Dr. Gülay AşcıEge Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji Bilim Dalıİzmir

Haftada 3 kez kronik hemodiyaliz Gerçekten yeterli mi?

Diyalizin ilk zamanlarında, 20-40 saat/hafta HD

Mükemmel kan basıncı kontrolü, nadir hipotansiyon İyi beslenme durumu anemi nadir Nerdeyse tam rehabilitasyon, çoğunlukla nöropati yok

Ann Intern Med 1967; 67: 1149

Daha sonra………

Tarihçe

“Kısa” diyalizin gündeme gelmesi

“Bir diyaliz ünitesinde başladı”

1971’de 27 saat/hafta’dan 1972’de 12 saat/haftaya

Başarılı adaptasyon, “hemoglobinde artış”

Benzer biyokimyasal sonuçlar, fosfor hariçCambi V, Proc Eur Dial Transplant Assoc 1973; 10: 342

Neden haftada 6 saatten fazla diyaliz ?Rotellar E, ASAIO Trans 1985; 31:538

Süre ne kadar olmalı ? Bir belirtece ihtiyaç var ? Kt/V

Kt/V >0.95 diyaliz süresinden çok morbidite ve mortalite için önemlidir

National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28: 526

Hipertansiyon, hiperfosfatemi, anemiye rağmen “diyaliz yeterlidir, eğer Kt/V >….…”

Ve şimdi yüzleştiğimiz şey:

5

Haftada 3x4 saat HD ile karşılaştığımız sorunlar

Yüksek morbidite

Yüksek/düşük KB, SV hipertrofisi, kalp yetmezliği

Anemi, malnütrisyon, inflamasyon

Hiperfosfatemi, vasküler kalsifikasyon

Görece düşük yaşam kalitesi

YÜKSEK MORTALİTE ORANLARI

Genel populasyonda 49 yaşında birinin yaşam beklentisi 33yıl iken, diyaliz hastasının sadece 7 yıl…

USRDS, Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl 5): S103

Neden mortalite bu kadar yüksek ?

Hipertansiyonun kötü kontrolü (mortalite risk faktörü)

Hastaların %65’de anti-HT kullanımı, tüm hastaların %60-70’i hala hipertansif

Yüksek kan basıncı ile artmış mortalite riski, yanı sıra düşük kan basıncı ile de.. Robinson BM, Kidney Int 2012; 82: 570-80

Hipervolemi ve mortalite

BIA ile değerlendirilen hipervolemi (OH/ECV>15%) artmış mortalite ile ilişkili (HR 2.10, p=0.003)

Wizemann V, Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1574-9

Kalp yetmezliği, AC ödemi veya hipervolemi nedeni ile hastaneye yatış: %27.7 (USRDS 1977-1999 yeni HD hastaları)

Banerjee D, Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1186-90

İnterdiyalitik kilo alımı ve mortalite

Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009; 119: 671-9

n=34.107

Düzeltilmiş analizlerde, yüksek IDKA hem kardiyovasküler hem de tüm nedenli ölüm için belirleyici

KV mortalite Tüm nedenli mortalite

Saran R et al. Kidney Int 2006; 69: 1222

UF hızı >10 mL/h/kg

Tüm nedenli mortalite riski (RR 1.09, p=0.02)

İntradiyalitik hipotansiyon riski (OR:1.30, p=0.045)

Yüksek UF hızları ve mortaliteABD’de ortalama UF hızı 9.8 ml/h/kg (DOPPS II, Saran R, Kidney Int 2006; 69: 1222-8)

Lokal duvar hareket kusuru ve KB düşüşü

Lokal duvar hareket kusuru ve sağkalım

Burton J O et al. CJASN 2009; 4: 914

Kötü fosfor kontrolü ve sağkalım ilişkisi

Hastaların sadece yarısında yeterli P kontrolü

Yüksek fosfor ile x2 kat artmış ölüm riski

13.015 yeni HD hastası2 yıllık izlemde hedefte P düzeyi sadece %50

Danese MD et al. Clin JASN 2008; 3: 1423-9

%50

40.538 kronik HD hastasıSerum P> 5 mg/dl artan mortalite riski

Block GA, JASN 2004; 15: 2208-18

DAHA FAZLA DİYALİZ

Daha etkin HD seansları (daha yüksek Kt/V hedefi, HEMO, sağkalıma etki yok)

Daha sık HD seansları (merkezde veya evde)

Uzun HD seansları (merkezde veya evde)

Daha sık ve uzun HD seansları (evde)

RKÇ, merkezde 6 vs 3/hafta245 hasta, 12 ay izlemPrimer sonlanım:

Ölüm veya SVKİ değişimÖlüm veya fiziksel-sağlık skorunda değişim

Sık HD daha iyi sonlanımlarla ilişkili (HR 0.61, 95% CI 0.46-0.82 p<0.001)(HR 0.70, 95% CI 0.53-0.92, p=0.007)

FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287-300

12.7±2.2 vs 10.4±1.6 saat/hafta213 dk vs 154 dk /seans

DAHA SIK HEMODİYALİZMerkezde

Daha iyi kan basıncı kontrolü SVKİ’de azalma Fiziksel-sağlık skorunda düzelme Prediyaliz fosfor düzeyinde azalma Daha fazla damar yolu sorunları ve müdahaleler (HR 1.71; 95%CI 1.08-2.73) FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287

Sürpriz olarak, merkezde günlük HD grubunda daha yüksek mortalite (15.6 and 10.9 ölüm/100 hasta yılı, HR:1.6) Uzun dönem uygulama başarılı değil (hastaların sadece %55’i günlük programda devam ediyor (ölüm, Tx ve kayıplar dışlandığında)

DAHA SIK HEMODİYALİZMerkezde

Suri RS, Kidney Int 2013; 83: 300-7

Uluslar arası kohort çalışma; merkezde günlük HD (n=318) ve eşli-kontrol konvansiyonel HD (n=575)Günlük diyaliz grubunda ortalama diyaliz sıklığı 5.8 seans/hafta

Küm

ülat

if Sa

ğkalım Standart HD

Günlük HD

Weinhandl ED et al. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 895-904

Kısa-günlük HD ile orta derece daha iyi sağkalım (13%)

(HR 0.87, % 95 GA 0.78-0.91, p=0.01)

DAHA SIK HEMODİYALİZEvde

Eşli-kontrol çalışma, 1873 kısa günlük HD vs 9365 merkezde konvansiyonel HD

Sağkalım analizi

Intention-to-treat As-treated

Daha iyi KB kontrolü ve SVKİ’de gerileme

Daha iyi yaşam kalitesi

Daha iyi fosfor kontrolü

Ilımlı sağkalım avantajı (Evde, merkezde değil)

Uzun dönem tolere edilemiyor

Daha fazla damar yolu sorunları

Yüksek maliyet

DAHA SIK HEMODİYALİZ SEANSLARI

Saran R, DOPPS, Kidney Int 2006; 69: 1222-8 Shinzato T, Japanese registry, Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2139-42

HD seans süresinde kısalma artmış mortalite riskiyle ilişkili

HD seans süresi ve sağkalım

DAHA UZUN HEMODİYALİZ SEANSLARI

Haftada 3 kez HD’de en iyi sağkalım 8 saat HD seans süresi ile

HD seans süresi ve mortalite

Özellikle fosfor ve beta-2 MG olmak üzere artan solüt klirensi

Eloot S. Kidney Int 2008; 73: 765-70

Seans süresini 4 saatten 8 saate çıkarınca artan solüt klirensi

%

Ure Kreatinin Fosfor Beta-2 mikroglobulin

Eşleştirilmiş kohort, 746 merkezde NHD ve 2062 konvansiyonel HD hastaları

UZUN HEMODİYALİZMerkezde

Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687-95

Fosfor (mmol/L)UF hızı (ml/BW/h)

Daha düşük UF hızı, daha iyi fosfor kontrolü

Daha yüksek Hb, albumin, eKt/V and daha düşük sistolik KB ve lökosit sayısı

Merkezde NHD ölüm riskinde %25 azalma ile ilişkili (HR=0.75, %95 CI 0.61-0.91, p=0.004)

UZUN HEMODİYALİZMerkezde

Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687

Hospitalization rateDay per 100 patient-month

5

19,2

0

5

10

15

20

25

NHD CHD

Day

Prospektif, vaka-kontrollü çalışma

Intradialytic hypotension

6469

20

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

NHD CHD

Epis

ode

/100

0 se

ssio

n

Baseline 12th month

NHD ile İDH sıklığında %68 azalma (p <0.01)

Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

8 saat ve 4 saat diyaliz sürelerinin karşılaştırılması

NHD kolunda hastaneye yatışta %73 azalma (p<0.05)

Fosfor kontrolü

Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

P-bağlayıcı kullanımında %83’den %22’ye azalma ile birlikte serum fosfor düzeyinde belirgin azalma

Anemi

Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

8-saat kolunda Epo gereksiniminde azalma (%55.5’den % 24.7’ye)

60

61

62

63

64

65

66

67

68

0 3 6 9 12Months

Body

weig

ht (k

g)

NHD CHD

3,7

3,75

3,8

3,85

3,9

3,95

4

4,05

4,1

4,15

0 3 6 9 12Months

Seru

m al

bum

in (g

/dL)

NHD CHD

Beslenme durumu

Serum albumin düzeyinde 3.95±0.29’den 4.10±0.29 g/dL’ye artış (p<0.0001)

NHD kolunda stabil kan basıncı ile birlikte diyaliz çıkış kilosunda artış (65±14 vs 67±15 kg, p<0.001)

n:194/178 n:145/132 n:213/199 n:143/145

Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

0

5

10

15

20

25

30

0 3 6 9 12 0 3 6 9 12

%

60

70

80

90

100

110

120

mm

Hg

Use of BP medication MAP NHD CHD

Kan basıncı kontrolü

n:224 n:128 n:224 n:137

Her iki koldada ortalama arteryel KB’da değişim yok

NHD kolunda anti-HT ilaç kullanımında %24’den %8’e azalma

Kardiyak değerlendirme

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Baseline 12th month

cm/m

2 BSALeft atrium diameter

NHDCHD

Left venticular mass index

0

50

100

150

200

250

Baseline 12th monthg/

m2 B

SA

NHDCHD

NHD kolunda sol atrium çapında ve sol ventrikül kitle indeksinde azalma (140 ± 44 vs 116 ± 34 g/m2 VYA , p<0.001)

Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287

Yoğun diyalizin kan basıncına etkisiMeta-analiz

Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689-99

Sistolik kan basıncında ortalama 15 mmHg azalma ve anti-HT ihtiyacında azalma

Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689-99

Sol ventrikül kitle indeksinde 31.2 g/m2 azalma

Yoğun diyalizin sol ventrikül kitle indeksine etkisiMeta-analiz

0

2

4

6

8

10

12

14

16

m/s

Baseline 12th month

Uzun diyaliz seanslarının arteriyel sertliğe etkisi

NHD CHD

p<0.001

NHD CHD Merkezde NHD kolunda PWV de azalma (p<0.001)

NHD kolunda AI’de azalma, HD kolunda artış (p<0.01)

Serum P belirleyici (ß-coefficient 0.349, t 2.58, p <0.01)

p<0.01

Sezis M et al, Atherosclerosis 2012; 220: 477-85

Pulse wave velocity

Daha iyi kan basıncı kontrolü, SV hipertrofisinde gerileme

Daha iyi yaşam kalitesi, beslenmede düzelme

Daha iyi fosfor kontrolü ve anemi yaklaşımı

Arteriyel sertlik üzerine olumlu etkiler

Daha iyi hasta sağkalımı

Düşük maliyet, özellikle evde

DAHA UZUN HEMODİYALİZ

Yoğun HD ile sağlanan faydalarNokturnal HD Kısa-günlük HD

Kan basıncı kontrolü +++ ++Sol ventrikül hipertrofisi +++ ++SV sistolik fonksiyon +++ Veri yokArteriyel kompliyans +++ Veri yokUyku apnesi düzelme Veri yokKardiyak otonomik bozukluklar düzelme Veri yokFosfor kontrolü +++ Süreye bağlıAnemi ++ +Malnutrisyon ++ ++Inflamasyon CRP and IL-6 ↓ CRP ↓Kognitif fonksiyon + Veri yokFertilite ++ Veri yok

Perl J, Am J Kidney Dis 2009; 54: 1171-84

RKÇ

Nokturnal Ev HD vs merkezde konvensiyonel HD

MR ile sol ventrikül kitlesi-6.ay

Culleton BF, JAMA 2007; 298: 1291-9

Etkin kan basıncı kontrolü

Mükemmel fosfor kontrolü

Evde nokturnal HD ile sol ventrikül kitlesinde anlamlı azalma

Nokturnal HHD Konvansiyonel HD

Baseline Final

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ EVDE

Sağkalım Δ SV kitlesi(ay) (g), sağ kalanlarda

% d

aha

iyi g

idiş

% d

aha

iyi g

idiş

Sağkalım ay

Δ FS skoruSağ kalanlarda

HR = 0.68%95 GA (0.44–1.07)

P = 0.095

HR = 0.91%95 GA (0.58–1.43)

P = 0.68

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE

RKÇ, Evde NHDx6/hafta vs konvansiyonel HD

87 hasta, 12 ay izlem

Primer sonlanım:Ölüm veya SVK değişimÖlüm veya fiziksel sağlık skorunda değişim

Planlanan sayı 250, sadece 87 hasta randomize, gücü azAnlamlı rezidüel fonksiyonu olan yeni diyaliz hastaları

Ölüm veya sol ventrikül kitle değişimi açısından anlamlı fark yok (HR 0.68, %95 CI 0.44-1.07, p=0.095)

Rocco MV et al. Kidney Int 2011; 80: 1080-91

Sonlanım Etki ölçümü

SV kitlesi - ort Δ

Fiziksel sağlık skoru - ort Δ

Beck depresyon skalası - ort Δ

Predilayiz albumin - ort Δ

Prediyaliz fosfor - ort Δ

ESA doz - ort Δ log

Prediyaliz sistolik KB - ort Δ

Trail making B - Log RR

Damar yolu-dışı hastaneye yatış/ölüm

- Log HR

Konvensiyonel lehine

Nokturnal lehine

Hesaplanan standardize etki, %95 GA

–1.0 –0.5 0.0 0.5 1.0

Daha iyi kan basıncı ve fosfor kontrolü

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE

Rocco MV et al. Kidney Int 2011; 80: 1080-91

Nesrallah G E et al. JASN 2012; 23: 696-705

Retrospektif sağkalım analizi 338 nokturnal ev HD ve 1388 eşleştirilmiş konvansiyonel merkez HD hastaları

Nokturnal ev HD ile mortalite riskinde %45 azalma

Ölüm oranı nokturnal ev HD’de 6.1, konvansiyonel HD’de 10.5/100 hasta-yılı

HR 0.55 (%95 GA 0.34-0.87)

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE

Ev HD ile daha iyi sağkalım tüm alt gruplarda geçerliNesrallah G E et al. JASN 2012; 23: 696-705

Alt grup analizleri

Pauly RP et al. Clin JASN 2010; 5: 1815-20

Nokturnal ev hemodiyalizine başlayan 247 hastada mortalite ve teknik sorunsuz sağkalım

Evde nokturnal HD ile yan etkisiz sağkalım çok iyi

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE

Yan etkisiz sağkalım

1.yıl %95.2

5.yıl %80.1

10.yıl %52.9

Teknik yetmezlikle ilişkili olmayan kayıp veya transplantasyon dışlandığında

Yaş ve diyabet ölüm ve teknik yetmezlik için bağımsız belirleyiciler

Nokturnal ev hemodiyaliz ile kadaverik renal Tx benzer

hasta sağkalımı Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009

DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE

Foley RN, N Engl J Med 2011; 365: 1099

N=32.065

Uzun interdiyalitik dönem ve mortalite

Uzun interdiyalitik dönemde artmış olay riski (Pazartesi/Salı) Gün aşırı HD ?

Death CV death

Death from infection

Cardiac arrest

AMI CHF Stroke Arrythmia

Any CV event

Uzun interdiyalitik dönem sonrasındaki günde olay riski

3 kez ve > 3kez nokturnal Ev HD

%95 CI 0.44-0.59%95 CI 0.41-0.68

Gözlemsel kohort, ANZDATA

Uzatılmış Ev HD ile daha düşük mortalite riski Haftada 3 kez veya 3’den fazla uzun ev HD arasında fark yok

Marshall MR et al. Am J Kidney Dis 2011; 58: 782-93

Diyaliz ve transplant hastalarının iş sahibi olma durumu

Finlandiya, 2637 diyaliz ve transplant hastasıReferans: Merkez HD yaş, cinsiyet, SDBY nedeni, SDBY süresi ve ko-morbid durumlar ile düzeltilmiş

Helanterä I et al. Am J Kidney Dis. 2012; 59: 700-6

Merkez HD ile karşılaştırıldığında Ev HD hastalarının aktif olarak çalışma olasılığı daha yüksek

Merkez HD Ev HD PD RTx

Aktif olarak çalışma olasılığı

Optimal diyaliz tedavisi konusunda nefrologlar ne düşünüyor ?

Ledebo I , Ronco C NDT Plus 2008;1:403

Nefrologların sadece %22’si merkezde haftada 3x4saat diyalizin optimal olduğunu düşünüyor Ancak, hastaların %85’i haftada 3kez 4 saat HD ile tedavi ediliyor

Nefrologların %34’ü Ev hemodiyalizinin optimal tedavi olduğunu düşünüyor Ancak, ev HD hasta oranı %4

Renal replasman tedavilerinin maliyet analizi (Kanada)

Lee H et al. Am J Kidney Dis 2002; 40: 611-22

Ev HD ile daha düşük maliyet

HD HD PD Home HD in-center satellite

Gün aşırı diyaliz

Daha uzun diyaliz seansları, nokturnal daha konforlu

Merkezde veya en iyisi evde