handlungsempfehlung: sedierung/ analgosedierung für ... ?· eingriffen im kindesalter...

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  • Entwurf: Analgosedierung fr diagnostische und therapeutische Verfahren im Kindesalter 1

    Sedierung/ Analgosedierung fr diagnostische und therapeutische

    Verfahren im Kindesalter (endgltiger Entwurf vor Freigabe)

    Aus dem Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kinderansthesie der DGAI

    Hhne C1, Becke K2, Wulff B3, Schmitz B4, Strau J5, Reinhold P6. 1 Klinik und Poliklinik fr Ansthesiologie und Intensivtherapie, Universittsklinikum Leipzig, Liebigstr. 20a, 04103 Leipzig

    2 Abteilung fr Ansthesie und Intensivmedizin, Cnopf`sche Kinderklinik/Klinik Hallerwiese, St.-Johannis-Mhlgasse 19, 90419

    Nrnberg

    3 Zentrum fr Kinder- und Jugendmedizin, Klinik fr Kinderheilkunde 3, Universittsklinikum Essen, Hufelandstrasse 55, 45122

    Essen

    4 Departement Anesthesie Reanimation, Centre Hospitalier de Luxembourg, 1210 Luxembourg

    5 Klinik fr Ansthesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie, HELIOS Klinikum Berlin Buch, Schwanebecker Chaussee

    50, 13125 Berlin

    6 Klinik fr Ansthesiologie, operative Intensivmedizin, Schmerztherapie, Klinikum Herford, Schwarzenmoorstrae 70, 32049

    Herford

    1. Prambel

    Zusammen mit der GPOH1 hat der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderansthesie der

    DGAI die nachfolgende Handlungsempfehlung zur Analgosedierung im Kindesalter erstellt.

    Die Erstellung einer Empfehlung erscheint aus mehreren Grnden notwendig:

    Steigende Hufigkeit von diagnostischen und therapeutischen/interventionellen

    Eingriffen im Kindesalter

    Notwendigkeit von klar definierten Untersuchungsbedingungen fr viele Verfahren

    Wachsender Anspruch an die Qualitt der kindlichen Versorgung ("Komfort")

    Die Empfehlung zur Analgosedierung im Kindesalter enthlt folgende Eckpunkte:

    Auswahl, Einschtzung der Kinder

    Besonderheiten unterschiedlicher Altersstufen

    Anforderungen an den Arbeitsplatz

    Abgrenzung zur Langzeitsedierung auf der Intensivstation

    Abgrenzung zur Allgemeinansthesie

    Anforderungen an die Qualifikation des die Sedierung durchfhrenden Arztes

    Anforderungen an Sedierungsverfahren

    Auswahl von Medikamenten

    1 Gesellschaft fr Pdiatrische Hmatologie und Onkologie

  • Entwurf: Analgosedierung fr diagnostische und therapeutische Verfahren im Kindesalter 2

    Zahllose Arbeiten befassen sich mit der Sedierung und Analgosedierung im Kindesalter. Die

    Vielzahl von Empfehlungen und Daten zu sichten und bewerten war eine wichtige Aufgabe

    der interdisziplinren Arbeitsgruppe. Die hier vorliegende Handlungsempfehlung ist damit ein

    Ergebnis aus systematischer Literaturrecherche, wissenschaftlichen Untersuchungen und

    der klinischen Erfahrung der Autoren. Sie soll dazu beitragen, die Anforderungen und

    Qualifikation zur Durchfhrung einer Sedierung oder Analgosedierung in allen Altersklassen

    festzulegen, um die Hufigkeit von Komplikationen zu reduzieren, den Patientenkomfort zu

    erhhen und die Untersuchungsqualitt zu steigern.

    2. Definitionen

    Die American Academy of Pediatrics (AAP 2006) und die ASA (ASA Task force 2002) haben

    Stadien einer Sedierung einheitlich definiert:

    Stadium Benennung Charakterisierung

    Grad I

    minimal sedation (anxiolysis) =

    minimale Sedierung

    Erweckbarkeit durch akustische Reize,

    volle Atemwegskontrolle,

    uneingeschrnkte Spontanatmung

    Grad II moderate sedation =

    moderate Sedierung

    Schutzreflexe erhalten,

    volle Atemwegkontrolle ohne Hilfsmittel,

    Erweckbarkeit durch taktile und akustische

    Reize

    Grad III

    deep sedation =

    tiefe Sedierung

    Teilverlust der Schutzreflexe ,

    teilweise fehlende Atemwegskontrolle,

    keine unmittelbare Erweckbarkeit

    Grad IV general anesthesia =

    Allgemeinansthesie

    Vollstndiger Verlust der Schutzreflexe,

    komplett fehlende Atemwegkontrolle,

    vllige Bewusstlosigkeit und Schmerz-

    ausschaltung

    Tabelle 1: Sedierungsstufen

    Bei der minimalen Sedierung ist das Kind wach und ansprechbar.

    Im Stadium der moderaten Sedierung sollte das Kind erweckbar sein und gezielte

    Antworten geben, hierbei ist eine Atemwegsicherung nicht erforderlich.

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    AdministratorErsatztextreiche

    AdministratorEingefgter Text(wissenschaftliche Evidenz)

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  • Entwurf: Analgosedierung fr diagnostische und therapeutische Verfahren im Kindesalter 3

    Fr Verfahren, bei denen die Kinder sich nicht bewegen drfen z.B. fr bildgebende

    Diagnostik, ist oft eine tiefe Sedierung notwendig. Das Kind sollte dabei durch

    Schmerzreize erweckbar sein. Die Spontanatmung und die Schutzreflexe sind hufig

    eingeschrnkt, eine Atemwegsicherung kann erforderlich werden. Eine klare

    Abgrenzung zur Allgemeinansthesie ist nicht immer mglich, der bergang

    zwischen beiden Stadien ist flieend.

    In einer Allgemeinansthesie sind Bewusstsein und Schmerzwahrnehmung

    vollstndig aufgehoben, die Schutzreflexe erloschen. Die Atmung ist eingeschrnkt,

    die Atemwege mssen immer gesichert werden.

    Die Grenzen zwischen allen Stadien der Sedierung sind flieend, eine moderate

    Sedierung kann jederzeit in eine tiefe Sedierung bergehen. Daher ist es unabdingbar,

    fr jede Form der Sedierung eine adquate berwachung zu gewhrleisten (siehe

    unten) und den Arbeitsplatz entsprechend auszustatten.

    3. Organisation der Sedierung

    Sedierungen mssen oft in unterschiedlichen Auenstellen etwa Radiologie,

    Herzkatheterlabor, Endoskopie durchgefhrt werden. Sedierungen werden auch auf

    Kinderstationen und anderen dezentralen Orten durchgefhrt. Das bedeutet einen hheren

    apparativen und personellen Aufwand fr die Sedierungsteams, fr die Kinder und ihre Eltern

    ist das jedoch ein besonderer Komfort.

    Andererseits werden Sedierungen in vielen Kliniken auch in zentralen Funktionseinheiten,

    beispielsweise im Operationstrakt, hier meist durch Ansthesisten, durchgefhrt. Damit

    knnen Ressourcen gebndelt und ein effektiverer Einsatz des Personals ermglicht

    werden.

    Sedierungen bzw. Analgosedierungen sollen durch im Umgang mit Kindern erfahrene

    Ansthesisten und Pdiater mit intensivmedizinischer Erfahrung durchgefhrt werden. Die

    Einrichtung sogenannter Sedierungsteams steigert Sicherheit, Erfolgsrate und

    Untersuchungsqualitt (Cravero et al. 2009). Dabei bernehmen besonders erfahrene

    rztliche und pflegerische Mitarbeiter, meist aus Ansthesieabteilungen oder von

    Intensivstationen, regelmig die Durchfhrung von Sedierungen.

    AdministratorNotizund eine oft stark eingeschrnkte apparative und personelle Infrastruktur!

  • Entwurf: Analgosedierung fr diagnostische und therapeutische Verfahren im Kindesalter 4

    Die Organisation der Sedierung von Kindern muss interdisziplinr abgestimmt werden

    und orientiert sich an rumlichen, apparativen und personellen Voraussetzungen.

    Allgemeingltige Empfehlungen knnen dazu nicht gegeben werden.

    4. Anforderung an den Patienten

    4.1 Aufklrung

    Eltern bzw. Kinder mssen ber die Sedierung und das Risiko aufgeklrt werden und dem

    Verfahren zustimmen. Die Vorgehensweise entspricht der bei geplanter Allgemeinansthesie

    (Leitlinie zur ansthesiologischen Voruntersuchung)

    4.2 Nahrungskarenz

    Auch vor Sedierungen muss wie vor einer Allgemeinansthesie eine Nahrungskarenz

    eingehalten werden. Nach derzeitiger Empfehlung reicht eine Karenzzeit von sechs Stunden

    nach fester Kost und zwei Stunden nach klarer Flssigkeit aus. Fr Suglinge < 1 Jahr gilt

    eine Nahrungskarenz von 4 h nach Milchnahrung und 2 h nach klarer Flssigkeit (u.a. Spies

    CD et al. 2003).

    Kontraindikationen seitens der Patienten zur Sedierung sind:

    Aspirationsgefahr

    Kritischer Atemweg

    Respiratorische Insuffizienz

    Erhhter intrakranieller Druck mit belkeit und/oder Bewusstseinseintrbung

    Stark eingeschrnkte kardiovaskulre Funktion

    Die klinische Einschtzung des Kindes sowie die Indikation zur Sedierung obliegt der

    Erfahrung des die Sedierung durchfhrenden Arztes.

    5. Anforderungen an die Ausstattung des Arbeitsplatzes

    und an das Monitoring

    Es muss die Mglichkeit zur Beatmung sofort gegeben sein, um bei respiratorischen

    Zwischenfllen sofort eingreifen zu knnen: Beatmungsbeutel mit Masken in

  • Entwurf: Analgosedierung fr diagnostische und therapeutische Verfahren im Kindesalter 5

    unterschiedlichen Gre, Guedeltuben. Zudem muss Sauerstoff (Sauerstoffanschluss in der

    Wand oder eine volle Sauerstoffflasche) zur Verfgung stehen. Arbeitspltze, an denen

    regelmig Sedierungen bzw. Allgemeinansthesien bei Kindern durchgefhrt werden,

    sollten mit einem Narkose- oder Beatmungsgert ausgestattet werden. Die

    Notfallausstattung zur Atemwegsicherung durch Intubation, Larynxmaske oder anderen

    supraglottischen Atemhilfen muss vorgehalten werden. Eine Absaugmglichkeit ist

    essentiell, ein Defibrillator (Kinder-Elektroden!) sollte verfgbar sein.

    Als Minimalmonitoring muss die Pulsoxymetrie eingesetzt werden, mit der Herzfrequenz und

    Sauerstoffsttigung kontinuierlich berwacht werden knnen. Weiterhin muss die

    Atemfrequenz gemessen (z.B. durch Beobachten und Zhlen) werden knnen. Bei einer

    minimalen und moderaten Sedierung (Grad I+II) reichen die Pulsoxymetrie und

    Atemfrequenzberwachung aus. Ohne dieses Monitoring ist das Risiko von Zwischenfllen

    whrend Sedierung

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