Hals-Nasen-Ohren Klinik - Universitätsklinik

der Ruhr-Universität Bochum

am St. Elisabeth-Hospital

Direktor: Prof. Dr. med. H. Hildmann

Ergebnisse der transoralen Laserchirurgie

bei Hals-Nasen-Ohren Tumoren

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Robin Banerjee

aus Gelsenkirchen

2001

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. H. Hildmann

Korreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. Bremerich

Tag der Mündlichen Prüfung: 17.12.2002

Diese Arbeit ist meinen Eltern,

meiner Schwester Bettina, sowie

allen Freunden gewidmet,

die mich auf meinem

bisherigen Lebensweg

begleitet und unterstützt haben.

1. EINLEITUNG 1

1.1 Aufgabenstellung 13

2. MATERIAL UND METHODEN

2.1 Patienten 14

2.2 Der CO2-Laser (mit biophysikalischen Grundlagen) 16

2.3 Anästhesieformen 23

2.4 Operationstechniken 24

3. ERGEBNISSE 26

4. DISKUSSION 34

5. ZUSAMMENFASSUNG 60

6. LITERATURVERZEICHNIS 62

ANHANG

Patientenfragebogen 80

Auswertungsbogen 81

1

1. Einleitung

Die Existenz und der Prozeß der induzierten Emission wurden

bereits 1917 von Einstein im Rahmen einer neuartigen

Ableitung des Planckschen Strahlungsgesetzes erkannt.(41)

1960 wurde durch T. H. Maiman ein Rubin-Laser konstruiert,

1961 entwickelten A. Javan, W. R. Bennett und D. R.

Herriott den ersten Gas-Laser. In der Medizin wurde der

Laser von der Ophthalmologie aufgegriffen, wo er sich bis

heute in einigen Anwendungsbereichen etabliert hat.

1972 benutzten Jako und Strong erstmals den CO2-Laser in

der Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie.(85) Burian und Höfler

setzten den Laser bei der Behandlung von Stimmband-

karzinomen ein.(6) Steiner verbreitete dann den Einsatz des

CO2-Lasers in der Tumorchirurgie der Mundhöhle, des

Hypopharynx,(83) Oropharynx und des Larynx. Zusammen mit den

Weiterentwicklungen der Anästhesie, der besseren

Beleuchtung, der Laryngoskope, der Mikroskope und der

endoskopischen Instrumente wurde die Anwendung, wie sie

heute Gebrauch findet, erst möglich. Insbesondere der Bau

von immer kleineren Lasergeräten hat die größere

Verbreitung, aber auch den besser zu kontrollierenden

Einsatz, vorangetrieben.

Die wichtigsten Vorteile der transoralen Laserchirurgie im

Hals-Nasen-Ohren-Bereich ergeben sich aus den

Hauptcharakteristika des chirurgischen Vorgehens. Dies ist

einmal der transorale Zugang, weiterhin die Nutzung des

CO2-Lasers als Schneideinstrument unter Einsatz des

Mikroskops sowie das unkonventionelle chirurgische Vorgehen

(Resektion in mehreren Blöcken). Der transorale Zugang

ermöglicht den Erhalt extra- und intralaryngealer

2

tumorfreier Strukturen wie Knorpel, Muskeln, Nerven und

Gefäßen. Die blutungsarme Präparation unter mikroskopischer

Vergrößerung ermöglicht eine sichere Resektion des Tumors.

Durch die Resektion in mehreren Blöcken kann bei größeren

Tumoren die Infiltrationstiefe beurteilt und die

topographische Beziehung des Tumors zu den

Nachbarstrukturen wie Knorpel oder Halsweichteilen

dargestellt werden.

Nach der Laserchirurgie ist jede therapeutische Option

offen. Noch während der Operation kann von einem

transoralen auf ein transzervikales Vorgehen umgeschaltet

werden. Nach der Operation sind endoskopische

laserchirurgische Nachresektionen ebenso möglich wie

konventionelle Teil- oder Totalresektionen. Der

laserchirurgische Eingriff ist jederzeit wiederholbar,

sowohl zur Behandlung von lokalen Rezidiven als auch von

Zweittumoren im Kopf-Hals-Bereich.

Die Laserchirurgie ist in jedes therapeutische Konzept

integrierbar. Eine postoperative adjuvante Radiotherapie

kann schon nach zwei Wochen beginnen. Die vermehrte

Durchblutung im Wundgebiet schafft sehr günstige

radiobiologische Voraussetzungen. Durch den Verzicht auf

die Deckung der Wunddefekte ist die Rezidivfrüherkennung

günstiger.

Weitere Vorteile sind: geringerer Blutverlust, Verzicht auf

Blutkonserven, niedrige Komplikationsraten. Selbst wenn

Knorpel- oder Knochenanteile freigelegt oder reseziert

werden müssen, kommt es sehr selten zu entzündlichen

Komplikationen. Der Laser hat offenbar einen

antibakteriellen, sterilisierenden Effekt. Nur selten ist

eine Tracheotomie erforderlich, selbst dann, wenn sehr

ausgedehnt reseziert werden musste. Trotz der großen

3

offenen Wunden und der nur durch konventionelle Koagulation

oder Clips versorgten größeren Gefäße kommt es nicht

häufiger zu Nachblutungen als nach konventioneller

Chirurgie. Die funktionelle Rehabilitation der Patienten

erfolgt im allgemeinen besser und schneller als nach

konventioneller Chirurgie.(79)

Mit Hilfe des Lasers lässt sich zudem die natürliche

Funktion des Kehlkopfes wie Atmung, Schlucken und Stimme

erhalten, ohne die Überlebenschancen der Patienten zu

mindern.(79)

Außerdem können Patienten, die eine Blutgerinnungsstörung

haben, mit einem minimalen Risiko der Nachblutung operiert

werden.(29, 42, 89)

Hinzu kommt die technische Weiterentwicklung der

Lasergeräte, was die Praktikabilität deutlich steigert,

z.B. den Einsatz an unterschiedlichen Orten und in engen

Operationssälen.(65)

Laserbehandlungen können vielfach auch ambulant

durchgeführt werden.(7, 24)

Beim endoskopischen laserchirurgischen Vorgehen richten

sich die Resektionen nach den individuellen Tumorgrenzen.

Dafür eignet sich der von den Franzosen geprägte Begriff

der Chirurgie à la démande.(61)

Fisteln tauchen gegenüber externen Zugängen in der

Tumorchirurgie des Kopf-Hals-Bereiches nicht auf. Die

Patienten können am ersten oder zweiten postoperativen Tag

wieder normale Nahrung zu sich nehmen.(20)

Die Wundheilung ist im Vergleich zu einem mit dem Skalpell

erzeugten Schnitt verzögert, doch auch große Wundflächen

und selbst freigelegter Knorpel und Knochen

reepithelisieren vollständig.(2) Der Prozess der Wundheilung

holt dann aber schnell auf und ist letztendlich mit

4

gleichen Wundheilungsergebnissen beendet.(9) Auch

ausgedehnte Teilresektionen in Mundhöhle, Rachen und

Kehlkopf können wegen der günstigen Wundheilung ohne

Defektdeckung durch Lappenplastiken und wegen der geringen

Neigung zur Ausbildung postoperativer Schleimhautödeme ohne

Tracheotomie vorgenommen werden.(2)

Die Liegedauer der Patienten hat sich im Zusammenspiel mit

diesen vielen Faktoren stark verkürzt, was auch ein

wesentlicher finanzieller Vorteil ist.(7)

Es werden durch den Laser exzellente funktionelle

Ergebnisse erzielt,(15, 19, 36, 49, 50, 62, 82) die sich aber mit

zunehmender Größe des Karzinoms verschlechtern. Das gilt

insbesondere für Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinome.(19)

Die postoperativen kosmetischen Ergebnisse sind sehr

gut.(50)

Viele Operateure sind mittlerweile von der Präzision, die

durch den Laser erreicht wird, überzeugt.(11, 20, 23, 34, 54, 56,

68, 69, 80, 86, 91, 93)

Der Laser erlaubt Zugang zu Stellen, die durch

Standardinstrumente nur schwer zugänglich wären.(23)

Eine Magensonde muss seltener als nach konventioneller

Chirurgie gelegt werden.(75)

Die palliative Abtragung großer lumenverlegender Karzinome

zur Verhinderung oder Hinauszögerung einer Tracheotomie vor

allem bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder

bei Ablehnung konventioneller chirurgischer Maßnahmen hat

sich gut bewährt.(38, 46, 47)

Einige Autoren berichten auch über eine Reduktion der

postoperativen Schmerzen.(23, 26, 27, 38, 56) Es wird vermutet,

dass dieses Phänomen durch die Versiegelung der

Nervenendigung zustande kommt.(63)

5

Bei Tumorresektionen in mehreren Anteilen ist die

sorgfältige Orientierung und Markierung der

Operationspräparate Voraussetzung, um eine topographische

Zuordnung vornehmen zu können. Der Operateur muss in der

Lage sein, ein vollständiges dreidimensionales Mosaik zu

rekonstruieren, um ein exaktes pT-Staging vornehmen zu

können.(3) Dies setzt viel Erfahrung mit der endoskopischen

Operation voraus. Die stärkste Begrenzung für den Laser am

Kehlkopf ist der Schildknorpel (Cartilago thyroidea).(12)

Die häufigsten Komplikationen während einer Laseroperation

sind in Tabelle 1 aufgelistet.

Tabelle 1 (Komplikationen während einer Laseroperation):

Patient OP-Personal

-Haut- und

Mukosaverbrennungen

-Endotrachealer Tubusbrand

-Gewebeödem

-Pneumothorax

-Verlängerte Wundheilung

-Blutungen/Nachblutungen

-Vernarbungen

-Entflammen der Abdecktücher

-Hautverbrennungen

-Augenverletzungen

-Kontamination durch

Laserrauch

-Elektrischer Schock

(54)

In Zusammenhang mit der Laserchirurgie wird immer wieder

seitens der Kritiker auf eine eingeschränkte histologische

Beurteilbarkeit hingewiesen, die sich aus der Karbonisation

des Gewebes am Abtragungsrand ergeben kann. Diese

Problematik ist jedoch für Chirurgen und Pathologen von

untergeordneter klinischer Relevanz. Die modernen CO2-Laser

mit hoher Leistung ermöglichen beim Arbeiten mit niedriger

6

Leistung ein fast karbonisationsfreies Schneiden. Außerdem

wird in der Regel ein ausreichend großer Sicherheitsabstand

eingehalten, der eine pathohistologische Beurteilung der

Zone zwischen Tumor und Abtragungsrand ermöglichen soll.(75)

Die wichtigsten Indikationen für den Einsatz des CO2-

Lasers sind die Glottiserweiterung bei Rekurrens-

lähmungen,(18) der Einsatz bei Hautveränderungen in der

Kopf-Hals-Chirurgie,(55) die photodynamische Therapie,(94)

das kurative Operieren, z.B. Laserresektion von

Stimmlippenkarzinomen,(48) Rezidiven, supraglottischen

Karzinomen, Hypopharynxkarzinomen, sowie Oropharynx-

karzinomen, sowie das Debulking von großen Karzinomen im

Sinne einer palliativen Operation.

Etwa 8% aller Malignome sind Kopf-Hals-Tumore, wobei

Plattenepithelkarzinome des Oropharynx, Hypopharynx und

Larynx die häufigsten Kopf-Hals-Tumoren ausmachen.(13)

Larynxkarzinome sind mit ca. 40% die häufigsten Kopf-Hals-

Malignome – dies entspricht 1-2% aller bösartigen Tumore.

Die Inzidenz wird in der Bundesrepublik Deutschland mit 6-8

auf 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben. Das

Larynxkarzinom manifestiert sich bei Männern 5-10 mal

häufiger als bei Frauen mit einem Altersgipfel zwischen dem

55. und 65. Lebensjahr. Malignome der oberen Luft- und

Speisewege sind zum allergrößten Teil

Plattenepithelkarzinome (95%) und werden überwiegend durch

exogene Noxen hervorgerufen. Das bedeutendste Karzinogen

ist der Tabak, bei dem vorrangig polyzyklische aromatische

Kohlenwasserstoffe, N-Nitrosoverbindungen und aromatische

Amine mutagen wirksam werden. Auch dem Alkoholabusus und

hier insbesondere dem Konsum hochprozentiger Spirituosen

kommt eine nicht zu unterschätzende Rolle zu. 60% der

7

Larynxkarzinome manifestieren sich im Bereich der Glottis,

knapp 40% in der supraglottischen Region und ca. 1% in der

Subglottis. Larynxkarzinome sind zu 90-95% verhornte und

nicht verhornte Plattenepithelkarzinome, der verbleibende

Anteil entfällt auf undifferenzierte und verruköse,

hochdifferenzierte Karzinome sowie andere seltene

Entitäten. Da die Patienten bereits bei geringer

Ausbreitung Symptome wie Heiserkeit, Fremdkörpergefühl,

Räusperzwang, Schluckbeschwerden, Atemnot und Hämoptoe

haben, können Larynxkarzinome eher im Frühstadium erkannt

werden.

8

UICC-Klassifikation des Larynxkarzinoms:

(Unio internationalis contra cancrum)

T-Stadium Merkmal

Supraglottis

T is Carcinoma in situ

T 1 Tumor auf einen Unterbezirk der

Supraglottis beschränkt, mit normaler

Stimmlippenbeweglichkeit

T 2 Tumor infiltriert Schleimhaut von

mehr als einem benachbarten

Unterbezirk der Supraglottis oder

Glottis oder eines Anteils außerhalb

der Supraglottis (z.B. Schleimhaut

von Zungengrund, Vallecula, medialer

Wand des Sinus piriformis), ohne

Fixation des Larynxs

T 3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit

Stimmlippenfixation, und/oder Tumor

mit Infiltration des

Postkrikoidbezirks oder des

präepiglottischen Gewebes

T 4 Tumor infiltriert durch den

Schildknorpel und/oder breitet sich

in die Weichteile des Halses, die

Schilddrüse und/oder den Ösophagus

aus

9

Glottis

T is Carcinoma in situ

T 1 Tumor auf Stimmlippe (Stimmlippen)

begrenzt (kann auch vordere oder

hintere Kommissur befallen), mit

normaler Beweglichkeit

T 1a Tumor auf eine Stimmlippe begrenzt

T 1b Tumorbefall beider Stimmlippen

T 2 Tumor breitet sich auf Supraglottis

und/oder Subglottis aus und/oder

Tumor mit eingeschränkter

Stimmlippenbeweglichkeit

T 3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit

Stimmlippenfixation

T 4 Tumor infiltriert durch den

Schildknorpel und/oder breitet sich

auf andere Gewebe außerhalb des

Larynx aus, z.B. Trachea, Weichteile

des Halses, Schilddrüse oder Pharynx

10

Subglottis

T is Carcinoma in situ

T 1 Tumor auf die Subglottis begrenzt

T 2 Tumor breitet sich auf eine

Stimmlippe oder beide Stimmlippen

aus, diese mit normaler oder

eingeschränkter Beweglichkeit

T 3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit

Stimmlippenfixation

T 4 Tumor infiltriert durch Ring- oder

Schildknorpel und/oder breitet sich

auf andere Gewebe außerhalb des

Larynx aus, z.B. Trachea, Weichteile

des Halses, Schilddrüse oder

Ösophagus

UICC-Stadieneinteilung des Larynxkarzinoms

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1-3 N1 M0

IVA T4 N0-1 M0

T1-4 N2 M0

IVB T1-4 N3 M0

IVC T1-4 N0-3 M1 (53)

11

Laut dem Tumorregister der Arbeitsgemeinschaft klinische

Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-

Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie sind 7% der Kopf-

Hals-Tumore Hypopharynxkarzinome.(67) Histologisch handelt

es sich bei den Hypopharynxkarzinomen fast ausschließlich

um Plattenepithelkarzinome. Es besteht ein ätiologischer

Zusammenhang mit chronischem Alkohol- und Nikotinabusus. Da

die Hypopharynxkarzinome erst spät Symptome verursachen,

werden sie oft in fortgeschrittenem Stadium

diagnostiziert.(53)

In 52-75% der Hypopharynxkarzinome ist mit regionären

Lymphknotenmetastasen zu rechnen.(77)

T-Stadien des Hypopharynxkarzinoms:

T-

Stadium

Definition

T1 Tumor beschränkt sich auf einen Bezirk

T2 Tumor ausgedehnt auf mehrere Bezirke oder

Nachbarbezirk ohne Fixation an die

Umgebung

T3 Tumor ausgedehnt auf mehrere Bezirke oder

Nachbarbezirke mit Fixation an die

Umgebung (Larynx, oberer Ösophagus,

Oropharynx)

T4 Tumor mit Überschreiten des Hypopharynx

und massivem Tumoreinbruch in die

Umgebung (Larynx, Halsweichteile und

andere Nachbarorgane) (53)

12

18% der Kopf-Hals-Tumore sind nach einem Bericht des

Tumorregisters der Arbeitsgemeinschaft klinische Onkologie

der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,

Kopf- und Hals-Chirurgie Oropharynxkarzinome.(67) Die

Mehrzahl der bösartigen Tumore des Oropharynx sind

Plattenepithelkarzinome. Sie sind zu ca. 80% in den

Gaumentonsillen und im Zungengrund lokalisiert, seltener

treten sie am weichen Gaumen und an der Rachenhinterwand

auf. Langjähriger Nikotin- und Alkoholabusus spielen für

die Malignomentstehung in dieser Region bei den meisten

Patienten eine entscheidende Rolle. Oropharynxkarzinome

können lange klinisch stumm bleiben, weshalb die Patienten

recht spät und mit weit fortgeschrittenen Tumoren zum Arzt

kommen.(53) In über 60% der Fälle sind zum Diagnosezeitpunkt

Metastasen in den Halslymphknoten festzustellen.(13)

T-Klassifikation von Lippen-, Mundhöhlen- und

Oropharynxmalignomen:

T-

Stadium

Tumordurchmesser in seiner größten

Ausdehnung

T1 ≤ 2 cm

T2 > 2 cm bis < 4 cm

T3 ≥ 4 cm, aber mit noch oberflächlichem

Wachstum

T4 Tumor mit massiver Tiefeninfiltration,

z.B. Knochen (unabhängig von der Größe) (53)

Bisher konnten relativ wenige Behandlungsresultate

hinsichtlich Langzeitergebnisse, besonders bei

13

Hypopharynxkarzinomen, nach einer CO2-Laserresektion

vorgelegt werden.

1.1 Aufgabenstellung

In dieser Arbeit werden die Behandlungsergebnisse nach

einer CO2-Laser-Tumorentfernung im Larynx-, Oropharynx- und

Hypopharynxbereich vorgestellt. Das besondere Augenmerk

liegt hierbei auf den Rezidivraten, die nach einer solchen

Operation aufgetreten sind. Die 5-Jahres-Überlebenszeiten

wurden mit dem Verfahren nach Kaplan-Meier berechnet.

Zusätzlich zu diesen Untersuchungen wurden 35 der

operierten Patienten hinsichtlich ihrer subjektiven

Beurteilung der Ergebnisse postoperativ befragt. Hatten die

Patienten Luftnot, Schmerzen, Stimmveränderungen,

Wetterfühligkeit oder eine gleichbleibende Heiserkeit seit

der Operation? Wie sind sie mit der Operation zufrieden?

Würden sie sich noch einmal auf die gleiche Art operieren

lassen oder die Operation an Bekannte, die an der gleichen

Krankheit erkrankt sind, weiterempfehlen?

14

2. Material und Methoden

2.1 Patienten

Im Rahmen dieser Arbeit wurden 344 Patienten erfasst, die

zwischen Juli 1990 und Januar 1997 mit einem malignen

Tumorleiden der oberen Atemwege in der HNO-Abteilung des

St. Elisabethhospitals in Bochum eingewiesen und in

kurativer (n=295), bzw. palliativer Absicht (n=49) mit

einem CO2-Laser behandelt wurden. 258 waren Männer (75%)

und 86 Frauen (25%).

277 Patienten (80%) hatten ein Larynxkarzinom, 38 Patienten

(11%) ein Oropharynxkarzinom, 19 Patienten (5,5%) ein

Hypopharynxkarzinom, drei ein Mehretagen-Pharynxkarzinom,

zwei ein Kieferhöhlenkarzinom, sowie je ein Patient ein

Wangen-, Gaumen-, Zungen-, Submandibulariskarzinom und ein

Larynxchondrosarkom. Die TNM-Klassifikation der Tumoren

sind in Tabelle 2, das Grading der Tumoren in Tabelle 3,

sowie im Abbildung 1 dargestellt. Das Durchschnittsalter

bei der Operation war 60 Jahre, der jüngste Patient hatte

ein Alter von 34 Jahren, der älteste Patient war 94 Jahre

alt.

Es wurden des weiteren 35 Patienten befragt, welche

Beschwerden sie postoperativ hatten, ob sie mit der

Laseroperation zufrieden seien, ob sie diese

weiterempfehlen würden und ob sie sich noch einmal auf die

gleiche Art operieren lassen würden.

Die Kontrolluntersuchungen wurden im Rahmen der

Tumorsprechstunden der HNO-Abteilung des St.

Elisabethhospitals in Bochum durchgeführt, von Juli 1990

bis Juli 1992 und ab August 1992 vom jeweils leitenden

Oberarzt der Klinik.

15

Tabelle 2 (TNM-Klassifikation der Tumoren):

Tis T1 T1-2 T2 T2-3 T3 T3-4 T4 TX

Larynx 1 171 1 76 10 3 7 8

Oropharynx 1 3 1 11 1 9 2 7 3

Hypopharynx 3 4 2 2 5 3

Mehretagen-

Pharynx

3

Kieferhöhle 1 1

Wange 1

Gaumen 1

Zunge 1

Submandibularis 1

KKchondrosarkom 1

Tabelle 3 (Grading der Tumoren):

G1 (1) 33

G2 (2) 239

G3 (3) 60

Ca in situ (4) 1

Adenoid-zystisches Karzinom (5) 2

Spindell- und riesenzelliges Ca (6) 1

G2-3 (7) 2

Ca in pleomorphem Adenom (8) 1

? (9) 5

16

Grading

33

239

60121215

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Abbildung 1 (Grading der Tumoren)

2.2 Der CO2-Laser (mit biophysikalischen Grundlagen)

Der Begriff Laser ist ein Akronym für “light amplification

by stimulated emission of radiation”. Vereinfachend kann

gesagt werden, dass zur Erzeugung eines Laserstrahls im

wesentlichen drei Voraussetzungen erfüllt sein müssen:

1. muss ein sogenanntes Medium, das metastabile

Energiezustände enthält, zur Verfügung stehen,

2. wird eine Energiequelle benötigt, um das Medium

anzuregen (im Fachjargon „Pumpen” genannt),

3. muss ein sogenannter optischer Resonator vorhanden

sein.

Das sogenannte Laser-Medium besteht je nach Lasertyp, aus

einem Kristall, einer Flüssigkeit oder – wie im CO2-Laser –

einem Gas. Dieses Medium enthält Atome, Ionen oder

Moleküle, die, wie schon erwähnt, metastabile

17

Energiezustände aufweisen. Ein Atom, Ion oder Molekül im

metastabilen Energiezustand hat die Tendenz, in seinen

Energiegrundzustand zurückzukehren, wobei ein Photon

freigesetzt werden kann. Eine typische Gas-Laser-Anordnung

besteht zur Hauptsache aus einer Gasmischung, dem Laser-

Medium, enthalten in einem Glasrohr, einer Hochvolt-

Energiequelle und einem Spiegelsystem, mit dem das

Laserlicht entlang der sogenannten optischen Achse

reflektiert wird. Dieses System mit den beiden Spiegeln

(auf der einen Seite befindet sich ein totalreflektierender

Spiegel, auf der anderen Seite ein teilreflektierender

Spiegel) wird als optischer Resonator bezeichnet. Damit es

zu einer „stimulated emission” kommt, geben die CO2-

Moleküle, die sich in einem metastabilen Energiezustand

befinden, spontan Photonen ab und verlieren dabei Energie,

das heißt, sie kehren in ihren Energiegrundzustand zurück.

Trifft nun ein spontan emittiertes Photon auf ein

metastabiles CO2-Molekül, so wird von diesem metastabilen

CO2-Molekül ein identisches Photon abgegeben. Dieser

Vorgang wird als „stimulated emission” bezeichnet. Das

initiale und das stimulierte Photon haben nun die gleiche

Wellenlänge (für CO2 10,6 µ) und befinden sich in

zeitlicher und räumlicher Kohärenz. Die Photonen werden

spontan in sämtliche Richtungen emittiert, dabei werden

sekundäre Photonen beim Auftreffen auf ein metastabiles

CO2-Molekül stimuliert emittiert. Breiten sich Photonen

nicht parallel der optischen Achse aus, werden sie von dem

Glastubus absorbiert. Die übrigen werden am Spiegel

reflektiert. Immer mehr Photonen werden in Kohärenz zum

initialen Photon entlang der optischen Achse stimuliert

emittiert. Der Laservorgang läuft nun ab. Ein Teil der

Photonen, die entlang der optischen Achse hin- und

18

hergespiegelt werden, verlässt den optischen Resonator

durch den partiell durchlässigen Spiegel. Dieser

austretende Laserstrahl ist nun für chirurgische Zwecke

verwendbar. Die Eigenschaften der zeitlichen und räumlichen

Kohärenz des Laserstrahls bringen es mit sich, dass in ihm

sehr hohe Energiedichten zustande kommen. Zusätzlich kann

der Laserstrahl mit Hilfe einer geeigneten Linse noch

fokussiert werden, wodurch eine nochmalige Steigerung

seiner Energiedichte erreicht wird. Auf diese Weise können

Laserstrahlen mit einer ungeheuren Energiedichte erzeugt

werden, die mühelos zentimeterdicke Stahlplatten

durchschneiden könnten. Oder aber es lassen sich, wie z.B.

mit dem CO2-Laser, Laserstrahlen herstellen, die als

Schneidewerkzeuge in der Chirurgie dienen können.(27)

Zum Zubehör gehört ein eingebauter Helium-Neon Laser mit

einem roten Licht (Wellenlänge 633 nm), der als Zeiger

dient.(33)

Der CO2-Laser emittiert Laserlicht im mittleren Infrarot

(10600 nm). Die bei dieser Wellenlänge hohe

Wasserabsorption und damit geringe Eindringtiefe führen zu

einer schnellen oberflächlichen Aufheizung und damit

Vaporisation des Gewebes. Dies ermöglicht seine Anwendung

als präziser Schneidlaser oder zur schichtweisen Abtragung

von Gewebe. Die Koagulationswirkung des CO2-Lasers ist

gering und nur Gefäße bis zu 0,5 mm können sicher

verschlossen werden. Die Transmission erfolgt über einen

Spiegelgelenkarm sowie daran angeschlossene

Fokussierhandstücke, Mikromanipulatoren oder

Hohlwellenleiter (wave guides). Der CO2-Laser kann

kontinuierlich (cw) oder gepulst betrieben werden. Gepulste

19

Systeme verursachen geringe thermische Schäden in dem

verbleibenden Gewebe, gleichzeitig wird aber auch die

Blutstillungsfähigkeit vermindert. Mit hohen

Repetitionsfrequenzen kann der gepulste CO2-Laser wie ein

Dauerstrichlaser wirken.(64)

Bei fokussierter Anwendung entsteht ein Schnitt mit sehr

geringem Koagulationssaum von 0,2 bis 0,4 mm Dicke. Wird

der Strahl defokussiert, dann wird der Koagulationssaum

breiter, die Vaporisationstiefe bei gleicher Laser-Leistung

und gleicher Applikationszeit geringer, das heißt die

Wirkung des CO2-Lasers erreicht in defokussiertem Zustand

eine oberflächlichere Koagulation, deren Breite vom Abstand

des Applikators von der Gewebeoberfläche abhängt.(65)

Wenn der Laserstrahl auf Gewebe trifft, hängt der

Gewebeschaden von der entstandenen Temperatur ab. Zwischen

37-60°C sind die Gewebereaktionen reversibel, während

Temperaturen zwischen 60-65°C zu einer Proteindenaturierung

mit geronnenen und nekrotischen Arealen führen. Die

Gewebsfarbe wird mit den übriggebliebenen Gewebsstrukturen

weiß. Weitere Temperatursteigerungen bis zu 100°C führen zu

einem Verdampfungseffekt, der das Gewebe durch

Wasserverdunstung austrocknet. Höhere Temperaturen führen

zu einer Karbonisation (>150°C) und schließlich zu einer

vollständiger Verdampfung (>300°C). Wenn der Laserstrahl

auf das Gewebe trifft, werden Zellanteile durch die

Verdunstung nachgezogen, so dass ein beträchtlicher Defekt

entsteht, vergleichbar mit einem chirurgischen Skalpell.(44)

Laserchirurgische Instrumente sind, bis auf kleinere

Modifikationen, die gleichen, die auch in der „normalen”

20

Routine eingesetzt werden. Sie sind mit speziellen

Absaugvorrichtungen versehen, um die Dämpfe und Gase, die

intraoperativ entstehen, schnell und sicher aus dem

Operationsgebiet zu entfernen. Für die CO2-Laser-Chirurgie

im Larynx eignen sich am besten das von Kleinsasser

angegebene Laryngoskop, das durch zwei außen angebrachte

Absaugrohre, die sich erst kurz vor dem distalen

Endoskopende öffnen, modifiziert wurde und dessen

Weiterentwicklungen. Für den Hypopharynx ist das von Weerda

angegebene Spreizlaryngoskop gut geeignet, das für die

Arbeit im Oropharynx um 5 cm verkürzt wurde. Die in der

Mikrolaryngoskopie üblichen Doppellöffelzängelchen wurden

durch Hinzufügen von Saugröhrchen modifiziert. Zum Schutz

der Larynxweichteile von aberrierenden Laserstrahlen wurde

eine Reihe von Instrumenten entwickelt, deren Stiel zur

Verbesserung der Dampfabsaugung ebenfalls mit

Absaugkanälchen versehen wurde.(58)

Eine gute Absaugung der durch die Lasereinwirkung erzeugten

Dämpfe und Gase ist notwendig, da diese die Sicht verlegen

und aufgrund ihrer hohen Temperaturen das Gewebe schädigen

können. Zum Schutz der Schleimhautareale, die nicht mit dem

Laser behandelt werden sollen, werden Tubus und

Schleimhäute, z.B. mit feuchter neurochirurgischer Watte

belegt, die mit Fäden armiert ist. Die Watte sollte während

des Betriebes entweder wiederholt angefeuchtet oder

gewechselt werden.(59) Inzwischen wurden spezielle

Lasertuben entwickelt, die gegen Perforation durch den

Laserstrahl nahezu resistent sind. Hierauf wird in Kapitel

2.3 noch näher eingegangen.

21

Biophysikalische Grundlagen:

Beim CO2-Laser beruhen die Gewebewirkungen auf der durch

die Strahlenabsorption entstehende Erwärmung bzw.

Verdampfung. An der Auftreffstelle des Laserstrahls

entsteht durch Absorption eine außerordentlich schnelle

Temperaturerhöhung von mehreren 100°C. Das Gewebe

verdampft, es entstehen durch die Verbrennung Gase und

Dämpfe. Die durch den Verdampfungsprozess hervorgerufenen

Läsionen sind kraterförmig. Der Kraterrand wird durch

aufgeworfene nach außen geschlagene Gewebetrümmer gebildet.

Das an den entstandenen Gewebedefekt angrenzende Gewebe,

die Kraterwand, zeigt folgende Schädigungszonen:

1. Die Karbonisationszone, die durch die Gewebeverbrennung

entstanden ist. Sie besteht aus einer Schicht verkohlter

Gewebereste, an deren basalen Anteilen kugelige Hohlräume

vorkommen.

2. Die Nekrosezone. Die Zellen sind in Eiweißkonglomerate

und Zellschollen umgewandelt. Die Schädigung der Zellkerne,

der Organellen und des Zytoplasmas nehmen mit zunehmender

Annäherung an die Ödemzone ab.

3. Die Ödemzone ist direkt nach der Laseranwendung an den

weitgestellten Gefäßen zu erkennen. Aus den Gefäßen tritt

Plasma ins Gewebe über, was zu interstitiellen Ödemen

führt.

Die folgenden Aussagen beziehen sich auf Untersuchungen,

die an Rattenlebern durchgeführt wurden. Die tatsächliche

Karbonisationszone ist unabhängig von der Energie und

Einwirkungsdauer nahezu konstant, während die Tiefe der

Nekrosezone je nach Laserenergie variiert.

Die Ausdehnung der reversiblen Ödemzone ist ebenso von der

zugeführten Energie abhängig. Die Ödemzone geht fließend in

das Normalgewebe über. Eine exakte Ausmessung ist daher

22

nicht möglich, doch lässt sich zweifelsfrei feststellen,

dass sie die breiteste aller genannten Zonen ist. Die

primäre Schädigungszone am CO2-Laserschnitt beträgt maximal

ca. 1,5 mm, wobei ca. 0,5 mm auf die irreversible

Karbonisations- und Nekrosezone entfallen, während die

reversible Ödemzone ca. 1 mm breit ist.

Die Veränderungen an den Lymph- und Blutgefäßen stellen

sich wie folgt dar: Versiegelt sind einzig die in die

Karbonisationszone einstrahlenden Gefäße. Dadurch erklärt

sich die Blutarmut beim Laserschnitt. Dies gilt für Gefäße

von 0,2-0,5 mm Durchmesser. In ungünstigen Konstellationen,

z.B., wenn ein Gefäß tangential eröffnet wird, kann es aber

bereits aus kleineren Gefäßen bluten.

Die Gefäße im unmittelbar an die Karbonisationszone

grenzenden Nekrosebereich sind durch die Nekrose von

Endothel und Muskelverbänden und durch eine Kontraktion der

Kollagenfibrillen verengt und zum Teil obliteriert. Die

Gefäße des an die Ödemzone angrenzenden

Nekrosezonenabschnitts sind lichtmikroskopisch zum Teil

intakt und lassen elektronenmikroskopisch ein Ödem der

Endothelzellen erkennen. In der Ödemzone sind die Gefäße

weitgestellt.

Der Gewebedefekt ist bereits nach 24 Stunden mit Fibrin und

ausgedehnten Rundzellinfiltraten ausgefüllt. Nach 48

Stunden ist das nekrotische Gewebe deutlich markiert und

die Läsion mit Granulationsgewebe durchsetzt. In den

folgenden Tagen (in einzelnen Fällen bis zum 20. Tag) wird

das nekrotische Material an die Oberfläche gefördert.

Einzelne bis in die Submukosa eingesprengte

Karbonisationspartikel werden nicht zur Gewebeoberfläche

transportiert und können Fremdkörperreaktionen induzieren.

Auch die Epithelisierung des Defektes dauert deutlich

23

länger als nach Skalpellwunden, was beim Einsatz des CO2-

Lasers in der Karzinomtherapie, besonders des

Stimmlippenkarzinoms, u.U. die verstärkte Narbenbildung

erwünscht ist.(59)

2.3 Anästhesieformen

Während einer CO2-Laser-Operation können je nach Patient,

Tumorausdehnung und der Erfahrung sowohl des Anästhesisten,

als auch des Operateurs verschiedene Narkoseformen

angewandt werden. Die aktuellsten Formen sind:

1) kontinuierliche Beatmung über einen Endotrachealtubus

2) intermittierende Beatmung mit Entfernung des

Endotrachealkatheders zur Laserapplikation in Apnoe

3) kontinuierliche offene Jetventilation(37)

Bei der Intubationsnarkose muss sichergestellt werden, dass

der verwendete Tubus nicht durch den Laserstrahl perforiert

wird und dass er möglichst nicht brennbar ist. Er sollte

sich nicht erhitzen und anliegendes Gewebe nicht durch

Wärmeleitung schädigen. Die Oberfläche soll eine

Strahlenreflexion verhindern oder wenigstens reduzieren.

Die schwerwiegendste Komplikation ist der Tubusbrand, der

zu Verbrennungen im Tracheobronchialsystem führt.

Laserspezialtuben bieten absoluten Schutz vor Perforation,

auch der Schutz vor Verbrennungen des anliegenden Gewebes

durch Wärmeleitung ist ausgezeichnet. Der Cuff wird mit

Wasser statt mit Luft gefüllt.(59) Einige Anästhesisten

füllen den Cuff mit Kochsalz und haben gute Erfahrungen

gemacht. Es wird auch ein Endotrachealtubus angeboten,

24

dessen Schaftbereich mit einer mit Kunststoff ummantelten

Metallspirale ausgerüstet ist, sowie dessen

Blockermanschette mit Schaumstoff gefüllt ist.(37)

Auf die einzelnen Formen soll in Rahmen dieser Arbeit nicht

weiter eingegangen werden.

2.4 Operationstechniken

Einige Sicherheitsmaßnahmen sind unabdingbar, wenn mit

einem Laser operiert wird. Das Gesicht und die Augen des

Patienten werden während der Operation mit feuchten

Kompressen bedeckt. Das gesamte Operationspersonal muss

Schutzbrillen tragen, um die Augen gegen reflektierte

Laserstrahlen zu schützen.(33) Beim CO2-Laser wird die

gesamte Energie am vorderen Teil der Kornea oder der Sklera

absorbiert. Dieses Risiko kann durch das Tragen von

geeigneten getönten Brillen eliminiert werden, die den

Laserstrahl absorbieren und dadurch die Augen schützen.(54)

Die transorale Laserresektion richtet sich nach der

intraoperativen, unter dem Mikroskop erkennbaren Ausdehnung

im Sinne einer individuellen Chirurgie nach Maß. Dem Tumor

wird entsprechend seiner tatsächlichen Ausbreitung gefolgt,

bis auf gesundes Gewebe getroffen wird, um den Tumor dann

mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand absetzen zu

können.

Umschriebene Tumoren werden in einem Stück umschnitten. Bei

ausgedehnten Tumoren erfolgt die Resektion in mehreren

Teilen. Die je nach Befund wechselnden horizontalen und

vertikalen Inzisionen dienen einmal durch Abtragen großer

Tumormassen einer verbesserten Übersicht, sie ermöglichen

zum anderen an den Schnittflächen die Beurteilung der

25

Tiefeninfiltration, und machen die Grenzzonen tumorhaltigen

und tumorfreien Gewebes sichtbar. Die topographische

Beziehung zu Nachbarstrukturen wie Knorpel oder Knochen

oder eine Ausbreitung in die Halsweichteile können während

des Schneidens erkannt werden. Dieses unkonventionelle

Vorgehen durch den Tumor eröffnet dem Mikrochirurgen eine

Betrachtungsweise, wie sie sonst nur dem Pathologen

zugänglich ist. Bei nicht vorbehandelten Tumoren gelingt

dem erfahrenen Operateur die Differenzierung zwischen

benignen und malignen Gewebe dank starker mikroskopischer

Vergrößerung mit einer fast an die diagnostische Sicherheit

des Pathologen grenzende Wahrscheinlichkeit.

Der bei dem Schnitt durch den Tumor mehr auf Koagulation

eingestellte CO2-Laserstrahl versiegelt offensichtlich

nicht nur die Blut-, sondern auch die Lymphgefäße, wodurch

eine operationsbedingte Tumorzellaussaat mit der Folge

einer Halsmetastasierung verhindert wird.(75)

Die Verkleinerung großer lumenverengender Tumore ohne das

Ziel einer kurativen Entfernung war eine der ersten

Indikationen für die Laserchirurgie. Die Resektionen werden

ebenfalls stückweise durchgeführt und dienen der temporären

Behandlung einer Atemwegs- oder Speisewegsobstruktion.(61)

Bei einigen Patienten wurde im Anschluss an die

Laserexzision des Primärtumors eine Neck dissection(57)

durchgeführt. Als Indikationsstellung gelten manifeste oder

wahrscheinliche Halslymphknotenmetastasen, die aufgrund des

palpatorischen oder sonographischen Befundes festgestellt

werden, bzw. bei bestimmten Tumorarten, die, wie es die

Erfahrung lehrte, frühzeitig die Halslymphknoten

mitbefallen (besonders supraglottische Larynxkarzinome,

Hypopharynxkarzinome und Larynxkarzinome ab Stadium T3).

26

3. Ergebnisse

Von den 344 Patienten hatten 277 Patienten (80%) ein

Larynxkarzinom, 38 Patienten (11%) ein Oropharynxkarzinom

und 19 Patienten (5,5%) ein Hypopharynxkarzinom. Die

Überlebenszeiten nach Kaplan-Meier sind für die Gruppe der

Larynxkarzinome 2 Jahre 91%, 3 Jahre 89% und 5 Jahre 85%.

In der Gruppe der Oropharynxkarzinome ergeben sich folgende

Überlebenszeiten: für 2 Jahre 66%, 3 Jahre 51% und 5 Jahre

51%, für die Gruppe der Hypopharynxkarzinome 2 Jahre 57%, 3

Jahre 57% und 5 Jahre 57% (Abbildung 2). In der Gruppe der

Larynxkarzinome werden 5-Jahres-Überlebenszeiten von 91%

(T1), 79% (T2), 0% (T3) und 63% (T4) erreicht. Die 5-

Jahres-Überlebenszeiten für Oropharynxkarzinome sind 50%

(T1), 80% (T2), 33% (T3) und 38% (T4). Bei den

Hypopharynxkarzinomen betragen die 5-Jahres-Überlebenzeiten

33% (T1), 75% (T2), 50% (T3) und 75% (T4). Diese

Berechnungen wurden nach der Kaplan-Meier-Methode

durchgeführt.

100%91% 89% 85%

100%

66%

51% 51%

100%

57% 57% 57%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Larynxkarzinome Oropharynxkarzinome Hypopharynxkarzinome

Kaplan-Meier Überlebenszeiten

0 Jahre 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre

Abbildung 2 (Kaplan-Meier Überlebenszeiten)

27

Insgesamt sind 42 Patienten (12%) verstorben, 18 Patienten

mit einem Larynxkarzinom, 13 Patienten mit einem

Oropharynxkarzinom, 7 Patienten mit einem Hypopharynx-

karzinom, zwei Patienten mit einem Pharynxkarzinom und je

ein Patient mit einem Wangen-, sowie einem Zungenkarzinom.

Die Rezidivhäufigkeit ist in Abbildung 3 dargestellt.

Deutlich fällt auf, dass bei 260 Patienten (76%) kein

Rezidiv auftrat und nur 55 Patienten (16%) ein Rezidiv

aufwiesen.

Abbildung 3 (Rezidivhäufigkeit)

Die Anzahl der Rezidive verteilt sich wie folgt auf die

einzelnen Tumorlokalisationen und Tumorstadien. In der

Gruppe der Patienten mit Larynxkarzinomen waren 90%

(154/171) der T1-Patienten rezidivfrei, ein Rezidiv trat

bei 6% (11/171) auf, 3 Patienten verstarben 15 Monate, 19

Monate bzw. 30 Monate nach der ersten Operation. 74%

(56/76) der T2-Tumoren waren rezidivfrei, ein Rezidiv trat

bei 21% (16/76) auf, 6 Patienten sind nach 21 Monaten, 25

Rezidivhäufigkeit

55

6 9 6 4 1 1 1 1

260

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6 7 9 10 kein

Anzahl der Rezidive

Patientenanzahl

28

Monaten, 29 Monaten, 36 Monaten, 40 Monaten und 50 Monaten

verstorben. Bei den T3-Tumoren waren 30% (3/10)

rezidivfrei, während bei 40% (4/10) ein Rezidiv auftrat,

wobei 5 Patienten nach 6 Monaten, 7 Monaten, 11 Monaten, 22

Monaten und 54 Monaten verstarben. Bei 71% (5/7) der T4-

Tumoren konnte kein Rezidiv und bei 14% (1/7) nur ein

Rezidiv nachgewiesen werden, 2 Patienten verstarben nach 9

Tagen, bzw. 7 Monate nach der ersten Operation. Insgesamt

sind 81% (225/277) der Patienten mit einem Larynxkarzinom

rezidivfrei.

Die Gruppe der Oropharynxkarzinome zeigte bei 67% (2/3) der

Patienten mit T1-Tumoren kein Rezidiv und bei 33% (1/3) ein

Rezidiv, ein Patient verstarb 11 Monate nach der ersten

Operation. 54% (6/11) der T2-Tumoren waren rezidivfrei, ein

Rezidiv trat bei 45% (5/11) auf, 2 Patienten verstarben

nach 7 Monaten und 13 Monaten. 44% (4/9) der T3-Patienten

hatten kein Rezidiv, ebenfalls 44% (4/9) zeigten ein

Rezidiv, 3 Patienten verstarben 3 Monaten, 19 Monaten und

30 Monaten nach dem Ersteingriff. Bei den T4-Tumoren waren

29% (2/7) rezidivfrei und 29% (2/7) zeigten ein Rezidiv,

wobei 4 Patienten nach 4 Monaten, 6 Monaten, 13 Monaten und

32 Monaten verstorben sind. Unter allen

Oropharynxkarzinomen wurde eine Rezidivfreiheit von 42%

(16/38) erzielt.

In der Gruppe der Hypopharynxkarzinome mit T1-Tumoren trat

kein Rezidiv bei 67% (2/3) auf, zwei Patienten verstarben

18 und 20 Monate nach der ersten Operation. Die T2-Tumoren

waren zu 25% (1/4) rezidivfrei, sowie zu 25% (1/4) mit

einem Rezidiv behaftet, ein Patient verstarb 8 Monate nach

dem Ersteingriff. 50% (1/2) der T3-Tumore entwickelten kein

Rezidiv und 50% (1/2) ein Rezidiv, es verstarb ein Patient

8 Monate nach der ersten Operation. 100% (4/4) der T4-

29

Tumore waren rezidivfrei, wobei ein Patient 7 Monate

postoperativ verstorben ist, während die anderen drei

Patienten nach 7, 73 und 106 Monaten postoperativ

rezidivfrei leben. Bei 68% (13/19) aller Patienten mit

einem Hypopharynxkarzinom konnte kein Rezidiv entdeckt

werden.

Die Rezidive wurden abhängig vom Tumorstadium und der

Gesamtsituation behandelt. T1-Larynxkarzinome konnten

zumeist mit einer laserchirurgischen Nachresektion

therapiert werden. Bei größeren Larynxbefunden wurde eine

Laryngektomie in Kombination mit einer Radiatio, eine

Radiatio oder eine palliative Tumorverkleinerung mit dem

CO2-Laser durchgeführt. Bei vier Patienten mit

Hypopharynxkarzinomrezidiven reichte eine laserchirurgische

Nachresektion aus, ein Patient wurde mit einer lateralen

Pharyngotomie, sowie einer Tumorexcision behandelt und ein

Patient erhielt eine Pharynxquerresektion, funktionelle

Neck dissection, Hemistrumektomie und ein

Jejunuminterponat. Die Oropharynxkarzinomrezidive wurden

mit laserchirurgischen Nachresektionen (T1), Unterkiefer-

teilrevision mit Mundbodenrevision, lateraler Pharyngotomie

mit Unterkieferspaltung, sowie Unterkieferverplattung und

palliativer laserchirurgischer Tumorverkleinerungen (T4)

therapiert. Bei Bedarf erhielten die Patienten postoperativ

eine Radiatio.

Bei 298 Patienten brauchte keine Tracheotomie durchgeführt

zu werden, 10 waren zum Operationszeitpunkt bereits

tracheotomiert, 28 wurden postoperativ tracheotomiert und 8

Patienten wurden im Rahmen der Tumorexzision

tracheotomiert. Bei 32 Patienten wurde eine einseitige, bei

43 Patienten eine beidseitige Neck dissection durchgeführt,

während 269 Patienten keine Neck dissection benötigten. Die

30

Wattzahl bei den laserchirurgischen Eingriffen lag zwischen

6 Watt und 20 Watt, wobei sowohl kontinuierlich, als auch

gepulst mit dem Laser geschnitten wurde. Bei 320 Patienten

war kein Zweitkarzinom bekannt, während bei den übrigen 24

Patienten ein Zweitkarzinom laut Tabelle 4 vorlag.

Tabelle 4 (Art und Anzahl der Zweitkarzinome):

Kein Zweitkarzinom 320

Bronchialkarzinom 7

Rektumkarzinom 2

Ösophaguskarzinom 2

Hypopharynxkarzinom 2

Bronchial- und Blasenkarzinom 1

Mammakarzinom 1

Leberkarzinom 1

Ovarialkarzinom 1

Brustwandkarzinom 1

Mundbodenkarzinom 1

Nasenkarzinom 1

Unterkieferkarzinom 1

Gaumenkarzinom 1

Oropharynxkarzinom 1

Uteruskarzinom 1

31

Die Patientenbefragung ergab folgendes Ergebnis:

Tabelle 5 (Ergebnisse der Patientenbefragung):

Ja Nein

1. Luftnot 1 34

2. Schmerzen 0 35

3. Stimmveränderungen 33 2

4. Wetterfühligkeit 4 31

5. Heiserkeit (gleichmäßig) 33 2

6. OP (gleiche Art) 35 0

7. OP (Empfehlung) 35 0

8. OP (Zufriedenheit) 31 4

1

34

0

3533

24

3133

2

35

0

35

0

31

4

0

5

10

15

20

25

30

35

Anzahl

Patientenbefragung

ja nein

ja 1 0 33 4 33 35 35 31

nein 34 35 2 31 2 0 0 4

1. Luftnot 2. Schmerzen3.

Stimmveränd-erungen

4. Wetterfühlig-

keit

5. Heiserkeit (gleichmäßig

6. OP (gleiche Art)

7. OP (Empfehlung)

8. OP (Zufrieden-

heit)

Abbildung 4 (Ergebnisse der Patientenbefragung)

Es sind insgesamt 35 Patienten befragt worden. Der

Fragebogen ist im Anhang abgebildet, die

32

Auswertungsergebnisse sind in Tabelle 5 und Abbildung 4

ersichtlich. Es trat bei einem von 35 Patienten Luftnot

auf. Keiner dieser Patienten gab postoperativ Schmerzen an.

Ein Großteil der Patienten (n=31) bemerkt keine

Wetterfühligkeit. Die meisten Patienten (n=33) stellen

Stimmveränderungen, sowie eine gleichmäßige Heiserkeit

fest. Alle Befragten würden sich erneut auf die gleiche Art

operieren lassen und die Operation einem Freund, der an

derselben Krankheit erkrankt ist, weiterempfehlen. 31

Patienten sind mit dem Ergebnis der Operation zufrieden.

Eine weitere Differenzierung der 35 Patienten erfolgte

nicht, da bei 35 Patienten und drei Haupttumorarten mit je

vier Tumorstadien das Ergebnis zu ungenau wäre. Der

Auswertungsbogen ist im Anhang abgebildet.

Es traten keine schweren intraoperativen Komplikationen wie

z.B. Tubusbrand auf. In der unmittelbaren postoperativen

Phase wurden 4 Patienten notfallmäßig tracheotomiert, da es

trotz der Gabe von Steroiden zu einer Dyspnoe mit

anhaltendem Stridor kam. Im weiteren Verlauf war bei diesen

4 Patienten ein Decanülement problemlos möglich. Bei 8

Patienten war am Operationstag eine Blutstillung in Narkose

wegen einer Nachblutung erforderlich. Die Blutstillung

erfolgte elektrochirurgisch mittels einer speziellen

bipolaren Koagulationspinzette. Es trat insgesamt keine

tödliche Nachblutung auf.

Wundinfektionen im Bereich des Kehlkopf-Knorpelgerüstes

oder der umgebenden Weichteile wurden nicht beobachtet.

Bei Nachuntersuchungen wurden funktionell nicht bedeutsame

Synechien der Glottis nach laserchirurgischer Operation von

T1- und T2-Larynxmalignomen bei 26% der Patienten

festgestellt. Nur bei 3 Patienten war eine operative

33

Synechiendurchtrennung erforderlich, da erhebliche

Heiserkeit –aber keine Luftnot- bestand.

Alle Patienten mit einem supraglottischen Karzinom konnten

postoperativ schlucken. In keinem Fall war es erforderlich

eine Laryngektomie auf Grund von Aspiration durchzuführen

oder eine PEG-Sonde zu legen.

34

4. Diskussion

Der Einsatz des CO2-Lasers in der Tumorchirurgie war lange

Zeit sehr umstritten. Einige Kritiker nennen den Laser

ironischerweise die Wunderwaffe der modernen Medizin und

distanzieren sich bewusst von der Anwendung. Besonders bei

der Behandlung von T3- und T4-Tumoren sprechen sich viele

Autoren gegen den Einsatz aus. Auch der Einsatz bei

Larynxkarzinomen, die sich in die vordere Kommissur

ausbreiten, wird stark diskutiert. Umstritten ist auch

weiterhin der transorale bzw. enorale Zugangsweg mit dem

Laser. Doch die Vorteile für den Operateur und gerade für

die Patienten sollten bei diesen Diskussionen nicht aus den

Augen gelassen werden.

Zum Betrieb des CO2-Lasers wurden bereits viele

Untersuchungen durchgeführt. Grossenbacher und Sutter

fanden so heraus, dass gepulste- gegenüber kontinuierlichen

Laser-Systemen in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde keine

wesentlichen Vorteile hinsichtlich ihrer Gewebeeffekte

zeigen.(30)

Shapshay et al. haben eine neue Lasertechnik am

Kaninchenkehlkopf einstudiert. Diese Technik soll eine

Kombination des endoskopischen und konservativen Zugangs

ermöglichen. In der Studie traten keine Komplikationen auf

und die Autoren könnten sich den Einsatz beim Menschen für

T1- und T2-Karzinome vorstellen. Es bleiben aber erste

klinische Studien abzuwarten.(71)

In Göttingen wurde von Ambrosch und Steiner an einer Studie

mit 704 Patienten, die an einem Oropharynx-, Hypopharynx-

oder Larynxkarzinom behandelt wurden, untersucht, welche

Komplikationen bei Operationen mit einem CO2-Laser

vorkommen und ob diese häufiger als bei klassischen

35

Operationen auftreten. Nachblutungen lagen nach

Laserresektion von Tonsillenkarzinomen wenig über der Rate

der einfachen Tonsillektomie (9,7% gegenüber 1,9-10%). Bei

transoralen supraglottischen Kehlkopfteilresektionen betrug

die Rate an postoperativen Nachblutungen 7% und diese Rate

ist deutlich höher als die berichteten Häufigkeiten nach

klassischer Teilresektion. Eine tödliche Nachblutung trat

jedoch nicht auf. So empfehlen sie, dass Patienten nach

ausgedehnteren Resektionen besonders im Oropharynx und in

der Supraglottis, wenn sie nicht tracheotomiert wurden,

mindestens eine Woche stationär behandelt werden, damit im

Falle einer Blutungskomplikation sofort eingegriffen werden

kann. Chondritiden bzw. Osteomyelitiden traten auch bei

ausgedehnten Freilegungen von Knorpel oder Knochen nicht

auf. Auch pharyngokutane Fisteln, wie sie nach klassischer

Chirurgie nach primärem Pharynxverschluss oder nach

komplexen Rekonstruktionen nicht selten vorkommen, traten

nach lasermikrochirurgischer Resektion des Primärtumors und

zweizeitiger Halslymphknotenausräumung nicht auf. Nach

Lasermikrochirurgie sind sowohl nach der Resektion von

Stimmlippenkarzinomen als auch nach supraglottischer

Kehlkopfteilresektion nur wenige Stenosen aufgetreten.

Postoperativ wurde bei Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen

in keinem Fall eine persistierende Schluckstörung

beobachtet. Die Ernährungssonde konnte nach

durchschnittlich 13 Tagen entfernt werden. Sie kommen zu

dem Schluss, dass nicht häufiger postoperative

Komplikationen aufgetreten sind als nach den klassischen

Operationen. Alle Komplikationen konnten beherrscht werden.

Die Lasermikrochirurgie ermöglicht für die Stimmbildung und

die Schluckfunktion wichtige Strukturen besser zu erhalten,

was sowohl die Stenose als auch die schwere

36

Glottisschlussinsuffizienz mit der Folge der Aspiration

vermeidet und eine schnellere und bessere postoperative

Rehabilitation der Schluckfunktion ermöglicht.(2) Als

weitere intraoperative Komplikation wird von Asai eine

Verbrennung innerhalb des Oropharynx durch das Überhitzen

von metallenen Instrumenten beschrieben, besonders bei

Operationen, die länger als geplant verlaufen.(4) Schröder

et al. berichten über zwei Patienten mit rT3-

Larynxkarzinom, die einen Stimmlippenstillstand aufgrund

von vorangegangener Radiatio bzw. laserchirurgischer

Therapie hatten.(66)

Die geringe Neigung zu Komplikationen wurde auch in der

Anwendung zur endoskopischen Lasermyotomie bei

krikopharyngealer Achalasie bestätigt.(88)

Doch auch die herkömmliche chirurgische Therapie von

Larynxkarzinomen ohne einen Laser hat schwerwiegende Folgen

für den Patienten. In einigen Untersuchungen von Ackerstaff

und Hilgers aus Amsterdam wurde auf die Probleme, die für

die Patienten entstehen, eingegangen. Nach einer totalen

Laryngektomie kommt es nicht allein zum Verlust der

normalen Stimme, sondern auch zu weitreichenden

Auswirkungen auf die Atmung. Untersuchungen haben erwiesen,

dass diese Atemwegsprobleme in den ersten sechs Monaten

nach der Operation verstärkt auftreten, um dann später auf

einem einigermaßen stabilen Niveau zu bleiben. Ungefähr ein

Drittel der Patienten leidet unter Müdigkeit und ein

Viertel hat Schlafprobleme. Klagen über Müdigkeit erweisen

sich als signifikant negativer Faktor für die

Stimmqualität. Eine weitere beachtete Folge der

Laryngektomie ist die subjektive scheinbare Verminderung

des Geruchs- und Geschmackssinns. 52% der Patienten

berichten von einer bleibenden Beeinträchtigung des

37

Geruchssinns (Hyposmie) und 15% von einer Störung des

Geschmacksinns (Dysgeusie). Eine Änderung der

Essgewohnheiten erfolgte bei einem Viertel der Patienten,

da das Herunterschlucken von überwiegend fester Kost

Schwierigkeiten bereitete. 15% der Patienten fühlt sich im

Umgang mit anderen Menschen so sehr gehemmt, dass der

Kontakt mit fremden Menschen gemieden wird. Eingeschränkte

Sozialkontakte und eine Verschlechterung des psychischen

Befindens können die Folgen sein.(1)

Das anteriore Pseudodivertikel ist eine häufige Ursache von

Schluckstörungen nach Laryngektomie.(52)

Zahlreiche Untersuchungen belegen die nach Laserchirurgie

bessere Stimmfunktion als nach konventionellem Vorgehen.(39)

Auch Keilmann et al. fanden in ihrem

Stimmfunktionsvergleich zwischen Laser- und konventioneller

Chirurgie heraus, dass die Laserpatienten weniger

wahrscheinlich postoperativ heiser werden und bleiben.(40)

Die Dysphagie, die nach horizontaler Kehlkopfteilresektion

auftritt, kann behoben werden. Bei guten physischen und

psychischen Voraussetzungen und Motivation gelingt es in

relativ kurzer Zeit, eine orale Nahrungsaufnahme zu

vermitteln, auch wenn die Patienten laserreseziert

wurden.(32)

Zwirner et al. untersuchten Patienten nach kurativer

minimal-invasiver Laserresektion von Larynxkarzinomen. Die

Stimmanalyse stand hierbei im Vordergrund. Bei der

postoperativen Funktionsanalyse scheinen nach ihren

Beobachtungen das Schlucken und die Atmung mittel- und

längerfristig keine Probleme zu bereiten. Die Studie zeigt

objektiv, dass es zu einer Verbesserung der gemessenen

akustischen Parameter kam. So konnten alle präoperativ

berufstätigen Patienten nach der Stimmrehabilitation ihre

38

Berufstätigkeit meist ohne Einschränkungen wieder

aufnehmen. Die Patienten sollten deshalb nach einer

Resektion laryngealer Tumore prinzipiell regelhaft eine

logopädische Stimmtherapie bzw. Stimmrehabilitation

erhalten.(100)

Kritiker der Laser-Operationen wenden als Argument gegen

einen Einsatz ein, dass der Pathologe an den

Resektionsrändern keine genaue Beurteilung durchführen

kann. Das Gegenteil wurde durch Studien bewiesen. Die

thermische Alteration der Resektionsränder beeinträchtigt

bei der Nutzung moderner CO2-Laser Geräte und bei adäquater

Umschneidung des Tumors die Beurteilbarkeit auch kleiner

Resektate im histologischen Schnitt nicht. Bei

fortgeschrittenen Tumoren resultieren die Schwierigkeiten

der histopathologischen Analyse aus dem unkonventionellen

operativen Vorgehen. Der ausgedehnte, tief infiltrierende

Tumor muss mosaikartig in Einzelteile zerlegt werden. An

den basal markierten Präparaten werden Grading,

Infiltrationstiefe, basale Abtragung und die erfassten

seitlichen Ränder beurteilt. Der Operateur muss aus den

histologischen Befunden in einer Synopsis das Mosaik wieder

zusammensetzen, um ein exaktes pT-Staging vorzunehmen und

die Resektion „in sano” soweit wie möglich zu

verifizieren.(3) Es ist möglich, mit dem Laser Randschnitte

in der Umgebung der Resektion durchzuführen, um den

Nachweis zu erhalten, dass der Eingriff im Gesunden

vollzogen wurde.

Viele Studien vergleichen zwischen Laser- und Radiotherapie

bei Larynxkarzinomen die Heilungsraten und auch die

Stimmqualität. Cragle und Brandenburg konnten zwischen den

beiden Therapieformen keine Unterschiede hinsichtlich

Stimmqualität und Heilungsraten bei T1-glottischen

39

Larynxkarzinomen herausfinden. Sie raten deshalb zum CO2-

Laser, da er eine wesentliche Kostenersparnis darstellt.(8)

McGuirt et al. argumentieren ähnlich. Es fanden sich

bei ihren Patienten keine statistisch signifikanten

Unterschiede in der Stimmanalyse zwischen bestrahlten und

laserchirurgisch behandelten T1-Stimmbandkarzinompatienten.

Die Heilungsraten sind gleich, wobei die Therapie durch die

geringeren Kosten besticht.(45)

Auch für Werner und Gottschlich hat die Laserchirurgie in

der Behandlung von kleineren Larynxkarzinomen gleiche

Heilungsraten wie die Bestrahlung ergeben. Für sie ist aber

derselbe Ansatz bei weiter fortgeschrittenen

Larynxkarzinomen umstritten, da das Karzinom in mehreren

Stücken exzidiert wird.(90)

Epstein et al., Radiologen aus den USA, sehen anhand ihrer

Ergebnisse eine Indikation für den Laser bei kleinen

Larynxkarzinomen in der Hand von sehr erfahrenen

Laserchirurgen, während Tumoren mit einem Durchmesser von

über 5 mm und auch Rezidive primär bestrahlt werden

sollten. Als ein Argument gegen den stärkeren Lasereinsatz

steht bei ihnen an erster Stelle, dass Patienten nach

Lasereingriffen eine niedrigere Kontrollrate haben, wobei

bei ihren Patienten ein Verhältnis von 54 bestrahlten zu

nur 17 Laserpatienten erreicht wird.(22) Die Patienten, die

bestrahlt werden, müssen zudem therapiebedingt eher öfter

den behandelnden Arzt aufsuchen.

Wolf berichtet über erfolgreiche Behandlungen von T1- und

T2-Karzinomen in 93% und bei T3- und T4-Karzinomen des

Larynx in 70% bei einem Nachbeobachtungszeitraum von zwei

Jahren. Obwohl für ihn die Zuverlässigkeit der Resektion

von Tumoren mit Infiltration der vorderen Kommissur

40

eingeschränkt ist, lassen die Gesamtergebnisse den Vorteil

der Laserresektion für kleinere Malignome klar erkennen.(92)

Für Rebeiz sind die Ergebnisse des Lasers verglichen

mit der Radiatio gleich. Er sieht Erfolgsraten bis zu 90%,

wenn der Laser bei der Exzision von frühen Larynxkarzinomen

(T1) benutzt wird und die Patienten selektiert werden.

Kontraindikationen sind für ihn eine Beteiligung der

vorderen Kommissur, des Stimmapparates, Ausbreitung in die

Supraglottis über den Boden des Ventrikels und

subglottische Ausbreitungen.(54)

Glanz et al. kontrollierten die Behandlungserfolge von 584

Patienten, die an Kehlkopfkarzinomen erkrankt sind und mit

konservativer Chirurgie (ohne Laser), sowie Radiotherapie

behandelt wurden. Die Bestrahlung schlug besonders bei T2-

Karzinomen fehl. Sie fanden keine zufriedenstellende

Erklärung, zumal die Bestrahlungstechniken sich nicht von

denen anderer Autoren unterschieden, die über wesentlich

höhere Heilungsziffern berichten. Nach 5 Jahren überlebten

100% (T1), 82% (T2), 84% (T3) und 58% (T4). Sie kommen zu

dem Schluss, dass die Primärbehandlung ein chirurgischer

Eingriff sein muss.(25)

Man darf nicht außer Acht lassen, dass die Radiotherapie in

den USA eine größere Rolle spielt, verglichen mit

Deutschland bzw. Europa, wo eine Operation die Therapie der

Wahl darstellt. Einer der Gründe sind Unterschiede im

Gesundheitssystem.

Casiano et al. fanden in einer Studie mit 53 Patienten mit

T1-glottischen Larynxkarzinomen, die mit einem Laser

operiert wurden, 5-Jahresüberlebenszeiten von 58% heraus.

Sie schlossen aber Karzinome aus, die die anteriore

Kommissur einbezogen.(7)

41

Bei Csanády et al. waren die Rezidivraten in ihrem

Patientengut mit 23 T1- und T2-supraglottischen

Larynxkarzinomen, die laserchirurgisch „supraglottisch

laryngektomiert” wurden, mit unter 7% sehr

erfolgsversprechend. Kein Patient hatte ein starkes

postoperatives Ödem, so dass nicht tracheotomiert werden

musste. Sie sehen den Laser weiterhin auch als ein

geeignetes Instrument, um ein Debulking bei palliativen

Eingriffen durchzuführen.(10)

Wolfensberger und Dort berichten über ihre Ergebnisse bei

der Behandlung von Larynxkarzinomen der Stadien T1 sowie

T2, die mit einer laserchirurgischen Exzision behandelt

wurden. Sie haben 80% Heilungsraten bei den T1-Karzinomen

nach drei Jahren und nur 25% bei den T2-Karzinomen. Jedoch

traten keine intra- oder postoperativen Komplikationen auf,

und es wurde keine Tracheostomie durchgeführt. Die einzig

auffällige Beobachtung war in einem Drittel der Fälle eine

länger anhaltende Heiserkeit, die postoperativ auftrat.(93)

Lindholm und Elner haben bei 47 Patienten mit T1a-

Kehlkopfkarzinomen eine Rezidivrate von 9% festgestellt.

Der Laser ist sehr kosteneffektiv, bei kurzer

Aufenthaltsdauer der Patienten im Krankenhaus.(43)

Eckel gibt bei Lasereingriffen eine Rezidivhäufigkeit von

15% an (21 Rezidive und 143 Patienten) und sieht gerade die

vordere Kommissur als Prädilektionsstelle für Lokalrezidive

nach Laserkehlkopfteilresektionen. Es wurden lokale und

regionäre Rezidive häufiger nach Behandlung von

subglottischen und supraglottischen Karzinomen gefunden;

diese Beobachtung entspricht der bekannten schlechteren

Prognose von Karzinomen dieser Region im Vergleich zu

glottischen Karzinomen.(14)

42

Eckel und Thumfart sehen den Laser als besonders geeignet

für die Stadien T1 und T2 in der Larynxkarzinomchirurgie.

Die Rezidivquoten sind nicht höher als bei der

konventionellen Chirurgie, wobei sie die Vorzüge des CO2-

Lasers, z.B. weniger Komplikationen, in der Regel keine

Tracheotomie und geringe postoperative Schluckbeschwerden

schätzen. Bei regelmäßiger Nachsorge der Patienten ist dies

für die Patienten eine akzeptable Alternative zur

Radiotherapie und der konventionellen Chirurgie. Den

Einsatz des Lasers bei T3- oder T4-Karzinomen können sie

nicht rechtfertigen, da sie bei 9 von 10 Patienten keine

vollständige endolaryngeale Resektion durchführen konnten.

Auch ist die Indikation für palliative Eingriffe für sie

eher rar, da eine totale Laryngektomie in Kombination mit

einer Neck dissection und postoperativer Bestrahlung einen

kurativen Ansatz auch für weit fortgeschrittene

Larynxkarzinome bietet.(16, 17)

Kautzky et al. sehen das eher anders. Die palliative

Abtragung großer lumenverlegender Karzinome zur

Verhinderung oder Hinauszögerung einer Tracheostomie vor

allem bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder

wenn vom Patienten konventionelle chirurgische Maßnahmen

abgelehnt werden, hat sich ihrer Meinung nach gut

bewährt.(38)

Steiner ist der Meinung, dass die endoskopische En-bloc-

Entfernung eines größeren Larynxkarzinoms

operationstechnisch möglich ist. Große Resektate behindern

jedoch die Sicht und damit die Präzision der Resektion und

der wichtigste Vorteil der endoskopischen Laserresektion,

nämlich die Differenzierung zwischen Tumor und gesundem

Gewebe, kann nicht genutzt werden.(78)

43

Grossenbacher konnte bei 22 Patienten mit T1-

Stimmbandkarzinomen nach Laserexzision kein Rezidiv bei

einem durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 17

Monaten finden. Es bildete sich postoperativ ein narbiges

Ersatzstimmband.(28)

Ribári et al. erzielten bei 345 supraglottischen- und

glottischen Karzinomen mit Tumorstadien bis zu T2N0 eine 3-

Jahresüberlebensrate von 87%. Alle weiter fortgeschrittenen

Karzinome waren für sie eine Kontraindikation zur

Behandlung mit dem Laser.(56)

Shapiro et al. setzen den CO2-Laser sowohl kurativ, als

auch palliativ ein. Kurativ wurden T1-Stimmbandmalignome

exzidiert. Hierbei traten Heilungsraten von über 90% auf.

Es wurde nicht tracheotomiert und die Sprache und Stimme

waren postoperativ nicht ungünstig beeinträchtigt, ohne

postoperative Stimmschonung. Die palliative Behandlung war

durch ein Debulking der Tumormassen durch Vaporisation

bestimmt.(68)

Shapshay sieht den Laser als kostensparend, bei

Heilungsraten, die man mit denen der Radiotherapie

vergleichen kann, mit niedrigerer Morbidität der

Patienten.(69) In seiner Studiengruppe traten bei frühen

Stimmbandkarzinomen T1 (n=46) und T2 (n=8) postoperativ

keine Komplikationen auf, weder eine Chondronekrose noch

eine Chondritis. Die T1-Patienten hatten kein Rezidiv, die

T2-Patienten hatten eine Rezidivrate von 29%, wobei in

dieser Gruppe eine zusätzliche Bestrahlung bei sieben

Patienten durchgeführt wurde.(70)

Zbären stellte bei Larynxkarzinomen der vorderen Kommissur

nach Laserexzision besonders hohe Rezidivraten fest. Fünf

von neun Rezidivoperationen mussten im Anschluss an eine

Laserresektion durchgeführt werden. Die Indikation zur

44

Laserresektion eines Karzinoms mit Befall der vorderen

Kommissur wird daher mit Zurückhaltung und nach genauer

diagnostischer Abklärung gestellt.(95)

Zeitels ist anderer Meinung. Die Entfernung von Gewebe der

vorderen Kommissur ist rein technisch gesehen einfach und

hat zudem zu keinen signifikanten Komplikationen geführt.

Das unvermeidbare Problem durch jegliches chirurgisches

Vorgehen bei Prozessen der anterioren Kommissur (für wahre

T1a, T1b und T2 Läsionen) ist, dass diese Eingriffe die

strukturelle Integrität der vorderen Kommissur

beeinträchtigen und in einer schlechten Stimmqualität

resultieren.(96)

Steiner hat glottische (Gruppe A: n=130) und

supraglottische (Gruppe B: n=81) Larynxmalignom-Patienten

mit dem Laser operiert. Die Tumorstadien waren T1 und T2

(Gruppe A), sowie T2, T3 und T4 (Gruppe B). Rezidive traten

zu 6% (A) und 22% (B) auf, bei 5-Jahresüberlebenszeiten von

T1: 87% und T2: 78% (Gruppe A) bzw. 59% (Gruppe B). Steiner

hält den Einsatz bei glottischen Karzinomen von T1 bis T2

und bei ausgewählten T3 und T4 für möglich, besonders da

die Stimmqualität generell gut ist. Er sieht die Laser-

Mikrochirurgie als Behandlung der ersten Wahl bei frühen

Karzinomstadien der Glottis aus onkologischen,

funktionellen und ökonomischen Gründen. Die Chirurgie ist

individuell, auf den Tumor zugeschnitten einsetzbar und

effizient. Je kleiner die Läsion ist, desto besser ist es

für die Entfernung im Hinblick auf die Funktionserhaltung.

Radiotherapie wäre eine Überbehandlung, da der Tumor oft

durch die diagnostische Biopsie entfernt wird. Bei T1- und

T2-Tumoren kann die bessere Stimmqualität der Radiotherapie

nicht die höheren Rezidivraten, mit der möglichen

Notwendigkeit einer sekundären Laryngektomie, ausgleichen

45

(onkologische Unterbehandlung). Außerdem gibt es mehr

Todesfälle, die mit dem Tumor zusammenhängen, bei primär

bestrahlten Patienten, als es der Fall bei chirurgisch

behandelten Patienten ist.(72)

Steiner berichtet, dass trotz eines Schnitts durch den

Tumor seit über 10 Jahren ein gehäuftes Auftreten von Hals-

und Fernmetastasen nicht beobachtet werden konnte. Im

Gegenteil, bei vergleichbarem Tumorstadium zeigt sich ein

Trend nach Laserchirurgie und funktioneller Halschirurgie

zu niedrigeren Metastasierungsraten. Der Befall des

präepiglottischen Raumes, der vorderen Kommissur oder eines

Stellknorpels stellt im Gegensatz zu Mitteilungen aus den

USA keine Kontraindikation für den Laser, nach Meinung von

Rudert und Werner, dar. Die Patienten sprechen erstaunlich

gut, wobei die Stimmqualität im allgemeinen für die

Patienten nicht von so großer Bedeutung ist wie die

Vermeidung eines bleibenden Tracheostomas.(81)

Rudert und Werner rechtfertigen anhand ihrer

Untersuchungsergebnisse den routinemäßigen Einsatz des

Lasers für die Entfernung von Larynxneoplasmen. Die

funktionellen Ergebnisse der transoralen supraglottischen

Teilresektion sind außergewöhnlich gut verglichen mit der

offenen Teilresektion. Sie schließen die laserchirurgische

Resektion von Stimmbandkarzinomen, die größer als T1a sind

und von weit fortgeschrittenen supraglottischen Karzinomen

in das Repertoire der therapeutischen Maßnahmen für

Larynxkarzinome ein.(62)

Rudert ordnet beim begrenzten Larynxkarzinom die

endolaryngeale Laserresektion unter dem Operationsmikroskop

als Methode der Wahl ein.(60)

An der Universitäts-HNO-Klinik Köln ist die Indikation für

einen Lasereinsatz eingeschränkter. Dort werden kurativ

46

lediglich Karzinome der Glottis, der Supraglottis und der

Subglottis der Stadien T1-2 sowie Carcinomata in situ und

schwer dysplastische Veränderungen der Kehlkopfmukosa

behandelt. Die Indikationen für eine palliative

Laserchirurgie sind laut Thumfart und Eckel sehr limitiert,

da eine Laryngektomie üblicherweise in Kombination mit Neck

dissection und postoperativer Radiotherapie einen kurativen

Zugang auch zu sehr großen Kehlkopfkarzinomen erlaubt.

Lediglich in inkurablen Fällen kommt eine sogenannte

„Debulking-Operation” zur Tumorverkleinerung und

Rekanalisierung von Atem- oder Speisewegen in Betracht.

Ihrer Meinung nach kann sich bei der endolaryngealen

mikrochirurgischen Laserresektion von Tumoren durch die

teilweise schwierige Einstellung der Kehlkopfregion unter

dem Mikrolaryngoskopierohr eine weitere Problematik

ergeben. Die Laserresektion durch das endomikroskopische

Vorgehen kann im Vergleich zu konventionellen

Teilresektionen länger dauern, es wird mehr Aufwand seitens

des Operateurs erfordert, bringt jedoch für den Patienten

den Vorteil eines weiterhin intakten oder gar verbesserten

Luftweges ohne Tracheotomie bei erhaltenen Grundstrukturen

des Aerodigestivtraktes.(87)

Auch für Zeitels und Davis aus den USA ist die Indikation

für einen Lasereinsatz eingeschränkt. Sie setzten den Laser

bei selektierten kleinen Karzinomen des Larynx ein, um

kurativ resezieren zu können. Der Vorteil ist für sie der

kosteneffektive Ansatz eines minimal invasiven

chirurgischen Verfahrens, das weniger gesundes Gewebe

angreift und hierdurch die Morbidität und

Krankenhausaufenthaltsdauer minimiert.(97)

Bei der transoralen Behandlung von frühen supraglottischen

Karzinomen mit dem CO2-Laser wurden von Zeitels et al.

47

keine lokalen Rezidive gefunden. Die Voraussetzung hierfür

waren tumorfreie Ränder am entnommenen Gewebe. Die Autoren

sahen hauptsächlich Vorteile in ihrem Behandlungsansatz.

Die Operationszeit war kurz, keiner der Patienten musste

tracheotomiert werden und es traten keine Aspirationen auf.

Am ersten postoperativen Tag konnten die Patienten

entlassen werden und das Alltagsleben wieder früh

aufnehmen.(98)

Chondromatöse Karzinome des Kehlkopfes stellen weniger als

1% der neoplastischen Erkrankungen des Larynx dar. Da sie

weder auf Strahlen- noch auf Chemotherapie ausreichend

ansprechen, kommt nur die chirurgische Therapie in Frage.

Die Therapie wird zunehmend funktionserhaltend

durchgeführt. Wegen des langsamen Wachstums und der

praktisch immer fehlenden Fernmetastasierung sind auch

palliative, funktionserhaltende Eingriffe besonders bei

älteren Patienten durchaus sinnvoll. Hier hat sich die

endolaryngeale Laserchirurgie positiv hervorgehoben und

vergrößert das Einsatzspektrum des Lasers.(84)

Die vorliegenden Ergebnisse unserer Untersuchung zeigen bei

den Patienten mit einem Larynxkarzinom (n=277) eine 5-

Jahres-Überlebenszeit nach Kaplan-Meier von 85% aller T-

Stadien. Hierin sind sowohl kurative, als auch palliative

Therapien eingeschlossen. Bei den T1-Larynxkarzinomen

werden 5-Jahres-Überlebenszeiten von 91% erreicht, bei den

T2-Larynxkarzinomen 79%. Die Patienten waren zu 81%

(225/277) rezidivfrei, was sich auf die einzelnen T-Stadien

wie folgt aufteilt; T1: 90% (154/171), T2: 74% (56/76), T3:

30% (3/10), T4: 71% (5/7). Dies sind Daten, die im

internationalen Vergleich betrachtet – besonders im

europäischen Bereich, wo, im Gegensatz zu den USA, die

Operation die Therapie der Wahl ist - realistisch sind und

48

den CO2-Laser als Operationsinstrument rechtfertigen bzw.

bestätigen. Die recht niedrigen Rezidivraten für T3- und

T4-Tumore müssen sicherlich kritisch betrachtet werden, da

viele Patienten sterben, bevor das Auftreten eines

Tumorrezidivs festgestellt werden kann. Bei solchen

Eingriffen steht der palliative Ansatz im Vordergrund, was

einige erfahrene Operateure ablehnen. Der Laser sollte,

wenn möglich, aber auch bei solchen fortgeschrittenen

Befunden vermehrt eingesetzt werden, da er für eine

symptomatische Therapie benutzt werden kann und den

Patienten so einen enormen Gewinn bringen kann.

Die Patienten zeigen laut den Umfrageergebnissen eine

deutliche postoperative Zufriedenheit und die meisten der

Patienten würden sich erneut auf die gleiche Art operieren

lassen. Es kommt zu einer Steigerung der Lebensqualität,

was die Ergebnisse anderer Studien hinsichtlich des Nutzens

der CO2-Laserchirurgie bestätigt. Der Hauptvorteil des

Lasers wird häufig mit der finanziellen Wirtschaftlichkeit

der Therapie begründet, doch sollte man auch die

Verbesserung der Lebensqualität in solche Bewertungen

miteinbeziehen.

Die Behandlung mit dem Laser bringt den Patienten eine hohe

Therapiesicherheit bei hoher Lebensqualität bei frühen

Kehlkopfkarzinomen, aber auch bei T2-Karzinomen und

besonders bei supraglottischen Karzinomen.

Bei der Behandlung von Oropharynxkarzinomen wird neben dem

CO2-Laser-Eingriff im Anschluss in aller Regel eine Neck

dissection durchgeführt. Eckel et al. geben so eine 5-

Jahresüberlebenszeit von 86% (Stadium I und II), 65%

(Stadium III) und 21% (Stadium IV) bei einer Rezidivrate

von 42% an. Der Defekt wurde nicht mit Gewebe

49

rekonstruiert. Die Patienten bekamen keine

Bluttransfusionen, wurden nicht tracheotomiert und

entwickelten keine Fisteln, auch die perioperative

Mortalität war niedrig. Die Autoren sind mit den

Heilungsraten, der Tumorkontrolle und mit den

Überlebensraten sehr zufrieden.(20, 21)

Es gibt aber bisher noch Unstimmigkeiten über die beste

Behandlungsstrategie des Oropharynxkarzinoms. Brennan et

al. aus St. Louis, USA geben in ihrer Studie, die 545

Patienten mit Oropharynx- und Mundhöhlenkarzinomen über

drei Jahre verfolgten, zu, dass es noch kein eindeutig zu

empfehlendes Therapiekonzept gibt. Die Behandlung sollte

ihrer Meinung nach aggressiver durchgeführt werden,

insbesondere bei kleineren Tumoren, da in ihrer Studie

Patienten, die mit größeren Tumoren aggressiver behandelt

wurden, auch höhere Überlebensraten hatten.(5)

Auch Panje et al. operierten Oropharynxkarzinom-Patienten

(65% T1 und T2 / 35% T3 und T4) mit dem CO2-Laser. Einige

Patienten erhielten im Anschluss eine Neck dissection

aufgrund von tastbarer Lymphknotenbeteiligung. Es traten

keine Nachblutungen, Stenosen in den Luftwegen, oder

größere Infektionen auf. Die einzigen Komplikationen waren

ein Halshämatom, ein cerebrovaskulärer Unfall und eine

Aspiration mit starkem Trismus. Die Länge des

Krankenhausaufenthaltes korrelierte mit der Tumorgröße: T1

im Schnitt 2,8 Tage, T2 4,2 Tage und T3/T4 9,3 Tage. Die 4-

Jahresüberlebenszeiten waren für T1 und T2 89%, während T3

und T4 nur 42% erreichten. Ähnlich verhielten sich auch die

Ergebnisse der Schluckstörungen. Während T1- und T2-

Patienten zu 97% gut schlucken konnten, hatten von den T3-

und T4-Patienten zu 21% Schluckbehinderungen. Die Autoren

halten die Laserchirurgie für eine sichere und effiziente

50

Methode, um kleine und große Tumoren ohne

Funktionsminderungen der Mundhöhle und des Pharynx zu

operieren, bei gleichzeitigem Einhalten von günstigen

Karzinom-Überlebensstatistiken. Im Oropharynx ist es

möglich, größere Mengen an Weichteilgewebe zu entnehmen,

ohne dass eine Maßnahme zur Rekonstruktion erfolgt, während

gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden. Die Autoren

vermuten, dass es zu diesem guten Umstand kommt, da das

Gewebe transoral und nicht durch den Hals entnommen

wird.(50)

In Erlangen untersuchten Iro et al. 205 Patienten, die mit

Oropharynxkarzinomen mit der enoralen/transoralen

Laserchirurgie plus Neck dissection im Anschluss oder nach

zwei bis drei Wochen Pause therapiert wurden. Die Patienten

mit Stadium III- und IV-Malignomen wurden zusätzlich

postoperativ bestrahlt. Sie berechneten 5-Jahres-

Überlebenszeiten von 58% (Stadium I und II), 41% (Stadium

III) und 35% (Stadium IV), wobei sich 50% der Patienten

typischerweise im T4-Stadium befanden. Als

Kontraindikationen sahen die Autoren die Tumorausbreitung

in das Weichteilgewebe des Halses mit Verbindung zur Vena

jugularis interna oder der Arteria carotis. Diese

Therapieform wird von ihnen als vielversprechendes

onkologisches Konzept mit weniger Unannehmlichkeiten und

Beeinträchtigungen für den Patienten angesehen.(35)

Die Arbeitsgruppe um Gstöttner hat gute onkologische und

hervorragende funktionelle Ergebnisse bei der

laserchirurgischen Exzision von 85 Malignomen des Larynx,

Oropharynx und Hypopharynx erzielt. Die Rezidivquote lag

bei 25%, was gleich 21 Patienten entspricht, bei einem

durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 22 Monaten.

51

Die Tumorstadien T1 bis einschließlich T3 wurden mit

kurativem Ansatz operiert.(31)

Steiner et al. operieren seit Jahren alle T-Stadien enoral

und transoral, anfangs nur mit einem palliativen Ansatz,

aber zunehmend kurativ. Es erfolgte gleichzeitig eine

Halslymphknotenausräumung (funktionelle Neck dissection).

Der entstandene Defekt im Oropharynx wurde nicht mit einem

Lappen gedeckt, wodurch Lokalrezidive besser und früher

erkannt werden können. Es wurden so exzellente

Langzeitergebnisse erzielt.(82)

In unserer Gruppe der Patienten mit einem

Oropharynxkarzinom wurde eine 5-Jahres-Überlebenszeit von

51% nach Kaplan-Meier erreicht. 42% der Patienten waren

rezidivfrei. Die niedrige 5-Jahres-Überlebenszeit der T1-

Patienten von 50% ist damit zu erklären, dass ein Patient

verstorben ist und die anderen zwei Patienten noch nicht

den Beobachtungszeitraum von 5 Jahren erreicht haben. Das

große Problem bei der Therapie von Oropharynxkarzinomen

liegt an der späten Diagnosestellung mit weit

fortgeschrittenen Tumoren. Es ist aus diesem Grund

schwierig, ein großes Patientengut mit T1-Karzinomen zu

finden und zu beobachten. Unsere ermittelten 5-Jahres-

Überlebenszeiten von 80% (T2), 33% (T3) und 38% (T4) bei

einer Rezidivfreiheit von 42% befinden sich nahe den

Ergebnissen von Eckel(20,21), Panje(50), Iro(35) und

Gstöttner(31).

Es ist daher zu überlegen, den CO2-Laser in der Therapie

der Oropharynxkarzinome öfter anzuwenden.

Wünschenswert wäre das Sammeln von mehr Ergebnissen und

Erfahrungen, um eine definitive Strategie festlegen zu

können.

52

Hypopharynxkarzinome haben die schlechteste Prognose

von allen Kopf-Hals-Tumoren. In einer Studie mit 1362

Patienten von Pingree et al. traten zu 17,5% Karzinome im

Stadium I und II auf, während sich 71% schon im Stadium III

und IV befanden. Das Hauptproblem daran ist, dass die

weiter fortgeschrittenen Tumore zu spät entdeckt werden.

Die Überlebenszeiten waren mit 25% für 5 Jahre

dementsprechend schlecht. Die Gruppe, die nur chirurgisch

behandelt wurde, erreichte immerhin 39,8% für 5 Jahre. Es

sind allerdings keine Patienten untersucht worden, die mit

einem Laser operiert wurden.(51)

In der Literatur werden die 4- bzw. 5-Jahres-

Überlebenszeiten zwischen 14 und 28% angegeben. Die

wichtigsten Todesursachen sind fortgeschrittene

Halsmetastasierung, Fernmetastasen, Zweittumoren und

schwere Grunderkrankungen. Der operativ nicht beherrschte

Primärtumor spielt eher eine untergeordnete Rolle. Deswegen

wird von einigen HNO-Ärzten gefordert, dass angesichts der

ungünstigen Resultate verständlicherweise zunehmend der

Organ- und Funktionserhalt durch Verzicht auf ablative

chirurgische Verfahren und damit der Erhalt der

Lebensqualität in den Vordergrund therapeutischer

Überlegungen tritt. Steiner fordert so auch für

Hypopharynxkarzinome das Konzept der minimal invasiven

Therapie. Der Primärtumor wird, vorausgesetzt er ist unter

Funktionserhalt resektabel, transoral lasermikrochirurgisch

in kurativer Absicht reseziert, meist kombiniert mit einer

simultanen oder zeitlich versetzten funktionellen, häufig

regional begrenzten Neck dissection und einer vom

posttherapeutischen Staging (pT, pN) bestimmten

Nachbestrahlung. Das Ziel ist, für diese Patienten mit

einer sehr ungünstigen Gesamtprognose bei gleichen

53

Überlebenszeiten durch Vermeidung einer Laryngektomie und

einer nebenwirkungs- und komplikationsreichen radikalen

Halschirurgie eine verbesserte Lebensqualität zu

erreichen.(73)

Die Chemotherapie bedeutet in diesem Zusammenhang,

insbesondere für ambulant therapierbare Patienten, eine

geringere Belastung als die Strahlentherapie bei

vergleichbarer onkologischer Effektivität. Die

Überlebenszeit kann zwar nicht verlängert, die Lebens- und

Sterbequalität jedoch verbessert werden. Die Chemotherapie

vor Bestrahlung und/oder Operation zeigt keine nachteiligen

Effekte, wobei mehr Zyklen effektiver sind als ein Zyklus

Chemotherapie. Für Steiner ist eigentlich nur die simultane

Radio(poly)chemotherapie als Alternative zu multimodalen

Therapieregimen unter Einbeziehung der radikalen Chirurgie

bei fortgeschrittenen, zum Teil inoperablen Kopf- und

Halskarzinomen erfolgsversprechend.(74)

Steiner reseziert seit Anfang der 80er Jahre

Hypopharynxkarzinome der Kategorie T1 und T2, später

zunehmend auch fortgeschrittene Tumore (T3, T4) die unter

Funktionserhalt resektabel waren, transoral

lasermikrochirurgisch in kurativer Absicht. Generell wird

primär der transorale Zugang gewählt und unter

mikroskopischer Sicht mit dem CO2-Laser als

Schneideinstrument vorgegangen. Für ihn gilt unabhängig

seiner Intention, so funktionserhaltend wie möglich zu

operieren, die allgemeine Maxime, den Tumor möglichst bei

der ersten Operation vollständig, d.h. im onkologischen

Sinne radikal zu entfernen und, so weit wie möglich, die

Resektion histologisch im Gesunden abzusichern. Er hält die

günstigen intra- und postoperativen klinischen und

histologischen Beurteilungsmöglichkeiten möglicherweise

54

dafür verantwortlich, dass bei den 42 kurativ resezierten

Hypopharynxkarzinomen nur ein lokales Rezidiv beobachtet

wurde. Der Patient muss aber auch kooperativ und motiviert

sein. Dazu gehört die Aufklärung über seine Tumorerkrankung

und das geplante schrittweise Vorgehen im Sinne einer

„Chirurgie nach Maß”. Die Bereitschaft, seine

Lebensgewohnheiten zu ändern, und sein Verständnis für

regelmäßige, engmaschige Nachsorgeuntersuchungen tragen

entscheidend zum Therapieerfolg bei. Steiner setzt seiner

Methode rein operationstechnisch keine Grenzen. Fast jeder

Tumor lässt sich, seiner Meinung nach, vollständig

entfernen. Die wirklichen operationstechnischen Grenzen,

bedingt durch den Zugangsweg, sind erreicht, wenn der Tumor

per continuitatem die Halsweichteile massiv infiltriert

hat. Da intraoperativ noch die Möglichkeit besteht von

transoral zu einem Zugangsweg von außen umzuschwenken, und

dieses Ereignis relativ selten zutrifft, erwachsen dem

Patienten in jedem Fall aus dem primären transoralen

Vorgehen keine Nachteile. Eine zu erwartende schwere

postoperative Schluckstörung stellt den eigentlich

limitierenden Faktor dar. Die Grenzen sind so bei

operationstechnisch durchaus resektablen Tumoren in

funktioneller Hinsicht dann erreicht, wenn beispielsweise

beide Stellknorpel oder der gesamte Ösophaguseingang wegen

der Tumorinfiltration geopfert werden müssten. Alle

genannten Grenzsituationen stellen erfreulicherweise

relativ selten vorkommende Ereignisse dar. Zudem gilt es

festzustellen, dass immer dann, wenn die laserchirurgische

Grenze für eine laryngopharyngeale Teilresektion in der

Hand des Operateurs erreicht ist, der Tumor so ausgedehnt

ist, dass die insgesamt ungünstige Prognose an sich eine

Laryngopharyngektomie verbietet.

55

Eine eventuell notwendige Zusatztherapie, z.B. in Form

einer Radiotherapie und/oder Chemotherapie, kann

frühzeitig, d.h. schon nach zwei Wochen beginnen. Die zu

diesem Zeitpunkt während der Wundheilungsvorgänge

gesteigerte Organdurchblutung am Primärtumor und im

Halsbereich bietet biologisch optimale Voraussetzungen für

die Wirksamkeit jeder Art von Zusatztherapie. Da der

Resektionsbereich nicht mit einer Lappenplastik abgedeckt

wird, ist die Rezidivfrüherkennung erleichtert.

Bei Steiner gilt so die Maxime, dass jeder Tumor in

Mundhöhle, Oropharynx, Hypopharynx oder Larynx, der kurativ

unter Funktionserhalt operabel erscheint, primär transoral

lasermikrochirurgisch reseziert wird, vorausgesetzt, dass

sich chirurgisches Vorgehen nicht von vornherein aus

anderen Gründen verbietet, wie z.B. wegen zu erwartender

lebensbedrohlicher Probleme oder bei Vorliegen eines weit

fortgeschrittenen Zweittumors in den Bronchien oder im

Ösophagus. Die Einstellung gegenüber einer Zusatztherapie

ist eher zurückhaltend.

Die Theorie, dass der bei dem Schnitt durch den Tumor mehr

auf Koagulation eingestellte CO2-Laserstrahl offensichtlich

nicht nur Blut-, sondern auch die Lymphgefäße versiegelt,

wodurch eine operationsbedingte Tumorzellaussaat mit der

Folge einer Halsmetastasierung verhindert wird, ist recht

umstritten.(75)

Werner untersuchte die Wirkung von CO2-Laserinzision

tierexperimentell auf das Lymphgefäßsystem der

Wangenschleimhaut. Die Lymphgefäße des Schnittrandes sind

nach CO2-Laserinzision dauerhaft verschlossen. Dadurch wird

die Tumorzelleinschwemmung in die Schnittrandlymphgefäße

vermieden. Dieses ist allerdings, seiner Meinung nach,

nicht mit einer Metastasierungshemmung gleichzusetzen,

56

zumal die lymphogene Metastasierung sehr kompliziert und

nicht mit dem Tumorzelleintritt ins Lymphgefäßsystem

gleichzusetzen ist. Falls die Laserstrahlung die

Metastasierungsfrequenz überhaupt günstig beeinflussen

kann, bezieht sich dieses hauptsächlich auf die intra- und

unmittelbar postoperative Tumorzelleinschwemmung. Die

Lymphgefäßregeneration beginnt später als bei

Blutkapillaren. Durch den Laserlichteinfluß regenerieren

die Lymphgefäße im Vergleich zur Skalpellwirkung deutlich

langsamer. Das Laserlicht schädigt zudem den perivaskulären

Faserapparat der Lymphgefäße langfristig. Dieses ist von

entscheidender funktioneller Bedeutung, da die

Lymphgefäßfunktion maßgeblich von den genannten Fasern

abhängt.(89)

Steiner behandelte 74 Patienten mit einem

Hypopharynxkarzinom lasermikrochirurgisch in palliativer,

symptomatischer oder kurativer Absicht. Die Überlebenszeit

der palliativ behandelten Patienten konnte nicht wesentlich

verlängert, die Lebensqualität konnte allerdings dank

Erhalt bzw. Wiederherstellung der natürlichen

laryngopharyngealen Funktionen verbessert werden. Die 5-

Jahres-Gesamtüberlebenszeit betrug so 64%, bei einer

Rezidivfreiheit von 62% nach 3 und 55% nach 5 Jahren.(76)

Für Steiner ist die konventionelle (ultra)radikale

Chirurgie – häufig mit einer Verstümmelung am Primärtumor

und am Hals einhergehend, angesichts der

posttherapeutischen onkologischen Krankheitsverläufe der

Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumoren nicht mehr

generell zu rechtfertigen. Für die unter Funktionserhalt

resektablen Tumore steht als Alternative die transorale

Lasermikrochirurgie zur Verfügung. Die minimal invasive

Therapie erfüllt (nach Steiner) eindeutig die Forderung,

57

dass die Überlebensraten, verglichen mit der

Standardtherapie, gleich oder besser und die Morbidität

geringer sein sollte.(77)

Das wichtigste Ziel der Laserchirurgie ist das Erhalten des

Kehlkopfes, was besonders für Patienten mit

Hypopharynxkarzinomen wichtig ist. Wie schon erwähnt haben

die meisten Patienten eine sehr schlechte Prognose, auf der

einen Seite durch die hohe Zahl an Lymphknotenmetastasen,

andererseits, wenn auch seltener, aufgrund von

Lokalrezidiven. Für Patienten mit weit fortgeschrittenen

Metastasen kann die Laserchirurgie dazu beitragen, dass der

Larynx für die restliche Lebenszeit erhalten bleibt und so

die Lebensqualität der Patienten stark verbessert wird.(90)

Zeitels et al. operierten frühe supraglottische und

Hypopharynxkarzinome mit dem Laser. Bei 22 Patienten mit

T1-Karzinomen wurde die Laserchirurgie als einzige Therapie

durchgeführt. Keiner der Patienten entwickelte ein

Lokalrezidiv und nur ein Patient ein Rezidiv am Hals, das

daraufhin durch eine Neck dissection beseitigt wurde. 23

Patienten mit T2 und T3, aber N0-Hälsen, wurden transoral

die Karzinome mit dem Laser entfernt und erhielten im

Anschluss eine Bestrahlung der Primärregion und beider

Halsseiten. 16 von diesen 23 Patienten entwickelten kein

Rezidiv. Sie schließen daraus, dass die Resektion von

ausgewählten supraglottischen Larynxkarzinomen und

Hypopharynxkarzinomen im onkologischen Sinne sicher ist,

und dass die maximale Erhaltung der laryngealen Funktion

erhalten bleibt. Die endoskopische Resektion ist zudem

kosteneffektiver und führt zu einer niedrigeren Morbidität

als es die offene Chirurgie oder Radiotherapie bei kleinen

Tumoren erreichen würde. Die Autoren behandelten nur

58

Patienten mit kleinen Tumoren, die auch mit dem Endoskop

erreichbar waren.(99)

In der Therapie der Hypopharynxkarzinome konnte bislang

über sehr wenige Langzeitergebnisse berichtet werden. Bei

unseren Patienten mit einem Hypopharynxkarzinom konnte eine

5-Jahres-Gesamtüberlebenszeit von 57% erreicht werden, was

annähernd an den Erfahrungen von Steiner mit 64%(76) liegt.

Die Rezidivfreiheit von 68% ist etwas höher als die von

Steiner angegebene Rate von 55%(76). Mit Hilfe der

Laserchirurgie wurden so wesentlich höhere 5-Jahres-

Überlebenszeiten erreicht, als die bestehenden Angaben der

Literatur mit 14-28% bei Therapieformen ohne den Laser(73),

sowie von Pingree(51) mit 25% ohne Chirurgie, bzw. mit

konventioneller Chirurgie von 39,8%, und das sowohl in der

vorliegenden Arbeit, als auch in Göttingen bei Steiner.

Zeitels(99) konnte bisher keine Werte im Bereich von einem

Nachbeobachtungszeitraum von fünf Jahren vorlegen, so dass

diese Ergebnisse noch nicht realistisch in den Vergleich

miteinbezogen werden können.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Ergebnisse der

Untersuchung zeigen, dass die transorale Laserchirurgie bei

HNO-Tumoren zu Recht bei der kurativen und palliativen

Therapie eingesetzt wird. Wenn es die Situation ermöglicht,

sollte der Laser zukünftig vermehrt bei fortgeschrittenen

Karzinomen eingesetzt werden. Als klare Indikation gelten

die Larynxkarzinome der Tumorstadien T1 und T2,

insbesondere neben den Stimmlippenkarzinomen

supraglottische Karzinome. Vergleicht man unsere

Behandlungsergebnisse, unter Berücksichtigung der

Komplikationsrate, der funktionellen Ergebnisse (z.B.

Stimm- und Schluckfunktion) mit dem im Schrifttum

59

mitgeteilten, so zeigt sich eine durchaus hohe

Übereinstimmung, dass die onkologische Laserchirurgie im

Hals-Nasen-Ohren-Bereich - bei korrekter Indikations-

stellung – ein sicheres Operationsverfahren mit guten

onkologischen Behandlungsresultaten darstellt.

60

5. Zusammenfassung

In dieser Arbeit wird über 344 Patienten berichtet, die

aufgrund eines Larynxkarzinoms (n=277), Oropharynxkarzinoms

(n=38), Hypopharynxkarzinoms (n=19), Mehretagen-

Pharynxkarzinoms (n=3), Kieferhöhlenkarzinoms (n=2),

Wangenkarzinoms (n=1), Gaumenkarzinoms (n=1),

Zungenkarzinoms (n=1), Submandibulariskarzinoms (n=1) und

eines Larynxchondrosarkoms (n=1) aller T-Kategorien

transoral mit einem CO2-Laser operiert wurden. Dies geschah

im Zeitraum von 1990 bis 1997, da auf Grund dieser

Patientendaten die 5-Jahres-Überlebenszeiten berechnet

wurden. Die Behandlung erfolgte sowohl in kurativer-

(n=295), als auch in palliativer Absicht (n=49). Bei 260

Patienten (76%) trat kein Rezidiv auf und bei 55 Patienten

(16%) lediglich ein Rezidiv. Die 5-Jahres-Überlebenszeit

nach Kaplan-Meier beträgt für die Gruppe der

Larynxkarzinom-Patienten 85%, für die Gruppe der

Oropharynxkarzinom-Patienten 51% und für die Gruppe der

Hypopharynxkarzinom-Patienten 57%. Die Ergebnisse einer

Patientenbefragung zeigen eine deutliche postoperative

Zufriedenheit der Patienten. Die meisten Patienten würden

sich noch einmal auf die gleiche Art operieren lassen. Die

Lebensqualität der Patienten verbessert sich, bei

gleichzeitig guten Heilungschancen.

Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass die transorale

Laserchirurgie bei HNO-Tumoren zu Recht bei der kurativen

und palliativen Therapie eingesetzt wird und dass bei

fortgeschrittenen Karzinomen der Laser, wenn dies die

Gesamtsituation ermöglicht, vermehrt eingesetzt werden

sollte. Als klare Indikation gelten die Larynxkarzinome der

Tumorstadien T1 und T2, insbesondere neben den

61

Stimmlippenkarzinomen supraglottische Karzinome. Die

Komplikationsrate im beobachteten Patientengut ist gering,

es ist keine unmittelbar perioperative Mortalität

festzustellen. Beeindruckend ist insbesondere die

postoperativ gute Schluckfunktion nach der supraglottischen

laserchirurgischen Teilresektion.

62

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80

Anhang

Patientenfragebogen:

Name : ..................... Geburtsdatum : ..........

Vorname : .................. Geschlecht : � m � w

1. Trat bei Ihnen nach der Operation Luftnot auf ?

� ja � nein

2. Haben Sie seitdem verstärkt Schmerzen ?

� ja � nein

3. Haben Sie seitdem Stimmveränderungen ?

� ja � nein

4. Sind Sie seit der Operation wetterfühlig ?

� ja � nein

5. Sind Sie seit der Operation öfter heiser, im Sinne einer

gleichbleibenden Heiserkeit ? � ja � nein

6. Würden Sie sich noch einmal auf dieselbe Art operieren

lassen ? � ja � nein

7. Würden Sie einem Freund/einer Freundin, der/die an

derselben Krankheit wie Sie erkrankt ist, die Operation

empfehlen ?

� ja � nein

8. Sind Sie mit dem Ergebnis der Operation zufrieden ?

� ja � nein

81

Auswertungsbogen:

Zeitpunkt der Erhebung : .....................

Name : ..................... Geburtsdatum : .............

Vorname : .................. Geschlecht : � m � w

Tumorart (mit Tumorstadium nach TNM) :

Histologie (mit Grading) :

Operationstechnik :

a) mit Neck dissection : ein-/beidseits

b) Art der Laser OP (mit Watt-Zahl) :

Rezidivfrei/Rezidiv (wann) :

Histologie des Rezidivs :

Lokalisation des Rezidivs :

Behandlungsmethode des Rezidivs :

Zweitkarzinom :

OP : � kurativ � palliativ

Tracheotomie : � gleichzeitig � später : .........

� gar nicht

Danksagung

Herrn Prof. Dr. H. Hildmann danke ich für die Überlassung

des Themas.

Herrn Dr. H. Luckhaupt danke ich für die intensive

Betreuung, die Zeit, die er sich für mich genommen hat,

sowie die Kritik und Anregungen, die er mir gab.

Lebenslauf

Robin Banerjee

29.01.1975: geboren in Gelsenkirchen

Vater: Kalyan Banerjee, Bauingenieur

Mutter: Erna Banerjee, geb. Voß, Buchhalterin

Schwester: Bettina Banerjee, Lehrerin

1978-1981: Katholischer Kindergarten, Gelsenkirchen

1981-1985: Katholische Grundschule, Gelsenkirchen

1985-1994: Grillo-Gymnasium Gelsenkirchen, Abitur

1991-1992: Breckenridge High School, Michigan, USA,

Highschool Diploma

1994-1995: Zivildienst in der Pflege, Innere

Abteilung, Marienhospital Gelsenkirchen

1995-2002: Studium der Humanmedizin an der Ruhr-

Universität-Bochum

Oktober 1997: Physikum

März 1999: 1.Staatsexamen

März 2001: 2.Staatsexamen

April 2002: 3.Staatsexamen