handreiking persoonlijk plan voor volwassen cliënten · wat en wie toelichting informeren cliënt4...

Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 1 van 35

Handreiking PP Volwassenen

Handreiking persoonlijk plan voor volwassen cliënten

Voor je ligt de handreiking PP1 voor persoonlijk begeleiders wonen2 en eerste deskundigen

ambulante begeleiding en dagbesteding3.

In deel 1 van deze handreiking staat wat je als PB/ED moet doen voor het opstellen van een

PP.

In deel 2 van deze handreiking worden de formats nader toegelicht. Hierbij komen

onderstaande formats aan de orde:

Persoonlijk plan format: voorblad, inventarisatie, basisplan en actieplan.

Aanvullende formats: levensgeschiedenis, levensverhaal, persoonsbeeld, netwerk,

informatie, diagnostisch verslag, registratieformulier vrijheidsbeperking,

evaluatieformulier vrijheidsbeperking, actieplan afbouw vrijheidsbeperking,

signaleringsplan, taxatie gezinssysteem en index werkmap.

1 Persoonlijk plan wordt afgekort met PP

2 Persoonlijk begeleiders wonen wordt afgekort met PB

3 Eerste deskundigen ambulante begeleiding en dagbesteding wordt afgekort met ED



Deel 1. Uitleg opstellen en bespreken Persoonlijk Plan

In dit deel staat wat je als PB/ED moet doen voor het opstellen van een PP. De inhoudelijke uitleg van de formats staat in deel 2 beschreven.

Wanneer en door wie wordt het PP opgesteld

Voor elke cliënt wordt jaarlijks één PP geschreven. Als een cliënt zorg ontvangt van meerdere locaties van Amarant moet er overeenstemming worden bereikt over het traject en de inhoud van het PP. Het PP wordt gezamenlijk opgesteld en vastgesteld. De PB/ED van locatie 1 zorgt voor de totstandkoming en het verloop van het PP-traject. Bij een nieuwe cliënt dient het PP uiterlijk 6 weken na de startdatum zorg vastgesteld te zijn.

In de volgende uitzonderingsgevallen wordt het PP eerder (voor de afgesproken einddatum) opnieuw opgesteld:

Bij tussentijdse indicatie- of locatiewijziging uiterlijk binnen 6 weken;

Bij tussentijdse wijziging in het PP. Dit is met uitzondering van wijzigingen in het Actieplan (laatste onderdeel van het PP).

3 varianten voor verschillende doelgroepen

Het PP van een cliënt bestaat uit 1 PP format (voorblad, inventarisatie, basisplan en actieplan) plus een aantal aanvullende formats. Er zijn 3 varianten ontwikkeld voor verschillende doelgroepen. Je kiest de variant die past bij de cliënt:

Variant voor volwassenen met LVG-NB (licht verstandelijk gehandicapt – normaal begaafd)

Variant voor volwassenen met MVG-EVG (matig verstandelijk gehandicapt – ernstig verstandelijk gehandicapt)

Variant voor kind-Jeugdige (voor dit PP is een aparte handreiking beschikbaar) Voor volwassenen moet worden beoordeeld welk format het best passend is. Hiervoor wordt gekeken naar zowel de mate van verstandelijk functioneren als de mate van sociaal, communicatief en lichamelijk functioneren. Wanneer en door wie worden welke aanvullende formats opgesteld

Het PP moet altijd door de PB/ED worden aangevuld met de volgende aanvullende formats: netwerk, informatie, levensgeschiedenis en levensverhaal. Deze formats worden eenmalig ingevuld en aangepast op het moment dat er wijzigingen/aanvullingen zijn. Deze formats worden opgenomen in het dossier van de cliënt.

Bij vrijheidsbeperkende maatregelen wordt het PP altijd door de indicerende behandelaar aangevuld met het format registratie vrijheidsbeperking en het format actieplan afbouw vrijheidsbeperking. Deze formats worden opgenomen in het dossier van de cliënt.

Bij ernstige gedragsproblemen wordt het PP door PB/ED in samenwerking met de gedragskundige aangevuld met het format signaleringsplan. Het signaleringsplan wordt opgenomen in de werkmap.

Op indicatie van de gedragskundige of de AVG stellen behandelaars/therapeuten één of meerdere diagnostische verslagen op (één per onderzoek/advies). Daarnaast wordt als dat nodig is ook een persoonsbeeld opgesteld door de gedragskundige.



Beschrijving van het proces: voorbereiding PP

Wat en wie Toelichting

Informeren cliënt4

en regie geven aan cliënt.

Door Cliënt, PB/ED locatie 1.

Elk PP traject start met een gesprek met de cliënt. Hierin wordt:

de cliënt geïnformeerd over de voorbespreking en de PP-bespreking;

de cliënt gevraagd of hij zelf de vragenlijst voorbespreking PP (cliëntversie) invult of dat hij hierbij hulp nodig heeft. Indien de cliënt hulp nodig heeft wordt gevraagd van wie dit gewenst is (een netwerkconcact of PB/ED);

de cliënt gevraagd welke personen uit zijn netwerk hij wil betrekken bij het PP traject.

Vaststellen deelnemers PP traject.

Door PB/ED locatie 1

De cliënt heeft bepaald wie er vanuit zijn netwerk betrokken zijn. Volgens de geldende regels moet vastgesteld worden wie vanuit Amarant betrokken zijn bij het traject en het opstellen van het PP:

Als een cliënt ondersteuning ontvangt van meer dan 1 locatie zijn ook de PB/ED en clustermanager van locatie 2, 3, en 4 betrokken bij het traject en het opstellen van het PP;

Als de cliënt woont bij Amarant en/of behandeling afneemt dan is de aangewezen behandelaar(s) betrokken bij het traject;

Als er sprake is van een risico of vrijheidsbeperking dan is de aangewezen behandelaar(s) betrokken bij het traject.

Organiseren traject.

Door PB/ED locatie 1 in overleg met alle deelnemers

Als er maar 1 locatie betrokken is organiseer je het traject in overleg met de cliënt en eventueel betrokken behandelaar.

Als er meerdere locaties betrokken zijn moet er vastgesteld worden wie wat doet en wanneer. De PB/ED van locatie 1 neemt hiervoor contact op met de PB/ED van locatie 2-3-4 en eventueel betrokken behandelaar om gezamenlijk het traject te bepalen en het PP multidisciplinair in te vullen (wie doet wat en wanneer).

Wie vult/vullen de vragenlijst voorbespreking cliënt in en wanneer moet deze ingeleverd worden?

Wie is/zijn deelnemer(s) aan de voorbespreking PP en wanneer vindt deze plaats?

Wie vult/vullen welke onderdelen van het PP format in (voorblad, inventarisatie cliënt, basisplan, actieplan) en wanneer moet deze ingeleverd zijn?

Bepalen of/welke aanvullende formats ingevuld worden, door wie en wanneer deze ingeleverd moeten zijn.

Wie is/zijn deelnemers aan de PP bespreking en wanneer vindt deze plaats?

Wanneer worden de concept formats ter goedkeuring aangeboden aan de clustermanager(s) en wanneer dienen deze verstuurd te worden naar alle betrokkenen.

Daarbij worden in overleg met alle deelnemers de voorbespreking PP, het invullen van de formats en de PP bespreking ingepland door de PB/ED van locatie 1. Deze communiceert de data naar iedereen. De PB/ED locatie 1voorziet alle deelnemers van de juiste formats en PB/ED locatie 1 nodigt alle deelnemers uit voor de PP bespreking.

Uitvoeren traject stap 1:

Het PP traject start met een voorbespreking met de cliënt waarin je terugkijkt op het afgelopen jaar en vooruit kijkt naar de wensen voor het komende jaar. Bij nieuwe

4 Waar cliënt staat kan ook wettelijk vertegenwoordiger worden gelezen, indien van toepassing



voorbespreking PP

Door alle betrokkenen

cliënten kijk je alleen naar de wensen voor het komende jaar.

Ter voorbereiding op dit gesprek vult de cliënt de vragenlijst voorbespreking PP in (cliëntversie). Je hebt eerder met de cliënt overlegd of hij hierbij ondersteuning wenst en van wie.

Daarnaast vult de PB/ED locatie 1 afzonderlijk van de cliënt de vragenlijst voorbespreking PP in. Als er meerdere locaties betrokken zijn wordt de ingevulde lijst door hen aangevuld.

De PB/ED van locatie 1 of als er meerder locaties zijn samen houden een voorbespreking met cliënt (cliënt heeft eerder aangegeven of hij andere mensen bij dit gesprek betrokken wil hebben).

Bij een cliënt met een bestaand PP, neem je in het gesprek ook het ingevulde evaluatieformulier van het huidige PP mee.

De PB/ED locatie 1 maakt een kort verslag van voorbespreking. Wanneer er meerdere locaties betrokken zijn ontvangen zij een kopie, indien behandelaar betrokken is ontvangt hij ook een kopie.

Uitvoeren traject stap 2: invullen PP format.

PB/ED betrokken locaties.

De uitkomst van de voorbespreking is leidend voor het invullen van het PP format (voorblad, inventarisatie, basisplan en actieplan) en aanvullende formats.

Voor het invullen van het PP format en eventuele aanvullende formats volgen je de instructies in deel 2 van deze handleiding.

Als er meerdere locaties betrokken zijn en/of behandelaar betrokken is wordt de inbreng van alle betrokkenen samengevoegd tot 1 PP.

Als er meerdere locaties betrokken zijn wordt het concept PP verstuurd naar PB/ED locatie 2-3-4.

Uitvoeren traject stap 3: intern goedkeuren PP.

Door alle clustermanagers, eventuele behandelaren.

De PB/ED van locatie 1 verzameld alle goedkeuring van alle betrokken clustermanagers en indien betrokken de behandelaar(s). Hiervoor wordt het concept PP gemaild naar alle clustermanagers/behandelaars met het verzoek om te beoordelen en binnen 4 werkdagen per mail een reactie te geven.

De clustermanagers en de behandelaars ontvangen het PP per mail en beoordelen het PP. Daarna geven ze de uitkomsten en hun goedkeuring per mail door aan de PB/ED van locatie 1 binnen 4 werkdagen.

De PB/ED van locatie 1 vult de datum van het akkoord van de betreffende manager in op het voorblad. Als alle goedkeuringen binnen zijn kan het PP opgestuurd worden naar de cliënt en naar de andere betrokken voor de PP-bespreking.

Uitvoeren traject stap 4: PP bespreking en vaststelling

Door betrokkenen.

Het PP wordt met de cliënt en de andere betrokkenen besproken. Het doel van deze bespreking is het vaststellen van het PP (de aanvullende formats worden niet besproken, deze worden opgenomen in het dossier en dienen als voorinformatie om het PP goed in te vullen).

Tijdens de PP bespreking wordt het PP vastgesteld door cliënt, clustermanager locatie 1 en vanaf ZZP 6 ook door de behandel coördinator door het PP in tweevoud te ondertekenen

Uitvoeren traject stap 5: archivering en verspreiding

Door PB/ED locatie 1

Één exemplaar wordt meegegeven aan de cliënt, en één exemplaar wordt opgeslagen in het cliëntdossier van locatie 1. Als er meer locaties betrokken zijn dan ontvangen zij uiterlijk 1 week na PP bespreking een kopie van het vastgestelde PP en voegen deze in dossier.

Alle eventuele aanvullende formats en evaluatieverslagen worden opgeslagen in het cliëntdossier. Als er meer locaties betrokken zijn dan ontvangen zij uiterlijk 1 week na PP bespreking een kopie van alle eventuele aanvullende formats en evaluatieverslagen



en voegen deze in dossier.

Uitvoeren plan, rapporteren en evalueren

Door betrokkenen

Alle betrokkenen voeren het PP uit zoals afgesproken.

Er wordt structureel gerapporteerd op de doelstellingen uit het actieplan en als deze zich voordoen over belangrijke andere gebeurtenissen (niet gekoppeld aan een doelstelling maar wel van belang om mee te nemen in de evaluatie van de cliënt).

Afhankelijk van de afspraken in het actieplan vinden er (multidisciplinair) tussen evaluaties op de doelstellingen/ belangrijke gebeurtenissen plaats (actieplan).

Voordat er een nieuw plan opgesteld wordt, vindt er een multidisciplinaire eindevaluatie plaats op het huidige plan (gebruik hiervoor de vragenlijst voorbespreking medewerker) en alle doelstellingen (gebruik hiervoor de rapportages en als die er zijn de tussen evaluaties).



Deel 2. Formats PP en toelichtingen

In dit deel worden per format één of meerdere toelichtingen gegeven die hulp bieden bij het invullen van de formats.


Persoonlijk Plan

Deel A: Voorblad

A1 Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan Toelichting

Naam cliënt

Startdatum PP: De datum waarop het PP wordt vastgesteld.

Einddatum PP: De datum waarop het PP zal eindigen en het nieuwe PP zal worden vastgesteld (maximaal 1 jaar later).

Geboortedatum cliënt

Looptijd persoonlijk plan

Startdatum: Einddatum:

A2 Handtekeningen

Naam Datum Handtekening Toelichting

Cliënt/wettelijk

vertegenwoordiger

Behandelcoördinator: Laat hier bij een ZZP van 6 of hoger

de behandel coördinator tekenen en laat dit anders leeg.

Een behandelaar die wel betrokken is bij het opstellen van het

PP maar die geen behandel coördinator tekent hier niet.

Als de cliënt een indicatie heeft voor wonen of behandeling

dan moet de betreffende behandelaar(s) het PP wel voor de

PP-bespreking goedgekeurd hebben.

Locatie 1: Voor cliënten met 24 uurs zorg is de woonlocatie

altijd locatie 1 dit is de hoofdlocatie. Als de cliënt geen 24-uurs

zorg afneemt dan bepalen de clustermanagers onderling welke

locatie de hoofdlocatie is, meestal is dit de locatie waar de

cliënt het meest verblijft.

Behandel-

coördinator

(indien verplicht)

Clustermanager

(locatie 1)


Persoonlijk Plan

A3 Locatie gegevens en arrangement gegevens Toelichting

Locatie 1 (naam en adres)

Arrangement Naam: Iedere cliënt heeft één of meer

arrangementen met de clustermanager(s) afgesproken. Vul

deze in voor jouw locatie.

Arrangement aantal dagdelen DB: vul aantal dagdelen

dagbesteding in dat de cliënt afneemt op deze locatie. Als een

cliënt een indicatie dagbesteding heeft verzilverd hij in principe

de gehele indicatie bij dagbesteding. Eventuele uitzonderingen

kunnen in overleg met dagbesteding plaatsvinden.

Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB)

Naam:

Aantal dagdelen DB:

Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail)

Locatie 2 (naam en adres)

Akkoord: als er een tweede locatie is dan moet de

clustermanager van locatie 2 een akkoord geven op het

concept persoonlijke plan voordat het plan wordt opgestuurd

naar de cliënt voor de persoonlijk plan bespreking. Dit kan via

de mail.

Datum: hier vul je de datum in waarop de clustermanager per

mail akkoord heeft gegeven.

Het bovengenoemde geldt ook voor de locaties 3 en 4.

Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB)

Naam:

Aantal dagdelen:

Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail)

Clustermanager (naam)

Akkoord persoonlijk plan clustermanager locatie 2

Akkoord:

Datum:


Persoonlijk Plan

Deel B: Inventarisatie

B1 Korte typering van de cliënt Toelichting

Algemeen Schrijf hier in maximaal drie zinnen op, welke positieve

eigenschappen deze cliënt heeft en wat hij goed kan.

B2 Inventarisatie functioneren Toelichting

Beschrijf in dit hoofdstuk beknopt het huidige functioneren van

de cliënt op de vier gebieden.

Je beschrijft wat de cliënt niet meer kan vanwege beperkingen

en wat de cliënt wel kan ondanks beperkingen. Wat de cliënt

niet meer kan geeft inzicht in de noodzaak van zorg en

ondersteuning. Wat de cliënt wel kan geeft inzicht in de

mogelijkheden van de cliënt.

Onder de kopjes zijn voorbeelden weergegeven van wat je daar

kan beschrijven, doe dit alleen als het relevant is. Bijvoorbeeld

bij een ernstig verstandelijk beperkte cliënt is het niet relevant

om te beschrijven dat deze geen gebruik maakt van internet,

dat is een logisch gevolg van het niveau.

Verstandelijk functioneren Voorbeelden van zaken die je hier kunt beschrijven zijn:

- IQ (totaal, performaal en verbaal) of ontwikkelingsleeftijd. Je

benoemt dit volgens het laatst afgenomen onderzoek. Oudere

gegevens benoem je in principe niet (tenzij dit relevant is omdat

er bijvoorbeeld grote verschillen bestaan).

- Je geeft aan of er sprake is van zwakbegaafd, licht, matig of

ernstig verstandelijk beperkt niveau. Je geeft een korte

toelichting op wat dit voor de cliënt betekent.

Hoe is het huidige functioneren?

Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?


Persoonlijk Plan


- Significant verschil tussen performaal (handelingsgericht) IQ

en het verbaal (talig) IQ. Je geeft een korte toelichting op wat dit

voor de cliënt betekent.

- Mogelijkheden en onmogelijkheden gerelateerd aan niveau

- Verwijzing naar onderzoeksverslag(en) en waar dit terug te

vinden is. Op de volgende wijze: naam onderzoeker, jaartal,

test, zie dossier

Je beschrijft hier ook zaken die van invloed zijn op het

verstandelijk functioneren, denk daarbij aan bijkomende

problematiek. Voorbeelden hiervan zijn:

- overmatig alcohol gebruik of drugsgebruik welke het

functioneren beïnvloeden

- een autisme spectrum stoornis waardoor de cliënt bijvoorbeeld

op sociaal emotioneel gebied veel lager functioneert dan op

cognitief gebied. Je kunt dan aangeven dat de cliënt

aangesproken moet worden op zijn sociaal emotionele niveau

omdat er anders sprake is van overschatting (dit leg je dan uit

onder kopje sociaal-emotioneel).

Sociaal emotioneel functioneren Voorbeelden van zaken die je hier kunt beschrijven zijn:

- niveau van functioneren (sociaal IQ of ontwikkelingsleeftijd)

- omgang met anderen, relaties aan kunnen gaan

- omgang met emoties, emoties op de juiste manier kunnen

uiten. Indien iemand dat niet kan en als gevolg daarvan

probleemgedrag vertoont dan beschrijf je dat ook.

- sociaal wenselijk gedrag




Persoonlijk Plan


- copingstrategieën

- ego-ontwikkeling

- kinderwens

Communicatief functioneren Voorbeelden van zaken die je hier kunt beschrijven zijn:

- verstaanbaarheid

- wat begrijpt de cliënt op communicatief gebied, eventueel

risico op overschatting (leg uit)

- op welke wijze moet de boodschap gebracht worden

- wijze waarop er met de cliënt gecommuniceerd wordt

(communicatiesystemen zoals agenda, planbord, afspraken in

gsm of picto’s)

- verbale communicatie (intonatie, manier van aanspreken,

woordgebruik) en non-verbale communicatie (mimiek,

lichaamshouding, plaats in de ruimte ten opzichte van anderen)

- gebruik van bijvoorbeeld internet, sociale media, telefoon, e.d.



Lichamelijk functioneren Voorbeelden van zaken die je hier kunt beschrijven zijn:

- lichamelijke beperkingen / motorische problematiek

- medische problematiek die op dit moment speelt (rest in

medische geschiedenis)

- Medicatiegebruik kan je benoemen, je beschrijft geen exacte

hoeveelheden of inname tijden, daarvoor verwijs je naar de

medicatielijst.

- Overgewicht, obesitas, morbide obesitas, ondergewicht




Persoonlijk Plan

B3 Verantwoordelijkheidsverdeling per domein Toelichting

Domein (per regel 1 of meer

hokjes aankruisen)

Cliënt

zelf

Mantel/

Informele

zorg

Dienst

Amarant

Dienst

elders

Amarant heeft 10 gebieden gedefinieerd waarop de cliënt

ondersteund kan worden. De cliënt kan zelfstandig voor deze

domeinen zorgdragen of daarbij hulp krijgen van anderen. Kruis

per domein aan wie er (mede) zorgdraagt voor dit domein.

Maak hierbij gebruik van de ingevulde vragenlijsten

voorbespreking PP en de informatie uit de Voorbespreking PP

met de cliënt

Als een cliënt helemaal niet kan zorgen voor een domein dan

vul je voor dat domein geen kruisje in bij de ‘cliënt zelf’ in alle

andere gevallen wel. Geen kruisje bij de ‘cliënt zelf’ komt alleen

voor bij jonge kinderen en cliënten met een ernstige

verstandelijke beperking.

Neem de juiste vervolgacties:

- als bij een domein Amarant wordt aangekruist dan moet ook

het betreffende domein in het basisplan ingevuld worden.

- Als bij een domein mantel/informele zorg of dienst elders

wordt aangekruist vul dan de afspraken en contactgegevens in

het aanvullende format netwerk in bij sociaal netwerk en bij

professioneel netwerk extern.

1. Algemene dagelijkse levensbehoeften

2. Activiteiten in huis

3. Activiteiten in de samenleving

4. Sociale activiteiten

5. Leren en ontwikkeling

6. Werken en dagbesteding

7. Gezondheid en veiligheid

8. Belangenbehartiging

9. Gedragsmatige zorg

10. Medische zorg

B4 Inventarisatie perspectief cliënt voor de komende jaren Toelichting

Kan de cliënt zich nog verder ontwikkelen?

ja nee Licht toe:

Maak bij het invullen gebruik van de informatie uit de

voorgaande hoofdstukken en de voorbespreking PP met de

cliënt en de vragenlijsten die hiervoor zijn ingevuld.

Wanneer wonen dagdelen dagbesteding gaat aanbieden dan

wordt hierover eerst overleg gevoerd met eventuele

dagbestedingslocaties en dan moet in dit hoofdstuk een

Kan de zelfstandigheid van de cliënt (het cliëntnetwerk) toenemen?

ja nee Licht toe:

Kan de cliënt meer participeren in de maatschappij?


Persoonlijk Plan

B4 Inventarisatie perspectief cliënt voor de komende jaren Toelichting

ja nee Licht toe: onderbouwing worden opgenomen waarom hiervoor gekozen

is. Tevens wordt dit opgenomen in het basisplan en wordt er

een ondersteuningsvraag geformuleerd. Kan de situatie voor de cliënt vooruitgaan / minder hard achteruit gaan?

ja nee Licht toe:

B5 Inventarisatie ondersteuningsvragen Toelichting

Domeinen

Ondersteuningsvragen

geformuleerd door cliënt of

vertegenwoordiger

Ondersteuningsvragen

geformuleerd door

medewerker na dialoog

Invulvak eerste kolom: Gebruik hiervoor het gespreksverslag

van de voorbespreking PP. Als de cliënt in de Voorbespreking

PP voor één of meerdere domeinen heeft aangegeven dat hij

op dat domein een ondersteuningsvraag heeft dan vul je die

hier in. Zo niet dan laat je dit leeg. Neem letterlijk over wat de

cliënt heeft gezegd/opgeschreven.

Invulvak tweede kolom: Gebruik hiervoor het

gespreksverslag van de voorbespreking PP. Als je met de cliënt

bent overeengekomen dat er op dit gebied een

ondersteuningsvraag ligt dan vul je hier in wat deze

ondersteuningsvraag is. Zo niet dan laat je dit leeg.

Geef via cijfers de volgorde aan waarin je aan de

ondersteuningsvragen gaat werken. Neem de juiste vervolg

acties: Ondersteuningsvragen met prioriteit 1-3 moeten nader

uitgewerkt worden in het actieplan. In de loop van het jaar

kunnen één of meerdere ondersteuningsvragen worden

afgesloten en kunnen de resterende ondersteuningsvragen aan

bod komen.

1. Algemene dagelijkse

levensbehoeften

2. Activiteiten in huis

3. Activiteiten in de

Samenleving

4. Sociale activiteiten

5. Leren en

Ontwikkeling

6. Werken en

Dagbesteding

7. Gezondheid en

Veiligheid

B6 Risico-inventarisatie op domein gedragsmatige zorg Toelichting


Persoonlijk Plan

Waarnemingsgebieden ernstig probleemgedrag Wordt er risicovol gedrag waargenomen op onderstaande gebieden?

Kruis in de tabel voor iedere regel ja of nee aan. Gebruik

hiervoor informatie uit het cliëntendossier en je eigen

waarnemingen.

Als er een gedragsdeskundige is betrokken bij de cliënt moet je

dit onderdeel laten goedkeuren door de gedragsdeskundige en

schrijft de gedragsdeskundige een diagnostisch verslag.

Als er nog geen gedragsdeskundige is betrokken bij de cliënt en

je wilt op één van de onderwerpen een ja aankruisen dan moet

je overleggen met de clustermanager of het risico aanwezig is

en zo ja om een gedragsdeskundige nader onderzoek te laten

doen.

Als een gedragsdeskundige een nieuw risico heeft vastgesteld

moet er binnen 6 weken na vaststelling een signaleringsplan

worden opgesteld of ten minste een werkwijze vastgesteld zijn.

1. Lichamelijke agressie ja nee

2. Destructief gedrag ja nee

3. Verbaal probleemgedrag ja nee

4. Lichamelijk probleemgedrag ja nee

5. Seksueel probleemgedrag ja nee

6. Stereotiep, dwangmatig gedrag ja nee

7. Teruggetrokken gedrag ja nee

8. Reactief probleemgedrag ja nee

9. Maatschappelijk probleemgedrag ja nee

10. Uitingen van intrapsychische problematiek ja nee

B7 Risico-inventarisatie op domein medische zorg Toelichting

Aandoening / stoornis Is dit risico van toepassing? Kruis in de tabel voor iedere regel ja of nee aan. Je kruist ‘ja’

aan als de medische problematiek een risico met zich

meebrengt. Gebruik hiervoor informatie uit het cliëntendossier

en je eigen waarnemingen.

Als er een arts is betrokken bij de cliënt moet je dit onderdeel

laten goedkeuren door de arts en schrijft de arts een

diagnostisch verslag.

Als er nog geen arts is betrokken bij de cliënt en je wilt op één

van de onderwerpen een ja aankruisen dan moet je overleggen

met de clustermanager of het risico aanwezig is en zo ja om

een arts nader onderzoek te laten doen.

1. Diabetes ja nee

2. Epilepsie ja nee

3. Dementie ja nee

4. Gehoor ja nee

5. Zien ja nee

6. Bewegen ja nee

7. Overig:


Persoonlijk Plan

B8 Risico-inventarisatie cliëntveiligheid Toelichting

Veiligheidsrisico’s Is dit risico van toepassing? Kruis in de tabel voor iedere regel ja of nee aan. Gebruik

hiervoor informatie uit het cliëntendossier en je eigen

waarnemingen.

Als er een arts en/of een gedragsdeskundige betrokken zijn bij

de cliënt moet je dit onderdeel laten goedkeuren door de arts en

de gedragsdeskundigen en schrijven zij een diagnostisch

verslag met de maatregelen die genomen moeten worden.

Als er nog geen arts of als er nog geen gedragsdeskundige

betrokken is bij de cliënt en je wilt op één van de onderwerpen

een ja aankruisen dan moet je overleggen met de

clustermanager of het risico aanwezig is en zo ja om een arts

en/of een gedragsdeskundige nader onderzoek te laten doen.

1. Baden/douchen ja nee

2. Vallen ja nee

3. Verslikken ja nee

4. Dwalen/weglopen ja nee

5. Emotioneel misbruik ja nee

6. Seksueel misbruik ja nee

7. Eenzaamheid ja nee

8. Vervuiling ja nee

B9 Inventarisatie vrijheidsbeperkende maatregelen Toelichting

Vrijheidsbeperkende maatregel Is de maatregel van toepassing?

Kruis in de tabel voor iedere regel ja of nee aan. Gebruik

hiervoor informatie uit het cliëntendossier.

De arts en de gedragsdeskundige die verantwoordelijk zijn

voor een maatregel moeten dit onderdeel goedkeuren.

Voor iedere maatregel moet een Registratie vrijheid

beperkende maatregelen, een Actieplan voor de maatregel en

een Actieplan voor de afbouw in het cliënten dossier zitten.

De arts of gedragsdeskundigen vullen betreffende formulieren

in.

1. Afzondering in afzonderingsruimte en of separeer ja nee

2. Fixatie: banden en / of riemen, zitbroek, blad op stoel, fysiek vasthouden, fysiek tegenhouden, fixeren op grond / bank, mobiel verplaatsen

ja nee

3. Gedwongen medicatie ja nee

4. Onder dwang geven van vocht en voeding ja nee

5. Anders namelijk: beperking bewegingsvrijheid, afsluiten deuren, verplicht verblijf en / of bepaalde plaats, bezoek, telefoon, post ect. -> zie handreiking

ja nee


Persoonlijk Plan

Deel C: Basisplan

C1 Afspraken grondhouding Toelichting

Grondhouding Vul hier in welke houding medewerkers moeten aannemen in

de contacten die zij hebben met de cliënt. Je beschrijft concreet

welk gedrag begeleiding laat zien.

C2 Toelichting afkortingen en coderingen

C3 Afspraken domeinen en subdomeinen Toelichting

Vul alleen die tabellen in van de domeinen waarop de cliënt

ondersteuning krijgt of gaat krijgen van Amarant. Ieder domein

bestaat uit meerdere vragen die we subdomeinen noemen. Vul

alleen die subdomeinen in die van toepassing zijn voor de cliënt.

Sommige onderdelen kun je bij meerdere subdomeinen

onderbrengen. Kijk in die gevallen waar het onderdeel het

meeste thuishoort.

Om te bepalen welke domeinen relevant zijn gebruik je de

informatie uit de vragenlijsten Voorbespreking PP, de

Voorbespreking PP, tabel B3 van de Inventarisatie en tabel B5

van de Inventarisatie


F T V W A L Toelichting

1.1 Persoonlijke verzorging overdag

Kolom F: Vul hier de juiste code voor de frequentie van de ondersteuning in.

1 = minder dan maandelijks

2 = maandelijks 1.2

Persoonlijke verzorging in de nacht


Persoonlijk Plan



1.3 Eten en drinken 3 = wekelijks

4 = dagelijks

5 = ieder uur

Kolom T: Vul hier de juiste code voor de tijd die de

ondersteuning gemiddeld per week kost.

1 = minder dan half uur

2 = meer dan een half uur, maar minder dan 2 uur

3 = meer dan 2 uur, maar minder dan 4 uur

4 = meer dan 4 uur

Kolom V: Vul hier de juiste code voor de vorm waarin de ondersteuning wordt geboden in. Als meerdere vormen van toepassing zijn kies dan de belangrijkste.

1 = controleren / monitoren

2 = stimuleren / adviseren / instrueren /voordoen

3 = deels fysieke overname

4 = volledig fysieke overname

Kolom W: Vul hier een ja in als er voor het subdomein een cliënt specifieke werkwijze bestaat. Vul anders nee in.

Er is sprake van een cliënt specifieke werkwijze indien er afspraken over de aanpak op papier staan. Bijvoorbeeld in de vorm scenario’s of protocollen.

Kolom A: Vul hier een ja in als er een actieplan voor dit subdomein is afgesproken. Vul een nee in als het structureel is zonder actieplan.

Gebruik hiervoor de informatie uit tabel B5. De ondersteuningsvragen met prioriteit 1 t/m 3 worden gekoppeld

1.4 Toiletgang en verschoning

1.5 Opstaan

1.6 Aan- en uitkleden

1.7 Naar bed gaan


Persoonlijk Plan



aan een subdomein waarop een actieplanning gemaakt wordt.

Kolom L: Vul hier de code in van de locatie die de ondersteuning op dat subdomein levert. Dit kunnen één of meerdere locaties zijn. Vul dan bijvoorbeeld 2,3 in als het locaties 2 en 3 betreft. De nummers van de locaties staan op het Voorblad.

Deel D: Actieplan

Doelstelling 1 Toelichting

1. Domein Neem de betreffende domeinnaam waar de hulpvraag bij hoort over uit het basisplan.

2. Subdomein Neem de betreffende naam van het subdomein, waar de hulpvraag bij hoort over uit het basisplan.

Je kunt 1 subdomein benoemen.

3. Hulpvraag Neem de betreffende ondersteuningsvraag over uit de tweede kolom van B5 uit Inventarisatie. Dit is de ondersteuningsvraag die je na dialoog hebt afgesproken met de cliënt.

4. Concrete waarnemingen Stel jezelf de volgende vraag: uit welk gedrag of iets anders dat je waarneemt in de huidige situatie maak je op dat de cliënt een probleem, vraag of behoefte heeft? Beschrijf dit m.b.v. de volgende vragen:

- wat heb je waargenomen? (wat zie je, hoor je, voel je)

- waar wil je gericht aan werken? (concreet gedrag)

- verbaal of non verbaal probleem gedrag?

- lichamelijke waarneming?


Persoonlijk Plan

- omstandigheden of situatie?

Bij de werkhypothese beschrijf je de veronderstelling waar je voorlopig van uitgaat bij het uitwerken van de doelstelling. Enerzijds geef je weer waar je denkt dat het gedrag vandaan komt, anderzijds geef je weer waarom je voor een bepaalde begeleidingsmethode kiest.

Voorbeeld:

Concrete waarneming: Carlo durft niet alleen naar instanties te gaan. Hij verliest dan gemakkelijk zijn controle, wordt dan kwaad en loopt weg zonder het gewenste resultaat. Carlo zegt na een dergelijke situatie gefrustreerd te zijn. Hij zegt dat hij dichtklapt en niet meer weet wat hij moet zeggen

Werkhypothese: Carlo heeft dit probleem omdat hij onzeker is en niet weet wat hij moet doen. Door hem handvatten te geven m.b.v. het Eigen initiatief model zal Carlo beter om kunnen gaan met dit soort situaties.

5. Realistische doelstelling Beschrijf wanneer en wat je wilt zien of merken om vast te stellen dat de cliënt zijn doelstelling wel heeft behaald.

Om tot een doelstelling te komen stel je jezelf de volgende vragen:

Wat is het gewenste resultaat in de toekomst? wat wil je in de toekomst zien om te kunnen vaststellen dat:

- het probleem (deels) opgelost is (denk bijvoorbeeld aan de intensiteit/ het aantal keer dat gedrag voor komt)

- dat de hulpvraag of zorgbehoefte vervuld is?

- de cliënt iets kan dat hij eerst niet kon.

- Wat is haalbaar en binnen welke periode?

- ga na wat haalbaar en reëel is binnen welke termijn

- denk aan de complexiteit van het probleem

- denk aan de mogelijkheden en beperkingen

- stel een concrete datum

Ga vervolgens na of je een plan kunt bedenken om deze


Persoonlijk Plan

doelstelling van de cliënt te behalen.

Geef indien van toepassing aan welke methode je gebruikt: bijvoorbeeld Eigen initiatief model, observatie m.b.v. React, signaleringsplan, enz.

Voorbeeld: Realistische doelstelling: Op 1-8-2012 kan Cliënt zelfstandig naar instanties gaan en behaalt daar het gewenste resultaat zonder boos te worden en/of weg te lopen. Methode: eigen initiatief model.

Als dit niet lukt bedenk dan: welke stappen je in het komende half jaar zou willen zetten om te werken aan deze doelstelling en;

stel je dan voor wat je aan de cliënt na dat halve jaar zou kunnen zien of merken aan verbetering;

schrijf dit op als realistische doelstelling voor over een half jaar.

Als je denkt dat dit niet lukt maak de termijn dan langer of de doelstelling minder ambitieus.

6. Evaluatiedata Vul hier in hoe vaak je deze doelstelling wilt evalueren. Ben concreet, en benoem data en geef aan met wie er geëvalueerd wordt

Neem de juiste vervolgactie: plan de evaluatiebesprekingen in. De data die je benoemd moeten ook terug te zien zijn in je evaluatie en rapportage.

Actieplanning 1

Wie Wat en hoe Datum Toelichting

Werk hier de stappen uit die je bij het opstellen van de doelstelling hebt bedacht.

Het is belangrijk dat in de actieplanning naar voren komt wie wat doet, hoe dit wordt gedaan en wanneer.


Persoonlijk Plan

Wie Wat en hoe Datum Toelichting

Je geeft dus aan wat Amarant doet, maar ook wat externe instanties doen, wat de cliënt zelf doet, wat het netwerk van de cliënt doet, enz. hou bij het vaststellen van data rekening met de evaluatiedata.


- rapporteer zo frequent als zinvol is op je acties en de waarnemingen (dat wat je wilt zien en merken aan de cliënt);

- pas zo nodig de planning tussentijds aan als dat nodig is om de doelstelling te bereiken;

- evalueer op de afgesproken tijden en pas zo nodig de doelstelling en/of de actieplanning hierop aan.

Het bovengenoemde geldt ook voor doelstellingen 2 en 3.


Netwerk cliënt

Algemene gegevens

Toelichting

Naam cliënt

Dit format moet eenmalig bij een nieuwe cliënt worden ingevuld. Daarna zo nodig aanvullen of wijzigen door de PB’er of ED’er van de hoofdlocatie in overleg met andere betrokken locaties.

Doel is om het netwerk van de cliënt in kaart brengen. Daarbij wordt weergegeven bij welke domeinen de persoon betrokken is, wat deze persoon doet en waar hij verantwoording voor draagt.

Datum laatste wijziging: Iedere keer als je iets aan dit

document verandert voer je de datum van die dag in.

Geboortedatum

Datum laatste wijziging

Onderstaande tabellen kopiëren voor toevoeging van de 2

de

, 3de

en eventueel

volgende personen uit de netwerken ‘sociaal’, ‘professioneel intern’ en/of

‘professioneel extern’.

Maak voor alle personen die de cliënt ondersteunen, met uitzondering van het eigen zorgteam, een tabel aan (kopieer één van de drie tabellen per contactpersoon). Het eigen zorgteam bestaat uit alle begeleiders van het team en de clustermanager.

Er zijn tabellen voor:

- sociaal netwerk (bijvoorbeeld ouders),

- professioneel netwerk extern (bijvoorbeeld CCE, Novadic Kentron, werkgever cliënt)

- professioneel netwerk intern. Tot deze laatste groep behoort bijvoorbeeld een behandelcoördinator, een fysiotherapeut van Amarant of een vrijwilliger.

Hoofdstuk 1 – Inzet sociaal netwerk

Toelichting

1. Naam

Vul per persoon alle velden in.

De velden verschillen iets per soort.

2. Adres


Netwerk cliënt

3. Telefoon

Gebruik hiervoor onder andere de Vragenlijst Voorbespreking PP.

4. E-mail

5. Domein/subdomein

6. Afspraken verantwoordelijkheid

7. Toelichting


Informatie cliënt

Algemene gegevens

Toelichting

Naam cliënt

Dit format moet eenmalig bij een nieuwe cliënt worden ingevuld en daarna zo nodig aanvullen of wijzigen door de PB’er of ED’er van de hoofdlocatie in overleg met andere betrokken locaties.

Doel van dit format is om de gevens van de cliënt weer te geven. Indien bepaalde zaken niet van toepassing zijn bijvoorbeeld omdat de cliënt (of het netwerk) daar zelf zorg voor draagt dan schrijf je dat op.



Geboortedatum


Toelichting specifieke velden

Toelichting

Financieringswijze

Financieringswijze: Vul hier in of de cliënt AWBZ zorg in natura of PGB ontvangt, of zorg vanuit de Zorgverzekeringswet, of vanuit de provincie de gemeente of eigen middelen.

Toeslagregeling

Toeslagregeling: Vul hier in of de cliënt een toeslag krijgt vanwege extreme zorgzwaarte of anderszins.

Duur toeslagregeling

Duur toeslagregeling: Vul hier de einddatum in.


Levensgeschiedenis

Algemene gegevens Toelichting

Naam cliënt Dit format moet eenmalig bij een nieuwe cliënt worden ingevuld en daarna zo nodig aanvullen of wijzigen door de PB’er of ED’er van de hoofdlocatie in overleg met andere betrokken locaties.

Doel van dit format is een overzicht geven van de levensgeschiedenis van de cliënt.

Datum laatste wijziging: Iedere keer als je iets aan dit document verandert voer je de datum van die dag in.

Geboortedatum


Ontwikkeling en medische voorgeschiedenis Toelichting

Beschrijf in CV-vorm (jaartal en een korte maar volledige uitleg).

Het bovengenoemde geldt ook voor alle volgende tabellen van dit document.


Levensverhaal


Naam cliënt Dit format moet eenmalig bij een nieuwe cliënt worden ingevuld en daarna zo nodig aanvullen of wijzigen door de PB’er of ED’er van de hoofdlocatie in overleg met andere betrokken locaties.

Doel van dit format is een overzicht geven van de gebeurtenissen die voor de cliënt van belang zijn (geweest).



Geboortedatum


Bijzonderheden met betrekking tot de gezins- en familiegeschiedenis Toelichting

Je hebt hier ruimte om de gebeurtenissen die voor de cliënt van belang zijn (geweest) te beschrijven. Doe dit altijd in samenspraak met de cliënt. Beschrijf waarom zaken belangrijk zijn geweest, welk effect ze op de cliënt hebben gehad (wat geeft de cliënt daar zelf in aan). Bij belangrijke personen leg je uit waarom deze personen belangrijk zijn voor de cliënt.

Het bovengenoemde geldt ook voor alle volgende tabellen van dit document.


Persoonsbeeld


Naam cliënt Dit format wordt ingevuld op initiatief van de gedragskundige en door de gedragskundige.

Het doel van dit document is een samenvattende beschrijving geven van de huidige en verwachte mogelijkheden en beperkingen van de cliënt:

- Wie is de cliënt in zijn huidige situatie?

- Wat betekenen deze eigenschappen voor iemands leven en voor de gevraagde ondersteuning?



Geboortedatum


Naam gedragskundige

Opbouw Toelichting

Hoe is deze persoon? Wat zijn de persoonskenmerken/competenties/persoonlijke eigenschappen?

Het persoonsbeeld wordt opgebouwd aan de hand van de volgende items:

- Verstandelijke functioneren

- Sociaal emotioneel functioneren

- Adaptieve vaardigheden (competenties; sociale redzaamheid; copingstijl)

- Gezondheid / lichamelijk functioneren

- Context (levensgeschiedenis; sociaal netwerk; belemmerende / bevorderende factoren vanuit de omgeving)

Bij de beeldvorming worden die gebieden weergegeven die relevant zijn voor de ondersteuning die de cliënt nodig heeft. Het kan dus voorkomen dat slechts enkele gebieden worden beschreven, omdat alleen deze gerelateerd zijn aan de ondersteuningsvraag van de cliënt.

Naar de mate van complexiteit van de problematiek zal de beeldvorming uitgebreider zijn. Een behulpzaam en begrenzend document is het indicatiebesluit en zorgarrangement.


Diagnostisch verslag


Naam cliënt Dit format wordt ingevuld door:

- een AVG of een gedragskundige

- door een andere behandelaar of therapeut op indicatie van een AVG of gedragskundige.

Bij diagnostiek van een (gecombineerde) vraagstelling in relatie tot het functioneren van een cliënt. Dit document vormt het sluitstuk van ieder diagnostiek traject.

Voor cliënten met een indicatie voor wonen of behandeling minimaal jaarlijks door gedragskundige en AVG en zo nodig vaker.

Het doel van dit document is beschrijven van het antwoord op de vraagstelling en het advies daarbij.

Het diagnostiektraject levert daarmee een bijdrage aan het vormen van een beeld van de persoon, zijn perspectief en in relatie daarmee de noodzakelijke ondersteuning, begeleiding en behandeling.

De PB/ED neemt de aanbevelingen over in het Actieplan en in de Werkmap van de cliënt.

Geboortedatum

Naam behandelaar

Functie behandelaar

Datum invullen

Aanmelding en intake Toelichting

Verwezen door Verwezen door: Als de cliënt is verwezen voor nader onderzoek vul hier dan de naam van de verwijzer in. Intern is dit een bijvoorbeeld een clustermanager.

Gaat het om nadere diagnostiek uit eigen initiatief van de behandelaar of om het jaarlijks opstellen van het diagnostische verslag, dan laat je dit leeg.

Reden van aanmelding: Vul hier in jaarlijkse diagnostiek

of als dit niet het geval is wat de specifieke aanleiding is.

Gesignaleerde klachten/problemen: onderzoek en vul

Reden van aanmelding

Gesignaleerde klachten / problemen

Hulpvragen


Diagnostisch verslag

hier in wat er aan de hand is en om welk type probleem of stoornis het gaat.

Hulpvragen: onderzoek en vul hier in wat de hulpvraag is. Daarbij gaat het niet alleen om het individu maar ook op de interactie individu en omgeving.

Uitkomsten onderzoek Toelichting

Verklaar:

- waarom zijn deze problemen er?

- Welke factoren van de cliënt en zijn sociale omgeving houden de problemen in stand?

Conclusies en aanbevelingen voor ondersteuning, begeleiding en behandeling Toelichting

Adviseer:

- hoe kan deze cliënt zo goed mogelijk ondersteund worden?

- Welke vormen van begeleiding of behandeling zijn gewenst?


Registratieformulier vrijheidsbeperkingen

Deel A: Voorblad

Indicerende behandelaar (verantwoordelijke voor indicatie en beëindiging beperking) Toelichting

Naam Voor alle cliënten van Amarant met een vrijheid beperkende maatregel in het kader van de BOPZ en/of WGBO.

Eenmalig per maatregel en daarna halfjaarlijks evalueren en aanpassen.

Door de indicerende AVG of gedragskundige.

Vervolgacties door betrokken indicerende behandelaar in samenwerking met clustermanagers, betrokken Pb’ers en Ed’ers.

Doel van dit document is een totaaloverzicht geven en verantwoording van de toegepaste vrijheid beperkingen in het kader van de BOPZ en/of WGBO.

Functie

Datum indicatie

Ingangsdatum toepassing

Verwachte einddatum toepassing

Handtekening:

Clustermanager Indien BOPZ: Geneesheer-directeur

Naam Naam Volg bij het invullen de beleidslijn vrijheid beperkende maatregelen (te vinden in kwaliteitshandboek)


- Stel cliënt specifieke werkwijze op voor de maatregel;

- Stel een Actieplan Afbouw vrijheidsbeperkingen op bij: BOPZ, fixatie, afzondering, gedwongen medicatie, voeding en/of vocht.

Datum Datum

Handtekening:

Handtekening:


Evaluatieformulier vrijheidsbeperkingen

Deel A: Voorblad

Alle vrijheidsbeperkingen van een cliënt dienen minimaal eens per half jaar multidisciplinair geëvalueerd te worden onder leiding van de indicerende behandelaar, in aanwezigheid van cliënt(vertegenwoordiger) en aan de hand van de volgende evaluatievragen.

Indicerende behandelaar (verantwoordelijke voor indicatie en beëindiging) Toelichting

Naam

Deze evaluatie wordt ieder half jaar ingevuld voor alle cliënten met een vrijheid beperkende maatregel door de indicerende behandelaar.

Doel van dit document is evaluatie van de toegepaste vrijheidsbeperkingen en het verloop van de afbouw.

Functie

Datum indicatie

Ingangsdatum toepassing

Verwachte einddatum toepassing

Handtekening:

Deel B: Evaluatie

Evaluatie uitkomsten Toelichting

Samenvattende conclusie


verwerk de evaluatie uitkomsten in de plannen.

Besluiten en afspraken

Aanpassingen signaleringsplan en/of actieplan


Actieplan: afbouw en/of beëindiging vrijheidsbeperking

Indicerende behandelaar (verantwoordelijke voor indicatie en beëindiging

vrijheidsbeperking)

Toelichting

Naam Voor wie: voor alle cliënten van Amarant met een vrijheid beperkende

maatregel BOPZ of gericht op fixatie, afzondering, gedwongen medicatie, voeding en/of vocht.

Hoe vaak: halfjaarlijks en volgens planning evalueren en aanpassen.

Door wie: invullen door de eerstverantwoordelijke behandelaar.

Vervolgacties door eerstverantwoordelijke behandelaar in samenwerking met clustermanagers, betrokken Pb’ers en Ed’ers.

Doel van het document: inzichtelijk maken van de wijze waarop men

de maatregel wil afbouwen en wie welke acties uitvoert.


- plan de acties van Amarant in;

- rapporteer zo frequent als zinvol is op je acties en de waarnemingen (dat wat je wilt zien en merken aan de cliënt);

- pas zo nodig de planning tussentijds aan als dat nodig is om de doelstelling te bereiken;

- evalueer op de afgesproken tijden en pas zo nodig de doelstelling en/of de actieplanning hierop aan.

Functie

Startdatum actieplan

Einddatum actieplan

(maximaal 1 jaar na startdatum)

Handtekening:

Gegevens cliënt en vrijheidsbeperking

Naam cliënt

Geboorte datum cliënt

Betreft toepassing vrijheidsbeperking

Doelstelling afbouw vrijheidsbeperking

1 Doelstelling lange termijn (SMART)


Signaleringsplan


Naam cliënt Voor wie: Voor alle cliënten van Amarant met een CEP-score 2 of

hoger.

Hoe vaak: Eenmalig opstellen en jaarlijks evalueren en aanpassen.

Door wie: Door de betrokken Pb’er(s) en Ed’er(s) in samenwerking

met en onder verantwoording van de eerstverantwoordelijke behandelaar.

Geboorte datum cliënt

Probleemgedrag

Behandelaar

Naam

Functie

Startdatum signaleringsplan

Handtekening:

Fase 1: de ontspannen fase

Toestandsbeeld Signalen Interventies

Het is belangrijk om in deze fase te beschrijven en te weten hoe de cliënt is als hij zich goed voelt. Van belang is om dat precies te doen, hoe kun je zien en horen dat het goed gaat met de cliënt.

Men weet dan waar je naar toe wilt werken als iemand in een slechtere fase zit.


Taxatie gezin systeem


Naam cliënt

Geboortedatum

Datum invullen

Naam invuller

Functie invuller

Functioneren gezin systeem

Draaglast / verzwarende aspecten

Draagkracht / ontlastende aspecten

Balans draaglast / draagkracht

Risico-inventarisatie gezin systeem / omgeving

Veiligheidsrisico’s Is dit risico van toepassing?

1. Pedagogische vaardigheden ja nee

2. Psychiatrische problematiek ja nee

3. Partner / relatieproblemen ja nee

4. Middelengebruik ja nee

5. Pedagogisch / fysiek verwaarlozing ja nee


Index Werkmap


Naam cliënt Voor wie: Alle cliënten waarvoor in het basisplan is aangegeven dat er gewerkt

wordt met en of meerdere werkwijzen. Er is sprake van een cliënt specifieke werkwijze indien er afspraken over de aanpak op papier staan.

Hoe vaak: Eenmalig opstellen en aanpassen als er iets wijzigt in de werkwijzen

Door wie: Door de betrokken Pb’er(s) en ED’er(s)

Geboortedatum

Aanmelding en intake

Nr. Naam werkdocument Subdomein

handreiking persoonlijk plan voor volwassen cliënten · wat en wie toelichting informeren cliënt4...

Documents