gynekologisk tumörkirurgi
DESCRIPTION
Gynekologisk Tumörkirurgi. Pernilla Dahm Kähler Överläkare, Med.Dr. Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Gynekologisk Tumörkirurgi. Gynekologisk Tumörkirurgi Sverige Centraliserat/ Icke centraliserat Tumörkirurgi vid ovarialcancer - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Pernilla Dahm KählerPernilla Dahm Kähler
Överläkare, Med.Dr.Överläkare, Med.Dr.Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi
Sahlgrenska UniversitetssjukhusetSahlgrenska Universitetssjukhuset
Gynekologisk TumörkirurgiGynekologisk Tumörkirurgi
Gynekologisk TumörkirurgiGynekologisk Tumörkirurgi
Gynekologisk Tumörkirurgi SverigeGynekologisk Tumörkirurgi Sverige Centraliserat/ Icke centraliseratCentraliserat/ Icke centraliserat Tumörkirurgi vid ovarialcancerTumörkirurgi vid ovarialcancer Ovarialcancerkirurgi Internationellt Ovarialcancerkirurgi Internationellt
vs Sverigevs Sverige Kostnads aspekterKostnads aspekter FramtidFramtid
Gynekologisk TumörkirurgiGynekologisk TumörkirurgiSverigeSverige
Corpuscancer; Corpuscancer; 1400st nya fall/år1400st nya fall/år Ovarialcancer; Ovarialcancer; 770st nya fall/år 770st nya fall/år Cervixcancer; Cervixcancer; 470st nya fall/år470st nya fall/år Vulvacancer; Vulvacancer; 150st nya fall/år150st nya fall/år
Gynekologisk TumörkirurgiGynekologisk TumörkirurgiKvinnoklinikerna i SverigeKvinnoklinikerna i Sverige
6 universitetsenheter; Stockholm, 6 universitetsenheter; Stockholm, Göteborg, Lund/Malmö, Uppsala, Göteborg, Lund/Malmö, Uppsala, Linköping och UmeåLinköping och Umeå
Kvinnokliniker runt om i Sverige (50st)Kvinnokliniker runt om i Sverige (50st)
Vad arbetar man med?Vad arbetar man med?
-Diagnostik-Diagnostik-Primärbehandling/operationer-Primärbehandling/operationer-Komplikationer-Komplikationer-Recidiv och Återfallsbehandling-Recidiv och Återfallsbehandling-Palliativ behandling-Palliativ behandling
Subspecialister i Gynekologisk Subspecialister i Gynekologisk TumörkirurgiTumörkirurgi
Svensk Förening för Obstetrik och Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi Gynekologi
1999 startade SFOG ett 1999 startade SFOG ett subspecialiseringsprogram för specialister; subspecialiseringsprogram för specialister;
” ”Gynekologisk Tumörkirurgi med Gynekologisk Tumörkirurgi med cancervård”cancervård”
10 st subspecialister idag verksamma vid 10 st subspecialister idag verksamma vid universitetsenheternauniversitetsenheterna
13st under pågående subspecialisering13st under pågående subspecialisering Revidering 2010 Revidering 2010
Sverige- Centraliserat Sverige- Centraliserat
Cervixcancer; Livmoderhalscancer (470st)Cervixcancer; Livmoderhalscancer (470st)Stadium I-IIAStadium I-IIA KirurgiKirurgi
Strålning+cytostatikaStrålning+cytostatikaStadium Stadium >>IIB IIB Strålning+cytostatika Strålning+cytostatika
Vulvacancer; (150st)Vulvacancer; (150st) Stadium I-IIStadium I-II Kirurgi med Kirurgi med
sentinel node tekniksentinel node teknik± strålning± strålning
Stadium >IIIStadium >III Strålning ± Strålning ± cytostatikacytostatika
Sverige - Ej centraliserat Sverige - Ej centraliserat Endometriecancer /Endometriecancer /livmoderkroppscancer(1400st)livmoderkroppscancer(1400st)Primärbehandlingen Primärbehandlingen KirurgiKirurgiMajoriteten diagnostiseras i stadium I Majoriteten diagnostiseras i stadium I
Ovarialcancer / Äggstockscancer (770st)Ovarialcancer / Äggstockscancer (770st)Primärbehandlingen Primärbehandlingen KirurgiKirurgiMajoriteten diagnostiseras i stadium IIIMajoriteten diagnostiseras i stadium III
EndometriecancerEndometriecancer
Antal diagnostiserade fall 2007 1369stAntal diagnostiserade fall 2007 1369st Procent av alla cancerfall Procent av alla cancerfall 5,7%5,7%
Relativa 5-års överlevnaden Relativa 5-års överlevnaden 84,4% 84,4% Relativa 10-års överlevnaden Relativa 10-års överlevnaden 81,0% 81,0% Dödsfall per år 148stDödsfall per år 148st
CorpuscancerCorpuscancerKirurgin svår?Kirurgin svår?
Kan kirurgin förbättra prognosen?Kan kirurgin förbättra prognosen? HysterektomiHysterektomi SOESOE ± Lymfkörtlar i lilla bäckenet ± Lymfkörtlar i lilla bäckenet
Sannolikt inte -Sannolikt inte -De flesta kvinnokliniker har tumörteam De flesta kvinnokliniker har tumörteam somsomarbetar med denna patientgrupparbetar med denna patientgrupp
OvarialcancerOvarialcancer
Antal nya fall per årAntal nya fall per år 770st 770st Procent av alla cancerfallProcent av alla cancerfall 3% 3%
Relativa 5-års överlevnadenRelativa 5-års överlevnaden 47,9% 47,9% Relativa 10-års överlevnaden 36,8%Relativa 10-års överlevnaden 36,8% Dödsfall per år 620stDödsfall per år 620st > 60% diagnostiseras stadium >III> 60% diagnostiseras stadium >III
Ovarialcancer Ovarialcancer Kirurgin Svår?Kirurgin Svår?
Kan kirurgin förbättra Kan kirurgin förbättra prognosen?prognosen?
Alla stadierAlla stadier All synlig tumörAll synlig tumör
skall skall bortopereras!bortopereras!
Avancerad Avancerad kirurgikirurgi JA!!JA!! prognosen förändras med denprognosen förändras med den kirurgiska insatsenkirurgiska insatsen
Hur kan kirurgin förbättra Hur kan kirurgin förbättra prognosen?prognosen?
Stadium ≥ III 465 kvinnor
n=465st
Chi et el, Gynecol Oncol 103 (2006) pp559-564
SLUTSATSSLUTSATS•Enda skillnaden - Enda skillnaden - kirurgiskt kirurgiskt förhållningssättförhållningssätt
•Kirurgi förbättrar Kirurgi förbättrar överlevnadöverlevnad
•Centralisering av Centralisering av avancerad avancerad ovarialcancerovarialcancer
Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.
Europa:1995- 2003
3126 patienter
Stadium≥III
•Komplett tumörreduktion 0mm
•1-10 mm rest tumör
•>10mm rest tumörYtterligare prognostiska faktorer:
•Ålder
•Habitualstatus
•Differentieringsgrad
•Stadium
•Histologi
Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.
Radikalitet och överlevnadRadikalitet och överlevnad
Bristow et al 2002 Bristow et al 2002 (J Clin Oncol Vol20, No5 (2002) pp1248-1259)(J Clin Oncol Vol20, No5 (2002) pp1248-1259)
Meta-analysMeta-analys 81 kohort 6885 kvinnor81 kohort 6885 kvinnor ≥≥Stadium IIIStadium III 1988-19981988-1998
Bristow et al, J Clin Oncol 2002
För varje 10% ökning i radikalitet ger 5.5% ökning i För varje 10% ökning i radikalitet ger 5.5% ökning i överlevnadöverlevnad
Bristow and Berek 2006 Lancet Vol367 pp 558-560
Kvalitetsförbättring:Kvalitetsförbättring:Mayo kliniken; Prof PodratzMayo kliniken; Prof Podratz
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Sur
vivi
ng
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
FU_period
Ovarialcancer stadium IIIC
Survival/surgeon
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1994-1998 2006
RD>2cm
RD=1-2cm
RD<1cm
RD=0cm
P=0.025
KvalitetsförbättringKvalitetsförbättringResidual Tumör
Sammanfattning Sammanfattning Radikal kirurgi OvarialcancerRadikal kirurgi Ovarialcancer
Vetenskapligt klarlagt att ju mindre Vetenskapligt klarlagt att ju mindre kvarlämnad tumör desto bättre kvarlämnad tumör desto bättre prognosprognos
Om möjligt:Om möjligt:
Ingen makroskopisk tumör vid op. slutIngen makroskopisk tumör vid op. slut
Sverige- Hur ser det ut??Sverige- Hur ser det ut??
GynOp Registret Rapport 2008 GynOp Registret Rapport 2008
19% makroskopisk tumörfrihet19% makroskopisk tumörfrihet
41% <1cm41% <1cm
54% <2cm54% <2cm
Danmark Centralisering av ovarialcancerDanmark Centralisering av ovarialcancer
Mål: Makroskopisk tumörfrihet ≥40%Mål: Makroskopisk tumörfrihet ≥40%
Vem klarar att genomgå stor Vem klarar att genomgå stor extensiv kirurgi?extensiv kirurgi?
Någorlunda friskaNågorlunda friska Någorlunda nutrieradeNågorlunda nutrierade
Man kan tillåta längre och mer komplicerade postoperativa vårdförlopp om man vet att det förbättrar prognosen
och chans till bot för den enskilda kvinnan
Kan man erhålla makroskopisk Kan man erhålla makroskopisk tumörfrihet?tumörfrihet?
OoforektomiOoforektomi HysterektomiHysterektomi OmentektomiOmentektomi AppendektomiAppendektomi Carcinomatos Carcinomatos LymfkörtlarLymfkörtlar Peritoneal DiafragmastrippingPeritoneal Diafragmastripping TarmresektionTarmresektion Överväxt på andra organ som exv mjälteÖverväxt på andra organ som exv mjälte
ProduktkontrollProduktkontroll
INCAINCA== informationsnätverk för informationsnätverk för
cancervårdencancervården
GynopGynop
Västra SjukvårdsregionenVästra Sjukvårdsregionen
Registrerat alla Ovarialcancerfall INCARegistrerat alla Ovarialcancerfall INCA
Januari 2008Januari 2008 Sahlgrenska Universitetssjukhuset:Sahlgrenska Universitetssjukhuset:
47% 47% makroskopiskt tumörfria vid op.slutmakroskopiskt tumörfria vid op.slut72%72% <0,5cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa <0,5cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa 89% 89% <1cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa<1cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa
Nyckel till framgång OrganisationOrganisation Adekvata UtredningarAdekvata Utredningar Bra PlaneringBra Planering
Två erfarna tumörkirurgerTvå erfarna tumörkirurger Team av leverkirurger/TarmkirurgerTeam av leverkirurger/Tarmkirurger Ökad Tidsåtgång på operationÖkad Tidsåtgång på operation Registrera Radikalitet (INCA el Gynop)Registrera Radikalitet (INCA el Gynop) KvalitetssäkraKvalitetssäkra
Resulterat i:Resulterat i:
Nytt Vårdprogram under bearbetning Nytt Vårdprogram under bearbetning OvarialcancerOvarialcancer
Centralisering av selekterade fallCentralisering av selekterade fall Stadium IIIC som klarar avancerad Stadium IIIC som klarar avancerad
kirurgikirurgi
Följa resultaten med INCAFölja resultaten med INCA
Neoadjuvant behandling?Neoadjuvant behandling?Lika bra?Lika bra?
Randomised EORTC-GCG/NCIC-CTG Randomised EORTC-GCG/NCIC-CTG trial on NACT + IDS versus PDStrial on NACT + IDS versus PDS
≤ 1cm residual per country (PP1)≤ 1cm residual per country (PP1)Total Total PDSPDS
(n = 329)(n = 329)NACT -> NACT ->
IDSIDS(n = 339)*(n = 339)*
Difference Difference PDS-IDSPDS-IDS
Belgium (n=133)Belgium (n=133) 83%83% 72%72% 94%94% 22%22%
Argentina (n=48)Argentina (n=48) 71%71% 68%68% 74%74% 6%6%
The Netherlands The Netherlands (n=104)(n=104)
59%59% 40%40% 77%77% 37%37%
Sweden (n=23)Sweden (n=23) 59%59% 40%40% 75%75% 35%35%
Norway (n=82)Norway (n=82) 55%55% 35%35% 73%73% 38%38%
Italy (n=38)Italy (n=38) 52%52% 40%40% 64%64% 34%34%
Spain (n=62)Spain (n=62) 49%49% 44%44% 58%58% 14%14%
UK (n=101)UK (n=101) 47%47% 37%37% 63%63% 37%37%
Canada (n=84)Canada (n=84) 44%44% 29%29% 59%59% 40%40%
NACT + IDS versus PDS: ITTNACT + IDS versus PDS: ITT
(years)
0 2 4 6 8 10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
O N Number of patients at risk : Treatment259 361 183 68 16 2
251 357 191 56 11 1
Upfront debulking surgery
Neoadjuvant chemotherapy
Overall survival
Median survial
PDS: 29 months
IDS: 30 months HR for IDS:0.98 (0.85, 1.14)
Neoadjuvant or primary Neoadjuvant or primary debulking in Stage IIIc or IV debulking in Stage IIIc or IV
ovarian carcinoma?ovarian carcinoma?Personal opinion- prof. VergotePersonal opinion- prof. Vergote
1.1. The EORTC-GCG NCIC-CTG 55971 study was The EORTC-GCG NCIC-CTG 55971 study was performed in patients with performed in patients with very advancedvery advanced Stage IIIc-IV disease on CT (62% > 10cm Stage IIIc-IV disease on CT (62% > 10cm met’s at PDS). met’s at PDS).
2.2. In such cases neoadjuvant chemotherapy In such cases neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking followed by interval debulking does not does not worsen the prognosis.worsen the prognosis.
3.3. Surgery to no residual tumor (primary or at Surgery to no residual tumor (primary or at interval) interval) is the most important independent is the most important independent prognostic variable. prognostic variable.
Kostnadsberäkning Kostnadsberäkning Ovarialcancer kirurgiOvarialcancer kirurgi
ProcedurePoints
TH-BSO 1
Omentectomy 1
Pelvic lymphadenectomy 1
Para-aortic lymphadenectomy 1
Pelvic peritoneum stripping 1
Abdominal peritoneum stripping 1
Recto-sigmoidectomy 3
Large bowel resection 2
Diaphragm stripping/resection 2
Splenectomy 2
Liver resection/s 2
Small bowel resection/s 1
Complexity score groups
1 (Low) ≤ 3
2 (Intermediate) 4–7
3 (High) ≥ 8
Aggressive and complex surgery for advanced ovarian cancer: an economic analysis.
Aletti GD, Podratz KC, Moriarty JP, Cliby WA, Long KH. Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):16-21.
Jämförelser kostnad, överlevnad och kirurgi
•Stadium III-IV
•1994-2003
•486 kvinnor
•Kostnad för all vård
Kirurgisk operation
•Enkel
•Medel
•Svår
Överlevnad i förhållande till Överlevnad i förhållande till kirurgikirurgi
KostnadsberäkningKostnadsberäkningMedelkostnadVinst i År Ökad kostnad Kostnad
X år
SCS 1 $21,914 2.05 (1.80–2.30)
SCS 2 $27,408 3.16 (2.95–3.39) $5494 $4950
(35000SEK)
SCS 3 $33,678 3.48 (3.18–3.76) $11,764 $8912
(63000SEK)
Aletti GD et al, Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):16-21.
TeamTeam
Kunskap om ovarialcancerKunskap om ovarialcancer Kirurgisk erfarenhetKirurgisk erfarenhet Kirurgiska team med bland annat Kirurgiska team med bland annat
leverkirurger, övre gastrokirurger mmleverkirurger, övre gastrokirurger mm Kunniga narkosteamKunniga narkosteam Erfaret team kring omhändertagande Erfaret team kring omhändertagande
postoperativt (sköt, usköt, sjukgymn, postoperativt (sköt, usköt, sjukgymn, kuratorer mm)kuratorer mm)
ResurserResurser
Ökade operationskostnaderÖkade operationskostnader Ökade vårdkostnader Ökade vårdkostnader TeamTeam ForskningForskning
Minskade antal cytostatika kurer??Minskade antal cytostatika kurer??Minskade antal återfall?Minskade antal återfall?
FramtidFramtid
Centralisering av Centralisering av Ovarialcancerkirurgin av selekterade Ovarialcancerkirurgin av selekterade fallfall
Förbättrad överlevnadFörbättrad överlevnad Fler ”överlevare”Fler ”överlevare”
INCA o Gynop- Måste visa resultatINCA o Gynop- Måste visa resultat Kvalitetssäkra resultatKvalitetssäkra resultat ForskningForskning