ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО

ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Учебное пособие для студентов

стоматологического факультета

Уфа – 2011

2

УДК 616. 314-083

ББК 56.612

Ч 46

Рецензенты:

заведующий кафедрой хирургической стоматологии БГМУ

Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук,

профессор Ф.З. Мирсаева;

заведующий кафедрой детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО

ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, д.м.н.,

профессор М.А. Данилова.

Чуйкин С.В., Давлетшин Н.А., Аверьянов С.В., Снеткова Т.В.,

Чуйкин О.С.

Ортодонтическое лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы

и неба. Учебное пособие / С.В. Чуйкин, Н.А. Давлетшин, С.В. Аверьянов,

Т.В. Снеткова, О.С. Чуйкин – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башкирский

государственный медицинский университет Росздрава», 2011. – 123 с., 53 илл.

В учебном пособии на современном уровне освещены вопросы клиники,

диагностики лечения и реабилитации пациентов с врожденной расщелиной

верхней губы и неба. Подробно рассмотрены этапы ортодонтического лечения в

до- и после- операционном периоде, представлены современные

ортодонтические аппараты. Изложены вопросы профилактики данного

врожденного порока.

Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС

ВПО по направлению подготовки (специальности) 060201 Стоматология

(квалификационная степень «специалист») (2011), примерной программой

дисциплины «Стоматология детского возраста» (2010) и учебными планами.

Рекомендуется Координационным научно-методическим советом БГМУ

в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности

060201 - Стоматология.

УДК 616. 314-083

ББК 56.612

© ГОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет Росздрава», 2011

3

Оглавление

Глава 1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ГУБ И НЕБА

В НОРМЕ И ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА .….…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…...4

Глава 2. КЛИНИКА ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА. ................................................................ …..…..…..13

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

С ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА. ....................................... 19

Глава 4. ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННОЙ

РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА В ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ......... 20

Глава 5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ

ВИДАМИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ,

АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЁБА ......................................................... 32

Глава 6. МЕТОД ПРОГРАММНОГО МНОГОКАНАЛЬНОГО

БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ КАК СПОСОБ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НЁБНО-ГЛОТОЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ........................................................................................ 61

Глава 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С

ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЁБА ПОСЛЕ

УРАНОСТАФИЛОПЛАСТИКИ........................................................................ 113

Контрольные вопросы. ........................................................................................ 116

Тестовые задания. ................................................................................................ 117

Ситуационные задачи. ........................................................................................ 120

ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 121

4

Глава 1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ГУБ И НЕБА В

НОРМЕ И ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И

НЕБА Врожденные расщелины губ

Строение верхней и нижней губ практически идентично. Имеется только

одно отличие - более сложное строение верхней губы с явно выделяющейся

средней частью - Philtrum. Philtrum вместе с межчелюстной костью от места

присоединения средненосового отростка и сбоку окаймлен выступающими

мембране и покрыта тонким неороговевающим эпителием. Красный цвет

полоски обеспечивается избытком капилляров и повышенной прозрачностью

эпителиальных слоев. В центральной части губ впадина philtrum с

возвышающимися соседними структурами, гребнями philtrum и медиальным

бугорком образует изгиб красной каймы - лук Купидона. В губах имеется много

потовых и слизистых желез, последние особенно многочисленны в слизистой

мембране. Красная полоска, как правило, не содержит желез и в ней полностью

отсутствуют волосяные фолликулы.

Основным компонентом губ является круговая мышца рта, которая

прикреплена к коже и слизистой оболочке губ. Вследствие этого отсутствует

выраженная складчатость кожи губ, которая повторяет малейшие движения

мышцы. Различия в состоянии и направлении круговой мышцы рта, а также в

кровоснабжении отдельных ее сегментов при расщелинах губ представляют

основные варианты нормы. В остальном анатомия губ либо такая же, как в

норме (т. е. иннервация от лицевого нерва, состояние самой кожи с ее железами

и направлением морщин аналогично норме), либо с элементами гипоплазии при

расщелине краев губ. В этом случае имеется и наружный дефект, который ведет

к необходимости выбора метода реконструктивной операции. Круговая мышца

обеспечивает функции области рта и в то же время определяет внешний вид

губ, как и мышцы в любой другой области тела. Эта тесная взаимосвязь между

формой и функцией и их взаимовлияние очень важны и в процессе

реконструкции губ, о чем необходимо постоянно помнить. Только тогда можно

5

понять, почему неудовлетворительные результаты при операциях связаны не

только с неправильным подходом к технике ушивания кожи, но и с неточной

реконструкцией мышечного кольца: сшивание мышечных культей по типу

«конец в бок» ухудшает морфологические и функциональные результаты

операций.

При полной односторонней расщелине волокна круговой мышцы рта идут

горизонтально от угла рта к середине губы, а затем поворачивают наверх вдоль

края расщелины. Они оканчиваются сбоку под основанием крыльного хряща

носа и на стороне philtrum, ниже основания столбика большинство волокон

соприкасаются с надкостницей верхней челюсти, некоторые из них

оканчиваются в подкожном слое. В большинстве случаев мышечные волокна

идут таким же образом и при обширных неполных расщелинах, при которых

образуются лишь узкие перемычки. В менее сложных случаях, когда расщелина

составляет меньше 2/3 высоты губы, мышечные волокна пересекают верхнюю

часть расщелины, направляясь с двух сторон к средней части губы. Однако

мышцы расщелины включают в себя пучки коллагена и соединительную ткань.

Наличие этой мышцы можно увидеть по характерному выбуханию или

пропальпировать на боковой поверхности, как при полных, так и при неполных

расщелинах. Это происходит в результате сокращения или перемещения

определённой части мышцы в одно место у мышцы, у которой был замедлен

рост в длину. С другой стороны, мышцы края philtrum недоразвиты и не

распространяются так далеко вперед к краю расщелины, как на латеральной

стороне. При аутопсии, так же как и во время операций, видно крайнее

истончение мышечного слоя на той половине philtrum, которая ближе к

расщелине. При не очень обширных неполных расщелинах имеется небольшой

дефект в нижней части губ, а вырезка на коже поднимается к основанию

наружного носового хода. Этот внешний признак всегда указывает на то, что

мышечное кольцо губ сжато во фронтальном направлении.

6

Отклонения от нормы могут встретиться и в формировании артериальной

сети. Верхняя губная артерия, расположенная сбоку расщелины, в большинстве

случаев следует в направлении пучков круговой мышцы рта и поворачивает

параллельно краю расщелины вверх к крыльному хрящу носа, где и

анастомозирует с латеральной наружной носовой, угловой артерией. При

неполных расщелинах эта артерия в виде тонкой конечной ветви проходит в

направлении костной перегородки носа. На стороне philtrum артерия проходит

в том же направлении, но ее диаметр и количество коллатеральных ветвей

значительно меньше, чем на латеральной стороне. Подобное распределение

характерно и для мышц сегментов расщепленных губ. Концевые ветви

проходят в столбике, где анастомозируют, главным образом, с задней артерией

носовой перегородки. Недоразвитие мышц и их кровоснабжение на той

половине philtrum, которая ближе к расщелине, наводит на мысль, что

способность мышечных культей круговой мышцы рта к росту в направлении

средней линии губ (которая онтогенетически представляет их анатомическую

границу) является в какой-то мере ограниченной.

При неполной двусторонней расщелине мышечные пучки из

латеральных сегментов, переходя через дефект губ, переходят в медиальный

сегмент губ, полностью заполняя его.

Различия в состоянии мягких тканей «мостиков» при одно- и двусторонних

неполных расщелинах, как правило, значительны. При односторонней

неполной расщелине мышцы, как правило, не пересекают расщелину, если

«мостик» составляет менее 1/3 высоты губы. С другой стороны, при

двусторонней неполной расщелине мостики содержат необычайно много

мышечных волокон, идущих из латеральных сегментов в медиальную часть

губ, где они веерообразно расходятся. В отличие от односторонних расщелин

описанная картина мышечного строения двусторонних расщелин

наблюдается даже при очень тонких мостиках. Такие мостики при

двусторонних неполных расщелинах имеют цилиндрическую форму, в то

7

время как при односторонних расщелинах они совершенно плоские.

Объяснением этого различия в строении мышц может быть то, что в случае

двусторонних расщелин центральная часть губ, частично изолированная

самими расщелинами и по природе своей не имеющая мышечных волокон,

может получать необходимую ткань для каждой своей половины от

онтогенетически соответствующих им боковых сегментов губ, богатых

мышцами. В тех случаях, когда при двусторонней расщелине мостики

формируются только с одной стороны, мышечные пучки подходят из бокового

сегмента, адекватно заполняя лишь соответствующую ему половину среднего

сегмента губ. Нет ни одного мышечного волокна, проходящего на другую

половину среднего сегмента губ на границе с полной расщелиной. Эта

ситуация похожа на состояние philtrum при полной односторонней

расщелине.

В течение ряда лет обсуждается вопрос о тканевой структуре среднего

сегмента губ при полных двусторонних расщелинах. Края челюстных

сегментов имеют тенденцию к росту и уменьшению дефекта. Этот естественный

корригирующий процесс не должен быть нарушен при неосторожном

хирургическом вмешательстве, и, более того, необходимо избегать опасности

повреждения зачатков зубов, так как они стимулируют рост костной ткани вокруг

себя и тем самым благоприятствуют росту разделенных сегментов. Ни

первичный костный имплантат, ни мостовидное протезирование альвеолярной

расщелины не имеют значительного отрицательного или положительного

влияния на размеры верхней челюсти у больных с односторонней

расщелиной. Однако при двусторонних расщелинах одновременное двустороннее

мостовидное протезирование расщелин, с давящим эффектом хорошо

реконструированной круговой мышцы имеют большое значение для улучшения

результатов и ускорения включения резцовой кости в альвеолярную дугу.

Анатомическое строение мышц при врожденных расщелинах неба

Различия в строении мышц нёбно-глоточной области нормального неба и

при расщелине неба достаточно существенны, что достаточно легко объяснимо.

8

Суть их заключается в том, что мышцы, направляющиеся к средней линии

мягкого неба, не прикрепляются к точкам фиксации на линии шва мягкого неба.

Поэтому они имеют другие точки прикрепления, которые препятствуют

полноценному функционированию мышц и тем самым задерживают их

развитие. Способность мышц при расщелине неба к фиксации в нетипичных

заместительных местах зависит от величины угла, образуемого каждой мышцей

при прохождении от места своего начала к обычной точке фиксации по линии

отсутствующего при данной патологии шва.

Нёбно-язычная и нёбно-глоточная мышцы из-за своих небных порций

образуют очень острые углы. Таким образом, основная масса их мышечных

пучков легко переходит край расщелины мягкого неба и находит надежное

прикрепление у заднего края твердого неба. Некоторые пучки могут спокойно

проходить дальше вперед вдоль края расщелины твердого неба, образуя

«мышцы расщелины». Это типичное расположение вокруг расщелины

медиальных пучков передних включений нёбной порции нёбно-глоточной,

нёбно-язычной (в большинстве случаев) мышц и передних пучков мышцы,

поднимающей небную занавеску, было описано Veau (1931).

Автор считает, что нёбно-язычная мышца при расщелине неба настолько

гипопластична, что при аутопсии не может быть обнаружена. Нёбно-язычная и

нёбно-глоточные мышцы, особенно их небные порции, сходны в том, что

каждая из них формирует мышечный пучок с истонченной плотной

центральной частью и веерообразными разветвлениями концевых порций. Как

известно, окончания этих мышц разветвляются и вплетаются в ткань

подвижных органов, таких как мягкое нёбо, с одной стороны, и язык и глотка -

с другой, имея выраженную вариабельность в месте отхода и месте фиксации.

При расщелине неба нёбно-язычные мышцы из-за их преимущественного

включения в задний край твердого неба практически не участвуют в

образовании мягкого неба. Однако толщина их брюшек и их волокна,

вплетающиеся в мышцу языка и задний край твердого неба, улучшают их

9

функциональную способность при подъеме основания языка и, возможно,

стенок глотки. С другой стороны, мышца, поднимающая небную занавеску, в

силу продвижения к своей точке фиксации на средней линии неба почти под

прямым углом находится в несколько менее благоприятном положении. Она

подходит к краю расщелины, но не может здесь достигнуть своих естественных

точек фиксации и соединяется посредством замещающих включений с

сухожилиями пучков от мышцы, напрягающей небную занавеску, спереди и с

нёбно-глоточной мышцей сзади. Мы рассматриваем это взаимное схождение

всех трех основных мышц мягкого неба как типичное для формирования

расщелин при полном отсутствии включений этих мышц в шов. Такое строение

приводит к тому, что каждая пара соседних мышц, соединяясь, таким образом,

формирует новый функциональный узел, т. е. мышечный ремень, аналогичный

двубрюшной мышце. Поэтому мышца, поднимающая небную занавеску, не

может функционировать адекватно, и это, в конечном счете, приводит к ее

атрофии.

Подобная ситуация складывается и в случае с мышцей, напрягающей

небную занавеску. Она также не имеет условий для осуществления

полноценной функции, что ведет к недостаточному её развитию. Отсутствие

точек фиксации на средней линии, которая необходима для присоединения

веерообразно располагающихся сухожильных нитей этой мышцы, приводит не

только к атипичному формированию сухожилия, но и к выраженной гипоплазии

всего нёбного апоневроза. Действительно, апоневроз существует благодаря

выпячиванию мышцы, напрягающей небную занавеску, и прохождению ее

сухожилия в апоневроз. Поэтому апоневроз в латеральной области настолько

короткий, что, приближаясь к краю расщелины, он практически исчезает.

Влияние включенных пучков круговой мышцы глотки имеет большое значение

для улучшения развития латеральной части апоневроза.

У мертворожденных детей как с расщелиной неба, так и без нее верхние

участки нижних пучков крылоглоточной порции нёбно-глоточной мышцы

10

входят в соответствующую порцию верхнего констриктора. Это согласуется с

происхождением небных мышц, которые имеют одну зону начала с глоточными

мышцами. Передние мышцы мягкого неба, мышца, поднимающая небную

занавеску, и мышца, напрягающая небную занавеску, становятся более

независимыми и приобретают особую функцию, поддерживая функциональную

связь нёбно-глоточной мышцы с мышцами глотки. Из-за атипичного строения

мышц при расщелинах неба встречаются определенные костные изменения.

Среди них наиболее часто наблюдается быстрое увеличение крючковидной

кости, которая гипертрофируется вследствие большой нагрузки и натяжения со

стороны прикрепляющихся мышечных пучков, а также увеличения нагрузки на

сфинктер глотки при расщелине. Эти мышцы, крылоглоточная порция нёбно-

глоточной мышцы и верхний констриктор играют компенсаторную роль при

уменьшении функции мягкого неба на глоточной стороне, хотя подъем мягкого

неба имеет основное значение при закрытии нёбной занавески в норме. Эта

компенсаторная нагрузка на вышеупомянутой констриктор объясняет также

другой феномен, часто встречающийся при расщелинах. При аутопсии

мертворожденных детей выявлено гораздо лучшее строение циркулярных

пучков нёбно-глоточной мышцы, чем обычно у людей с нормальным развитием

этой анатомической зоны, формируя гребень Passavant. Однако при аутопсиях

мы не обнаружили экзостозов на оральной стороне неба, тогда как во время

операции у детей старшего возраста мы находили большие экзостозы.

Очевидно, эти изменения проявляются у детей только на первом году жизни как

результат чрезмерной склонности к образованию атипичных включений нёбно-

глоточной и нёбно-язычной мышц, когда все функции речи и глотания являются

случайными.

У новорожденных слизистая оболочка рта может быть легко отделена от

надкостницы, но у старших детей эти слои тесно связаны и с хирургической

точки зрения оцениваются как единое образование - «слизисто-надкостничное».

При большинстве аутопсий мы даже находили между слизистой и надкостницей

11

слой жировой ткани, часто довольно толстый, особенно медиальнее большого

нёбного отверстия. В этом слое нёбно-язычная и иногда даже нёбно-глоточная

мышцы идут до места своего прикрепления в пределах надкостницы твердого

неба. Вероятно, эта жировая ткань имеет тенденцию к исчезновению в

постнатальном периоде, а слизистая оболочка срастается с надкостницей, так

как концы мышечных пучков отодвигаются к заднему краю плоскости неба.

Четко видна степень выраженности этих мышц в зависимости от формы

расщелины. Например, брюшко мышцы, поднимающей небную занавеску (у

равных по развитию детей), при изолированной расщелине мягкого неба было

увеличено почти вдвое по толщине и весу по сравнению с такой же мышцей

при двусторонней расщелине. При небольших расщелинах, включающих

задний край твердого неба, мышечные пучки имеют лучшую возможность для

прикрепления вблизи средней линии и для функционирования. Этот факт может

иметь значение для лучшего развития всей мышцы при сравнении со случаями

явно выраженных расщелин с гипоплазией и широким разделением твердого

неба. Более того, в расщелине четко заметен эффект морфологических

изменений в связи с нарушенной функцией. Действительно, хорошо известно,

что функция этих мышц при расщелинах неба практически противоположна

той, что имеется в норме. При нормальном соединении мышц обеих сторон у

неба они образуют петлю, поднимающую мягкое нёбо вверх; у пациентов с

расщелиной неба каждая мышца тянет только свою половину неба в

неестественном направлении, т. е. вверх и латерально. В дальнейшем это

становится причиной увеличения самой расщелины. Выделение из расщелины

дополнительных мышечных включений и фиксация мышц обеих половин

мягкого неба на средней линии должны рассматриваться как основной принцип

лечения расщелин.

Высокая распространенность экссудативного среднего отита у детей с

врождённой расщелиной нёба связана с патологическим прикреплением m.

levator veli palatini - мышцы, поднимающей мягкое нёбо, что может влиять на

12

способность этой мышцы к открытию евстахиевой трубы. В основном

заболевания среднего уха возникают из-за дисфункции евстахиевой трубы, что,

соответственно, влечет за собой нарушение нормального её функционирования

и нарушение слуха (рис. 80).

Рис. 1. Схематическое изображение мышц нёбно-глоточного кольца в

норме (А) и при патологии (В) при врожденной расщелине неба (Kaplan, 1975).

13

Рис. 2. Прикрепление мышц к устью слуховой трубы (Muntz, 1993).

Дисфункция слуховой трубы появляется в результате аномалий развития её

мышц и хряща (Stewart, 1991). Y. Sibahara и I. Sando (1988) отметили, что малый

угол между прикрепленными мышцами, натягивающими нёбную занавеску, и

латеральной пластинкой, а также самой слуховой трубой ведёт к ее

недостаточному открытию.

Мышцы, поднимающие мягкое нёбо (m. levator veli palatini), в норме

прикрепляются к слуховой трубе и устью каротидного канала, а при патологии

фиксируются к заднему краю твёрдого нёба и сухожилию m. tenser veli palatini в

области средней линии мягкого нёба (Muntz, 1993) (рис. 81).

Глава 2. КЛИНИКА ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ

ГУБЫ И НЕБА. Врождённая расщелина верхней губы

Порок развития, который может встречаться как изолированный дефект

или в сочетании с расщелиной нёба, а также с другими сопутствующими

аномалиями. Виды врождённой расщелины верхней губы разнообразны – от

частичной (неполной) расщелины верхней губы до полной расщелины верхней

губы и нёба.

14

При врождённой изолированной расщелине верхней губы в процесс не

вовлекается альвеолярный отросток. При более серьёзных деформациях

верхней губы в дефект вовлекается альвеолярный отросток, нарушая тем самым

целостность зубочелюстной дуги.

При односторонней полной расщелине верхней губы и нёба дефект делит

альвеолярный отросток на два фрагмента – большой и малый. При этом носовая

перегородка присоединена к одной из верхнечелюстных горизонтальных

нёбных пластин. Она делит альвеолярный отросток и губу на два фрагмента –

на большой и малый. В норме верхняя губа посредством круговой мышцы рта

(m. orbicularis oris) непосредственно производит естественное давление на

альвеолярные фрагменты. При расщелине верхней губы это давление

уменьшено, и один из фрагментов всегда получает большее давление, чем

другой, вследствие чего один из фрагментов находится в аномальном

положении по сравнению с нормальной верхнечелюстной дугой.

В случаях двусторонней полной расщелины верхняя губа и нёбо делятся на

три фрагмента: один центральный и два боковых – правый и левый. M.

orbicularis oris деформирована и имеет патологическое прикрепление (как и при

односторонней патологии), то есть прикрепляется к основанию крыльев носа, в

области межчелюстной кости (prolabium) не имеется никаких мышечных

волокон.

При этом:

- кожа межчелюстной кости и мышечная группа слабо развиты;

- центральная часть губы не содержит рудимент мышц губы;

- межчелюстная кость может быть в различной степени выдвинута вперёд

(protrusio) или назад (retrusio) от нормальной зубочелюстной дуги;

- боковые фрагменты могут в зависимости от положения межчелюстной

кости быть сдвинуты вперёд, книзу, в стороны, к центру.

15

Независимо от степени выраженности расщелины верхняя губа (срединная

часть) всегда укорочена. Ткани подтянуты к вершине расщелины, красная

кайма растянута вдоль краёв расщелины.

При полных расщелинах верхней губы во всех случаях наблюдается

неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расщелины.

Крыло уплощенное, растянутое, кончик носа несимметричен, искривлена

хрящевая часть перегородки носа.

При расщелинах верхней губы с первых дней жизни у ребёнка нарушается

функция сосания из-за негерметичности полости рта. При скрытых и неполных

расщелинах верхней губы ребёнок может брать грудь матери, прижимая сосок к

нормально развитому альвеолярному отростку верхней челюсти и нёбу,

компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт

сосания. При других формах расщелин ребёнок грудь сосать не может, и

питание может быть только искусственным через соску.

Наиболее тяжелое обезображивание, затруднение акта сосания груди

матери, нарушение дыхания, а впоследствии и произношение звуков

наблюдаются при двусторонних, особенно полных, расщелинах верхней губы.

Клиническая картина расщелин нёба

Значительно варьирует в зависимости от того, является дефект нёба

изолированным или сочетается с расщелиной губы.

Почти каждый врожденный дефект нёба характеризуется топографо-

анатомическими нарушениями его костной основы и мягких тканей ротовой

части глотки, перегородки носа, а иногда и всей верхней челюсти, верхней губы

и носа. Выраженность этих анатомических нарушений зависит от степени

переднезадней протяженности, глубины и ширины расщелины.

Наиболее выраженные изменения наблюдаются у больных с

двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Функциональные расстройства и косметические недостатки у таких больных

обусловлены степенью тяжести анатомических нарушений. Так, при

изолированной расщелине только мягкого неба внешне ребенок ничем не

16

отличается от своих сверстников. Только позже (в школьном возрасте) может

быть обнаружено некоторое недоразвитие верхней челюсти и западение

верхней губы. Однако даже при наличии только скрытой расщелины мягкого

нёба ребенок обычно говорит невнятно, гнусавит. При явной расщелине

мягкого неба гнусавость еще более выражена. Объясняется это укорочением

мягкого нёба и его функциональной неполноценностью как клапана,

разобщающего (при производстве соответствующих звуков и при глотании)

носовую часть глотки от ротовой или от полости рта, а также понижением

слуха и грубыми зубочелюстными деформациями. Все дети с дефектами нёба

нуждаются в логопедической помощи либо по поводу резко выраженной

невнятности речи с гнусавым оттенком, либо внятной, но гнусавой речи.

Питание детей в таких случаях обычно нарушается незначительно, так как

многие из них, используя язык в качестве «обтуратора», приспосабливаются к

своему дефекту и способны сосать грудь матери.

При наличии расщелины твёрдого и мягкого неба новорожденный также

внешне ничем не отличается от нормально развитых детей. Однако в первые

часы его существования проявляются тяжелые функциональные расстройства:

сосать грудь ребенок, как правило, не может, а воздушная струя, попадающая в

полость носа, сразу как бы проваливается в полость рта. Эти нарушения

обусловлены невозможностью создания вакуума в полости рта ребенка. Если

расщелина нёба сочетается с расщелиной альвеолярного отростка и губы,

описанные признаки еще более выражены.

При этом имеются общие изменения костей лица в виде смещения верхней

челюсти кзади в сочетании с уменьшением длины верхней челюсти в

сагиттальном направлении, недоразвития переднего отдела верхней челюсти.

Компенсаторное увеличение альвеолярного отростка нижней челюсти в

области резцов не всегда восстанавливает артикулярную кривую в переднем

отделе. У большинства больных наблюдаются прямой прикус или обратное

резцовое перекрытие вплоть до резкого смещения подбородка вперед по типу

17

прогении за счет увеличения тела нижней челюсти, между постоянными зубами

которой видны диастемы и тремы. Вследствие отставания развития верхней

челюсти при расщелине нёба, альвеолярного отростка и губы нередко

отмечается уплощение средней трети лица, верхней губы, западение щек.

Наиболее выраженные деформации скелета бывают при двусторонних

расщелинах нёба, сочетающихся с расщелинами альвеолярного отростка и

губы, а именно: увеличение длины тела верхней челюсти по сравнению с

длиной тела нижней челюсти за счет смещения межчелюстной кости вперед;

увеличение и резкое выстояние вперед передней носовой ости; отклонение

зубов вперед на межчелюстной кости; смещение основания перегородки носа

кпереди; смещение нижнебоковых отделов грушевидной апертуры кзади по

отношению к передней носовой ости; четко выраженное сужение верхней

челюсти.

С первых дней жизни у ребенка с дефектом нёба развиваются катаральные

изменения в носу, носовой части глотки и нижележащих дыхательных путях,

что связано с попаданием в них пищевых частиц и нарушением дыхания.

Иногда развивается четко выраженный фарингит, евстахиит, бронхит или

бронхопневмония. В связи с нарушением питания и дыхания, возникновением у

новорожденного хронических воспалительных процессов постепенно

развивается общая дистрофия, а затем - рахит, диспепсия, диатез. Смертность

детей с врожденными дефектами нёба и лица достигает 20 – 30%, нередко они

погибают вскоре после рождения.

Степень поражения слизистой оболочки носа у таких детей с возрастом

значительно увеличивается. Наблюдения показали, что у всех детей в возрасте

от года до 3 лет отмечается острый и хронический катаральный ринит, а к 6-

летнему возрасту у 15 % детей уже развивается хронический гипертрофический

ринит.

Начиная с 3 лет, у детей с врожденной расщелиной нёба и губы можно

выявить грубые изменения со стороны верхних дыхательных путей в виде

18

искривления перегородки носа, хронических гипертрофических ринитов,

приводящих к резкой гипертрофии нижних носовых раковин и покрывающей

их слизистой оболочки. Эти изменения являются почти у половины больных

причиной затрудненного носового дыхания и не уменьшаются даже после

пластики неба. У многих больных дыхание остается затрудненным и после

уранопластики. По имеющимся данным, гипертрофия носовых раковин

начинается в возрасте 4—5 лет и к 6 годам достигает значительной степени.

Врождённые нарушения акта жевания, глотания, слюноотделения приводят

к резкому увеличению высеваемости из полости рта, носа и зева патогенного

стафилококка и энтерококка, а также к появлению необычных для данных

областей микробных видов: эшерихий, бактерий протея, синегнойных палочек

и др. Очевидно, этим можно объяснить то, что у больных с расщелинами нёба

часто воспаляются нёбные и увеличиваются носоглоточные миндалины,

возникают фарингиты, нарушаются вентиляция и проходимость евстахиевых

труб, воспаляется среднее ухо, снижается слух в результате евстахиитов и

отитов.

Тяжелые нарушения отмечаются не только в области верхних дыхательных

путей, но и всей дыхательной системы. Вследствие этого уменьшаются

жизненная ёмкость легких и давление струи выдыхаемого воздуха, что

особенно выражено при полных расщелинах.

Недостаточность функции дыхательной системы обусловливает нарушение

мимики во время разговора, появление привычных обезображивающих гримас.

Дети с нарушением речи поздно поступают в школу и, как правило, не

оканчивают её, вследствие чего они недостаточно интеллектуально развиты.

Нарушения функций жевания, глотания, дыхания и речи пагубно

сказываются на общем физическом и интеллектуальном развитии ребёнка.

Сознание дефекта, реакция окружающих на речь вызывают у такого

ребенка тяжелые переживания, что, естественно, отражается на формировании

его психики. Эти психологические наслоения в свою очередь еще больше

19

усугубляют нарушение речи. Исследования показали, что сквозная расщелина

нёба является фактором, значительно травмирующим детскую психику.

Неустраненные в детском возрасте речевые дефекты впоследствии

препятствуют выбору профессии, мешают в труде и повседневной жизни.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ

НОВОРОЖДЕННОГО С ВРОЖДЁННОЙ

РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА. Необходимость вскармливания ребенка преимущественно молоком матери

диктуется тремя обстоятельствами: 1) очень высоким процентом летальности

(около 30 %) детей с врожденными дефектами губы и неба; 2) возникновением

частых бронхопульмональных осложнений из-за технически неправильного

кормления ребенка, приводящего к аспирации пищи; 3) тем, что наилучшими

питательными свойствами обладает материнское молоко, а переход на

искусственное питание грозит ребенку гипотрофией, гиповитаминозом,

дизбактериозом кишечника и другими алиментарными расстройствами.

Искусственное вскармливание, зачастую бесконтрольное, хаотичное, очень

отрицательно сказывается на физическом и нервно-психическом развитии

ребенка. Поэтому нужно добиться нормализации психоэмоционального статуса

матери (особенно родившей впервые), убедив ее в несомненной

перспективности хирургического лечения для придания ребенку

косметического благообразия и социальной приемлемости, и научить кормить

ребенка грудью.

Если ребенок доношенный, и роды прошли благополучно, то при

настойчивом прикладывании к груди он может научиться сосать. Детей с

односторонней изолированной расщелиной губы рекомендуют прикладывать к

груди таким образом, чтобы крыло носа со стороны дефекта было прижато к

молочной железе. Кормить ребенка грудью нужно в положении полусидя, при

этом молоко будет стекать по языку в глотку и не попадет в нос. При одно- или

двусторонней неполной и полной изолированной расщелине губы ребёнок без

20

особого затруднения сам приспосабливается к сосанию. В случаях же

сочетания дефекта губы с дефектом нёба ребенок обычно языком

«закупоривает» дефект и тем самым создает необходимый вакуум.

Глава 4. ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С

ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА В

ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В литературе нет единого мнения об оптимальном периоде начала

ортодонтического лечения при врожденной расщелине челюстно-лицевой

области. Продолжительность и объем ортодонтического лечения зависят от

степени тяжести врождённой патологии. Методы и способы ортодонтического

лечения выбирают с учетом вида расщелины, степени нарушения, формы

верхней челюсти, ее альвеолярного отростка, зубного ряда и смыкания зубов в

прикусе.

Долгое время в отечественной ортопедической практике лечения

врождённой расщелины нёба господствовала практика изготовления

“плавающего” обтуратора Кеза. Он представлял собой пластинку, плотно

прилегающую к твердому небу и дну носовой полости и закрывающую дефект.

Задний край ее располагали над задним констриктором глотки. Между задней

стенкой глотки и задним краем обтуратора должно быть пространство 0,5 -2 мм

для беспрепятственного прохождения воздушной струи при носовом дыхании.

Во время функции рефлекторно сокращается задний констриктор на задней

стенке глотки и образуется так называемый валик Пассавана. Это

валикообразное утолщение соприкасается с задним краем обтуратора,

поддерживает и толкает вперед. При этом обтуратор слегка смещается -

“плавает”. Носоглоточное пространство замыкается при соприкосновении

мягкого неба с нижней поверхностью обтуратора.

Несомненно, что обтуратор, разобщая носовую и ротовую полости,

защищает слизистую оболочку носовой полости от раздражения пищей,

предупреждает евстахииты и связанные с ними осложнения, нормализует

21

функции глотания, дыхания, речи, жевания. Однако применение плавающего

обтуратора имеет недостатки: функция мышц мягкого нёба не нормализуется,

поскольку дефект не устраняется, а лишь закрывается. При сокращении мышц

мягкого нёба расщелина увеличивается. Кроме того, базис обтуратора,

изготовленный из пластмассы, раздражает края расщелины, вызывая

хронические воспалительные процессы в области слизистой оболочки. Это в

свою очередь может ухудшить заживление раны в послеоперационном периоде.

В литературе часто встречается упоминание о методе Мак-Нила, который

рекомендуется применять у детей со сквозной одно- или двусторонней

расщелиной при сочетании его с двухэтапной операцией по Швекендику.

Первый этап операции заключается в велопластике (пластике только мягкого

неба) у детей в возрасте от 10 до 14 месяцев, второй этап - в возрасте 5-6 лет.

Исправление формы верхней челюсти по Мак-Нилу производят до

хейлопластики. Ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила заключается в

стимулировании роста верхней челюсти по краям расщелины с целью ее

сужения. Для этого применяют пластинку для верхней челюсти, которая

закрывает дефект нёба. Она снабжена пилотами, обращенными в сторону краев

расщелины, или тонкими проволочными приспособлениями. Ими усиливают

давление на слизистую оболочку по краям расщелины, вызывая ее раздражение

и рост кости. Постепенно края расщелины сближаются. По нашим данным, этот

метод не нашел широкого применения.

В качестве альтернативного метода Т.В. Шаровой в 1985 году была

предложена методика ранней предоперационной ортопедической терапии детей

с врожденной расщелиной губы и неба, которая явилась совершенно новым

направлением в ортодонтическом способе лечения пациентов с такой

патологией. Автор выделила новую форму организации специализированной

помощи детям с врожденной патологией с перенесением центра тяжести на

раннюю ортопедическую терапию. Данный вид лечения обеспечивает

многозвеньевую реконструкцию верхней челюсти, стимуляцию роста

22

недоразвитых ее отдельных фрагментов и создание благоприятных условий для

хейло - и уранопластики. Ортопедическая терапия начинается с первых часов

жизни ребёнка в условиях родильного дома специальными ортопедическими

аппаратами, целенаправленно стимулирующими рост костной ткани в зонах

роста и реконструкцию средней зоны лица.

Для оказания безотлагательной помощи в родильный дом выезжает

бригада в составе врача-ортодонта, зубного техника и медицинской сестры.

Задачей раннего ортопедического лечения являются разобщение полости рта и

полости носа, нормализация процесса вскармливания, предупреждение

развития вторичных деформаций. Для этого Т.В. Шарова предлагает

ортопедический аппарат, изготовленный по индивидуальному слепку, или

наложение преформированной стандартизированной пластинки, которые

располагаются на 10 отдельных планшетах и распределены на 6 классов по 7

подклассов в каждом. В основу стандартизации преформированного

ортопедического аппарата положены: топография расщелины, степень

сагиттального несоответствия больной и здоровой сторон верхней челюсти, а

также масса тела новорожденного.

Наложение аппарата сочетается с эластичной давящей повязкой,

фиксированной к шапочке-шлему. Для изготовления эластичной давящей

повязки используется сетчато-трубчатый бинт №3 или №4 в зависимости от

высоты губы новорожденного. Сочетание преформированного аппарата с

давящей повязкой позволяет достичь удлинения кожной перемычки носа,

расправления, вытяжения и сближения фильтрума с боковыми фрагментами

верхней губы. Аппарат рекомендуется припасовывать ребенку до первого

кормления. Новорожденный пользуется аппаратом в течение месяца, после чего

изготавливается новый аппарат по индивидуальному слепку и

преформированной гипсовой модели. Затем замена производится через каждые

два месяца по показаниям.

23

В основу преформации гипсовой модели положены топография

расщелины, степень выступания костных фрагментов верхней челюсти больной

и здоровой сторон, ширина дефекта в области альвеолярного отростка и

степень отклонения в полость носа свободного края нёбного отростка.

Преформация модели производится на половину расстояния сагиттального,

вертикального и горизонтального несоответствий путем фрагментации

гипсовой модели и перемещения сегментов в новое положение. Все

перемещенные сегменты фиксируются в новом положении единым цоколем с

помощью расплавленного воска. На такой модели изготавливается базисная

пластинка, которая будет нести в себе запрограммированную многозвеньевую

реконструкцию.

Лечение детей с двусторонней сквозной расщелиной представляет особую

трудность. При такой аномалии передние участки боковых фрагментов верхней

челюсти смещаются орально, что приводит к наибольшему ее сужению на

уровне клыков и первых молочных моляров. Межчелюстная кость обычно

смещена вестибулярно и нередко повернута по оси, ее расположение влияет на

степень сужения верхней челюсти. Альвеолярный отросток в области клыков и

молочных моляров укорочен. Соотношение челюстей в мезиодистальном

направлении нередко нарушено.

Задачей предоперационного лечения детей с таким видом расщелины

является: выведение межчелюстной кости на ось симметрии, ее репозиция и

устранение дефектов в области альвеолярных отростков с обеих сторон;

замыкание альвеолярной дуги, сближение боковых фрагментов губы к средней

линии, расправление и вытяжение фильтрума до уровня боковых фрагментов

губы, формирование хрящевого отдела носа.

Клиническая картина при двусторонней сквозной расщелине во многом

определяется степенью выступания межчелюстной кости, расположением и

степенью гипертрофии сошника, уровнем отклонения небных отростков в

полость носа. Выбор конструкции аппарата зависит от степени выступания

24

межчелюстной кости и ее отклонения от оси симметрии. Т.В. Шаровой

выделены шесть степеней выступания межчелюстной кости, пять степеней

гипертрофии сошника и четыре варианта его расположения.

Для оказания неотложной ортопедической помощи детям с таким пороком

развития Т.В. Шарова предлагает в родильном доме накладывать

преформированную стандартизированную пластинку в сочетании с эластичной

давящей повязкой. В месячном возрасте ребенку изготавливается аппарат для

вправления межчелюстной кости по индивидуальному слепку и

преформированной гипсовой модели.

Преформация модели в сагиттальной плоскости производится за счет

перемещения межчелюстной кости орально на половину расстояния

сагиттального несоответствия. Преформация передних отделов альвеолярных

отростков расщепленных боковых отделов верхней челюсти в горизонтальной

и вертикальной плоскостях производится с учетом поворота и установки их в

правильное положение по отношению к нижнему краю сошника и телу

челюсти.

Для новорожденных аппарат изготавливается без включения в него

дополнительных элементов (винтов, активаторов) и представляет собой

монолитную пластинку, обеспечивающую целенаправленный рост лицевого

скелета и нормализующую процесс кормления. Аппарат обязательно сочетается

с эластичной давящей повязкой, обеспечивающей вправление межчелюстной

кости в альвеолярную дугу.

С возрастом ребенка, прогрессированием и углублением вторичных

деформаций усложняется конструкция преформированного аппарата и

удлиняется срок пользования им. Вначале необходимо вывести межчелюстную

кость на ось симметрии, после чего произвести её вправление в альвеолярную

дугу. Активацию аппарата производят раз в неделю.

Аппаратурное вправление межчелюстной кости осуществляется в сроки от

25 дней до 6-8 месяцев и зависит от возраста ребенка, степени выстояния

25

межчелюстной кости, размеров дефекта в области альвеолярных отростков.

После репозиции межчелюстной кости аппарат выводится из полости рта, а

повязка сохраняется до проведения хейлопластики.

Своевременное вправление межчелюстной кости способствует проведению

хейлопластики одномоментно с двух сторон в обычные возрастные сроки от 6

до 12 месяцев. Детям, которым не проводится репозиция межчелюстной кости,

операция проводится в два этапа. При этом невозможно точно сопоставить

красную кайму, создать необходимую глубину преддверия полости рта,

вследствие большого натяжения мягких тканей. Возрастные сроки проведения

операции значительно отодвигаются до 5-летнего возраста.

Поэтому с увеличением возраста детей, в котором они поступают на

ортопедическое лечение, удлиняются сроки лечения, снижается его

эффективность, отдаляются сроки оперативного вмешательства и

реабилитационный период.

Задачей последующего этапа предоперационной ортопедической

подготовки детей с одно- и двусторонней расщелиной губы и нёба является

ликвидация дефектов в области небных отростков, низведение их из полости

носа в полость рта, создание естественной костной основы твердого неба и

устранение вторичных деформаций хрящевого отдела носа. К этому этапу

приступают только после устранения дефекта в области альвеолярных

отростков и замыкания их в единую дугу.

Для этого Т.В. Шаровой был предложен специальный разборный

механически действующий аппарат, который позволяет формировать костный

свод за счет перемещения небных отростков из вертикального положения в

горизонтальное и за счет стимулирования их роста посредством раздражения

зон активного остеогенеза верхней челюсти. Для этого назубо-десневая

пластинка снабжена внутренним эластичным валиком по линии соединения

нёбного отростка с альвеолярным; в переднем отделе - нёбного отростка с

межчелюстной костью; массажной щекой в области рудиментных небных

26

отростков; эластичным валиком, огибающим бугор верхней челюсти и

продолжающимся по верхнему краю пластинки.

Предложенный аппарат разборный и состоит из двух частей:

назубодесневой пластинки (5) и носового пилота (1). Связывают их между

собой с помощью эластичного кольца (12) (рис. 82, 83).

27

Для изготовления пластинки снимают оттиск с помощью эластичной

массы. На оттиске должны быть точно отображены края небных отростков,

обращенные в полость носа. После этого приступают к преформации оттиска с

Рис. 3. Аппарат Шаровой Т.В. для устранения дефекта твердого нёба.

Общий вид.

Рис. 4. Аппарат Шаровой Т.В. для устранения дефекта твердого нёба.

Вид в разрезе.

28

помощью специальных разделительных пластин и зуботехнического воска.

Разделительные пластинки помещаются в толщу оттискной массы на половину

ширины. Разделительная пластинка приклеивается к оттискной массе с

оральной стороны, после чего отливают модель (рис. 84.).

Рис. 5. Аппарат Шаровой Т.В. для устранения дефекта твердого нёба.

Детали устройства.

Затем разделительные пластинки с восковыми прокладками извлекаются.

На такой модели хорошо контурируются свободные края нёбных отростков со

29

стороны полости носа имеется своеобразная ниша, что необходимо для

изготовления носового пилота. Первоначально он создается из восковой

пластинки, которая вводится с дистальной стороны в упомянутую нишу.

Композиция из воска приобретает языкообразную форму и достигает переднего

отдела дна полости носа. Дистальный отдел носового пилота заканчивается на

1-1,5 мм кзади от границы твердого неба. Ширина пилота превышает размер

расщелины на 10-12 мм, для того чтобы края носового пилота на 5-6 мм с

каждой стороны заходили в носовую поверхность нёбных отростков. По

средней линии носового пилота монтируются две опорные петли, открытые

дистально.

При изготовлении назубо-десневой пластинки также сначала

изготавливается восковой вариант. На нёбной части назубнодесневой

пластинки создается два валикообразных утолщения, для того чтобы

обеспечить отведение эластичного кольца к средней линии во избежание

травмы слизистой оболочки твердого неба. На пластинке выполняются 4

опорные петли, которые располагются у нижнего валикообразного утолщения.

Две из них открыты медиально и расположены на уровне между боковыми

резцами и клыками, а две другие открыты дистально и расположены на уровне

между вторыми временными и первыми постоянными молярами. Там же

просверливают четыре сквозных канала в направлении снаружи внутрь и

сверху вниз.

Замена восковых композиций производится по общепринятой методике.

Припасовка разборного аппарата начинается с припасовки носового пилота.

Для наложения носового пилота предварительно за переднюю опорную петлю

подвязывается фиксирующая нить длиной 20-25 см с целью предупреждения

попадания этой части устройства в дыхательные пути или пищеварительный

тракт. Для предупреждения травмы слизистой оболочки твердого неба боковые

отделы пилота смазываются вазелином. После наложения носового пилота и

30

удержания его за фиксирующую нить проводится наложение назубодесневой

пластинки.

Обе части аппарата соединяются при помощи эластичного кольца

диаметром 1-1,2 мм за опорные петли. Вначале кольцо накладывается на задние

и передние фиксирующие петли назубодесневой пластинки, затем на переднюю

и заднюю петли носового пилота. Под действием эластичной тяги происходит

вытяжение нёбных отростков из вертикального положения в горизонтальное,

что приводит сначала к уменьшению размеров дефекта, а затем к возможно

полной его ликвидации. Т.В. Шарова утверждает, что при низведении небных

отростков происходят внутрикостная перестройка в области их основания и

рост костной ткани по свободному краю.

Замена эластичного кольца производится через 1,5-2 месяца. Срок

использования аппарата колеблется от 4-6 месяцев до года. Срок адаптации - от

2 до 8 дней.

Следует помнить, что наложение носового пилота достаточно болезненно

и травмирует слизистую носовой полости. Для профилактики травматизации

рекомендуется каждый вечер вводить в обе половины носа по одной капле

облепихового масла.

Заключительный этап предоперационной ортопедической подготовки

заключается в создании свода мягкого неба и сужении нёбно-глоточного кольца

за счет реконструкции медиальных пластинок крыловидных отростков

основной кости и тренировки мягкого нёба с помощью ортопедических

устройств. Для этого используют вибрирующий обтуратор или сложный

разборный механически действующий аппарат, который накладывают детям

после 3 лет. Вибрирующий обтуратор может использоваться в любом возрасте,

начиная с периода новорожденности, и при любых видах расщелины (рис. 85).

31

Края вибрирующего обтуратора не опираются на края расщелины; у детей

младшего возраста фиксация осуществляется за счет адгезии, а у детей

младшего школьного возраста за счет временной кламмерной фиксации на

период адаптации. Аппарат представляет собой базисную единую пластинку

(11), часть, прилежащая к альвеолярному отростку и твёрдому нёбу,

Рис. 6. Вибрирующий обтуратор Т.В.Шаровой

32

изготавливается из обычной базисной пластмассы, а часть, прилежащая к

мягкому нёбу, из эластичной пластмассы со специальной массажной щеткой.

Тонкие эластичные ворсинки массажной щетки массируют мягкое нёбо и

стимулируют развитие мышц. Т.В. Шарова утверждает, что предоперационная

ортопедическая подготовка наиболее эффективна в раннем детском возрасте, в

первые месяцы жизни после рождения. В этот период ребёнок легко привыкает

к аппарату; костные и мягкотканые образования обладают эластичностью;

язык, как основное звено в акте сосания, осуществляет по

запрограммированному ортопедическому аппарату целенаправленное

механическое перемещение костных фрагментов, стимулируя их рост.

Глава 5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ

РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЁБА При врожденной изолированной расщелине верхней губы в результате ее

рубцовой деформации усиливается давление на передние зубы верхней

челюсти в нёбном направлении, что нередко приводит к нёбному наклону

одного или нескольких резцов верхней челюсти, тесному их положению,

обратному резцовому перекрытию, укорочению верхней зубной дуги.

Ортодонтическое лечение: в периоде смены зубов применяют съемные

ортодонтические пластинки для верхней челюсти с винтом для её расширения;

с винтом и секторальным распилом для удлинения зубного ряда; с

протрагирующими пружинами для установления резцов верхней челюсти в

правильном положении с окклюзионными накладками на боковые зубы для

облегчения вестибулярного перемещения резцов. Окклюзионные накладки для

разобщения передних зубов верхней челюсти показаны лишь при неглубоком

обратном резцовом перекрытии. В случаях глубокого перекрытия по

показаниям применяют пластинку для нижней челюсти с вестибулярной дугой,

33

кламмерами и наклонной плоскостью для исправления положения резцов

верхней челюсти.

В периодах активного роста челюстей можно применять регулятор

функций Френкеля III типа.

При изолированной расщелине верхней губы нередко наблюдается

укорочение верхнего зубного ряда в результате ретрузии резцов верхней

челюсти и, как следствие этого нарушения, - ретрузия резцов нижней челюсти с

тесным положением передних зубов на обеих челюстях и глубоким резцовым

перекрытием.

Достигнуть нормализации роста челюстей и формы зубных рядов

возможно с помощью регулятора функций Френкеля I типа с верхнегубными и

нижнегубными пилотами.

В периоде постоянного прикуса наиболее эффективной для устранения

аномалий является эджуайз-техника.

При врожденной изолированной расщелине верхней губы и

альвеолярного отростка в результате дефекта последнего недоразвитие

верхней челюсти бывает более выраженным. В области расщелины

альвеолярного отростка, если не была выполнена костная пластика, боковой

резец располагается в мягких тканях на краю дефекта. С возрастом он либо

выпадает, либо его удаляют. Также в области расщелины альвеолярного

отростка нередко имеются сверхкомплектные зубы.

Центральный резец, граничащий с расщелиной, как правило, повернут по

оси, отклонен латерально и нёбно. Постоянный клык при прорезывании

наклонен мезиально, в его области наблюдается зубоальвеолярное укорочение.

Верхний зубной ряд неравномерно сужен - больше на стороне расщелины.

Ортодонтическое лечение: в периоде временного и смешанного прикусов

применяют одночелюстные съемные расширяющие аппараты с винтом, в

периоде смешанного прикуса - с секторальным распилом, протрагирующими

пружинами и пружинами для поворота зуба по оси. Недостающий боковой

34

резец замещают искусственным зубом, укрепленным в базисе съемного

аппарата. При обратном резцовом перекрытии в периодах активного роста

челюстей применяют регулятор функций Френкеля III типа, в периоде

постоянного прикуса - эджуайз-технику.

При двусторонней расщелине верхней губы и альвеолярного отростка

наблюдаются нарушения, аналогичные вышеописанным. Однако они бывают

более выраженными. Сужение верхнего зубного ряда симметричное, наиболее

выраженное в области клыков и премоляров. Лечение – аналогичное,

описанному при односторонней расщелине.

При врожденной изолированной расщелине нёба степень выраженности

сужения верхнего зубного ряда зависит от величины расщелины: только

мягкого нёба, частично мягкого и твёрдого или сквозной (полной) расщелин

нёба. В последнем случае оно наиболее выражено.

В связи с уплощением купола неба после уранопластики, заболеваниями

носоглотки и ротовым дыханием усиливается сужение верхней челюсти и ее

зубного ряда, нередко наблюдается протрузия резцов верхней челюсти с их

тесным положением, глубоким резцовым перекрытием или дизокклюзией.

Ортодонтическое лечение: расширение верхнего зубного ряда и

длительная ретенция достигнутых результатов; исправление положения

передних зубов; прикуса - в младшем возрасте и до 10-12 лет съемными

аппаратами; при развивающейся дистоокклюзии - регулятором функций

Френкеля I типа, в периоде постоянного прикуса - несъемными аппаратами для

расширения верхней челюсти (Норда, Дерихсвайлера), а также эджуайз-

техникой.

При врожденной сквозной односторонней расщелине губы,

альвеолярного отростка и нёба имеются нарушения, характерные для

вышеописанных видов патологии.

Ортодонтическое лечение: у новорожденного лечение проводят по

методу Шаровой Т.В. или по методу McNeil. Исправление формы верхней

35

челюсти у новорожденного до 2,5-3 месяцев по McNeil производится

съемными базисными пластинками с винтом, пружинами и внеротовыми

проволочными приспособлениями, которые крепятся к чепчику с помощью

эластичной тяги. После правильного установления двух фрагментов верхней

челюсти устанавливают ретенционную базисную пластинку с внеротовой

тягой. После прорезывания временных зубов укрепление аппарата

производится с помощью кламмеров и продолжается стимулирование роста

верхней челюсти по краям расщелины.

В периоде временного прикуса у больных с такой патологией производится

аппаратурное расширение верхнего зубного ряда, больше выраженное на

стороне расщелины. Также занимаются устранением обратного резцового

перекрытия, поворота по оси резца, граничащего с расщелиной альвеолярного

отростка, исправление положения клыка, граничащего с расщелиной.

Производится замещение дефекта зубного ряда в области бокового резца;

наблюдается длительная ретенция достигнутых результатов. Показаны съемные

аппараты - одночелюстные, регуляторы функций Френкеля III типа, в старшем

возрасте - эджуйаз-техника.

При врожденной сквозной двусторонней расщелине верхней губы,

альвеолярного отростка и нёба. Причины, обусловливающие степень

выраженности морфологических и функциональных нарушений при

двухсторонней расщелине; те же, что и при односторонней. Однако кроме них

имеют значение направление и степень смещения межчелюстной кости или ее

отсутствие, а также положение боковых фрагментов верхней челюсти.

Межчелюстная кость может находиться между боковыми фрагментами верхней

челюсти в правильном положении или может быть незначительно смещена; при

этом передние участки боковых фрагментов верхней челюсти располагаются

ближе к средней линии, центр их вращения находится в области моляров.

Нарушения прикуса могут быть выражены незначительно.

Ортодонтическое лечение заключается в неравномерном расширении суженных

36

участков верхнего зубного ряда и исправлении положения центральных резцов.

При их кариозном разрушении и наличии дефектов зубного ряда и

альвеолярного отростка в области расщелины ортодонтическое лечение

завершают протезированием. Предпочтение отдают съемным протезам.

Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко

повернута по оси. При этом передние участки фрагментов верхней челюсти

значительно смещаются к средней линии. Сошник зачастую изогнут, увеличена

глубина резцового перекрытия. Показаны неравномерное расширение верхней

челюсти с помощью ортодонтических аппаратов и хирургическое лечение -

ступенеобразная остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков.

При нёбном расположении межчелюстной кости, её недоразвитии эстетика

лица резко нарушается. Ортодонтическое лечение заключается в

неравномерном расширении верхней челюсти, вестибулярном перемещении

центральных резцов, исправлении поворота их по продольной оси. В старшем

возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их

восстанавливают путем протезирования.

В случаях отсутствия межчелюстной кости нередко расширяют верхний

зубной ряд после компактостеотомии; устраняют перекрёстный прикус и

замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.

Длительность ортодонтического лечения зависит от вида врожденной

расщелины и степени выраженности морфологических и функциональных

нарушений в челюстно-лицевой области. Активное ортодонтическое лечение

обычно сменяется периодами ретенции достигнутых результатов.

По данным М.Т. Билаловой (1978), средняя продолжительность

аппаратурного ортодонтического лечения при врожденной расщелине губы и

альвеолярного отростка составляет 6,8±1,5 месяца, при изолированной

расщелине неба - 20,9±2,5 месяца, при односторонней расщелине губы,

альвеолярного отростка и неба - 38,6±5,5 месяца, при двухсторонней - 47,1±6,7

месяца.

37

После поэтапного комплексного лечения, включающего применение

ортодонтических, хирургических, миотерапевтических, протетических методов,

обучение у логопеда и др., требуются периоды ретенции достигнутых

результатов. После лечения зубочелюстных аномалий, обусловленных одно-

или двусторонней расщелиной, такие периоды длятся до следующего этапа

лечебных мероприятий. При прогнозировании устойчивости результатов

комплексного лечения следует учитывать степень оссификации скелета и

нарушения формирования коронок и корней постоянных зубов. У таких

больных нередко наблюдается недостаточная оссификация скелета. Сравнение

периодов формирования коронок и корней постоянных зубов у пациентов с

одно- и двусторонней врождённой расщелиной губы, альвеолярного отростка и

нёба со средней нормой свидетельствует о задержке формирования постоянных

зубов в периоде раннего смешанного прикуса (6-8 лет), что является

отражением общего состояния организма. Такие нарушения являются

показанием к удлинению периода ретенции достигнутых результатов лечения.

При врождённой сквозной двусторонней расщелине губы, альвеолярного

отростка и нёба нередко нарушаются сроки прорезывания постоянных моляров

и последовательность их прорезывания на челюстях.

Следует обращать внимание на степень выраженности ротового дыхания,

неправильного глотания, неправильной артикуляции языка с окружающими

тканями во время речи, на увеличение языка, а также нёбно-глоточных

миндалин, деформацию и уплощение свода неба, и другие нарушения,

способствующие рецидиву аномалии прикуса. Ортодонт должен наблюдать за

такими больными с первых дней жизни до старости; в юношеском возрасте

необходима медико-генетическая консультация.

При резком вестибулярном смещении межчелюстной кости хирургическая

операция, направленная на ее перемещение, приводит к неудовлетворительным

результатам, а именно к резкому недоразвитию переднего участка верхней

зубной дуги, вестибулярному прорезыванию постоянных клыков на верхней

38

челюсти, трудностям их установления в зубной ряд. Форма лица при этом

нарушается.

В случаях удаления межчелюстной кости расширяют верхнюю челюсть,

после этого замещают дефект с помощью съемного протеза.

Ортодонтическое лечение: исправление формы верхней челюсти у

новорожденного по методу Шаровой Т.В. или по методу McNeil.

Выраженность нарушений в зубочелюстно-лицевой области зависит от

наличия, степени выраженности и расположения межчелюстной кости, сроков

и качества выполнения хейло- и уранопластики, разновидностей примененных

оперативных вмешательств, раннего исправления (до 2,5 месяцев.) формы

верхней челюсти, а также надежности ретенции достигнутых результатов

ортодонтического лечения.

В периодах временного и смешанного прикусов показано неравномерное

расширение верхнего зубного ряда в связи с наибольшим его сужением в

области клыков, исправление положения зубов, как описано, с целью лечения

других разновидностей зубочелюстных аномалий, обусловленных различными

видами врожденной расщелины губы, альвеолярного отростка и нёба. Если

была недоразвита межчелюстная кость или удалена, то дефект альвеолярного

отростка и зубного ряда замещают с помощью съемного протеза с

множественными кламмерами, покрывают пластмассой всю небную

поверхность клыков и жевательных зубов для обеспечения лучшей

стабилизации протеза.

Хороших результатов лечения зубочелюстных аномалий достигают с

помощью несъёмных дуговых ортодонтических аппаратов - эджуайз-техники. С

целью ретенции достигнутых результатов лечения применяют зубочелюстные

съёмные и несъёмные конструкции протезов.

С возрастом нарушения формы лица и прикуса нарастают, поэтому путем

протезирования стремятся устранить эстетические нарушения и обеспечить

нормализацию функций зубочелюстной системы.

39

В настоящее время наметилось шесть основных направлений развития

ортодонтии с учётом возраста нуждающихся в лечении, специфики

врачебных мероприятий и изготавливаемых ортодонтических аппаратов и

приспособлений.

I направление - профилактическая ортодонтия среди организованных

детских коллективов, построенная в основном на принципах территориально-

участкового обслуживания. Врач-ортодонт детской стоматологической

поликлиники организует профилактику на курируемых участках, которые

обслуживают стоматологи-педиатры. Он направляет работу детских

стоматологов по организации и проведению мероприятий ортодонтической

профилактики, помогает осваивать методы клинической диагностики

зубочелюстных аномалий для своевременного выявления нуждающихся в

ортодонтическом лечении и их направлении в соответствующее лечебное

учреждение.

Объём зуботехнических работ в ортодонтической лаборатории для

оказания помощи таким больным ограничен изготовлением в основном

съёмных профилактических аппаратов, позволяющих отучить детей от вредных

привычек сосания пальцев, губ, щёк, языка и других предметов, а также от

ротового дыхания, неблагоприятно влияющего на формирование прикуса.

Кроме того, по показаниям замещают дефекты зубных рядов протезами,

предупреждающими перемещение зубов в сторону дефекта и смещение нижней

челюсти. В период начала активного роста челюстей делают ортодонтические

аппараты, нормализующие рост и величину челюстей.

II направление - специализированное ортодонтическое лечение детей в

условиях ортодонтических поликлиник, укрупненных ортодонтических

отделений или кабинетов. Одной из задач отделений является организация и

проведение плановой ортодонтической профилактики и диспансеризации.

Такие отделения должны быть оснащены мощными диагностическими и

40

зуботехническими лабораториями, позволяющими обеспечивать высокий

уровень диагностики, лечения и изготовления разнообразных конструкций

ортодонтических аппаратов.

III направление - специализированное ортодонтическое лечение

подростков и допризывников. В настоящее время недостаточна сеть таких

лечебных учреждений, в связи с чем нередко возникают психосоциальные

конфликты среди больных зубочелюстно-лицевыми аномалиями этой

возрастной группы. Юноши с резко выраженными нарушениями прикуса

освобождаются от службы в армии. Поэтому создание сети лечебных

учреждений и подготовка врачей и зубных техников для оказания

ортодонтической помощи подросткам и допризывникам является неотложной

задачей. Её разрешение позволит вернуть в строй многих молодых людей.

Сроки ортодонтического лечения таких больных должны быть сокращены, в

связи с чем необходимо осваивать и применять сочетанные методы лечения

(хирургические, ортодонтические и др.), шире использовать современные

конструкции механически действующих ортодонтических аппаратов с

наличием стандартных деталей, внеротовой опоры и тяги.

IV направление - ортодонтическое лечение взрослых перед

зубочелюстным протезированием. Для оказания данного вида помощи на

современном уровне целесообразно расширить сеть специализированных

кабинетов и отделений в стоматологических поликлиниках для лечения

взрослых. Эта задача может быть выполнена после подготовки врачей-

ортодонтов из числа стоматологов-ортопедов и их обучения по исправлению

положения зубов, устранению привычного смещения нижней челюсти,

перестройке миостатического рефлекса после частичной или полной потери

зубов и другим навыкам для последующего рационального зубочелюстного

протезирования. Необходимо также обучить зубных техников изготовлению

основных конструкций ортодонтических аппаратов, применяемых для лечения

взрослых.

41

V направление - ортодонтическое лечение в условиях стационара как

предварительный и заключительный этапы после хирургического устранения

резко выраженных аномалий величины, формы, расположения челюстей и

нарушений прикуса. Для достижения этой цели необходимо расширить сеть

специализированных ортодонтических кабинетов в хирургических

стационарах.

VI направление - ортодонтическое лечение и протезирование больных с

врожденной расщелиной губы и неба в системе их комплексного лечения от

рождения до старости. Для этого необходимо увеличить количество

специализированных центров для оказания комплексной помощи таким

больным и готовить кадры врачей-ортодонтов и зубных техников этого

профиля работы. Специализированная профилактика зубочелюстно-лицевых

аномалий, ортодонтическое и ортопедическое лечение в комплексе с оказанием

других видов медицинской помощи должны осуществляться для детей,

подростков и взрослых в специализированных центрах для больных с

врожденной расщелиной в челюстно-лицевой области. За последнее

тридцатилетие диспансерное наблюдение за детьми с данной патологией

осуществляется в Екатеринбурге, Санкт-Петербурге, Москве, Уфе, Рязани и др.

Созданы центры диспансерного наблюдения за такими детьми в ряде регионов

нашей страны. Однако единая система диспансеризации пока не отработана.

Современные ортодонтические аппараты в комплексном лечении детей с

врожденной расщелиной верхней губы и неба

Зубочелюстные деформации у детей с врожденной расщелиной верхней губы

и неба (ВРГН) относятся к трудноустранимым. Поэтому важно как можно более

точно спрогнозировать возможные изменения со стороны лицевого скелета в

каждом возрастном периоде.

Морфологические нарушения (дефекты верхней губы, альвеолярного

отростка и неба, уплощение переднего отдела верхней зубной дуги, уменьшение

глубины преддверия полости рта в переднем участке верхней челюсти, сужение

верхнего зубного ряда и т.д.) и функциональные нарушения (ограниченная

42

подвижность верхней губы, недостаточное смыкание губ в связи с укорочением

верхней губы на стороне расщелины, подкладывание кончика языка в область

дефекта губы и альвеолярного отростка и т.д.) в челюстно-лицевой области, с

которыми рождается ребенок, отрицательно влияют на его дальнейшее общее

физическое развитие (рис. 7).

Рис. 7. Морфологические нарушения в челюстно-лицевой области при ВРГН.

При лечении данной группы пациентов необходимо

междисциплинарное сотрудничество врачей-стоматологов разного

профиля: ортодонтов, терапевтов, пародонтологов, челюстно-лицевых

хирургов, ортопедов и имплантологов.

Отечественные ученые внесли большой вклад в развитие

ортодонтической и зубопротезной помощи детям с врожденными пороками в

челюстно-лицевой области. Для успешного устранения нарушений зубных

рядов и окклюзии избирают различные конструкции съемных, несъемных

ортодонтических аппаратов или сочетают применение тех и других в

зависимости от возраста пациента, разновидностей нарушений окклюзии,

степени выраженности этих нарушений, качества и количества имеющихся

зубов, выраженности рубцовых изменений верхней губы и неба после хейло-

и уранопластики и других особенностей (Ф.Я. Хорошилкина 2001).

Разработаны методы закрытия дефектов твердого и мягкого неба с помощью

плавающих обтураторов (З.И. Часовская 1972, И.С. Рубежова,1975, Н.М.

Медведовская 1999).

43

Т.В. Шарова (1980) разработала способ изменения расположения

небных отростков, альвеолярного отростка и сближения фрагментов верхней

челюсти при врожденной расщелине неба.

В периодах активного роста челюстей эффективным является

применение регуляторов функции Френкеля.

Длительный процесс ортодонтического лечения начинается с применения

съемных ортодонтических аппаратов и завершается применением несъемной

ортодонтической техники (рис. 8, а, б.)

а

б

44

Рис. 8. а - Съемные ортодонтические аппараты; б-несъемная ортодонтическая

техника

В современном мире уровень оценки результатов ортодонтического

лечения ребенком и его родителями значительно возрос, соответственно

должны совершенствоваться и методы лечения как за счет привлечения новых

технологий, современных материалов, так и комплексного подхода на всех

этапах с учетом пожеланий пациента. В настоящее время пациенты

предъявляют высокие требования к врачу- ортодонту. Это касается не только

конечных результатов лечения, но и сроков лечения, вида ортодонтического

аппарата.

На сегодняшний день врачи - ортодонты стремятся применять

современные технологии, позволяющие максимально повысить уровень

ожидаемых результатов от ортодонтического лечения.

Для развития зубочелюстной системы большое значение имеет

функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области, которое либо

способствует нормальному развитию прикуса, либо нарушает его.

Искусственное вскармливание детей с врожденной расщелиной неба на первом

году жизни не создает необходимой функциональной нагрузки. У детей при

таком способе вскармливания преобладает глотательная, а не сосательная

функция. Поэтому следует подбирать рациональной конфигурации тугую соску

с маленьким отверстием, что способствует увеличению длительности

кормления из бутылочки до 20-25 мин и удовлетворению наряду с насыщением

рефлекса сосания. Слишком же быстрый прием пищи ведет к дополнительной

потребности сосания пустышки или других предметов.

В настоящее время в продаже представлен широкий выбор сосок для

младенцев различных возрастов от 0 до 12 мес., которые имитируют сосок

груди матери. Форма соски зависит от ее предназначения, поэтому для воды,

молока, сока, каши их выпускают разными. Специальные соски предназначены

для кормления детей с врожденной патологией.

45

Учитывая разное состояние мышц челюстно-лицевой области во время сна

и бодрствования, пустышки бывают дневные и ночные. Каждое кормление

ребенка способствует тренировке жевательных, мимических мышц и росту

нижней челюсти в длину, т. е. формированию физиологического соотношения

челюстей.

Для имитации естественного грудного вскармливания предложена соска

Nuk (рис. 9), напоминающая по форме сосок материнской груди. Эта соска

короткая, так как длинная соска создаёт возможность захлёбывания, может

быть причиной развития неправильного глотания и вредной привычки

долговременного сосания. В предложенной соске Nuk форма её не позволяет

языку продвигаться дорзально дальше округлой части. Форма соски и размеры

соответствуют ширине ротового отверстия, и при пользовании ею она

заполняет полость рта больше в горизонтальном направлении, предотвращая

вредное втягивание щёк.

46

Рис. 9. Схематическое изображение соотношений «губы—челюсти»: а и б —

при пользовании круглой соской, в и г — пользование соской Nuk.

Для правильного формирования прикуса разработана соска- пустышка

Dentimaxx (рис. 10)

Рис. 10.Соска – пустышка (модель «DentiMaxx»).

Особенности и преимущества соски-пустышки DentiMaxx:

47

специальная тонкая основа пустышки (3-3,5 мм) снижает до

минимума давление на передние зубы и челюсти при сосании (рис.

11);

ощущаемая ступенька на основании пустышки сделана с учетом

расположения зубов при нормальном прикусе (рис. 12);

пространство для свободного движения языка в ротовой полости

благодаря соске новой формы со специальным углублением внизу;

комфортное сосание. Форма и размер пустышки соответствуют

размеру неба ребенка, что делает сосание максимально приятным и

безопасным.

Рис. 11. Для малышей без зубов.

Рис. 12. Для детей с зубами.

48

Лечение врожденных пороков челюстно-лицевой области довольно сложный

и трудоемкий процесс, требующий определенных навыков от врача и терпения от

пациента. На ранних этапах ортодонтического лечения и для профилактики

формирования сложных зубочелюстных аномалии у детей с ВРГН наряду с

аппаратами механического действия применяются аппараты функционального

действия.

Пластинка с бусинкой, способствующая тренировке вялых мышц и тканей

полости рта, улучшению артикуляции, правильному позиционированию языка

(рис. 13).

Рис. 13. Пластинка с бусинкой.

Дети с врожденной расщелиной неба с самого рождения вынуждены

инстинктивно приспосабливаться к своему недостатку. Это приспособление

выражается своеобразным расположением языка в полости рта – ребенок

рефлекторно сдвигает тело языка вверх и назад. Патологическое положение

языка в полости рта постепенно закрепляется.

Для формирования носового дыхания, соматического типа глотания и

устранения различных миофункциональных нарушений немецкой компанией

DR. HINZ-DENTAL разработаны специально для малышей разные виды

пластинок .

49

Стандартная вестибулярная пластинка (рис. 14)

Рис. 14. Стандартная вестибулярная пластинка.

Вестибулярные пластинки «MUPPY» выпускаются в двух размерах и имеют

различную жесткость: мягкие производятся из гипоаллергенного медицинского

силикона, жесткие - из специального пластика. Пластинки размера I с красным

кольцом (радиус 22,5 мм) - для молочного прикуса, пластинки размера N с синим

кольцом (радиус 30 мм) - для сменного прикуса. Мягкие вестибулярные

пластинки применяются для нормализации функций; жесткие - для коррекции

положения зубов. Самая последняя разработка компании - силиконовая

пластинка «СТОППИ» для малышей от 2-х лет, очень мягкая с жёлтым колечком -

напоминает стандартную пластинку, но меньше по размеру и удобно размещается

во рту.

Мягкие перемычки для накусывания помогают пластинке занять

правильное положение во рту и не мешают расти зубкам (рис. 15).

50

Рис. 15. Силиконовая пластинка «СТОППИ».

Для устранения миофункциональных проблем, которые наблюдаются у 100

% детей с ВРГН возможно применение преортодонтического трейнера и

эластопозиционера - LM-Activator.

Преортодонтический трейнер исправляет функциональные вредные

привычки, способствует нормализации прикуса и внешнего вида, выравнивает

прорезывающиеся зубы. Благодаря своим конструктивным особенностям

трейнер вырабатывает у ребёнка правильное положение языка и привычку

дышать носом. Функция мышц нормализуется за счёт снятия их избыточного

напряжения и давления на зубы и альвеолярный отросток. Преортодонтический

трейнер - это аппарат, имеющий один универсальный размер, совмещающий в себе

свойства функционального тренажёра и позиционера (рис. 16). Не требуется

снятия оттисков и припасовки, а поэтому он может быть установлен детям

старше 6 лет за минимальное время.

а-мягкий голубой (начальный) трейнер

б-Розовый (более жесткий) трейнер

51

Рис. 16. Преортодонтические трейнеры.

Двухэтапное лечение с помощью «трейнер-программы» рассчитано на детей

со сменным прикусом во время прорезывания постоянных зубов. Аппарат включает

в себя два типа трейнеров: мягкий (прозрачный, голубой или зелёный) и жёсткий

(розовый или красный). Мягкий и гибкий «начальный» трейнер применяется почти

при любых видах аномалий положения зубов, начиная с устранения

миофункциональных привычек (используется 6 - 8 мес.). Более жёсткий

«завершающий» трейнер значительно интенсивнее выравнивает зубы, устраняя

также вредные привычки.

Начальный трейнер используется 6 - 8 мес., а завершающий в последующие 6—

12 мес. Более длительное ношение может быть рекомендовано в зависимости от

полученных результатов и

следующей фазы ортодонтического

лечения (рис. 17).

52

Рис. 17. Миофункциональный трейнер: специальный язычок трейнера-3-

ставит язык в правильное положение, как в речевой терапии, ограничитель

движений языка-4-развивает привычку к дыханию через нос. Губные бамперы -

5-снимают излишнее давление мышц.

LM-Activator формирует правильный прикус, позволяет избежать

развития выраженных ЗЧА. LM-Activator рекомендуется применять во

временном, сменном и постоянном прикусе (рис. 18). LM-Activator - это

готовый к применению двучелюстной ортодонтический аппарат из

биосовместимого и эластичного силикона. Аппарат имеет дополнительные

отверстия, облегчающие дыхание, что делает возможным ношение аппарата

при патологии ЛОР-органов.

Лингвальные кромки способствуют установлению нижней челюсти в

правильное положение, что особенно важно ночью. Высокие стенки активатора

помогают зубу принять правильное положение при прорезывании. Увеличенная

длина активатора в области моляров позволяет проводить лечение так же после

прорезывания вторых моляров.

Имеется две модификации LM-Activator`a - низкая модель, для коррекции

глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии и высокая, имеющая утолщение в

области моляров, для лечения вертикальной резцовой дизокклюзии.

Существует 13 размеров низкой модели и 11 - высокой. Это позволяет точно

подобрать модель для каждого пациента.

Для удобства и быстроты определения

размеров мы используем специальную

линёйку (LM-OrthoSizer). При определении

размера LM-Activator`a необходимо

учитывать наличие скученности зубов или,

наоборот, диастемы и трем. В зависимости от

53

патологии используется LM-Activator большего или меньшего размера, чем

получилось по результатам измерений.

Рис. 18. LM-Activator и

линейка LM-OrthoSizer.

В процессе лечения с

помощью LM-Activator есть

возможность введения

дополнительных элементов в

конструкцию аппарата.

Использование LM-Activatora:

Перед началом лечения врач-ортодонт составляет индивидуальный план

лечения.

Рекомендуется стерилизовать LM-Activator перед использованием. Дома

трейнер промывается водой и, время от времени, обрабатывается зубной

пастой. Также на несколько минут его можно опустить в кипящую воду.

При подборе размера трейнера рекомендуется примерять его на приеме.

Для этого в клинике желательно иметь образцы трейнеров «ходовых»

размеров. Тестовые трейнеры могут стерилизоваться для повторного

использования.

Номер трейнера, обозначенный на контейнере, рекомендуется заносить в

карту пациента.

Первые несколько дней пациенты могут испытывать дискомфорт во

время ношения трейнера. Эти симптомы исчезают спустя некоторое

время активного ношения. Ношение трейнера в дневное время обеспечит

пациенту более быстрое привыкание к нему.

54

Дневное ношение

Ношение трейнера в дневное время является важной частью

ортодонтического лечения, поэтому здесь потребуется сотрудничество

пациента. Также необходимо обратить внимание пациента на важность

регулярного ношения трейнера, поскольку только это даст хорошие

результаты лечения.

В дневное время трейнер следует носить в течение двух часов (разбив это

время на 30 или 60-минутные периоды).

Если у пациента нет возможности следовать этим рекомендациям,

трейнер надевается на два часа (без перерывов) перед сном.

Ночное ношение

Трейнер следует носить ночью.

Если в лечении достигнут большой прогресс, ночного ношения трейнера

будет вполне достаточно, и от дневного использования можно будет

отказаться. Эта информация послужит для пациента дополнительной

мотивацией.

Основной задачей ортодонтического лечения в период роста

зубочелюстной системы является достижение соразмерности верхней и нижней

челюсти, сдерживание формирования всех форм мезиальной окклюзии,

выдвижение (тракции) верхней челюсти. Для этого применяются внеротовые

аппараты –лицевая маска (в сочетании с несъемной внутриротовой

аппаратурой),подбородочная праща с головной фиксацией (рис. 19 а, б).

55

а б

Рис. 19. а - подбородочная праща с головной фиксацией; б - лицевая маска.

В современной ортодонтии необходимость использования слабых

сил является общепризнанной концепцией. Практическое её осуществление

стало возможным с появлением Damon System, разработанной доктором Dwight

Damon - членом Американской инновационной группы. Благодаря низкому

трению и сопротивлению в данной системе, врач - ортодонт может применять

очень слабые, физиологичные силы на всех этапах ортодонтического лечения.

Самолигирование подразумевает отсутствие необходимости фиксировать

брекет к проволочной дуге с помощью лигатур, как это делается в традиционных

системах. В самолигирующихся системах фиксация дуги в пазе осуществляется

за счет механизма, встроенного в сам брекет-крышечки, которые открываются

и закрываются при установки проволочной дуги (рис. 209).

56

Рис. 209.Традиционное подвязывание и самолигирование.

Философия лечения Damon основана на том, что система слабых сил

позволяет мышцам челюстно-лицевого комплекса определять курс, в котором

идет лечение, способствуя формированию физиологической окклюзии .

У пациентов с врожденной расщелиной губы и неба аномалии прикуса

сочетаются с врожденной адентией, нарушениями формы и структуры зубов,

микродентией. В таких случаях в целях создания оптимальных условий для

дальнейшей коррекции указанных недостатков необходимо до начала

лечения планировать объем и вид эстетической реставрации коронок зубов

или исправление дефектов ортопедическими конструкциями.

Перед фиксацией брекет-системы пациентам с выраженным сужением

верхней челюсти проводится ее расширение с применением несъемных

ортодонтических аппаратов: - Hyrex ,Quad Helix.Они имеют значительное

преимущество перед съемными расширяющими пластинками (рис. 20).

57

Рис. 20. Аппарат для расширения верхней челюсти – Hyrex.

Фиксация самолигирующихся брекетов осуществляется прямым

способом. Ортодонтическое лечение Damon System начинается с дуги .013 (в

случае с выраженной скученностью зубов .012) Copper Ni-Ti. Дуга Copper Ni-Ti

состоит из никеля, титана, меди и хрома. Добавление меди к хрому и титану

усиливает термоактивные свойства дуги и позволяет врачу индивидуально

подбирать уровень силы в зависимости от цели и задач лечения. Эта дуга

устойчива к постоянной деформации и обладает большей пружинистостью,

чем обычная Ni-Ti дуга. Она легко вводится в пазы брекетов при различной

степени деформации, что позволяет снизить дискомфорт пациента и

вероятность резорбции корней при очень выраженной скученности зубов.

Начиная с дуги маленького диаметра в большом пазе можно уменьшить

расхождение углов дуги в пазах неправильно расположенных зубов,

значительно уменьшая силу трения. С этой дуги начинается исправление

ротаций, глубины прикуса и формы зубной дуги. Следующая дуга - .014х.025

Copper Ni-Ti. Разница между глубиной паза и горизонтальным сечением дуги

имеет положительное значение для устранения ротаций. Третьей дугой

является дуга 016х.025 Copper Ni-Ti. Размер сечения .025 является ключевым,

так как с использованием определенной ширины брекетов этот размер

погружается в глубину паза .027, что позволяет осуществлять контроль за

ротациями. Перед установкой стальной дуги применяется дуга .018х.025

Copper Ni-Ti с целью окончательного выравнивания зубного ряда, что дает

возможность работать стальной дуге пассивно, с минимальным дискомфортом

для пациента. В качестве завершающей дуги используется стальная дуга

.019х.025. Она заканчивает исправление торка, а также помогает

контролировать вертикальные и сагиттальные перемещения. На завершающем

этапе лечения применяются эластики для окончательной коррекции прикуса,

пружины и Tieback Modules для закрытия промежутков.

58

Очень важным фактором являются интервалы между посещениями.

Замена дуг проводится после их окончательной отработки – в среднем через 2-

2,5 месяца.

Положительная динамика ортодонтического лечения Damon System в

плане коррекции размера и формы зубного ряда верхней челюсти видна уже

через 4-5 месяцев с момента начала лечения (рис. 21-а,б; 22-а,б; 23-а,б).

а. до лечения б. через 5 месяцев

Рис. 21. Пациент Р.

а. до лечения

59

б. через 8 месяцев

в. после ортодонтического лечения, перед ортопедическим этапом.

Рис. 22.Пациент Л. Этапы ортодонтического лечения Damon System.

60

. а-до ортодонтического лечения

Рис. 23. б-Пациент Д . на этапе ортодонтического лечения.

Преимущества данной ортодонтической системы:

Возможность значительного расширения зубных рядов с ремоделяцией

альвеолярного отростка (костная перестройка альвеолярного отростка), что

позволяет лечить без удаления случаи с большой скученностью. Это

является особенно важным для детей с врожденными расщелинами верхней

губы и неба, так как у них ярко выражено недоразвитие верхней челюсти.

Брекеты Damon доступы с различными вариантами торка. Это позволяет

выбирать наиболее подходящую пропись для каждой конкретной ситуации

(например, для перемещения в зубной ряд бокового резца из небного

положения используется брекет с низким торком). При заказе набора

брекетов можно составлять любые комбинации по торку, выбирая для

каждого зуба вариант торка индивидуально.

61

Снижение числа рабочих посещений. На первых этапах лечения

интервалы между посещениями составляют 8-10 недель. На все лечение

требуется д о 1 0 - 1 2 п осещений.

Уменьшение дискомфорта для пациента во время лечения в связи с

применением слабых сил.

Снижение затрат рабочего времени, уходящего при работе

традиционными системами на установку и замену эластических или

металлических лигатур.

Данная система является принципиально новым подходом к лечению

зубочелюстных аномалий у детей с врожденными пороками челюстно-

лицевой области и дает возможность проведения ортодонтического лечения

без удаления зубов и применения костно-пластических операции.

Глава 6. МЕТОД ПРОГРАММНОГО МНОГОКАНАЛЬНОГО

БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ КАК СПОСОБ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НЁБНО-ГЛОТОЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ Функциональная терапия нёбно-глоточной недостаточности

В реабилитации детей с врождённой расщелиной нёба после

уранопластики особое место занимает восстановление у них функции нёбно-

глоточного затвора, недостаточность которой обусловливает нарушение

функции речи.

При этой патологии наблюдается нарушение равновесия мышц полости

рта, отмечается недостаточность велофарингеальной занавески, снижена

сократительная способность мышц языка (H-J. Hochstein, 1975; Т.С. Лагутина,

В.Д. Щеглова, 1991; М.Ю. Герасименко, 1988; Л.П. Герасимова, 1994; F.

Abyholm, 1994; R, Schonweiler, B. Schonweiler, R. Schmelzeisen, M. Ptok, 1995;

D.S. Willcox, 1994). В связи с этим необходимо уделять внимание не только

лечению в послеоперационном периоде, но и восстановлению функциональной

активности мышц челюстно-лицевой области (М.Ю. Герасименко, 1994). Для

этого используются самые различные методы и средства. К самым

62

распространенным дополнительным лечебным воздействиям относятся

гимнастика и массаж. На целесообразность применения гимнастики и массажа

в комплексном лечении детей с врождённой расщелиной нёба в до- и

послеоперационном периодах указывают многие авторы (И.И. Копик, 1978;

П.Т. Койков, М.Л. Гейхман, Н.В. Копытова, 1989). Ряд авторов указывают на

способность массажа восстанавливать силу утомленной мышцы, повышать ее

работоспособность, улучшать ее сократительную функцию, замедлять

наступление мышечной атрофии (А.А. Соколов, В.В. Заусаев, 1970; О.В. Белая,

1971; А.М. Буровых, В.П. Зотов, 1981; H.J. Sergl, 1987). Однако более

эффективное восстановление нервно-мышечного аппарата может быть

достигнуто с помощью метода электростимуляции заинтересованных мышц,

поскольку утомление наступает в нервных центрах раньше, чем в мышцах. При

этом прирост мышечной массы может быть более быстрый и значительный,

чем при обычной тренировке (Н.А. Плотникова, 1986).

Основные вопросы электрофизиологии мышечных тканей подробно

рассмотрены в классических монографиях и фундаментальных прикладных

трудах. При пропускании тока через электролиты происходит превращение

электрической энергии в другие виды, сопровождающиеся

электрохимическими реакциями. Они включают в себя электролиз

дисперсионной среды и связанные с ним специфические катодные и анодные

процессы, также в мышцах происходят изменение окислительно-

восстановительных процессов и преобразование гликогена.

Отдельные ученые (М.З Миргазизов, Н.А. Плотникова, Е.Е. Филюшина,

И.И. Бузуева, 1988) рекомендуют применять для тренировки мышц частоту

стимулирующего тока, равную 10 Гц, которая является естественной частотой

передачи импульса с нервного волокна на мышечную ткань. Впервые

низкочастотную электростимуляцию в клинике ортодонтии использовала Н.А.

Плотникова (1986), в частности на круговой мышце рта при расщелинах

верхней губы. Данный физиотерапевтический метод позволяет стимулировать

63

миогенез, улучшает миофункциональное состояние круговой мышцы рта, что

позволяет получить оптимальные функциональные результаты хейлопластики.

Также в последние годы появились данные, свидетельствующие о

целесообразности низкочастотной электростимуляции мышц мягкого неба

(Л.П. Герасимова, 1991; Т.В. Ефимова, П.Г. Сысолятин, Е.Е. Филошина, И.Н.

Бузуева, П.А. Железный, 1991; М.Ю. Герасименко, 1994). Этот метод

одинаково эффективен как в до -, так и послеоперационном периодах,

способствуя восстановлению подвижности мягкого нёба и наращиванию

мышечной массы, обеспечивая прирост их БЭА до физиологического

оптимума, характерного для каждого отдельного больного. Кроме того,

доказано, что под воздействием низкочастотной электростимуляции в мышце

происходят структурные изменения, особенности которых в известной мере

зависят от возраста ребенка (Т.В. Ефимова, М.В. Чернов, Н.А. Плотникова,

1995; М.З. Миргазизов, Н.А. Плотникова, Е.Е. Филюшина, И.И. Бузуева, 1988).

Наиболее значительные преобразования отмечаются в мышцах у самых

маленьких детей: стимулируется развитие мышечных волокон; происходит

активное формирование новых мышечных пучков. У детей старшего возраста

после электростимуляции изменения выражены меньше и связаны с

преимущественным развитием уже имеющихся мышечных пучков и

укрупнением самих волокон.

Метод программного многоканального биоэлектрического управления как

способ восстановления мышечной активности

Вопросами управления физиологическими функциями на основе их

электрической стимуляции начали заниматься около двух тысячелетий тому

назад, когда человек использовал разряды электрических рыб для лечения ряда

заболеваний. В VIII веке Гальвани опубликовал исследования по влиянию

электрического тока на мышечное движение. К концу ХIХ столетия физиологи

доказали, что любые процессы в живом организме сопровождаются

электрическими явлениями. Широкое использование электростимуляции для

64

управления физиологическими функциями началось только в последние

десятилетия. Вообще любой процесс лечения, по-видимому, следует

рассматривать как попытку управлять некоторыми функциями. При этом

назначение тех или иных медикаментозных средств, подкрепляемое методами

лечебной физкультуры и электростимуляции, представляет собой попытку

ввести в нормальное русло течение физиологических функций путем

вмешательства извне, то есть лечебная деятельность всегда в той или иной

степени представляет собой управление физиологическими процессами.

Наиболее показательным видом управления двигательной активностью можно

считать электростимулирующую терапию (Л.С. Алеев, М.И. Вовк, В.Н.

Горбанев, А.Б. Шевченко, 1980).

К.Беркли (1962) предсказал, что среди способов управления

физиологическими функциями человека электростимуляция может стать

важнейшей. Что касается электростимуляции нервно-мышечной системы, то не

всегда существующие методы удовлетворяют клиницистов. Поэтому поиски

новых путей и средств электростимуляции вполне объяснимы. Дальнейшее

развитие техники, физиологии и медицины привело к созданию новых методов

и аппаратов для исследования и лечения двигательных расстройств. Интерес к

биоэлектрической активности мышц повлек за собой развитие новых методов

управления мышечной деятельностью как с целью лечения (функциональная

электростимуляция), так и с целью управления некоторыми двигательными

актами человека (Л.С. Алеев, С.Г. Бунимович, А.Г. Шевченко, 1968; Л.С.

Алеев, С.Г. Бунимович, 1969; В.С Гурфинкель, 1964).

В институте кибернетики АН УССР предложены способ многоканального

биоэлектрического управления некоторыми двигательными функциями

человека и устройство для реализации этого способа. В основу действия

устройства положен принцип многоканальной электростимуляции мышц

реципиента, управляемой по программам, представляющим собой

преобразованную биоэлектрическую активность мышц донора. Отличительной

65

особенностью этого устройства является то, что в качестве программы

управления стимулирующими сигналами используется естественная

биоэлектрическая активность мышц донора. Сигналы, отводимые при

выполнении движения от тех или иных мышц донора с помощью

поверхностных электродов, после определенных преобразований управляют

амплитудой стимулирующих сигналов, которые затем усиливаются и подаются

на идентичные мышцы реципиента. В качестве программы управления работой

мышц реципиента используется последовательность включения мышц донора и

изменения мышечных усилий, которые наблюдаются при выполнении

требуемого двигательного акта (Л.С. Алеев, М.И. Вовк, В.Н. Горбанев, А.Б.

Шевченко, 1980).

В стоматологии метод многоканальной управляемой электростимуляции

был успешно применен О.Е. Малевичем и соавторами с целью предупреждения

функциональных расстройств нижней челюсти при ее переломах и для

предупреждения развития воспалительных осложнений в щели перелома (О.Е

Малевич, В.М. Кулагин, И.В. Карамзина, 1983).

В литературе мы не встретили работ, посвященных применению

программного многоканального биоэлектрического управления в клинике

детской стоматологии.

Методика проведения программного многоканального биоэлектрического

управления

Программное многоканальное биоэлектрическое управление (ПМБУ)

осуществляли с помощью прибора “Миотон-3М”, разработанного в институте

кибернетики АН Украины (рис. 24).

66

Рис. 24. Прибор программного многоканального биоэлектрического

управления “Миотон-3М”.

Прибор представляет собой биоэлектрическое многоканальное устройство,

позволяющее вести программное биоэлектрическое управление и стимуляцию

заинтересованных мышц, движениями которых управляют в такой

последовательности, в какой они сокращаются в естественных условиях. Это

становится возможным благодаря программе, записанной на магнитный

регистратор от биопотенциалов здорового донора с мышц мягкого неба и языка

во время многократных глотательных движений. Ток стимуляции является

амплитудно-модулированным. Огибающая амплитудно-модулированного тока

является суммой двух сигналов: постоянного по амплитуде подпорогового и

управляющего, сформированных путем интегрирования электромиограммы.

Подпороговый сигнал – это сигнал, стимулирующий амплитудно-

модулированный ток, у которого огибающая постоянная по амплитуде, уровень

которого равен порогу возбуждения стимулируемых нервно-мышечных

аппаратов. Включение и выключение подпорогового сигнала осуществляется

электромиограммой.

С целью проведения программного многоканального биоэлектрического

управления мышцами мягкого неба и языка нами была разработана и записана

программа, в дальнейшем использованная при лечении детей с врождённой

расщелиной нёба после уранопластики. Для этого здоровому ребёнку

накладывали электродное устройство нашей конструкции на мягкое нёбо и

язык. Интегрированные, модулированные и усиленные с помощью прибора

“Миотон-3М” биопотенциалы с мышц мягкого неба и языка донора при

многократных глотательных движениях записывали на магнитный регистратор.

Эту преобразованную запись использовали при проведении лечебной

процедуры. Устанавливали род стимулирующего тока - импульсный

двухполярный, форму импульсов - прямоугольную, частоту следования

импульсов - 40 Гц, длительность импульса – 1000 м/с. Порог чувствительности

каналов стимуляции - 45мкВ; подавление синфазной помехи частотой 50 Гц не

67

менее 50 дБ. Коэффициент нелинейных искажений сигнала стимуляции

(частотой 5 кГц) на выходе усилителя мощности не более 10 %.

Для осуществления ПМБУ мягкого нёба и языка нами разработано

устройство, состоящее из верхнечелюстной пластинки и двух пар электродов с

системами фиксаторов (рис. 25, 26).

68

Рис. 25. Схема электродного устройства для программного

многоканального биоэлектрического управления мышцами мягкого нёба и

языка. Общий вид устройства.

Рис. 26. Схема электродного устройства для программного

многоканального биоэлектрического управления мышцами мягкого нёба и

языка. Наружная поверхность верхнечелюстной пластинки.

69

Дополнительным элементом на верхнечелюстной пластинке (1) являются

два продольных металлических ограничителя (2), которые расположены

параллельно друг другу по краю альвеолярно-нёбного изгиба и восемь пар

поперечных борозд (3), расположенных к ним перпендикулярно и

выполненных в пластмассе верхнечелюстной пластинки (1). Поперечные

борозды (3) расположены параллельно друг другу с промежутком 1мм,

шириной и глубиной 2 мм.

Параллельное расположение ограничителей (2) необходимо для создания

одинакового расстояния между поперечными бороздами (3) на всем

протяжении, а сама конструкция продольного ограничителя (1) предохраняет от

соскальзывания фиксаторов.

К верхнечелюстной пластинке (1) крепятся биполярные электроды (4) с

системой фиксатора, состоящего из трансверзального активатора (5),

расположенного между электродами, двух пружинящих изгибов,

представленных внутренним (6) и наружным (7) коленами, площадками для

электродов (8) и конечными отростками (9). Последние устанавливаются в

поперечные борозды верхнечелюстной пластинки. Фиксатор выполнен из

ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. Расстояние между электродами

составляет 10 мм, что необходимо для сведения к минимуму явления

поляризации. Электроды выступают на 10 мм ниже поверхности конечных

отростков для создания необходимого контакта со слизистой оболочкой языка.

Конструктивные особенности предложенного электродного устройства

обеспечивают независимую фиксацию электродов на одной пластинке и

позволяют проводить одновременную электростимуляцию мышц мягкого нёба

и языка. Также такая конструкция электродов позволяет корригировать

положение электродов во всех плоскостях и обеспечивает пружинящие

свойства, что важно для стабильного укрепления фиксатора в верхнечелюстной

пластинке.

70

Устройство работает следующим образом: больной усаживается в кресло.

Подбирается верхнечелюстная пластинка. В ней фиксируются электроды для

электростимуляции мышц мягкого нёба. Электрошнур укладывается в

срединную продольную борозду и фиксируется медиальными срединными

опорными петлями. Затем производится фиксация в верхнечелюстной

пластинке электродов для электростимуляции языка: конечные отростки (9)

фиксатора вводятся в одну из пар поперечных борозд (3) верхнечелюстной

пластинки, которая с парой биполярных электродов вводится в полость рта

больного. Проверяется плотность их контакта со слизистой оболочкой мягкого

нёба и языка. При необходимости производится коррекция с помощью

трансверзального активатора (5), внутреннего (6) и наружного (7) колен и

пружинистых изгибов.

На внутреннюю поверхность верхнечелюстной пластинки наносится

разогретая термопластичная масса, вводится в полость рта больного и хорошо

обжимается по всему зубному ряду ребёнка. Штекеры от электродов

подключаются в соответствующие гнезда многоканального

электростимулятора. Включается магнитный регистратор биопотенциалов с

соответствующей записью ЭМГ донора, определяется режим нагрузки и

проводится сеанс программного многоканального биоэлектрического

управления по общепринятой методике электростимуляции.

При необходимости стимуляции других участков языка электроды с

фиксатором перемещаются в необходимые поперечные борозды

верхнечелюстной пластинки, заменяется термопластичная масса и манипуляция

повторяется.

Выполнение ограничителя с примыкающими к нему поперечными

бороздами и конструкция фиксатора, несущего на себе трансверзальный

активатор, пружинящие изгибы с внутренними и наружными коленами и

площадкой для электродов обеспечивает автономную фиксацию электродов для

языка, не соприкасаясь с электродами для мышц мягкого нёба. При этом

71

обеспечиваются наложение электродов на различные участки языка, надежная

пружинящая фиксация электродов в верхнечелюстной пластинке и коррекция

их положения.

Использование данного устройства позволило обеспечить одновременное

биоэлектрическое управление мышцами мягкого нёба и языка, поскольку

электроды фиксируются независимо друг от друга. Конструкция фиксатора

обеспечивает плотный контакт электродов со слизистой оболочкой языка,

коррекцию места расположения электродов; максимально экономится время

врача и зубного техника, так как верхнечелюстные пластинки стандартные, а

подгонка всего устройства не занимает много времени.

ПМБУ мышц мягкого нёба и языка проводили под контролем

электромиографии – записывали до и после завершения курса лечения на

электромиографе “Медикор”. Усиление стандартное - 50 мкВ. Эффективность

данного вида физиотерапевтического лечения оценивали по показателям

биоэлектрической активности мышц мягкого нёба и языка, полученным в покое

и с помощью физиологических проб.

ПМБУ указанных мышц проводили на описанном выше приборе “Миотон-

3М”. Перед проведением этой процедуры больного предупреждали о её

безболезненности и ощущениях, которые возникают при воздействии тока.

Ребенок усаживался в кресло. Подбиралась верхнечелюстная пластинка по

размеру челюсти ребенка. К ней крепились биполярные электроды для мягкого

неба, затем электроды для языка. Затем верхнечелюстная пластинка вводилась

в полость рта больного и проверялась плотность контакта электродов со

слизистой оболочкой мягкого нёба и языка. При необходимости производили

коррекцию их положения за счет петлеобразных активаторов. Каждый из

электродов при помощи штекера подключали к одному определенному каналу

прибора и производили управление мышцами мягкого нёба и языка в режиме

записи (рис. 27).

72

Рис. 27. Процедура проведения программного многоканального

биоэлектрического управления.

Ауторезонансная низкочастотная вибротерапия в комплексной

реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба

Различные виды массажа в лечебно-оздоровительных целях применяются

достаточно давно. В китайской рукописи XVI века имеются рисунки, на

которых можно видеть некоторые приемы вибрационного массажа,

выполняемые в виде поколачиваний и колебаний. Как средства стимуляции

физической силы подобные способы вибрационного массажа использовались в

древней Индии, в древнем Риме. Расцвет популярности применения данного

вида массажа приходится на начало XX века. Использование в медицине в то

время механических колебаний носило преимущественно эмпирический

характер и не основывалось на физиологических исследованиях.

Широкое признание этот метод получил в России, в частности в клинике

проф. В.М.Бехтерева, А.Е.Щербак. Следует отметить, что еще в 1908 году

Г.И.Турнер объяснял положительный эффект вибрации при ряде заболеваний

73

тем, что слабое механическое раздражение вызывает местную реакцию,

активизирующую процессы регенерации.

Результаты комплексных исследований, проведенные Е.Ц.Андреевой-

Галиной [1955], Schmidt [1968], Н.И.Карповой, А.Я.Креймер [1982] показали

физиологический смысл вибрации, что послужило новым стимулом к

использованию ее в качестве физиотерапевтического фактора.

Вопросы определения количественных характеристик вибрации

освещены в работах И.К.Разумова, Д.В.Беличиевой, Э.И.Денисова, Stevens S.S.

(Цит. по А.Я.Креймеру). Механизм действия вибрационного фактора на ткани

организма человека представлен в работах А.Я.Креймера [1972], С.Н.Романова

[1983]. В своих исследованиях авторы установили, что механические

колебания, примененные в определенных дозировках, усиливают диффузию,

циркуляцию жидкостей, повышают адсорбционные свойства тканей, оказывают

тиксотропный эффект, стимулируют ферментативную функцию и рост

биологических объектов. Вибрационный раздражитель оказывает выраженное

влияние на биоэлектрическую активность мышц, способствуя нормализации

мышечной активности и предотвращая их атрофию, повышает проницаемость

клеточных оболочек, ускоряет восстановление нарушенного кровотока,

способствует стимуляции репаративной регенерации.

Ряд исследователей пришли к выводу о существовании специфической

вибрационной чувствительности и специфических виброрецепторов

(Бутковская З.М., Кадыскина К.М.).

Действуя на мышечную ткань, механические колебания вызывают

возбуждение определенного количества проприорецепторов, импульсы от

которых, распространяясь, реализуются в виде кратковременных сокращений

мышцы. В работах Стома М.Ф. [1969] доказано, что для рецепторов мышечной

системы данный вид механических раздражений является более адекватным,

чем электрические. В литературе имеется множество публикаций о влиянии

вибрации на сердечно-сосудистую систему, в которых показано, что характер

74

микроциркуляционных изменений - как на месте вибрационного воздействия,

так и в пределах соответствующих метамеров - зависит от частоты колебаний и

исходного функционального состояния периферического кровообращения. При

низких частотах преобладают явления сосудистой атонии, а при более высоких

(100 - 200 Гц) развивается ангиоспазм. Показано ускорение артериального и

венозного мышечного кровотока, раскрытие сети дополнительных (резервных)

капилляров, что способствует улучшению капиллярно-трофической функции

тканей.

Имеются сведения о влиянии локальной вибрации на центральное звено

сердечно-сосудистой системы, в которых показано изменение частоты пульса и

артериального давления (Радзюкевич Г.М.). Авторы указывают, что

вибрационное воздействие высокой частоты ведет к повышению артериального

давления и учащению пульса, при воздействии низкими частотами происходит

снижение артериального давления и урежение пульса.

Л.П.Солдатовой [1970] проводились исследования с целью изучения

морфологических и гистохимических изменений, возникающих в тканях на

месте вибрационного воздействия. Автором доказано, что характер и

выраженность изменений в нервных элементах тканей зависят от длительности

воздействия и числа сеансов вибрационного массажа, который в умеренных

дозировках может выступать в качестве стимулятора регенеративного процесса

и быть достаточным раздражителем, чтобы привести организм в состояние

повышенной устойчивости, подавить воспалительную реакцию и

стимулировать регенерацию тканей.

А.Е.Щербаков, проведя исследования по изучению реакции центральной

нервной системы на вибрацию, доказал, что при ее локальном применении

оказывается рефлекторное воздействие на другие органы и системы организма.

Вибротерапия на малых частотах улучшает мышечно-суставное чувство,

крово- и лимфообращение в массируемой области, нормализует деятельность

сердечно-сосудистой системы, стимулирует мышечный тонус. В целом

75

вибрация стимулирует в области воздействия трофические функции и

обменные процессы, повышая приток питательных веществ и усиливая отток

продуктов жизнедеятельности тканей.

Метод вибрационного воздействия в настоящее время применяется в

различных областях медицины. Положительный эффект данного

физиотерапевтического фактора отмечен при лечении заболеваний опорно-

двигательного аппарата, остеохондроза, неспецифического инфекционного

полиартрита, ряда хронических заболеваний внутренних органов.

Широкое применение получило вибрационное воздействие в

оториноларингологии. Данный метод успешно применяется в лечении

адгезивных отитов, больных с аносмией и гипосмией.

Отмечено положительное влияние вибрации на организм человека,

выражающееся в увеличении силы мышц, повышении их работоспособности,

улучшении их кровоснабжения, ускорении заживления ран. При этом сила и

работоспособность мышц сохранялась в течении нескольких дней после

прекращения вибровоздействия.

В стоматологии лечебное действие вибрации успешно используется в

комплексном лечении периодонтитов, заболеваний пародонта.

В качестве источника вибрации А.С.Заславский, С.И.Франковская

использовали бормашину, к гибкому валу которой прикреплялись различные

наконечники. Положительный эффект применения вибрационного массажа при

лечении гингивита и парадонтита обусловлен, по мнению авторов,

нормализацией нарушенной трофики пародонта.

Г.И.Лютик применила вибромассаж в целях сокращения сроков

ортодонтического лечения. Ею разработана методика проведения вибромассажа

для каждой группы зубов, применяемого в комплексе с аппаратурным методом

лечения зубочелюстных аномалий. Для проведения процедур использовался

вибромассажер, основой которого служили хирургические щипцы,

устанавливаемые на перемещаемый зуб.

76

Исследования по изучению влияния вибрации, передаваемой от

бормашины при препаровке зубов на функциональное состояние пульпы у

обезьян Макак-резус показали отсутствие каких-либо патологических

изменений в тканях зубов. Т.Н.Белякова, Г.П.Просверяк [1988] для лечения

пародонтита точкой приложения вибромассажа с помощью аппарата Назарова

избрали не пародонт, а собственно жевательные мышцы с обеих сторон. При

этом основывались на известных работах физиологов, открывших важную

функциональную особенность мышц - их кровенасосный эффект,

заключающийся в перекачивании крови в окружающие и отдаленные ткани во

время сокращения или биомеханической стимуляции мышечных волокон.

Работами многих авторов доказано, что действие вибрации на организм

зависит от ее частоты и продолжительности. Большинство исследователей

изучали вибрацию, воздействуя на более или менее большие контингенты

исследуемых доступными источниками механических колебаний, имеющих

определенную частоту и амплитуду и, изучая физиологические ответы,

подвергали их статистической обработке. На основании полученных данных

высказывалось мнение об эффективности той или иной частоты. Так, по

данным Л.П.Солдатовой, кратковременная вибрация с частотой 100

механических колебаний в секунду оказывает заметное стимулирующее

действие на течение регенеративного процесса при травме периферических

нервов. А.П.Селезнев, Г.В.Боброва (цитируется по А.Я.Креймеру), применяя

вибрацию в 100 Гц при заболеваниях печени, наблюдали уменьшение

отечности, сокращение ее размеров.

В исследованиях, проведенных Д.Б.Матвеевым, показано что изменение

параметров вибрации в любую сторону от оптимальных величин ведет к

уменьшению рефлекторного ответа.

На кафедре стоматологии совместно с лабораторией ЭМБА ММА

им.Сеченова под руководством академика РАМН, лауреата Государственной

премии проф. Бажанова Н.Н. [1985] разработан способ интенсификации

77

местного кровотока, основанный на эффекте резонансного взаимодействия

сердечно-сосудистой системы человека с частотой внешнего вибрационного

воздействия на мягкие ткани челюстно-лицевой области. Полученные

исследователями данные об экстремальном увеличении кровотока под

влиянием вибрации, частота которой была кратной собственной частоте

сердечно-сосудистой системы (СЧ ССС) каждого субъекта, позволили

высказать утверждение об ауторезонансной природе кровообращения. Авторы

указывают на то, что при тех частотах вибрации, при которых вибростимулы

синхронны с СЧ ССС пациента, наблюдается наибольшая активизация

биохимических процессов, что обеспечивает высокий терапевтический эффект.

Данный вид вибромассажа применялся в комплексном лечении гнойно-

воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в целях профилактики

осложнений при переломах нижней челюсти.

Таким образом, работы ученых (И.К. Разумов, 1975; Д.В. Баличиева,

З.И.Денисов, 1979; Г.А. Суворов, 1981; А.Я. Креймер, 1982; ГС. Полтанова,

1984; Г.П. Тер-Асатуров, 1985; Э. Юнусходжаев, 1990 и др.), направленные на

разработку методов определения количественных характеристик вибрации,

позволили показать положительный эффект вибрации на ткани организма

человека и рекомендовать оптимальные режимы работы с данным

физиотерапевтическим фактором.

В комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной неба

применяется большое количество лечебных мероприятий, одним из которых

является вибротерапия (Г.И. Семченко, В.И. Вакуленко, П.Т. Койков). Однако,

предложенные варианты вибротерапии неба не учитывают индивидуального

выбора частоты вибростимулов, а также отсутствуют данные по углубленной

оценке эффективности указанного физиотерапевтического фактора при лечении

этой категории больных.

Учитывая известные лечебные свойства низкочастотной вибротерапии

при других заболеваниях, можно было ожидать, что фактор низкочастотной

78

вибрации будет способствовать восстановлению функций мягкого неба после

уранопластики. Поэтому в комплексную реабилитацию детей с врожденной

расщелиной неба нами введен метод ауторезонансной вибротерапии на СЧ ССС

пациента (АРВ). Показаниями к введению данного метода в комплексную

терапию служили: нарушение кровообращения и функций нервно-мышечного

аппарата мягкого неба после уранопластики при всех видах расщелин.

Комплексное лечение детей с врожденной расщелиной неба в нашей

клинике заключалось в проведении:

- уранопластики (по А.А.Лимбергу с щадящей модификацией);

- физиотерапевтического лечения (лазеротерапия, электрофорез);

- лечебной гимнастики;

- ортодонтического лечения;

- логопедических занятий.

По показаниям проводилось лечение детей у педиатра, терапевта-

стоматолога, отоларинголога, невропатолога и врачей других специальностей.

Основную группу наблюдения составили 36 больных в возрасте 3-6 лет, с

врожденной расщелиной неба после уранопластики, в комплексном

реабилитационном лечении которых нами был применен метод

ауторезонансной вибротерапии мягкого неба на собственных частотах

сердечно-сосудистой системы пациента. Контрольную группу для оценки

эффективности применения АРВ в комплексной реабилитации детей с

врожденной расщелиной неба составили 20 детей того же возраста, в лечение

которых после уранопластики данный метод не входил (табл. 1).

30 здоровых детей 3-6 лет составили группу для уточнения

антропометрических и функциональных параметров нормы.

Ауторезонансная низкочастотная вибротерапия мягкого неба после

уранопластики осуществлялась с помощью вибромассажера "Пульсар",

соответствующего медико-техническим требованиям и условиям,

утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, со

79

специально изготовленными насадками (рис. 28). Для контроля точности

задаваемой частоты вибростимулов (+ 1 Гц), вибромассажер был сопряжен с

частотомером.

80

Таблица 1

Общая характеристика больных основной и контрольной групп наблюдения

Группа,

возраст

Количество

больных

Виды врожденных расщелин неба Сроки после

уранопластики

Врожденная

расщелина мягкого

неба

Врожденная

расщелина мягкого

и твердого неба

Врожд.

расщ.

мяг., тв.

неба и

альв.

отростка

(одност.,

двустор.)

1-6 мес. > 6 мес.

всего муж. жен. вид. абс.ч. % вид. абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Основная

(3-6 лет)

36 20 16 скрытая 1 2,7 скрытая --- --- 17 47,3

неполная 1 2,7 неполная 9 25,0

полная 3 8,4 полная 5 13,9

Всего 36 20 16 5 13,8 14 38,9 17 47,3 28 77,8 8 22,2

Контрольн.

(3-6 лет)

20 12 8 скрытая --- --- скрытая --- --- 6 30,0

неполная 2 10,0 неполная 7 35,0

полная 3 15,0 полная 2 10,0

Всего 20 12 8 5 25,0 9 45,0 6 30,0 9 45,0 11 55,0

81

Рис.28. Вибромассажер "Пульсар" с частотомером и насадками.

Перед проведением курса АРВ у ребенка записывали

электрокардиограмму во втором стандартном отведении (рис.219).

Рис. 29 . ЭКГ ребенка с врожденной расщелиной неба после

уранопластики (II стандартное отведение)

Запись электрокардиограмм производилась на электрокардиографе

Sicard 460 (Siemens).

Собственную частоту сердечно-сосудистой системы (СЧ ССС)

рассчитывали по методу, разработанному Тер-Асатуровым Г.П. с соавт.:

F = 1/Т,

где F- частота вибрации

Т- время систолического выброса Т = V/S,

S - длина комплекса QRS на кривой ЭКГ, мм

82

V - скорость лентопротяжки, мм/сек

В результате исследования установлено, что наиболее часто

встречаемая СЧ ССС у детей в возрасте 3-6 лет 12 Гц (35 человек), 16 Гц (16

человек), остальные показатели встречаются реже (таблица 2).

У детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики и

здоровых детей одинакового возраста данные параметры СЧ ССС

существенно не различались.

Таблица 2.

Распределение обследованных детей в зависимости от собственной

частоты сердечно-сосудистой системы.

СЧ ССС Гц Дети с ВРН

n

Здоровые дети

n 8 2 2

10 6 5 11 — — 12 19 16 13 — — 14 — — 15 — — 16 9 7 17 — —

Всего 36 30

Процедура АРВ мягкого неба осуществлялась в положении больного

"сидя". Рассчитанная частота вибростимулов устанавливалась и

контролировалась по электронному индикатору частотомера, амплитуда

вибрации устанавливалась до порога болезненных ощущений. При наличии

грубых послеоперационных рубцов данный метод сочетался с аппликациями

препаратов гиалуронидазного ряда.

АРВ мягкого неба проводили ежедневно в течение 10 дней, начиная не

ранее, чем через 1 месяц после уранопластики. Длительность процедуры

составляла 3-5 минут. Частоту вибростимулов по мере увеличения числа

процедур увеличивали кратно гармонике СЧ ССС (Таблица 3).

83

Таблица 3.

Схема проведения курса вибротерапии на собственных частотах

сердечно-сосудистой системы пациента

№ процедуры Частота вибрации Продолжительность

процедуры 1 16.0 Гц (собственная частота 3 минуты 2 16.0 Гц сердечно-сосудистой 3 минуты 3 16.0 Гц системы пациента) 5 минут 4 16.0 Гц 5 минут 5 32 Гц 5 минут 6 32 Гц 5 минут 7 32Гц 5 минут 8 48 Гц 5 минут

9 48 Гц 5 минут 10 48 Гц 5 минут

Количество курсов определялось динамикой показателей

функциональных методов исследования (электромиография, реография

мягкого неба) и степенью восстановления функций небно-глоточного затвора

(глотания, дыхания, речи) и колебалось от 1 до 5. Перерыв между курсами

составлял 2-3 месяца.

Оценка эффективности ауторезонансной вибротерапии на собственных

частотах сердечно-сосудистой системы пациента в комплексной

реабилитации детей с врожденной расщелиной неба после

уранопластики

Электромиографическое исследование

Состояние нервно-мышечного аппарата мягкого неба в

послеоперационном периоде и динамику его восстановления в процессе

комплексного реабилитационного лечения, включающего АРВ, оценивали по

данным электромиографии.

Запись электромиограмм мягкого неба осуществлялась на

электромиографе "Neropak" (Япония). Регистрация осцилляции выполнялась

на светочувствительной бумаге с одновременной автоматизированной

компьютерной обработкой необходимых параметров (амплитуды (mV),

частоты потенциалов действия (имп./сек)).

Для выполнения электромиографии использовались контактные

пуговчатые электроды, укрепляющиеся на пластмассовой небной пластинке,

84

позволяющие безболезненно провести миографию мягкого неба у детей

различного возраста.

Процедура проводилась в положении больного "сидя", со слегка

запрокинутой головой. Отведение потенциалов осуществляли в состоянии

физиологического покоя и при максимальном напряжении мышц мягкого

неба (глотание).

Исследования проводились до начала функционального лечения, через

6 и 12 месяцев, а также до и после процедуры и курса АРВ мягкого неба.-

Всего записано 128 электромиограмм, расшифровано 256 показателей.

Кровообращение в области мягкого неба в послеоперационном периоде

и в процессе комплексного реабилитационного лечения, включающего АРВ,

исследовали с помощью метода реографии.

Реограммы записывали на аппарате "Реограф - 2РГ", подключенном к

компьютеру с программным обеспечением системы "Кредо", позволяющей

автоматизированно обработать количественные и качественные показатели.

Запись реограмм осуществлялась биполярным методом (Логинова Н.К.,

1994) контактными электродами в пластмассовом изоляционном корпусе,

которые фиксировали на мягком небе с помощью пластмассовой небной

пластинки.

Необходимо отметить, что до сих пор не существует общепринятой,

унифицированной методики количественных расчетов реограмм с различных

областей. В настоящее время предложено более 40 различных показателей.

При анализе реограмм мягкого неба мы определяли следующие

показатели:

Реографический индекс - отношение амплитуды систолической волны

РГ к величине калибровочного сигнала (Ом);

Время периода анакроты (сС) сек.;

Время периода катакроты (jQ) сек.;

Дикротический индекс (%) - отношение высоты инцизуры над

изолинией к высоте систолической волны реограммы;

85

Подвижность мягкого неба после уранопластики оценивалась с

помощью фиброгастроскопа GIF-P 30 с телекамерой и видеомонитором

фирмы "Карл Шторц" (Германия). Движение мягкого неба здоровых детей и

с врожденной расщелиной неба после уранопластики в процессе

комплексного реабилитационного лечения, включающего АРВ мягкого неба,

записывали на видеопленку "SCENA".

Оценка функции речи

Восстановление функции звукопроизношения в процессе комплексного

реабилитационного лечения детей с врожденной расщелиной неба после

уранопластики оценивали по речевым тестам и данным компьютерной

системы идентификации дикторов. Компьютерная система идентификации

дикторов и шумоочистки речевых сигналов (SIS. версия 3.02) разработана в

центре речевых технологий г.Санкт-Петербурга [1985].

В состав системы входит высокочастотное устройство ввода/вывода

речевых сигналов, позволяющее преобразовывать аналогичные сигналы в

цифровую форму и вводить их без искажений в оперативную память на

жесткий диск компьютера.

Программное обеспечение позволяет:

- выполнять все операции параметрического измерения и

сравнения образцов речи на этапах проверки достоверности представленных

материалов;

- получать требуемые изображения на экране дисплея компьютера;

- производить анализ выбранных фрагментов звуковых сигналов с

измерением следующих параметров: длительности и амплитуды отдельных

участков сигнала, частоты основного тона;

- осуществлять сопоставление характеристик речевых сигналов

для определения степени различия или сходства нескольких образцов;

- документировать производимые действия и получать

необходимые графические иллюстрации и числовые данные в отпечатанном

на принтере виде (кривые основного тона, формантные траектории).

86

Исследование осуществляли следующим образом: у больного с

врожденной расщелиной неба после уранопластики проводили запись звуков

по предложенному тесту:

-А, Э, О, У, И

- БАБА, БАБА (с закрытым носом), ДАЙ, НА, ДАЙ (с закрытым

носом)

- КАПА, ГАНЯ

Запись осуществляли через микрофон на записывающее устройство.

Преобразование звуковых сигналов в цифровую форму (разложение

звука на форманты), определение частотного уровня и диапазона отдельных

формант проводились на компьютере по специально составленной

программе (г.С.-Петербург, 1985). На дисплее компьютера получали

спектральную характеристику произносимых детьми звуков. С помощью

принтера полученное изображение переводили на бумагу.

Запись речи производилась до начала и в процессе комплексного

реабилитационного лечения после уранопластики (через 6, 12 месяцев).

Анализ показателей электромиографии мягкого неба показал, что

биоэлектрическая активность (БЭА) мышц мягкого неба у детей после

уранопластики снижена по сравнению со здоровыми детьми более, чем в 2

раза. Пониженной являлась как амплитуда потенциалов действия, так и их

частота (рис.30, 31).

Рис.30 . Электромиограмма мягкого неба здорового ребенка 4 лет.

87

Рис. 31 . Электромиограмма мягкого неба ребенка 4 лет после

уранопластики.

Необходимо отметить, что величина отклонений БЭА мышц мягкого

неба у больных после уранопластики неодинакова и зависит от тяжести

порока и возраста, в котором проведена операция. Наиболее значительные

отклонения БЭА отмечались после устранения полной расщелины твердого и

мягкого неба, менее выраженные отклонения наблюдались при неполной

расщелине мягкого неба.

Включение в комплексное реабилитационное лечение АРВ

способствовало повышению функциональной активности мышц мягкого

неба, что получило отражение в показателях снятых электромиограмм до и

по окончании курса лечения (таблица 4).

88

Таблица 4

№

п/

п

Группа детей n

Амплитуда (mV) Частота (имп./сек)

M ± m

P

(достовернос

ть различий)

M ± m

P

(достовернос

ть различий)

1. Здоровые 1

2

0,32±0,0

7

125,1±2,

12

2. С врожденной

расщелиной

неба после

уранопластики

(до проведения

функционально

го лечения)

3

6

0,11±0,0

4 P2-1<0,001

79,75±2,

58 P2-1<0,001

3. Комплексное

функционально

е лечение с

курсом АРВ

2

6

0,21±0,0

4

P3-1>0,1

0,1>P3-2>0,05

107,2±1,

88

P3-1<0,001

P3-2<0,001

4. Комплексное

функционально

е лечение без

АРВ

(контрольная

группа)

1

0

0,12±0,0

3

P4-1<0,05

P4-2>0,1

P4-3<0,05

83,52±2,

16

P4-1<0,001

P4-2>0,05

P4-3<0,001

89

После однократной процедуры АРВ наблюдалось возрастание

амплитудного (в 1.5 раза) и частотного (в 1.2 раза) показателей

электромиограмм по сравнению с исходными (Р< 0.001). По окончании курса

АРВ отмечалось еще более значительное увеличение основных показателей

БЭА мышц мягкого неба: амплитуды в 1.9 раза (0.1>Р>0.05), частоты в 1.4

раза (Р < 0.001) (рис.32, 33).

Рис. 32. Электромиограмма мягкого неба больного А. 4 лет после

уранопластики (до проведения АРВ). Диагноз: Врожденная неполная

расщелина твердого и мягкого неба.

Рис.33 . Электромиограмма того же больного после проведения курса

АРВ.

В контрольной группе (лечение без АРВ) эти показатели в те же сроки

наблюдений не имели тенденции к восстановлению и оставались

практически на уровне исходного фона (рис. 34, 35). Так, на

электромиограммах мягкого неба, записанных с интервалом в 1 месяц, мы

наблюдали изменение амплитудного показателя с 0.11 + 0.04 до 0.12 + 0.03,

частотного с 79.75 + 2.58 до 83.52 ±2.16 имп/с.

90

Рис. 34. Электромиограмма мягкого неба больной К. 4 лет после

уранопластики (контрольная группа). Диагноз: Врожденная неполная

расщелина твердого и мягкого неба.

Рис 35. Электромиограмма той же больной через 1 месяц.

Динамика восстановления БЭА мышц мягкого неба в

послеоперационном периоде в зависимости от проводимого

реабилитационного лечения представлена на рисунке 226.

В результате проведенного электромиографического исследования

установлено, что применение в комплексной реабилитации детей с

врожденной расщелиной неба АРВ достоверно способствует усилению БЭА

мышц мягкого неба и сокращению сроков восстановления нервно-

мышечного аппарата оперированного неба. Эти обстоятельства

подчеркивают значимость АРВ в качестве патогенетически обоснованного

метода лечения рассматриваемой патологии.

91

Рис.36 . Изменение биоэлектрической активности мышц мягкого неба

при воздействии АРВ после уранопластики

По данным реографии мягкого неба, проведенной в контрольной и

основной группах также наблюдался ряд различий.

При визуальном анализе реограмм мягкого неба детей с врожденной

расщелиной, выполненных в ранние сроки после уранопластики, отмечались

следующие характерные особенности: уменьшение амплитуды реограммы,

по сравнению со здоровыми детьми, пологий подъем анакроты, уплощенная

вершина, слабовыраженный дикротический зубец, смещенный к вершине

волны реографической кривой, наличие дополнительных волн в

катакротическом отделе кривой (рис. 37, 38).

Данные качественные показатели свидетельствуют о нарушении

локального кровообращения изучаемой области, выражающемся в

повышении тонуса сосудов, замедлении кровотока, затруднении венозного

оттока.

Для более точной оценки реографической кривой нами проводился

анализ основных количественных характеристик реограммы. У детей с

врожденной расщелиной неба после уранопластики отмечалось снижение

реографического индекса, увеличение периода анакроты, катакроты,

повышение дикротического индекса.

92

Рис.37.

Реограмма

мягкого неба

здорового ребенка

4 лет

Рис.38.

Реограмма

мягкого неба

ребенка 4 лет с

врожденной

полной расщелиной

твердого и

мягкого неба через

1 месяц после

уранопластики

Реографичес

кие исследования,

проведенные

после курса АРВ,

показали, что

Результаты расчета

*Реографический индекс у

сл. ед

1

,146

Время быстрого наполнения

сосудов

с

ек.

0

,057

Время медленного наполнения

сосудов

с

ек.

0

,080

*Длительность анакроты с

ек.

0

,137

*Длительность катакроты с

ек.

0

,493

*Дикротический индекс % 6

1,124

Частота сердечных сокращений 1

/мин.

7

9,225

Результаты расчета

*Реографический индекс у

сл. ед

0

,879

Время быстрого наполнения

сосудов

с

ек.

0

,063

Время медленного наполнения

сосудов

с

ек.

0

,115

*Длительность анакроты с

ек.

0

,178

*Длительность катакроты с

ек.

0

,402

*Дикротический индекс % 7

2,826

Частота сердечных сокращений 1

/мин.

8

3,441

93

данный вид вибротерапии способствует улучшению пульсового

кровенаполнения сосудов изучаемой области. Так, мы наблюдали

изменения качественных показателей реограммы, выражающихся в

восстановлении ее формы (увеличивалась амплитуда реографической волны,

анакрота становилась более крутой, вершина заострялась, дикротический

зубец смещался к середине катакроты, исчезали дополнительные волны в

катакротической фазе), а также количественных показателей - увеличение

реографического индекса, уменьшение времени анакроты, снижение

дикротического индекса, что свидетельствовало о повышении

кровенаполнения тканей, улучшении кровотока, микрогемоциркуляции (рис.

39, 40).

Результаты расчета

*Реографический индекс у

сл. ед

0

,675

Время быстрого наполнения

сосудов

с

ек.

0

,055

Время медленного наполнения

сосудов

с

ек.

0

,049

*Длительность анакроты с

ек.

0

,104

*Длительность катакроты с

ек.

0

,308

*Дикротический индекс % 5

3,139

Частота сердечных сокращений 1 1

94

Рис.39.

Реограмма мягкого неба больного Ш. 4 лет после уранопластики (до

проведения АРВ). Диагноз: Односторонняя врожденная расщелина верхней

губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

Рис. 40.

Реограмма того

же больного

после проведения

курса АРВ

У детей, в

лечении которых

метод АРВ не

применялся,

существенных

изменений в

показателях

реограмм,

выполненных с

интервалом в 1

месяц, не отмечалось (рис.41, 42).

/мин. 20,968

Результаты расчета

*Реографический индекс у

сл. ед

0.

910

Время быстрого наполнения

сосудов

с

ек.

0.

049

Время медленного наполнения

сосудов

с

ек.

0.

080

*Длительность анакроты с

ек.

0.

129

*Длительность катакроты с

ек.

0.

339

*Дикротический индекс % 7

1.426

Частота сердечных сокращений 1

/мин.

1

05.079

95

Результаты расчета

*Реографический индекс у

сл. ед

0

.814

Время быстрого наполнения

сосудов

с

ек.

0

.050

Время медленного наполнения

сосудов

с

ек.

0

.056

*Длительность анакроты с

ек.

0

.106

*Длительность катакроты с

ек.

0

.433

*Дикротический индекс % 6

5.879

Частота сердечных сокращений 1

/мин.

8

8.652

Рис.41. Реограмма мягкого неба больной К. 4 лет через 1 месяц после

уранопластики. Диагноз: односторонняя врожденная расщелина верхней

губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. (Контрольная

группа. Лечение без АРВ)

Результаты расчета

*Реографический индекс у

сл. ед

0

.874

Время быстрого наполнения

сосудов

с

ек.

0

.061

96

Рис.42.

Реограмма мягкого

неба той же

больной через 2

месяца после

уранопластики

Таким

образом,

реографические

исследования показали, что улучшение локального кровообращения в

области оперированного мягкого неба происходило в более ранние сроки

после уранопластики у детей с врожденной расщелиной неба, в комплексной

реабилитации которых применялась ауторезонансная низкочастотная

вибротерапия.

Оценка звукопроизношения детей основной и контрольной групп

проводилась при помощи компьютерной системы идентификации дикторов и

по данным оценки речевых тестов. Запись речевых тестов проводили до

начала комплексного реабилитационного лечения, включающего АРВ, через

6 и 12 месяцев. В контрольной группе запись и оценка речевых тестов

проводились в соответствующие сроки.

Использовались следующие критерии оценки (А.Э.Гуцан, 1981):

невнятная речь, со значительным носовым оттенком, со слабым носовым

оттенком, речь без дефектов (таблица 5).

Таблица 5.

Характеристика функции речи обследованных детей с

врожденной расщелиной верхней губы и неба после

уранопластики.

Речь Обследованные дети с ВРН после

уранопластики

абс.ч %

Время медленного наполнения

сосудов

с

ек.

0

.083

*Длительность анакроты с

ек.

0

.134

*Длительность катакроты с

ек.

0

.469

*Дикротический индекс % 9

0.226

Частота сердечных сокращений 1

/мин.

7

9.010

97

Всего 80 100.0

1. Невнятная 22 27.5

2. Со значительным носовым

оттенком

41 51.2

3. Со слабым носовым оттенком 13 16.3

Без дефектов 4 5.0

По данным спектрального анализа звука "А" здоровых детей в

частотном спектре (диапазон до 6200 Гц) выделялись 6 формант: первая

располагалась в частотном диапазоне 310 - 470 Гц, вторая 860 - 1340 Гц,

третья - 1440 - 1760 Гц, четвертая - 3300 - 4100 Гц, пятая 4310 - 5390 Гц,

шестая - 5600 - 6120 Гц. Необходимо отметить, что первая форманта

встречалась не во всех случаях (у 81.25 %). Спектральный анализ звука "И"

здоровых детей выглядел следующим образом: первая форманта

регистрировалась в диапазоне 257 - 412 Гц, вторая - 600 - 2200 Гц, третья

2800 - 3400, четвертая - 3750 - 4300, пятая 4400 - 6000 Гц (рис.233).

У детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики до

проведения комплексного функционального лечения в спектральном анализе

звука "А" отмечалось более высокое по частоте значение первой форманты и

меньший процент ее встречаемости (на 41.25 % реже, чем у здоровых детей),

вторая форманта определялась выше на 300 Гц, а ее диапазон расширялся на

170 Гц. Выявлена меньшая встречаемость третьей форманты (на 16.25 %), а

также ее более высокая частота (выше на 280 Гц) и широкий диапазон (на

140 Гц). Четвертая форманта звуков не имела значительных качественных

различий.

98

Рис.43 . Формантный анализ звуков «А», «И», ребенка М. 4 года

(здорова)

При сравнительном анализе пятой форманты отмечалось ее 100 %

наличие, но более высокое положение (на 450 Гц выше, чем у здоровых

детей), диапазон был уменьшен на 90 Гц. Отмечалось отсутствие шестой

форманты у 10 % детей после уранопластики, уровень ее частоты был

снижен на 160 Гц, а диапазон уменьшен на 70 Гц (таблица 6).

Таблица 6

Результаты спектрального анализа звука «А» здоровых детей и детей с

врожденной расщелиной неба после уранопластики

99

Форманта

(F)

Показатели

(кГц) Здоровые дети

Дети с ВРН после

уранопластики

(до комплексного

функционального

лечения)

F1 x ± mx (среднее

значение)

0.39 ±0.08 0.45 ± 0.13

F2 x ± mx 1.10 ± 0.24 1.31 ±0.28 F3 x ± mx 1.60 ± 0.16 2.46 ± 0.55 F4 x ± mx 3.7 ± 0.4 3.84 ± 0.75 F5 x ± mx 4.85 ± 0.54 5.07 ± 0.83 F6 x ± mx 5.86 ± 0.26 5.75 ± 0.26

Таким образом, у детей после уранопластики в отличие от здоровых

отмечались нарушения в произношении звука "А", выражающиеся по

результатам спектрального анализа либо в отсутствии некоторых формант,

либо в значительном увеличении их частотного диапазона (рис.44).

Наглядные изменения в спектральном анализе звука "И" здоровых

детей и детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики

отсутствовали, так как произношение звука "И" не требует полного

замыкания небно-глоточного кольца, что необходимо при произношении

звука "А". Поэтому для изучения динамики восстановления

звукопроизношения в процессе комплексного реабилитационного лечения

мы использовали спектральную характеристику звука "А".

100

Рис 44. Формантный анализ звуков «А», «И» больного А. 4 лет

(основная группа). Диагноз: Врожденная односторонняя расщелина верхней

губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (до начала

комплексного функционального лечения)

Результаты оценки речевых тестов детей с врожденной расщелиной

неба через 6 месяцев показали, что у больных, в комплексном

реабилитационном лечении которых применялась ауторезонансная

низкочастотная вибротерапия мягкого неба, в 75 % случаев (у 27 чел.)

отмечалась положительная динамика в восстановлении звукопроизношения.

Невнятная речь оставалась у 8 детей (22.2 %), со значительным носовым

оттенком у 17 (47.2 %), речь с незначительным носовым оттенком

отмечалась у 11 детей (30.6 %).

В спектральном анализе звука "А" этой группы детей уровень

расположения и частотный диапазон формант характеризовались

приближением к норме. Так, первая форманта звука "А" регистрировалась в

101

диапазоне 280 - 520 Гц, вторая - 900 - 1460 Гц, третья - 1580 - 2300 Гц,

четвертая 3400 - 4180 Гц, пятая - 4630 - 5590 Гц, шестая 5670 - 6130 Гц (рис.

45).

В контрольной группе (лечение без АРВ) в эти же сроки наблюдения

положительная динамика в восстановлении звукопроизношения отмечалась в

значительно меньшем объеме. Так, сравнение речевых тестов, записанных

при первичном обследовании и через 6 месяцев, показало, что невнятная речь

в этой группе наблюдения сохранялась у 3 детей (15 %), со значительным

носовым оттенком - у 10 чел. (50 %), со слабым носовым оттенком - у 7 (35

%). В спектральном анализе звука "А" контрольной группы детей через 6

месяцев частотный диапазон формант в большинстве случаев оставался

расширенным, чаще отмечалось выпадение первой форманты, слияние пятой

и шестой формант (рис.46, 47).

Через 1 год в основной группе наблюдения детей с невнятной речью не

было, речь со значительным носовым оттенком оставалась у 11 детей (30.5

%), слабый носовый оттенок речи отмечался у 19 детей (52.8 %), речь без

дефектов у 6 детей (16.7 %).

102

Рис.45. Формантный анализ звука «А» больного А. через 6 месяцев

(Лечение с применением АРВ)

103

Рис.46. Формантный анализ звуков «А» и «И» больной П. 6 лет

(контрольная группа). Диагноз: Врожденная односторонняя расщелина

верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

Рис.47.Формантный анализ звука «А» больной П. через 6 месяцев

(Лечение без АРВ)

104

В контрольной группе через 1 год значительный носовой оттенок речи

отмечен у 7 детей (35 %), незначительный - у 9 чел. (45 %), невнятная речь

сохранялась у 2 детей (10 %), речь без дефектов имели 2 детей (10%).

Динамика восстановления звукопроизношения у детей с врожденной

расщелиной неба после уранопластики в процессе проводимого

комплексного реабилитационного лечения отражена в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Динамика восстановления речи детей основной группы наблюдения

(лечение с применением АРВ). Речь До комплексного

функционального

лечения

Через 6 месяцев Через 12 месяцев

абс. чис. % абс. чис. % абс. чис. %

Всего: 36 100.0 36 100.0 36 100.0

1. Невнятная 12 33.3 8 22.2 — — 2. Со значительным

носовым оттенком 21 58.3 17 47.2 11 30.5

3. Со слабым носовым

оттенком 3 8.4 11 30.6 19 52.8

4. Без дефектов — — — — 6 16.7

Таблица 8

Динамика восстановления речи детей контрольной группы наблюдения

(лечение без АРВ).

Речь

До комплексного

функционального

лечения

Через 6 месяцев Через 12 месяцев

абс. чис. % абс. чис. % абс

. чис.

%

Всего: 20 100.0 20 100.0 20 100.0

1. Невнятная 4 20.0 3 15.0 2 10.0 2. Со значительным

носовым оттенком 12 60.0 10 50.0 7 35.0

3. Со слабым носовым

оттенком 4 20.0 7 35.0 9 45.0

4. Без дефектов — — — — 2 10.0

105

Что касается результатов формантного анализа звука "А" детей

основной и контрольной групп наблюдения, то нами отмечено, что у детей с

врожденной расщелиной неба после уранопластики до начала комплексного

реабилитационного лечения форманты располагались на несвойственных им

уровнях диапазона (Гц) с наслоением друг на друга, в отличие от здоровых

детей. Через 6 месяцев у детей основной группы (лечение с АРВ)

расположение формант звука "А" становилось более упорядоченным, но

отличающимся от нормального спектра, тогда как в контрольной группе

диапазон формант звука "А" оставался без выраженной положительной

динамики (рис.48).

Рис. 48. Спектральный (формантный) анализ звука "А" детей основной

и контрольной групп наблюдения

Таким образом, в результате оценки речевых тестов и спектрального

анализа отдельных звуков детей с врожденной расщелиной неба в различные

сроки после уранопластики установлено, применение в комплексном

реабилитационном лечении данной категории больных ауторезонансной

вибротерапии мягкого неба на СЧ ССС позволяет сократить сроки речевой

реабилитации до 6 - 8 месяцев (в контроле более 12 месяцев). Наибольший

эффект отмечался при использовании данного метода в сочетании с

регулярными логопедическими занятиями. В качестве примера применения

АРВ в комплексной функциональной реабилитации детей с врожденной

106

расщелиной неба после уранопластики приводим краткую выписку из

истории болезни.

Пример

Больная X., 1988 г.р.

Диагноз: врожденная неполная расщелина твердого и мягкого неба.

Уранопластика проведена в августе 1995 года.

Осмотр через 2 месяца после уранопластики: зубная формула

К – кариес

П- пломба

У – удален

КПУ = 5, компенсированная форма кариеса, индекс гигиены - 2 балла.

Инфантильный тип глотания, нарушение функции дыхания.

Послеоперационные рубцы ограничивают подвижность мягкого неба, небно-

глоточное смыкание неполноценное, речь со значительным носовым

оттенком.

1 небное положение.

Результаты дополнительных методов исследования:

Электромиография мягкого неба.

В покое биоэлектрическая активность мышц мягкого неба не

регистрировалась, всплеск активности наблюдался при функциональной

нагрузке (глотании). Амплитуда биоэлектрических потенциалов - 0.14 mV,

частота - 76 имп./сек (рис.49).

П

16 55 54 53 12 11 21 22 63 64 65 26

46 85 84 83 42 41 31 32 73 74 75 36

У П У У

107

Рис. 49. Электромиограмма мягкого неба больной X. через 2 месяца после

уранопластики.

Реография мягкого неба.

При визуальном анализе реограммы определялось снижение

интенсивности пульсовых колебаний кровенаполнения, пологий подъем

анакротической части реографической кривой, куполообразная форма и

сглаженность вершины, смещение дикротического зубца к вершине,

дополнительные волны в катакротической фазе. Данные показатели

свидетельствуют о нарушении микрогемоциркуляции в послеоперационной

области

Результаты расчета

*Реографический индекс у

сл. ед

0

.627

Время быстрого наполнения

сосудов

с

ек.

0

.049

Время медленного наполнения

сосудов

с

ек.

0

.049

*Длительность анакроты с

ек.

0

.198

*Длительность катакроты с

ек.

0

.523

*Дикротический индекс % 8

3.322

Частота сердечных сокращений 1 8

1.008

108

Эндоскопия.

Подвижность мягкого неба ограничена, полное смыкание небно-

глоточного затвора при функциональной нагрузке отсутствует.

Магнитно-резонансная томография.

Длина мягкого неба - 2.4 см (укорочено по сравнению со здоровым),

утолщено -0.7 см, небно-глоточное расстояние в покое - 0.7 см (рис.50.)

Рис. 50. Магнитно-резонансная томограмма головы больной Х.

План послеоперационного реабилитационного лечения

/мин.

109

1. Консультация ЛОР-врача.

2. Ауторезонансная вибротерапия мягкого неба на СЧ ССС по схеме.

3. Миогимнастика для круговой мышцы рта, мышц языка,

нормализации функций глотания, дыхания.

4. Логопедические занятия.

5. Ортодонтическое лечение.

СЧ ССС - 12 Гц.

Осмотр через 6 месяцев.

Проведен курс ауторезонансной низкочастотной вибротерапии

мягкого неба.

В полости рта: послеоперационный рубец нежный,

тонковолокнистый, мягкое небо достаточно подвижное, дыхание

смешанное, функция глотания нормализована, речь со слабым носовым

оттенком.

Результаты дополнительных методов исследования:

Электромиография мягкого неба

Амплитуда биопотенциалов при функциональной нагрузке (глотание) -

0.19 mV, частота - 112 имп./сек (рис. 51)

Рис. 51. Электромиограмма мягкого неба больной X.

Реография мягкого неба

110

Восходящая часть реографической кривой стала более крутой,

вершина заострилась, дикротический зубец расположен в средней трети

катакротической части реографической кривой, исчезли дополнительные

волны в катакротической фазе (рис.52).

Рис. 52.

Реограмма мягкого

неба больной Х

Рис. 53.

Спектральный

анализ звука «А»

(Гц):

Результаты расчета

*Реографический индекс у

сл. ед

1

.176

Время быстрого наполнения

сосудов

с

ек.

0

.042

Время медленного наполнения

сосудов

с

ек.

0

.133

*Длительность анакроты с

ек.

0

.175

*Длительность катакроты с

ек.

0

.400

*Дикротический индекс % 7

7.877

Частота сердечных сокращений 1

/мин.

8

5.551

111

Таким образом, у больной X. через 8 месяцев после уранопластики в

результате комплексного реабилитационного лечения, включающего

ауторезонансную низкочастотную вибротерапию мягкого неба, по данным

объективных методов исследования отмечалась положительная динамика в

восстановлении основных функций зубо-челюстной системы. Дальнейшая

реабилитация заключалась в проведении логопедических занятий и

наблюдения у терапевта-стоматолога и ортодонта.

Учитывая установленные нами с помощью объективных методов

исследования (реография, электромиография, эндоскопия, ядерно-магнитная

томография) анатомические и функциональные нарушения в челюстно-

лицевой области у детей с врожденной расщелиной неба после

уранопластики, а также их патогенез, мы включили в комплексную

реабилитацию данной категории больных ауторезонансную низкочастотную

вибротерапию. Механизм действия низкочастотного вибрационного фактора

на ткани организма человека заключается в снижении болевой

чувствительности в зоне воздействия, стимулирующем влиянии на

биоэлектрическую активность мышц и предотвращении их атрофии;

нормализации нарушенного кровотока, усилении процессов диффузии,

стимуляции репаративной регенерации.

Как правило, заживление послеопреационной раны идет рубцеванием,

заключающемся в развитии соединительной ткани, отличающейся наличием

толстых пучков коллагена, нередко подвергающихся гиалинозу. При

определенных условиях (хорошее кровообращение, обусловленное,

например, массажем, гимнастикой) соединительная ткань подвергается

перестройке, выражающейся в развитии эластических волокон и других

дифференцированных структур. Учитывая, что полное формирование рубца

происходит в течение 6 месяцев, то именно в этот период после

уранопластики применение активных реабилитационных мероприятий, в

частности АРВ, будет наиболее эффективным.

112

Поскольку ответная реакция тканей организма на вибрацию зависит от

силы и продолжительности действия данного раздражителя, мы в своих

исследованиях использовали наиболее оптимальный, физиологически

обоснованный режим вибротерапевтического воздействия, в ритме

собственных сокращений сердечно-сосудистой системы пациента.

Результаты определения частоты собственных сокращений сердечно-

сосудистой системы здоровых детей в возрасте 3-6 лет, а также детей с

врожденной расщелиной неба после уранопластики того же возраста,

показали отсутствие каких-либо различий, поэтому можно предположить,

что данный порок не оказывает влияния на изменение регистрируемого

параметра.

Электромиографические исследования мягкого неба, проведенные, как

сразу после первой процедуры ауторезонансной вибротерапии, так и по

окончании курса (10 сеансов), показали, что данный фактор оказывает

выраженное стимулирующее влияние на биоэлектрическую активность

мышц мягкого неба, частота и амплитуда потенциалов действия

увеличивается в среднем в 1.5 - 2 раза.

В механизме воздействия АРВ на ткани мягкого неба важное место,

согласно нашим косвенным данным, принадлежит сосудистой реакции и ее

регуляции. Так, под влиянием АРВ происходит, главным образом,

улучшение притока и оттока крови, что способствует усилению оксигенации

тканей, снабжению их трофогенами и обеспечивает удаление продуктов

распада и метаболитов.

Учитывая, что главным критерием эффективности проводимой

реабилитации детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики

является степень восстановления звукопроизношения, мы с помощью

компьютерной системы идентификации дикторов в 91.3% наблюдений

установили нарушения звукопроизношения различной степени тяжести.

На восстановление речи после уранопластики оказывают влияние ряд

факторов: степень анатомического восстановления неба, послеоперационные

113

рубцы, состояние нервно-мышечного аппарата мягкого неба и глотки,

положение языка, подвижность мягкого неба, состояние Лор-органов,

речевая среда, в которой воспитывается ребенок, а также организация

комплексной реабилитации данной категории больных с применением

патогенетически обоснованных, доступных, безболезненных и высоко

эффективных лечебных мероприятий.

В своих исследованиях мы не смогли в 100 % случаев устранить

имеющиеся нарушения речи у детей после уранопластики, так как ряд

вариантов небно-глоточной недостаточности требовал хирургического

лечения. Получены наиболее хорошие результаты в тех случаях, когда

нарушение звукопроизношения было связано с преимущественным

ограничением подвижности небной занавески.

Полноценная реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней

губы и неба является важной медицинской и социальной проблемой.

Поэтому внедрение современных, патогенетически обоснованных,

безболезненных и высокоэффективных методов в комплексную

реабилитацию детей с указанным пороком, в частности ауторезонансной

низкочастотной вибротерапии, позволяет существенно улучшить функцию

речи до поступления ребенка в школу.

Глава 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ

ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЁБА ПОСЛЕ

УРАНОСТАФИЛОПЛАСТИКИ. Одним из основных критериев эффективности хирургического лечения

детей с врождёнными расщелинами нёба является нормализация речи.

Комплексное лечение таких больных включает устранение расстройств речи

(в форме открытой ринолалии), которые являются одним из основных

функциональных нарушений при этой патологии.

Патологическое изменение тембра голоса, гнусавость, искаженное

произношение звуков, непонятность речи для окружающих отрицательно

влияют на общее развитие ребёнка, ведут к задержке умственного и

114

психического развития, что, в конце концов, приводит к формированию

асоциальной личности. Поэтому хирургическое воссоздание нёба

необходимо сочетать с до- и послеоперационным логопедическим

обучением. Одновременно желательно проводить занятия лечебной

физкультуры, цель которых устранение недоразвития дыхательной

мускулатуры и восстановление функции речевого дыхания. Задачи лечебной

физкультуры тесно переплетаются с задачами логопедического обучения и

направлены на восстановление фонации, артикуляции и формирование

речевого дыхания.

Многие логопеды, не видя результатов предоперационной работы,

отказываются от неё. Но, как показали наши наблюдения и данные

литературы, предоперационные логопедические занятия укрепляют мышцы

нёбной занавески и стенки глотки, способствуют благоприятному

заживлению раны, а также значительно сокращают сроки логопедической

реабилитации.

Логопедическое обучение в предоперационный период было направлено

на развитие моторики артикуляционного аппарата путем упражнений для

губ, языка, тренинг речевого дыхания и дифференцированного ротового и

носового выдохов, развитие фонемослуха, речи, обогащение словарного

запаса, постановку или коррекцию гласных и смычно-щелевых согласных, т.

е. звуков, которые меньше зависят от функции нёбно-глоточного затвора и

величины ротового давления.

Задачи логопедических занятий в послеоперационном периоде -

продолжать «перевоспитание» речевого аппарата и постановка правильной

артикуляции звуков, воспитание навыков речевого дыхания в связи с новыми

анатомическими соотношениями в полости рта, постановка, автоматизация,

дифференциация звуков в слогах, словах, речи, отработка грамматических

форм.

Детей, выписанных из стационара через 3 месяца, приглашают на первое

контрольное обследование. Второе и третье контрольные обследования

115

проводят соответственно через 6 месяцев и 1 год.

Для оценки результатов определения исходного состояния элементов

артикулярного аппарата, речевого дыхания, состояния речи

(звукопроизношения, словарного запаса, фонематического восприятия,

грамматического строя речи, звукового анализа), а также для регистрации и

оценки результатов логопедического обучения разработана индивидуальная

карта исследования звукопроизношения и речи у наблюдавшихся больных.

Построение карты с конкретными элементами тестирования,

одинаковыми для каждого из обследуемых по отдельным возрастным

группам, позволило нам оценить исходное состояние речи у практически

здоровых детей, поскольку конечной задачей логопедического обучения

является формирование у детей с врождёнными расщелинами нёба

нормальной речи. Такая карта необходима для динамического наблюдения за

отставанием какого-либо из элементов речи.

116

Контрольные вопросы 1. Эпидемиология врожденной расщелины верхней губы и неба.

2. Этиология врожденной расщелины верхней губы и неба.

3. Патогенез врожденной расщелины верхней губы и неба.

4. Теория слияния отростков.

5. Частота рождения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба.

6. Клиническая характеристика детей с врожденной расщелиной верхней

губы и неба.

7. Клинико-анатомическая характеристика врожденной расщелины

верхней губы и нёба у детей.

8. Классификация врожденной расщелины верхней губы и неба.

9. Функциональная анатомия губ и неба в норме и при врожденной

расщелине верхней губы и нёба.

10. Клиника врожденной расщелины верхней губы и неба.

11. Особенности вскармливания новорожденного с врожденной расщелиной

губы и неба.

12. Ортодонтическое лечение детей с врожденной расщелиной губы и неба

в дооперационном периоде.

13. Послеоперационное ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий,

обусловленных различными видами врожденной расщелины верхней губы и

неба.

14. Метод программного многоканального биоэлектрического управления

как способ функциональной терапии нёбно-глоточной недостаточности.

15. Функциональная терапия нёбно-глоточной недостаточности.

16. Метод программного многоканального биоэлектрического управления

как способ восстановления мышечной активности.

17. Методика проведения программного многоканального

биоэлектрического управления.

18. Ауторезонансная низкочастотная вибротерапия в комплексной

реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

19. Результаты логопедического обучения детей с врожденными

расщелинами неба после ураностафилопластики.

117

Тестовые задания.

Выберите один или несколько правильных ответов

1. НА КАКОЙ НЕДЕЛЕ РАЗВИТИЯ ЭМБРИОНА НАЧИНАЕТСЯ

ОБРАЗОВАНИЕ ГУБЫ И НЁБА:

1) на 3-й неделе

2) около 6-й недели

3) около 8-й недели

2. МЕЖЧЕЛЮСТНАЯ КОСТЬ ВЫСТУПАЕТ ВПЕРЁД НА 12 ММ ОТ

КРАЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА. УСТАНОВИТЕ ДИАГНОЗ:

1) врождённая изолированная расщелина нёба IA степени

2) врождённая односторонняя расщелина губы и нёба III степени

3) врождённая двусторонняя расщелина губы и нёба III степени

3. РАСЩЕЛИНА ОХВАТЫВАЕТ ВЕРХНЮЮ ГУБУ, АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ

ОТРОСТОК И НЁБО, ШИРИНА ЩЕЛИ В ОБЛАСТИ ФРАГМЕНТОВ

АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА СОСТАВЛЯЕТ 7 ММ. УСТАНОВИТЕ

ДИАГНОЗ:

1) врождённая односторонняя расщелина губы и нёба III степени

2) врождённая двусторонняя расщелина губы и нёба II степени

3) врождённая односторонняя расщелина губы и нёба I степени

4. У РЕБЁНКА ПОСЛЕ УРАНОПЛАСТИКИ СОХРАНЯЕТСЯ

РИНОЛАЛИЯ. ЧАСТО БОЛЕЛ ОТИТОМ. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ У

КАКОГО СПЕЦИАЛИСТА ДОЛЖЕН ЛЕЧИТЬСЯ РЕБЁНОК?

1) у хирурга

2) у логопеда

3) у оториноларинголога

5. ДО КАКОГО ВОЗРАСТА ПРОВОДИТСЯ ДИСПАНСЕРНОЕ

НАБЛЮДЕНИЕ РЕБЁНКА С ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ

ГУБЫ, НЁБА И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА:

1) 0 - 7 лет

2) 1 - 14 лет

3) 0-14 лет

4) 1 - 12 лет

5) 1 - 3 года

6. У КАКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ДОЛЖЕН СОСТОЯТЬ НА

ДИСПАНСЕРНОМ УЧЁТЕ РЕБЁНОК С ВРОЖДЁННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ЛИЦА:

1-АВГ А - ортодонт

2-АГД Б - ЛОР

3-БГД В - психоневролог

4-всё перечисленное Г – логопед

Д – педиатр

7. КАКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОВОДЯТ В МЕДИКО-

ГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ?

118

1-АГВ А – генеалогическое древо

2-БВ Б – ферментный анализ крови

3- все перечисленное В – определение микропризнаков

Г – близнецовый метод

8. ПРИВОДЯТ ЛИ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА К ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ

НАРУШЕНИЯМ:

1) да

2) нет

9. НАЗОВИТЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА:

1) расщелина верхней губы

2) расщелина нёба

3) макростомия

10. СТРАДАЕТ ЛИ ЛИЦЕВОЙ СКЕЛЕТ ПРИ НЕПОЛНОЙ РАСЩЕЛИНЕ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ:

1) да

2) нет

11. К ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ АНАТОМИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЯМ,

ИМЕЮЩИМ МЕСТО ПРИ ВРОЖДЁННОЙ НЕПОЛНОЙ РАСЩЕЛИНЕ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, ОТНОСИТСЯ:

1) деформация кожно-хрящевого отдела носа

2) ринолалия

3) укорочение верхней губы

12. ПРИ ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОВОДИТЬ В

ВОЗРАСТЕ РЕБЁНКА:

1) 2-4 дня

2) 11-12 дней

3) 1-2 месяца

4) 4-6 месяцев

5) 1-2 года

13. НЕЗАВИСИМО ОТ ВИДА ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНЫ МЯГКОГО И

ТВЁРДОГО НЁБА ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ НАРУШЕНИЕ

ФУНКЦИИ:

1) приёма пищи

2) речи

14. ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЯМ С ВРОЖДЁННОЙ

РАСЩЕЛИНОЙ МЯГКОГО И ТВЁРДОГО НЁБА РЕКОМЕНДУЕТСЯ

НАЧИНАТЬ:

1) до операции

2) по окончании хирургического лечения

15. ПРИ ВРОЖДЁННЫХ РАСЩЕЛИНАХ НЁБА ЗАНЯТИЯ С ЛОГОПЕДОМ

РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЧИНАТЬ:

1) до операции

2) по окончании хирургического лечения

119

16. К АНАТОМИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЯМ, ИМЕЮЩИМ МЕСТО ПРИ

СКРЫТОЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, ОТНОСИТСЯ:

1) укорочение верхней губы

2) нарушение речи

3) анкилоглоссия

4) удлинение верхней губы

5) глоссоптоз

Эталоны ответов к тестовым заданиям:

1)-2; 2)-3; 3)-1; 4)- 2, 3; 5)-3; 6)-г; 7)-в; 8)-1; 9)-2; 10)- 2; 11)-3; 12)-4;

13)-2; 14)-1; 15)-1; 16)-1;

120

Ситуационные задачи.

Ситуационная задача №1

Ребёнок 2-х лет, диагноз: врождённая расщелина мягкого нёба.

Определите анатомические границы расщелины.

Ситуационная задача №2

Ребёнок 3-х лет, диагноз: врождённая полная расщелина мягкого и

твёрдого нёба. Перечислите основные анатомические нарушения,

сопутствующие расщелине нёба.

Ситуационная задача №3

Ребёнок 2-х лет, диагноз: врождённая полная левосторонняя расщелина

альвеолярного отростка, мягкого и твёрдого нёба. Перечислите основные

функциональные расстройства в организме этого ребёнка.

Ситуационная задача №4

Ребёнок 1 год 6 месяцев, диагноз: врождённая срединная полная

расщелина мягкого и твёрдого нёба. Лечения ранее не получал. Составьте

план обследования и лечения ребёнка.

Ситуационная задача №5

Ребёнок 4-х месяцев, диагноз: врождённая скрытая левосторонняя

расщелина верхней губы. Дайте анатомическую характеристику данной

патологии.

Эталоны ответов к ситуационным задачам.

1. Анатомические границы: от язычка до перехода твёрдого нёба в

мягкое.

2 Анатомические нарушения: расширение глоточного кольца,

сообщение ротовой и носовой полости.

3. Функциональные расстройства: речи, дыхания, жевания,

глотания.

4. Задачи: отрегулировать питание, поставить на диспансерный учёт

в Республиканском стоматологическом центре. Оперативное лечение в 4-5

лет. Занятия с логопедом для постановки речи.

5. Косметические нарушения с деформацией крыла носа или без

него.

121

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеева Л.В., Савицкая Г.М., Юлова Н.А., Старикова Н.В., Шарова О.Б.

Программа реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба в

Московском центре детской челюстно-лицевой хирургии //Врожденная и

наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные

вопросы комплексного лечения. Москва 2002.,С.11-17

2. Алимова М.Я Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного

отростка и неба: диагностика и лечение у ортодонта // Матер. III

Всероссийской научно-практической конференции Врожденная и

наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные

вопросы комплексного лечения – М.:МГМСУ, 2009. С. 16-19

3. Андрианова Ю.В. Клинико-ситуационный анализ в обосновании

алгоритма реабилитации врожденной расщелины губы и неба у детей,

проживающих в регионе с нефтехимической промышленностью. Дис.

…канд. мед. наук. - Уфа, 2006. - 176 с.

4. Андрианова Ю.В., Чуйкин С.В., Габзалилов И.М., Нестеров В.О./

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей дошкольного

возраста с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Материалы

Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы

стоматологии». Уфа, 2005,-С.315

5. Арсенина О.М., Пенаев Б.Д., Айрапетова И.Г., Попова Н.В.//Применение

LM-активаторов в ортодонтической практике\\Ортодонтия.2005.С.-39-41.

6. Баландина Е.А., Симановская Е.Ю., Зайцева Н.В. Вопросы медицинского

и социального здоровья детей пермского региона. //Врожденная и

наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные

вопросы комплексного лечения. –М., 2002,-С.32.

7. Водолацкий М.П. Водолацкий В.М. Клиника и особенности лечения детей

с атипичной расщелиной лица // Матер. III Всероссийской научно-

практической конференции Врожденная и наследственная патология

головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения –

М.: 2009. С. 67-74

8. Гончаков Г.В. Основные принципы реабилитации детей с врождёнными

расщелинами верхней губы и нёба в НПЦ медицинской помощи детям //

Материалы III Всероссийской научно-практической конференции

Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей:

122

актуальные вопросы комплексного лечения – М.: 2009. С. 104-105

9. Давлетшин Н.А., Чуйкин С.В., Герасимова Л.П. Способ объективного

планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной

расщелине и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для

выбора способа и объема оперативного вмешательства. Патент РФ

№2294146 от 27.02.07 г.

10. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии.- М.

Медицинская книга, 2000. – С.172-179.

11. Дьякова С.В. Специализированное лечение детей с врожденной и

наследственной патологией челюстно-лицевой области в системе

диспансеризации// Врожденная и наследственная патология головы, лица

и шеи у детей: Актуальные вопросы комплексного лечения.- М., 2002.- С.

11-17.

12. Дэймон Д. Создание, эволюция и клиническое применение

амолигирующихся брекетов.//ОртоСоло. Сентябрь. - 2004.-С.-2-3.

13. Камышева Л.И. Ортодонтическое лечение детей с расщелиной верхней

губы, альвеолярного отростка и неба в условиях поликлиники в период

роста молочных зубов и их смены. Учебное пособие. – М., 2001. – С.5-28.

14. Козлова В.П., Блохина С.И. Система медицинских технологий,

обеспечивающих качество лечебно-реабилитационного процесса для

пациентов с врожденной челюстно-лицевой патологией// Врожденная

патология головы лица, шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного

лечения. -М., 2002. -С. 11-17.

15. Медведовская Н.М. Реабилитация детей и подростков с врожденной

расщелиной верхней губы и неба // Мир медицины. - 2001. - № 1-2. - С. 22-

24.

16. Очнева, Г.И. Состояние организации диспансерной службы детей с

врожденной расщелиной губы и неба по Оренбургской области / Г.И.

Очнева, А.А. Мамедов, В.М. Боев // Врожденная и наследственная

патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного

лечения. - М., 2002. - С. 184-186.

17. Симановская Е.Ю., Щеглова А.П. Ограничение жизнедеятельности у

детей, имеющих врожденные и приобретенные дефекты и деформации

лица и челюстей //Врожденная и наследственная патология головы, лица и

шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. -Москва 2002. -

С.233-235.

123

18. Харьков Л.В., Шоу В., Симб Г. Обзор состояния помощи детям с

несращениями верхней губы и неба в европейских странах // Вісник

стоматології. - 2001. - № 3. - С. 55-59.

19. Хинц Р.//Профилактика зубочелюстных аномалий у детей в раннем

возрасте//Ортодонтия-2006.С.27-29.

20. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия. Диагностика и комплексное лечение при

зубочелюстно-лицевых аномалиях, сочетающихся с врожденным

несращением верхней губы, альвеолярного отростка, неба.-СПб., 2001.

21. Чуйкин С. В. и соавт. Функциональная речевая реабилитация детей с

врожденными расщелинами верхней губы и неба. Метод. реком. -Уфа,

2003. -17 с.

22. Чуйкин С. В. Снеткова Т. В. Реабилитация больных с врожденной

расщелиной неба у логопеда. // Материалы Всероссийского симпозиума

по проблеме «Новые технологии в стоматологии». -Уфа, 2003. -С. 213-214.

23. Чуйкин С.В., Снеткова Т.В. Damon System в комплексном лечении детей

с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Материалы III

Всероссийской научно-практической конференции Врожденная и

наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные

вопросы комплексного лечения – М.: 2009. С. 336-337

24. Чуйкин С. В., Давлетшин Н. А., Герасимова Л. П. Использование метода

программного многоканального биоэлектрического управления для

восстановления функции небно-глоточного затвора: Материалы

Всероссийского симпозиума по проблеме «Новые технологии в

стоматологии». - Уфа, 2003. -С. 290-292.

25. Чуйкин С.В. Реабилитация больных с врождёнными дефектами нёба:

Сборник статей научно-практической конференции стоматологов РБ. -

Уфа, 2000.

26. Чуйкин С.В., Герасимова Л.П., Давлетшин Н.А. Организация и

комплексная реабилитация детей с врождёнными расщелинами верхней

губы и нёба: Метод. реком. -Уфа, 2001.- 18. с.

27. Krapels P. C. The etiology of orofacial clefts. Medical Sciences. Radboud

University of Nijmegen on the authority of Rector Magnificus November, 2005.

124

Чуйкин С.В., Давлетшин Н.А.,

Аверьянов С.В., Снеткова Т.В. ,

Чуйкин О.С.

Ортодонтическое лечение детей с врожденной

расщелиной верхней губы и неба

Учебное пособие

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г.

Подписано к печати 10.10.2011 г.

Отпечатано на ризографе с готового

оригинал-макета, представленного авторами.

Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л. 7,68. Уч.-изд. л. 7,7.

Тираж 100 экз. Заказ № 233.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,

ГОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет» Росздрава