gyermek-sÉrÜltek helyszÍni ellÁtÁsÁnak sajÁtossÁgai szegeczky dezső dr
DESCRIPTION
Országos Mentőszolgálat (főigazgató Gőbl Gábor dr.) Budapesti Mentőszervezete (vez. főorvos Andics László dr.). GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Szegeczky Dezső dr. DIAGNOSZTIKUS MUNKA. Dg. taktika, sorrend, „csoportdiagnózis”, „teljesség” - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Országos Mentőszolgálat (főigazgató Gőbl Gábor dr.)Budapesti Mentőszervezete (vez. főorvos Andics László dr.)
GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI
ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI
Szegeczky Dezső dr.
DIAGNOSZTIKUS MUNKADg. taktika, sorrend, „csoportdiagnózis”, „teljesség”Tájékozódás a helyszínen (környezet, baleseti
mechanizmus, betegek, részvevők száma)VIZSGÁLAT!!! Paraméterek különbségei a felnőttétőlVolt-e trauma, más agresszió?Csak ez volt?Más is volt?Sorrend (convulsio koponyatrauma ill. trauma, subdur. vérzés convulsio)Áramütés, mérgezés, sugárhatás nyomai, lehetősége!
Differenciálás, megerősítés
Anamnézis és annak objektív adatai
TERÁPIAKimentés módjai (Rautek, tálca, alkalmi)
Indikációk, kontraindikációk, terv: legjobb-e?
Nihilizmus és polipragmázia
Azt, amit kell, lehet és tudunk! Előbb az egyszerűt, eszköz nélkülit! Fektetési módokat kihasználni!
Egyes technikák kicsit mások, mint felnőttön, pl:• Légútbiztosítás, lélegeztetés,
mellkaskompressziók• Gyógyszer-adás, vénabiztosítás, más módok• Gyomormosás• Hőháztartás befolyásolása, lokális hűtés
Légútbiztosítás
Eszköz nélküli módok (m. reclinatio /nyak!/, E-H műfogás, kitörlés, fektetések)
Leszívás (ereje, módja)Intubáció azonosságai és különbségei (feltárás, méret , mandzsetta, idő, in line, nasotrach., ellenőrzés /!/, rögzítés stb.)Conicotomia (indik., végrehajtás), „pótlékai” (két braunüle; egy braunüle + intubált fecsk.)Bronchus-toalett surfactant-kímélettel
Más nem!
LélegeztetésOrrba (szájba csak szükségből), tubusba, stomába
IPPV (leggyakrabban)• Frekvencia (élettaninál kissé több)• I:E arány (ált. 1:2)• Végnyomás (jó mellkasmozgás: cse. 10-15, gye.
15-20; nem légzett újsz. első befúvása 30-40
vízcm, de ne 50!)• Légzési volumen (7-10 ml/ttkg)
• Eszközei (befúvás, ballon, respirátorok), O2 (?!)
Aktív kilégzés igen ritkán (nem szívással!)
CPAP, PEEP
HFV, HFV + PEEP
Mellkaskompressziók
Helye (sternum középső harmada, középvonal)
Frekvenciája (~100/min)
Módja ( ⅓ – ½ a-p átmérő)
Eszköze (átkarolva 2 egymás fölötti hüvelyk, kemény alapon 2 nyújtott ujj, megtámasztott középső ujjperc, 1 tenyér)
Lélegeztetéssel való kombinációja (2:15, 1:5, 1:3, befúvás és kompresszió együtt ne!)
(Resuscitatióról most többet ne, az külön téma)
Gyógyszer-adás
Hova: perifériás véna, módok (rögzítés, tű, braunüle), helyek (köldök, v. jug. externa is, feltételek) (Hova nem!)
centrális véna (feltételek, módok, helyek)
(rectum, im., légutak, csontvelő)
Mennyit: substitutiós és farmakológiai elv (ttkg- onként, tól-ig meghatározás) egy hatóanyagú készítményt, mindet külön fecskendőben!
GyomormosásMérés (6-8 ml/ttkg váltásonként), fecskendő,
szívás
Hőháztartás befolyásolása
Hűtés (fizikális: hűtőfürdő, -borítás; gyógyszeres előkészítés)
Melegítés lassan, légzést asszisztálni vagy átvenni
Lehűlés megelőzése (izolációs takaró, inkubátor)
Lokális hűtés: víz, Water-jel
GYAKORIBB FOLYAMATOK, SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA
• Felső légúti elzáródás• Vasoconstrictiós shock• Koponyasérülés• Gerincsérülés• Mellkassérülés• Hasi és medence-sérülés• Sebek, törések, ficamok• Égés, marás, fagyás• Szemsérülés• Gége-sérülés
Felső légúti elzáródás0. lépés: külső eredetű elzáródás keresése, ha
nincs, idegentestet feltételezni, és:1. lépés: U alakú betapintás, félretartás (ne az
oesophagusba!); csak, ha azonnal lehet: betekintés
2. lépés: a-p ütés a mellkasra (csecsemő hason fekhet, hátára ütni, de nem lógatni), néhány ism. lehet. Cse.-kisgy.: Heimlich műf.-t ne!
3. lépés: conicotomia4. lépés: „kéményseprés” a tubussal (más is
megoldódhat)5. lépés: nagy végnyomással lélegezt. (-”- ; ez
lehet a 3. lépés, ha nincs conicotomia)
Vasoconstrictiós shock
Fektetés (avt-ok fel, medence marad)
Folyadék-kezelés
Vérzéscsillapítás, ha kell
Fájdalomcsillapítás, ha kell
Lélegeztetés (?!)
Vasoactiv kezelés
Egyéb
Folyadék-kezelés
Nagy mennyiségben: kristalloid (Ringer-laktát); (újszülöttnek, chr. veseelégtelennek, hyperkaliaemiásnak 5%-os dextrose (+ fiz. só újszülöttkoron túl)Nagy-molekulájú (dextran 70, zselatin) csak
nagyobb gyereknek, kristalloid mellé, nem sokatMikrocirculatio zavara esetén: 3-4 ml/ttkg HAES 6%
vagy dextran 40 -- dextran előtt Promit!
Összmennyiséget a folyamat megállása, RR, mikrocirculatio viselkedése, „túltöltés” jelei
(nyaki vénák) szabják meg
Vérzéscsillapítás
Mint más életkorban is: Testfelületi: helyben leszorítás, nyomáspontok, fedő-, vénás ill. artériás nyomókötés, ritkán lefogás, lekötés Testüregi: shock-kezelés, esetleg etamsylat 10-15 mg/ttkg Sajátos helyről: inkább dg. jelentőségű. Fület, orrot lehetőleg nem tamponálni!
Fájdalomcsillapítás
Minden, amit eddig „kitaláltak”, de a légzésre figyelni!Kontraindikációkra (pl. tünetelfedés) gondolni, de nem
aggódni! (Biztos műtéti indik. és kontraindik.: lehet!)
Fizikális: rögzítés, lokális hűtés, nyugalom
Analgetikum: általában kevés (+ szedat. nem célszerű)Tramadol: 1-2 mg/ttkgPethidin: 0,1-1 mg/ttkgMorfin: 0,08-0,15 mg/ttkgFentanyl: 0,002 mg/ttkg, majd 0,0005-0,002 mg/ttkg/min Ketamin: 0,1-0,3 mg/ttkg („analgetikus dózis”)N2O-O2 inhal.: jó adjuváns
Narkózis: premedikáció kérdése ketamin: 1-2 mg/ttkg iv., 3-10 mg/ttkg im. propofol: 2 mg/ttkg, majd 0,1-0,2 mg/ttkg/min + analgetikum
tiopental: 1-10 mg/ttkg iv. vagy 20-30 mg/ttkg per rectumAtaranalgesia: 0,1 mg/ttkg midasolam + 0,1-0,3 mg/ttkg ketamin + N2O-O2-inhal.
Lokális lidocain: ritkán, nyílt törésben esetleg 1-2,5 mg/ttkg mennyiségben 0,5-1%-os oldattal)
Lélegeztetés
IPPV: csak a hypovolaemia rendezése után
HFV: hypovolaemia, ptx, koponyaűri nyomás-
fokozódás, instabil, fájdalmas mellkas esetén
HVF + PEEP: surfactant-hiány esetén
Vasoactiv kezelés
Kétélű fegyver!
α-lysis, β-mimezis, esetleg dekonnexió csak az előzők után, ha kell! Általában nincs rá szükség és nem oxiológiai feladat!
Egyebek
„Szervek védelme”, esetleg furosemid, C-vitamin
Koponyasérültek ellátása
Dg. szempontok:
gondolni rá,
neurol. és lokális vizsgálat,
commotio cer. gyanúja stb.
Nyitott kutacs esetén komoly volumenvesztés
is lehet!
Terápiás szempontok: Légútbiztosítás (kellhet hozzá midasolam) Megfelelő lélegeztetés Tünetelfedésre gondolni (de abszolút műtéti
indikáció esetén lehet!) Koponyaűri nyomást célzottan nem csökkenteni
(kellő oxigénellátás csökkenti; csak beékelődés közvetlen veszélyekor 200-800 mg/ttkg mannit)
Esetleges convulsiót megszüntetni (0,3-0,8 mg/ttkg diasepam vagy 0.15-0,2 mg/ttkg midasolam vagy 5-8 mg/ttkg phenitoin, mindegyikhez jó adjuváns a N2O-O2)
Rögzítés 30 fokban emelt fejjel (ha lehet a nyakat mozgatni)
Gerincsérültek ellátásaElső legyen minden traumát gyanító esetben a nyakrögzítő felhelyezése! Ha kell, Schantz-g.,
VM. Mozgatást kerülni!Más tájon levő sérülés rögzítése (gyanú esetén is: VM)Már kis neurol. tünetkor is: megadósisú steroid- kezelés elindítása (30 mg/ttkg methylpredni- solon iv. 15 perc alatt – EKG-kontroll!, majd 45 perc múlva 5,4 mg/ttkg/óra 23 órán át)Esetleges vasodilatatio esetén: folyadék, érszűkítő (α-mimetikus) kezelés (epinephrin vagy norepinephrin 0,002-0,015 mg/ttkg vagy dopamin 0,01-0,025 mg/ttkg/min)
Mellkassérültek ellátásaDg. szempontok: fizikális és EKG-vizsgálat (!)Terápiás szempontok: shock-kezelés, -profilaxis; megfelelő lélegezt. (ptx esetén IPPV is végezhető az ép oldali főbronchusba intubálva) mellkaspunctio absz. indik.: feszülő ptx, relatív -”- : ptx, htx, inst. mellkas sz. sz. szívás is nyílt sérülést nem zárttá tenni, bordatörést nem „rögzíteni” ragtapaszcsíkokkal szívburok-punctio kötelező szívtamponád esetén esetleges ritmuszavart kezelni rögzítés „dyspnoés helyzet”-ben VM-ben
Hasi és medence-sérültek kezelése
Hasfájós betegnek más baja is lehet (vesekő, nőgyógy. betegség, pneumonia, ketoacidotikus coma, stb. stb.! Hasi sérülés nem mindig fáj!Rejtett vérzéssel számolni!Shock-kezelés és -profilaxis (fájdalomcsillapítókkal tünetelfedésre gondolni,
de absz. műtéti indikáció és kontraindikáció esetén lehet, pl. áthatoló sérülés, marószer- ”mérgezés”) (Hasi distensióban, pl. mech.
ileusban kerülni a N2-O2-inhalációt)Rögzítés „hasfájós helyzet”-ben VM-ben
Sebek, törések, ficamok ellátása
Nem különbözik lényegében más életkorokétól
Idegentest: ha könnyen kivehető, kivenni, ha nem: rögzíteni
Szerv-, szövet-prolapsus: meleg, fiz. sóoldatos v. Ringer-laktátos kötés
Amputatum: steril, nedves csomagolás, hűtés, de nem fagyasztás!
Égés, marás, fagyás ellátása
Shock-kezelés és -profilaxis
Égésben lokális hűtés (ne legyen általános
lehűlés!)
légúti égésre gondolni (kormos arc,
garat; ha van: intubálás)
Fagyást lokálisan nem melegíteni!
Marás – égéshez hasonló, de szájüregi marás
esetén a légúti beavatkozásokat kerülni!
Hígítani, lemosni!
HF-marás esetén: loc. Ca++, hyaluronidase
Szemsérültek ellátásaÁthatoló sérülés esetén ne adjunk ketamint!
Áthatoló sérülés esetén az ép szemet is bekötni!
Marás esetén hígítani (fiz. sóval, Ringer-laktáttal átmosni, 0,5-1 %-os lidocainnal érzésteleníteni)
Gége-sérülés
Nehéz légútbiztosításra számítani, de végrehajtani
A SZÁLLÍTÁS MEGSZERVEZÉSE
Mentőegység (szállító, eset, roham) megválasztása földi vagy légi úton
Vezetés-technika, útvonal
Monitorozás: pulzus, RR, légzés, EKG, pulsoxymeter, hőmérséklet, esetleg kapnográfia,
bőrszín, viselkedés, psychés kapcsolat
Cél-intézet kiválasztása inkább a szakmai igény, mint a távolság alapján
Helyszínen hagyás (???!)
Pontos és őszinte dokumentáció (átadáshoz is): személyi adatok, észlelés, dg., terápia, változás
Biztos, hogy nagyon sok minden kimaradt, de az elmondottak
szemléltetik elképzeléseinket az oxiológiai munkáról csecsemő- és
gyereksérültek ellátásakor.