handboek borstchirurgie

Protocol Borstkliniek

AZ Monica

Dit is het Protocollenboek versie 2011/1 van de Borstkliniek AZ Monica.

Hieraan werkten alle leden van het team van de borstkliniek mee.

Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit

protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een

oncologisch zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met een

borstpathologie in AZ Monica volgens de richtlijnen van dit protocol behandeld worden. Elke

afwijking in de behandeling wordt besproken op het MOC van de Borstkliniek AZ Monica.

Bij opmerkingen of vermeende fouten, gelieve contact op te nemen met de coördinator van de

Borstkliniek AZ Monica : [email protected]

©2012 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder

uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.

INHOUDSOPGAVE

1 Diagnose ......................................................................................................................... 4

1.1 Anamnese ................................................................................................................................. 4

1.2 Klinisch onderzoek .................................................................................................................... 4

1.3 Beeldvorming............................................................................................................................ 4

1.4 Histologie .................................................................................................................................. 5

1.5 Staging ...................................................................................................................................... 6

2 Behandeling .................................................................................................................... 7

2.1 Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen: .................................................................. 7

2.2 Behandeling van DCIS ............................................................................................................... 7

2.3 Chirurgie van invasieve borstcarcinomen ................................................................................ 9

2.4 Chirurgie van het lokaal recidief ............................................................................................. 11

2.5 Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom ................................................................. 11

2.6 Zorgpad borstkliniek ............................................................................................................... 12

2.7 Follow-up ................................................................................................................................ 17

2.8 Borstcarcinoom bij mannen ................................................................................................... 17

3 Anatomopathologisch onderzoek .................................................................................. 18

3.1 Algemene maatregel .............................................................................................................. 18

3.2 Anatomopathologsch verslag ................................................................................................. 18

4 Systematische behandeling ........................................................................................... 23

4.1 Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren) ................................................................... 23

4.2 Selectie voor algemene therapie ............................................................................................ 24

5 Radiotherapie ............................................................................................................... 29

5.1 thoraxwandbestraling ............................................................................................................ 29

5.2 okselbestraling ........................................................................................................................ 29

5.3 mammaria interna en mediaan subclavia bestraling ............................................................. 30

5.4 borstbestraling ....................................................................................................................... 30

5.5 boostbestraling ....................................................................................................................... 31

6 Plastische chirurgie ....................................................................................................... 32

6.1 Borstreconstructie na mastectomie ....................................................................................... 32

6.2 Partiële borstreconstructie na tumorectomie........................................................................ 33

6.3 Aanverwante plastische chirurgie ingrepen ........................................................................... 33

Bijlagen ................................................................................................................................... 34

Dia

gn

ose

4

1 Diagnose

Basis is de triple diagnostiek.

Deze omvat :

kliniek;

beeldvorming;

histologie.

1.1 Anamnese

internistische pathologie;

chirurgie;

medicatie;

allergie;

abusus (alcohol, tabak, medicatie);

GPA;

borstvoeding;

menses, menarche/menopauze;

familiaal risico voor borst, ovarium, en andere carcinomen met vermelding van de leeftijd van de

familieleden bij de diagnose van borstcarcinoom;

navragen of reeds genetisch onderzoek in familie bij hoogrisico patiënten;

voelbare / niet voelbare nodus, mastitiskenmerken, intrekking tepel, vochtverlies tepel;

algemene klachten.

1.2 Klinisch onderzoek

Dit omvat klinisch onderzoek van de borsten, axillaire regio, sub –en supraclaviculaire regio, abdominale

organomegalie.

1.3 Beeldvorming

Mammografie/echo bilateraal blijft de standaard

1.1.1. Mammografie bilateraal: Bijkomend kan een :

Vergrotingsopnames: micro-calcificaties

Spotcompressie opnames: indien een densiteit op de mammografie te zien is.

Mammografie hernomen worden , bij een vermoeden van een artefact.

1.1.2. Echografie borsten : Ter beoordeling van een:

voelbaar letsel

Niet voelbaar letsel dat wel mammografisch afwijkingen heeft.

Echo axillae met FNAC wordt aangeraden bij klinisch verdachte klieren t.h.v. de axilla en preoperatief bij een sentinelklierprocedure.

Dia

gn

ose

5

1.1.3. NMR: ( best te plannen dag7-14 van de cyclus) Een NMR wordt niet routinegewijs aanbevolen bij de preoperatieve evaluatie bij een patiënt . Dit wordt wel

gedaan in de volgende indicaties:

wanneer er discrepantie is i.v.m. de uitgebreidheid van het borstletsel tussen het klinisch onderzoek /mammografie/echografie;

bij een groot borstcarcinoom ter uitsluiting van bilateraliteit en/of satellietletsels;

bij een invasief lobulair carcinoom;

distorsie op de mammografie/ dense mammografie;

ter uitwerking bij BRCA + patiënten;

bij neo-adjuvante chemo;

bij mammografie met uitgebreide microcalcificaties ter uitsluiting van invasiviteit;

bij kapselvorming /lekkage van borstprothesen (NMR met specifiek opnames ter beoordeling van de prothesen);

datum tussen littekenweefsel na borstsparende chirurgie met RT en recidief;

multiple benigne tumoren in de borst;

bloederig tepelverlies zonder afwijkingen op mammo/echo.

NMR wordt niet routinegewijs gedaan bij beninge pathologie van de borst, wordt niet routinegewijs gedaan

als staging van het borstcarcinoom.

1.4 Histologie

BORSTBIOPSIE:

1. Tru-cut:

bij nodulaire letsels, asymmetrie;

intracystische vegetaties;

letsels > 5 mm zichtbaar op mammografie.

2. Mammotoom:

verdachte cluster micro-calcificaties;

intracystische vegetaties;

elk verdacht letsel dat enkel op mammografie en niet op echo te zien is;

letsels < 5mm enkel zichtbaar op mammografie.

3. Open biopsie of tumorectomie:

wanneer tru cut /mammotoom technisch niet mogelijk zijn;

wanneer tru cut /mammotoom inconclusief is;

wanneer tru cut mammotoombiopt ADH/ ALH/ LCIS geeft als diagnose;

wanneer discordantie tussen diagnose van truc ut bioptie/mammotoom en kliniek/ beeldvorming;

wanneer evolutie van een eerder op APD bevestigd benigne letsel;

bij een papillair letsel;

bij een phyllodes tumor;

bij radial scar;

bij intracystische vegatatie;

bij weigering van de patiënte voor een tru cut biopt/mammotoomprocedure.

4. Fine needle aspiration (FNAC):

banale cysten met klinisch klachten

differentieel diagnose cysten/vast weefsel

Dia

gn

ose

6

Nadelen FNAC:

vals negatieve waarde: ongeveer 7%;

niet betrouwbaar bij letsels <1 cm;

vals positieve waarde;

atypische cellen bij 88% van de puncties bij fibroadenoma’s;

moeilijk onderscheid tussen ADH/DCIS;

geen onderscheid tussen DCIS/IDC.

BIOPSIE VAN EEN AXILLAIRE KLIER:

Gebeurt bij voorkeur door middel van FNAC.

BESLUITVORMING:

Wanneer een letsel op klinisch onderzoek en beeldvorming pathogonomisch is voor een BIRADS 2 of

een banale cyste zonder klachten, is een histologische diagnose niet aangewezen.

Wanneer kliniek en beeldvorming en histologie goedaardig letsel aantonen: een volledige excisie is

niet aangewezen wanneer geen klinische klachten of geen snelle groei.

Wanneer kliniek en beeldvorming en histologie een maligne letsel aantonen is een volledige

uitwerking aangewezen waarna eventueel bespreking op het MOC , met nadien start behandeling.

Bij twijfel of discordantie tussen de 3 pijlers: volledige excisie is aangewezen.

1.5 Staging

Labo met stolling en ca 15.3. Eventueel hormonen te bepalen bij twijfelen pre/postmenopausaal.

RX thorax

echo lever (CT lever ter uitwerking )

botscan (+ gerichte RX, ev. CT of MRI van de hot spots)

CT Thorax (voor mediastinale klieren; zeker vanaf T3, gefixeerde tumor, recidief of voelbare klieren)

Pet-scan :

is niet routinematig aangewezen;

kan nuttig zijn bij de evaluatie van metastasen bij een lokaal gevorderd borstcarcinoom en een

hoog risico op micro/macrometastasen.

Echo lever, Total body scan , RX-thorax heeft een lage opbrengst en hoeft niet routinegewijs bij vrouwen

met een stadium 1 borstcarcinoom.

Be

ha

nd

eli

ng

7

2 Behandeling

2.1 Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen:

2.1.1 Vroege precursor en hoogrisico letsels

Wanneer pleomorfe lobulaire carcinoma in situ of lobulaire carcinoma in situ met comedonecrose

wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, is volledige excisie met negatieve snijvlakken

aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie een optie.

Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt aan de snijvlakken

van een resectiestuk is een nieuwe excisie niet nodig.

Wanneer lobulaire carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt aan de snijvlakken

wordt een nieuwe excisie niet aangeraden.

Wanneer atypische lobulaire hyperplasie/lobulaire carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel of een

atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie wordt

aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden.

Een jaarlijkse follow-up mammografie is geïndiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma in situ

of atypische ductale hyperplasie.

2.2 Behandeling van DCIS

2.2.1 Borstsparende chirurgie

1. Indicaties:

wanneer het carcinoom 3 cm;

wanneer het carcinoom uni focaal is;

wanneer de snijranden vrij zijn;

wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is;

wanneer de patiënt hiermee akkoord is.

Van Nuys prognostic index < 7

2. Techniek:

Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge van 2 mm bij pathologisch

onderzoek aanbevolen.

Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer

men vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen.

Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen.

Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte.

Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0.

De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden.

Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies.

De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden.

Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoenlocalisatie gebeuren. Preoperatief moet

van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De

radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd.

Vriescoupe is hier niet aangewezen.

De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad .

De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo.

Be

ha

nd

eli

ng

8

De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie.

2.2.2 Ablatio borst

1. Indicaties:

wanneer gezwel >3 cm;

wanneer het een multifocaal carcinoom betreft;

wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn;

wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is;

wanneer recidief;

wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis.

Van Nuys prognostic index >7

2. Techniek:

Bij een ablatio wordt met de patiënte steeds de mogelijkheid van reconstructieve chirurgie

besproken, tenzij bij belangrijke co morbiditeit.

Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid.

Ontwikkelen bovenste en onderste huidflap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus

Pectoralis major.

Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan Redon wordt vastgemaakt met een polysorb 2-0.

Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met polysorb 3-0. Sluiten v d huid intradermaal met een

biosyn 3-0.

2.2.3 Sentinelklierprocedure

1. Indicaties:

hoog risicopatiënten met een palpabele massa;

hoog risicopatiënten met uitgebreide microcalcificaties;

wanneer een ablatio met of zonder reconstructie gepland is.

2. Techniek:

Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel.

Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit.

Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase.

Redon. Sluiten v d oksel t.h.v. de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0.

Ééndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische

opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven

worden.

De sentinelklieren worden peroperatief met een vriescoupe en DEP-preparaat onderzocht.

Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren of op vriescoupe/Dep een macrometastase tonen, volgt

een volledige okselklierdissectie.

Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie.

Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/Dep geen macrometastase aantonen, volgt geen

okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes.

2.2.4 Volledige okselklierdissectie

Is niet aangewezen bij DCIS.

Be

ha

nd

eli

ng

9

2.2.5 Radiotherapie

Na borstsparende chirurgie kan men overwegen RT over te slaan indien het risico erg laag wordt

ingeschat en na bespreking op het MOC.

Niet aangewezen na een ablatio.

2.2.6 Hormonale therapie

Adjuverende hormonale therapie is aangewezen.

2.3 Chirurgie van invasieve borstcarcinomen

2.3.1 Borstsparende chirurgie

1. Indicaties:

wanneer carcinoom 3 cm;

wanneer het carcinoom uni focaal is;

wanneer de snijranden vrij zijn;

wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is;

wanneer de patiënt hiermee akkoord is.

T1 N0,N1

T2 N0,N1-2

Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge aanbevolen waarbij er geen

transectie is van de snijranden bij pathologisch onderzoek

Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer men

vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen.

2. Techniek:

Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen.

Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte.

Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0.

De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden.

Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies.

De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden.

Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoen lokalisatie gebeuren. Preoperatief moet

van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De

radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd.

Vriescoupe is hier niet aangewezen.

De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad.

De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo.

De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie.

2.3.2 Mastectomie (met volledige okselklierdissectie)

1. Indicaties:

wanneer gezwel >3 cm;

wanneer het een multifocaal carcinoom betreft;

wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn;

wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is;

Be

ha

nd

eli

ng

10

wanneer recidief;

wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis.

2. Contra-indicaties:

T4, N2, N3, inflammatoire tumor;

gemetastaseerd borstcarcinoom;

uitzondering is de mastectomie de propriëté.

3. Techniek:

De okselklieren moeten en bloc verwijderd worden.

De top van de oksel wordt gemarkeerd met een lange draad.

Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid.

Ontwikkelen bovenste en onderste huid flap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus

Pectoralis major.

Opzoeken v.d. rand van de Musculus Pectoralis Major, Musculus pectoralis minor, Musculus

Lattissimus Dorsi en vena axillaris.

Vrijwaren v d Nervus thoracicus longus en de Nervus thoracodorsalis. Verwijderen van al het

okselvet en bloc, in één stuk met de borst en de klieren van Rotter. Okseltop wordt gemarkeerd met

een lange draad.

Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan (=mediaal) en van een redon t.h.v de oksel

(=lateraal).

Redons worden vastgemaakt met een polysorb 2-0. Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met

polysorb 3-0. Sluiten v d huid intra-dermaal met een biosyn 3-0.

Een okselklierdissectie bevat gemiddeld 10 okselklieren.

Dissectie gebeurt tot caudaal van de vena axillaris. Hierbij wordt een uitzondering gemaakt wanneer

zich een verdacht okselklierpakket bevindt craniaal van de vena axillaris. Dit wordt omzichtig

verwijderd.

2.3.3 Sentinelklierprocedure

1. Indicties:

tumoren kleiner of gelijk aan 3 cm, N0 MO;

na kleine tumorectomie;

DCIS op indicatie.

2. Contra-indicaties:

voorgeschiedenis van radiotherapie;

neoadjuvante chemotherapie;

recente uitgebreide chirurgie van de borst /oksel

3. Techniek.

Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel.

Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit.

Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase.

Redon. Sluiten v d oksel t.h.v de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0.

Ééndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische

opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven

worden.

De sentinelklieren worden peroperatoir met een viescoupe en DEP-preparaat onderzocht.

Be

ha

nd

eli

ng

11

Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren of op vriescoupe/Dep een macrometastase tonen, volgt

een volledige okselklierdissectie.

Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie.

Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/Dep geen macrometastase aantonen, volgt geen

okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes.

Bij meerdere klinisch verdachte klieren , kan bij een negatieve vriescoupe toch besloten worden om

een volledige okselklierdissectie te doen.

2.4 Chirurgie van het lokaal recidief

wordt steeds voorafgegaan door een bespreking op het MOC;

recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie;

recidief na mastectomie: uitgebreide resectie met vrije snijranden van de resectie. Het defect kan

eventueel gesloten worden d.m.v. oncoplatische technieken;

recidief oksel na sentinelklierprocedure : volledige okselklierdissectie;

recidief oksel na volledige okselklierdissectie: brede excisie van de tumormassa;

adjuvante behandeling wordt besproken op het MOC.

2.5 Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom

T4 tumoren;

tru cut biopt/mammotoombiopt of open biopsie indien punctie inconclusief, dit ter bepaling type

carcinoom + receptoren, Neu-oncogen, Ki 67%;

staging aangewezen;

steeds te bespreken op het MOC;

bij locally advanced tumoren: kan een downstaging met hormono/chemotherapie .

Be

ha

nd

eli

ng

12

2.6 Zorgpad borstkliniek

Figuur 1: Zorgpad Borstkliniek

Be

ha

nd

eli

ng

13

Figuur 2: Zorgpad Borstkliniek

Be

ha

nd

eli

ng

14

Figuur 3: Zorgpad totale okselklieruitruiming

Be

ha

nd

eli

ng

15

Figuur 4: Zorgpad Sentinelklierprocedure

Be

ha

nd

eli

ng

16

Figuur 5: Flowchart NABORAM

Be

ha

nd

eli

ng

17

2.7 Follow-up

2.7.1 Ductaal carcinoma in situ

1. Mastectomie (oksel):

a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek.

b. Jaarlijks mammo-echo contralaterale borst, te vergelijken met vorige opnames.

2. Borstsparende behandeling:

a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek.

b. Jaarlijks mammo-echo, te vergelijken met vorige opnames .

2.7.2 Invasief carcinoom

Jaar 1 en 2:

3 maandelijks

Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks

Jaar 3 tot 5:

6 maandelijks


Na 5 jaar:

jaarlijks


Bijkomende onderzoeken :(echo lever,rx-thorax, botscan) enkel op indicatie uit anamnese, klinisch

onderzoek en/of labo.

Labo niet routinematig, enkel op indicatie ( calcium, GOT, GPT, LDH; GGT; AF; CA 15,3).

Echo baarmoeder te doen bij vaginaal bloedverlies of op indicatie.

Botdensitometrie: bij gekend verhoogd risico op osteoporose; bij aromatase-inhibitoren.

Genetisch onderzoek bij genetisch risico op borstkanker :

Ashkenazi joden;

voorgeschiedenis van ovariumcarcinoom op elke leeftijd;

bij borstkankerpatiënte met een eerste graad familielid met borstkanker voor de leeftijd van 50

jaar;

twee of meer eerste of tweede graad familieleden met borstkanker, ongeacht de leeftijd;

patiënte of een familielid met bilateraal borstkanker;

borstkanker bij een man.

2.8 Borstcarcinoom bij mannen

slechts 1% van alle borstcarcinomen;

borstsparende chirurgie is tegenaangewezen, steeds een borstamputatie;

sentinelklierprocedure kan bij kleinere tumoren;

volledige okselklierdissectie indien contra-indicatie voor een sentinelklierprocedure;

tepelreconstructie met tatoeage van de areola kan postoperatief aangeboden worden;

chemotherapie/radiotherapie na bespreking op het MOC;

hormonale therapie: preferentieel tamoxifen. Aromatase-inhibitoren enkel bij contra-indicatie voor

tamoxifen (trombose) . 5 jaar wordt niet overschreden.

An

ato

mo

pa

tho

log

isch

on

de

rzo

ek

18

3 Anatomopathologisch onderzoek

3.1 Algemene maatregel

3.1.1 Standaardaanvraagformulier (zie bijlage)

administratieve gegevens

klinische gegevens

lokalisatie letsel

type ingreep

neoadjuvante behandeling

bevindingen kliniek

bevindingen beeldvorming

eerdere histologische bevindingen – bevindingen ander labo ( bv. mammotoombiopten), met ref. en/of

kopie verslag.

oriëntatie specimen

draden + benoeming

methyleenblauw

3.1.2 Peroperatief onderzoek.

Borst

contra-indicaties

niet palpabele tumoren (letsels minder dan 1 cm)

microcalcificaties

sectieranden – enkel macroscopische beoordeling

Sentinel

cytologie (afdrukpreparaat) + vriescoupe

3.1.3 Verzending – bewaring stalen.

vers en zo snel mogelijk naar labo (tot 18 u), tel 5845-5846-5863-5864-5922 of formol gefixeerd in

voldoende groot recipiënt (na 18 u) noteren tijdstip fixatie.

Opmerking:

maximum koude ischemietijd : 1 u

minimumfixatieduur 6-8 uur : stalen gefixeerd na 13 u kunnen zelfde dag niet meer ingezet worden,

versnelde procedure volgende dag

3.2 Anatomopathologsch verslag

3.2.1 Invasieve carcinomen (standaardverslaggeving zie bijlage)

specimen : type resectiestuk : biopsie

tumorectomie mastectomie

Lateraliteit: enkelvoudige – meervoudige tumoren, aantal aparte tumoren lokalisatie tepel – centraal – LSK – MSK – LIK – MIK - axillaire uitloper – onbekend

An

ato

mo

pa

tho

log

isch

on

de

rzo

ek

19

tumor : histologisch type WHO classificatie 2003

ductaal lobulair …

ipsilaterale T – simultane bilaterale T : aantal en afmeting van verschillende invasieve foci

diameter tumor :

max. diameter bij driedimensionale meting in cm microinvasieve tumor in μm

gradering volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson methode) graad I : goed gedifferentieerd

graad II : matig gedifferentieerd graad III : weinig gedifferentieerd

optioneel MAI - Mitotic Activity Index : aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm², aan periferie tumor resectieranden : transsectie – geen transsectie igv. vrije randen minimum vrije marge meten en benoemen. bloedvatinvasie : aan/afwezig

lymfevatinvasie : aan/afwezig

predictieve factoren:

ER (oestrogenen) - receptorstatus: Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score 1-2-3-4-5) Allredscore max 8/8

PR (progesteron) - receptorstatus : Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score 1-2-3-4-5) Allredscore max 8/8

Her2 NEU - c-erb-B2 : Interpretatie volgens CAP-ASCO-criteria: Score 0 : negatief. Score 1 : negatief. Score 2 : “equivocal” – zwak of focaal positief. Score 3 : positief Her2 NEU -score 0 en 1 : geen FISH analyse + vermelden in verslag Her2 NEU –score 2+ en 3+ : FISH analyse + vermelding in verslag.

An

ato

mo

pa

tho

log

isch

on

de

rzo

ek

20

FISH-HER 2 : Amplificatie Geen amplificatie Equivocal Her 2 Neu/cep 17 ratio Her2 gene count : Her2 gene copy number /kern

Ki 67 proliferatie-index : % immunoreactieve kernen “ cut off” 14 %

lymfeklierstatus:

sentinelnode(s) aantal lymfeklieren aantal lymfeklieren met metastasen max. diameter van grootste metastase in mm macrometastase (> 2mm) micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm) ITC (≤ 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede) +/- kapseldoorbraak + aantal

okselklieruitruiming aantal lymfeklieren / niveau aantal lymfeklieren met metastasen / niveau max. diameter van grootste metastase in mm macrometastase (> 2mm) micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm) ITC (≤ 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede) +/- kapseldoorbraak + aantal

pTNM classificatie : UICC TNM classification 7e editie 2009

3.2.2 In situ carcinoom – Tis (standaardverslaggeving zie bijlage).

DCIS (ductaal carcinoma in situ) = Tis (DCIS)

LCIS ( lobulair carcinoma in situ) = Tis (LCIS)

DCIS + LCIS = Tis (DCIS)

Ziekte van Paget + Tis (Paget)

DCIS zonder invasief carcinoom

diameter : max. diameter DCIS in cm

resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen

nucleaire graad : graad 1 – lage graad graad 2 – intermediaire graad graad 3 – hoge graad

VNPI (Van Nuys Prognostic Index) : zie bijlage

An

ato

mo

pa

tho

log

isch

on

de

rzo

ek

21

ER/PR : % cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore

DCIS met invasief – microinvasief carcinoom

diameter : max. diameter DCIS + invasief carcinoom (cm) als DCIS > 1 mm voorbij invasief carcinoom reikt


nucleaire graad : graad 1 – lage graad graad 2 – intermediaire graad graad 3 – hoge graad

invasief carcinoom : crf. invasief carcinoom

LCIS- klassieke type (LIN 2)

diameter : multifocaal afmetingen onbetrouwbaar - onnodig te meten


LCIS- “special type” - LIN 3 (pleiomorf – aporcrien LCIS – LCIS met necrose – macroacinair LCIS – zegelring LCIS):

diameter : max. diameter LCIS in cm


ER/PR : % cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore

Ziekte van Paget =/- invasief carcinoom

als + invasief carcinoom : cfr. invasief carcinoom + begeleidende Ziekte van Paget vermelden.

An

ato

mo

pa

tho

log

isch

on

de

rzo

ek

22

3.2.3 Invasieve en in situ carcinomen na NAT( neoadjuvante therapie)

(standaardverslaggeving zie bijlage)

“Pre-treatment” biopsie

tumortype WHO classificatie 2003

gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson

methode) + MAI (Mitotic Activity Index)

aan/afwezigheid in situ carcinoom


bloedvatinvasie : aan/afwezig

tumorviabiliteit : % necrose

predictieve factoren: ER – PR – HER2/Neu – Ki 67

“Post-treatment” resectiestuk

Invasief carcinoom

grootte van het tumorbed (macro – micro) : 2 dimensies

grootte residueel invasief carcinoom (TNM 7e editie 2009)

geschatte % invasief carcinoom in tumorbed

tumortype WHO classificatie 2003

gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson

methode) + MAI (Mitotic Activity Index)

% necrose in invasief carcinoom ( indien beschikbaar te vgl. met “pretreatment” biopsie

fibrosereactie : aan/afwezig


bloedvatinvasie : aan/afwezig

resectieranden : tumorbed + invasief carcinoom

predictieve factoren: ER – PR – HER2/Neu – Ki 67

In situ carcinoom grootte residueel in situ carcinoom

geschatte % in situ carcinoom in tumorbed

histologisch type en nucleaire graad

resectieranden : tumorbed + in situ carcinoom

predictieve factoren: ER – PR

Lymfeklieren aantal lymfeklieren

aantal lymfeklieren met metastasen

afmeting van de grootste metastase

extranodale uitbreiding aanwezig/afwezig

aantal lymfeklieren met metastasen en kenmerken van “treatment” response

aantal lymfeklieren zonder metastase met kenmerken van “treatment” response

y pTNM classificatie: UICC TNM classification 7e editie 2009

Optioneel: evaluatie respons in tumor en lymfeklieren volgens Pinder (zie bijlage)

Sy

ste

ma

tisc

he

be

ha

nd

eli

ng

23

4 Systematische behandeling

4.1 Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren)

Classificatie Basistherapie Therapeutisch Schema

DCIS Geisoleerd letsel

Uitgebreid letsel

Tumorectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie*

Mastectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie

T1N0,N1

T2N0,N1

Borstsparende chirurgie Tumorectomie of quadrantectomie + sentinel node procedure (T 3cm) of volledig okselevidement + Radiotherapie

+ chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie

OF

Mastectomie bij C-I voor conservatieve therapie + radiotherapie en chemo/hormonotherapie volgens criteria.

T2N0,N1 (grote Std IIa)

T3N0, N1

Primaire heelkunde of

Neo adj therapie (individueel te bespreken)

Mastectomie

+ Radiotherapie

+ chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie

Eventueel neo-adjuvante therapie bij wens voor borstsparende ingreep of grote tumor

T4

Alle N2N3

IBC

Chemo - en radiotherapie, hormonale therapie

Neo-adjuvante chemo/hormonotherapie gevolgd door radiotherapie en/of heelkunde

Elderly

Alle stadia

Heelkunde of hormonale therapie Mastectomie / tumorectomie of tamoxifen alleen, of aromatase inhibitor individueel te bespreken.

Mastectomie te overwegen indien adjuverende radiotherapie dient vermeden te worden.

* Bij patiënten > 70 jaar en bij laag risico : multidisciplinair te bespreken

Sy

ste

ma

tisc

he

be

ha

nd

eli

ng

24

4.2 Selectie voor algemene therapie

4.2.1 Adjuverende systemische therapie:

Algemene principes :

CEF d1 q21 is het standaardschema in het AZ Monica (C600mg/m2, E100mg/m2, 5-FU600mg/m2).

Anthracyclines en taxanen worden preferentieel in sequentie gebruikt.

Het te prefereren taxaan is taxotere. Paclitaxel is een alternatief, maar dan in wekelijks schema

(P80mg/m2/wk x12). (Sparano et al, 2008, NEJM).

Taxanen worden sequentieel voorgeschreven na FEC bij hoog risico patiënten (Ki67>14%, triple

negatief, Her-2 : pos, Graad III, >3 positieve Ln).

CMF kan zinvol zijn bij triple negatieve tumoren, maar dan in d1,d8 en nooit 3-

wekelijks(C600mg/m2, MTX 40 mg/m2, 5-FU 600mg/m2) en bij ouderen. (Te bespreken op MOC).

Boven de 70 jaar wordt enkel chemotherapie voorgesteld na MOC, Een geriatrisch assessment valt

aan te moedigen.

Onder speciale omstandigheden (voor ptn > 70jr met ongunstige prognose) kan het AC (A

50mg/m2,C600mg/m2) x4 of TC x4 (T75mg/m2, C600mg/m2) schema overwogen worden.

Bij HER2+ en FISH +

wordt trastuzumab gestart na A of E;

kan simultaan met taxanen;

wordt voorgeschreven gedurende 1 jaar;

Trastuzumab wordt doorgegeven tijdens RT, (cave cardiaal belaste patiënten en bij linkszijdige

RT);

gebruik van EPO valt te vermijden bij Herceptine gebruik.

Anthracycline bevattende chemotherapie wordt nooit simultaan met radiotherapie toegediend.

Sy

ste

ma

tisc

he

be

ha

nd

eli

ng

25

Beleidsoptie voor de systemische adjuverende therapie:

In de borstkliniek AZ Monica wordt een St Gallen aanpak met modulering naar het intermediair risicoprofiel voorgesteld.

Tabel: Bepaling voor verschillende modaliteiten

Modaliteit Indicatie Commentaar

Endocriene therapie Bij positieve ER kleuring. ER negatief en PR positief is vermoedelijk een kleuringsartefact.

HER2 gerichte behandeling ASCO/CAP HER2 positief [>30% intense en complete kleuring (IHC), FISH ratio >2.2+ of polysomie : > 6x]a

Combinatie van hormonale behandeling met HER2-gerichte therapie is logisch maar niet bewezen.

Chemotherapy

In HER2-positieve ziekte (met een HER2 gerichte behandeling)

Studies bewijzen het nut adjuverend herceptine enkel aan wanneer het samen wordt gegeven met chemotherapie

In triple-negative disease Meeste patiënten, Hoog risico

In ER-positieve, HER2-negatieve ziekte (naast hormonale behandeling

Variabel : afhankelijk van risico Zie Tabel 2

↵a Patienten met tumoren van <1 cm, zonder aangetaste lymfeknopen en zonder andere prognostisch ongunstige karakteristieken (vasculaire invasie) =

p1TbpN0; kunnen zonder adjuverende chemotherapie. Als die tumor hormoongevoelig is, dient een hormonale behandeling voorgesteld te worden.

↵c Medullair carcinoma, apocriene tumoren en adenoid cystic carcinoma behoeven geen adjuverende therapie gezien laag risico, ondanks triple

negativiteit (zolang ze Ln – zijn en geen andere tekenen van metastatisch potentieel vertonen).

ER, oestrogeen receptor; PR, progesterone receptor; ASCO, American Society of Clinical Oncology; CAP, College of

American Pathologists; IHC, immunohistochemistry, Ln, lymfeknoop, LVI, lympho-vasculaire invasie.

Sy

ste

ma

tisc

he

be

ha

nd

eli

ng

26

Tabel: Chemo/-endocriene therapie bij patiënten met ER-positieve, HER2-negatieve ziekte

indicates for

chemo-endocriene therapie

Factoren die niet

nuttig zijn in de beslissing

Indicaties voor alleen

endocriene therapie

Clinicopathologische gegevens

ER en PR Lage ER en PR kleuring Sterke ER en PR kleuring

Histologische graad Graad 3 Graad 2 Graad1

Proliferation Hoog a Intermediair Laag a

Klieren Klier positief (> 4 of meer) Klier positief (1-3) Klier negatief

PVI Aanwezigheid van lymphovasculaire permeatie

Afwezigheid van lymphovasculaire permeatie

pT >5 cm 2.1–5 cm ≤2 cm

Voorkeur van de patiënt Gebruik van alle mogelijke behandelingen

Voorkomen van chemotherapie gerelateerde neveneffecten

Multigenetische profilering Oncotype DX

Hoge score Intermediare score Lage score

↵a Conventionele methoden voor het bepalen van de proliferatieve index houden in : Ki67-index (vb. laag, ≤15%; intermediair, 16%–30%; hoog, >30%) en

de beschrijving van de mitotische figuren :MAI.

Sy

ste

ma

tisc

he

be

ha

nd

eli

ng

27

Tabel: Tijdschema

Tijdschema radio/chemotherapie postoperatief:

zowel na tumorectomie als na mastectomie: eerst chemotherapie, optimaal gedoseerd, daarna radiotherapie

Tijdschema hormono/radiotherapie:

hormonale therapie mag gegeven worden tijdens de radiotherapie

Tijdschema chemo/hormonotherapie:

eerst chemotherapie, gevolgd door hormonale therapie

Menopauze:

vanaf 1 jaar na laatste maandstonden of na bilaterale ovariëctomie

Controle LH, FSH en oestradiol is aan te bevelen.

na het stoppen van de pil, menopauzaal vanaf 56 j. (jonger dan 55 j., menopauzale status te bepalen op basis van LH, FSH en oestradiol)

LHRH agonist (gosereline, (Zoladex ))

overwegen bij hormoongevoelige patiënten die nog menstrueren na adjuvante chemotherapie.

Gedurende minimaal 2jr tot max 5jr.

overwegen bij persisterend hoge oestradiolwaarden tijdens tamoxifengebruik

Ovariële suppressie door LHRH agonist: na 5 jaar zou de behandeling veilig gestopt kunnen worden. De duur van de behandeling is eventueel te bespreken met patiënte in geval van kinderwens.

Premenopauzale status bij diagnose (biochemisch of < 50 jaar)

a. ER-, PR-, Her2- : Triple negatieve status

LN negatief 3x CEF 100 + 3x Txt 100

LN positief 3x CEF 100 + 3x Txt 100

b. Her-2 + : ongeacht ER/PR status

LN negatief T1b 6 x CEF 100 (overweeg H/1jr na MOC)

Ln negatief T1c 6 x CEF –H (5 jaar Tam indien ER/PR: +)

Graad III/ Ki67>14% of LN 3x CEF -3x Txt/H gevolgd door H/tam (indien ER/PR : +)

Overweeg AI na 2jaar : switch, zeker bij ER+/PR

c. Her2-, ER+ en / of PR +

Ln negatief T1b/c, Ki67<14%, lage MAI, Gr I

Tam 5jaar

Ln negatief T2, Ki67<14%, lage MAI, Gr I

6 x CEF + Tam/5 jr of let/ 5 jr of switch matig hormoongevoelig

Ln negatief Tx Ki67>14%, 6x CEF+ Tam/5 jr of let/5 jr of switch

Sy

ste

ma

tisc

he

be

ha

nd

eli

ng

28

Ln negatief Tx Ki67>14%, hoge MAI, Gr III

3x CEF + 3x Txt + let/5jr

Ln positief Tx 3x CEF + 3x Txt + let/5jr of Tam/5jr gevolgd door let/3jr (te bespreken op MOC : rekening houdend met continuum van risicofactoren +/- LHRH zo nodig)

PS: Bij de optie om “extended” inhibitie van het aromatase-enzym in te stellen bij dames die initieel niet of

althans niet duidelijk menopauzaal waren. Vergewissing hiervan door repetitieve endocriene bepaling.

Bij twijfel tijdelijk gebruik van LH-RH agonist

In deze indicatie is enkel Letrozole terugbetaald voor de duur van 3 jaar.

Postmenopauzale status bij diagnose (biochemisch of > 55 jaar)

a. ER-, PR-, Her2 - : Triple negatieve status

Ln negatief T1c,T2

Ln positief <65jr 3x CEF100 + 3x Txt

65-69jr 3x CEF75 + 3x Txt75

>70jr Te bespreken op MOC

b. Her+, ER-, PR-

Ln negatief T1b <65jr 3x CEF100 + 3x Txt100

65-69jr 3x CEF75 + 3x Txt75


Ln negatief T1c en meer

<65jr 3x CEF100 + 3x Txt 100 + H 1 jaar

65-69jr 3xCEF75 + 3xTxt75 =+ H 1 jaar


Ln positief

<65jr 3x CEF100 + 3x Txt + H 1 jaar

65-69jr 3x CEF75 + 3x Txt75 + H 1 jaar


c. Her2-, ER+ en / of PR +

Ln negatief T1, Ki67<14%, lage MAI, Gr I, ER+/PR+

Tam 5jaar

Ln negatief T1, Ki67<14%, lage MAI, Gr I, ER+/PR-

AI 5jaar

Ln negatief T2, Ki67<14%, lage MAI, Gr I 6 x CEF + AI/5jr of AI/5 jaar

Ln negatief Tx Ki67>14%, AI/5jr of 6x CEF + AI/5jr

Ln negatief Tx Ki67>30%, hoge MAI, Gr III 3x CEF + 3x Txt + AI/5jr

Ln positief Tx 3x CEF + 3x Txt + AI/5jr

Keuze van Aromataseremmers:

Upfront : Letrozole

Switch : exemestane of anastrozole bij Ln +, Graad III, Ki 67>14%, Her2+ of T2

Ra

dio

the

rap

ie

29

5 Radiotherapie

5.1 thoraxwandbestraling

Bij patiënten met verhoogd risico voor lokaal herval. In zijn algemeenheid mag worden gesteld dat

radiotherapie lokaal herval vermindert en een effect heeft op overleving.

Behalve bij huidinvasie moet de huid niet worden blootgesteld aan 100% van de gespecifieerde

tumordosis. De uitgebreidheid van het bestralingsveld is afhankelijk van de tumor “spilling”. In die

gevallen dient men zorg te dragen om ook drain trajecten en littekens in te sluiten in het veld.

Het litteken en eventuele gemobiliseerde flappen moeten in het doelvolume worden geïncludeerd

met als grenzen het oorspronkelijke borstvolume. Dit betekent meestal een veld dat reikt van de

ondergrens van de clavicula tot inframammaire plooi in craniocaudale richting, en van de

midaxillaire lijn, tot de middellijn in lateromediale richting. De diepte van het doelvolume wordt

gedefinieerd door voorzijde van het ribbenrooster en de meest oppervlakkige grens is 5 mm onder

de huid, tenzij de huid een bijzonder risico betekent.

Indicatie:

na mastectomie vanaf klinische T3 letsels (groter dan 5 cm);

na mastectomie vanaf pT2 (Bij kleinere T2 letsels, met verder laag risico, kan RT achterwege worden

gelaten);

indien okselklieren positief;

indien multifocaal, zeker indien aanzienlijke foci voor invasiviteit;

indien multicentrisch;

indien huidinvasie, tepelinvasie, zenuwinvasie;

indien positieve posterieure sectievlakken.

Dosis:

Patiënten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken:

50 Gy: 25 x 2 Gy

Patiënten vanaf 60 jaar en enkel thoraxwand bestraling:

40 Gy: 15 x 2,67 Gy

Techniek:

uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;

intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.

5.2 okselbestraling

Indicatiestelling is afhankelijk van de klinische en pathologische gegevens, en van de heelkundige

technieken.

Indicatie:

Individueel te bespreken:

een sentinel knoop procedure met aangetaste schildwachtklier niet gevolgd door een axillair

evidement;

onvoldoende chirurgie;

N3;

axilla level III wordt bestraald bij >= 4N (“breed MSP”).

Ra

dio

the

rap

ie

30

Techniek:



5.3 mammaria interna en mediaan subclavia bestraling

De mammaria interna knopen liggen juxta-sternaal in de intercostale ruimte vlak voor de pleura. Het

doelvolume van de bestraling zijn de homolaterale,parasternale en mediaan subclaviaklierketen.

De incidentie van MI knoopaantasting houdt rechtstreeks verband met de ligging, aanwezigheid van

okselknoopmetastasen en de grootte van de tumor. Of bestraling van deze keten een invloed heeft op de

(ziektevrije) overleving is onduidelijk cfr. EORTC trial.

Bij knoop-positieve patiënten is de kans dat de MI knopen aangetast zijn veel groter bij centromediane

tumoren.

Indicatie:

indien positieve okselklieren;

indien sentinelklier tekent t.h.v mammaria interna keten;

geen MSP als enkel micrometastase, >= 60 jaar en lateraal gelegen tumor.

Dosis:

45 Gy: 25 x 1,8 Gy

Techniek:



5.4 borstbestraling

De bestraling van de borst is onderdeel van elke borstconserverende behandeling en wordt ook toegepast

bij deze patiënten die niet in aanmerking komen voor heelkunde. Hoewel het doelvolume in wezen niet

zozeer verschillend is zijn er toch enkele verschillen. Ten eerste, de huid is geen deel van de bestraling na

borstsparende therapie, terwijl ze dat net wel is bij LAD (lokaal gevorderd borstcarcinoom) met

huidinfiltratie, satellietnodules en inflammatoire ziekte. Bij borstsparende therapie wordt energie van 6

MeV aanbevolen om zo een afdoende dosis te bereiken vanaf 5 mm onder de huid.

Doelvolume:

De volledige borstklier. De huid is eveneens doelvolume wanneer het gaat om een mastitis carcinomatosa

of om een Morbus Paget.

Indicatie:

borstsparende chirurgie;

inoperabele borsttumoren om hygiënische redenen;

na chemotherapie voor een mastitis carcinomatosa.

Ra

dio

the

rap

ie

31

Dosis:

Patiënten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken:

50 Gy: 25 x 2 Gy

Patiënten vanaf 60 jaar en enkel borstbestraling:

40 Gy: 15 x 2,67 Gy

Hygiënische borstbestraling:

5 tot maximaal 11 x 4 Gy (fractionatie afhankelijk van ziektespreiding elders in lichaam).

Techniek:



5.5 boostbestraling

Doelvolume:

Het doelvolume wordt bepaald uitgaande van de oorspronkelijke beeldvorming, de pathologie van de

tumor en de bereikte vrije marges. Een boost bestraling kan gebeuren met één van verschillende

technieken: brachytherapie (iridium), electronen (eventueel intra operatief) of fotonen.

1. Externe boost:

De fotonen kunnen aanleiding geven tot onnodige blootstelling van een groot deel van normale borst en

long en hartweefsel. Electronen kunnen verantwoordelijk zijn voor belangrijke vroege en late huidreacties.

Hoog-energetische electronen (> 9 MeV) gebruikt bij diepliggende tumoren kunnen de huidoppervlakte

blootstellen aan 90 tot 100% van doeldosis.

Dosis:

5 x 2,6 Gy met electronen t.h.v. tumorbed;

5 x 2 Gy met fotonen t.h.v. gehele borst bij mastitis carcinomatosa.

2. Interne boost:

Deze heeft als voordeel dat een hogere boost dosis wordt geleverd door een kleiner doelvolume bloot te

stellen. Boost d.m.v. curietherapie (15 Gy) (1 of 2 lagen +/- 5 tot 9 naalden).

Indien contra-indicatie voor curietherapie (narcose of indien tumorbed niet implanteerbaar is) wordt een

externe boost toegepast.

Dosis:

15 Gy dmv. PDR brachytherapie

3. Geen boost:

bij patiënten ouder dan 75 jaar, T1, graad I of II en ER+, PR+.

Pla

stis

che

ch

iru

rgie

32

6 Plastische chirurgie

6.1 Borstreconstructie na mastectomie

Contra indicaties:

Comorbiditeit waardoor een langere narcose niet mogelijk is;

slechte prognose;

radiotherapie (in geval van radiotherapie).

Evidence over borstreconstructie:

heeft geen invloed op detectie recidief, ziektevrij interval of overleving;

heeft een positieve invloed op levenskwaliteit;

indien primair : heeft geen invloed op tijdstip start adjuvante radiotherapie of chemotherapie.

Tijdstip:

Primair : in dit geval is een huidsparende mastectomie mogelijk

Voordelen:

1. Slechts 1 ingreep

2. Beter esthetisch resultaat

Nadelen:

1. Weinig beslissingstijd voor patiënt

2. Extra operatietijd niet steeds beschikbaar

Secundair : ten vroegste 6 maanden na chirurgie of beëindigen radiotherapie

Types reconstructie :

Implantaat reconstructie :

Types na tissue expander

met definitieve expander prothese

gecombineerd met myocutane latissimus dorsi flap

Voordelen Korte narcose

Technisch eenvoudiger

Nadelen Minder esthetisch en functioneel resultaat

Minder goede symmetrie, waardoor meer kans op contralaterale symmetrisatie procedure

Risico op wondproblemen (↑ bij radiotherapie)

Risico op kapselcontractuur (↑ bij radiotherapie)

Risico op implantaatruptuur

Risico op implantaatmalpositie

Autologe reconstructie

Types gesteelde flappen (o.a. TRAM)

vrije flappen met spier (o.a. vrije TRAM, TUG)

vrije flappen zonder spier (o.a. DIEP, SGAP)

Voordelen geen implantaat gebonden problemen, cfr supra

beter esthetisch en functioneel resultaat

evolueert mee met lichaamsgewicht

Pla

stis

che

ch

iru

rgie

33

Nadelen Lange narcose

Tweede litteken ter hoogte van donorsite

Risico op flapfalen

Technisch moeilijker

Infrastructuur noodzakelijk

Praktische richtlijnen :

Elke patiënte die een mastectomie dient te ondergaan wordt geïnformeerd over de mogelijkheden

van borstreconstructie.

Elke patiënte die informeert naar borstreconstructie wordt hiervoor doorverwezen naar de plastisch

chirurg verbonden aan de borstkliniek.

6.2 Partiële borstreconstructie na tumorectomie

Contra-indicaties:

risico op positieve snederanden;

T4 tumoren;

multicentrische tumoren;

inflammatoire tumoren;

Indicaties:

tumorectomie van > 20% van borstvolume;

tumorectomies mediaal en onderpool.

Rationale:

misvorming van de borsten na borstsparende behandeling is moeilijk te behandelen;

laattijdige conversie naar mastectomie wordt moeilijk geaccepteerd door patiënten.

Technieken :

locoregionale flappen : MLD-flap, TDAP-flap ea;

mammaplastie technieken : inferior pedicle, Lejour, ea.

6.3 Aanverwante plastische chirurgie ingrepen

Littekencorrecties:

om esthetische redenen;

om hygiënische redenen;

om applicatie externe prothese te vergemakkelijken;

om dragen BH te vergemakkelijken.

Tepel – en tepelhofreconstructie:

vanaf 6 maanden na reconstructie;

onder lokale verdoving.

Contralaterale borst:

na mastectomie : borstverkleining;

na borstreconstructie : mastopexie, vergroting, verkleining om symmetrie te verbeteren.

Lipofilling:

correctie kleine defecten na borstsparende chirurgie of borstreconstructie.

Bij

lag

en

Bijlagen

1. Standaard aanvraagformulier

Bij

lag

en

2. Standaard verslaggeving

Bij

lag

en

Bij

lag

en

3. TNM Classificatie (UICC 7e editie -2009)

T primary tumour

Tx Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ:

Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) Paget's disease of the nipple with no tumor

Note: Paget’s disease associated with a tumour is classified according to the size of the tumour

T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension

T1mic microinvasion 0.1 cm or lessin greatest dimension

T1a More than 0.1 cm but not more than 0.5 cm or less in greatest dimension

T1b More than 0.5 cm but not more than 1.0 cm in greatest dimension

T1c More than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension

T2 Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension

T3 Tumor more than 5 cm in greatest dimension

T4 Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin

T4a Extension to chest wall

T4b Edema (including peau d'orange) or ulceration of the skin of breast or satellite skin nodules

confined to same breast

T4c Both T4a and T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Note: chest wall includes ribs, intercostal muscles and serratus anterior muscle but not pectoral

muscle

Bij

lag

en

pT pathological tumour classification

the pT categories correspond to the T categories

N regional lymph nodes

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed)

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s) level I,,II

N2

N2a

N2b

Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph node(s) or in clinically apparent (=detected by

clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy) ipsilateral internal

mammary lymph node(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node(s)

- metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures - only in clinically apparent internal mammary lymph node(s) and in the absence of clinically

evident axillary lymph node(s)

N3

N3a

N3b

N3c

Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node

involvement; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the

presence of clinically evident axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral

supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node

involvement

- metastasis in infraclavicular lymph node(s) - metastasis in internal mammary and axillary lymph node(s) - metastasis in supraclavicular lymph node(s)

pN pathological lymph nodes

The pathological classification requires the resection and examination of at least 6 or more low

axillary lymph nodes of level I. If the lymph nodes are negative, but the number ordinarily

Bij

lag

en

examined is not met, classify as pN0.

Examination of one or more sentinel lymph nodes may be used for pathological classification. If

classification is based solely on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node

dissection it should be designated (sn) for sentinel node, e.g. pN1 (sn)

pNx Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed, not removed for

pathologic study)

pN0 No regional lymph node metastasis

PN1mi

pN1

pN1a

pN1b

pN1c

Micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension)

Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary

nodes with microscopic metastasis detected by sentinal lymph node dissection but not

clinically apparent

Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest

dimension

Internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node

dissection but not clinically apparent

Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes and internal mammary lymph nodes with microscopic

metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent

pN2

pN2a

pN2b

Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph nodes, or in clinically apparent ipsilateral internal

mammary lymph node(s) in the absence of axillary lymph node metastasis

Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes, including alt least one that is larger than 2 mm

Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s) in the absence of axillary

lymph node metastasis

pN3

pN3a

pN3b

pN3c

Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph node(s); or in ipsilateral infraclavicular lymph

nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of

one or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with

clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral

supraclavicular lymph nodes

Metastasis in 10 or more axillary lymph node(s) (at least one larger than 2 mm) or metastasis

in infraclavicular lymph nodes

Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s); or metastasis in more than

3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis

detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent

Metastasis in supraclavicular lymph node(s)

M distant metastasis

Mx Presence of distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

Bij

lag

en

M1 Distant metastasis (includes metastasis to ipsilateral supraclavicular lymph node(s)

pM pathological metastasis

the pM categories correspond to the M categories

Stage grouping:

Stage 0 Tis N0 M0

bron: TNM Interactive UICC/Wiley-Liss/MedAscend, Dr. L.H.

Sobin

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

Stage IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

Stage IIIA T0

T1

T2

T3

N2

N2

N2

N1, N2

M0

M0

M0

M0

Stage IIIB T4 N0 N1 N2 M0

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV any T any N M1

note: T1 includes Tmic

4. Prognostische factoren

Gradering van invasieve borsttumoren ( Ellis - Elston methode)

Tubulus formatie

Kernpleiomorfisme

Mitotic count

>75% van de tumor

1 minimale variatie in vorm en

grootte

1 0-7 mitosen/10 hpf

1

10 - 75%

2 matige variatie vorm/grootte

2 >15 mitosen/10 hpf 2

<10% 3 uitgesproken variatie

vorm/grootte

3 >15 mitosen/10 hpf 3

Bij

lag

en

Gecombineerde histologische graad

Graad I = goed

gedifferentieerd

3 - 5

Graad II = matig

gedifferentieerd

6 - 7

Graad III = slecht

gedifferentieerd

8 - 9

Gradering van DCIS

Nucleaire graad : volgens ECWGBSP (European Commission Working Group of Breast Screening Pathology)

Graad 1 (lage graad)

Graad 2 (intermediaire graad)

Graad 3 (hoge graad)

Cytologische graad: volgens Silverstein :

Lage graad zonder necrose

Lage graad met necrose

Hoge graad zonder necrose

“Tumor Size”

Invasieve carcinomen :

enkelvoudige tumor – multipele synchrone ipsilaterale tumoren (multifocaal-multicentrisch)

“satellietnodus” : < 5 mm afstand

DCIS

Invasief carcinoom + DCIS : WTM – “Whole tumor measurement” als DCIS > 1 mm voorbij invasieve

component reikt WTM.

Bij

lag

en

Mitotic count - MAI

Mitotic Activity Index: aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm² , aan periferie tumor

Conversieschaal veldgrootte-mitotic count

Aantal mitosen

Veldgrootte in mm Score 1 Score 2 Score 3

0,4 up to 4 5 to 8 9 or more



0,43 up to 4 5 to 10 11 or more

0,44 up to 5 6 to 10 11 or more

0,45 up to 5 6 to 11 12 or more

0,46 up to 5 6 to 11 12 or more

0,47 up to 5 6 to 12 13 or more

0,48 up to 6 7 to 12 13 or more

0,49 up to 6 7 to 13 14 or more


0,51 up to 6 7 to 14 15 or more

0,52 up to 7 8 to 14 15 or more

0,53 up to 7 8 to 15 16 or more

0,54 up to 7 8 to 16 17 or more

0,55 up to 8 9 to 16 17 or more

0,56 up to 8 9 to 17 18 or more

0,57 up to 8 9 to 17 18 or more

0,58 up to 9 10 to 18 19 or more

0,59 up to 9 10 to 19 20 or more

0,6 up to 9 10 to 19 20 or more

0,61 up to 9 10 to 20 21 or more

0,62 up to 10 11 to 21 22 or more

0,63 up to 10 11 to 21 22 or more

0,64 up to 11 12 to 22 23 or more

0,65 up to 11 12 to 23 24 or more

0,66 up to 11 12 to 24 25 or more

0,67 up to 12 13 to 25 26 or more

0,68 up to 12 13 to 25 26 or more

0,69 up to 12 13 to 26 27 or more

0,7 up to 13 14 to 27 28 or more

Van Nuys Prognostic Index (VNPI) voor DCIS

VPNI – gecorreleerd naar leeftijd:

Score 1 2 3

Grootte letsel < 15 16 - 40 > 41

Resectiemarge ≥ 10 1 - 9 < 1

Pathologische classificatie G1 -LG zonder necrose G2-LG met necrose G3-HG ± necrose

Leeftijd > 60 40 – 60 < 40

Bij

lag

en

VNPI = score cytologische graad + score resectiemarge + score afmetingen + score leefijd:

VNPI = 4 - 6: gering risico voor lokaal recidief

VNPI = 7 - 9: matig risico voor lokaal recidief

VNPI = 10 - 12: hoog risico voor lokaal recidief

Evaluatie van respons op NAT in tumor en lymfeklieren

Tabel 6. Evaluatie van respons NAT in tumor en lymfeklieren vlg. Pinder

Tumorrespons

1. Volledige pathologische respons :

i. geen residueel invasief carcinoom

ii. residueel in situ carcinoom - geen residueel invasief carcinoom

2.Partiële respons :

i. minimaal residueel invasief carcinoom/vrijwel totale regressie , < 10 % residueel invasief

carcinoom

ii.zichtbaar effect van therapie, 10-50% residueel invasief carcinoom

iii. beperkt zichtbaar effect van therapie , > 50 % residuele tumorcellulariteit i.v.g.l.m.

“pretreatment” biopt

ii. en iii. zijn subjectief als geen vergelijk met “pretreatment” biopt mogelijk is

3.Geen zichtbaat effect van respons

Nodale respons

1. Geen metastasen en geen veranderingen in de lymfeklieren

2. Geen lymfekliermetastasen maar kenmerken van respons/down-staging, bvb. nodale fibrose

3. Lymfekliermetastasen met kenmerken van respons, bvb. nodale fibrose

4. Lymfekliermetastasen zonder kenmerken van respons

n.b. : igv. verschillende graden van respons, ernstigste graad weerhouden

5. Sentinel node techniek

gemiddeld 2 sentinels;

aantal lymfeklieren ± blauwe verkleuring;

lymfeklier meten in 3 dimensies;

volledig lamelleren dwars op lengteas (slices 0,2 tot 0,3 cm dik);

macroscopische aantasting;

afdrukpreparaat voor cytologisch onderzoek;

alle slices in vriescoupe;

als grote lymfeklier : 1 slice/coupe (minimaal weefselverlies);

antwoord cytologie/vriescoupe: “negatief” – cfr. def. onderzoek

micrometastase

macrometastase

alle slices in paraffine ingebed en onderzocht d.m.v. H&E-kleuring.;

indien tumorvrij op H&E altijd bijkomende immunohistochemische kleuringen (cytokeratine 8 en/of

AE1 /AE3);

indien ook IHC negatief definitief beschouwd als tumorvrij.

Bij

lag

en

6. Hormoonreceptoren

ER en PR :

Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek

ER : monoclonal Mouse Anti-human Estrogen receptor α, Clone 1 D5 – DAKO

PR : monoclonal Mouse Anti-human Progesteron receptor, Clone PgR 636 –DAKO

Steeds gekende externe en bij voorkeur ook interne controles (niet tumoraal epitheel)

Scoringssysteem

ALLRED scoresysteem (QUICK-score) :

% immuunreactieve kernen + intensiteitsscore

Proportiescore Intensiteitsscore

0 : geen aankleuring 0 : geen aankleuring

1 : 1% nucleaire aankleuring 1 : zwakke aankleuring

2 : 1 - 10 % nucleaire aankleuring 2 : matige aankleuring

3 : 11 – 33 % nucleaire aankleuring 3 : sterke aankleuring

4 : 34 – 66 % nucleaire aankleuring

5 : 67 – 100 % nucleaire aankleuring

Maximum score 8/8

ER/PR positief vanaf score 2

7. Neu-receptorscore – HER 2 Neu

Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek

c-erbB 2 polyclonaal Rabbit anti human c-erbB 2 oncoproteïne – DAKO

Kwaliteitscontrole: deelname NORDIQC Immunohistochemical Quality Control

CAP-ASCO- criteria

Score 0 : geen aankleuring in invasieve tumorcellen (“negatief”)

Score 1+ : zwakke, onvolledige membraankleuring in eender welk aantal invasieve tumorcellen, of zwakke

volledige membraankleuring < 10 % invasieve tumorcellen (“negatief”)

Score 2+ : niet uniforme of zwakke maar volledige (circumferentiële) membraankleuring > 10 % invasieve

tumorcellen of intense volledige membraankleuring < 30 % invasieve tumorcellen ( “equivocal – zwak of

focaal positief)

Score 3+ : sterke en volledige membraankleuring > 30 % invasieve tumorcellen (“positief”)

Opgelet :

Steeds gebruik gekende externe controles 0-1-2-3 (FISH bevestigd)

artefacten : randeffect – crush effect – punctiecylinders

zwakke aankleuring : zichtbaar x 40 objectief

sterke aankleuring : zichtbaar x 4 – x 10 objectief

Bij

lag

en

8. FISH HER 2

Opgelet :

FISH bij voorkeur niet op punctiecylinders tenzij neoadjuuvante therapie.

9. Definities – criteria

Tumor:

Multipele synchrone ipsilaterale tumoren :

te verkiezen boven multifocaal – multicentrisch moeten niet per se in verschillende kwadranten liggen

2 of meer tumoren > 5 mm afstand van elkaar

“satellietnodus” : tumorhaardje – uitloper < 5 mm afstand

multifocaal (< 4cm) – multicentrisch (> 4 cm)

TNM classificatie op grootste tumor

Bilaterale tumoren aparte TNM-classificatie

FFPE tumour sample Quality controlled IHC

IHC 0 or 1+

Negative HER2 test

IHC 2+ or 3+

FISH

Dual colour FISH

HER2/CEP17 >2,2 Positive HER2 test

Trastuzumab

HER2/CEP17 1,8 – 2,2

equivocal HER2 test: repeat FISH and IHC

HER2/CEP17 ≥ 2,0 Trastuzumab

HER2/CEP17 < 2,0 AND

validated IHC 3+: trastuzumab

HER2/CEP17 < 1,8 negative HER2 test: no

trastuzumab Non informative

Bij

lag

en

Micro-invasie:

term enkel gebruikt igv. begeleidend in situ carcinoom

1 of meerdere invasieve foci < 1 mm

geen enkele invasieve focus > 1 mm

1 micro-invasieve focus : afmeting in μm

multipele micro-invasieve foci : aantal foci kwantifiëren en range afmetingen vermelden min. –

max.

meerdere foci micro-invasie : enkele grootste focus telt voor classificatie, niet som van foci.

histologische type vermelden.

Lymfeklieren:

Macrometastase : tumor deposit > 2 mm

Micrometastase : tumor deposit > 0,2 mm < 2 mm

meerdere micrometastasen die niet onderling conflueren : enkel grootste bepaalt N

stadium

ITC :” isolated tumor cells”

kleine celclusters, < 0,2 mm

of

niet-confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede

of

“bijna” confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede

meerdere ITC clusters : niet optellen : enkel grootste meten

Opmerkingen :

ITC pN0 (i+) detectie ITC op H/E en/of IHC

pN0 (i-) geen detectie ITC op H/E en IHC

Suffux (i +) werd in vorige editie IUCC gebruikt om te benadrukken dat ITC na IHC gedetecteerd werden.

Suffix (sn) toevoegen als pN stadium enkel gebaseerd is op SN-biopsie.

Suffix (sn) weglaten als > 6 lymfeklieren in “sentinelprelevatie” aanwezig zijn

“Lymph node count” : lymfeklieren met minstens micrometastasen tellen mee in count totaal

aangetaste klieren

lymfeklieren met ITC tellen niet mee in count totaal aangetaste klieren voor

bepaling N stadium, moeten wel extra vermeld worden als “additional ITC

involved nodes”.

yN : lymfekliermetastase < 0,2 mm (ITC) na NAT : ypN0(+)

handboek borstchirurgie

Documents