Handbuch der inneren Medizin Begründet von L. Mohr und R. Staehelin

Herausgegeben von H. Schwiegk und E. Buchbom

Dritter Band Verdauungsorgane

Fünfte, völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage

Tei13A

DünndarmA Bearbeitet von

F. Bazzoli . R. Böhmer . W.F. Caspary . H. Dombrowski B. Eckhardt . B. Elsenhans . A. Encke . A. Ferguson . W. Forth H. Fromm· A. Gangl . S. Gutschmidt . U. Hopfer . G.J. Kreijs

B. Lembcke . K.-H. Meyer zum Büschenfelde . G. Mödder . G. NeU H.F. Otto . H. Peerenboom . G. Rehner . G. Rettenmaier

E.O. Riecken . J.W.L. Robinson· K. Rommel . H. Ruppin J. Seifert· K.H. Soergel . S. Strobel· L. VoUrath

R. Wanitschke . H.J. Weis

Herausgegeben von

W.F. Caspary

Mit 201 Abbildungen und 106 Tabellen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1983

Professor Dr. med. WOLFGANG F. CASPARY

Stadtkrankenhaus, Medizinische Klinik 11 Leimenstr. 20, D-6450 Hanau 1

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek

Handbuch der inneren Medizin / begr. von L. Mohr u. R. Staehelin. Hrsg. von H. Schwiegk u. E. Buchbom. -Berlin; Heidelberg; New York: Springer

NE: Mohr, Leo [Begr.]; Schwiegk, Herbert [Hrsg.] Bd. 3. Verdauungsorgane

Teil 3. Dünndarm / hrsg. von W.F. Caspary A. Bearb. von F. Bazzoli ... - 5., völlig neu bearb. u. erw. Aufl. - 1983.

ISBN-13: 978-3-642-68416-6 DOI: 10.1007/978-3-642-68415-9

e-ISBN-13: 978-3-642-68415-9

NE: Caspary, Wolfgang F. [Hrsg.]; Bazzoli, F. [Mitverf.]

Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergütungsansprüche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "VerwertungsgeseIIschaft Wort",

München, wahrgenommen.

© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983 Softcover reprint ofthe hardcover 5th edition 1983

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Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Ge­währ übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer

LiteratursteIlen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

GesamthersteIIung: Universitätsdruckerei H. Stürtz AG, Würzburg 2122/3130-543210

Mitarbeiterverzeichnis

BAZZOLI, F., Dr., Universitä di Bologna, Cattedra di Clinica Medica III, Via Massarenti, 9, I-Bologna

BÖHMER, R., Privatdozent Dr., Marienkrankenhaus, I. Medizinische Abteilung, Alfredstr. 9, D-2000 Hamburg 76

CASPARY, W.F., Professor Dr., Stadtkrankenhaus, Medizinische Klinik 11, Leimenstr. 20, D-6450 Hanau 1

DOMBROWSKI, H., Professor Dr., Abteilung Interne Strahlendiagnostik, Mannkopffstr. 1, D-3550 Marburg

ECKHARDT, R., Professor Dr., Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität, I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Langenbeckstr. 1, D-6500 Mainz

ELSENHANS, B., Dr., Kliniken der Universität, Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung für Gastroenterologie und Stoffwechselkrankheiten, Humboldtallee 1, D-3400 Göttingen

ENCKE, A., Professor Dr., Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, Abteilung für Allgemein- und Abdomina1chirurgie, Theodor-Stern-Kai 7, D-6000 Frankfurt 70

FERGUSON, A., Frau Dr., University of Edinburgh, Gastrointestinal Unit, Western General Hospital, Crewe Road, Edinburgh EH4 2XU, Scotland, UK

FORTH, W., Professor Dr., Medizinische Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität, Institut für Pharmakologie und Toxikologie, Nußbaumstr. 26, D-8000 München 2

FROMM, H., Professor Dr., University of Pittsburgh, School of Medicine, Department of Medicine, Montefiore Hospital, 3459 Fifth Avenue, Pittsburgh, PA 15213, USA

GANGL, A., Professor Dr., I. Universitätsklinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Lazarettgasse 14, A-1090 Wien

GUTSCHMIDT, S., Dr., Universitätsklinikum Steglitz, Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Hindenburgdamm 30, D-1000 Berlin 45

HOPFER, U., Associate Professor Dr., Case Western Reserve University, School of Medicine, Department of Anatomy, Cleveland, OH 44106, USA

KREJs, G.J., Professor Dr., The University of Texas, Health Science Center at Dallas, Southwestern Medical School, Department of Internal Medicine, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX 75235, USA

LEMBCKE, B., Dr., Zentrum Innere Medizin der Universität, Abteilung Gastroenterologie und Stoffwechsel, Robert-Koch-Str. 40, D-3400 Göttingen

MEYER ZUM BÜSCHENFELDE, K.-H., Professor Dr. Dr., Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität, I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Langenbeckstr. 1, D-6500 Mainz

VI Mitarbeiterverzeichnis

MÖDDER G., Privatdozent Dr., Institut für Klinische und Experimentelle Nuklearmedizin der Universitätskliniken, loseph-Stelzmann-Str. 9, D-5000 Köln 41

NELL, G., Professor Dr., Fachbereich 3 der Universität des Saarlandes, Theoretische Medizin, Fachrichtung 3.4 - Pharmakologie-Toxikologie, D-6650 Homburg

OTTO, H.F., Professor Dr., Universitäts-Krankenhaus Eppendorf, Pathologisches Institut, Martinistr. 52, D-2000 Hamburg 20

PEERENBOOM, H., Privatdozent Dr., Medizinische Einrichtungen der Universität, 2. Medizinische Klinik und Poliklinik, Moorenstr. 5, D-4000 Düsseldorf 1

REHNER, G., Frau Professor Dr., Institut für Ernährungswissenschaft der lustus-Liebig­Universität, Wilhelmstr. 20, D-6300 Giessen

RETTENMAIER, G., Professor Dr., Kreiskrankenhaus, Innere Abteilung, Bunsenstr. 120, D-7030 Böblingen

ROBINSON, l.W.L., Dr., Höpital Cantonal Universitaire, Service de Chirurgie, Departement de Chirurgie Experimentale, CH-lOl1 Lausanne 11 CHUV

ROMMEL, K., t, Professor Dr., Klinikum der Universität, Abteilung Klinische Chemie, Zentrallabor, Uferstr. 2a, D-3550 Marburg

RUPPIN, H., Privatdozent Dr., Medizinische Klinik mit Poliklinik der Universität, Krankenhausstr. 12, D-8520 Erlangen

SEIFERT, l., Professor Dr., Experimentelle Chirurgie der Allgemeinchirurgie der Universität, Hospitalstr. 40, D-2300 Kiel 1

SOERGEL, K.H., Professor Dr., The Medical College of Wisconsin, Froedtert Memorial Lutheran Hospital, Section of Gastroenterology, 9200 West Wisconsin Avenue, Milwaukee, WI 53226, USA

STROBEL, S., Dr., University of Edinburgh, Gastrointestinal Unit and Department of Medicine, Wolson Gastrointestinal Laboratories, Western General Hospital, Crewe Road, Edinburgh EH4 2XU, Scotland, UK. Ständige Anschrift: Klinikum der lohann-Wolfgang-Goethe-Universität, Zentrum der Kinderheilkunde, Abteilung Allgemeine Pädiatrie I, Sektion Kindergastroenterologie, Theodor-Stern-Kai 7, D-6000 Frankfurt 70

VOLLRATH, L., Professor Dr., lohannes Gutenberg-Universität, Fachbereich Medizin, Anatomisches Institut, Saarstr. 19/21, D-6500 Mainz

WANITSCHKE, R., Professor Dr., Klinikum der lohannes Gutenberg-Universität, 1. Medizinische Klinik und Poliklinik, Langenbeckstr. 1, D-6500 Mainz

WEIS, H.l., Professor Dr., Krankenhausstiftung Bamberg, H. Medizinische Klinik, Untere Sandstr. 32, D-8600 Bamberg

Vorwort

In der letzten Auflage des Handbuchs der inneren Medizin aus dem Jahre 1953 wurden im Rahmen der Abhandlung der Verdauungskrankheiten dem Dünn- und Dickdarm von NORBERT HENNING und W. BAUMANN insgesamt 270 Seiten gewidmet. Nach 30 Jahren haben unsere Kenntnisse über Funktion, Pathophysiologie, Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie von Er­krankungen des Dünndarmes so erheblich zugenommen, daß den Erkrankungen des Dünndarmes ein eigener Doppelband gewidmet werden mußte.

Der Dünndarm hat eine zentrale Stellung nicht nur in der Assimilation von Nahrungsstoffen, sondern spielt auch eine wichtige Rolle als Immunorgan, ist inzwischen zu einem der größten hormonproduzierenden Organ geworden, Sekretionsmechanismen sind von eminenter Bedeutung bei Diarrhöen, der Dünndarm spielt eine wichtige Rolle im Lipidstoffwechsel.

Die Gliederung und Zusammenstellung des Bandes basiert auf zwei Prinzi­pien, die vom Herausgeber als wesentlich erachtet werden:

1. Die Qualität der praktischen Medizin ist abhängig vom Verständnis medi­zinisch-wissenschaftlicher Grundlagen, denn Fortschritte in der klinischen Medi­zin basieren fast immer auf wissenschaftlicher Grundlage.

2. Krankheiten oder Störungen physiologischer Zustände sollten kritisch betrachtet werden, bevor über sie einer professionellen Leser- oder Zuhö­rerschaft berichtet wird.

Langerwiesene Konzepte der Pathogenese und Therapie müssen immer wie­der neu und kritisch auf ihre Gültigkeit geprüft werden.

Besonderer Wert wurde deshalb vom Herausgeber auf die profunde Erarbei­tung pathophysiologischer Grundlagen gelegt, die Voraussetzung sind für eine rationale Diagnostik und Therapie.

Wesentlich geprägt wurde das Konzept des Herausgebers durch seine frühe­ren Lehrer: experimentell durch Prof. Dr. ROBERT CRANE, Department of Phy­siology der Rutgers University, New Brunswick, New Jersey, USA; auf dem Gebiet der klinischen Forschung und Gastroenterologie durch Prof. Dr. W. CREUTZFELDT, Medizinische Universitätsklinik Göttingen. Ihnen gilt mein Dank für die Jahre wertvoller und stimulierender Zusammenarbeit.

Die klinischen Aspekte der Dünndarmerkrankungen, mit denen sich der praktische Arzt, der Internist, Gastroenterologe, Chirurg, Pädiater und Röntge­nologe konfrontiert sieht, sind im 2. Teil des Buches kritisch dargestellt.

Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. H. SCHWIEGK sowie Herrn Prof. Dr. E. BUCHBORN für die Möglichkeit, den vorliegenden Band herauszugeben.

Mein besonderer Dank gilt meinen langjährigen Mitarbeitern, Herrn Dr. B. LEMBCKE und Herrn Dr. B. ELSENHANS, für zahlreiche Diskussionen und wertvolle Hilfe, den Sekretärinnen, Frau RENATE WIRTHS, Göttingen, und Frau SILVIA OSADNIK, Hanau, sowie Frau JUTTA WEIGT von der Fotoabteilung der Medizinischen Universitätsklinik in Göttingen.

Mein Dank gebührt ferner auch dem Springer-Verlag und seinen Mitarbei­tern, wobei sich besonders Frau I. LEGNER mit Umsicht, Nachdruck und Nach­sicht wesentlich um die Herausgabe des vorliegenden Bandes verdient gemacht hat.

Hanau WOLFGANG F. CASPARY

Inhaltsverzeichnis

Entwicklungsgeschichte und Anatomie

Entwicklungsgeschichte und kongenitale Anomalien. Von L. VOLLRA TH. Mit 5 Abbildungen 3

A. Einleitung . . . . . . . 3 B. Normale Entwicklung . . 3

I. Primitiventwicklung 3 11. Organogenese 5

111. Lageveränderungen der Mesenterien 7 IV. Histogenese .......... 8 V. Strukturelle Differenzierung der Darmepithelzellen 10

VI. Chemische Differenzierung des Darmepithels 12 VII. Funktionsaufnahme . . . . . . 14

C. Kongenitale Anomalien . . . . . . . 15 I. Fehlen einzelner Wandbestandteile 15

11. Größenanomalien . . . . 16 111. Verdoppelungen 16 IV. Divertikel, Enterokystome 17 V. Stenosen und Atresien 18

VI. Lageanomalien . . . . . 18 VII. Hernien . . . . . . . . 20

VIII. Angeborene Anomalien benachbarter Organe 21 IX. Angeborene Resorptionsstörungen 21

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Topographie, makroskopische Anatomie und Histologie. Von H.F. OTTO. Mit 30 Abbildungen und 8 Tabellen . . . . . 29

A. Topographie und makroskopische Anatomie 29 I. Duodenum . . . . 29

11. Jejunum und Ileum 30 111. Blutversorgung . . 31 IV. Lymphdrainage . . 34 V. Nervöse Versorgung 34

B. Histologie . . . . . . . 36 I. Tunica mucosa 36

1. Lamina epithelialis mucosae 36 2. Lamina propria mucosae: Die funktionelle Morphologie des intestinalen

Immunsystems 54 11. Tela submucosa . . . . . . . . 62

111. Tunica muscularis . . . . . . . 62 IV. Tela subserosa und Tunica serosa 63

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . 63

x Inhaltsverzeichnis

Physiologie und Pathophysiologie

Dünndarm als Immunorgan

Immunologie des Dünndarms. Von R. ECKHARDT und K.-H. MEYER ZUM

BÜSCHENFELDE. Mit 5 Abbildungen und 1 Tabelle 73

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . 73 B. Das darmassoziierte Lymphgewebe 74

I. Morphologie der Peyer-Plaques 75 II. Morphologie der Appendix . . 76

III. Aufnahme von Antigenen durch das darmassoziierte Lymphgewebe 77 IV. Rezirkulation von Lymphozyten in das darmassoziierte Lymphgewebe 78 V. Interaktion des darmassoziierten Lymphgewebes mit Antigenen 78

C. Die lymphoiden Zellen der Darmschleimhaut . . . . . . . 81 I. Lymphozytensubpopulationen in der Darmschleimhaut . . . 81

11. Intraepitheliale Lymphozyten . . . . . . . . . . . . . . 82 III. Immunglobulinproduzierende Zellen in der Darmschleimhaut 84

D. Beziehungen zwischen dem darmassoziierten Lymphgewebe und der Darmschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . 85

E. Das sekretorische Antikörpersystem des Intestinaltrakts 89 I. Sekretorisches IgA (sIgA) 90

II. Sekretorisches IgM (sIgM) . . . . . . . . . . 91 III. Andere Immunglobuline .......... 91 IV. Sekretionsmechanismus der intestinalen Immunglobuline 91

F. Die immunologische Schleimhautbarriere 93 I. Kontrolle der darmeigenen Bakterienflora 94

II. Abwehr von pathogenen Bakterien . . . 94 III. Abwehr von Viren . . . . . . . . . . 95 IV. Kontrolle der Absorption von Makromolekülen 95

G. Schlußbetrachtungen 96 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Dünndarm als Resorptionsorgan

Experimentelle Methoden. Von B. ELSENHANS

A. Grundlagen ....... . I. Historische Entwicklung

II. Definitionen III. Allgemeine Methodik

B. In-vivo-Methoden I. Bilanzierungsstudien .

II. In-vivo-Perfusionen III. Sonstige In-vivo-Verfahren

C. In-vitro-Methoden . . . . . . I. In-vitro-Perfusionen . . .

II. Umgestülpte Darmpräparationen III. Isolierte Dünndarmepithelzellen und Zellmembranpräparationen

D. Schlußbemerkung Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105

105 105 106 107 109 109 110 111 112 112 113 114 115 116

Inhaltsverzeichnis XI

Digestiv-resorptive Funktion der Dünndarmmukosa. Von U. HüPFER. Mit 2 Abbildungen und 4 Tabellen 122

A. Überblick . . . . . . . 122 B. Digestion . . . . . . . 124

1. Oberflächenenzyme 124 II. Enteropeptidase . . 127

III. Intrazelluläre Digestion 127 C. Resorption ....... 128

1. Allgemeine Transporteigenschaften 128 11. "Aktive" Resorption ..... 130

III. Hydrolasenabhängige Resorption 132 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . 133

Resorption von Kohlenhydraten. Von B. ELSENHANS und W.F. CASPARY. Mit 4 Abbildungen und 3 Tabellen 139

A. Einführung ........ 139 B. Digestion von Kohlenhydraten 140

1. Enzymatischer Abbau von Stärke 140 II. Enzymatische Spaltung von Oligo- und Disacchariden 141

C. Resorption von Zuckern . . . . . . . . . . . . . . . . 145 1. Mechanismus und Spezifität des intestinalen Monosaccharidtransports 145

11. Weitere Resorptionsmechanismen 150 Literatur ................................ 151

Resorption von Eiweiß. Von B. ELSENHANS und W.F. CASPARY. Mit 5 Abbildungen und 4 Tabellen . . . . . . 157

A. Eiweißhydrolyse im Magen ....... 157 B. Pro tein- und Peptidhydrolyse im Dünndarm 158

1. Spaltung durch pankreatische Proteasen 158 II. Peptidspaltung der Dünndarmmukosa 160

C. Resorption intakter Peptide ........ 162 1. Hinweise auf einen speziellen Dipeptidtransport 162

II. Peptidresorption bei Aminosäuren-Resorptionsstörungen 164 III. Eigenschaften des Transportsystems intakter Peptide 165

D. Resorption von Aminosäuren ..... 167 1. Aktiver Transport von Aminosäuren 167

II. Spezifität des Aminosäurentransports 170 III. Basolateraler Aminosäurentransport 173

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Resorption von Triglyzeriden und fettlöslichen Vitaminen (außer Vitamin D). Von A. GANGL. Mit 10 Abbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . 179

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 B. Zusammensetzung und physikalisch-chemische Eigenschaften des Nahrungsfetts 180 C. Intraluminale Phase der Fettresorption 181

1. Emulgierung . . . . . . . . . 181 11. Lipolyse . . . . . . . . . . . 182

III. Solubilisierung der Spaltprodukte 184

XII Inhaltsverzeichnis

D. Aufnahme der Lipide in die resorbierende Epithelzelle 187 1. Strukturelle Aspekte . . . . . . . . . . . . 187

II. Unstirred Layer . . . . . . . . . . . . . . 188 III. Eintritt von Lipiden in die Bürstensaummembran 189

E. Intrazellulärer Stoffwechsel resorbierter Lipide 190 1. Langkettige Fettsäuren und Monoglyzeride . . . 190

II. Kurz- und mittelkettige Fettsäuren sowie mittelkettige Triglyzeride 192 III. Phospholipide ................... 193 IV. Lokalisation der Fettresorption und Adaptionsphänomene 194

F. Lipoproteinproduktion . . . . . . . 194 1. Ultrastrukturelle Untersuchungen 195

II. Apolipoproteine ....... 197 III. Endogene Lipoproteine 198

G. Eintritt resorbierter Lipide in die systemische Zirkulation 199 1. Lymphweg und Rolle der Mikrotubuli 199

11. Weiteres Schicksal exogener Lipoproteine . . 201 H. Resorption fettlöslicher Vitamine (außer Vitamin D) 202

1. Vitamin A 202 II. Vitamin E 203

III. Vitamin K 203 J. Schluß bemerkungen 204 Literatur . . . . . . 205

Resorption von wasserlöslichen Vitaminen. Von G. REHNER. Mit 1 Tabelle 216

A. Einleitung . 216 B. Vitamin B12 217 C. Folsäure 219 D. Vitamin C . 221 E. Vitamin B 1 223 F. Vitamin B2 225 G. Vitamin B6 227 H. Nikotinsäure 227 J. Biotin 228 K. Pantothensäure 229 Literatur . . . . 229

Resorption von Kalzium, Magnesium und Phosphat und ihre Regulation. Von H. PEERENBOOM. Mit 3 Abbildungen 233

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 B. Physiologische Bedingungen . . . . . . . . . 233

1. Mengen und Verfügbarkeit in der Nahrung 233 II. Enterale Totalresorption und endogene Sekretion 234

III. Bedeutung von Faktoren im Darmlumen 235 IV. Ort der Resorption 236

C. Ionentransport durch die Mukosa 237 1. Transmurale Fluxe 237

II. Zelluläre Vorgänge 240 IH. Wechselbeziehungen 244

Inhaltsverzeichnis XIII

D. Regulation .......... 245 I. Das Vitamin-D-System . . . 245

11. Parathormon und Kalzitonin 246 E. Physiologische Variation 247

I. Adaptation . . . . . . . . 247 11. Schwangerschaft und Stillzeit 248

III. Lebensalter . . . . . . . . 248 F. Störungen bei Erkrankungen des Verdauungstrakts 249

I. Zustand nach Resektion . . . . . . . . . 249 11. Erkrankungen der Mukosa und Digestionsstörungen 250

G. Gestörte Regulation .......... 251 I. Erkrankungen der Nebenschilddrüsen ...... 252

11. Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels ..... 252 111. Resorptionsstörungen mit noch ungeklärter Ursache 254 IV. Erkrankungen weiterer endokriner Organe 254 V. Hemmung der Kalziumresorption durch Metalle und Pharmaka 255

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

Intestinale Resorption von Eisen und chemisch verwandten Metallen. Von W. FORTH. Mit 7 Abbildungen und 4 Tabellen . . 267

A. Intestinale Resorption von Eisen 267 B. Diffusion oder Transportvorgang? 267

I. Erzeugung eines Eisenmangels zur Steigerung der Transportleistung des Mukosaepithels . . . . . . . . . . . . 269

11. Ort der Eisenresorption im Magen-Darm-Trakt . . . . . . . . 269 111. Zusammensetzung des Transportsystems . . . . . . . . 270

C. Wechselwirkungen von Eisen- mit anderen Metallionen bei der Resorption 274 I. Gegenseitige Beeinflussung beim Resorptionsvorgang . . . . . 275

11. Gemeinsamer Resorptionsmechanismus für Schwermetallionen ? 276 D. Resorption von Metallkomplexen . . . . . . . . . . . . 277

Prinzipien der intestinalen Resorption von Metallkomplexen 277 E. Regulation der Eisenresorption . . . . . . . . . . . 283 F. Verfügbarkeit von Eisen für die Resorption ..... 285

I. Ist Eisen nur in der zweiwertigen Form verfügbar? 285 11. Verfügbarkeit von Nahrungseisen . . . . . 287

III. Fortifikation von Nahrungsmitteln mit Eisen? 288 G. Resorption von therapeutischen Eisendosen 289 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Resorption von Oxalsäure und intestinale Hyperoxalurie. Von W.F. CASPARY. Mit 2 Abbildungen und 4 Tabellen 298

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . 298 B. Oxalatstoffwechsel . . . . . . . . 299 C. Primäre und sekundäre Hyperoxalurie 300

Enterale Hyperoxalurie 301 D. Therapeutische Konsequenzen 305 Literatur . . . . . . . . . . . 307

XIV Inhaltsverzeichnis

Resorption von Pharmaka. Von G. NELL. Mit 9 Abbildungen und 6 Tabellen 309

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 B. Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 C. Mechanismen der Resorption von Pharmaka durch gastrointestinale Epithelien. 310

1. Struktur der resorbierenden Epithelien . . . . . . . . . . . 310 II. Physikochemische Gesetzmäßigkeiten ............ 311

III. Phänomene, die sich nicht durch Diffusion allein erklären lassen. 314 D. Faktoren, die die Resorption von Pharmaka durch das intestinale Epithel

modifizieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 1. Ungemischte Flüssigkeitsschichten ("Unstirred Layers") 315

11. Solvent Drag . . . . . 316 III. Durchblutung 316 IV. Metabolismus im Epithel 317

E. Faktoren, die die Resorption von Pharmaka vor und nach der Passage durch das intestinale Epithel beeinflussen .................. 318

1. Effekte der gastrointestinalen Flüssigkeiten und ihrer Inhaltsstoffe 318 II. Einfluß der Verweildauer in den einzelnen Magen-Darm-Abschnitten auf

die Resorption von Pharmaka . . . . 319 III. Interaktionen mit Nahrungsaufnahme 323 IV. Interaktionen mit anderen Pharmaka . 326 V. Präsystemische Metabolisierung . . . 327

F. Einfluß physiologischer und pathophysiologischer Faktoren 329 1. Alter .......... 329

11. Pathologische Veränderungen 330 G. Zusammenfassung 332 Literatur . . . . . . . . . . . . . 332

Resorption von Gallensäuren. Von G. NELL. Mit 5 Abbildungen und 1 Tabelle 337

A. Quantitative Bedeutung der intestinalen Resorption von Gallensäuren 337 B. Wo werden Gallensäuren resorbiert? 339 C. Mechanismen der Gallensäurenresorption 340

I. Vorbemerkung 340 11. Aktiver Transport . . . . . . . . 341

III. Passive Resorption ....... 344 D. Quantitative Aspekte der verschiedenen Mechanismen der Gallensäuren-

resorption unter Berücksichtigung der Befunde am Menschen 346 E. Ontogenetische Aspekte . . . . . . . . . 347 F. Pathophysiologie der Gallensäurenresorption 348 G. Zusammenfassung 349 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Enterohepatischer Kreislauf der Gallensäuren. Von H. FROMM und F. BAZZOLl. Mit 4 Abbildungen und 1 Tabelle ...... 352

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 352 B. Physiologie des enterohepatischen Kreislaufs 353

1. Synthese der Gallensäuren ..... 353 H. Physikalische Chemie und physiologische Rolle der Gallensäuren 354

Inhaltsverzeichnis XV

IH. Mechanik des enterohepatischen Kreislaufs . . . . . . . . . . 355 IV. Stoffwechsel der Gallensäuren in Darm und Leber . . . . . . . 357

C. Pathophysiologie und Klinik des gestörten enterohepatischen Kreislaufs der Gallensäuren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

I. Gallensäurenmalabsorption . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 H. Beschleunigte Gallensäurendekonjugation bei bakterieller Besiedlung

des Dünndarms mit und ohne Stagnant-(Blind-)Loop-Syndrom 363 IH. Die Rolle der Gallensäuren in der Pathogenese der enteralen Hyperoxalurie 365 IV. Die Rolle der Gallensäuren in der Entstehung und Behandlung

von Cholesteringallensteinen ................. 366 V. Veränderungen des Gallensäurenstoffwechsels bei Lebererkrankungen 368

VI. Veränderungen des Gallensäurenstoffwechsels bei Hyperlipidämien 370 VII. Erbliche Gallensäurenstoffwechseldefekte 371

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

Intestinale Cholesterolresorption. Von H.l. WEIS 381

A. Cholesterolstoffwechsel und Nahrungsmittel 381 1. Struktur und physiologische Bedeutung 381

H. Cholesterol in der menschlichen Nahrung 381 IH. Resorption und Einbau im Organismus . 382

B. Bestimmungsmethoden der intestinalen Cholesterolresorption 382 I. Probleme der Resorptionsbestimmung 382

11. Methoden 383 C. Faktoren der Resorption 384

1. Cholesterolesterase 384 11. Biliär sezerniertes Cholesterol 385

IH. Mizellare Lösung von Cholesterol 385 IV. Lokalisation und Dynamik der Resorption 386

D. Das resorbierte Cholesterol und seine intestinale Synthese 388 E. Quantitative Ergebnisse von Cholesterolresorptionsstudien beim Menschen 389 F. Pathophysiologische Aspekte der intestinalen Cholesterolresorption 389 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 390

Resorption von Makromolekülen aus dem Magen-Darm-Trakt. Von l. SEIFERT. Mit 5 Abbildungen und 1 Tabelle ...... 394

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 B. Was unter Makromolekülen verstanden wird . . . . . . . . . . . . 395 C. Resorption von Makromolekülen bei neugeborenen Kindern und Tieren 395

I. Unterschiede zwischen Neugeborenen und Erwachsenen 397 H. Resorptionsmechanismen für Makromoleküle . . . . . . . . . 398

D. Welche Makromoleküle werden beim Erwachsenen aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert? ........... 401

I. Hochmolekulare Proteine 401 H. Hochmolekulare Nukleinsäuren 404

IH. Hochmolekulare Kohlenhydrate 405 IV. Resorption von Partikeln . . . 405

E. Einfluß auf die Resorption von Makromolekülen 407 I. Äußere Einflüsse 408

H. Biologische Parameter . . . . . . . . . 410

XVI Inhaltsverzeichnis

F. Was machen resorbierte Makromoleküle im Organismus? 412 413 413

G. Bedeutung der Resorption von Makromolekülen für die Klinik Literatur ........................ .

Dünndarm und Lipoproteine

Dünndarm und Lipoproteinstoffwechsel. Von A. GANGL 419

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . 419 B. Der Dünndarm als Fettstoffwechselorgan 419

I. Lipidneusynthese . . . . . . . . 419 11. Beeinflussung des Serumcholesterinspiegels durch den Dünndarm 423

111. Stoffwechsel freier Plasmafettsäuren . . . . . . 424 C. Der Dünndarm als Quelle endogener Lipoproteine ........ 426

I. Klassifizierung endogener intestinaler Lipoproteine . . . . . . 426 11. Physiologische Bedeutung der endogenen intestinalen Lipoproteine 428

111. Pathophysiologische Implikationen 429 D. Schlußfolgerungen und Ausblick 429 Literatur . . . . . . . . . 429

Dünndarm als Sekretionsorgan

Wasser- und Elektrolyttransport. Von GJ. KREJS. Mit 8 Abbildungen und 3 Tabellen 434

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 B. Physiologie des Wasser- und Elektrolyttransports 434

I. Funktionelle Anatomie der Dünndarmschleimhaut 434 11. Schleimhautpermeabilität . . . . . . . . . . . 436

111. Unidirektionaler und Nettotransport von Wasser und Elektrolyten 437 IV. Solvent Drag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 V. Passiver und aktiver Ionentransport . . . . . . . . . . . 438

VI. Mechanismen des normalen aktiven Ionentransports im Ileum 439 VII. Mechanismen des aktiven Ionentransports im Jejunum 442

VIII. Wassertransport ................... 442 IX. Einfluß von Glukose und Fruktose auf den Nettonatriumtransport

im menschlichen Dünndarm .............. 445 X. Potentialdifferenzprofil im menschlichen Gastrointestinaltrakt 445

XI. Physiologie der Dünndarmsekretion . . . . . . . . . . . 446 XII. Faktoren, die die normale Absorptionsrate bestimmen 446

XIII. Postprandialer Wasser- und Elektrolyttransport im Gastrointestinaltrakt. 448 C. Diarrhö . . . . . . . . . 450

I. Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 11. Sekretorische Diarrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

111. Fehlen oder Hemmung eines normalen aktiven Absorptionsmechanismus . 456 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

Motilität und Bakterienflora

Motilität des Dünndarms. Von H. RUPPIN. Mit 13 Abbildungen

A. Einleitung . . . . . . . . I. Historischer Rückblick . . . . . . . . . . . . . .

11. Meßmethoden ................ . IH. Koppelung zwischen elektrischer und mechanischer Aktivität

464

464 464 464 465

Inhaltsverzeichnis XVII

B. Normale Motilität des Dünndarms . . . . . . 466 I. Definition der Peristaltik . . . . . . . . 466

II. Motorische Rhythmen und ihre Bedeutung 467 III. Interdigestive Motorik - Stundenrhythmus 469 IV. Digestive Motorik . . . . . . . . . . . 477

C. Motilitätsstörungen bei Erkrankungen 478 I. Motilitätsstörungen bei Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts 478

II. Motilitätsstörungen nach Operationen am Gastrointestinaltrakt 480 Vagotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480

III. Motilitätsstörungen bei Erkrankungen außerhalb des Gastrointestinaltrakts . . . . . . . . . . 480

IV. Störungen der Motilität durch Pharmaka . 481 D. Zusammenfassung, Schlußfolgerung und Ausblick 482 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

Bakterienflora des Dünndarms. Von B. LEMBcKE. Mit 1 Abbildung und 1 Tabelle 488

A. Einleitung . . . . . . 488 B. Untersuchungsmethoden 489

I. Probengewinnung 489 II. Probenaufbewahrung und Probentransport 490

III. Kultur . . . . . . . . . . . . . . . . 491 C. Bakterienflora des Dünndarms unter physiologischen Bedingungen 491

I. Entwicklung der Intestinalflora . . . . . . 492 11. Bakterienflora verschiedener Darmabschnitte . . . . . . . 493

III. Taxonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 IV. Nutritive, geographische und klimatische Einflüsse auf die Bakterienflora

des Dünndarms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 D. Intermikrobielle Regulations- und Kontrollmechanismen 499 E. Kontroll- und Regulationsvorgänge in den Beziehungen zwischen

Intestinalflora und Wirt . . . . . . . 500 I. Motilität . . . . . . . . . . . 501

II. Sekrete des Magen-Darm-Trakts 502 IH. Immunologische Faktoren 504

F. Bakterielle Überbesiedlung des Dünndarms bei Veränderungen gastrointestinaler Anatomie und Funktion . . . . . . . . . 504

G. Bakterienflora des Dünndarms bei Veränderungen gastrointestinaler Anatomie und Funktion . . . . . . . . . . . . . 506

H. Diagnostik der bakteriellen Überbesiedlung 506 I. Ausscheidungstests 507

II. Sondenmethoden . . . . . . . . . 507 III. Exhalationstests . . . . . . . . . . 508

J. Einfluß der Intestinalflora auf Struktur und Funktion des Dünndarms 509 I. Morphologie 509

II. Funktion 509 Literatur . . . . . . 511

Intestinale Gasproduktion. Von B. LEMBCKE und W.F. CASPARY. Mit 2 Abbildungen und 3 Tabellen 521

A. Einleitung . . . . . . . . . . . 521 B. Historischer Abriß . . . . . . . 521

Zusammensetzung intestinaler Gase 522

XVIII Inhaltsverzeichnis

C. Prinzipien intestinaler Gasbildung 523 I. Schlucken atmosphärischer Luft 523

11. CO2 -Freisetzung 526 111. Bakterienstoffwechsel 527 IV. Intestinaler Gasaustausch 528

D. Beeinflussung der intestinalen Gasbildung 530 I. Einfluß verschiedener Kostformen . 530

11. Einfluß von Medikamenten und anderen Maßnahmen der Behandlung 531 E. Volumen intestinaler Gase . . . . . . 532 F. Intestinalgase in klinischer Betrachtung 533

I. Kohlenhydratmalabsorption 533 11. Explosionen durch intestinale Gase 535

111. Funktionelle Darmbeschwerden . . 535 IV. Darmgasbildung bei Störungen der intestinalen Durchblutung und

Veränderung des Darmwandtonus 536 V. Therapeutische Konsequenzen 537

Literatur . . . . . . . . . . . . . 538

Adaptation

Adaptationsformen der Dünndarmscbleimbaut. Von J.W.L. ROBINSON. Mit 4 Abbildungen und 3 Tabellen 542

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . 542 B. Atrophie der Dünndarmschleimhaut 543 C. Hypertrophie der Dünndarmschleimhaut 546 D. Langfristig vermehrter Verlust von Enterozyten ins Darmlumen 550 E. Befristete Ischämie der Dünndarmschleimhaut 556 F. Zusammenfassung 562 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Einfluß von Ballaststoffen auf die Funktion des Dünndarms. Von B. ELSENHANS und W.F. CASPARY. Mit 2 Tabellen 567

A. Einführung ....... 567 I. Hintergrund und Entwicklung 567

11. Ballast-, Füll- und Quellstoffe; Begriffe und Charakterisierung 568 B. Ballaststoffeigenschaften und Dünndarm 569

I. Vorbemerkung . . . . . 569 11. Wasserbindungsfähigkeit . 570

111. Kationenaustauschfähigkeit 571 IV. Adsorption toxischer Stoffe 571 V. Bindung von Gallensäuren 572

VI. Allgemeines Adsorptionsvermögen 572 C. Funktionsveränderungen im Dünndarm 573

I. Kohlenhydratresorption 573 11. Resorption von Lipiden 574

III. Peptid- und Aminosäurenresorption 574 IV. Resorption von Spurenelementen und Mineralstoffen 575 V. Resorption von Vitaminen 576

VI. Resorption von Pharmaka 576 D. Schlußfolgerung 577 Literatur . . . . . . . . . . . . 577

Inhaltsverzeichnis

Klinische Syndrome

Malassimilationssyndrom (Maldigestion - Malabsorption). Von W.F. CASPARY.

Mit 6 Abbildungen und 5 Tabellen

A. Definition B. Häufigkeit . . . . . . . . . C. Ätiologie ........ .

I. Malabsorption von Nahrungsfetten 11. Störungen des Gallensäurenkreislaufs

III. Malassimilation von Kohlenhydraten IV. Malassimilation von Proteinen V. Malabsorption von Vitaminen und Mineralien

D. Krankheitsbild . I. Anamnese

H. Befunde III. Laborbefunde IV. Besondere Untersuchungsmethoden V. Therapeutischer Versuch . . . . .

E. Differentialdiagnose und Differentialtherapie I. Pankreasinsuffizienz . . . . . . . .

H. Mangel an intraluminalen Gallensäuren IH. Dünndarmerkrankungen - Störungen membranständiger Digestion und

Resorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Dünndarmerkrankungen - Störungen der zellulären und Abstromphase,

der Digestion und Resorption . . . . . . . . . V. Nicht klassifizierbare Ursachen der Malabsorption

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kohlenhydratintoleranz. Von W.F. CASPARY. Mit 3 Abbildungen und 8 Tabellen.

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Definition, Pathogenese und Formen ........ .

H. Primäre und sekundäre Malabsorption von Kohlenhydraten III. Pathophysiologische Grundlagen der primären Kohlenhydratintoleranz

als Bürstensaummembranerkrankung B. Klinik .......... .

Diagnostik ......... . C. Primäre Kohlenhydratintoleranz

I. Familiäre Laktoseintoleranz H. Laktoseintoleranz bedingt durch Laktasemangel

III. Saccharose-Isomaltose-Intoleranz IV. Trehaloseintoleranz V. Glukose-Galaktose-Intoleranz

D. Sekundäre Kohlenhydratintoleranz Literatur . . . . .. . . . . . . . .

Intestinales Eiweißverlust-Syndrom. Von W.F. CASPARY. Mit 2 Abbildungen und 2 Tabellen

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Physiologie des enteralen Metabolismus der Plasmaproteine

XIX

585

585 585 586 587 588 590 591 592 592 592 593 594 596 601 602 602 603

606

616 621 622

627

627 627 628

629 630 631 635 635 636 638 640 640 642 643

647

647 648

xx Inhaltsverzeichnis

I. Enterale Resorption von Proteinen II. Synthese von Plasmaproteinen

III. Abbau von Plasmaproteinen C. Methoden zur Erfassung eines enteralen Eiweißverlustes

I. 131 J-markierte Serumproteine

648 649 649 650 650 650 652 652 652 652 653 653 653 656

11. s1Cr-markiertes Albumin . . . . III. 67 Cu-Caeruloplasmin ..... IV. Andere markierte Makromoleküle

D. Enteraler Proteinverlust I. Pathophysiologie

11. Klinische Befunde III. Diagnose IV. Erkrankungen mit enteralem Proteinverlust

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diarrhöen. Von R. W ANITSCHKE. Mit 4 Abbildungen und 1 Tabelle . . . . . . . 658

A. Strukturelle und funktionelle Prinzipien des Elektrolyt- und Wassertransports im Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658

B. Pathophysiologische Mechanismen der Durchfallsentstehung im Dünndarm 662 I. Funktionale Überforderung der intestinalen Absorptionskapazität 662

II. Osmotische Diarrhö . . . . . . . . . . . 662 III. Sekretorische Diarrhö . . . . . . . . . . . . . 671 IV. Diarrhö durch veränderte intestinale Motilität . . . 674 V. Mischformen und sonstige Ursachen von Diarrhöen 675

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679

Abdominelle Schmerzen und akutes Abdomen. Von A. ENCKE. Mit 5 Abbildungen und 2 Tabellen 686

A. Einleitung . . . . . 686 B. Viszeraler Schmerz . 686 C. Somatischer Schmerz 688 D. Akutes Abdomen 689

I. Leitsymptome 689 11. Ätiologie . . 691

III. Diagnostik . 693 IV. Differentialdiagnostik 699 V. Therapeutische Prinzipien und Operationsindikation 699

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700

Klinische Immunologie des Gastrointestinaltrakts. Von S. STROBEL und A. FERGUSON. Mit 11 Abbildungen und 5 Tabellen 702

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702 B. Der intestinale Immunapparat . . . . . . . . . 703

I. Bestandteile des intestinalen Immunapparats 703 11. Unspezifische Immunitätsfaktoren . . . . . 703

C. Immunantworten des darmassoziierten Lymphgewebes (GALT) 704 Antigenaufnahme ................... 704

Inhaltsverzeichnis XXI

D. Spektrum der Immunantworten nach oraler Antigenzufuhr ........ 706 Toleranzentwicklung nach enteraler Antigenapplikation . ........ 707

E. Zentrale Bedeutung des T-Lymphozyten in der Regulation der Immunantwort 708 I. Die Rolle der Peyer-Plaques ................. 708

11. Gestörtes Zusammenspiel der T-Lymphozyten als Krankheitsursache 710 F. Struktur und Funktion der Darmschleimhaut während immunologischer

Reaktionen ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 I. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710

11. Erkrankung und Schädigung des Gewebes durch immunologische Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

G. Klinische Untersuchungsmethoden zur Erfassung der gastrointestinalen Immunitätslage ........................ 714

I. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 11. Untersuchungsmethoden zur Erfassung der allgemeinen Immunitätslage 715

111. Untersuchungsmethoden zur Erfassung der gastrointestinalen Immunitätslage . . . . . . . . . . . . . . 715

H. Klinische Immunologie des Gastrointestinaltrakts bei Immunmangelerkrankungen . . . . . . 718

I. Primäre Immunmangelerkrankungen . . . . . 718 11. B-Lymphozyten-Defekte . . . . . . . . . . 718

111. Kongenitale X-chromosomal gebundene Hypogammaglobulinämie 720 IV. Erworbene variable Hypogammaglobulinämie des Erwachsenenalters 721 V. Isolierter IgA-Mangel ... . . . . . . . . . . . . 724

VI. IX-Ketten-Krankheit (Alpha Chain Disease) . . . . . . 726 J. T-Lymphozyten- und kombinierte Immunmangelerkrankungen 727

I. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 11. Schwere kombinierte Immunmangelerkrankung (Severe Combined

Immune Deficiency Disease) ............. 728 K. Klinische Handhabung gastrointestinaler Probleme bei Patienten

mit Immunmangelerkrankungen 728 L. Sekundäre Immunmange1erkrankungen 729 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . 730

Diagnostik

Statische Laborparameter und Funktionsdiagnostik. Von R. BÖHMER und K. ROMMEL t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737

A. Klinisch-chemische Untersuchungsverfahren bei Diarrhö 737 I. Osmotische Diarrhö . . . . . . . . . 737

11. Sekretorische Diarrhö . . . . . . . . 738 III. Diarrhö durch Darmmotilitätsstörungen 738 IV. Diarrhö durch gestörte Ionenabsorption 739

B. Dünndarmfunktionsdiagnostik und klinisch-chemische Untersuchungsverfahren bei Malabsorption 739

I. Eiweißmalabsorption 739 11. Fettmalabsorption . . 739

III. Kohlenhydratmalabsorption 742 C. Klinisch-chemische Befundkonstellationen bei Ernährungsstörungen infolge

intestinaler Erkrankungen 745 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 746

XXII Inhaltsverzeichnis

Dünndarmenzymdiagnostik. Von S. GUTSCHMIDT. Mit 1 Abbildung und 4 Tabellen 748

A. Einleitung . . . . . . . . . . 748 B. Methodik . . . . . . . . . . 751

I. Problem der Bezugsgrößen 751 II. Asservierung des Gewebes 751

III. Biochemisch-präparative Verfahren 751 IV. Quantitativ-histochemische Verfahren 753 V. Spezifitätsproblem und Miterfassung von lediglich an die Glykokalix

adsorbierten Enzymen . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 C. Primäre Veränderungen in der Enzymausstattung der menschlichen

Dünndarmschleimhaut ...... 754 I. Abgrenzung und Definition . . 754

11. Saccharase-Isomaltase-Mangel 754 III. Enterokinasemangel . . . . . 754 IV. Laktasemangel . . . . . . . 755

D. Sekundäre Veränderungen in der Enzymausstattung der menschlichen Dünndarmschleimhaut bei Erkrankungen innerhalb und außerhalb des Gastrointestinaltrakts . . . . . . . . . . . . . . . 758

I. Spruesyndrom .................... 758 11. Weitere intestinale und extraintestinale Erkrankungen 758

E. Physiologische Einflüsse auf die Enzymausstattung der menschlichen Dünndarmschleimhaut .................. 759

I. Tagesrhythmische und nahrungsbedingte Einflüsse . . . . . . 759 11. Hormonale Einflüsse, Geschlechts- und Altersunterschiede 765

F. Iatrogene Veränderungen in der Enzymausstattung der menschlichen Dünndarmschleimhaut ............ 766

I. Postoperative Zustände und Strahlenschäden 766 II. Medikamentös bedingte Enzymveränderungen 767

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767

Atemanalytische Funktionstests. Von B. LEMBCKE und W.F. CASPARY. Mit 9 Abbildungen und 4 Tabellen 778

A. H2-Exhalationstests . . . . . . . . . . . . . . . 778 I. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . 778

11. Prinzip und Grundlagen der H2-Exhalationstests 779 III. Anwendungsgebiete von H2-Exhalationstests 782 IV. Störfaktoren bei der Anwendung H2-atemanalytischer Tests 791

B. CO2-Atemtests . . . . . . . . 794 I. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 794

11. Prinzip der CO2-Atemtests . . . . . . . . 794 III. Klinische Anwendung von 14C02-Atemtests 798

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803

Methoden klinischer Forschung. Von K.H. SOERGEL. Mit 3 Abbildungen 809

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . 809 B. Bilanzuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . 809

I. Einfache Bilanzuntersuchungen . . . . . . . . . 809 11. Bilanzuntersuchungen mit inerten Markersubstanzen 811

IH. Bilanzuntersuchung zum Fettstoffwechsel mit lipidlöslichen Markern 812 C. Bestimmung der Kalzium- und Eisenabsorption mit radioaktiven Isotopen 813

D. Toleranztests Atemtests .

Inhaltsverzeichnis

E. Verschiedene Methoden zur Bestimmung der Resorption F. Markerperfusionstechniken

I. Inerte Markersubstanzen . H. Dreilumenperfusionstechnik

IH. Perfusion des Kolons IV. Perfusion des Duodenums V. Mittlere Transitzeit

VI. Slow-marker-Perfusion G. Potentialdifferenz Literatur . . . . . . . . . .

Nuklearmedizinische Methoden. Von G. MÖDDER. Mit 2 Abbildungen und 4 Tabellen ..... .

A. Allgemeines I. Resorptionstests

H. Exkretionstests B. Resorptionstests

I. Resorptionstests für Vitamin B12

H. Resorptionstests für Fette IH. Resorptionstests für Eisen IV. Resorptionstests für Kalzium

C. Exkretionstests . . . . . . . . I. Exkretionstests für Eiweiß

H. Exkretionstests für Blut Literatur . . . . . . . . . . . .

Radiologische Untersuchungsmethoden und allgemeine Röntgensymptomatik. Von H. DOMBROWSKl. Mit 11 Abbildungen und 10 Tabellen

A. Einleitung . . . . . . . . B. Normale Röntgenanatomie C. Röntgenphysiologie . . . . D. Radiologische Untersuchungstechnik

1. Kontrastmittel ...... . H. Kontrastmitteldarstellung per os

IH. Enteroklysma . . . . . . . . IV. Retrograde Verfahren V. Wertung der verschiedenen Kontrastverfahren

VI. Selektive Angiographie der A. mesenterica superior E. Allgemeine Röntgensymptomatik . . . . . . . . . . .

I. Analytische Röntgenmorphologie . . . . . . . . H. Diagnostik ohne Kontrastmittel (akute Bauchsymptomatik)

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ultraschalldiagnostik. Von G. RETTENMAlER. Mit 10 Abbildungen und 1 Tabelle

A. Technische Voraussetzungen B. Der normale Dünndarm

XXIII

814 814 815 816 817 819 827 827 827 829 829 830

837

837 837 838 839 839 845 847 848 849 849 851 852

857

857 858 860 861 862 864 869 872 874 877 878 881 884 885

893

893 893

XXIV Inhaltsverzeichnis

C. Besondere Funktionszustände 894 D. Morbus Crohn . . . 895 E. Dünndarmkarzinoid 900 Literatur . . . . . . . 901

Dünndarmbiopsie: Technik - Komplikationen - Indikation. Von W.F. CASPARY. Mit 3 Abbildungen und 1 Tabelle 902

A. Einleitung . . . . . . . . . 902 B. Technik . . . . . . . . . . 902

I. Technik der Saugbiopsie 903 II. Entnahme multipler Biopsien 905

III. Vorbereitung des Bioptats für den Pathologen 906 C. Komplikationen 906 D. Indikation 907 Literatur . . . . . 908

Dünndarmbiopsie: Morphologie. Von H.F. OTTO. Mit 7 Abbildungen und 9 Tabellen . . . . . . . . . . . . 910

A. Einleitung . . . . . . . . . . . . 910 B. Aufarbeitung der Biopsiepräparate . 911

I. Histologische Routinemethoden 911 II. Spezielle morphologische Untersuchungsmethoden 913

C. Routinediagnostische Beurteilungsmöglichkeiten 921 I. Lupenmikroskopie ....... 921

II. Histologie ... . . . . . . . . 922 D. Systematik dünndarmbioptischer Befunde 926 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 931

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937

Inhaltsverzeichnis Teil B

Klinische Krankheitsbilder

Einheimische Sprue. Von E.O. RIECKEN. Mit 6 Abbildungen und 1 Tabelle

Tropische Sprue. Von E.O. RIECKEN. Mit 1 Abbildung und 2 Tabellen

Morbus Crohn. Von H. MALCHOW. Mit 11 Abbildungen und 18 Tabellen

Morbus Whippie. Von G.E. FEURLE. Mit 1 Abbildung

Parasitosen des menschlichen Dünndarms. Von W. BOMMER und H. MERGERIAN. Mit 30 Abbildungen

Infektiöse und andere entzündliche Erkrankungen einschließlich Tuberkulose. Von B. REICHLIN und K. GYR. Mit 3 Abbildungen und 9 Tabellen

Tumoren des Dünndarms. Von U. RASENACK. Mit 6 Abbildungen

Polyposen des Dünndarms. Von U. RASENACK. Mit 4 Abbildungen und 1 Tabelle

Intestinale Lymphome. Von H.-W. VON HEYDEN

Endokrine Tumoren des Dünndarms. Von G.E. FEURLE und V. HELMSTÄDTER. Mit 4 Abbildungen und 4 Tabellen

Hormonell induzierte Diarrhöen. Von H. RUPPIN und K.H. SOERGEL. Mit 5 Tabellen

Vaskuläre Veränderungen und Durchblutungsstörungen. Von W. RÖSCH. Mit 8 Abbildungen und 7 Tabellen

Intestinale Lymphangiektasie, A-P-Lipoproteinämie. Von A. GANGL. Mit 2 Abbildungen und 1 Tabelle

Amyloidose des Dünndarms. Von K. WINCKLER. Mit 1 Abbildung und 3 Tabellen

Duodenitis. Von F. HAGENMÜLLER, K. HÜBNER und M. CLASSEN. Mit 7 Abbildungen und 1 Tabelle

Eosinophile Gastroenteritis. Von G.N.J. TYTGAT und E.M.H. MATHUS-VLIEGEN. Mit 7 Abbildungen und 3 Tabellen

Blindsacksyndrom. Von H. MENGE. Mit 2 Abbildungen

Pneumatose. Von D. FILLER

Divertikel von Duodenum und Dünndarm. Von W.F. CASPARY. Mit 7 Tabellen

Mechanischer und funktioneller Ileus. Von K.E. GRUND und F. KÜMMERLE. Mit 4 Abbildungen und 6 Tabellen

Chirurgie des Dünndarms. Von H.W. SCHREIBER und R. WINKLER. Mit 11 Abbildungen und 1 Tabelle

XXVI Inhaltsverzeichnis

Kurzdarmsyndrom. Von K. LOESCHKE

lleostomie. Von K. LOESCHKE und A. SCHAUDIG. Mit 4 Abbildungen und 1 Tabelle

Magenbypass und Jejunoileostomie: Chirurgische Verfahren zur Behandlung der extremen Adipositas. Von B. HUSEMANN. Mit 3 Abbildungen und 10 Tabellen

Beeinflussung der Resorption durch Pharmaka. Von W.F. CASPARY. Mit 8 Abbildungen und 3 Tabellen

Dünndarmveränderungen unter Zytostatika. Von R. ECKNAUER t. Mit 2 Abbildungen und 2 Tabellen

Strahlenschäden des Dünndarms. Von V. LENNER und F. KÜMMERLE. Mit 4 Abbildungen und 4 Tabellen

Funktionelle Störungen des Dünndarms. Von M. WIENBECK und J. ERCKENBRECHT. Mit 3 Tabellen

Ätiologische und epidemiologische Aspekte chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Von H. MALCHow. Mit 1 Abbildung und 4 Tabellen

Therapie

Diätetische Behandlung

Diät bei Dünndarmerkrankungen. Von B. MILLER

Synthetische Diäten und Sondenernährung. Von H. LORENz-MEYER. Mit 1 Tabelle

Parenterale Ernährung. Von R. DÖLP. Mit 8 Abbildungen und 4 Tabellen