Vigilancia de los Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunacin o Inmunizacin (ESAVI) de la vacuna contra la influenza pandmica (H1N1) 2009 y prevencin de crisisGua prcticaInmunizacin Integral de la Familiarea de Salud Familiar y ComunitariaSe publica tambin en ingls (2010), con el ttulo: Surveillance of Events Supposedly Attributable to Vaccination or Immunization (E SAVI) Linked to the Pandemic Influenza (H1N1) 2009 Vaccine and Crisis Prevention Field Guide. ISBN 978 92 75 13104-6Biblioteca Sede OPSCatalogacin en la fuenteOrganizacin Panamericana de la Salud Vigilancia de los Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunacin o Inmunizacin d e la Vacuna contra la Influenza Pandmica (H1N1) 2009 y Prevencin de Crisis: gua prctica.Washington, D.C.: 2010ISBN: 978 92 75 33104 0I. Ttulo1. SEGURIDAD DE LA VACUNA 2. INFLUENZA PANDMICA A (H1N1) 3. PROGRAMAS DE INMUNIZACIN 4. VACUNACIN 5. ESTRATEGIAS NACIONALES 6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 7. AMRICA LATINANLM WC582La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alg una de suspublicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Proyecto de Inmunizacin Integral de la Familia (IM), Organizacin Panamericana de la Salud, Was hington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reci ente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traduccion es ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2010Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Proto colo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen prese ntados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Pa namericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de cie rtos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o re comiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.Agradecimientos Agradecemos a los ministerios de salud de los Estados Miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), representantes de la OPS en los pases, y consulto res internacionales y nacionales de inmunizacin que han dedicado su tiempo y talento para desarrollar la Gua prctica sobre la Vigilancia de Eventos Supuestamente Atribuible s a la Vacunacin o Inmunizacin (ESAVI) de la Vacuna contra la Influenza Pandmica (H1N1) 2009 y Prevencin de Crisis. Asimismo a todos los participantes, incluyendo los funcionarios de las Autoridades Reguladoras Nacionales (ARN), del taller para la implementacin de la vigilancia de los ESAVI de la vacuna contra la influenza pandmica (H1N1) 2009.Contenido Agradecimientos................................................................. ................................3 Contenido....................................................................... .....................................5 Siglas.......................................................................... .........................................7 1. Introduccin................................................................... .................................9 2. Epidemiologa de la influenza pandmica (H1N1) 2009.............................1 0 2.1 Vacunas disponibles contra la influenza pandmica (H1N1) 2009................. ....12 2.2 Grupos a ser vacunados contra la influenza pandmica (H1N1) 2009.............. .14 3. Vacunacin segura.............................................................. .........................17 3.1 Seguridad de la vacuna contra la influenza (H1N1) 2009 y eventos esperados18 4. Seguridad de la vacunacin antipandmica en la mujer embarazada.....21 5. Vigilancia de ESAVI de la vacuna contra la influenza (H1N1) 2009..........25 5.1 Objetivos de la vigilancia.................................................. ...................................25 5.2 Deteccin y notificacin........................................................ ...............................25 5.3 Que se debe vigilar......................................................... ....................................26 5.3.1 Anafilaxia................................................................ ..........................................26 5.3.2 Sndrome de Guillain-Barr.................................................... .........................29 5.3.3 Otras entidades clnicas reportadas......................................... .......................33 5.4 Investigacin y respuesta..................................................... ................................33 5.4.1 Etapas de la investigacin.................................................. ............................33 5.4.2 Resultados de la investigacin: clasificacin final de los ESAVI.............. ......37 5.4.3 Medidas a tomar........................................................... ..................................40 5.4.4 Sistema de Informacin Integral de Vacunacin Segura.......................... .....41 6. Manejo y prevencin de crisis.................................................. ...................45 6.1 Plan de manejo de una crisis................................................ ...............................45 6.1.1 Objetivo.................................................................. ........................................45 6.1.2 Componentes............................................................... ..................................45 6.1.3 Ejecucin................................................................... .....................................487. Referencias.................................................................. ..................................49 Anexos.......................................................................... .....................................51Anexo 1: Caractersticas existentes de las vacunas contra la influenza pandmica (H1N1) 2009. Anexo 2: Protocolo del Estudio Colaborativo Internacional para el monitoreo del sndrome de Guillain-Barr. Anexo 3: Ficha de recoleccin de datos para SGB. Anexo 4: Cuadro para el resumen de los casos confirmados de SGB por pasSiglas ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (Comit Consultivo sobre Prcticas de Inmunizacin) de los Estados Unidos ADN cido desoxirribonucleico ARN Autoridad Reguladora Nacional CDC Centros de los Estados Unidos para el Control y la Prevencin de Enfermedades CIE Cdigo Internacional de Enfermedades EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Academia Europea de Alergia y Inmunologa Clnica) ESAVI Evento Supuestamente Atribuible a la Vacunacin o Inmunizacin FDA Food and Drug Administration (Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos) GACVS Global Advisory Committee on Vaccine Safety (Comit asesor mundial de seguridad de las vacunas de la OMS) LCR lquido cefalorraqudeo OMS Organizacin Mundial de la Salud OPS Organizacin Panamericana de la Salud PNI programa nacional de inmunizacin SAGE Strategic Advisory Group of Experts (Grupo Estratgico Asesor de Expertos de la OMS) SGB Sndrome de Guillain-Barr SOR sndrome culo-respiratorio GTA Grupo Tcnico Asesor de la OPS sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin1. Introduccin La prevencin de enfermedades infecciosas mediante la inmunizacin se considera uno de los mayores logros de la salud pblica. Pese a este innegable historial de logr os, la inmunizacin no se encuentra a salvo de controversias por la aparicin de un evento o conjunto de eventos clnicos graves o fatales que al estar asociado temporalmente a la vacunacin genera prdida de la confianza de la poblacin a las vacunas y la credibili dad en los servicios de salud. As mismo, a medida que las enfermedades inmunoprevenib les se tornan menos visibles debido a una disminucin o desaparicin de casos, gracias a la ejecucin de programas efectivos de inmunizacin, se hace ms evidente las reacciones adversas de las vacunas y se cuestiona el beneficio sobre el riesgo que esto imp lica.La fase de mitigacin de la pandemia por influenza pandmica (H1N1) 2009 implic la implementacin de medidas de prevencin y control como la vacunacin. Para la produccin de la vacuna antipandmica se han utilizado nuevas tecnologas y nuevos potenciadores (adyuvantes) de respuesta inmunolgica, para incrementar as la disponibilidad de la vacuna puesto que sta se encontraba bastante limitada en la fase inicial de su produccin.La vacunacin antipandmica est orientada a la poblacin con factores de riesgo (enfermos crnicos, gestantes, etc.) y la ocurrencia de un evento serio o grave as ociado temporalmente a la vacunacin o rumores pueden desatar una crisis imprevista de sa lud pblica, que de no manejarse adecuadamente, podra hacer que los logros alcanzados e n materia de inmunizacin se pierdan o sean cuestionados.Esta Gua prctica sobre la vigilancia de los eventos supuestamente atribuibles a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI) de la vacuna contra la influenza pandmica (H1N1) 2009 y prevencin de crisis tiene por objeto proporcionar a los trabajadores de la salud informacin tcnica clave y necesaria para el reporte, la investigacin epidemiolgica completa y la clasificacin final de los casos, as como de una comunicacin honesta a la poblacin a travs de los medos masivos de comunicacin.Gran parte de la informacin contenida en esta gua procede de artculos tcnicos y manuales sobre vacunacin segura elaborados con anterioridad por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Tambin se consultaron reportes de los Comits Tcnicos de Inmunizacin, publicaciones y textos que se enumeran en la bibliografa.2. Epidemiologa de la influenza pandmica (H1N1) 2009 En abril del 2009 un nuevo virus influenza A(H1N1) fue identificado como causa d e enfermedad respiratoria en Mxico y Norteamrica, el cual se expandi rpidamente a otros pases, resultando en una nueva pandemia por influenza. El 11 de junio del 2 009, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) notific casos en 74 pases y territorios en do s de sus regiones. Esta propagacin mundial fue la que llev a la OMS a ir aumentando el nivel de riesgo pandmico y, por ltimo, a anunciar que estaba en marcha una pandemi a en esa fecha.La influenza pandmica (H1N1) 2009 difiere en su estacional en dos crticos aspectos. Primero, la poca o cero inmunidad contra este nuevo virus. Segundo, to inferior del aparato respiratorio, provocando rpidamente e en nios, jvenes y adultos.1patogenicidad de la influenza mayora de los seres humanos tiene el virus puede infectar el trac cuadros de neumona, particularmentLos sntomas de esta nueva infeccin son similares a la influenza estacional requirin dose de un test de diagnstico especfico para diferenciarlo de la influenza estacional.2 Los sntomas reportados comnmente han sido fiebre, tos, dolor en la garganta, malestar, dolor muscular y dolor de cabeza. Algunos pacientes han experimentado molestias gastrointestinales como nausea, vmito y/o diarrea.1Las complicaciones ms importantes que han sido identificadas son la neumona causad a directamente por el virus y la coinfeccin bacteriana por neumococo y estafilococo , que contribuyen a la severidad y progresin rpida de la enfermedad por neumona.Figura 1. Anlisis de la emergencia y transmisin de la pandemia (H1N1) 2009Fuente: Proyecto de Inmunizacin Integral de la Familia y Proyecto de Enfermedades Transmisibles, OPS.Situacin actualHasta el 14 de marzo del 2010, ms de 213 pases y territorios del mundo do casos confirmados por laboratorio de la influenza pandmica (H1N1) 2009, o por lo menos 16.813 muertes.3 Las reas ms activas de transmisin de la pandmica en la actualidad continan siendo el Sudeste Asitico y fricahan reporta incluyend influenza Occidental.3Hasta el 15 de marzo del 2010, las Amricas report 7.622 fallecidos entre los casos confirmados en 28 pases de la Regin.4 En Amrica Central y el Caribe, segn los datos disponibles, hay transmisin activa de influenza pandmica (H1N1) 2009.4 Existe una mixtura en las tendencias de las enfermedades respiratorias agudas reportadas en Amrica Central y el Caribe: Bahamas, Jamaica Nicaragua y Panam notificaron tendencias crecientes, mientras que Costa Rica y Guatemala notificaron tendencia s decrecientes. Honduras contina reportando varios brotes de enfermedad respiratori a en escuelas de Tegucigalpa y San Pedro de Sula. Brasil, por su parte, report activid ad regional de influenza y tendencia creciente de enfermedad respiratoria aguda.4Desde hace varios meses, en las Amricas predomina la circulacin del virus pandmico (H1N1) 2009 entre las influenzas A aisladas.4 Continan las actividades de vigilan cia virolgica a fin de detectar cualquier variacin gentica o recombinacin que pudiera afectar la patogenicidad viral, as como identificar el estado de resistencia a lo s antivirales.Figura 2. Pases y territorios con casos confirmados por laboratorio de influenza pandmica y nmero de muertes reportadas a la OMS.Grupos en riesgoLa epidemiologa actual de la influenza pandmica (H1N1) 2009 indica que los nios y adultos jvenes son los que se encuentran en mayor riesgo de morbilidad y mortalid ad por este nuevo virus.1 Por ejemplo, hasta el 12 de marzo del 2010, Canad report 8. 221 hospitalizaciones, con una mediana de edad de 29 aos, mientras que Costa Rica rep ort 460 hospitalizaciones, y una mediana de 42 aos.3El 64% de los casos hospitalizados en Estados Unidos y 46% de las defunciones en Mxico presentaron condiciones subyacentes de embarazo o problemas de salud como asma, otras enfermedades pulmonares, diabetes, obesidad mrbida (ndice de masa corporal >40), enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencia, alteraciones neurolgi cas y enfermedad cardiovascular.5,6 Sin embargo, 1/3 de los pacientes que presentaro n cuadros severos de influenza pandmica y que fueron admitidos a la unidad de cuida dos intensivos fueron personas saludables.1Un riesgo mayor de complicaciones severas a causa del virus pandmico ha sido reportado en individuos obesos (particularmente en aquellos con obesidad mrbida) y entre grupos minoritarios y poblaciones indgenas.1 Asimismo, cerca del 6% de defunciones confirmadas por el virus pandmico en Estados Unidos ha sido en mujere s embarazadas,7 lo cual indica que las gestantes es otro grupo vulnerable de la in feccin pandmica.En base a la evidencia disponible, se identificaron los grupos en riesgo para complicaciones o muertes por influenza pandmica, los cuales son muy similares a aquellos identificados en la influenza estacional. Estos grupos son:1 Lactantes y nios pequeos, en particular 6 meses con antecedentes de enfermedad crnica. Poblacin >6 meses con antecedentes de enfermedad crnica. Adultos jvenes y sanos (>15 y 5 y 3 segundos, sin hipotensin o Alteracin del nivel de concienciaRespiratorios Tos seca persistente Voz ronca Dificultad para respirar sin sibilancia o estridorSensacin de que se cierra la garganta Estornudos, rinorreaGastrointestinales Diarrea Dolor abdominal Nauseas VmitosLaboratorio Elevacin de la triptasa en mastocitos > lmite normal superiorTabla 4. Criterios mayores para la definicin de anafilaxis15Tabla 5. Criterios menores para la definicin de anafilaxis15Niveles de certeza diagnsticaSe consideran 3 niveles de certeza diagnstica. Para determinar cada nivel de cert eza se debe cumplir con criterios mayores y menores, segn se detalla a continuacin:15Nivel 1 =1 criterio dermatolgico mayor y =1criterio cardiovascular mayor y/o =1 criterio respiratorio mayorNivel 2 =1 criterio cardiovascular mayor y =1 criterio respiratorio mayor o =1 criterio cardiovascular o respiratorio mayor y =1 criterio menor que compromete =1 sistema diferente (que no sea el sistema cardiovascular o respiratorio) o (=1 criterio dermatolgico mayor) y (=1 criterio cardiovascular menor y/o criterio respiratorio menor)Nivel 3 =1 criterio cardiovascular o respiratorio menor y =1 criterio menor de =2 sistemas / categoras diferentesLa definicin de anafilaxia y los niveles de certeza permitirn tener una uniformida d para el reporte de los casos de anafilaxia; no significa ninguna relacin causal ni de severidad.5.3.2 Sndrome de Guillain-Barr El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es una neuropata perifrica aguda relativamente rar a (ocurren anualmente entre 1 y 2 casos por cada 100.000 personas),16 la mayora de las veces sin que se pueda identificar la causa. No obstante, puede ocurrir despus de ciertas enfermedades infecciosas, la ms frecuente de las cuales se debe a Campylobacter j ejuni (1 caso de SGB por cada 3.000 episodios infecciosos),17,18 probablemente como resul tado de una reaccin auto inmunitaria.Asimismo, se ha observado la ocurrencia de SGB en asociacin cronolgica con la vacunacin; se consider que dicha asociacin era causal en los casos en que la enfermedad sobrevena despus de la aplicacin de una vacuna contra la gripe porcina d e 1976 (riesgo atribuible: 9,5 por milln de dosis administradas).19 En los vacunado s, la tasa de SGB super la tasa basal apenas en menos de 10 casos por 1.000.000 de vacunados . El riesgo de SGB relacionado con la administracin posterior a la vacuna contra la in fluenza (preparadas con diferentes cepas del virus) es menos evidente. Es difcil detectar un aumento pequeo del riesgo para una enfermedad rara como el SGB.Un estudio realizado recientemente en Amrica Latina y el Caribe encontr una tasa d e incidencia promedio de SGB de 0,82 por 100.000 en los menores de 15 aos (rango 0, 720,90 casos por 100.000), con una diferencia significativa entro los hemisferios norte y sur(1,08 vs. 0,57 casos por 100.000). El estudio analiz 10.486 casos de parlisis flcid a aguda diagnosticada como SGB entre 2000-2008.20 En cuatro temporadas de influenz a estudiadas entre 1977 y 1991, el riesgo relativo del SGB consecutivo a la vacuna cin contra la influenza no fue estadsticamente significativo. Sin embargo, se report u n pequeo riesgo excesivo de SGB en los vacunados de 18 a 64 aos en la temporada de vacunacin de 1990 1991 en los Estados Unidos.21,22,23En un estudio posterior se encontr un riesgo general elevado para el SGB de 1,7 ( IC 95% 1,0-2,8) en las seis semanas siguientes a la vacunacin contra la influenza durant e las temporadas 1992 1993 y 1993 1994.24 Este riesgo represent un exceso de uno a dos casos por 1.000.000 de personas vacunadas. Sin embargo, si se considera una rela cin de riesgo y beneficio de la vacunacin, el riesgo de contraer influenza grave es supe rior al riesgo de asociacin temporal entre la vacuna y el SGB post vacunal.24Estudio Colaborativo Internacional para el Monitoreo del Sndrome de GuillainBarrEl SGB es una patologa rara e infrecuente, y por lo tanto el nmero de casos a pres entarse en un periodo de tiempo ser pequeo. Cualquier diseo que se utilice para medir la asociacin entre la vacuna y el SGB requerir de tamao mustrales que probablemente no puedan ser aportados por un pas o regin. En ese sentido, la OPS y otras institucio nes como la Administracin de Drogas y Alimentacin del gobierno de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en ingls), han puesto en marcha un estudio internacional colab orativo para el monitoreo del SGB post vacunacin contra la influenza pandmica en todas las regiones de la OMS. El objetivo principal de este estudio es investigar la asoci acin entre la inmunizacin con las vacunas contra la influenza pandmica (H1N1) 2009 y el SGB.La adecuada implementacin de este estudio por parte de los pases de las Amricas contribuir al fortalecimiento de sus sistemas de vigilancia, puesto que ser necesa ria una vigilancia activa que permita la captacin de todos los casos de SGB, as como reali zar evaluaciones de riesgo sobre el desarrollo de una condicin mdica especfica (en este caso SGB) despus de la vacunacin. Asimismo, este estudio busca el desarrollo de capacid ades locales en anlisis y evaluacin de riesgo, que permita luego generar informacin cien tficatil sobre la seguridad de las vacunas.La OPS y las instituciones participantes del estudio desarrollaron un protocolo para el monitoreo internacional del SGB (ver anexo 2). La presente gua resume los pasos a seguir que los pases deben realizar para el monitoreo del SGB. Ntese que el monitoreo del SGB debe ser parte de las acciones de vigilancia que el pas realiza en cuanto a ESAVI ; es decir, que este monitoreo no debe ser visto como un estudio de investigacin individual o ajeno a las acciones regulares de vigilancia.Debido a la naturaleza del estudio, el anlisis de los datos recolectados sobre SG B se realizar de manera regional y/o mundial; esto quiere decir que los pases no estn obligados a realizar el anlisis para este estudio especfico. Sin embargo, todos lo s datosrecolectados sobre SGB en el contexto de la vacunacin antipandmica pertenecern al pas.Paso 1: Identificacin de los hospitales centinelas. Criterios para la seleccin de los hospitales centinelasPara la participacin en este estudio colaborativo los pases deben seleccionar hosp itales centinelas que cumplan los siguientes criterios: 1. Hospitales de referencia que cuenten con un servicio de consulta u hospitaliz acin donde se atienden casos neurolgicos y cuya rea de influencia corresponda a una poblacin vacunada contra la influenza (H1N1) 2009. 2. En el mbito del hospital seleccionado se debe haber vacunado con cualquier tip o de vacuna contra la influenza pandmica (H1N1) 2009 a una proporcin significativa de l a poblacin en estudio. 3. Hospitales que tengan la capacidad de obtener y procesar muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR). 4. Hospitales que tengan un fcil acceso a los registros de pacientes (registro de hospitalizaciones, historias clnicas y registros de vacunacin); dicho registro pue de ser electrnico o no electrnico. Lo importante es que los registros sean accesibles al grupo responsable de la vigilancia hospitalaria. 5. Hospitales que cuenten con un sistema de vigilancia epidemiolgica activa que p ermita el reporte y la captacin oportuna de los casos de SGB y los recursos para su investigacin. 6. Los hospitales deben asumir un compromiso institucional de participar en la v igilancia activa de SGB, para lo cual debern designar a un responsable para el seguimiento de esta vigilancia (revisar registros de los casos, recolectar la informacin sobre v acunas, resultados de laboratorio de puncin lumbar e ingresar los datos a la base de dato s). 7. Los hospitales deben contar con un equipo responsable de la vigilancia, el cu al debeestar dispuesto y preparado para mostrar evidencias de que todos los casos identificados durante el perodo del estudio hayan sido diagnosticados adecuadamen te.Paso 2: Metodologa para la captacin de casos de SGB 1. Determinar el mbito geogrfico o de responsabilidad del hospital. 2. Determinar el periodo de vacunacin del mbito geogrfico o responsabilidad del hospital seleccionado. 3. Determinar el periodo de estudio que comprende el periodo de vacunacin ms 60 das adicionales, de acuerdo a lo definido en el protocolo. 4. Captar todos los casos de SGB (vacunados y no vacunados) que se presenten dur ante el periodo de estudio y que procedan del mbito geogrfico o de responsabilidad del hospital seleccionado.Y 1. Criterios clnicos Inicio agudo de debilidad muscular/parlisis flcida bilateral y relativamente simtrica de las extremidades, con o sin compromiso de los msculos respiratorios o inervados por nervios craneales.Disminucin o ausencia de reflejos osteo-tendinosos profundos al menos en las extremidades afectadas.Y Patrn de enfermedad monofsica, alcanzando el mximo de debilidad entre las 12 horas y los 28 das, seguido de una meseta clnica y posterior mejora, o muerte.2. Criterios electrofisiolgicos Hallazgos electrofisiolgicos consistentes con el SGB3. Criterios de lquido cefalorraqudeo (LCR) Disociacin albmino-citolgico (elevacin del nivel de protenas de lquido cefalorraqudeo por encima del valor normal de laboratorio y recuento total de leucocitos en LCR de