutFörmåga att verkställa beslut

Autonomiprincipen:Respekt för en patients rätt att vara med att bestämma om

handlingar och beslut som berör patienten

Niels Lynöe 4

Vad innebär betoningen av patientautonomi? Information, samråd och delat beslutsfattande

Beslut baseras på både värderingar och fakta

Värderingar (patientens/sjukvårdens officiella/inofficiella) Fakta (vetenskap=EBM och beprövat erfarenhet) _____________________ Beslut

Niels Lynöe 5

Från Hippokrates till HSL

Från ’läkarpaternalism’ till ’patientautonomi’

Niels Lynöe 6

Vetenskap och beprövad erfarenhet då och nu:

Hippokratiska eden: “Föreskrifter, muntliga föredrag och allt vad undervisningen för övrigt fordrar, skall jag meddela mina och min lärares söner …, men inte någon annan.”

Under 1000-1900-talet talar man latin vid universiteten

Läkare har idag skyldighet att informera o samråda. Vetenskaplig kunskap är offentlig: i läkarböcker, på webben, second opinion etc

MEN…

Niels Lynöe 7

Om vetande och kunnande

Vetande (EBM i textböcker o på webben)

Kunskap

Kunnande:

Härma goda förebilder

Träna på egen hand

Träna med hjälp av handledare

Färdighetskreativitet

Tyst kunskap (man är ej medveten om sitt kunnande)

För att få ett hum om vad jag tänker visa:

’Våldtagna kvinnor kan inte bli gravida!’

Niels Lynöe 9

Vad var det Todd Akin försökte?

Officiella värderingar (förbud mot abort som regel)

Fakta aspekter (värdeimpregnerad EBM)

_____________________________ Beslut (minimera antalet undantag)

Niels Lynöe 10

Färdighetskreativitet för att hindra (ex 1):

Kvinnan som ville ha hjälp med abort (1946-1965) men där läkaren är emot eller restriktiv

Patienten bedöms inte trovärdig vid beskrivningen av de sociala konsekvenserna vid ett barnafödande Utdragen utredning Invänta avslagsreaktion

Niels Lynöe 11

Hur följa officiella värderingar o ändå hindra patienten?

Officiella värderingar (uttryckt i lagstiftning)

Fakta aspekter (värdeimpregnerade bedömning av trovärdighet)

_____________________________ Beslut (Ej abort: tillsynes baserat på faktaaspekter o officiella värderingar)

Niels Lynöe 12

Färdighetskreativitet för att hjälpa:

Kvinnan som ville ha hjälp med abort (1966-1974) och läkaren vill hjälpa

Patienten bedöms trovärdig vid beskrivningen av de sociala konsekvenser vid ett barnafödande Snabb utredning Inget avslagsreaktion-test

Niels Lynöe 13

Niels Lynöe 14

Hur följa officiella värderingar o ändå hjälpa patienten?

Officiella värderingar (lagstiftningen följs)

Fakta aspekter (värdeimpregnerade observationer av trovärdighet)

_____________________________ Beslut (tillsynes baserat på faktaaspekter o officiella värderingar)

Niels Lynöe 15

Färdighetskreativitet för att hindra (ex 2):

Den döende patienten som vill ha sederingsterapi, men där läkaren är emot eller restriktiv

Ifrågasätta patientens upplevelse av lidandet, effekt av symtomlindring, beslutskompetens/depressivitet

Fördröja tidpunkten för när sederingsterapi inleds

Niels Lynöe 16

Hur följa officiella värderingar o ändå hindra?

Officiella värderingar (lagstiftningen följs)

Fakta aspekter (värdeimpregnerade observationer av lidande, kompetens, behandlingseffekt etc)

_____________________________ Beslut (tillsynes baserat på faktaaspekter o officiella värderingar)

Niels Lynöe 17

Niels Lynöe 18

Vad blir konsekvenserna?

Värdeimpregneringen av observationer/faktaaspekter maskerar läkarens privata värderingar

Tillsynes framstår läkaren som värdeneutral och undviker därmed att redovisa egna värderingar

Både patient och läkare är sannolikt omedvetna om vad som pågår och omöjliggör ett äkta samråd

Niels Lynöe 19

Är beprövad erfarenhet (tyst kunskap) ett hot mot patientautonomin och delat beslutsfattande?

Ett samråd baseras på både fakta-aspekter och öppet redovisade värderingar – även värdeimpregnerade observationer

Tyst kunskap/färdighetskreativitet osynliggörs i beslut enbart tillsynes i samråd – i strid med HSL

Niels Lynöe 20

Sammanfattning:

Vetenskap (EBM) är öppet tillgängligt och kan kritiseras - möjlighet för samråd och delat beslutsfattande

Med hjälp av färdighetskreativitet kan man värdeimpregnera faktaaspekter och beslutet framstår som värdeneutralt

Hindrar ett äkta samråd och ett delat beslutsfattande

Niels Lynöe 21

Från Hippokrates till HSL

Från ’läkarpaternalism’ till ’patientautonomi’

Niels Lynöe 22

Från Hippokrates till HSL… eller?

Från gammaldags ’läkarpaternalism’ till moderna ’förtäckt paternalism’

Niels Lynöe 23

Slutsatser o frågor om framtiden:

Utan en öppen redovisning av både värderingar (offentliga såväl som privata) och fakta aspekter ingen äkta patientautonomi

Det förefaller vara en bit kvar till att gränsen för patientautonomin har nåtts

Kan vi förvänta oss att läkares privata värderingar redovisas öppet i framtiden?

Kan förvänta oss att patienters nedskrivna värderingar beaktas?