gyermek- és ifjúságpszichiátriapsychiatry.pote.hu/tavoktatas/ph-2020-1-belso.pdf ·...

Gyermek- és ifjúságpszichiátria

Tematikus szám

Szerkesztette: Balázs Judit és Csábi Györgyi

a Magyar Pszichiátriai Társaság tudományos folyóirata 35. évfolyam, 1. szám

Hungarica��

� ��

Megtiszteltetés és öröm volt számunkra TényiTamásnak, a Psychiatria Hungarica felelôs szer-kesztôjének felkérése, hogy egy tematikus gyer-mekpszichiátriai számot szerkesszünk, mertígy lehetôségünk nyílt a gyermekek és serdülôkpszichés fejlôdését, egészségét és betegségétérintô kutatások színes körének bemutatására.A gyermekpszichiátria az utóbbi évtizedbenönálló szakvizsga lett hazánkban is. A világbana pszichés egészség és betegség megértésébena fejlôdési szemlélet igen fontos szerepet tölt be.

Ezen tematikus szám szerkesztése során olyanhazai kollégákat kértünk fel egy-egy cikk meg-írására, akik a gyermekpopuláció mentálisegészsége és/vagy betegsége területén önállókutatást folytatnak. Arra is törekedtünk a tema-tikus szám szerkesztése során, hogy a szakmán-kat érintô számos téma helyet kapjon a kötet-ben. Olvashatunk fejlôdéslélektanti kérdésrôl –mint a társas kategorizáció tanulásban betöltöttszerepérôl – ennek alapkutatási és gyakorlativonatkozásairól. Megjelenik a lapban az életmi-nôség vizsgálata, mégpedig pszichiátriai diagnó-zissal nem rendelkezô, ám patológiát mutatócsoportnál – ezzel a dimenzionális szemlélet ishangot kap. A DSM-5-ben új fejezetként jelen-tek meg az idegrendszer fejlôdési zavarai, ezekközül a figyelemhiányos hiperaktivitás zavart ésa Tourette-zavart vizsgáló kutatások olvasható-ak ebben a számban. Serdülôkorban számosnagy pszichiátriai zavar indulhat, ezek közül ahangulatzavarokkal, az öngyilkos magatartás-

sal, a katatóniával és a problémás internethasz-nálattal foglalkozó tanulmányok szerepelnek akötetben.

A DSM-5 megjelenése után – annak frissítéseitmár szem elôtt tartva – jelent meg magyar ésangol nyelven, hazai szerzôk munkájaként egygyermek- és ifjúkor pszichés zavarait tárgyalótankönyv, amelyet ebben a számban szinténbemutatunk.

Végezetül áttekintjük, hogy egy Bécsben rende-zett nemzetközi kongresszuson ebben az évbenmilyen témák voltak napirenden.

Három cikket a szerzôk angol nyelven írtak,hogy a hazai szakmai közönség mellett a külföl-di kollégák is megismerhessék ezeket a kutatá-sokat. Ez a törekvés tükrözi a hazai gyermek-pszichiátria jelenlétét a nemzetközi kutatásoksorában.

Azt szeretnénk, hogy az ebben a számban be-mutatott közleményekben való elmélyülés, agyermek- és ifjúkor pszichés zavarait átfogótankönyv ismertetése, valamint az ezen korosz-tállyal foglalkozó kongresszusi összefoglaló se-gítse mind a gyermekekkel–serdülôkkel, mind afelnôtt páciensekkel foglalkozó szakemberekmunkáját.

Balázs Judit és Csábi Györgyi

��

A szerkesztôbizottság elnöke��

Felelôs szerkesztô��

� �� Bagdy Emôke, Bitter István, Faludi Gábor,Frecska Ede, Gerevich József, Janka Zoltán, Kálmán János,Kelemen Gábor, Kelemen Oguz, Kéri Szabolcs, Kurimay Tamás,Lehóczky Pál, Molnár Károly, Németh Attila, Ozsváth Károly, Pisztora Ferenc,Purebl György, Réthelyi János, Rihmer Zoltán, Simon Lajos, Szendi István,Szekeres György, Szûcs Attila, Tringer László, Túry Ferenc, Vandlik Erika,Varga Gábor, Vetró Ágnes

� ��

Harmatta János szerkesztôHerold Róbert szerkesztôJeges Sára statisztikai szerkesztôKastaly Ildikó olvasószerkesztôLazáry Judit szerkesztôOsváth Péter szerkesztôOtt Péter szerkesztôségi titkár, informatikusSimon Mária szerkesztôVörös Viktor szerkesztôségi konzulens

�� Bán Tamás, Bánki M. Csaba, Czobor Pál,Füredi János, Gárdos György, Haynal András, Jádi Ferenc,Keitner Gábor, Pethô Bertalan, Salvendy János, Ungvári Gábor

A lapot alapítása óta szerkesztették:� �� (1986–1990)��!�"�� (1991–1994)#��"��$� ��% (1994–2002)&��!�"�� (2002–2009)

Indexed by '(&)!*(+��!*�,+�(-��.��'��(EMBASE) and '��/��0��

Printed on acid-free paper

Kiadja a Magyar Pszichiátriai Társaság. Felelôs kiadó: Molnár Károly

Levelezési cím: Tényi Tamás, Pécsi Tudományegyetem, Pszichiátriai

és Pszichoterápiás Klinika, 7623 Pécs, Rét u. 2.

E-mail: [email protected]

Megjelenik háromhavonta. Elôfizethetô: Magyar Pszichiátriai Társaság Titkársága

1021 Bp., Hûvösvölgyi u. 75/A. Postacím: 1281 Bp., 27. Pf. 41. Tel. 275-0000

A lap terjesztésével kapcsolatos problémákkal az MPT Titkársága kereshetô

a fenti elérhetôségeken.

Fedélterv és tipográfia: magus design studio

HU ISSN 0237-7896

Nyomda: Új Berea Kft.

Felelôs vezetô: a Kft. ügyvezetô igazgatója

Hungarica

3 ��

��

7 PETÔ RÉKA, ELEKES FRUZSINA, OLÁH KATALIN,KIRÁLY ILDIKÓ:Apró lépésekkel egy empatikus multikulturális világfelé a szociális kategorizáció társas tanulásbanjátszott kiemelkedô szerepe révén

20 SZABINA VELÔ, ÁGNES KERESZTÉNY,GYÖNGYVÉR FERENCZI-DALLOS, DÓRA SZENTIVÁNYI,LILI OLGA HORVÁTH, JUDIT BALÁZS:Psychiatric diagnoses in „healthy” control groupof a clinical study and its effects on health relatedquality of life

30 MARIANNA BÁNHEGYI, ENIKÔ HARGITAI, ÉVA MIKICS,JÓZSEF HALÁSZ:Description of perinatal adversities in childrenwith attention-deficit/hyperactivity disorder

37 NAGY PÉTER, BOGNÁR EMESE, FARKAS LUCA,KENÉZLÔI ESZTER, VIDA PÉTER, GÁDOROS JÚLIA,TÁRNOK ZSANETT:Tourette-szindrómás gyerekekklinikai jellemzôi

46 KAPORNAI KRISZTINA, BAJI ILDIKÓ, BENÁK ISTVÁN,DOCHNAL ROBERTA, DÓSA EDIT, KISS ENIKÔ,MERKELY BÉLA, PROHÁSZKA ZOLTÁN, SZABADOS ESZTER,VARGA ALBERT, VETRÓ ÁGNES, KOVÁCS MÁRIA:„A gyermekkori depresszió rizikótényezôi” kutatás –múlt, jelen, jövô

58 KISS ENIKÔ, BAJI ILDIKÓ, KELLNER ANDRÁS,MAYER LÁSZLÓ, KAPORNAI KRISZTINA:A gyermekkori depresszió hosszú távú követése –komorbiditás, öngyilkossági magatartásés felnôttkori prognózis

68 CSÁBI GYÖRGYI, MAGYR ÉVA ERZSÉBET,TÉNYI TAMÁS:Katatónia gyermek- és serdülôkorban –rövid áttekintés és betegbemutatás

73 BEATRIX KORONCZAI, RÓBERT URBÁN,ZSOLT DEMETROVICS:Parental bonding and problematic internetor social media use among adolescents

��

��

RÉKA PETÔ, FRUZSINA ELEKES, KATALIN OLÁH,ILDIKÓ KIRÁLY:Small steps toward an empathic multiculturalworld through a new perspective of socialcategorization as a tool in adaptive learning

SZABINA VELÔ, ÁGNES KERESZTÉNY,GYÖNGYVÉR FERENCZI-DALLOS, DÓRA SZENTIVÁNYI,LILI OLGA HORVÁTH, JUDIT BALÁZS:Psychiatric diagnoses in „healthy” control groupof a clinical study and its effects on health relatedquality of life

MARIANNA BÁNHEGYI, ENIKÔ HARGITAI, ÉVA MIKICS,JÓZSEF HALÁSZ:Description of perinatal adversities in childrenwith attention-deficit/hyperactivity disorder

PÉTER NAGY, EMESE BOGNÁR, LUCA FARKAS,ESZTER KENÉZLÔI, PÉTER VIDA, JÚLIA GÁDOROS,ZSANETT TÁRNOK:Clinical characteristics of childrenwith Tourette’s Syndrome

KRISZTINA KAPORNAI, ILDIKÓ BAJI, ISTVÁN BENÁK,ROBERTA DOCHNAL, EDIT DÓSA, ENIKÔ KISS,BÉLA MERKELY, ZOLTÁN PROHÁSZKA, ESZTER SZABADOS,ALBERT VARGA, ÁGNES VETRÓ, MÁRIA KOVÁCS:„Risk factors of childhood depression” researchgrant – past, present, future

ENIKÔ KISS, ILDIKÓ BAJI, ANDRÁS KELLNER,LÁSZLÓ MAYER, KRISZTINA KAPORNAI:Long-term follow-up of childhood-onsetdepression – comorbidity, suicidal behaviorand prognosis in adulthood

GYÖRGYI CSÁBI, ÉVA ERZSÉBET MAGYAR,TAMÁS TÉNYI:Catatonia in childhood and adolescence –a brief review and case report

BEATRIX KORONCZAI, RÓBERT URBÁN,ZSOLT DEMETROVICS:Parental bonding and problematic internetor social media use among adolescents

� � � � � � 1 � � � � �

��

��

81 Balázs Judit, Miklósi Mónika (szerk.):A gyermek- és ifjúkor pszichés zavarainaktankönyve (Kollárovics Nóra)

��

83 Beszámoló az European Society for Childand Adolescent Psychiatry (ESCAP)2019. évi kongresszusáról (Szita Judit)

85 ��

!�� "��#

Judit Balázs, Mónika Miklósi (eds.):A gyermek- és ifjúkor pszichés zavarainaktankönyve (Nóra Kollárovics)

$�� "�%��

Report on the European Society for Childand Adolescent Psychiatry (ESCAP)2019. Congress (Judit Szita)

&�� '�� (��

� � � � � � 1 � � � � �

7

Hungarica

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):7-19

Összefoglalás: A társas kategorizáció szerepének és mûködésének feltárása már régóta a pszichológiai kutatásokközéppontjában áll. Ugyanakkor, eddig kevés figyelmet kapott a folyamat fejlôdéslélektani megközelítése, és az ezenterületeken kapott eredmények egységes keretbe rendezése. Az eddigi kutatási eredmények tükrében egy új, a „közösenosztott kulturális tudás” elméletének ismertetésére vállalkozunk, melyen keresztül a társas kategorizáció tanulásbanbetöltött kiemelkedô szerepére szeretnénk felhívni a figyelmet. Az alapkutatási eredmények egységes magyarázatanyomán az utolsó fejezetben a gyakorlatban alkalmazható elveket fogalmazzuk meg.Kulcsszavak: társas kategorizáció; szelektív tanulás; közös tudás; multikulturalizmus; multikulturális nevelés

Summary: The investigation of the role and the mechanisms of social categorization has been in the focus of psycho-logical research for quite a long time. However, the developmental approach to categorization and the arrangementof empirical findings within this field into a unified framework have received little attention so far. Based on thecurrently available evidence the paper proposes a new theory of ‘culturally shared knowledge’. With the help of thisapproach we would like to draw attention to the fundamental role of social categorization in adaptive learning. Inaddition to providing a theoretical explanation of the experimental results, the last chapter describes practicaltechniques that might prove useful in the development of an empathic multicultural environment in the future.Keywords: social categorization; selective learning; shared knowledge; multiculturalism; multicultural pedagogy

Az elmúlt évtizedekben történô óriási hordere-jû gazdasági és technológiai változások követ-keztében számtalan kihívással kell szembenéz-nünk nekünk is, és a következô generációknakis. Ezek közül az egyik kiemelkedô jelenség azmindinkább globalizálódó világ, amely nemcsak a gazdasági életet alakítja át jelentôs mér-tékben, de társadalmi szinten is komoly fordu-latokat hoz magával. A globalizáció gazdasági,politikai és társadalmi szinten is jelentôs alkal-mazkodást követel meg (57).

Jelen tanulmány az aktuális fejlôdéspszicho-lógiai alapkutatásokra támaszkodva igyekszikjavaslatokat tenni arra, hogyan lehetne a kultu-

rális nyitottságot és a jól mûködô multikultura-lizmust elôsegíteni. A cikk elsôdleges célja,hogy a tudományos kísérleteken alapuló kuta-tások eredményeit egy, a gyakorlatban is alkal-mazható keretbe illessze. Ennek okán két na-gyobb részre tagolódik a szöveg: egy tudomá-nyos alapkutatásokra támaszkodó új elméletimegközelítés bemutatására, melyben a társaskategorizáció mint episztemikus haszonnal bí-ró folyamat jelenik meg. A második rész a felvá-zolt elméleti keret tükrében kialakított (magyarvonatkozású) gyakorlati javaslatokat tartalmaz-za az ezeket alátámasztó alkalmazott kutatá-sokkal együtt bemutatva.

��

��

��

Petô Réka1, Elekes Fruzsina2,4, Oláh Katalin2,3, Király Ildikó2,3,4

1 Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pszichológiai Doktori Iskola, Budapest2 MTA-ELTE Társas Elmék Kutatócsoport, Budapest3 Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pszichológiai Intézet, Kognitív Pszichológia Tanszék, Budapest4 Közép-európai Egyetem, Budapest

* A kutatás az ELTE Felsôoktatási Intézményi Kiválósági Program (1783-3/2018/FEKUTSRAT) keretében va-lósult meg az Emberi Erôforrások Minisztériuma támogatásával.

� � � � � � � � � � � � �

8

! �"��

1. A társas kategorizáció szerepe

Társas kategorizációnak nevezzük azt az auto-matikus és univerzális (27), humán specifikusfolyamatot, melynek során a körülöttünk levôszemélyeket különbözô tulajdonságaik menténbizonyos csoportokba osztjuk. Ez az emberi ké-pesség teremti meg az alapját az összetett ésszerteágazó társas világ kialakulásának, amibenminden ember könnyûszerrel eligazodik és ala-kít ki társas interakciókat. Egyes kategóriák va-lamilyen belsô, stabil tényezô mentén alakulnakki, és hosszútávon fennmaradó, természetesúton nem változó tulajdonságokat rejtenek ma-gukban (pl. nem, szemszín, rassz). Más kategó-riák sokkal rugalmasabban mûködhetnek és azévek során alapvetô átalakuláson is átmehetnek(pl. életkor alapú csoportok, választott prefe-rencia alapú csoportok, egyetemisták). Mindenember egyszerre több csoportnak is a tagja,melyek ezáltal egymással kölcsönhatásban ha-tározzák meg az egyén gondolkodását, viselke-dését és szociális kapcsolatait is (37).

A társas kategorizáció számos elônnyel szol-gál az emberiség számára. Egyrészt elôsegíti acsoportokban való együttélést, mely ôsidôk ótafontos része az emberiség mindennapjainak. Atársas szerepek és feladatok elosztása rendkívülfontos volt a közös élelemszerzés, a megfelelômunkamegosztás és túlélés szempontjából azôsemberek számára (14), ahogy a modern tár-sadalmakban is megfigyelhetôk a társas szere-pek és feladatok újkori változatai.

Mindemellett az, hogy társainkról, mint kate-góriatagokról gondolkodunk, megkönnyíti azinformáció feldolgozását és megôrzését is (72)az általánosításoknak és az ezek mentén kiala-kult sémáknak köszönhetôen. Ugyanakkor, afolyamat természetébôl adódóan magában hor-doz negatív vetületeket is. A csoportokban, ál-talánosításokban való gondolkodás sokszor le-egyszerûsíti, torzítja az észlelést. A saját és má-sik csoport tagjainak megítélése gyakran eltérô„szabályok” mentén valósul meg (9, 10, 91).

A társas kategorizáció ezen kívül saját önérté-kelésünk kialakításában is kiemelkedô szerepetjátszik (86, 90), teret adva a társas összehason-lításnak. A másokhoz viszonyított önértékelés

azonban szintén magában hordozhatja a jelen-ség negatív vetületét. A pozitív önértékelés kiala-kulásának legegyszerûbb és legkézenfekvôbbmódja, ha megkeressük a hozzánk (valamilyenszámunkra fontos szempontból) hasonló egye-deket, akik tulajdonságait és tevékenységeit fel-értékeljük, míg „a másokat” próbáljuk egy kicsitrosszabb fényben feltüntetni (89). Mindezektôlpedig egyenes út vezethet a valótlan, stabil,megkérdôjelezhetetlen sztereotípiák kialakulá-sához, amelyek elôítéletekhez és diszkriminá-cióhoz vezethetnek. Fontos megjegyezni, hogya sztereotípia, az elôítélet és a diszkriminatívviselkedés nem szinonimák (27). A sztereotípiabizonyos csoportokra vonatkozó, elôre rögzített(valós vagy valótlan) tényezôk alapján kialakí-tott meggyôzôdések összessége. Az elôítéletekerôs negatív érzelmi töltéssel rendelkeznek és –talán épp az érzelmek bekapcsolódása miatt –sokkal merevebbek, tartósabbak, változtatnirajtuk nagyon nehéz. Az elôítéletesség fizikaiaktivitásban, cselekvésben való megnyilvánu-lását pedig diszkriminációnak nevezzük.

A sztereotípiák elfogadására, az elôítéletesgondolkodásra és a diszkriminatív viselkedésrevaló hajlam azonban nagymértékben személy-és kontextusfüggô is. Kutatások több ízben be-mutatták bizonyos tényezôk mérvadó szerepéte folyamatok kialakulásában. Többek közt egyesszemélyiségjellemzôk (pl. szociális dominanciaorientáció), a családi háttér (pl. szülôk státusz-szorongása); az empátia érzésének mértéke, il-letve nemi különbségek is befolyásolják (15, 25,74, 81). Továbbá a saját, illetve a másik csoport-ról kialakított általános vélemény, érzelmi atti-tûd megítélésére hatással van a döntés megho-zásának körülménye is (38, 40).

Az eddig dióhéjban áttekintett kutatások tük-rében, a szociális kategorizáció – annak ellené-re, hogy komoly pozitív hatása is van (pl. infor-mációfeldolgozás leegyszerûsítése, társas világ-ban való boldogulás) – gyakori következményea másik csoporttal szembeni negatív attitûdmegjelenése is, mely a jól mûködô multikultu-ralizmus fô akadálya lehet.

Fejlôdéspszichológiai kutatások eredményei-nek alátámasztásával szeretnénk bemutatni,hogy mindez azonban mégsem feltétlenül van

Apró lépésekkel egy empatikus multikulturális világ felé a szociális kategorizáció társas tanulásban...

9

Hungarica

így. Egyrészt, a fejlôdési irodalom rámutat a tár-sas kategorizáció egy korábban fel nem ismertfunkciójára (lásd 2. fejezet), másrészt rávilágít atanulás szerepére a kategóriák kialakulásábanés jelentôségének változásában (3. fejezet). Ezekalapján amellett érvelünk, hogy a társas katego-rizáció negatív következményei nem elôhuza-lozott, elkerülhetetlen elemei a megismerési ké-pességeinknek, hanem tanulás révén alakulnakki az évek során (4. fejezet), és felhívjuk a figyel-met a közös tudás mentén szervezôdô társaskategóriák kiemelt fontosságára (5. fejezet). Kö-vetkezésképpen egy „megfelelô tanulási környe-zet” kialakítása segíthet a sztereotípiák, elôíté-letek és diszkriminatív viselkedések kialakulá-sának megváltoztatásában és megelôzésében.Ilyen környezeti jellegzetességek megvalósítá-sára teszünk javaslatokat a 6. fejezetben.

2. A társas tanulás szerepea társas kategorizációban és a társaskategorizáció jelentôségea társas tanulásban

Ahhoz, hogy egy univerzális, humán képesség-rôl (pl. kategorizáció) közelebbi és átfogó képetkapjunk, érdemes azt minél kisebb gyerekekkörében megvizsgálni, hiszen ezáltal nyíliklehetôségünk arra, hogy a velünk született és atanult aspektusokat elkülöníthessük egymás-tól.

A pszichológiai esszencializmus hívei szerinta kategorizáció folyamatának segítségével ké-pesek a gyerekek megérteni és rendszerezni avilág eseményeit, szereplôit (30). Ezen elméletabból indul ki, hogy léteznek különbözô esszen-ciális erôvel bíró kategóriák, melyek tagjaiolyan alapvetô és hosszútávon érvényes tulaj-donság(ok)ban osztoznak egymással, melyekszemélyiségük és viselkedéseik fontos megha-tározói. Mindez magában rejti a stabil és meg-bízható következtetések levonásának lehetô-ségét a már ismert és a még nem ismert, deugyanazon csoporthoz tartozó tagok, egyedekirányába. E nélkül az információ záporábanálló gyerekek (és a felnôttek is) rengeteg értel-metlen, különálló ismeretrészlet birtokában

lennének, amibôl hiányoznának az alapvetôok-okozati összefüggések (52, 68). A pszicholó-giai esszencializmus alkalmazása tehát lehetô-vé teszi, hogy a megfigyelhetô vagy érzékelhetôviselkedések, állapotok hátterében meghúzódónem látható tulajdonságok, mint diszpozíciókjelenjenek meg. Az így kialakított diszpozíciókpedig a különbözô eseményeket és cselekvése-ket meghatározó közös tulajdonságok feltétele-zését eredményezik. Mindemellett Gelman ésRhodes szerint a csoportosítás lehetôvé teszi amár egészen pici babák számára is azt, hogy in-tuitív teóriákat hozzanak létre, elôzetes elvárá-saik legyenek a történésekre nézve (29, 67), melyáltal aktív tanulókként hatékonyabb ismeret-szerzésre tehetnek szert. A szociális világ meg-értése azonban még így is komoly kihívás, hiszenrendkívül változatos és árnyalt kategóriákat rejtmagában. Az emberek egyszerre számos cso-port tagjai, csoporttagságuk nem feltétlenül ál-landó és éppen ezért nem is minden kategóriarejthet magában közös stabil vonásokat. Ilye-ténképpen a társak kategorizációjához a gyere-keknek több információra van szükségük, me-lyeket tapasztalatok útján sajátítanak el. Tehát,bár a tendencia, amely az embereket azonosvagy eltérô csoportokba sorolja az eredményekalapján veleszületettnek gondolható, az pedig,hogy pontosan mely tulajdonságok mentén tör-ténik meg ez a csoportosítás, nagyrészt tanult.

A társas tanulás maga kiemelkedôen fontosszerepet kap abban, hogy a gyerekek kialakít-hassák elképzeléseiket arról, mely kategóriaha-tároknak van megbízható viselkedést bejóslóerôje. A tanulás szerepének jelentôségét bizo-nyítják azon vizsgálatok, melyek szerint alapve-tô kulturális különbségek vannak a tekintetben,hogy mely szociális faktorok lesznek hangsú-lyosak a többivel szemben (20, 46).

A kulturálisan relevánsnak tartott kategóriákés a hozzájuk tartozó elvárások társas tanulásrévén történô kialakulása hozzájárul ahhoz,hogy a gyerekek az ôket érô információáradat-ból egy rendszerezett, ok-okozati összefüggése-ken alapuló egészet alkothassanak, és társas ka-tegória-tudásuk birtokában elvárásaik legyenekaz újonnan tanult ismeretekkel és társaikkal, vi-selkedéseikkel szemben.

A társas tanulás kiemelt jelentôsége termé-szetesen nem csak a kategorizáció szabályainakmegismerésében áll, hiszen a legtöbb alapvetôtudást (pl. normák, eszközhasználat, nyelv) isennek révén szerzik meg a gyerekek. Folyama-tosan megfigyelik a környezetükben levôket ésutánozzák viselkedésüket (3, 93). A társas tanu-lás, s ezen belül is az utánzás könnyen megra-gadható, elemi formája a hétköznapi interak-ciókban megjelenô természetes pedagógiának,mely a társas környezetbe belépô újoncok be-avatásának módja a társas csoportra jellemzôgyakorlatokba, szokásokba, azaz az adott ’kultú-rába’ (18). E tekintetben a társas tanulás soránaz emberek nem pusztán egy társtól tanulnak,hanem annak szemüvegén keresztül informáci-ót szerezhetnek a világ egészének mûködésérôlis (50). A természetes pedagógia által szervezetttanulási helyzetek így túlmutatnak egy-egy vi-selkedés puszta lemásolásán, hiszen a tanítószemélyére kiterjedô, sôt más szituációkra ésszemélyekre is alkalmazható, bejósló értékû is-meretet eredményeznek (32). A pedagógia el-mélete szerint a tanító szándékot jelzô oszten-zív-kommunikatív kulcsok (például szemkon-taktus, dajkanyelv, tekintetváltások) jelentik aváltókapcsolót: ezek jelenlétében a gyermek alátott viselkedést általánosítható kulturális tu-dásként, ezek hiányában pedig a modell szemé-lyére vonatkozó diszpozíció kifejezôdésekéntértelmezi (24). A pedagógiai kontextus által ki-váltott általánosítás képessége elôsegíti és fel-gyorsítja a tanulás folyamatát és a megszerzetttudáscsomagok rendszerbe szervezôdését. Azáltalánosításnak (generalizációnak) köszönhe-tôen egyszeri elôfordulások is elegendôek le-hetnek ahhoz, hogy tartós és más helyzetekre isprediktív (bejósló) tudást szerezzünk.

Ugyanakkor, a különbözô tudáscsomagok éslehetséges tartalmaik határainak felismeréseelengedhetetlen, máskülönben rengeteg hibásés ellentmondásos információ birtokában len-nénk (12). A generalizálás egyik alapvetô kiin-dulópontja az univerzalitás elvárása: ugyanar-ról a dologról mindenki ugyanazt tudja. Ám hamégsem, azaz valamilyen módon tapasztalhatóaz, hogy ugyanarra a dologra vonatkozóan mástudással rendelkezünk (pl. másként nevezzük

meg ugyanazt a tárgyat), akkor annak kiemel-kedô jelentôsége van. Feltehetôen a másik sze-mély nem ugyanahhoz a kulturális fülkéhez tar-tozik. Ahhoz, hogy az így megjelenô informá-ciókat is rendezni tudjuk, nem elég információtszerezni a világ fizikai törvényeirôl és tárgyai-ról, hanem legalább ugyanilyen fontos, hogy atudást építô oldalról, azaz a társas világról isegy tartós és prediktív tudásbázist alakítsunk ki(48). Például, ha valakinek más ismerete vanegy számomra fontos dologról (ld. másképpnevez meg egy tárgyat), akkor feltételezhetôeneltérô tartalommal bíró tudáscsomagok birto-kában vagyunk. Ez azt is jelenti, hogy ha azt akulturális tudást szeretném tovább építeni,amit elkezdtem, nem érdemes tôle tanulnom,hiszen nem biztos, hogy hosszútávon az hasz-nomra válna. A legújabb fejlôdéspszichológiaikutatások éppen e bonyolult folyamatban azo-nosítják a társak kategóriákba sorolásának meg-alapozását (59, 83). A gyerekek ez által képesekarra, hogy felismerjék kitôl érdemes tanulniuk,ki az a személy, aki olyan tudáscsomaggal ren-delkezik, amit feltétlenül meg kell tanulniukahhoz, hogy egyszer ôk maguk is saját közössé-gük megbízható szakértôivé váljanak.

Összefoglalva az elôzôeket, a társas kategori-záció a társas tanulásnak egy sarkalatos eleme,hiszen segít felismerni a közös tudáscsomagokhatárait és ez által hozzájárul a hiteles informá-cióforrások és a követendô modellek kiválasz-tásához. Mindezek tükrében embertársainkcsoportokba osztása elôsegíti a hatékony szelek-tív tanulás mûködését. A társas kategorizációpedig segíti a gyerekeket, hogy az összetett fel-építésû és szerteágazó társas közegben minélkönnyebben eligazodjanak és megbízható elvá-rásokat alakítsanak ki. Ugyanakkor ez a fajtakölcsönviszonya a társas tanulásnak és a társaskategorizációnak a közös tudás alapján a ’mi’azonosításán keresztül valósul meg, és nem já-rul hozzá a ’más’ leírásához. Ahogy a késôbbi-ekben látni fogjuk, az elôítéletek és diszkrimi-natív viselkedések csak iskolás kor körül alakul-nak ki, melyek ilyeténképpen tanulás és tanításeredményeként születnek.

Ahhoz viszont, hogy a gyerekek már elsô éve-ikben képesek legyenek ily könnyedén elsajátí-

� � � � � � � � � � � � �

10

! �"��


11

Hungarica

tani a kategorizációs szabályokat és mindeze-ket ügyesen használni is tudják, szükségszerû,hogy rendelkezzenek valamilyen korán kiala-kuló, vagy velük születetten meglévô erre érzé-keny rendszerrel. Ennek felderítésére irányulókutatások a társas kategorizáció kialakulását ésmûködését a lehetô legkorábbi idôpontbanigyekeznek megvizsgálni.

3. A társas kategorizáció fejlôdése

A társas kategorizáció – mint evolúciós haszon-nal bíró tényezô – létét alátámasztják a csecse-môkkel végzett kísérletek, melyek alapján úgytûnik, hogy már születésünktôl fogva érzékenyekvagyunk bizonyos szociális faktorokra, melyekmentén a környezetünkben levô személyeketképesek vagyunk egymástól megkülönböztetniakkor is, ha ez semmiféle konkrét jutalommal,vagy haszonnal nem jár. Quinn és mtsai (63)például bemutatták, hogy a mindössze háromhónapos csecsemôk képesek különbséget tenniszámukra ismeretlen nôi és férfi arcok között,hosszabban figyelve azt az arcot, akinek nememegegyezett az elsôszámú gondozójuk nemével(63). Ez az adat azt nem feltétlenül jelenti, hogya csecsemô az elsôdleges gondozó nemét prefe-rálja, a nézés-preferencia oka lehet puszta fa-miliaritás is, a nem alapú distinkció képességétazonban megmutatja. Hasonló nézési idô mód-szert használva Bar-Haim, Ziv, Lamy és Hodes(4) azt is bebizonyították, hogy az újszülöttek arasszt, mint információt is feldolgozzák: továbbnézik azokat az arcokat, akik bôrszíne meg-egyezik a saját környezetükben leggyakrabbanelôfordulókéval (4). Ennek kapcsán érdekeseredményre jutott Sangrigoli (75) és Kelly (42)is, akik kutatásaik során azt találták, hogy a ka-ukázusi csecsemôk azonos rasszhoz tartozó,kaukázusi, kínai és afroamerikai arcpárokat isrendkívül ügyesen meg tudnak különböztetniegymástól. Ezzel szemben hat hónaposan márnehézséget okoz nekik két afroamerikai arcmegkülönböztetése, kilenc hónaposan pedigmár csak akkor észlelik a különbséget két azo-nos rasszba tartozó arcnál, ha a saját rasszukrólvan szó. Mindez azt mutatja, hogy kezdetben

rendelkezünk egy „prototipikus arc” reprezen-tációval, ami széles spektrumon mozog, majdidôvel tapasztalatok révén ez fokozatosan leszû-kül (42, 75). Sanefuji és mtsai hasonló eszközöksegítségével a kor szerinti elkülönítés képessé-gét mutatták ki három hónapos babáknál, mígMehler és mtsai már 1988-ban beszámoltak ar-ról, hogy mindössze négy napos babák anya-nyelvük és más nyelvek között megbízhatóankülönbséget tesznek (53, 73). Mindezen kutatá-si eredmények arra utalnak, hogy bizonyos tu-lajdonságok mentén egészen születésünktôlkezdve egymáshoz (és magunkhoz) hasonlónakvagy egymástól különbözônek tekintünk embe-reket, bár ez a folyamat kezdetben feltehetôenimplicit, perceptuális jelleggel zajlik.

Ez a fajta perceptuális megkülönböztetésazonban még nem jelenti azt, hogy a csecse-môk a külsô, felszíni jellemzôk alapján, hosszú-távon is érvényes, stabil elvárásokat is kialakíta-nának. Ennek megvizsgálása csak idôsebb gye-rekekkel lehetséges, akiknek viselkedéses vála-szaik már megbízhatóbban tükrözik választá-saikat, gondolataikat, érzéseiket. Buttelmann ésmtsai kutatásában mindössze tizennégy hóna-pos babák hûen utánoztak egy különös viselke-désmintázatot (lámpa fejjel való felkapcsolása)akkor, ha a modell személy saját anyanyelvü-kön beszélt a bemutatás elôtt. Ezzel szembenazok a totyogók, akik ugyanezt a cselekménytlátták, de a modell korábban egy idegen nyel-ven beszélt, inkább a már meglévô tudásukratámaszkodtak és kézzel kapcsolták fel a villanyt(12). A nyelv fontosságát Kinzler, Corriveua ésHarris (45) is bemutatta. Kutatásukban résztve-vô 4–5 évesek sokkal szívesebben utánozták egyaz anyanyelvükön beszélô modell cselekvését.Shutts és mtsai 2010-es tanulmánya pedig arrahívta fel a figyelmet, hogy a kor szerepének vi-selkedést befolyásoló hatása is már hasonlóanfiatalon, óvodáskorban tetten érhetô (80).

Érdekes eredmény ugyanakkor, hogy a rasszszerinti (kaukázusi vagy afroamerikai) hovatar-tozásnak három évesen nincs szükségszerûenviselkedést bejósló hatása (80). Kinzler is vizs-gálta a különbözô kategóriák egymáshoz valóviszonyát, melyben a nyelv és a rassz fontossá-gát hasonlította össze. Eredményei azt mutat-

ták, hogy az ötéves kaukázusi gyerekek szíveseb-ben választanak maguknak olyan barátot, akisaját anyanyelvükön beszél, de más rasszhoztartozik, egy érthetôen, de mégis akcentussalbeszélô kaukázusival szemben (44). A rassz sze-rinti preferencia késôi megjelenését támasztjákalá Kinzler és mtsai (43, 45) vizsgálatai is, ahol atíz hónapos és kétéves gyerekek cselekvéseit(játékok adása és elfogadása) a modell kauká-zusi vagy afroamerikai megjelenése nem befo-lyásolta, míg az ötévesekét már igen (43, 45).

Ezen kutatási eredmények tükrében elmond-ható, hogy vannak olyan tulajdonságok, melyek– egy bizonyos életkortól – kiemelkedô szerepetjátszanak a releváns információk felismerésébenés azok elsajátításában. Ugyanakkor a kisgyere-kek számára ez a fajta episztemikus alapokonnyugvó preferencia nem érzelmi preferencia,nem a konkrét személy vagy csoport erôtelje-sebb kedvelését jelenti, hanem azt, hogy ezenszemélyek ismerôsebbek és bizonyos esetek-ben, egyéb információ hiányában, megbízha-tóbbak lehetnek az új és hasznos ismeretekmegtanulásakor. A gyerekek nem mutatják an-nak jelét, hogy ötéves koruk elôtt érzelmilegmásképp viszonyulnának a hozzájuk hasonlók-hoz, mint a tôlük különbözôek irányába (ld. ko-rábban 45). Bizonyos csoporthatárok kialakítá-sa vagy ezek felismerése még nem eredményezfeltétlenül értékelô különbségtételt is. Azaz, to-vábbra is kérdés, vajon mikor, miért és hogyanalakul ki a másik csoport leértékelése, a szte-reotípiák és elôítéletek kulcsproblémáját rejtônegatív attitûd és diszkriminatív viselkedés?

4. A más nem feltétlenül rossz

Sok kutató úgy véli, hogy a sztereotípiák és elô-ítéletek hátterében meghúzódó saját csoportiránti „elvakult” pozitív attitûd és a másik cso-port iránti negatív érzelmek kéz a kézben járnakés egymástól nem elválaszthatók (ld. például78). Allport ezzel szemben úgy gondolja, hogy amásik csoportot nem szükségszerû negatívanértékelni, irántuk táplált érzelmek széles skálánmozoghatnak az utálattól egészen a mérsékeltmértékû szeretetig (2). Ezt a nézetet támasztják

alá azok az eredmények is, melyek megmutat-ták, hogy az emberek nem feltétlenül éreznekkésztetést arra, hogy a másik csoportnakrosszat tegyenek. Halevy és mtsai egy játékosfeladat segítségével demonstrálták, hogy fiatalfelnôttek nagyobb motivációt éreznek a mes-terségesen kialakított saját csoportjukban valóegyüttmûködésre, mint a másik csoporttalszembeni versengésre (36). Ugyanakkor, amikora kutatók versenyhelyzetet alakítottak ki azzal,hogy a két csoport között kezdeti különbségetidéztek elô, a helyzet megfordult, és már a cso-portok közötti versengés, a másik csoport erô-teljes gyengítésének motivációja került elôtér-be (35).

Egyre több – a témával foglalkozó – olyan ku-tatás lát napvilágot, melyek segítenek megérte-ni a folyamat fejlôdését és a hátterében meghú-zódó motivációs tényezôket azáltal, hogy meg-ismerjük a gyerekek viselkedéseit is különbözôreleváns helyzetekben. Moore tanulmányábólkitûnik, hogy négy és fél, illetve hatéves gyere-kek tárgyak elosztása során nem tesznek kü-lönbséget barátaik és ismeretlen, idegen kor-társaik között (56). Dunham 2011-es cikkébenarra hívta fel a figyelmet, hogy ötévesek körébenhamar kialakul a saját csoport iránti preferen-cia minimális csoportok esetében is, azonban agyerekek nem táplálnak negatív érzelmeket amásik csoport tagjai iránt és viselkedésükbensem mutatnak diszkriminatív attitûdöt. A másikcsoport nem negatívként, inkább semlegeskéntjelenik meg számukra (22). Buttelmann és Böhm2014-es tanulmányukban hasonló kérdéseketvizsgáltak, szintén gyerekekkel. Kutatásukbanhat-, és nyolcéves kisiskolások szerepeltek,akiknek pozitív, negatív illetve semleges tárgya-kat kellett szétosztaniuk pólószínek alapján lét-rehozott saját, illetve külsô csoportok között. Agyerekek a feladatot számítógépen keresztül ol-dották meg és tudták, hogy a látott tárgyakatvalójában nem kapják meg (tehát hiába adjákegy saját csoportjukhoz tartozó személynek akívánt eszközt, az akkor sem lesz az övék). Azeredmények tükrében a kornak jelentôs szerepevolt a döntések meghozásában. Míg a hatévesgyerekek a negatív tárgyak esetében nem tettekkülönbséget egy semleges hely és másik csoport

� � � � � � � � � � � � �

12

! �"��


13

között, addig a nyolcévesek sokkal szívesebbenadták oda ezeket a másik csoportnak, és szintealig tettek valamit a semleges helyre. A sajátcsoport iránti preferencia mindkét korosztály-ban megmutatkozott (legkevesebb negatív éslegtöbb pozitív tárgy nekik), de a másik cso-portnak való rosszat akarás csak az idôsebbek-nél volt tetten érhetô (13). Gummerum és mtsaipedig arra lettek figyelmesek, hogy hétéves kor-ban még nem, de a tizenegyévesek és felnôttekaltruisztikus viselkedését már jelentôsen befo-lyásolja a mesterségesen létrehozott csoport-hovatartozás (33).

Ezen eredmények fényében úgy tûnik, hogy atársas kategorizáció elengedhetetlen velejárójaa saját csoportunk irányába mutatott kiemelke-dô mértékû pozitív érzelem és ezzel összhang-ban levô viselkedés. Ez már egészen pici gyere-keknél is tetten érhetô és a késôbbiek során ismeghatározó marad. Az elôítéletesség táptalajátjelentô, a másik csoporttal szembeni negatívattitûd és ennek negatív diszkriminatív cselek-vésekben való megnyilvánulása azonban nemszükségszerû következmény, ami inkább csakhét-nyolcéves kor után jelenik meg (ld. 13).Mindez azt jelenti, hogy a társas kategorizációszerepe nem feltétlenül abban rejlik, hogy ön-értékelésünket növeljük, akár másoknak valókárokozás révén is, sokkal inkább a saját cso-portunk iránt mutatott preferencia felôl kellenemegközelíteni a kérdést. Mi hasznunk lehet ab-ból, hogy a hozzánk valamilyen szempontbólhasonló (mégis akár teljesen ismeretlen) sze-mélyeket kedveljük, sôt tudásukat, gondolatai-kat könnyen elfogadjuk és internalizáljuk?

5. A közös tudás elve

Az embereket számtalan szempont szerint le-het csoportosítani: nem, hajszín, szemszín, be-szélt nyelv, vallás... stb. Számos kutatás be is bi-zonyította már, hogy a mesterségesen létreho-zott kategóriák (pl. póló szín) is befolyássalvannak az emberi viselkedésre (6, 22). Mind-azonáltal, habár már az óvodáskorú gyerekek ispreferenciát mutatnak a mesterségesen létre-hozott saját csoportjuk tagjai felé (pl. azonos

színû póló), mégsem gondolják úgy, hogy ez acsoporttagság ugyanúgy mûködne, mint példá-ul a nem szerinti hovatartozás. Míg elôbbi ese-tében nem feltételezik, hogy a kék pólósok osz-toznának egymással más, tartós vonásokban is,addig elvárják, hogy az ugyanolyan nemûekegyéb tulajdonságokban vagy preferenciákbanis hasonlóak legyenek (65). De mi lehet a határ-vonal a két típusú kategória között?

Egy lehetséges magyarázat, hogy a válasz acsoporttagok által osztott közös tudásban rejlik(59, 83). Ahogy már korábban is szó volt róla, agyerekek társas tanulás révén sajátítják el isme-reteik zömét környezetükrôl, a fizikai világról éstársaikról. A hatékony tanulás alapvetô feltételeazonban az, hogy képesek legyenek szelektálnia megannyi információ között. A fontos és rele-váns ismeretek felismeréséhez pedig rendkívülhasznos, ha külön figyelmet szentelnek az in-formáció forrásának is. Értelemszerûen megfe-lelô tudást csak megbízható, az adott területenszakembernek tekinthetô személytôl lehet sze-rezni. Több olyan jelzés is rendelkezésére áll,mely az átadott információ megbízhatóságárautal: a modell életkora (76), magabiztossága(11), korábbi viselkedése alapján kikövetkezte-tett szavahihetôsége és ezek interakciója (11, 98)– mind olyan szempontok, melyek mentén agyerekek megkülönböztetnek megbízható ésnem megbízható forrásokat. A társas kategori-záció képessége szintén segíthet abban, hogy agyerekek felismerhessék ki tekinthetô biztonsá-gos információforrásnak, akitôl érdemes tanul-niuk. Mivel a gyerekeknek hatalmas tudásanya-got kell rövid idô alatt elsajátítani, mely ma-gában foglalja a kultúraspecifikus normákat,társadalmi szokásokat, értékrendeket is, ezértkülönösen fontos, hogy olyan tanítókat vá-lasszanak, akik birtokában lehetnek ezeknek aspecifikus információknak. Ezek ugyanis mindolyan szabályrendszerek, melyek sokszor nemracionálisak, nem generalizálhatóak, nem kö-vetkezetesek, mégis követendôek egy adott kö-zösségbe való sikeres beilleszkedéshez. Úgy tû-nik, hogy a gyerekek valóban szinte „vakon”megbíznak és tanulnak azon személyektôl, akikszakértôk lehetnek abban a tudásban, amiben agyerekek még csak kezdôk, de szeretnének pro-

Hungarica

� � � � � � � � � � � � �

14

fikká válni.1 Hûen utánoznak furcsa cselekvé-seket akkor is, amikor tudják, hogy van egykönnyebb megoldás (ld. korábban 12), vagyolyan tárgyak méreteire vonatkozó hibákat ej-tenek, melyeket amúgy könnyedén elkerülné-nek (60).

A közös tudás elméletét alátámasztják az elô-zôekben már említett fejlôdéspszichológiai ku-tatások is, melyek mind azt mutatják, bár a gye-rekek képesek különbséget tenni társaik közöttsok szempont alapján, viselkedésüket négyéveskor alatt csak a nyelvhasználat, a nem és a korbefolyásolja (melyek jól definiálható tudáshal-mazzal rendelkeznek). Ezzel szemben például arassz és a mesterségesen létrehozott csoportokcsak késôbbi életkorban lesznek ilyen szem-pontból meghatározóak (ld. 44, 45). Továbbá azaz eredmény is szembetûnô, hogy az anyanyelvszerepe kiemelkedô jelentôségû születéstôlkezdve – még az érthetô, de akcentusos nyelv-használattal szemben is (ld. 44). Mindez alap-ján elmondható, hogy a nyelv, mint egy belsôtulajdonság jelenik meg, ami sokkal fontosabbközös vonás a viselkedések bejóslása végett,mint a puszta felszíni megjelenés (pl. bôrszín).A nyelv dominanciájának magyarázatára is aközös tudás elve szolgálhat, hiszen a nyelv se-gítségével vagyunk képesek elsajátítani, lehor-gonyozni és értelmet adni az új ismereteknek,amik által megtanuljuk és továbbadjuk a szá-munkra fontos közös tudáscsomagokat (59, 84).

A közös tudás elmélete szerint tehát a társaskategorizáció elsôdleges szerepe abban rejlik,hogy képesek leszünk kiválasztani azokat a sze-mélyeket, akik rendelkeznek a számunkra szük-ségszerûen elsajátítandó fontos ismeretekkel.Ezen tudáscsomag tartalmazza mindazt, amitmeg kell tanulnunk, hogy saját csoportunk ha-tékony és kompetens tagjai lehessünk. A cso-portokat egymástól elválasztó tényezôk pedigazok lesznek, amik megbízhatóan bejósolják aközös tudás határait (pl. nyelv).

A társas tanulás a közös tudás határainak fel-

ismerésével lehetôséget ad a hatékony kulturá-lis tanulás kialakulására, mely kulcsfontosságúszerepet játszik a különbözô kultúrák generáció-kon átívelô fennmaradásában. Ilyeténképpen(a közös tudás elmélete szerint) a társas katego-rizáció egyik alapvetô hozományának is tekint-hetô a jól mûködô kulturális tanulás. Ugyanak-kor fontos hangsúlyozni, hogy tudás és tudásközött nincs minôségi különbség, ugyanúgy,ahogy alapvetôen két társadalmi csoport közöttsincsen. Az ázsiai kultúrában pálcikával esznek,az európaiban villával, mindkettô ugyanolyanhatékony a cél elérésére, a különbség pusztán atársadalmi szokásokban, a közös tudáscsoma-gokban rejlik. Az, hogy egy bizonyos kor felettmégis érzelmek és minôségi ítéletek kapcsolód-nak be a társas kategorizáció folyamatába,puszta tanítás (vagy éppen annak hiánya) ered-ménye.

6. A közös tudás tükrébena mindennapi nyitottság felé

Az újabb keletû fejlôdéspszichológiai kutatásokrávilágítottak arra a lehetôségre, hogy a társaskategorizációnak a gyerekek tanulása során ki-emelkedô jelentôsége van azáltal, hogy kijelölia megbízható információforrásokat (48). Ezenelméletbôl kiindulva a külsô csoporttagok elfo-gadásának és egyenlôkként való kezelésénekegyik megoldása lehetne, ha minél több lehetô-séget teremtenénk arra, hogy mint szakértôk,mint megbízható tanítók jelenjenek meg. Azalábbiakban néhány ötletet mutatunk be ezeklehetséges megvalósítására.

��

��

A multikulturális oktatás szükségessége a 20.század második felében egyre nyilvánvalóbbá

! �"��

1 Fontos megjegyezni, hogy az utánzás a tanulási funkciója mellett affiliatív, interakciós célokat is szolgálgyermek- és felnôttkorban is (61, 96). Amennyiben egy adott helyzetben az utánzás társas, érzelmi motivá-ció által vezérelt cselekvésként jelenik meg, a furcsa, irracionális viselkedések vak másolása nem új viselke-dés tanulásaként, elfogadásaként értelmezendô.


15

vált, ahogy a migrációs folyamatok felerôsöd-tek. Több országban (pl. USA, Németország)ekkortájt dolgozták ki elôször hivatalosan ésszakszerûen a multikulturális oktatás alapkon-cepcióját, melyet azóta a tapasztalatok és kuta-tási eredmények függvényében folyamatosanváltoztatnak, bôvítenek (49). A multikulturálisnevelés elsôsorban az idegen nyelvek oktatásá-ban, a különbözô kultúrák megismerésében ésa mindennapok közös együttélésében mutatko-zik meg (94). Ugyanakkor, a korábbiakban márrészletezett közös tudás elmélete a megbízhatótanító kiválasztásában látja a társas kategorizá-ció jelentôségét. Ezen elképzelés keretei közötta gyerekek nem a puszta felszíni jegyek alapjándöntik el, hogy számukra ki a követendô példa,hanem a tudása alapján. Ha az illetô példáulbeszéli az anyanyelvüket, még furcsa viselkedéstis hajlandóak megtanulni tôle (ld. 12, 60). A gye-rekek számára tehát a tanító személye kiemel-kedô jelentôséggel bír. Ennek következtében,ha találkoznak olyan, számukra releváns „szak-értôkkel”, akik valamilyen más tekintetben vi-szont különböznek tôlük (pl. bôrszín), a közöstudás fényében a köztük levô különbözôségetképesek lehetnek felülírni. Ennek ismeretébenérdemes lenne a pedagógusok körébe is bevon-ni minél több kisebbségi személyt (21, 34), akikígy, mint megbízható információforrások jelen-nének meg a gyerekek elôtt. Ennek természete-sen elôfeltétele az, hogy a társadalomnak ösz-tönöznie kellene a kisebbségi csoportokbanélôket arra, hogy ezen karriereket is elôszeretet-tel válasszák (95).

��

��

A másik – mint szakértô – megismerése történ-het intézményes kereteken kívül is. Ekkor a kül-sô csoport tagja saját kultúrájának sajátosságait(pl. jellegzetes tánc, hagyományos ételek elké-szítése) oktathatná akár kisebb magáncsopor-tok, akár szülôkkel való közös foglalkozások vagyhétvégi családi programok keretében. Az ittmegtanult, immáron közös tudáscsomagok ál-tal a „másikról” új ismeretek és mélyebb tapasz-

talatok megszerzésére is lehetôség adódik, me-lyek a már korábban részletezett pszichológiaiesszencializmus elmélet szerint fontos alappil-lérei a valós és megalapozott sémák és sztereo-típiák kialakulásainak (46, 67). A másik csoporttagjainak szélesebb körû megismerése hozzájá-rulhatna ahhoz is, hogy a külsô homogén cso-port elképzelését felváltsa egy valódi egyének-bôl álló csoport képe. Fontos szempont továb-bá, hogy ezen tematikus eseményeken, melyekegy-egy témakör (pl. másik kultúra, másik val-lás) köré szervezôdnének, a résztvevôk ne csakpasszív megfigyelôk, hanem aktív résztvevôklegyenek. Egy fölérendelt, közös cél érdekébenvaló együttmûködés a csoporttagok viszonyátmegváltoztathatja és korábbi egymás iránti ne-gatív érzelmeiket, kedvezôtlen sztereotípiáikatátalakíthatja (77). Mindemellett azt sem szabadfigyelmen kívül hagyni, hogy az ilyen eseményeklehetôséget teremtenének arra is, hogy a gyere-kek lássák szüleiket is valódi interakcióban a„másikkal”. A másikkal való közvetlen kontak-tusfelvétel mind a gyerekek, mind a felnôttekelôítéletességét csökkenti (1, 62).

��

��

A meséknek (mind a hagyományos könyv for-mában megjelenô, mind ezek újabb mozgóképiváltozatainak) különösen nagy hatása van a gye-rekek nyelvi, kognitív, érzelmi és szociális fejlô-désére. Természetesen a mesék teret adhatnaka különbözô kultúrák, szokások jobb megisme-réséhez (pl. Az Ezeregyéjszaka meséinek utalá-sai az iszlám vallásra) is, mely alapvetô lenne amásik csoport tagjainak elfogadásához (19).Másrészt, a mesékben rejlô erôt nem csak ma-guk a történetek szolgálják, hanem mindeztnagymértékben befolyásolja a mesélô személye(71), sôt maga az a szituáció is, melyben az ol-vasás történik, ugyanis a mesehallgatást követôtematikus csoportos beszélgetéseknek példáulkiemelkedô jelentôsége lehet (58). Ennek fényé-ben érdemes lenne a jövôben olyan olvasókörökkialakítása (pl. iskolai tanórák keretén belül),ahol a gyerekek a külsô csoporttagokkal közö-

Hungarica

� � � � � � � � � � � � �

16

sen számolhatnának be a meséhez fûzôdô él-ményeikrôl, érzéseikrôl, melyek egyfajta közös„élménycsomaggá”, tudáscsomaggá kovácso-lódhatnának a beszélgetés során. A mesék segít-ségével ily módon létrejövô közös tudás kialakí-tása közelebb hozhatná a társakat egymáshoz.Mindemellett a gyerekek nem csak mint pusztakülsô megfigyelôk hallgatják a történeteket,hanem azok szereplôivel, eseményeivel azono-sulnak, s teljesen átélik a bennük megjelenôélethelyzeteket (5). Éppen ezért fontos lenne,hogy a mesék szereplôi között gyakran feltûnje-nek külsô csoporttagok is, méghozzá olyan hô-sök szerepében, akikkel a gyerekek elôszeretet-tel szoktak azonosulni (errôl bôvebben: 5). Az„olyan akarok lenni, mint ô” érzése tovább se-gíthetné az elfogadás és empátia kialakulását.Továbbá, egy másik csoporthoz tartozó szerep-lôvel való azonosulás folytán a gyerekek bele-bújhatnának egy olyan személy bôrébe, akivelmáskülönben nincs lehetôségük azonosulni, ésezzel átélhetnék, hogy a másiknak lehetnekugyanolyan problémái, vonásai, érzelmei, mintneki, annak ellenére, hogy valamiben viszontvalóban különbözik tôlük. Ugyanakkor a célnakmegfelelô könyvek, mesék körültekintô kivá-lasztása (vagy épp azok kialakítása) is nagyonfontos a kívánt eredmény elérése érdekében(54).

�� !��

��

Amikor gyerekek viselkedéseirôl beszélünk,nem szabad elfelejteni, hogy szinte mindent akörnyezetükben élô felnôttektôl tanulnak. Afentebb említett kutatásokból az is kitûnik, hogya számukra megbízható egyének olyannyiraerôs mintául szolgálnak, hogy akár furcsa, ko-rábbi tudásukkal ellentétes viselkedést is azon-nal megtanulnak tôlük (ld. 12). Ebbôl látható,hogy a következô generációk magatartásánakés attitûdjének megváltoztatása csak akkor le-hetséges, ha idôt szentelünk az idôsebb generá-ciók megfelelô bevonására is. Így a változások-hoz vezetô út egyik további fontos lépése a fel-nôttek edukációja lenne. Bár idôsebb korban

nagyon nehéz már alapvetô gondolkodásbeliváltozásokat elérni, mégis szükségszerû lenneegy erre irányuló program bevezetése is. Az er-re nyitott egyének számára a társas kategorizá-ciós folyamatok széleskörû ismertetése mellettfelhívná a figyelmet arra is, hogy ha szeretnénk,ha nem, a világ a multikulturalizmus elterjedé-se felé halad, amiben így jobb meglátni a hasz-not, mintsem vakon, annak minden benne rej-lô lehetôségével elutasítani azt.

Kitekintés

Az elôzôekben felsorolt ötletek megvalósításanem egyszerû, és a kisgyerekek gondolkodás-módjának kialakításában természetesen a szü-lôk játsszák a legmeghatározóbb szerepet. Eb-bôl kifolyólag egy empatikus multikulturálistársadalom létrejöttéhez több generáció felnö-vésére van szükség, hiszen a szülôk nyitottságalegalább annyira szükséges, mint az óvodákévagy iskoláké. Következésképpen ez egy nagyonlassú, több évtizeden át tartó folyamat, éppenezért sürgetô az elsô lépések minél elôbbi meg-tétele.

Ugyanakkor további kutatást igényel annakfelderítése, hogy vajon a nyitott, multikulturálisszemlélet generalizálható-e vagy sem. Azaz, hapéldául a tudás elmélyítésével és a másik minttárs megjelenésével közelebb hozunk egy adottkisebbségi kultúrát a gyerekekhez, akkor való-ban egy, a másokkal való általános empátiátérünk el, vagy ez korlátozódni fog a kiválasztottkultúra tagjaira?

Mindemellett érdekes lehet olyan kutatásokszervezése is, ahol a gyerekek diszkriminatív vi-selkedését a minimális csoportok kialakításahelyett olyan kategóriák mentén vizsgálják, me-lyek a közös tudás szempontjából elsôdlegesek(ld. 13, 22). A tudás alapú kategóriák jelentôsé-gük okán eredményezhetnek erôsebb csoport-azonosulást és nagyobb érzelmi bevonódást.

A bemutatott javaslatok összefoglalják az ed-dig ismert szakirodalom tükrében a közös tu-dás elméletébôl kiinduló felvetéseket és kiindu-lópontokat, melyek empirikus megvizsgálásafontos feladat a jövôben.

! �"��


17

Hungarica

1. ABOUD FE, MENDELSON MJ,PURDY KT:Cross-race peer relations and friendshipquality. International Journal of BehavioralDevelopment, 27, 2003;165–173.

2. ALLPORT GW:The nature of prejudice. Reading, Mass.Addison-Wesley, 1954.

3. BANDURA A (1962):Social learning through imitation.In: MR Jones (ed.): Nebraska Symposiumon Motivation. Oxford, England, UniverNebraska Press, 1962;211–274.

4. BAR-HAIM Y, ZIV T, LAMY D,HODES RM:Nature and nurture in own-race faceprocessing. Psychological Science, 17,2006;159–163.

5. BETTELHEIM B:A mese világa és a bontakozó gyermeki lélek.Gondolat Kiadó, Budapest, 1985.

6. BIGLER RS, JONES LC, LOBLINER DB:Social categorization and the formationof intergroup attitudes in children.Child Development, 68, 1997;530–543.

7. BIGLER RS, LIBEN LS:Developmental intergroup theory:Explaining and reducing children’ssocial stereotyping and prejudice.Current Directions in Psychological Science,16, 2007;162–166.

8. BOLDRY JG, GAERTNER L:Separating status from power as anantecedent of intergroup perception.Group Processes & Intergroup Relations, 9,2006;377–400.

9. BOLDRY JG, GAERTNER L, QUINN J:Measuring the measures: A meta-analyticinvestigation of the measures of outgrouphomogeneity. Group Processes & IntergroupRelations, 10, 2007;157–178.

10. BRAUER M, ER-RAFIY A:Increasing perceived variability reducesprejudice and discrimination. Journal ofExperimental Social Psychology, 47,2011;871–881.

11. BROSSEAU-LIARD PE &POULIN-DUBOIS D:Sensitivity to confidence cues increasesduring the second year of life. Infancy, 19,2014;461–475.

12. BUTTELMANN D, ZMYJ N, DAUM M,CARPENTER M:Selective imitation of in group overout-group members in 14-month-oldinfants. Child Development, 2,2013;422–428.

13. BUTTELMANN D, BÖHM R:The ontogeny of the motivationthat underlies in-group bias.Psychological Science, 25,2014; 921–927.

14. CAPORAEL LR:Evolution, Groups, and Scaffolded Minds.In: Caporael LR, Griesemer JR, Wimsatt WC(eds.): Developing Scaffolds in Evolution,Culture, and Cognition. Boston, MIT press,2013;57–76.

15. CARTER JD, HALL JA, CARNEY DR,ROSIP JC:Individual differences in the acceptanceof stereotyping. Journal of Researchin Personality, 40: 2006;1103–1118.

16. CIMPIAN A, MARKMAN EM:The generic/nongeneric distinctioninfluences how children interpret newinformation about social others. ChildDevelopment, 82, 2011;471–492.

17. CIMPIAN A, SALOMON E:The inherence heuristic: An intuitive meansof making sense of the world, and a potentialprecursor to psychological essentialism.Behavioral and Brain Sciences, 37,2014;461–480.

18. CSIBRA G, GERGELY G:Social learning and social cognition:The case for pedagogy. Processes of changein brain and cognitive development.Attention and performance, 21, 2006;249–274.

19. DERMAN-SPARKS L,THE ABC TASK FORCE:The anti-bias curriculum: Tools forempowering young children. Washington, DC:National Association for the Education ofYoung Children, 1989.

20. DIESENDRUCK G, HALEVI H:The role of language, appearance, andculture in children’s social category-basedinduction. Child Development, 77,2006;539–753.

21. DILWORTH ME & COLEMAN MJ:Time for a change: Diversity in teachingrevisited. Washington, DC: NationalEducation Association, 2014.

22. DUNHAM Y, BARON AS, CAREY S:Consequences of „minimal” groupaffiliations in children. Child Development,82, 2011;793–811.

23. EGYED K, GERGELY GY, KIRÁLY I:Tanulni másoktól és másokról. MagyarPszichológiai Szemle, 29(3), 2009;237–254.

24. EGYED K, KIRÁLY I, GERGELY GY:Communicating shared knowledgein infancy. Psychological Science, 24(7),2013;1348-1353.

25. FÁBIÁN Z:Tekintélyelvûség és elôítéletek. Új Mandátum,Budapest, 1999.

26. FISKE ST:Társas alapmotívumok. Osiris Kiadó,Budapest, 2006.

27. FISKE ST:Stereotyping, prejudice, and discrimination.In: DT Gilbert, ST Fiske & G.Lindzey (eds.):Handbook of social psychology (4th ed., Vol. 2,pp. 357–411). Boston: McGraw-Hill, 1998.

28. GALINSKY AD, MOSKOWITZ GB:Perspective-taking: decreasing stereotypeexpression, stereotype accessibility, andin-group favoritism. Journal of personalityand social psychology, 78(4), 2000;708.

29. GELMAN SA:The essential child: Origins of essentialismin everyday thought. New York, NY: OxfordUniversity Press, 2003.

30. GELMAN SA:Psychological essentialism in children.Trends in cognitive sciences, 8(9),2004;404–409.

31. GERGELY G, CSIBRA G:Sylvia's recipe: the role of imitation, andpedagogy in the transmission of culturalknowledge. In: NJ Enfield & SC Levinson(eds.): Roots of human sociality: Culture,cognition, and interaction. Oxford: Berg Press,2006;229–255.

32. GERGELY GY, EGYED K, KIRÁLY I:On pedagogy. Developmental Science, 10(1),2007;139–146.

33. GUMMERUM M, TAKEZAWA M,KELLER M:The influence of social category andreciprocity on adults' and children'saltruistic behaviour. Evol Psychol, 7:2009;295–316.

34. HADDIX MM:Diversifying Teaching and Teacher Education:Beyond Rhetoric and Toward Real Change.Journal of Literacy Research, 49(1),2017;141–149.

35. HALEVY N, CHOU EY, COHEN TR,BORNSTEIN G:Relative deprivation and intergroupcompetition. Group Processes and IntergroupRelations, 13, 2010;685–700.

36. HALEVY N, WEISEL O, BORNSTEIN G:„In-group love” and „out-group hate”in repeated interaction between groups.Journal of Behavioral Decision Making,25:2012;188–195.

37. HARTLEY EL ROSENBAUM M,SCHWARTZ S:Children's use of ethnic frames of reference.J Psycho., 26, 1948;367–386.

38. HASLAM SA, TURNER JC, OAKES PJ,MCGARTY C, HAYES BK:Contextdependent variation in socialstereotyping 1: the effects of intergrouprelations as mediated by change and frameof references. European Journal of SocialPsychology, 22, 1992;3–20.

39. HAVAS G:Halmozottan hátrányos helyzetû gyerekekés az óvoda. Iskolakultúra, 2004;4. szám.

40. HOPKINS N, REGAN M, ABELL J:On the context-dependence of nationalstereotypes: some British data. British Journalof Psychology, 36, 1997;553–563.

41. KALISH C:Generalizing norms and preferenceswithin social categories and individuals.Developmental Psychology, 48,2012;1133–1143.

42. KELLY DJ, QUINN PC, SLATER AM, LEE K,GIBSON A, SMITH M:Three-month-olds, but not newborns, preferown-race faces. Developmental Science, 8,2005;31–36.

43. KINZLER KD, DUPOUX E, SPELKE ES:The native language of social cognition.Proceedings of the National Academy ofSciences of the United States of America, 104,2007;12577–12580.

# � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � �

18

! �"��

44. KINZLER KD, SHUTTS K, DEJESUS J,SPELKE ES:Accent trumps race in guiding children’ssocial preferences. Social Cognition, 27,2009;623–634.

45. KINZLER KD, CORRIVEAU KH,HARRIS PL:Children’s selective trust in native-accentedspeakers. Developmental Science, 14,2011;106–111.

46. KINZLER K, DAUTEL J:Children’s essentialist reasoning aboutlanguage and race. Developmental Science, 15,2012;131–138.

47. KINZLER KD, DUPOUX E, SPELKE ES:‚Native‘ objects and collaborators:Infants‘ object choices and acts of givingreflect favor for native over foreign speakers.Journal of cognition and development, 13(1),2012;67–81.

48. KIRÁLY I, BUTTELMANN D:Editorial: Learning in Social Context:The Nature and Profit of Living in Groupsfor Development. Front Psychol, 2017;8:336.

49. KOZMA T:Etnocentrizmus. In: Vastagh Z (szerk.):Értékátadás és konfliktusok a pedagógiában.JPTE, Pécs, 1995.

50. KRUGER AC, TOMASELLO M:Cultural learning ang learning culture.The Handbook of Education and HumanDevelopment: New Models of Learning,Teaching and Schooling, 2000.

51. LESLIE SJ:Generics: Cognition and acquisition.Philosophical Review, 117, 2008;1–47.

52. MEDIN D ORTONY A:Psychological essentialism. In: S Vosniadoués A Ortony (eds.): Similarity and analogicalreasoning. New York: Cambridge UniversityPress, 1989.

53. MEHLER J, JUSCZYK EW, LAMBERTZ G,HALSTED N, BERTONCINI J,AMIEL-TISON C:A precursor of language acquisitionin young infants. Cognition, 29,1988;143–178.

54. MENDOZA J, REESE D:Examining Multicultural Picture Books forthe Early Childhood Classroom: Possibilitiesand Pitfalls. Early Childhood Research andPractice, 2001;3: 1–32.

55. MÉREI F, V BINET Á:Gyermeklélektan. Medicina Könyvkiadó Zrt.,Budapest, 2006.

56. MOORE C:Fairness in children’s resource allocationdepends on the recipient. Psychol Sci? 2009;20(8): 944–948.

57. NAGY GY:A globalizáció hatásai és megítélése –A közép- és kelet-európai térség ésMagyarország tapasztalatai. BME PhDKonferencia, 2007;1–8.

58. NYITRAI Á:Mese és mesélés. A mesék alkalmazásánaklehetôségei a kritériumorientált fejlôdéssegítésében. Iskolakultúra, 2016;26, 4.

59. OLÁH K, ELEKES F, BRÓDY G, KIRÁLY I:Social category formation is induced by cuesof sharing knowledge in young children.PloS one, 2014;9(7), e101680.

60. OLÁH K, ELEKES F, PETÔ R, PERES K,KIRÁLY I:3-Year-Old Children Selectively GeneralizeObject Functions Following a Demonstrationfrom a Linguistic In-group Member: Evidencefrom the Phenomenon of Scale Error. FrontPsychol 2016;7:963.

61. OVER H, CARPENTER M:The social side of imitation. Child Dev Pers, 7,2013;6–11.

62. PETTIGREW TF, TROPP LR:A meta-analytic test of intergroup contacttheory. Journal of Personality and SocialPsychology, 90, 2006;751–783.

63. QUINN PC, YAHR J, KUHN A, SLATER AM,PASCALIS O:Representation of the gender of humanfaces by infants: A preference for female.Perception, 31(9), 2002;1109–1121.

64. RHODES M, GELMAN SA:Five-year-olds’beliefs about thediscreteness of category boundaries foranimals and artifacts. Psychon Bull Rev, 16,2009;920–924.

65. RHODES M, BRICKMAN D:The role of withincategory variabilityin category-based induction:A developmental study. Cognitive Science, 34,2010;1561–1573.

66. RHODES M, LESLIE SJ, TWOREK C:Cultural transmission of social essentialism.Proceedings of the National Academy ofSciences of the United States of America, 109,2012;13526–13531.

67. RHODES M, GELMAN SA, KARUZA JC:Preschool Ontology: The Role of Beliefsabout Category Boundaries in EarlyCategorization. Cognitive Development, 15.2014;78–93.

68. RHODES M, LESLIE S-J, SAUNDERS K,DUNHAM Y, CIMPIAN A:How does social essentialism affectthe development of inter-group relations?Developmental Science, 2016; 21: e12509

69. RHODES M, LESLIE SJ, BIANCHI L,CHALIK L:The role of generic language in the earlydevelopment of social categorization.Child Development, 1, 2017;148–155.

70. RHODES M, MANDALAYWALA T:The development and developmentalconsequences of social essentialism.Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci, 8(4), 2017.

71. RODARI G:A képzelet grammatikája. Pont Kiadó,Budapest, 2001.

72. ROTHBART M:Memory processes and social beliefs.In: DL Hamilton (ed.): Cognitive processesin stereotyping and intergroup behavior.Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1981;145–181.

73. SANEFUJI W, OHGAMI H, HASHIYA K:Prefrence for peers in infancy. Infant behaviorand development, 4, 2006;584–593.

74. SANFORD N:Az autoriter személyiség. In: Hunyady Gy(szerk.): Szociálpszichológia. GondolatKönyvkiadó, Budapest, 1956/1973;384–406.

75. SANGRIGOLI S, DE SCHONEN S:Effect of visual experience on face processing:A developmental study of inversion andnon-native effects. Developmental Science, 7,2004;74–87.

76. SEEHAGEN S, HERBERT J:Infant imitation from televised peer and adultmodels. Infancy, 16, 2011;113– 136.

77. SHERIF M:Superordinate goals in the reduction ofintergroup conflict. American Journalof Sociology, 63(4), 1958;349–356.

78. SHERIF M, HARVEY OJ, WHITE BJ,HOOD WR, SHERIF CW:Intergroup conflict and cooperation:The Robbers Cave experiment. Norman:University of Oklahoma Book Exchange,1961.

79. SHUTTS K, KINZLER KD, MCKEE CB,SPELKE ES:Social information guides infants' selection offoods. Journal of Cognition and Development,2009;10(1–2), 1–17.

80. SHUTTS K, BANAJI MR,SPELKE ES:Social categories guide young children’spreferences for novel objects. DevelopmentalScience, 2010; 13:599–610.

81. SIDANIUS J, PRATTO F:Az elnyomás elkerülhetetlensége és a szociálisdominancia dinamikája. In: Hunyady Gy(szerk.): Történeti és politikai pszichológia,Osiris, 1993/1998;130–164.

82. SMITH PK:Play, Encyclopedia on Early ChildhoodDevelopment, 2013.

83. SOLEY G, SPELKE ES:Shared cultural knowledge: Effects of musicon young children’s social preferences.Cognition, 148, 2016;106–116.

84. SOLEY G, ALDAN P:Children and adults selectively attributeshared cultural knowledge to speakers ofthe same language. Child development,2018; 0:1–13

85. STEVENS LE, FISKE ST:Motivation and cognition in social life:A social survival perspective. Social cognition,13(3), 1995;189–214.

86. TAJFEL H:Cognitive aspects of prejudice.Journal of Social Issues, 25(4), 1969;79–97.

87. TAJFEL H, BILLIG MG, BUNDY RP,FLAMENT C:Social categorization and intergroup behavior.European Journal of Social Psychology,1971;1:149–178.

88. TAJFEL H:Csoportközi viselkedés, társadalmiösszehasonlítás és társadalmi változás.In: Csepeli Gy (szerk.): Elôítéletekés csoportközi viszonyok. Budapest,Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó,1974/1980;25–39.


19

Hungarica

89. TAJFEL H:Human groups and social categories: Studiesin social psychology. Cambridge, CambridgeUniversity Press, 1981.

90. TAJFEL H, TURNER JC:The social identity theory of intergroupbehavior. Psychology of intergroup relations, 2,1985;7–24.

91. TAYLOR SE, FISKE ST, ETCOFF NL,RUDERMAN AJ:Categorical and contextual bases of personmemory and stereotyping. Journal ofPersonality and Social Psychology, 36(7),1978;778.

92. TOMASELLO M, KRUGER AC, RATNER HH:Cultural learning. Behavioral and BrainSciences, 16, 1993;495–552.

93. TOMASELLO M:Gondolkodás és Kultúra. Osiris Kiadó,Budapest, 2002.

94. TORGYIK J:Multikulturális társadalom, multikulturálisnevelés. Új Pedagógiai Szemle, 54(4-5), 2004;4–14.

95. TORRES J SANTOS J PECK NL CORTES L:Minority teacher recruitment, development,and retention. Providence, RI: BrownUniversity, Educational Alliance, 2004.

96. UZGIRIS IC:Two functions of imitation during infancy.International Journal of BehavioralDevelopment, 4, 1981;1–12.

97. VESCIO TK, SECHRIST GB, PAOLUCCI MP:Perspective taking and prejudice reduction:The mediational role of empathy arousaland situational attributions. European Journalof Social Psychology, 33(4), 2003;455–472.

98. WOOD L, KENDAL RL, FLYNN E:Context dependent model-based biasesin cultural transmission: children’s imitationis affected by model age over modelknowledge state. Evolution and HumanBehavior 104, 32012;67–381.

PETÔ RÉKA e-mail: [email protected]

20

��

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):20-29

Summary: Background: The measure of health-related quality of life (HRQoL) among children with mental disordersis still in early ages, even though the worldwide-pooled prevalence of psychiatric diagnoses among children and ado-lescents is around 13%. Several studies confirmed that these children have impaired social and school functioningand low HRQoL. Mental disorders among children often remain undiagnosed or diagnosed too late, in that case addi-tional negative effects could be expected. The aim of the current study was to identify psychiatric disorders in childrenwho participated in a clinical study as a „healthy” control group and measure its effects on HRQoL.Methods: The inclusion criteria for control participated children were not having ongoing or previous psychiatric orpsychological treatment. In the second step control children (n=79, age range 6–15) were divided into two subgroupsaccording to achieved diagnostic criteria. Measures were Mini International Neuropsychiatric Interview Kid andInventory for the Assessment of the Quality of Life in Children and Adolescents. For data analyzing due to unequalsample sizes robust Welch t-test with omega squared, Spearman’s rank correlation coefficients and logistic regressionwere applied.Results: According to the children and parents control group with diagnoses have lower HRQoL in school, peer rela-tionships and mental health dimensions than control group without diagnoses. Furthermore, by the children’s reportthis difference exists in the domain of time spent alone, by the parent proxy report exist in the somatic health andgeneral dimensions. An increasing number of diagnoses decreased HRQoL in most areas. The presence of psychiatricdiagnoses by children increase 8 times more likely to have low HRQoL in the domain of school and 4 times in thedomain of time spent alone.Conclusions: These results draw attention to the relative high ratio of undiagnosed mental disorders in the controlgroup and for the low HRQoL of these children. Screening of psychiatric disorders in schools should be crucial and theearliest recourse of treatment in the identified children. The findings of this study also underline the importance ofassessing HRQoL from different perspectives.Keywords: health-related quality of life; undiagnosed psychiatric disorders; undiagnosed mental disorders; children

Összefoglalás: Bevezetô: A pszichiátriai kórképekben szenvedô gyermekek és serdülôk életminôségének vizsgálata mégegy kibontakozófélben lévô kutatási területnek tekinthetô annak ellenére, hogy a pszichiátriai betegségek prevalen-ciája gyermekek körében 13% körül mozog. Több kutatás azt találta, hogy ezeknek a gyermekeknek károsodik az is-kolai és társas mûködésmódja, valamint alacsony az életminôségük. A gyermekkori mentális betegségek felismerésesokszor nem, vagy késôn történik meg, ami további nehézségeket okozhat. Vizsgálatunk célja egy klinikai kutatásunk„egészséges” kontrollcsoportjában azon gyermekek életminôségének vizsgálata, akiknél pszichiátriai diagnózist állí-tottunk fel.Módszerek: Klinikai vizsgálatunk kontrollcsoportjába a bekerülése feltétele volt, hogy a gyermek ne álljon pszicholó-giai/pszichiátriai kezelés alatt. A kontrollcsoportot (n=79, életkor: 6–15 év) ezután ketté bontottuk, akiknél diagnózisfelállítható és akiknél nem. Vizsgálati eszközök: Gyermek Mini International Neuropsychiatric Interview és Interver-tar Lebesqualität Kindern und Jungendlichen (ILK) kérdôív. Statisztikai eljárás: Welch próba, Spearman-féle rang-korrelációs együttható, logisztikus regresszió.

��

��

��

Szabina Velô1,2, Ágnes Keresztény2, Gyöngyvér Ferenczi-Dallos2,4, Dóra Szentiványi1,3, Lili Olga Horváth1,Judit Balázs2,5

1 Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pszichológiai Doktori Iskola, Budapest2 Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pszichológiai Intézet, Fejlôdés- és Klinikai Gyermekpszichológia Tanszék, Budapest3 Pedagógiai Szakszolgálat, Budapest4 Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia, Budapest5 Bjørknes University College, Oslo, Norvégia

Psychiatric diagnoses in „healthy” control group of a clinical study and its effects...

21

Hungarica

Background

Health-related quality of life (HRQoL) can bedescribed as a subjective, multidimensional anddynamic construction, including diseases andtreatment of physical, psychological and socialfunctioning (1, 2). There is no clear separationbetween the concept of QoL (Quality of Life)and the concept of HRQoL; the latter being usedin the medical field in many publications (3).For simplicity, in this paper, the more com-monly accepted term HRQoL will be used.

Compared to adults, the measurement ofHRQoL in children and adolescents is still inearly stages (4) even though the number ofchildren and adolescents with chronic disorders– including psychiatric disorders – has increased(5). According to a review by Polanczyk et al. (6),the worldwide-pooled prevalence of psychiatricdiagnoses among children and adolescents is13.4%, which often interferes with social andacademic functioning and shows considerablecontinuity over time (7, 8, 9). The most prevalentdisorders are oppositional defiant disorder(ODD), specific phobia and attention deficithyperactivity disorder (ADHD) among 5-to-8-year-old children (10). Mental disorders inchildren often remain unidentified or are diag-nosed too late, which is the major public healthproblems around the world (11, 12, 13). Accor-ding to the study of Dallos et al. (14) more thanone third of control group in a clinical study hadleast one psychiatric diagnoses based on theevaluation with diagnostic interview in spite of

these subjects have no ongoing or previous psy-chiatric or psychological treatment. As a resultof unidentified or untreated mental disorders,accumulated frustration contributes to failinggrades and negative feedback from familymembers, peers, and authority figures (15).Numerous studies have confirmed that psychi-atric disorders also have a negative impact onHRQoL (16, 17, 18) and that effect can be evenmore severe than in the case of children suf-fering from chronic illnesses (18). HRQoL pro-vide more information about how children andadolescents perceived their health status, so itis a useful tool for optimizing their treatment aswell for assessing treatment success (19).

HRQoL affects multiple domains in childrenwith mental disorders (17, 20). The greatesteffect was found for psychosocial and family-related domains and for the total HRQoL score,however physical domains generally were lessaffected (17). Bastiaansen et al. (20) found thatthere are specific HRQoL domains affected ineach diagnostic category: for children withattention-deficit and disruptive behavior disor-der, school functioning and social functioningare the most affected domains; for children withanxiety disorder, emotional functioning; forchildren with pervasive developmental disor-der, social functioning; and for children withmood disorder, emotional functioning.

When measuring HRQoL, besides informationgiven by the patient, information from signifi-cant others may also be of high importance (21).Several studies show a difference in the percep-

Eredmények: A gyermekek és a szülôk beszámolója szerint a diagnózissal rendelkezô kontrollcsoport életminôsége aziskola, a kortárs kapcsolatok és a mentális egészség dimenzióiban szignifikánsan alacsonyabb, mint a diagnózis nél-küli kontrollcsoporté. Ezen felül a két csoport közötti különbség a gyermekek beszámolója szerint fennáll az egyedüllétdimenzióban is, míg a szülôk beszámolója alapján a szomatikus egészség és az általános életminôség dimenziókbanis kimutatható. A diagnózisok számának növekedésével alacsonyabb életminôség mutatható ki számos területen. Aziskola és az egyedüllét területén mutatkozó csökkent életminôség elôrejelzi a pszichiátriai diagnózis fennállását.Következtetések: Eredményeink felhívják a figyelmet a klinikai kutatás kontrollcsoportjában elôforduló pszichés zava-rok esetleges magas arányára, illetve ezen diagnózist elért gyermekek alacsony életminôségére. Fontosnak tartjuk hang-súlyozni a pszichés betegségek rendszeres iskolai szûrésének szükségességét, ezáltal lehetôséget adni az érintett gyermekmielôbbi kezelésére. Vizsgálatunk rávilágít az életminôség több forrásból történô vizsgálatának fontosságára is.Kulcsszavak: egészséggel kapcsolatos életminôség; diagnosztizálatlan pszichiátriai zavarok; diagnosztizálatlan men-tális zavarok; gyermekek

� � � � � � � � � � � � � � � � �

22

��

tion of the child’s psychiatric problems andHRQoL among parents and children (22– 25).

HRQoL studies focus on clinical samplescompared to non-clinical (healthy) samples, oron the differences between clinical samples. Toour knowledge, no systematic research existswhich focus on examining HRQoL in sampleswith undiagnosed and untreated mental disor-ders. The aim of the current study is to investi-gate the number and/or type of psychiatricdiagnosis and assess the HRQoL both by selfand parent-proxy report in children who parti-cipated in our clinical study as a control group,where the inclusion criteria were not haveongoing and previous psychiatric or psycholo-gical treatment. It can be assumed the fact thatchildren with psychiatric diagnoses have lowerHRQoL than children without diagnoses.

Methods

��

Participants were included in this study betweenSeptember 2012 and April 2014. Only subjectsaged 6–18 were included. The present samplewas the „healthy” control group of a larger studynamed „Dyskinesia and subthreshold psychi-atric disorders in children with attention deficithyperactivity disorder”. In this larger study, ourclinical sample was children diagnosed withADHD (n=75, 80% male, age range 6–15) fromVadaskert Child and Adolescent PsychiatricHospital and Outpatient Clinic. „Healthy” cont-rol group (n=79, 64.6% male, age range 6–15)was chosen from students of randomly selectedelementary schools. Both children and parentsparticipated voluntarily in this study. For thelatter, the recruitment criterion was the lack ofongoing and previous psychiatric or psycho-logical treatment. In the second step of theinclusion round diagnostic interview (MINIInternational Neurospychiatric Interview – seebelow) was applied to confirm the absence ofpsychiatric diagnose in the „healthy” controlgroup. According to the result of that inclusionexamination, children with no any ongoing or

previous psychiatric or psychological treatmentwere divided into two subgroups. The controlgroup with diagnoses (n=26) consist of childrenwho were obtained psychiatric diagnosis by thediagnostic interview. Children who have no anypsychiatric diagnosis according to the diagnos-tic interview were classified as control groupwithout diagnoses (n=53). These two subgroupswere involved in the present study.

��

To diagnose psychiatric disorders we appliedthe Hungarian version of the modified MiniInternational Neuropsychiatric Interview Kid(MINI Kid 2.0) (26, 27) both in the clinical (forchildren with ADHD) and the control group.The MINI Kid 2.0 is a structured psychiatricinterview for the assessment of 25 DSM-IVchild/adolescent psychiatric disorders. Theinterview applicable 6–18 years, under 13-yearchild and parent were present together. Thequestions in the MINI Kid 2.0 were answeredwith ‘Yes’ or ‘No’ and the interviewer just cir-cled the given answer. Diagnostic criteria wasfulfilled if defined number of „yes” answer weregiven. Mini Kid 2.0 proved to be reliable andvalid in Hungarian representative sample (26).

HRQoL was assessed by the Hungarian ver-sion of the Inventory for the Assessment of theQuality of Life in Children and Adolescents(Inventar zur Erfassung der Lebensqualität beiKindern und Jugendlichen – ILK) (28, 29) whichhas a child self-report and a parallel parent-proxy report format.

Versions for ages 8–12 and 13–18 years wereused. The child version of the scale used facesexpressing emotions (laughing, smiling, neutral,sad and crying) for the evaluation of the 7 items.The ILK scale evaluated 7 domains of HRQoLwith these items – school, family, peer relation-ships, time spent alone, somatic health, mentalhealth and general HRQoL. These items arescored on a 5-point Likert scale in which lowerscores indicating better quality of life. Based onthe validating study, the Hungarian version ofILK showed adequate internal consistency


23

(Cronbach’s alpha 0.66 in the child version,0.73 in adolescent version, 0.78 in the parentversion) (28).

��

The Regional Ethics Committee approved thestudy. Written informed consent was obtainedfrom both children and parents. There was noany type of compensation provided to theparticipants.

��

Data were analyzed using SPSS 20 (IBM SPSSStatistics, IBM Corporation, Chicago, IL).Descriptive statistics are reported in the text. Indue to unequal sample sizes we applied robustWelch t-test with omega squared for comparingthe two groups (with diagnoses/without diag-noses) in each HRQoL domains both in childand parent-proxy report. Spearman’s rank cor-relation coefficients were conducted betweenself-reported HRQoL based on the children/pa-rent-proxy report, age and the number of diag-noses. A logistic regression was performed toascertain the effects of self-reported HRQoL/HRQoL on the likelihood that subjects havediagnoses or not.

Results

��

��

In our larger study (see above) the „healthy”control group consisted of 79 children, 51 boysand 28 girls. The mean age was 9.58 (SD=1.90).In the second step of inclusion criteria accor-ding to the diagnostic interview 26 children(32.9%) achieved psychiatric diagnostic criteria,named control group with diagnoses. In thisgroup 15 children have only one diagnosis(Table 1) and 6 children have two diagnoses,furthermore 3 children have three diagnosesand 2 children have four diagnoses (Table 2).

Hungarica

�� Diagnoses in the control group with one diagnosis

��!Diagnoses in the control group with two or more diagnoses

��

��

ADHD inattentive + Oppositional defiant disorder + Pervasive developmental disorder

+ Suicidality 4 1

Hypomanic episode + Panic disorder + Separation anxiety disorder + Specific phobia 4 1

ADHD combined + Agoraphobia + Hypomanic episode 3 1

ADHD combined + Dysthymia + Suicidality 3 1

ADHD inattentive + Oppositional defiant disorder + Social anxiety disorder 3 1

ADHD combined + Specific phobia 2 2

ADHD hyperactive/impulsive + Separation anxiety disorder 2 1

Agoraphobia + Suicidality 2 1

Generalized anxiety disorder + Suicidality 2 1

Oppositional defiant disorder + Suicidality 2 1

Total 21 11

��

��

Oppositional defiant disorder 3 3.8

ADHD combined 2 2.5

Hypomanic episode 2 2.5

Agoraphobia 2 2.5

Specific phobia 1 1.3

Separation anxiety disorder 1 1.3

Dysthymia 1 1.3

Social anxiety disorder 1 1.3

Psychotic disorder 1 1.3

Maniac episode 1 1.3

Total 15 18.99

� � � � � � � � � � � � � � � � �

24

��

The control group without diagnoses consistsof 53 children, 30 boys (56.6%) and 23 girls(43.4%), with diagnoses group consists of 26children, 21 boys (80.8%) and 5 girls (19.2%).There was a significant difference in gender(X2(1,N=79) = 4.452, p = 0.035). Comparison ofthe groups yielded no significant difference interms of age (F(1,74) = 0.478, p = 0.494). Meanage was 9.23 years (SD = 2.35) in the controlgroup with diagnoses and 9.60 years (SD = 1.64)in the control group without diagnoses.

��

��

��

Comparison between control group withdiagnoses and control group without diagnosesComparing the control group with diagnosesand the control groups without diagnosessignificant differences were found in fourdimensions: school (F(1,75) = 24.010, p < 0.001,ω2 = 0.26), peer relationships (F(1,75) = 5.716, p= 0.023, ω2 = 0.09), time spent alone (F(1,75) =7.294, p = 0.010, ω2 = 0.09) and mental health(F(1,75) = 9.199, p = 0.005, ω2 = 0.15). In thesedimensions control group with diagnoses haslower HRQoL than control group without diag-noses.

Associations between self-reported HRQoL,age and number of diagnosesA moderate positive correlation was found bet-ween school and the number of diagnoses(rho(75) = .522, p < .001) and statistically signi-ficant positive, but small correlations werefound between number of diagnoses and peer

relationships (rho(75) = .301, p = .008), timespent alone (rho(75) = .297, p = .009) and mentalhealth (rho(75) = .397, p < .001). These bivariateassociations indicated that an increasing num-ber of diagnoses decreased HRQoL in school,peer relationships, time spent alone and men-tal health dimensions. Age showed significantbivariate negative small correlation only withtime spent alone (rho(78) = -.280, p = .012), indi-cating decreased HRQoL in time spent alone inyoungers (Table 3).

Relationship between self-reported HRQoLand number of diagnosesLogistic regression was performed to evaluatethe effect of self-reported HRQoL with age andgender as control variables on the likelihoodthat the participants have any diagnoses inMINI Kid 2.0 diagnostic interview.

The logistic regression model was significant(X2(9) = 35.527, p < .001). The model explained55.4% (Nagelkerke R2) of the variance in groupmembership and correctly classified 81.7% ofcases. Control group with diagnoses were 8.11times more likely to have low HRQoL in the areaof school and 2.49 times more likely to have lowHRQoL in time spent alone than control groupwithout diagnoses (Table 4).

��

��

��

Comparison between control group withdiagnoses and control group without diagnosesComparing the two groups according to the pa-rents’ judgement children in the control group

��"Spearman’s rank correlations between self-reported HRQoL, age and number of diagnoses

��

�� ! ��"

Age .128 .115 -.007- -.280* .110 .154 .151

Number of diagnoses **.522** .175 **.301** *-.297** .114 **.397** .074

** p < 0.01, * p < 0.05,

HRQoL1–7: 1-school, 2-family, 3-peer relationships, 4-time spent alone, 5-somatic health, 6-mental health, 7-general


25

Hungarica

with diagnoses have lower HRQoL in five dimen-sions than control group without diagnoses:school (F(1,76) = 16.456, p < 0.001, ω2 = 0.19),peer relationships (F(1,76) = 7.205, p = 0.011, ω2 =0.11), somatic health (F(1,76) = 4.222, p = 0.047,ω2 = 0.05), mental health (F(1,76) = 13.949, p =0.001, ω2 = 0.17) and general health (F(1,76) =6.681, p = 0.014, ω2 = 0.09).

Associations between parent-reported HRQoL,age and number of diagnosesA moderate positive correlations were foundbetween number of diagnoses and school(rho(76) = .448, p < .001) and mental health(rho(76) = .475, p < .001). Statistically significantpositive, but small correlations were found bet-ween number of diagnoses and peer relation-ships (rho(76) = .304, p = .007), time spent alone(rho(76) = .280, p = .013), somatic health(rho(76) = .311, p =.006) and general (rho(76) =.301, p = .007). These correlations revealed thatan increasing number of diagnoses decreased

quality of life in the most part of areas. Ageshowed non-significant bivariate correlationswith HRQoLs (Table 5).

Relationship between self-reported HRQoLand number of diagnosesA logistic regression analyses were conductedto predict group membership (control groupwith diagnoses and control group without diag-noses) based on HRQoL1-HRQoL7 (school,family, peer relationships, time spent alone,somatic illness, mental illness and general) aspredictors with age and gender as control vari-ables.

A test of the full model against a constantonly model was statistically significant, indica-ting that the predictors as a set reliably distin-guished between control group with diagnosesand control group without diagnoses (X2(9) =29.043, p = .001). Nagelkerke's R2 of 0.45 indi-cated a moderate relationship between predic-tion and grouping. Prediction success overall

��#Effect of self-reported HRQoL with age and gender according to children

# $%&% '�� ( &)(�#� * ��+,

��-� .((�

School -2.09 0.71 8.67 1 .003 8.11 2.01 32.69

Family -0.10 0.85 0.01 1 .908 0.91 0.17 04.75

Peer relationships -0.43 0.80 0.29 1 .590 0.65 0.14 03.11

Times spent alone -0.91 0.40 5.13 1 .023 2.49 1.13 05.48

Somatic health -0.52 0.61 0.72 1 .395 0.60 0.18 01.96

Mental health -1.08 0.73 2.21 1 .137 2.95 0.71 12.28

General -0.93 0.73 1.65 1 .199 0.39 0.09 01.64

Age -0.02 0.21 0.01 1 .943 1.00 0.65 01.49

Gender -1.71 0.94 3.34 1 .068 0.18 0.03 01.13

B: B-value, S.E: standard error of B-value, Wald: Wald statistic value, df: degree of freedom, p: significance level,

Exp(B): odds ratio, 95% CI: 95% confidence interval

��$Spearman’s rank correlations between parent-reported HRQoL, age and number of diagnoses

��

�� ! ��"

Age .199 .095 .059 -.100- .011 .213 .166

Number of diagnoses **.448** .194 **.304** *.280* **.311** **.475** **.301**

** p < 0.01, * p < 0.05,

HRQoL1–7: 1-school, 2-family, 3-peer relationships, 4-time spent alone, 5-somatic health, 6-mental health, 7-general

� � � � � � � � � � � � � � � � �

26

��

was 84% (84.1% of a control group with diag-noses and 62.5% of a control group withoutdiagnoses). Control group with diagnoses were4.11 times more likely to have low HRQoL inschool than control group without diagnoses.Increasing age was associated with a decreasedlikelihood of a number of diagnoses (B = -0.41)(Table 6).

Discussion

The aim of the current study is to investigatethe number and type of psychiatric diagnosesand to assess the HRQoL of children who parti-cipated in a clinical study as „healthy” controlgroup. One notable finding in the current studyis that based on the diagnostic interview, one-third of the control group – where the inclusioncriteria was not having ongoing and previouspsychiatric or psychological treatment – haspsychiatric diagnosis according to a structureddiagnostic interview. Similar result was foundin the study of Dallos et al. (14) as well. In thecurrent study the most prevalent diagnoseswere ODD and ADHD – which result is consis-tent with the study by Rijlaarsdam et al. (10) inwhich study the most common disorders werebehavioural disorders, particularly ODD – in thecurrent study additionally hypomanic episodeand agoraphobia. The control group with diag-noses had more boys than girls. The reason for

this result may be that the most prevalent diag-noses were ADHD and ODD, which are knownto be more common among boys (30, 31).

Another important finding showed that thecontrol group with diagnoses has a lowerHRQoL than the control group without diag-noses in the fields of school, peer relationshipsand mental health, both child and parent proxyreport. With regard to children proxy report,the control group with diagnoses feels lowerHRQoL in time spent alone than the controlgroup without diagnoses. As parents have noperception on this field of HRQoL, they do notperceive problems in this domain. According tothe parent proxy report, the control group withdiagnoses also has a lower HRQoL in thedomains of somatic health and general HRQoL,due to the fact that parents might have a clearerpicture of their child’s status. These resultshighlight the fact that these children havealready impaired HRQoL compared to peerswithout psychiatric diagnoses in spite of childrenwith diagnoses have not required psychiatricsupport. Furthermore, results also highlight thefact that there are differences both in parent andin child perception of the child’s psychiatricproblems and HRQoL (22–25) and demonstratethe importance of information from significantothers besides information given by the patientwhen measuring HRQoL (21).

The control group with diagnoses does nothave a lower HRQoL in the domain of family,

��%Effect of parent-reported HRQoL with age and gender according to parents

# $%&% '�� $��% &)(�#� * ��+,

��-� .((�

School -1.41 0.60 5.59 1 .018 4.11 1.27 13.26

Family -0.52 0.62 0.71 1 .398 1.69 0.50 05.69

Peer relationships -0.74 0.64 1.35 1 .246 2.10 0.60 07.35

Times spent alone -0.43 0.63 0.46 1 .496 0.65 0.19 02.25

Somatic health -0.13 0.66 0.04 1 .848 0.88 0.24 03.19

Mental health -0.84 0.71 1.40 1 .237 2.32 0.58 09.29

General -0.09 0.89 0.01 1 .915 0.91 0.16 05.16

Age -0.41 0.19 4.72 1 .030 0.66 0.46 00.96

Gender -1.12 0.71 2.45 1 .118 0.33 0.08 01.33

B: B-value, S.E: standard error of B-value, Wald: Wald statistic value, df: degree of freedom, p: significance level,

Exp(B): odds ratio, 95% CI: 95% confidence interval


27

Hungarica

neither in the children’s report, nor in the parentproxy report. It could also be the reason whythese children have not recoursed to psychiat-ric attendance. It is also possible that parentsperceive symptoms as problematic, but they donot want the appeal for psychiatric hospitalbecause of the stigma (34).

The report provided by the children showedthat the increasing number of diagnosesdecreased the HRQoL in school, peers relation-ships and mental health dimensions. This cor-relation was reinforced by the parent proxyreport in most fields of HRQoL which is alsohighlighting the importance of assessment ofHRQoL by significant others (21), additionallyindicate the importance of earliest referral to aprofessional.

The data provided by the children alsorevealed that the control group with diagnoseswas 8 times more likely to have low a HRQoL inthe area of the school. This result is reflected inthe answers given by the parents, in this casethe control group with diagnoses was 4 timesmore likely to have a low HRQoL in this domainof HRQoL than the control group without diag-noses. The reason for this result can be, thatADHD and ODD are the most prevalent diag-noses in this sample and these disorders have astrong impact on school functioning (32, 33).This result confirms the need for treatment intime.

There were some notable limitations of thepresent study. First, the sample of the study wascollected mainly from schools situated in thecapital city of Hungary. Second, the sample ofthe current study is a part of a larger study’ssample as a control group. Third, the findingsare based on cross-sectional data that precludes

a causal interpretation, future studies need toconduct prospective longitudinal designs.

In sum, even considering the limitations ofthe present study, the results show that the pre-valence of unrecognized psychiatric diagnosesis relatively high among school-aged children,which is already related to impaired HRQoL inmost domains. A decreased HRQoL was per-ceived both in the child report and in the pa-rent-proxy report, furthermore an increasingnumber of diagnoses decrease the HRQoL inmost fields. A decreased HRQoL in the field ofschool is one of the most predictive indicatorsof the presence of psychiatric diagnoses.

Conclusions

The current study highlights the importance ofearly recognition of children with mental disor-ders as they have impaired HRQoL. Resultssuggest that psychiatric disorders should beregularly screened in schools by professionalstherefore disorders could be recognized earlier.Furthermore, it is not only professionals whoshould be trained to recognize the early symp-toms of such disorders and provide guidance tofamilies, but also other groups who work withchildren, including social workers and schoolworkers therefore children with unrecognizeddisorders get into psychiatric institute. Theearliest recourse of treatment could be decrea-sing the symptoms of disorders by this improvethe school functioning and the HRQoL. Thefindings of this study also underline the impor-tance of assessing HRQoL from different per-spectives.

� � � � � � � � � � � � � � � � �

28

��

SZV performed the data collection, data processing, statistical analyses and drafted the manuscript. ÁK participated in data collection, data processing and studycoordination. GYD participated in the data collection and managing emergency cases. DSZ and LOH assisted with the data collection and data processing. JB con-ceived the study, participated in its design, supervised the data analysis and revised the paper. All authors read and approved the final manuscript.

& � � � � ' � � � � � � � � � � �

This work was supported by the Hungarian Scientific Research Fund (Hungarian abbreviation: OTKA, No: K-108336). OTKA grant supported part time research jobof Ms Velõ, Ms Keresztény, Ms Horvath and Ms Szentivanyi. Judit Balazs was supported by the János Bolyai Research Scholarship of the Hungarian Academy of Sciences. Bolyai Research Scholarship.

& � � � ( � � � � � �

1. World Health Organization.Investing in mental health. Geneva: WHO;2003; 3–143.

2. LEIDY NK, REVICZKI DA, GENESTÉ B:Recommendations for evaluating the validityof life claims for labeling and promotion.Value Health, 1999;2(2):113–127.

3. COGHILL D, DSNCKAERTS M,SONUGA-BARKE E, SERGEANT J:ADHD European Guidelines Group.Practitioner Review: Quality of lifein child mental health–conceptualchallenges and practical choices.J Child Psychol Psychiatry,2009;50(5):544–561.doi:10.1111/j.1469-7610.2009.02008.x

4. RAVENS-SIEBERER U, ERHART M,WILLE N, NICKEL J, BULLINGER M:Lebensqualitätsverfahren für Kinder –methodische Herausforderungenund aktuelle Instrumente. (Quality of LifeMeasures for Children – MethodologicalChallenges and State of the Art).Z Med Psychol, 2007;16(1–2):25–40.

5. RAVENS-SIEBERER U, KAROW A,BARTHEL D, KLASEN F:How to assess quality of life in child andadolescent psychiatry. Dialogues ClinNeurosci, 2014;16(2):147–158.

6. POLANCZKY GV, SALUM GA, SUGAYA LS,CAYE A, ROHDE LA:Annual research review: A meta-analysisof the worldwide prevalence of mentaldisorders in children and adolescents.J Child Psychol Psychiatry,2015;56(3):345–365.doi: 10.1111/jcpp.12381.

7. COSTELLO EJ, ANGOLD A, KEELER GP:Adolescent outcomes of childhooddisorders: the consequences of severityand impairment. J Am Acad Child AdolescPsychiatry. 1999;38:121–128.

8. ESSER G, SCHMIDT MH, WOERNER W:Epidemiology and course of psychiatricdisorders in school-age children–resultsof a longitudinal study. J Child PsycholPsychiatry, 1990;31:243–263.

9. LAVIGNE JV, AREND R, ROSENBAUM D,BINNS HJ, CHRISTOFFEL KK, GIBBONS RD:Psychiatric disorders with onset in thepreschool years: I. Stability of diagnoses.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1998;37(12):1246–1254.

10. RIJLAARSDAM J, STEVENS GW,van der ENDE J, HOFMAN A, JADDOE VW,VERHULST FC, TIEMEIER H:Prevalence of DSM-IV disorders in apopulation-based sample of 5- to 8-year-oldchildren: the impact of impairment criteria.Eur Child Adolesc Psychiatry,2015;24:1339–1348.doi: 10.1007/s00787-015-0684-6.

11. BELFER ML:Child and adolescent mental disorders:The magnitude of the problem across theglobe. J Child Psychol Psychiatry,2008;49:226–236.doi: 10.1111/j.1469-7610.2007.01855.x.

12. MERIKANGAS KR, NAKAMURA EF,KESSLER RC:Epidemiology of mental disorders in childrenand adolescents. Dialogues Clin Neurosci,2009;11:7–20.

13. MORRIS J, BELFER M, DANIELS A,FLISHER A, VILLÉ L, LORA A, SAXENA S:Treated prevalence of and mental healthservices received by children and adolescentsin 42 low-and-middle-income countries.J Child Psychol Psychiatry, 2011;52:1239–1246.doi: 10.1111/j.1469-7610.2011.02409.x.

14. DALLOS Gy, KERESZTÉNY Á, MIKLÓSI M,GÁDOROS J, BALÁZS J:Why are children and adolescents referredfor psychiatric assessment without fulfillingdiagnostic criteria for any psychiatric

disorder? Child Adolesc Ment Health,2014;19(3):199–207. doi:10.1111/camh.12046.

15. KOPPELMAN J:Children with mental disorders: making senseof their needs and the systems that help them.NHPF Issue Brief, 2004;4(799):1–24.

16. WEITKAMP K, DANIELS JK, ROMER G,WIEGAND-GREFE S:Health-related quality of life of children andadolescents with mental disorders. HealthQual Life Outcomes, 2013;11:129.doi: 10.1186/1477-7525-11-129.

17. DEY M, LANDOLT MA, MOHLER-KUO M:Health-related quality of life among childrenwith mental disorders: a systematic review.Qual Life Res, 2012;21(10):1797–1814.

18. SAWYER MG, WHAITES L, REY JM,HAZELL PL, GRAETZ BW, BSGHURTS P:Health-related quality of life of childrenand adolescents with mental disorders.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2002;41(5):530–537.

19. FAYED N, DE CAMARGO OK, KERR E,ROSENBAUM P, DUBEY A, BOSTAN C,FAULHABER M, RAINA P, CIEZA A:Generic patient-reported outcomes in childhealth research: a review of conceptualcontent using World Health Organizationdefinitions. Dev Med Child Neurol,2012;54(12):1085–1095.doi: 10.1111/j.1469-8749.2012.04393.x.

20. BASTIAANSEN D, KOOT HM,FERDINAND RF, VERHULST FC:Quality of life in children with psychiatricdisorders: Self-, parent, and clinician report.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2004;43(2):221–230.

21. WALLANDER JL, SCHMITT M, KOOT HM:Quality of life measurement in childrenand adolescents: issues, instruments andapplications. J Clin Psychol,2001;57(4):571–585.

) � � � � � � � �

HRQoL: Health-related quality of life; QoL: Quality of Life; ODD: Oppositional Defiant Disorder; ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; MINI Kid 2.0: MiniInternational Neuropsychiatric Interview Kid; ILK: Inventory for the Assessment of the Quality of Life in Children and Adolescents [Inventar zur Erfassung derLebensqualität bei Kindern und Jigendlichen]

& � � � * � � � � � �

The authors declare that they have no competing interests.

+ � � � � � � � � � � � � �


29

Hungarica

22. DANCKAERTS M, SONGUA-BARKE EJ,BANASCHEWSKI T, BUITELAAR J,DÖPFNER M, HOLLIS C ET AL:The quality of life of children withattention deficit/hyperactivity disorder:A systematic review. Eur Child AdolescPsychiatry, 2010;19(2):83–105.doi: 10.1007/s00787-009-0046-3.

23. GAU SS, LIN YJ, CHENG AT, CHIU YN,TSAI WC, SOONG WT:Psychopathology and symptomremission at adolescence among childrenwith attention-deficit-hyperactivity disorder.Aust N Z J Psychiatry, 2010;44(4):323–332.doi: 10.3109/00048670903487233.

24. MARTIN JL, FORD CB, DYER-FRIEDMAN J,TANG J, HUFFMAN LC:Patterns of agreement between parentand child ratings of emotional and behavioralproblems in an outpatient clinical setting:When children endorse more problems.J Dev Behav Pediatr, 2004;25(3): 150–155.

25. REUTERSKIÖLD L, ÖST L-G,OLLENDICK T:Exploring child and parent factorsin the diagnostic agreement on the AnxietyDisorders Interview Schedule. J PsychopatholBehav, 2008;30:279–290.doi: 10.1007/s10862-008-9081-5.

26. BALÁZS J, BÍRÓ A, DÁLNOKI D, LEFKOVICS E,TAMÁS ZS, NAGY P, GÁDOROS J:Hungarian Adaptation of the M.I.N.I. Kid(In Hungarian: A Gyermek M.I.N.I. kérdôívmagyar nyelvû változatának ismertetése).Psychiatr Hung, 2004;19(4):358–364.

27. SHEEHAN DV, LECRUBIER Y, SHEEHAN KH,AMORIM P, JANAVS J, WEILLER E,HERQUETA T, BAKER R, DUNBAR GC:The Mini-International NeuropsychiatricInterview (M.I.N.I.): the developmentand validation of a structured diagnosticpsychiatric interview for DSM-IV and ICD-10.J Clin Psychiatry, 1998;59:22–33.

28. KISS E, MAYER L, SKULTÉTI D, BENÁK I:Életminôség kérdôív validitása éspszichometriai jellemzôi magyargyermekpopuláción. (Validity andpsychometric properties of a quality of lifequestionnaire in a Hungarian child andadolescent population). Psychiatr Hung,2007;22(1):33–42.

29. MATTEJAT F, REMSCHMIDT H:Zur Erfassung der Lebensqualität beipsychisch gestörten Kindern undJugendlichen – Eine Übersicht.(Assessing the quality of life of childrenand adolescents with psychiatric disorders –a review). Z Kinder Jugendpsychiatr undPsychother, 1998;26(3): 183–196.

30. POLANCZYK G, DE LIMA MS, HORTA BL,BIEDERMAN J, ROHDE LA:The worldwide prevalence of ADHD:a systematic review and metaregressionanalysis. Am J Psychiatry, 2007;164(6):942–948.

31. CANINO G, POLANCZYK G,BAAUERMEISTER JJ, ROHDE LA,FRICK PJ:Does the Prevalence of CD and ODD VaryAcross Cultures? Soc Psychiatry PsychiatrEpidemiol. 2010;45(7):695–704.doi:10.1007/s00127-010-0242-y.

32. BASTIAANSEN D, KOOT HM,FERDINAND RF:Determinants of quality of life in childrenwith psychiatric disorders. Qual Life Res.2005;14:1599–1612.doi: 10.1007/s11136-004-7711-2.

33. BAWEJA R, MATTISON RE,WAXMONSKY JG:Impact of Attention-Deficit HyperactivityDisorder on School Performance:What are the Effects of Medication?Paediatr Drugs, 2015;17(6):459–477.doi: 10.1007/s40272-015-0144-2.

34. THOMPSON AC, LEFLER EK:ADHD Stigma Among Collenge Students.2016; 8(1): 45-52.doi: 10.1007/s12402-015-0179-9.

VELÔ SZABINA e-mail: [email protected]

30

��

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):30-36

� ��

��

Summary: Background: Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is the most common neurodevelopmentaldisorder. According to literature data, perinatal adversities might be associated with the occurrence of ADHD, but theresults are inconclusive at the moment. The aim of the present study is to describe perinatal adversities in childrenwith ADHD.Methods: The data of children in County Fejér Pedagogical Service in three consecutive school years (2012–2015) wasanalyzed. In the present sample, 219 children with special education needs were diagnosed with ADHD (age: 9.0 years,SD: 3.1 years; 36 girls). The diagnosis was based on ICD-10 criteria. The present analysis is restricted to the presenceof preterm birth, complicated/prolonged labor, intrauterine hypoxia and birth asphyxia in children with ADHD fromdifferent areas (central, urban or rural) of the county. Logistic regression analysis was performed to assess the effectsof gender, age was used as a covariate.Results: Within this sample, the presence of complicated/prolonged labor was significantly lower (OR: 0.378, p<0.039)in girls compared to boys. The other studied variables did not show significant differences regarding gender. Intrau-terine hypoxia was registered in 28 cases, while birth asphyxia was registered in 15 cases. The presence of preterm birthwas 8.7%, and showed distinctive differences according to living area (central: 3.6% vs rural: 11.3%).Conclusions: Our results indicate the importance of registering perinatal complications and long term follow up ofthese children in the direction of neurodevelopmental disorders, however a limitation of the present study is the lackof a control group.Keywords: ADHD; asphyxia; attention-deficit; children; hyperactivity; hypoxia

Összefoglalás: Háttér: A figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar (Attention-deficit/hyperactivity disorder – ADHD) aleggyakoribb neurodevelopmentális zavar. Irodalmi adatok szerint perinatalis eltérések is szerepet játszhatnak az ál-lapot kialakulásában, de az ezzel kapcsolatos eredmények hordoznak ellentmondásokat. Jelen tanulmány célja peri-natalis eltérések leírása ADHD-val diagnosztizált gyermekek esetében.Módszerek: A Fejér Megyei Pedagógiai Szakszolgálatnál 3 egymást követô tanévben (2012–2015) megjelent, ADHDdiagnózissal regisztrált gyermekek adatait elemeztük. A vizsgált idôszakban 219 sajátos nevelési igényû (SNI) gyermekkapott ADHD diagnózist, BNO-10 kritériumok alapján (átlagéletkor 9,0 év, szórás 3,1 év; 36 lány). Jelen elemzés azADHD-val diagnosztizált gyermekeknél a regisztrált koraszülés, komplikált/elhúzódó szülés, intrauterin hypoxia,szülési asphyxia adatokra fókuszált, logisztikus regresszióval a nemi különbségek feltérképezésére, az életkor, mintkovariáns változó beiktatásával.Eredmények: A 219 vizsgált gyermek esetében, a komplikált/elhúzódó szülések gyakorisága alacsonyabb volt lányokesetében a fiúkhoz képest (OR: 0,378, p<0,039). A többi vizsgált változóban nem találtunk nemi különbséget. Intrau-terin hypoxia 28, míg szülési asphyxia 15 esetben volt jelen. A koraszülések gyakorisága 8,7% volt, nagy területi elté-rések mellett a központi régióban 3,6%, míg a kisebb településeken élôk esetében 11,3% volt.Következtetések: Eredményeink jelzik a perinatalis eltérések regisztrációjának szükségességét, és a komplikáción átesettgyermekek utánkövetésének fontosságát neurodevelopmentális eltérések irányában, kiemelendô limitációja azonbana vizsgálatnak a kontrollcsoport hiánya.Kulcsszavak: ADHD; asphyxia; gyermek; figyelemzavar; hiperaktivitás; hypoxia

Marianna Bánhegyi1, Enikô Hargitai1, Éva Mikics2, József Halász1,3,4

1 County Fejér Pedagogical Service, Székesfehérvár2 Institute of Experimental Medicine, Budapest3 Alba Regia Faculty, Óbuda University, Budapest4 Vadaskert Child Psychiatry Hospital, Budapest

Description of perinatal adversities in children with attention-deficit/hyperactivity disorder

31

Hungarica

Introduction

The DSM-5 describes Attention-Deficit/Hyper-activity Disorder (ADHD) as a persistent patternof inattention and/or hyperactivity-impulsivitythat interferes with functioning or development(1), and the ICD-10 outlines a parallel condition(2). According to literature data, ADHD is themost common neurodevelopmental disorder.The prevalence of ADHD is estimated by 5.0%in children and 2.5% in adults according toDSM-5 (1), while the NICE guideline describesdata of 3.6% in boys and 0.9% in girls (3). TheGreat Smoky Mountain Study describes a 16-year old cumulative prevalence of ADHD as7.0% in boys and 1.0% in girls (4). A world-widemeta-analysis calculated a worldwide-pooledprevalence of 5.3% (5), what does not seem tobe changed in the last few decades (6). SporadicHungarian data describes a similar prevalencein children (7) and a somewhat lower preva-lence in adults (8).

The etiology of ADHD remains controversial,both genetic and environmental factors are con-sidered in the development of the condition(9–11). According to literature data, the so called3-hit hypothesis seems the most prevalent atpresent (12). Additional to the genetic vulnera-bility, prenatal and even more the perinatalevents might contribute to the development ofADHD. Among these factors, early studies out-lined the importance of preterm birth and peri-natal hypoxic conditions, and suggested apossibly causal role of impairment in the func-tioning of the striatum and the prefrontal cortex(13). Perinatal events might have a high impor-tance in relation to further psychopathologies(14, 15), but this association seems to be themost prevalent among neurodevelopmentalconditions. In animal models, perinatal hypoxiaresulted in a prominent striatal-prefrontalvulnerability, alterations in the functioning ofinterneurons and resulted in a behavioralphenotype expressing particular domains ofADHD (16–18).

In a study based on Norwegian registry data,low birth weight, preterm birth and low 5-mi-nutes Apgar scores were associated with the

persistence of ADHD in adulthood (19). In theabove study, data of patients above 40 yearsand with specific medical treatment for ADHDwere analyzed. Thus, one might suggest that asomewhat more prominent phenomenologywas present in the above group. In a meta-analysis regarding children with ADHD, lowbirth weight and preterm birth was associatedwith the occurrence of childhood ADHD (20).To our best knowledge, only one study wasfocusing on gender differences and perinatalvulnerability in relation with ADHD. In a popu-lation-based, record linkage case-control study,children with ADHD and stimulant medications(N = 12991) were compared to randomly selec-ted representative controls. Smoking of themother, preeclampsia, and early term deliverywere associated with ADHD, irrespective ofgender, while low birth weight and low Apgarscores were not identified as risk factors (21).The only gender-specific effect described was apossible protective effect of oxytocin augmen-tation in girls. Thus, the results are not onlycontroversial, but gender specific effects seemto be understudied in this respect.

The effects of gender might have two majorconsequences. First, it seems that the gender–related phenomenology of ADHD seems some-what different in children (22–24) and adults (8).According to the studies above, hyperactivitysymptoms are less prevalent in females than inmales. As the intensity of hyperactivity symp-toms are decreasing with age, it is not surp-rising, that the proportion of females are gettinghigher with age. Thus, they might represent adifferent focus group in the studies. Second, itseems that girls are less vulnerable to perinatalhypoxia. The TOBY trial focuses on the efficacyof hypothermia on birth asphyxia, and the longterm consequences are also monitored (25, 26).When children survive the critical period, inmost cases marked neurological alterations arenot present, thus the major clinical outcomesare the minor alterations within cognitive andexecutive functions (26).

In the present study, a group of children withADHD and specific education needs were stu-died, in order to establish gender-specific peri-

� � � � � � � � � � � � �

32

��

natal effects in relation to preterm birth, comp-licated/prolonged labor and perinatal asphyxia.To our best knowledge, no similar study wasperformed within a Hungarian sample. Thesample was representing a whole Hungariancounty, via the pedagogical service. Unfortuna-tely, the pedagogical service is the only one tohave a systematic data collection in Hungary inrelation to prenatal, perinatal and postnatal fac-tors that might contribute to the developmentof certain specific psychopathologies. In thepresent study, data on perinatal events are usedin order to establish gender-related differencesin the formation of ADHD.

Methods

��

The aim of the study is to establish the effects ofgender in perinatal adversities in children withADHD and special education needs.

� ��

In the present study, a retrospective data ana-lysis was performed, and register-based dataanalysis was approved by County Fejér Peda-gogical Service. The data analysis was approvedin 2017, and the data of three consecutive studyyears were analyzed. In the period from Sep-tember 2012 till August 2015, the diagnosis ofADHD was established in 221 cases. In 2 cases,the documentation was not complete, thusthose data were not used in the present analysis.In the 219 cases (age: 8.99±0.21 years, mean±SEM), only 36 participants were girls (age:8.87±0.37 years, mean±SEM), and the other 183children were boys (age: 9.01±0.24 years, mean±SEM). The age was not different between thegroups. Among the participants, 29 (13.3%)children were under 6 years of age, 177 (80.8%)children were between 6 and 14 years of age,and 13 (5.9%) children were above 14 years. Asfor urban/rural living, 55 (25.1%) children wereliving in a city with a population above 100000,

58 (26.5%) children were living in towns (bet-ween 10000 and 100000 citizens), and 106(48.4%) children were living in smaller townwith population less than 10000 citizens.

��

During the medical consultation, the clinicianroutinely has to describe and record perinataladversities related to special education needs,including preterm birth, complicated/pro-longed labor, intrauterine hypoxia and birthasphyxia, and this is also outlined in the officialdocumentation of the children. Diagnosis wereestablished on the basis of previously recordedmedical (ICD-10) codes in the documentation(2). Preterm birth was considered when deliverystarted before week 37. Complicated/prolongedlabor was also evaluated by medical documen-tation, when labor lasted longer than 12 hours,or complications during delivery occurred. Thedocumentation described major heart ratealterations of the fetus during labor as thesymptom of intrauterine hypoxia, while birthasphyxia was determined according to the phy-sical condition of the newborn. In the presentstudy, no umbilical artery pH values were avai-lable. According to different evaluation strate-gies, one might hypothesize that the majority ofchildren within this category belonged to thecategory of mild birth asphyxia.

During the psychiatric evaluation of the child-ren, the diagnoses were established by ICD-10criteria. In order to define inattention, 6 of the9 symptoms had to be positive, while 6 of thehyperactivity/impulsivity symptoms also had tobe positive with functional consequences (1, 2).

The diagnosis of ADHD was also verified bythe clinician scored version of the ADHD RatingScale. This is an 18-item questionnaire with eachitem scored for 0 to 3 scale (0 = never or rarely,1 = sometimes, 2 = often, 3 = very often). Theitems correspond with 18 items listed in theDSM-IV and DSM-5, 9 items for inattention, 6for hyperactivity and 3 items for impulsivity(27). In the present analysis, the scores for theseverity of the ADHD were not used.


33

��

The analysis was performed with the SPSS 20.0software package. Logistic regression was used,the effect of gender was tested as the indepen-dent variable and age was tested as covariant.Wald F, corrected p values, odds ratios, andconfidence intervals were registered. The levelof significance was set at p<0.05.

Results

��

The three-year long representative data collec-tion and analysis resulted in a huge dominancein the number of boys, reaching a five-fold in-crease (5.08) compared to girls. The proportionof boys from rural compared to central areaswas 2.16, while this proportion in girls was 1.08,meaning that unlike in boys, the recognition ofADHD-like symptoms in girls within the ruralareas might be impaired. The proportion ofpreterm birth within the ADHD sample was8.7%, somewhat higher in rural areas (overall:11.3%; boys: 10.7%, girls: 15.4%) than in centralones (overall: 3.6%; boys: 2.3%, girls: 8.3%). Aweak tendency (p<0.09) of the effect of area wasobserved in boys.

��

��

The effect of gender was observed in the proba-bility of complicated/prolonged labor (signifi-cantly lower in girls). In other studied variables,no significant differences were observed. Theodds ratios, confidence intervals and p valueswere described in Table 1.

Discussion

The main results of the present study were thefollowing. In this representative sample forchildren with ADHD and special educationneeds, (i) the boys highly outnumbered the girls(5-fold increase); (ii) regional difference wasfound in the number of preterm births in thepopulation above; (iii) the propensity of comp-licated/prolonged labor was lower in girls.

Epidemiology data regarding gender diffe-rences in the prevalence of ADHD are consistentwith higher male ratio. Interestingly, populationdata suggest a 3:1 male dominance, while clini-cal data suggest a somewhat even more signifi-cant male dominance. Peculiarly, recent epide-miology data suggest that the prevalence ofADHD in adults has more balanced features, asmale dominance is decreasing with age, and theproportion of males to females above 40 yearsof age are quite similar to 1:1. There are two ma-jor explanations for the phenomenon above.First, the symptoms are somewhat different in

Hungarica

�� Gender differences in perinatal adversities in children with ADHD

��

��

Total sample 219

Preterm birth 19 0,109 0,897 1,048 0,285 3,857 0,943 0,667

Compl./prol. labor 30 3,298 0,039 0,378 0,154 0,928 0,034 0,098

Intrauterine hypoxia 28 2,671 0,071 1,726 0,482 6,185 0,400 0,031

Birth asphyxia 15 0,788 0,456 1,252 0,264 5,932 0,776 0,238

Odds ratios (OR) were calculated in girls, compared to boys with a logistic regression model, where gender was used as

factor, and age was used as covariate. The following ICD-10 codes were used. Preterm birth (O60, P07), complicated/pro-

longed labor (O62, O63), intrauterine hypoxia (P20), birth asphyxia (P21). The whole sample (N=219) was diagnosed with

ADHD, representative for 3 year-long data collection at County Fejer Pedagogical Service.

� � � � � � � � � � � � �

34

��

boys and girls, boys are dominantly hyperac-tive and impulsive, while girls have more inat-tention problems. As hyperactivity decreaseswith age, inattention problems might becomemore prominent with age, and more similarfeatures can be outlined in males and females atmiddle age. On the other hand, hyperactivity/impulsivity problems are more pronounced inchildren, and more likely to be recognized byparents and teachers. Thus, the higher male/female ratio is not surprising in a relativelyyoung clinical sample. In the present study, thepopulation represents the newly diagnosed orconfirmed cases at County Fejér PedagogicalService. These children were sent to the exami-nation either by the education system or by theparents, but one cause was common: a signi-ficant impairment in their functionality. Thesample above represent the most severe casesin the County, thus one expects somewhathigher prevalence of perinatal adversities with-in this group, than in children with undiagnosedor milder forms of ADHD. Thus, one mightassume, that the population above is represen-tative for County Fejér Pedagogical Service, butprobably not representative for the averagechild with ADHD in the specified region.

The number of preterm births of the popula-tion above was 8.7% that roughly correspondswith national data (28). In other studies, a slightincrease in the prevalence of preterm birthswas found in children with ADHD compared tocontrols, albeit so far no literature data indicatesproper control variable for each specified neu-rodevelopmental disorder (like autism spectrumdisorder, schizophrenia, early onset dementia)(11). Interestingly, a recent Hungarian studysuggest that in the case of cerebral palsy, theprevalence of premature birth was 30.97%, 3.5fold higher than in the present case (29). Thesenumbers indicate that effect of preterm birthmight not be the most important prognosticfactor in the case of ADHD, compared to cereb-ral palsy.

Interestingly, a huge regional variance wasfound in the number of preterm births in ourstudy. In central areas, the proportion of docu-mented preterm birth was only 3.6% in child-

ren with ADHD, while it was 11.3% in rural areas,which seems to deviate from regional reporteddata (28). The higher number indicates thatmore pronounced subtle neurological altera-tions might be present in the case of ruralpopulation, and might outline the importanceof prenatal support in the areas above. In thepresent study, the proportion of boys was 1:2from central and rural areas, while in the case ofgirls was 1:1 in this respect. One might suggestthat recognition of ADHD in girls might causeproblems in rural areas. One explanation mightbe the symptom composition might be differentin girls (30, 31) and inattentive symptoms mightbe even more complicated to recognize in ruralareas.

In our sample, only one significant differencein gender was observed in the case of perinataladversities. The probability of complicated/prolonged labor was significantly lower in girlscompared to boys. This was a substantial, 3-fold decrease. To our best knowledge, no simi-lar result has been published in this respect.Complicated/prolonged labor was the mostcommon perinatal alteration, registered in 13.7%in subjects with ADHD. One might suggest thatthese alterations might lead to small hypoxiaperiods, and in certain cases, might lead to pro-nounced intrauterine hypoxia, or even birthasphyxia. Certain literature data indicate thatboys are more vulnerable to hypoxia, thus ourresult might indirectly get connected with thealteration described above. Another importantfeature is the high proportion of registeredintrauterine hypoxia and birth asphyxia. Albeitthe number does not reach the prevalence ofdata described in the case of cerebral palsy (29),these numbers are still too high, and outline theimportance of long-term follow up of hypoxiaexposed children for later neurodevelopmentaldisorders.

The limitations of the study are that (i) onlyADHD group was present, (ii) no continuousperformance tests were used, and (iii) perinataladversities were based on previous medical do-cumentation. In the present setting, perinataldata were only available from children withADHD, and no other control group was used.


35

Hungarica

As we described earlier, earlier studies exami-ned the role of perinatal adversities, but did notstudy the effects of gender in details. Moreimportantly, the present sample was represen-tative for the region, thus the informationacquired from this sample was highly beneficialfor decision makers within the county. Unfor-tunately, the two edge of continuous variablesprovided by continuous performance test onone side and the proper grade of hypoxia (likepH in umbilical artery) was not available, thusgrading the correlation of effects was not pos-sible. Still, the gender and environmental effectscould be established in the present sample. On

the long run, prospective longitudinal followup and data analysis is necessary to evaluatepossible causality between perinatal adversitiesand later ADHD.

Our results indicate that in case of majorperinatal adversities, children might be vulne-rable to later neurodevelopmental conditions,and the gender has a modifying role in thedevelopment of later conditions. In order toidentify a causal relationship between perinataladversities and ADHD, one would assume afollow up and longitudinal evaluation of ADHDin vulnerable children.

The authors declare no conflicts of interest.

! � � � � � � � " � � �

1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION:Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders. Fifth Edition. DSM-5, 2013.

2. WORLD HEALTH ORGANIZATION:International Statistical Classificationof Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision, 1992.

3. NATIONAL COLLABORATING CENTREFOR MENTAL HEALTH AND SOCIAL CAREINSTITUTE FOR EXCELLENCE:Diagnosis and Management of ADHDin Children, Young People and Adults,National Clinical Guideline Number 72, 2008.

4. COSTELLO EJ, MUSTILLO S, ERKANLI A,KEELER G, ANGOLD A:Prevalence and Development of PsychiatricDisorders in Childhood and Adolescence.Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 837–844.

5. POLANCZYK G, DE LIMA MS, HORTA BL,BIEDERMAN J, ROHDE LA:The Worldwide Prevalence of ADHD:A Systematic Review and MetaregressionAnalysis. Am J Psychiatry 2007; 164: 942–948.

6. POLANCZYK GV, WILLCUTT EG, SALUM GA,KIELING C, ROHDE LA:ADHD Prevalence Estimates across ThreeDecades: An Updated Systematic Reviewand Meta-Regression Analysis.Int J Epidemiol 2014; 43: 434–442.

7. CSORBA J, FICSOR B, HORVÁTH A, NAGY E,BÓNA A, SÖRFÕZÕ Z ÉS MTSAI:Epidemiológiai Felmérés a DunántúliSerdülõk Pszichiátriai Betegségeirõl. 2008; 9:35–59.

8. BITTER I, SIMON V, BÁLINT S, MÉSZÁROS A,CZOBOR P:How Do Different Diagnostic Criteria, Ageand Gender Affect the Prevalence of Attention

Deficit Hyperactivity Disorder in Adults?An Epidemiological Study in a HungarianCommunity Sample. Eur Arch Psychiatry ClinNeurosci 2010; 260: 287–296.

9. RIGLIN L, COLLISHAW S, THAPAR AK,DALSGAARD S, LANGLEY K, SMITH GDET AL:Association of Genetic Risk Variants WithAttention-Deficit/Hyperactivity DisorderTrajectories in the General Population.JAMA Psychiatry, 2016; 73: 1285–1292.

10. THAPAR A, COOPER M, EYRE O,LANGLEY K:What Have We Learnt about the Causes ofADHD? J Child Psychol Psychiatry, 2013; 54:3–16.

11. SCIBERRAS E, MULRANEY M, SILVA D,COGHILL D:Prenatal Risk Factors and the Etiologyof ADHD-Review of Existing Evidence.Curr Psychiatry Rep, 2017; 19: 1.

12. DASKALAKIS NP, BAGOT RC, PARKER KJ,VINKERS CH, DE KLOET ER:The Three-Hit Concept of Vulnerabilityand Resilience: Toward UnderstandingAdaptation to Early-Life Adversity Outcome.Psychoneuroendocrinology, 2013; 38:1858–1873.

13. LOU HC:Etiology and Pathogenesis of Attention-DeficitHyperactivity Disorder (ADHD):Significance of Prematurity and PerinatalHypoxic-Haemodynamic Encephalopathy.Acta Paediatr, 1996; 85: 1266–1271.

14. ESSAU CA, SASAGAWA S, LEWINSOHN PM,ROHDE P:The Impact of Pre- and Perinatal Factorson Psychopathology in Adulthood.J Affect Disord 2018; 236: 52–59.

15. ALLEN NB, LEWINSOHN PM, SEELEY JR:Prenatal and Perinatal Influences on Riskfor Psychopathology in Childhood andAdolescence. Dev Psychopathol, 1998; 10:513–529.

16. LACAILLE H, VACHER CM, BAKALAR D,O’REILLY JJ, SALZBANK J, PENN AA:Impaired Interneuron Developmentin a Novel Model of Neonatal Brain Injury.ENeuro, 2019; 6.

17. VANNUCCI RC, VANNUCCI SJ:Perinatal Hypoxic-Ischemic Brain Damage:Evolution of an Animal Model. Dev Neurosci,2005; 27: 81–86.

18. MIGUEL PM, DENIZ BF, CONFORTIM HD,BRONAUTH LP, DE OLIVEIRA BC,ALVES MB ET AL:Methylphenidate Administration RevertsAttentional Inflexibility in Adolescent RatsSubmitted to a Model of Neonatal Hypoxia-Ischemia: Predictive Validity for ADHD StudyExp Neurol, 2019; 315: 88–99.

19. HALMØY A, KLUNGSØYR K, SKJÆRVEN R,HAAVIK J:Pre- and Perinatal Risk Factors in Adultswith Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.Biol Psychiatry, 2012; 71: 474–481.

20. SERATI M, BARKIN JL, ORSENIGO G,ALTAMURA AC, BUOLI M:Research Review: The Role of Obstetricand Neonatal Complications in ChildhoodAttention Deficit and Hyperactivity Disorder –a Systematic Review. J Child PsycholPsychiatry, 2017; 58: 1290–1300.

21. SILVA D, COLVIN L, HAGEMANN E, BOWER C:Environmental Risk Factors by GenderAssociated with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics,2014; 133: e14–22.

# � � � �

� � � � � � � � � � � � �

36

��

22. RAMTEKKAR UP, REIERSEN AM,TODOROV AA, TODD RD:Sex and Age Differences in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptomsand Diagnoses: Implications for DSM-V andICD-11. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2010; 49: 217–228.

23. HASSON R, FINE JG:Gender Differences among Children withADHD on Continuous Performance Tests:A Meta-Analytic Review. J Atten Disord, 2012;16: 190–198.

24. BIEDERMAN J, FARAONE SV:The Massachusetts General Hospital Studiesof Gender Influences on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Youthand Relatives. Psychiatr Clin North Am, 2004;27: 225–232.

25. AZZOPARDI D, STROHM B, MARLOW N,BROCKLEHURST P, DEIERL A, EDDAMA OET AL:Effects of Hypothermia for Perinatal Asphyxiaon Childhood Outcomes. N Engl J Med, 2014;371: 140–149.

26. CAMPBELL H, EDDAMA O, AZZOPARDI D,EDWARDS AD, STROHM B, RIVERO-ARIAS O:Hypothermia for Perinatal Asphyxia:Trial-Based Quality of Life at 6-7 Years.Arch Dis Child, 2018; 103: 654–659.

27. FARIES DE, YALCIN I, HARDER D,HEILIGENSTEIN JH:Validation of the ADHD Rating Scaleas a Clinician Administered and ScoredInstrument. J Atten Disord, 2001; 5: 107–115.

28. KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL:Koraszülöttek és kis súlyú újszülöttekMagyarországon. 2017.

29. FEJES M, VARGA B, HOLLÓDY K:(Epidemiology, cost and economic impact ofcerebral palsy in Hungary). Ideggyogy Szemle,2019; 72: 115–122.

30. MOWLEM F, AGNEW-BLAIS J, TAYLOR E,ASHERSON P:Do Different Factors Influence Whether Girlsversus Boys Meet ADHD Diagnostic Criteria?Sex Differences among Children with HighADHD Symptoms. Psychiatry Res, 2019; 272:765–773.

31. HARTUNG CM, WILLCUTT EG,LAHEY BB, PELHAM WE, LONEY J,STEIN MA ET AL:Sex Differences in Young Children Who MeetCriteria for Attention Deficit HyperactivityDisorder. J Clin Child Adolesc Psychol, 2002;31: 453–464.

HALÁSZ JÓZSEF e-mail: [email protected]

37

Hungarica

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):37-45

Összefoglalás: Bevezetés: A Tourette-szindróma (TS) motoros és vokális tikekkel járó, neurodevelopmentális kórkép.A TS a mindennapi életben komoly nehézségeket okozhat, ismereteink ugyanakkor hiányosak a TS lefolyását, komor-biditási profilját, genetikai/környezeti hátterét, súlyosságát és ezek kapcsolatát illetôen. Közleményünkben a VadaskertKórház Tourette-ambulanciáján egy adott idôszakon belül megjelent gyermekek demográfiai, komorbiditásra vonat-kozó, valamint tüneteik súlyosságát, típusát jellemzô adatainak feldolgozását mutatjuk be.Módszerek: Ebben a tanulmányban szakambulanciánkon egy korábbi, adott idôszakban megjelent 137, 3–18 éves korúgyermek adatait (életkor, tünetek kezdete, TS jelenléte a családban, pre-, peri-, posztnatális események), továbbá rög-zített komorbiditás profilját, valamint a TS tüneteit felmérô YGTSS (Yale Global Tic Severity Scale) félig strukturáltinterjút elemezzük.Eredmények: A tünetkezdet átlagosan 5,9 éves korra tehetô, az átlagos tünetsúlyosság (YGTSS) 22,4 pont volt, mely kö-zépsúlyosnak tekinthetô. Komorbid figyelemhiányos hiperaktivitás zavart (ADHD-t) a minta 31%-ában, kényszerbe-tegséget (OCD-t) 10%-ban, autizmus spektrum zavart (ASD-t) 10%-ban találtunk. A leggyakoribb tiktípusok az arcotés a fejet érintô egyszerû tikek (pl. pislogás, fejrázás) voltak. A tünetek súlyossága egyedül az életkorral mutatott szig-nifikáns kapcsolatot (p <0,05), a nemmel, tünetkezdettel, a család TS érintettségével és a pre-, peri- és posztnatális ese-ményekkel nem.Következtetés: A vizsgált minta jellemzôi nem térnek el jelentôsen a nemzetközi szakirodalomban publikált TS fôdi-agnózisú populáció jellemzôitôl, kivéve a komorbiditások elôfordulását, ugyanis ebben a magyar mintában ezekalacsonyabb arányban társultak a Tourette-szindrómához.Kulcsszavak: tik; Tourette-szindróma; tünetsúlyosság

Summary: Introduction: Tourette Syndrome (TS) is a neurodevelopmental disorder presenting with motor and vocaltics. Although TS influences the everyday life of children, we only have fragmented knowledge on the topic of the deve-lopmental and comorbidity profile, symptom severity and genetical/environmental background. The aim of this articleis to present the demographical characteristics, comorbidity profile and the tic symptom types and severity of patientsfrom the Tourette Syndrome Outpatient Clinic of Vadaskert Child and Adolescent Psychiatry Hospital, Budapest.Methods: Our sample consists of all the patients (N=137), who visited the Tourette Syndrome Outpatient Clinicbetween February, 2012, and July, 2013. Patients were in the age range of 3 to 18 years. We recorded demographicaland tic-specific data (age, symptom onset, TS in the family, comorbidity, adverse pre-/peri-/postnatal events) of theparticipants, and administered the Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS).Results: The average age at symptom onset was 5.9 years. Average symptom severity (measured by the YGTSS) was 22.4points. Comorbid Attention Deficit & Hyperactivity Disorder (ADHD) was reported in 31%, Obsessive-CompulsiveDisorder (OCD) in 10%, and Autism Spectrum Disorders (ASD) in 10% of the sample. The most common tic types weresimple head tics (blinking, shaking of head). Symptom severity correlated positively with age (p <0.05), but not withgender, age at symptom onset, positive family history for TS, or adverse pre-, peri-, and postnatal events.Conclusion: The characteristics of our sample does not show any major differences from international reports of simi-lar samples. Comorbidity is an exception: our sample shows lower rates of comorbidities than usually reported.Keywords: symptom severity; tic; Tourette Syndrome

��

Nagy Péter1, Bognár Emese1, Farkas Luca2, Kenézlôi Eszter3,4, Vida Péter4,5, Gádoros Júlia1, Tárnok Zsanett1

1 Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia, Budapest2 Child and Adolescent Mental Health Service Royal Free London NHS Foundation Trust Royal Free Hospital, London, UK3 Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, Budapest4 Semmelweis Egyetem, Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola, Budapest5 ELTE PPK, Fejlôdés- és Klinikai Gyermekpszichológia Tanszék

� � � � � � � � � � � � � � � � �

38

��

Elméleti bevezetés

A XIX. századi francia orvosról, George Gilles dela Tourette-rôl elnevezett Tourette-szindrómamotoros és vokális tikek által jellemzett neuro-developmentális kórkép. A tikeket általában kétfô csoportba sorolják: léteznek motoros és vo-kális tikek. A motoros tikek akaratlanul fellépô,hirtelen mozgások, melyek leggyakrabban azarcon és a fejen mutatkoznak. A vokális tikekhangok önkéntelen kibocsátását jelentik. Mind-két fô tiktípus lehet egyszerû vagy komplex. Azegyszerû motoros tikek rövid ideig tartó, egysze-rû izomösszehúzódások (pl. pislogás, fejrándí-tás, fintorgás, nyelv kiöltése stb.). Az összetettmotoros tikek több izomcsoportot érintô, aka-ratlan – de összetettségük miatt szándékosnaktûnô – mozgások (pl. ugrás, szökdelés, érintge-tés, ujjon számolgatás stb.). Az egyszerû vokálistikek rövid hangadások (ilyen pl. a szipogás,krákogás, állathangot utánzó hang, hangos ki-légzés stb.). Az összetett vokális tikek szótagok,szavak vagy mondatok akaratlan, céltalan ki-mondása. Ezek lehetnek kontextustól függetlentartalmú vokalizációk, de elôfordul más – jelen-lévô vagy akár a tévében szereplô – személy ál-tal kimondottak megismétlése (ez az ún. echo-lália). Ha a komplex vokális tik obszcén szavakkimondását jelenti, akkor azt koproláliának ne-vezzük. A diagnózishoz szükséges, hogy a tüne-tek, a motoros és a vokális tikek legalább egyéve fennálljanak, de nem szükséges, hogy ezekegyszerre jelenjenek meg. A DSM-5-ben (1) azelnevezést Tourette-szindrómáról Tourette-za-varra változtatták, valamint a diagnosztikus kri-tériumok közül kivették a tikek által megélt di-stressz jelenlétét.

A tüneteket az életkor jelentôsen befolyásolja.A tikek legtöbbször óvodás korban kezdôdnek(2). A serdülôkor kezdetén gyakran jelentkezikegy tünetsúlyosbodással járó szakasz (3), ame-lyet aztán fiatal felnôttkorra sok esetben javulás,akár teljes remisszió követ. Gyakran számolnakbe páciensek a tiket megelôzô szenzoros jelen-ségrôl, amely a különféle motoros vagy vokálistikek végrehajtására késztetik ôket, és amely atik után átmenetileg megszûnik, megerôsítveezzel magát a tik tünetet. Ez a jelenség az ún.

premonitoros késztetés (4), mely sokszor zava-róbb lehet a páciensek számára, mint maga amozgás vagy hangadás.

A Tourette-zavar prevalenciája világszerte0,5–1% körül alakul (3). A tünetegyüttes fiúknállényegesen – mintegy 3–4-szer – gyakrabbanfordul elô (3). A komorbiditás nélküli Tourette-szindróma ritka; a legtöbb esetben (kb. 90%-ban) valamilyen egyéb gyermekpszichiátriaizavar is fennáll (3). Ezek közül a leggyakoribb afigyelemhiányos hiperaktivitás zavar (AttentionDeficit Hyperactivity Disorder, ADHD), kény-szerbetegség (Obsessive Compulsive Disorder,OCD), autizmus spektrumzavar (autism spect-rum disorder, ASD) vagy önsértô viselkedéstársul hozzá (6). A komorbid zavarok mind atikzavarok lefolyását, mind az életminôségetnegatívan befolyásolják.

A Tourette-szindróma számos aspektusa je-lentôsen ronthatja a gyerekek életminôségét (7,8). Ilyen lehet például, ha a tünetek krónikusanfennállnak, kontrollálhatatlanul jelentkeznek,vagy ha a gyermekre irányítják a környezet foko-zott figyelmét. Nem ritka az sem, hogy a tünete-ket a környezet akaratlagos, odafigyeléssel vagykellô akaraterôvel megszüntethetô megnyilvá-nulásoknak ítéli (7).

A Tourette-szindrómára és a tikekre vonatko-zó rövid fenti áttekintésbôl látható, hogy isme-reteink nagyrészt a tünetek jellegére, lefolyásá-ra és gyakoriságára korlátozódnak. Számos pró-bálkozás történt a tünetek patomechanizmusá-nak feltérképezésére, jelenleg azonban nemlétezik egységes, teljes szakmai konszenzussalelfogadott magyarázat a tikek kialakulására.Ennek fontos oka lehet, hogy – hasonlóan másneurodevelopmentális zavarhoz – a felszíni tü-netekhez az idegrendszerben és annak fejlôdésesorán sokféle út vezethet el. Ezek részletes tár-gyalása jelen tanulmány célját és kereteit meg-haladja; érdeklôdôk számára javasoljuk a témá-ban született összefoglaló cikkek böngészését(pl. 3).

Évtizedek óta jelentôs próbálkozások történ-nek a Tourette-szindróma tüneteinek enyhíté-sére (9–11). Gyógyszereket és viselkedésterápiáseszközöket is egyaránt eredményesnek találtak,azonban végleges gyógyulás egyik módszerrel

Tourette-szindrómás gyerekek klinikai jellemzôi

39

Hungarica

sem érhetô el. Ahogy korábban említettük, aTourette-szindróma tünetei fiatal felnôttkorrajelentôsen enyhülnek, ugyanakkor, ha egyszermegállapították a diagnózist, a gyermekkor je-lentôs részében várhatóan problémákat okoz-hat a mindennapi életben, így a permanensremisszió általában nem reális elvárás.

Intézményünkben a Tourette-szindrómavizsgálata és kezelése évek óta diagnosztikus,terápiás és kutatói tevékenységünk fontos részétképezi. Tizenöt évvel ezelôtt kialakítottunk aTourette-szindrómában szenvedô gyerekek szá-mára egy specializált ambuláns rendelést, ahola diagnosztikus munka mellett szükség eseténaz aktuálisan érvényben lévô nemzetközi terá-piás irányelveknek megfelelô kezelést javaslunkbetegeinknek, illetve a továbbra is nagyrészt is-meretlen patomechanizmusú kórkép alapo-sabb megértését célzó, tudományos igényûvizsgálatokat végzünk. Az ismeretterjesztés és aTourette-szindróma szélesebb körû ismertségemiatt egyre növekvô ellátási területrôl érkeznekhozzánk az ilyen problémával küzdô családok:az utóbbi években több mint 100 új Tourette-szindrómás páciens keresi fel kórházunkat egyév alatt.

Néhány újabb tudományos eredmény megje-lenése és nemzetközi együttmûködések kiala-kulása nyomán (10, 11) 2011-tôl kezdve a Tou-rette-szindróma szakambulanciánkra érkezôbetegeket speciális szempontok szerint vizsgál-juk, valamint a tünetek és komorbiditások pon-tosabb feltérképezését és megismerését elôse-gítô tesztcsomagot veszünk fel. Jelen publiká-cióban a Tourette-ambulanciára egy adott idô-szakban érkezô gyermekek szimptomatológiaiés demográfiai jellemzôinek leírását tûztük kicélul, illetve vizsgáljuk e változók tünetsúlyos-sággal mutatott kapcsolatát.

Módszerek

��

Jelen cikkben azoknak a gyermekeknek az ada-tait elemeztük, akiket a Vadaskert Gyermekpszi-chiátriai Kórház és Szakambulancia intézmé-

nyében 2012. február 1. és 2013. július 25. kö-zötti idôszakban az ambuláns rendelésen Tou-rette-szindrómával diagnosztizáltak. Ez volt avizsgálatba választás egyetlen kritériuma. A vizs-gálatból komorbiditás vagy egyéb okokból sen-kit nem zártunk ki. A diagnózis és az esetlegeskomorbid diagnózis felállítása a Vadaskert Kór-ház és Szakambulancia diagnosztikus proto-kollja mentén, a Betegségek nemzetközi osztá-lyozása (12) és a DSM IV. kiadása (13) szerintitünetek megerôsítésével, gyermekpszichiáterszakorvos vagy klinikai szakpszichológus általtörtént. Összesen 137 (3–18 éves) gyermek ada-tait dolgoztuk fel (108 fiú, 29 lány). A vizsgálat ahelyi etikai bizottság által kiadott érvényes eti-kai engedéllyel rendelkezett, a részvétel feltételevolt a már írni tudó gyermekek, valamint szüleikírásos beleegyezése. Mivel a vizsgálat a Tou-rette-szindróma ellátásának intézményünkbenegyébként is szokványos klinikai menetét kö-vette, további terhet a családokra nem rótt, és abeleegyezéssel csak az adatok név nélküli elem-zéséhez járultak hozzá, a vizsgálatba invitáltcsaládok mindegyike beleegyezését adta.

��

Klinikai interjúA kutatásban vizsgált változók közül a fent jel-zett diagnosztikus protokoll részeként klinikaiinterjúra került sor, amelyen a szülô és a gyer-mek közösen vett részt. Ennek során részletesexplorációra kerültek a TS tünetei. A BNO-10alapján felállított esetleges komorbid diagnózi-sokat rögzítettük, jelen esetben a TS mellett leg-gyakrabban fennálló zavarokra (ADHD, OCD,ASD) tekintettel. Rákérdeztünk a tik és egyébdiagnózisok esetleges familiáris megjelenésére,ezen kívül a tünetkezdetre, illetve a terhességalatt és a születés körül elôforduló, szignifikáns,kezelést igénylô vagy adaptációs nehézségetokozó eseményekre (pl. koraszülés, elhúzódószülés, császármetszés, a korai adaptáció nehéz-ségei). A diagnózisok felállításához két szakem-ber (gyermek- és ifjúságpszichiáter szakorvosvagy klinikai szakpszichológus) konszenzusavolt szükséges. A két szakember közül az egyik

a klinikai interjút készítette, a másik szakemberpedig a rendelkezésre álló dokumentált infor-mációk alapján hozott döntést.

Félig strukturált interjú a tik tünetekjellegzetességeinek feltérképezése céljábólA Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) féligstrukturált interjú a tik tünetek súlyosságánakmegítélését és a tikzavarok diagnosztizálásátsegíti (14); felvételét az interjú alkalmazásábankiképzett szakpszichológus vagy gyermekpszi-chiáter szakorvos végezte a protkollnak megfe-lelôen, a szülôvel és a gyermekkel közösen. Akérdôív két részbôl áll. Az elsô részben a klinikusegy félig strukturált interjú keretében felméri azelmúlt héten, illetve a valaha elôfordult tikekfajtáját és megjelenésük helyét a test különbözôrészein. A tikek pontos meghatározását moto-ros és vokális tik tünetlista segíti, mely a YGTSSszerves részét képezi. A félig strukturált interjúmásodik részében a klinikus 5+1 dimenziómentén osztályozza a páciens tikjeit egy 6 fokú,ordinális skálán. A klinikus külön értékeli minda hat dimenziót az elmúlt egy hétre, valamint atünetek elsô megjelenésétôl a teszt felvételéigtartó idôszakban tapasztalt legsúlyosabb perió-dusra vonatkozóan. Erre azért van szükség,mert a tikek hullámzó lefolyása miatt fontos akeresztmetszeti kép (elmúlt 10 nap tünetei)mellett a valaha fennállt legsúlyosabb állapototis feltérképezni. A dimenziók között a tünetekszáma, gyakorisága, intenzitása, komplexitásaés zavaró hatása szerepel, ezek összeadásávalkapjuk meg a tikek súlyosságára vonatkozó ob-jektív összesített értéket; ez a Yale Teljes TikSúlyosság Pontszám (Yale Total Tic SeverityScore, TTSS). Ennek maximális értéke 50 lehet.A kérdôív hatodik dimenziója az egyén és a csa-lád szubjektív értékelésén alapul arra vonatko-zóan, hogy a tikek milyen károsodással járnak amindennapi életben. Ennek maximális értékeegy hatfokú ordinális skálán szintén 50 pont le-het. A két pontérték együttese adja a GlobálisTik Súlyosság Pontszámot (Yale Global Tic Seve-rity Score, GTSS), melynek maximuma 100.Elemzésünkben, számos más nemzetközi vizs-gálathoz hasonlóan a Yale TTSS-el – mint objek-tív tik súlyosságot mérô számmal – dolgoztunk,

hiszen a GTSS a szubjektív jellegzetességek mi-att nehezen értelmezhetô tudományos vizsgá-lat során; ennek leginkább a terápiában vagy azutánkövetésben van szerepe (14).

��

Az adatok elemzése az SPSS 17.0 programcso-mag segítségével történt. A nemi eltérések vizs-gálatához független mintás t-próbát alkalmaz-tunk; a tünetkezdet esetében a normál eloszláshiánya miatt Welch-féle d-próbát használtunk.A t (és d) próbákban a kétértékû független válto-zó a nem (fiú vagy lány), a függô változók pediga Yale TTSS pontszáma és az életkor (a d-pró-bában pedig a tünetkezdet) voltak. Szintén füg-getlen mintás t-próbákat alkalmaztunk a csalá-di érintettség és a pre-, peri- vagy posztnatálisesemény mentén jelentkezô eltérések vizsgála-tához. Ezekben a próbákban a függô változót aYale TTSS tünetsúlyosság pontszáma, a két füg-getlen változót pedig a családi érintettség jelen-léte (van/nincs), illetve a pre-, peri- vagy poszt-natális esemény jelenléte (volt/nem volt) adták.A Yale TTSS tünetsúlyosság pontszáma és azéletkor együtt járását Spearman-féle rangkorre-lációs elemzéssel vizsgáltuk meg (a változóknormál eloszlásának hiánya miatt). Ez utóbbistatisztikai eljárást alkalmaztuk a Yale TTSS tü-netsúlyosság és a tünetkezdet kapcsolatánakvizsgálatához is.

Eredmények

A kutatásunkban vizsgált minta összesen 137gyermek adatait tartalmazza. A vizsgált válto-zókra vonatkozó leíró statisztikák a 1. táblázat-ban láthatók. Mintánkban az átlagéletkor 8,8 évvolt (szórás = 3,0 év; intervallum = 3–18 év). Azelsô tik tünet megjelenésének idejérôl 104 eset-ben volt pontos információnk, mely 1 és 15éves kor közé esett, átlaga pedig 5,9 év volt (szó-rás = 2,9 év).

Elemzésünkben a tikek mellett a leggyakrab-ban társuló neurodevelopmentális zavarok elô-fordulását is vizsgáltuk: az OCD, az ADHD és az

� � � � � � � � � � � � � � � � �

40

��


41

Hungarica

ASD eloszlását az 1. ábra foglalja össze. A tikmellett csak ADHD diagnózist összesen 32 fôkapott, ASD diagnózis 4 fônél volt megállapítha-tó, OCD pedig 10 fônél volt jelen mintánkban.80 gyerek esetében nem állt fent a Tourette-szindróma mellett egy sem a fenti, epidemioló-giai vizsgálatok alapján gyakran komorbiddiagnózisok közül. Egynél több komorbid diag-nózist összesen 11 esetben állapítottunk meg,ebbôl 2 fô ADHD + OCD, 7 fô ADHD + ASD, 1 fôASD + OCD, 1 fô pedig ADHD+ASD+OCD diag-nózist kapott.

A YGTSS félig strukturált interjú adatai 133esetben álltak rendelkezésre. A Yale TTSS átlaga(a tünetek megjelenésétôl a tesztfelvétel idô-pontjáig észlelt legsúlyosabb idôszakot értékel-ve) 22,4 volt (szórás = 7,4), mely középsúlyoskategóriának tekinthetô. A YGTSS alapján meg-határozott leggyakoribb tünettípusok a 2. táb-lázatban találhatóak, melyben látható, hogymintánkban a leggyakrabban az egyszerû mo-toros vagy vokális tikek fordultak elô.

� ��!��A tíz leggyakoribb motoros és vokális tiktípus százalékos elôfordulása a mintában, nemek szerint bontva

��

��

�� 1. Pislogás 75% 62% ��

2. Szájmozgások 56% 38% !�

3. Egyéb szemmozgások 60% 24% !�

4. Fejmozgások 48% 34% �!

5. Orrmozgások 41% 48% ��

6. Vállrángatás 40% 24% ��

7. Grimaszolás 39% 21% �!

8. Tik-jellegû kompulzív viselkedések 36% 24% ��

9. Komplex arckifejezések 30% 21% �"

10. Kézmozgások 27% 24% �#

$� �%�� 1. Hangok, zajok 75% 83% ��

2. Egyéb értelmetlen hangadás 49% 62% !�

3. Echolália 15% 10% ��

4. Beszédbeli furcsaságok 12% 14% ��

5. Szavak 13% 03% ��

6. Szótagok 12% 03% ��

7. Elakadás 11% 00% �"

8. Coprolalia 06% 03% �!

9. Palilalia 03% 00% ��

10. Gátolatlan beszéd 01% 03% ��

" ��!��A vizsgált minta jellemzôi

&�%'� (�)�� *+* �',�*+*

Életkor

(n=137) 8,8 3,0 3 17

Tünetkezdet

(n=104) 5,9 2,8 1 15

Yale TTSS

pontszám

(n=133) 22,4 7,4 7 41

" ��!��A Tourette-szindrómás gyermekek gyakori komorbid diagnózisainak eloszlása

TOURETTE

2 fô

1 fô

1 fô 7 fô

10 fô 32 fô

80 fô

OCD ADHD

4 fô

ASD

A három leggyakoribb motoros tik a pislogás,a száj- és a szem mozgásai voltak; mindháromtiktípus a gyerekek több mint 50%-ánál valahaelôfordult. A komplex tikek közül csak a kény-szeres jellegû tikek (pl. érintgetés) és a komplexarckifejezések (pl. grimaszolás) kerültek be a 10leggyakoribb tik közé: a kényszeres jellegû tikeka gyerekek 32%-ánál, komplex arckifejezésekpedig 27%-nál fordultak elô. A tíz leggyakoribbmotoros tik közül hét a fejet érinti. A motorostikek közül a legzavaróbbak – egyidejûleg a leg-nagyobb figyelmet kiváltó tünetek – a fájdalom-mal járó, és a szociális normákat sértô komplextikek (3). Ezek viszonylag ritkábban jelentkez-tek: mintánkban az illetlen, szociális normákatsértô mozdulatok kényszerû végrehajtása,vagyis a copropraxia hét esetben (5%), önsértô,motoros tik pedig huszonegy esetben (15%)fordult elô.

A vokális tikek közül az egyszerû hangadásokjelentek meg a leggyakrabban, ugyanis a mintá-ban szereplô gyerekek több mint kétharmadamutatott valaha ilyen jellegû viselkedést. Akomplex vokális tikeken belül a káromkodásokvagy szociális normákat sértô egyéb kifejezésekkényszerû kimondása, vagyis a coprolalia hétesetben (5%) fordult elô.

A minta 79%-a fiú volt, így a fiúk–lányok ará-nya közel 4:1 volt. Független mintás t-próba se-gítségével megvizsgáltuk az Yale TTSS nemekszerinti eltérését. A próba nem mutatott szigni-fikáns eltérést a nemek tekintetében (t = 0,142;df = 135; p = 0,887). Az életkor és a tünetek kez-detének eltérését szintén elemeztük a nemekszerint (az életkort ebben az esetben is függet-len mintás t-próbával, a tünetkezdetet pedigWelch-féle d-próbával). A tünetsúlyosság sem azéletkor (t = 1,853; df = 135; p = 0,066), sem pediga tünetkezdet (F = 0,112; df1 = 1; df2 = 45,824; p = 0,721) tekintetében nem különbözött szig-nifikánsan a két nem között.

A tünetek súlyosságának eltérését a családiérintettség tekintetében is vizsgáltuk. Az egyikcsoportba azok a gyerekek kerültek, akiknek azelsôfokú rokonai (édesapa, édesanya vagy test-vér) közül valaki TS vagy a leggyakoribb társulóproblémák (ADHD, ASD, OCD) diagnózisávalélt együtt, a másik csoportba pedig azok kerül-

tek, akik erre a kérdésre nemleges választ adtak.Családi érintettség 73 esetben (53,28%) merültfel. A független mintás t-próba eredménye alap-ján a két csoport a Yale TTSS tünetsúlyosságatekintetében nem tért el egymástól szignifikánsmértékben (t = 0,527; df = 135; p = 0,599).

Jelentôs pre-, peri- vagy posztnatális ese-ményrôl 68 esetben (49,63%) számoltak be. Azilyen eseményekre pozitív, illetve negatív vá-laszt adó két csoportot összehasonlítva a t-pró-ba szintén nem mutatott eltérést a tünetsúlyos-ság tekintetében (t = -1,214; df = 135; p = 0,227).

Az életkor, a tünetkezdet és a tik tünetsúlyos-ság kapcsolatának vizsgálatához Spearman-félerangkorrelációs analízist végeztünk. Az elemzéseredményei alapján a vizsgálat idején mértéletkor szignifikáns pozitív együtt járást mutata tünetek súlyosságával (Korrelációs együttha-tó = 0,179; p = 0,037): tehát minél idôsebb volt agyermek, annál súlyosabb tikekrôl számoltakbe. A tünetkezdet ideje és a YGTSS pontszámaközött viszont nem tapasztaltunk szignifikánskorrelációt (Korrelációs együttható = 0,065; p =0,523).

Megbeszélés

Tanulmányunkban a Vadaskert Tourette-szak-ambulancián egy adott idôszakban megjelentTourette-szindrómával diagnosztizált gyerekekadatait elemeztük. Az orvoshoz forduló és TS-val diagnosztizált gyerekek átlagéletkora 8,8 évvolt a jelentkezéskor. Tapasztalataink szerintMagyarországon – feltehetôen a 2000-es évek-tôl kezdve folyamatosan bôvülô edukációnak,médiamegjelenéseknek és egyre könnyebbenhozzáférhetô online információknak köszön-hetôen – a betegek és családjaik viszonylag ko-rán, az igazán súlyos tünetek (2) megjelenéseelôtt fordulnak szakemberhez. A tünetkezdet át-lagos ideje mintánkban 5,9 éves korra esett, ezaz érték megegyezik a szakirodalomban publi-kált adatokkal (3).

Az ADHD, az OCD és az ASD, mint TS mellettileggyakoribb komorbiditások (16–23) elôfordu-lásának elemzésekor azt találtuk, hogy mintánk-ban a komorbid ADHD és OCD diagnózisok

� � � � � � � � � � � � � � � � �

42

��


43

elôfordulásának aránya alacsonyabb volt, mintahogy más vizsgálatokban láthatjuk (17, 18, 20,21). Ezzel szemben az autizmus spektrumzavar10%-os elôfordulási gyakorisága meghaladja aszakirodalomban jellemzô 5% körüli (20, 22)értéket. A nemzetközi átlagoktól tapasztalhatóeltérésnek számos okot tulajdoníthatunk. Le-hetséges, hogy az eltérés a Vadaskert KórházTourette-ambulanciája által ellátott specifikusbetegpopuláció jellemzôit, valamint az életkorisajátosságokat tükrözi. A gyerekek életkora vi-szonylag alacsony volt, ami magyarázhatja azt,hogy a típusosan késôbbi években induló kény-szerbetegség még nem látható ebben a mintá-ban. Az ADHD tünetei ugyan 6–7 éves kor körüláltalában már jelentkeznek, a diagnózis felállí-tásához azonban teljesülnie kell a jelentôs, leg-alább két területet érintô funkcióromlás kritéri-umának (1, 13). Elképzelhetô, hogy a mintánk-ban jelentôsen felülreprezentált óvodáskorúgyerekeknél ez még nem elsôdleges probléma,fôleg ha elsôdlegesen a Tourette-ambulanciárajelentkeztek tik tünetek miatt. Az autisztikus tü-netek viszonylag magas arányára lehet magya-rázat az, hogy az intézményünkben országosautizmus diagnosztikai ambulancia is mûködik,ahonnan az autizmus, mint fôdiagnózis mellettelôforduló gyakori tikek miatt javasolták a spe-cifikus Tourette-ambulanciánk felkeresését is.

A Yale TTSS valaha fennálló legsúlyosabb tü-netekkel jellemzett idôszakra vonatkozó tünet-súlyosság átlaga más kutatások eredményeihezképest közepes súlyosságúnak tekinthetô, egyesvizsgálatok magasabb (15), más kutatócsopor-tok pedig alacsonyabb (14) átlagos tik tünetsú-lyosságot találtak a vizsgált mintáikban. Ez arrautalhat, hogy a tiktünetek súlyossága szélesskálán mozoghat, és a súlyosságot befolyásolótényezôk feltárásához további kutatások szük-ségesek. Megjegyzendô emellett, hogy a fentebbmár említett, a szakemberrel viszonylag koraiéletkorban lezajló elsô találkozásnak köszönhe-tôen egyre ritkábban fordulnak elô az elsô vizs-gálatkor krónikusan kezeletlen, súlyos tünete-ket mutató betegek.

A tünettípusok közül mind a motoros, mind avokális tikek esetében az egyszerû tikek voltak aleggyakoribbak, melyek leginkább a fejet érin-

tik. Ez is megfelel a nemzetközi kutatásoknak,ugyanis az egyszerû tikek általánosságban gya-koribbak ebben az életkorban, mint a komplextünetek, ez utóbbiak sok kisgyereknél egyáltalánnem is jelennek meg (19– 21). Jellegzetes a tü-netegyüttes lefolyása, miszerint elôször az egy-szerû motoros, majd a vokális, késôbb a komp-lexebb tünetek jelentkeznek (18–20).

A minta 4:1 fiú–lány aránya szintén megegye-zik a szakirodalmi adatokkal (2, 3, 9). A nemekszerinti csoportosítás alapján nem volt különb-ség a fiúk és a lányok életkorában (ambulanciá-ra való jelentkezéskor mért életkor), a tünetekkezdetének idejében, valamint megállapítottuk,hogy a nemi hovatartozás nem gyakorolt hatásta valaha fennálló legsúlyosabb állapotra sem(tik tünetsúlyosság). A szakirodalomban vi-szonylag kevés adat lelhetô fel, amelyekkel ne-mi hatást vizsgáló eredményeink összevethetôklennének. Egyes vizsgálatok szerint a tünetkez-det idejére a nem nincs befolyással, ugyanak-kor más mintában a diagnózist lányoknál jóvalkésôbb ismerik fel (23). A lányok és a fiúk közöt-ti tik súlyosságban nem találtak eltéréseket, deagyi képalkotó vizsgálattal (MR, mágneses re-zonancia) bizonyos strukturális eltérések fenn-állnak a nemek között (24). Ennek szerepét aszerzôk elsôsorban a társuló problémák meg-nyilvánulásában látják. Ezek az eredmények ar-ra utalnak, hogy a nem nincs érdemi hatással aTourette-szindróma lefolyására és súlyosságá-ra, de a háttérben meghúzódó központi ideg-rendszeri eltérések alapvetôen különbözôek le-hetnek a fiúk és a lányok között.

Saját mintánkban azt találtuk, hogy az elsôfo-kú rokonok körében elôforduló tik vagy a tikek-hez leggyakrabban társuló problémák, mint azADHD, OCD, ASD diagnózisának jelenléte nembefolyásolta az egyéneknél a tiktünetek súlyos-ságát. Úgy tûnik, hogy magára a tünetek megje-lenésére nézve a tárgyalt diagnózisok familiáriselôfordulása lehet, hogy fokozott genetikai koc-kázatot jelent, de a már megjelent tünetek sú-lyossága nem függött attól, hogy a családbanelôfordult-e Tourette-szindróma vagy egyébemlített kórkép. A tik és leggyakoribb komorbi-ditásainak 50% körüli familiáris elôfordulásamegegyezik más publikált eredményekkel (16).

Hungarica

� � � � � � � � � � � � � � � � �

44

A tünetek súlyossága pozitívan korrelált azéletkorral a vizsgált mintánkban. Tekintettelarra, hogy a Yale TTSS valaha fennálló legsúlyo-sabb idôszakra vonatkozó tünetsúlyossági pont-számát elemeztük, ez jelentheti azt is, hogy azidôsebb gyerekek nagyobb eséllyel estek át sú-lyosabb tik tünetekkel járó epizódon életük so-rán, mint fiatalabb társaik. Ezzel összhangbanvan egy hasonló populációt vizsgáló tanulmányis (17), miszerint a tünetek fennállásának idejeés a tik súlyosság között pozitív korreláció állfenn.

A vizsgált paraméterek közül a tik tünetek kez-detének, a nemi eloszlás arányának, a tüneteksúlyosságának és a leggyakoribb tiktípusok le-írásának jellegzetességei nagyon hasonló képetmutatnak korábbi tanulmányok által bemuta-tott populációkkal (17, 18, 21). Ez a nagyfokúegyezés arra utal, hogy a magyarországi Tou-rette-szindrómás populáció nem különbözikjelentôsen más országokétól, ez pedig feltehe-tôen a szindróma markáns genetikai és ideg-rendszeri meghatározottságára, kulturális éspszichoszociális hatásoktól való viszonylagosfüggetlenségére vezethetô vissza.

Korlátok

Bár Magyarországon tudomásunk szerint nemjelent meg a témában hasonló nagyságrendûmintát elemzô tanulmány, a vizsgálat egyikkorlátja mégis a vizsgálatban résztvevôk vi-szonylag alacsony száma és életkori eloszlása,melynek következtében az egyes életkori cso-portokban megfelelô fiú/lány kontrasztok felál-lítása nem volt lehetséges. Az elemszám általképzett korlátok ellenére is fontosnak éreztük akapott adatok megjelenítését, hiszen kiindulás-ként tekinthetôk a további elemzések szem-pontjából. Mintánk a legtöbb, hasonló jellegûtanulmányhoz képest fiatalabb páciensekbôlállt, hiszen a Tourette-szindróma miatt intéz-ményünkben elsô alkalommal megjelent bete-

gek alkották, amely a komorbiditások megjele-nését is befolyásolta. Jelentôs hiányosság továb-bá a fent részletezett diagnózisokon túli egyéb,potenciálisan fennálló gyermekpszichiátriaizavarok dokumentálása. További terveink kö-zött szerepel mintánk hosszútávú követése,kiegészítve a korábban feltérképezett diagnózi-sokon túl az egyéb társuló diagnózisok megál-lapításával vagy kizárásával, remélhetôleg telje-sebb képet kapva a TS és társuló zavaraihosszútávú lefolyásáról. További limitációnaktekinthetô, hogy a pre-, peri- és posztnatálisadverz események feltérképezéséhez nem álltrendelkezésre strukturált interjú vagy kérdôív,amely az adatok feldolgozását finomíthatja. Atünetek súlyosságának megítélésekor fontosszempont, hogy a páciens részesül-e aktuálisankezelésben, erre vonatkozóan azonban sziszte-matikusan adatgyûjtés nem történt. Megjegy-zendô, hogy ezzel együtt a fenti adatok mindenvalószínûség szerint kezeletlen állapotot tük-röznek, mivel egyrészt az adatokat az összespáciens elsô megjelenésekor, a diagnózis felál-lításakor rögzítettük, másrészt pedig az egyregyakrabban alkalmazott viselkedésterápia akkormég egyáltalán nem volt hozzáférhetô Magyar-országon.

Összefoglalás

Cikkünkben a Vadaskert Kórház Tourette-szak-ambulancián egy adott idôszak alatt megjelentgyerekek demográfiai jellemzôit és azok tünet-súlyossággal mutatott kapcsolatát vizsgáltuk. Aleíró változók átlagai – a komorbid diagnózisokarányának kivételével – nem tértek el jelentô-sen a nemzetközi értékektôl. Eredményeinkmegalapozzák a magyar populáció klinikai sa-játosságainak megismerését és fontos adatokatszolgáltatnak annak jellemzôirôl, ugyanakkor atünetsúlyosságot befolyásoló tényezôk alapo-sabb feltárásának szükségességére is rávilágí-tanak.

��

Köszönettel tartozunk dr. Halász Józsefnek a statisztikai számítások és az eredmények értelmezése területén nyújtott segítségéért.

# � � � � � � � � � $ � � % � �


45

Hungarica

NAGY PÉTER e-mail: [email protected]

1. A DSM-5. Referencia-kézikönyv a DSM-5diagnosztikai kritériumaihoz. Tik zavarok.Budapest, Oriold és Társai Kft., 2013;104–106.

2. LECKMAN JF, KING RA, COHEN DJ:Tics and tic disorders. In: Leckman JF,Cohen DJ (eds.): Tourette’s syndrome tics,obsessions, compulsions: developmentalpsychopathology and clinical care. New York,John Wiley and Sons, 1998; 251–268.

3. ROBERTSON MM, EAPEN V, SINGER HS,MARTINO D, SCHARF JM, PASCHOU P ET AL:Gilles de la Tourette syndrome. NatureReviews Disease Primers, 2017; 3, 16097.

4. STEINBERG T, SHMUEL BARUCH S,HARUSH A ET AL:Tic disorders and the premonitory urge.J Neural Transm, 2010; 117: 277–284.

5. PETERSON BS, LECKMAN JF, SCAHILL LET AL:Hypothesis: steroid hormones andsexual dimorphisms modulate symptomexpression in Tourette’s syndrome.Psychoneuroendocrinology, 1992; 17: 553–563.

6. PETERSON BS, PINE DS, COHEN P,BROOKS JS:Prospective, longitudinal study of tic,obsessive-compulsive, and attention-deficit/hyperactivity disorders in an epidemiologicalsample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2001; 40: 685–695.

7. ELSTNER K, SELAI CE, TRIMBLE MR,ROBERTSON MM:Quality of life (QOL) of patients with Gilles dela Tourette’s syndrome. Acta Psychiatr Scand,2001; 103: 52–59.

8. CAVANNA AE, SCHRAG A, MORLEY DET AL:The Gilles de la Tourette Syndrome–Qualityof Life Scale (GTS-QOL): development andvalidation. Neurology 2008; 71: 1410–1416.

9. FRANK M, CAVANNA AE:Behavioural treatments for Tourettesyndrome: an evidence-based review.Behav Neurol, 2013, 27(1):105–117.

10. VERDELLEN C, VAN DE GRIENDT J,HARTMANN A, MURPHY T(ESSTS Guidelines Group):European clinical guidelines for Tourettesyndrome and other tic disorders. Part III:behavioural and psychosocial interventions.Eur Child Adolesc Psychiatry, 2011; 20:197–207.

11. ROESSNER V, PLESSEN KJ,ROTHENBERGER A ET AL(ESSTS Guidelines Group):European clinical guidelines for Tourettesyndrome and other tic disorders. Part II:pharmacological treatment. Eur Child AdolescPsychiatry, 2011; 20: 173–196.

12. World Health Organization, InternationalClassification of Diseases, 10th Revision(ICD-10). Geneva, Switzerland World HealthOrganization, 1992.

13. Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, Fourth Edition, Text Revision(DSM-IV-TR). Washington, DC AmericanPsychiatric Association, 2000.

14. LECKMAN JF, RIDDLE MA, HARDIN MTET AL:The Yale Global Tic Severity Scale: initialtesting of a clinician-rated scale of tic severity.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1989; 28:566–573.

15. CHANG HL, TU MJ, WANG HS:Tourette’s syndrome: Psychopathologyin adolescents. Psychiatry Clin Neurosci, 2004;58: 353–358.

16. LEBOWITZ ER, MOTLAGH MG,KATSOVICH L ET AL:Tourette syndrome in youth with and withoutobsessive compulsive disorder and attentiondeficit hyperactivity disorder. Eur ChildAdolesc Psychiatry, 2012; 21: 451–457.

17. CARDONA F, ROMANO A, BOLLEA L,CHIAROTTI F:Psychopathological problems in childrenaffected by tic disorders – Study on a largeItalian population. European Child AdolescPsychiatry, 2004; 13: 166–171.

18. KHALIFA N, VON KNORRING AL:Tourette syndrome and other tic disordersin a total population of children:Clinical assessment and background.Acta Paediatrica 2005; 94: 1608–1614.

19. ZINNER SH:Tourette Syndrome in Infancy and EarlyChildhood. lnfants &Young Children, 2006;19: 353–370.

20. FREEMAN RD:Tic disorders and ADHD: answers froma world-wide clinical dataset on Tourettesyndrome. Eur Child Adolesc Psychiatry,2007; 16: 15–23.

21. AMIRI S, FAKHARI A, GOLMIRZAEI J,MOHAMMADPOORASI A, ABDI S:Tourette’s Syndrome, Chronic Tics,and Comorbid AttentionDeficit/Hyperactivity Disorderin Elementary Students. Archivesof Iranian Medicine, 2012; 15: 76–78.

22. BARON-COHEN S, MORTIMORE C,MORIARTY J, IZAGUIRRE J,ROBERTSON M:The prevalence of Gilles de la Tourette’ssyndrome in children and adolescents withautism. J Child Psychol Psychiatry, 1999; 40:213–218.

23. SANTAGELO SL, PAULS DL,GOLDSTEIN JM, FARAONE SV,TSUANG MT& LECKMAN JF:Tourette’s Syndrome:What Are the Influences of Gender andComorbid Obsessive-Compulsive Disorder?Journal of the American Academy of Child &Adolescent Psychiatry, 1994;33(6), 795–804.

24. FAHIMC, YOON U DAS, S, LYTTELTON O,CHEN J ARNAOUTELIS, R, EVANS AC:Somatosensory-motor bodily representationcortical thinning in Tourette: Effects of ticseverity, age and gender. Cortex, 46(6),2010;750–760.

& � � � � � �

46

��

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):46-57

� ��

�� !�� !"#�

Összefoglalás: A szerzôk a Szegedi Tudományegyetem és a Pittsburgh Egyetem együttmûködésével zajló, a gyermek-kori kezdetû major depressziót vizsgáló utánkövetéses vizsgálatsorozat elmúlt 10 évét foglalják össze. Elôzménykéntröviden ismertetik a „Gyermekkori depresszió rizikótényezôi” kutatást, mely során a jelenlegi vizsgálatok beteganya-gának – egy, a gyermekpszichiátria területén nemzetközi szinten is kiemelkedôen nagy mintának – a gyûjtése történt.A betegség lefolyásának követésére irányuló felmérések mellett a korai kezdetû depresszió megismerését célzó kutatásokkét további irányba indultak. A kutatások egyrészt a major depresszió kialakulásában szerepet játszó viselkedésbio-lógiai rugalmatlanság markereit vizsgálják két tanulmányban („Viselkedésbiológiai rugalmatlanság mint a fiatalkoridepresszió rizikótényezôje” és „Viselkedésbiológiai rugalmatlanság mint a fiatalkori depresszió rizikótényezôje – után-követés”), másrészt a major depresszió és a kardiovaszkuláris betegségek kapcsolatát szeretnék jobban megismerni(„Gyermekkori kezdetû depresszió és következményes kardiológiai rizikótényezôk: hosszmetszeti vizsgálat”). A közle-ményben bemutatjuk a három kutatás legfontosabb célkitûzéseit és azt, hogy a már meglévô kutatásszervezési tapasz-talatok, valamint új partnerek és szakemberek bevonása mentén hogyan történt a kutatások elôkészítése, szervezése.Kulcsszavak: gyermekkori depresszió; célkitûzések; kutatásszervezés; utánkövetés

Summary: The authors summarize the last 10 years of an ongoing collaborative study between the Universities ofSzeged and Pittsburgh on early onset major depression. First, the „Risk factors of childhood depression” grant is pre-sented briefly as an initial research study in which the subjects of the current studies were recruited. This is a promi-nently large clinical sample in the field of child psychiatry even on an international level. In addition to the follow-upof the prognosis of the disorder, recent studies continue to explore the early onset depression in two directions. On theone hand, two studies investigate the role of biobehavioral inflexibility markers in the development of major depres-sion („Biobehavioral inflexibility and risk for juvenile-onset depression” and „Biobehavioral inflexibility and risk forjuvenile-onset depression – renewal grant”). On the other hand, the authors would like to have a better understan-ding of the possible relationship between the major depression and cardiovascular diseases („Pediatric depression andsubsequent cardiac risk factors: a longitudinal study”). The most significant aims of the three studies will be demon-strated, as well as how the studies were prepared and organized along with the already existing experience concerningresearch management and involvement of new collaborating partners and experts.Keywords: childhood-onset depression; aims; research organization; follow-up

Kapornai Krisztina1, Baji Ildikó1,2, Benák István1, Dochnal Roberta1,3, Dósa Edit4, Kiss Enikô1, Merkely Béla4,Prohászka Zoltán5, Szabados Eszter6, Varga Albert7, Vetró Ágnes1, Kovács Mária8

1 Szegedi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály, Szeged2 Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Alkalmazott Pszichológiai Tanszék, Budapest3 Szegedi Tudományegyetem, Klinikai Orvostudományi Doktori Iskola, Szeged4 Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Budapest5 Semmelweis Egyetem, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest6 Pécsi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Tanszék, Pécs7 Szegedi Tudományegyetem, Családorvosi Intézet, Szeged8 Pittsburgh Egyetem, Orvostudományi Kar, Pszichiátriai Klinika, Pittsburgh

„A gyermekkori depresszió rizikótényezôi” kutatás – múlt, jelen, jövô

47

Hungarica

Bevezetés

A major depresszió (MDD) az egész világon ko-moly egészségügyi problémát jelentô kórkép (1,2). A betegség jelentôs funkcióromláshoz vezeta családi és társas kapcsolatokban, illetve telje-sítményromláshoz az iskolában. Megfelelô ke-zelés nélkül krónikussá válhat, kiemelkedôennagy terhet róva ezzel a gyermekre és családi,társadalmi/gazdasági környezetére (3). Tudo-mányos vizsgálatok igazolják, hogy a felnôttkoridepresszív zavarok egy jelentôs része már gyer-mekkorban kezdôdött, valamint a gyermek-,serdülôkorban kezdôdô hangulatzavar hajlamosa visszatérésre és folytatódhat a felnôtt korbanis (4, 5). Emiatt is rendkívül sürgetô, hogy adepressziót felismerjük már gyermek- és serdü-lôkorban, és minél elôbb megkezdôdjék a keze-lése (6). A gyermekkorban fellépô MDD rizikóté-nyezôinek és lefolyásának multidimenzionálisvizsgálata vélhetôen hozzájárul a depressziófejlôdésének megértéséhez, illetve kialakulásá-nak vagy relapszusainak, valamint egyéb követ-kezményeinek megelôzéséhez. A „Gyermekkoridepresszió rizikótényezôi” címû kutatási pro-jekt („Risk factors in Childhood onset depres-sion” – COD kutatás) vizsgálatait és a projektutánkövetési vizsgálatait végzô kutatócsoporttöbb mint 20 éve törekszik erre. A kutatásiegyüttmûködés a Pittsburgh Egyetem és a Sze-gedi Tudományegyetem között (PISZE kutatás)1999. október 1-én indult az amerikai NemzetiEgészségügyi Intézet (NIH) támogatásával Prof.Kovács Mária és Dr. Vetró Ágnes vezetése mel-lett (7). A kutatáshoz 2015-ben csatlakozott aSemmelweis Egyetem is, vezetô kutatókéntProf. Dr. Merkely Béla. A nemzetközi szinten isegyedülállóan nagy klinikai minta hosszútávúkövetése lehetôséget nyújt arra, hogy ennek asúlyos, a tanulási és munkaképességet jelentô-sen csökkentô betegségnek a felnôttkori kime-netelét és egyéb betegségekkel (pszichiátriaikórképek, szív-érrendszeri betegségek) valóösszefüggését jobban megismerhessük. Kuta-tómûhelyünk célkitûzése, hogy a kutatási ala-nyokkal való folyamatos kapcsolattartás és a ne-kik nyújtott segítség mellett megteremthessükannak feltételeit, hogy a major depresszív zavar

megértéséhez szükséges szakmai adatgyûjtésés a tudományos elemzések minél tovább foly-tatódhassanak.

A COD kutatás sikeres lefolytatását követôen –Kovács Mária nyertes pályázatai révén – a PISZEkutatás elmúlt 10 évében további 3 pályázativizsgálat indult Magyarországon. Az elsô 2009-ben kezdôdött „Viselkedésbiológiai rugalmat-lanság mint a fiatalkori depresszió rizikóténye-zôje” címmel (1. Tanulmány). A 2014-ben zárultVAGUS kutatás folytatását ismét támogatta azNIH, így a „Viselkedésbiológiai rugalmatlanságmint a fiatalkori depresszió rizikótényezôje –utánkövetés” (2. Tanulmány) 2016-ban indultés jelenleg is tart. Idôközben kutatócsoportunka major depresszió és a kardiovaszkuláris be-tegségek kapcsolatának vizsgálatára is pályá-zott támogatást a „Gyermekkori kezdetû dep-resszió és következményes kardiológiai rizikó-tényezôk: hosszmetszeti vizsgálat” címmel (3.Tanulmány). A pályázat 2015-ben nyerte el azNHI-NHLBI támogatását, jelenleg az ötödik,költség nélküli évben tartunk. Közleményünkcélja, a fenti kutatások hátterének, legfontosabbcélkitûzéseinek, továbbá a COD kutatás soránfelépített kutatási szervezet adaptációjával kap-csolatos kutatásszervezési tapasztalatoknak abemutatása.

„A gyermekkori depressziórizikótényezôi” – COD kutatás

A PISZE kutatás tehát a „Gyermekkori depressziórizikótényezôi” tanulmánnyal indult és Magyar-ország 23 gyermekpszichiátriai intézetébenfolyt 1999. október 1-tôl 5 éven át, keresve amajor depresszióban szenvedô 7–14 éves gyer-mekeket. A kutatás tervezésével és lebonyolítá-sával, adminisztrációjával, valamint módszer-tanával kapcsolatos részletek publikálása márkorábban megtörtént (7). 2004-ben az NIH to-vábbi három évre meghosszabbította a pályá-zatot abból a célból, hogy a mintába bekerültbetegek rendszeres utánkövetése és további be-tegek bevonása megtörténhessen. Végül 1999.november 1. és 2005. július 1. között az ország 23kutatóhelyén (gyermek- és ifjúságpszichiátriai

$ � � � � � � " � � � � � � � � �

48

��

ellátóhelyeken) 723, korai kezdetû depresszió-ban szenvedô gyermeket (proband) és családotvontunk be a vizsgálatba. A kutatás elsôdlegescélja a korai kezdetû major depresszív zavar ge-netikai és pszichoszociális kockázati tényezôi-nek vizsgálata volt, így a genetikai vizsgálatokratekintettel a bekerült gyermekek mindegyikénekvolt legalább 1 édestestvére (testvér). Ennekmegfelelôen a COD kutatás végén kutatócso-portunk 723 depressziós probanddal és ezenprobandok 1170 (6–20 éves) testvérével és szü-leikkel állt kapcsolatban. Ez a további vizsgála-tok szempontjából igen jelentôs, hiszen a test-vérek az MDD tekintetében rizikó populációnaktekinthetôk, így a depresszió kialakulásábanszerepet játszó tényezôk az ô esetükben pros-pektív módon vizsgálhatók. Továbbá lehetôsé-günk nyílt arra, hogy a probandok és a nemdepressziós testvérek összehasonlításával azMDD kialakulását és prognózisát még részlete-sebben vizsgáljuk. Ennek érdekében KovácsMária ismét pályázatot nyújtott be az NIH-hez.A cél a fiatalkori depresszió és az érzelemszabá-lyozás, nevezetesen a hangulatjavító képességrugalmassága, valamint a paraszimpatikus ideg-rendszeri szabályozás, nevezetesen a kardiálisvagus kontroll közötti kapcsolat vizsgálata volt.A pályázatban javasolt kérdések vizsgálatára amagyarországi mintát és a jól mûködô kutatásiapparátust az NIH alkalmasnak tartotta, és2009-ben odaítélte a támogatást a vizsgálat le-folytatásához.

„Viselkedésbiológiai rugalmatlanságmint a fiatalkori depressziórizikótényezôje” – 1. Tanulmány

A gyermekkori kezdetû major depresszió hátte-rének biológiai/genetikai és pszichoszociálistényezôinek a vizsgálatát (a COD tanulmányt)követôen a rugalmatlan érzelmi és fiziológiaiviselkedésszabályozás került a kutatás közép-pontjába, mint az MDD kialakulásában szere-pet játszó rizikótényezô.

��

Az érzelmi élet kutatásával foglalkozó vizsgála-tok alátámasztják, hogy a depresszió kialakulá-sában szerepet játszhat a csökkent/rugalmatlanérzelemszabályozás, melynek adaptív dimen-ziója a hangulatjavító képesség (mood repair:MR). Az MR a diszfóriás hangulatot hatékonyancsökkentô, viselkedés-szintû önszabályozásiképesség (8, 9). Ismert, hogy a hatékony hangu-latstabilizálási stratégiák feltételezhetôen meg-taníthatók, így a hangulatstabilizálási nehézsé-gek feltérképezése a terápia hatékonyságánakjavítását segítheti elô. Ennek megfelelôen az 1.Tanulmány kísérletei során, egyrészt adaptívstratégiák (figyelemelterelés, pozitív emlék fel-idézés) rugalmas alkalmazási képességét, más-részt a paraszimpatikus idegrendszernek, mintaz érzelmi és kognitív folyamatok mûködésébenszerepet játszó fiziológiai szabályozó rendszer-nek (10–12) a mûködését vizsgáltuk stressz-, il-letve teljesítményhelyzetben, laboratóriumikörülmények között. A paraszimpatikus ideg-rendszer mûködésének általunk vizsgált muta-tója a kardiális vagus kontroll (KVK), nem inva-zív módszerrel mérhetô jellemzôi a vagus medi-álta szívfrekvencia variabilitás (HRV) és a respi-ratórikus sinus aritmia (RSA). A KVK mûködésizavara összefüggést mutat számos pszichopa-tológiai zavarral, köztük a gyermekkori (13) és afelnôttkori major depresszióval, illetve annakkimenetelével (14).

A fentiek alapján az 1. Tanulmány azt feltéte-lezte, hogy e két viselkedésbiológiai rendszer: ahangulatstabilizálási képesség és a kardiális va-gus kontroll rugalmatlansága szerepet játszik azMDD kialakulásában és/vagy fenntartásában.Emellett természetesen a kutatás interjúkészítôisegítségével tovább követtük az alanyok pszi-chiátriai felmérését az MDD és a lehetségeskomorbiditások tekintetében, valamint továbbkövettük a feltételezett pszichoszociális rizikó-tényezôk (negatív életesemények, életmódbeliszokások, családi tényezôk) szerepét az MDDkialakulásában és lefolyásában. A pályázatban200 proband, 200 nem depressziós testvér és100 egészséges kontroll vizsgálatát vállaltuk. AVAGUS kutatás évei során végül 224 proband,


49

279 testvér és 199, a vizsgálatok alapján egész-séges, mentális problémával nem érintettkontrollszemély került a kutatásba. (1. táblázat).A teljes minta 702 fô: 11–19 év közötti serdülô(átlagéletkor = 16,5±1,6 év). A probandok átla-gosan 17,0 (SD=1,4), a testvérek 15,9 (SD=2,1),és a kontrollok 16,2 (SD=2,1) évesek voltak amintába kerüléskor. Az 1. Tanulmányban a pro-bandokat és testvéreket évente hívtuk vissza.Az utánkövetés során pszichiátriai felméréstörtént, elsôsorban az MDD epizódok alakulá-sának követése céljából. A kontrolloknál nemvolt utánkövetés. A vizsgálatok az amerikai, és amagyarországi etikai bizottságok engedélyével(ETT TUKEB: 444-0/2010-1018EKU), a résztve-vôk beleegyezése mellett történtek.

��

Elsôként a laboratóriumban végzett kísérletiprotokoll pilot vizsgálatát kellett elvégeznünk.A protokoll ismertetése meghaladja a jelen köz-lemény terjedelmét; részletes leírása korábbiközleményeinkben már megtörtént (15, 16). Apilot során nagy feladatot jelentett a hangulatiés fizikális stresszt indukáló feladatok tesztelé-se, amelyet a PISZE magyarországi kutatócso-portja végzett a Pittsburgh és – az akkoriban akutatáshoz csatlakozó – a Florida Egyetemmunkatársainak irányításával. Magyarországiáltalános és középiskolákban teszteltük példá-ul, hogy az irodalmi adatok alapján kiválasztottkülönbözô vidám és szomorú filmrészletek va-lóban alkalmasak-e a megfelelô hangulati reak-ciók kiváltására. A protokoll további részletei-nek, majd egészének tesztelését a Szegedi Tu-dományegyetem Gyermekpszichiátriai Osztá-lyán végeztük önkéntes fiatalok bevonásával.Ezt követôen a pályázatban megjelölt kutatóhe-lyek felállítása, a helyszíni kubatúra és kutatásiapparátus felállítása történt. A megfelelô helyimunkacsoport (vezetô pszichológus, laborató-riumi asszisztens, kutatási adminisztrátor) ki-választása és tréningje hosszú hónapokat vettigénybe. A kutatás ekkor az ország három kuta-tóhelyére összpontosult (Szeged, Budapest,Pécs), továbbra is a Szegedi Tudományegyetem

Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztályán mû-ködô PISZE Központi Iroda irányításával. A ku-tatóhelyek kiválasztása a COD kutatásba beke-rült probandok és családjaik lakóhelyei szerintleginkább megközelíthetô és a potenciális részt-vevôknek a három kutatóhely közötti egyenlôarányú elosztását biztosító paraméterek szerinttörtént. Végül az alanyok 32,7%-a budapesti,39,8%-a szegedi, és 27,5%-a a pécsi kutatóhely-re került. Ugyancsak biztosítani kellett, hogy akutatási alanyok gyermekpszichiátriai felméré-séhez a korábban kiképzett interjúkészítôk is-mét rendelkezésre álljanak, továbbá új interjú-készítôket is képeztünk. Ezek a kollégák azóta isrendszeres szupervízió mellett dolgoznak, ál-landó továbbképzéseket tartunk és reliabilitásméréseket végzünk a pszichiátriai diagnosztikaminôségbiztosítása érdekében. A rigorózus di-agnosztikus folyamat részleteit illetôen utalunkkorábbi közleményeinkre (17, 18).

A célkitûzéseknek megfelelôen a probandokés a nem depressziós testvérek csoportjaitegészséges kontroll fiatalokkal terveztük össze-hasonlítani. Ehhez megfelelô kontrollcsoportotkellett gyûjteni. A kutatóhelyek vezetôinek be-vonásával a kutatóhelyen és annak környékénmûködô általános és középiskolákban történt atoborzás etikai engedély és az iskolaigazgatókengedélye mellett. Az iskolák szülôi értekezletei-re jelentkeztünk be, ahol a szülôknek a szóbelitájékoztatás után egy írásos tájékoztatót adtunk,mely tartalmazta a kutatás részletes leírását és ahelyi munkatársak elérhetôségét, majd a szülôka kapott tesztek visszaküldésével jelezhettékrészvételi szándékukat. A VAGUS kutatás szer-vezése során talán ez bizonyult az egyik legna-gyobb és leginkább körültekintést igénylô fela-datnak.

Kiemelendô, hogy az utánkövetéses vizsgála-tokhoz tartozó adminisztratív költségek egy ré-szét 2012-tôl az Országos Tudományos Kutatá-si Alapprogramok (OTKA), jelenleg NemzetiKutatási, Fejlesztési és Innovációs Hivatal ki-egészítô támogatásával tudtuk biztosítani.Mindösszesen 1519 diagnosztikus interjút, to-vábbá a probandok és a testvérek esetébenösszesen 405 elsô, és 358 második „follow-up”interjút vettek fel a kollégák. A kutatás adatai-

Hungarica

$ � � � � � � " � � � � � � � � �

50

��

nak elemzése jelenleg is zajlik, a tudományoseredmények közlése folyamatos (15, 16, 19–25).

„Viselkedésbiológiai rugalmatlanságmint a fiatalkori depressziórizikótényezôje – utánkövetés”–2. Tanulmány

Az 1. Tanulmány eredményei alapján KovácsMária a folytatásban két pályázatot is benyújtottaz Amerikai Egészségügyi Szervezethez. Egy ké-relmet az NIH Nemzeti Szív, Tüdô és ÉrrendszerIntézethez (National Heart, Lung and BloodInstitute) „Gyermekkori kezdetû depresszió éskövetkezményes kardiológiai rizikótényezôk:hosszmetszeti vizsgálat” (bemutatását lásd a„Gyermekkori kezdetû depresszió és következ-ményes kardiológiai rizikótényezôk: hosszmet-szeti vizsgálat” – 3. Tanulmány fejezetben), amásikat pedig nem sokkal késôbb az NIH-hoz aVAGUS kutatás folytatására.

A 2. Tanulmány 2016-ban 5 évre kapott támo-gatást. Kiemelendô, hogy az elôbbiekben emlí-tett „Gyermekkori kezdetû depresszió és követ-kezményes kardiológiai rizikótényezôk: hossz-metszeti vizsgálat” már 2015-ben támogatástnyert, így 2016. július 1. óta munkacsoportunkkét kutatási pályázat szervezését és lebonyolí-tását végzi párhuzamosan.

��

A tanulmány több alvizsgálatból és az azokbanelvégzett pszichiátriai felmérésbôl (diagnoszti-kus interjú, önkitöltôs tesztek, egyéb, az életese-ményekre és demográfiai adatokra vonatkozóinterjúk és kérdôívek), pszichofiziológiai labo-ratóriumban és a való életben elvégzett kísérletiprotokollokból áll. Többek között arra vagyunkkíváncsiak, hogy az RSA és HRV, mint az érze-lemszabályozásban szerepet játszó paraszim-patikus idegrendszeri mûködés biomarkereiösszefüggést mutatnak-e az újonnan kialakulóvagy visszatérô depressziós epizódokkal. Felté-telezésünk szerint ez lehetséges, hiszen ezek abiomarkerek – az 1. Tanulmány során mért

eredmények szerint – indirekt módon, specifi-kusan a maladaptív hangulatjavító stratégiákgyakoribb használatán keresztül – a proban-doknál prediktív értékûnek bizonyultak avisszatérô MDD epizódok tekintetében (20, 21).A 2. Tanulmányban tehát azt vizsgáljuk, hogy175 depresszióra veszélyeztetett testvér és 175kontrollszemélynél a VAGUS kutatás sorángyûjtött KVK-t jellemzô paraméterek hogyanfüggnek össze a két vizsgálat között eltelt idô-szakban esetlegesen kialakuló depressziós tü-netekkel/epizódokkal. Ugyancsak korábbi ered-ményekre hivatkozva (22, 24) azt is szeretnénkmegtudni, hogy vajon a csökkent pozitív affek-tivitás és az öröm átélésére való kapacitásnak acsökkenése, mely jellemezte a probandok cso-portját az 1. Tanulmányban, összefüggést mu-tat-e a major depresszió kialakulásával ugyan-csak a depresszióra veszélyeztetett testvérek ésa kontrollok között.

A 2. Tanulmány során módosított laboratóri-umi kísérletben ismét vizsgáljuk a különbözôviselkedésbiológiai és fiziológiai paramétereketmindhárom mintánkban (100 proband, 100 test-vér és 100 kontrollszemély mérését tervezzük)azért, hogy a depresszióval való összefüggései-ket, valamint a depresszió prognózisában ját-szott szerepüket/interakcióikat jobban megért-hessük. Ehhez egy, a VAGUS vizsgálatban hasz-nált pszichofiziológiai protokollhoz hasonlókísérleti protokollt állítottunk össze, mely szo-morúság/diszfória indukciós próbák és hangu-latjavítási stratégiák alkalmazását felkínálófeladatok sorozatából áll; a részletes protokollismertetése meghaladja a jelen közlemény fó-kuszát. A 2. Tanulmány újdonsága, hogy az ér-zelmi reguláció rugalmasságát, az adaptív és amaladaptív hangulatjavító stratégiák egyénrejellemzô használatát a mindennapi életben isszeretnénk megfigyelni. Ehhez ökológiai pilla-natfelvétel vizsgálatot (EMA) végzünk (26), a ki-indulási pályázati tervek szerint ugyanazon 100probandnál, 100 depresszióra veszélyeztetetttestvérnél és 100 kontrollszemélynél. A vizsgálatröviden összefoglalva abból áll, hogy egy elôreegyeztetett 7 napos idôszak alatt, naponta öt,számítógép által generált tetszôleges pillanat-ban, sms üzenet formájában arra kérjük meg a


51

Hungarica

vizsgálati alanyokat, saját okostelefonjukkalegy védett web oldalra csatlakozva, töltsék ki azáltalunk összeállított kérôívet. Arra kérjük, hogyaz adott pillanatban jegyezze fel az aktuális han-gulatát, a viselkedését, a szociális környezetét,valamint kapcsolódó reakcióit. A teszt kitöltésenagyjából 5 percet vesz igénybe. Az EMA vizs-gálat amellett, hogy in vivo körülmények közöttigyekszik feltérképezni az érzelemi mûködése-ket, lehetôséget teremt arra, hogy lássuk a labo-ratóriumi körülmények között nyert adatokmennyire általánosíthatók a való életre ebben apopulációban.

Ahogyan korábban említettük, a paraszimpa-tikus idegrendszer mûködése (kutatásainkbana nervus vagus által mediált szívfrekvencia vari-abilitás [HRV] és respiratórikus sinus aritmia[RSA] paraméterekkel jellemezve] összefüggéstmutat az érzelemszabályozási (10, 11) és azegyéb olyan kognitív funkciókkal, mint a figye-lemi mûködések (12, 27, 28). A figyelem áthe-lyezése/elterelése a depressziós hangulatról(kellemes aktivitás keresése) adaptív stratégiá-nak tûnik a diszfória csökkentésében (29) és adepresszió javulásához vezethet (30, 31). Úgytûnik továbbá, hogy a depressziós egyének vagynem képesek ennek az alkalmazására (32), vagycsak terápiás vezetéssel tudják azt elsajátítani(33). Kutatások igazolják, hogy a figyelem-áthe-lyezés képessége tanítható, javítható (34–36),ugyanakkor a depressziós tünetekre gyakorolthatása még további vizsgálatokat igényel (37, 38).

A 2. Tanulmány során a kutatás a figyelem-át-helyezés (disztrakció) depresszióban játszottszerepét egy specifikus figyelemi funkció mû-ködésének vizsgálatán keresztül igyekszik meg-ismerni. Ez az úgynevezett orientációs válaszvagy orientációs reflex, mely az egyén külsô in-gerekre adott azonnali, fiziológiai paraméterek-ben (RSA, HRV) is megnyilvánuló pillanatnyiválasza. Kutatásunknak részét képezi a proban-dok figyelmének vizsgálatával és figyelmük tré-ningjével kapcsolatos kísérleti protokoll (Figye-lem tréning protokoll: FT) is. Ennek során aprobandok randomizációt követôen három al-kalommal részesülnek a tréningben (39), majda korábbaikhoz hasonló fiziológiai protokollsorán teszteljük a hangulatjavító képesség és a

paraszimpatikus idegrendszer mutatóinak vál-tozását, valamint „Eye-tracker” segítségével afigyelmi funkciók változását is. Ahhoz, hogy atréning hatását mérjük, randomizációt követô-en a probandok egy része valódi, másik részükpedig ál-tréninget kap. Összesen 160 probandrészvételét terveztük a 2. Tanulmány ezen utol-só fázisában. A 2. Tanulmány mind az amerikai,mind a magyarországi megfelelô etikai bizott-ságok engedélyével (ETT TUKEB: 44352-3/2016EKU), a résztvevôk beleegyezése mellett törté-nik. Bár a tervezett betegszámokat mára meg-közelítettük vagy már túl is léptük (1. táblázat),a minél informatívabb elemzésekhez és a minélnagyobb esetszám utánkövetéséhez a betegekszervezése még folyamatban van.

��

��

A kutatás az ország három kutatóhelyén folyik(Szeged, Budapest, Pécs), továbbra is a szegediKözponti Iroda irányításával. A pszichofizioló-giai kísérleti protokoll (az 1. Tanulmánybanhasznált protokollhoz hasonló feladatsorozat új,az alanyok számára ismeretlen stresszt/diszfó-riát indukáló feladatokkal, az új kutatási kérdé-sekhez adaptálva) összeállítása és pilot tesztelé-se a 2. Tanulmány elôkészítése során is az egyiklegnagyobb feladat volt. A pittsburghi munka-csoport irányítása mellett a protokoll véglegesí-tésével párhuzamosan a vizsgálatvezetôk kép-zése és a protokoll alanyokon történô elvégzésé-hez szükséges kvalifikációs mérések is megtör-téntek. Minden kutatóhelyen két pszichológustképeztünk ki, akik az alanyok behívásán, a vizs-gálatok szervezésén túl az alvizsgálatokhozkapcsolódó protokollok lefolytatását végzik.

A COD kutatás során kiépített informatikai ésadatbázis-rendszer folyamatos fejlesztése, kor-szerûsítése és mûködtetése elengedhetetlen amegfelelô adattárolás és az adatok biztonságostovábbítása, feldolgozása érdekében. Emellettjelentôs informatikai feladat volt – a pittsburghiés a szegedi informatikusok összehangoltegyüttmûködését igényelve – az EMA vizsgálatinformatikai hátterének megteremtése.

$ � � � � � � " � � � � � � � � �

52

Az interjúkészítôk szinten tartó képzései to-vábbra is folyamatosak. Emellett a szenior kol-légák a pszichiátriai felmérések során alkalma-zott interjúkat utánkövetéses változatban is (In-terview Schedule for Young Adults – DiagnosticFollow-up Version, ISYA-FU) a felnôtt életkor-nak és a DSM-5 kritériumoknak megfelelôenadaptálták (40). Az adatgyûjtés és a probandokbehívása jelenleg is zajlik, az eddig bekerült ala-nyok számát az 1. táblázat mutatja.

„Gyermekkori kezdetû depresszióés következményes kardiológiairizikótényezôk: hosszmetszetivizsgálat”– 3. Tanulmány

��

A depresszió és a kardiovaszkuláris betegségek(KVB) hamarosan a fejlett országok két legna-gyobb betegségterhet jelentô állapota lesz (1, 3,41). Arra vagyunk kíváncsiak, hogy az élet soránbármikor kialakuló depresszió, illetve annakmegjelenése a korai életkorban összefügg-e akésôbbi koronária-betegség olyan rizikóténye-zôinek elfordulásával, amelyek már fiatal fel-nôttekben azonosíthatóak. Továbbá arra, hogyvajon ezek a rizikófaktorok milyen korán detek-tálhatóak, és a KVB ismert rizikótényezôivel mi-lyen kölcsönhatások révén növelik a késôbbiKVB kockázatát. Azt gondoljuk, hogy ilyen irá-nyú vizsgálatok eredményei segíthetnek olyanegészségügyi programok kidolgozásában, ame-lyek a koronária betegség rizikótényezôinekcsökkentését célozzák, megelôzve ezáltal a szív-betegségek kialakulását és csökkentik az ezzelkapcsolatos egészségügyi problémák kifejlôdé-sét a fiatalok körében. Az eredmények fontosaklehetnek ennek a súlyos egészségügyi és társa-dalmi/gazdasági problémát jelentô kórkép fel-nôttkorra történô átmenetének a megelôzéseszempontjából is.

A két betegség gyakran együtt jár idôsebb em-berekben (42) és a legtöbb tanulmány a már ki-alakult szívbetegség mellett vagy azt követôenkialakult depresszió hatását nézi. Egy átfogó ta-nulmány (43) viszont kimutatta, hogy azoknál,

akiknél nem volt szívbetegség a vizsgálat kez-detekor, a depresszió elôre jelezte a szívkoszo-rúér betegség kialakulását és az ezzel kapcso-latos halálozás gyakoriságát. Mindazonáltal to-vábbra is kérdôjelek vannak a depresszió szív-betegségek kialakulásában játszott etiológiaiszerepével kapcsolatban. Vannak közös rizikó-tényezôk, mint a dohányzás (44) és az elhízás(45), illetve a serdülôkor végére a depresszió ésa dohányzás közötti kapcsolat kétoldalú (46);ennek megfelelôen felnôtteknél nehéz az ok-okozati kapcsolat szétválasztása. A szerzôk ittszeretnék megemlíteni a VAGUS pályázatnakegy kardiovaszkuláris vonatkozású eredményét,mely a szülôk által kitöltött teszt alapján azt mu-tatta, hogy a depressziós probandok szüleinél(akiknek az átlagéletkora a tesztfelvétel idején50 év alatt volt) jóval gyakoribbak a kardiovasz-kuláris problémák (magasvérnyomás, angina,szívinfarktus, keringési betegség miatti hospi-talizáció) a kontrollcsoport szüleivel összeha-sonlítva (19).

Mindazonáltal, annak eldöntésére, hogy adepresszió oki tényezô-e a szívkoszorúér beteg-ség kialakulásában, fiatalkorú minta prospektívvizsgálatára van szükség, akiknél a depresszió,a hagyományos szívbetegségek rizikótényezôiés a küszöbszint alatti tünetek vizsgálata folya-matában lehetséges. A 3. Tanulmány lehetôsé-get ad erre, és a fentiek alapján ebben a tanul-mányban azt feltételezzük, hogy (1) a gyermek-kori kezdetû depresszióban szenvedô fiatal fel-nôttekben magasabb arányban lesznek jelen acsökkent artériás stiffness (rugalmasság), a gyul-ladásra utaló kóros laboratóriumi paraméterek,és a metabolikus szindróma, mint nem dep-ressziós testvéreikben és egészséges felnôttek-ben; (2) káros magatartásformák (például a do-hányzás, a kevés mozgás), mely a serdülôkorbankezdôdik és a fiatal felnôtteknél is jelen van,részben mediálja a depresszió és a vaszkuláris,gyulladásos és a metabolikus szindrómára uta-ló eltérések kapcsolatát; és (3) a korai kezdetûdepressziós egyének depresszióban eltöltöttideje lesz a legmarkánsabb elôjelzôje a KVB ál-talunk vizsgált preklinikai jeleinek.

A vaszkuláris diszfunkció felméréséhez a pul-zus hullám sebesség (Pulse Wave Velocity [PW])

��


53

meghatározását, a gyulladásos jelek és a me-tabolikus szindróma felméréshez pedig a meg-felelô vérkémiai és antropometriai vizsgálato-kat (C-reaktív protein, interleukin-6, triglicerid,HDL-koleszterin, éhgyomri vércukor, vérnyo-más, testsúly, testmagasság, testtömeg index,has- és csípôkörfogat) végeztünk. A vizsgálatrészletes protokolljainak ismertetésére a jelenközlemény nem tér ki.

A 3. Tanulmány manifeszt kardiovaszkulárisbetegségben nem szenvedô, depressziót átéltfiatalok, nem depressziós testvéreik (depresszió-ra magas rizikójú csoport) és egészséges kont-roll fiatalok csoportjain vizsgálja a major dep-resszió és a kardiovaszkuláris betegségek kap-csolatát. Kiemelendô, hogy a vizsgált minta nagyesetszáma mellett az ugyanabból a családbólszármazó nem depressziós testvérek vizsgálatbakerülése lehetôséget ad arra, hogy az MDD-tmint hajlamosító tényezôt vizsgáljuk. A vizsgá-latok az alanyok önkéntes beleegyezése mellett,az amerikai, és a magyarországi megfelelô eti-kai bizottságok engedélyével (ETT TUKEB: IF-11395-23/2015), történnek. A vizsgálati adatokfeldolgozása még folyamatban van.

��

A pályázathoz csatlakozott a Semmelweis Egye-tem is, így a kardiológiai és a laboratóriumi mé-rések az SE vezetésével történtek. A pulzushul-lám mérések szakmai koordinátora (aki a PWVtréninget a Pittsburgh Egyetemen végezte el)képezte ki a három kutatóhelyen dolgozó kar-diológus kollégákat a pulzushullám mérés el-végzésére. A kardiológusok önálló méréseketkövetô megfelelô minôségû reliabilitás méré-sek elvégzése után kezdhették az alanyok PWVvizsgálatát. A laboratóriumi vizsgálatok az SEIII. sz. Belgyógyászati Klinika Kutatólaboratóri-umában történtek Prof. Dr. Prohászka Zoltánszakmai vezetésével.

A vizsgálatok szervezése és lebonyolítása, va-lamint adminisztrációja a kutatóhelyi asszisz-tensek feladata volt. A 3. Tanulmány indulása-kor egyik kutatóhelyünk sem mûködött egyideje aktívan, így a kutatóhelyek bérlése, ismé-

telt felszerelése és az adminisztrátorok felvéte-le, betanítása, valamint a szegedi központi iro-da aktiválása volt a magyarországi vezetô teamfontos feladata. A kutatástervezésnek megfelelô-en 325 (18–28 éves) depressziót átélt probandotés 325 saját nem depressziós testvérét (18–32éves), valamint 155 egészséges kontrollt tervez-tünk behívni. A testvéreket depresszió szem-pontjából elôszûrtük – tekintettel a személyzetiés anyagi erôforrás kapacitásainkra. A vizsgálatiprotokollok szervezése során törekedtünk arra,hogy minden vizsgálat (vérvétel, PWV mérés,pszichiátriai felmérés, önkitöltôs tesztek) egynapon történjen meg, így a résztvevôknek csakegy alkalommal kellett a kutatóhelyre jönniük.A kutatástervezésnek megfelelôen itt egy család-ból származó testvérpárokat kellett keresnünkés a vizsgálatban való részvételhez a beleegye-zésüket kérnünk. Ezt nehezítette természete-sen az a tény, hogy olyan testvérpárokat kelletttalálni, ahol a testvér nem élt át depressziósepizódot. Az évek során egyre nehezebb és ne-hezebb feladatot jelentett a COD kutatásba be-kerüléskor 7–14 éves gyermekek és 6–20 évestestvéreik elérése és behívása, hiszen felnôvemár az ország, akár a világ különbözô helyén él-nek, dolgoznak. Ennek ellenére sikerült a pá-lyázatban megjelölt cél (325 testvérpár) 90%-átteljesíteni. Ezen párok közül azokat, akiknél atestvérnél depresszió igazolódott, az elemzésekegy részébôl kizártuk. A bekerült alanyok szá-mát az 1. táblázat mutatja.

A gyûjtött adatok tisztítása és statisztikai elem-zése, a publikációk elôkészítése folyamatbanvan.

A szerzôk ismét hangsúlyozzák, hogy a fentipályázati kutatások rendelkeznek a humán vizs-gálatokért felelôs amerikai és magyarországiországos és helyi etikai bizottságok engedélyé-vel, valamint a protokollok összeállítása és el-végzése, a vizsgálatok lefolytatása minden eset-ben összhangban állt/áll a Helsinki Nyilatko-zattal. Az alanyok és hozzátartozóik mindenesetben részletes tájékoztatást követôen ön-kéntes belegyezésüket adták a kutatásban valórészvételükhöz. A projekt eddigi ideje alatt abetegektôl vagy a kutatóhelyektôl panasz vagyetikai kifogás nem érkezett.

Hungarica

$ � � � � � � " � � � � � � � � �

54

��

%&��'��A gyermekkori depresszió rizikótényezôit vizsgáló tanulmányok fô célkitûzése, módszertana és a kutatásba bekerülôk száma (2019. március 1.)

��

��

�� !"��

#!� �$� #!� �$�

%"$� &�"'

��('��! ��

)!�*��(

N (fiú %) ��+��,- ��+��,- �.��+� ,- ��+��,- ��+��,-

Átlagéletkor év �/0� �0� �0� �0. �0�

(szórás) +�0�- + 0�- + 0�- + 0�- + 0�-

1��(�#!�''��'

�' 2"!

N (fiú %) ��+��,- ��+��,- ��+��,- /��+��,-

Átlagéletkor év ��0� �0. �0� �0�

(szórás) + 0 - +�0�- +�0�- +�0�-

3�#!�''��'

�' 2"! ��

N (fiú %) ��+� ,- ��+��,- ��+��,- ��+��,-

Átlagéletkor év ��0� �0� /0� �0�

(szórás) +�0�- +�0 - +�0.- +�0/-

4�� !�

N (fiú %) ��+� ,- ��+� ,- � �+�/,- �/��+��,-

Átlagéletkor év ��0 0� 0. �0/

(szórás) + 0�- +�0/- +�0/- �� +�0�-

1. Tanulmány: „Viselkedésbiológiai rugalmatlanság mint a fiatalkori depresszió rizikótényezôje” 2. Tanulmány: „Viselkedésbiológiai rugalmatlanság mint a fiatalkori depresszió rizikótényezôje – utánkövetés” 3. Tanulmány: „Gyermekkori kezdetû depresszió és következményes kardiológiai rizikótényezôk: hosszmetszeti vizsgálat” EMA: Ecological Momentary Assessment (Ökológiai pillanatfelvétel)

A hangulat-stabilizálásiképesség ésa kardiális vaguskontroll majordepressziókialakulásábanés lefolyásábanjátszottszerepénekkomplex vizsgálata

A hangulat-stabilizálásiképesség,a kardiális vaguskontroll, valaminta csökkent pozitívaffektivitás ésa major depressziólefolyása közöttiösszefüggésekvizsgálata

Az adaptív ésmaladaptívhangulatjavítóstratégiák egyénrejellemzô in vivohasználatánakés a majordepresszióval valókapcsolatánakvizsgálata

A figyelem-áthelyezésiképesség terápiástréningjénekhangulatjavítóképességregyakorolt pozitívhatásánakvizsgálata –elméletet igazolótanulmány

A major depresszívzavar koraiéletkorban történômegjelenésénekés a kardiovasz-kuláris betegségpreklinikai jeleinekfiatalkorielfordulása közöttiösszefüggések, ésa kardiovaszkulárisbetegségektradicionális rizikó-tényezôinek, mintmediáló és/vagymoderáló ténye-zôknek a vizsgálata

Keresztmetszetiösszehasonlítóvizsgálatdepressziót átélt,depresszióraveszélyeztetettés egészségesfiatalokban,a klinikaikórlefolyásutánkövetésemellett

Keresztmetszetiösszehasonlítóvizsgálatdepressziót átélt,depresszióraveszélyeztetettés egészségesfiatalokban,a klinikaikórlefolyásutánkövetésemellett

Keresztmetszetiösszehasonlítóvizsgálatdepressziót átélt,depresszióraveszélyeztetettés egészségesfiatalokban

Randomizáltesetkontrollvizsgálat

Keresztmetszetiösszehasonlítóvizsgálatdepressziót átélt,depresszióraveszélyeztetettés egészségesfiatalokban


55

Múlt, jelen, jövô – a relevanciákés limitációk fényében

Összefoglalásként elmondhatjuk, a PISZE kuta-tás immár közel 23 éves múltra tekint vissza. Azelsô magyarországi pilot-vizsgálat ugyanis 1996októberében kezdôdött (7). Kutatásunk egyiklegnagyobb jelentôsége a major depressziósprobandok és testvéreik, nemzetközi szinten isegyedülállóan nagy klinikai mintájának gyûjté-se a COD vizsgálat során, és ezen minta folya-matos utánkövetése. A jelenben a már fiatalfelnôtt probandok és a testvérek alcsoportjain,valamint az idôközben toborzott egészségeskontroll fiatalokon végezzük a major depressziójobb megértéséhez kapcsolódó multidimenzio-nális vizsgálatokat. A major depresszió az egészvilágon komoly népegészségügyi problémát je-lentô kórkép, és egyes elôrejelzések szerint2030-ra ez a betegség és a következményes ön-gyilkosság lehet a világon a teljes egészségbenmegélhetô életévek elvesztésének vezetô oka(47). A súlyos kórkép, valamint következmé-nyeinek megelôzése és adekvát kezelése társa-dalmi érdek. Kutatásaink jelentôsége ennekmegfelelôen sokrétû lehet. Az 1. és 2. Tanulmá-nyok, többek között olyan non-invazívan mér-hetô biomarkerek szerepét vizsgálják (CVC,hangulatjavító képesség), amelyek eltérései te-rápiásan változtathatók (biofeedback tréning,problémamegoldó készségfejlesztô tréning,pszichoterápia). A prevenció szempontjából kü-lönösen jelentôs lehet azoknak a biomarkerek-nek az azonosítása, melyek a visszatérô MDDepizód, vagy a rizikópopulációban (veszélyez-tett testvérek) újonnan megjelenô MDD pre-diktálói. A 2. Tanulmány egyik legfontosabbelôrelépése, hogy a kutatás az egyénre jellemzôhangulatjavító készséget a mindennapi életbenis feltérképezi, lehetôséget nyújtva arra is, hogyaz eredményeket a laboratóriumi körülményekközött kapott adatokkal vessük össze. A dep-resszióban szenvedô emberek a hétköznapok-ban alkalmazott hangulatjavító stratégiáinak(adaptív: szomorúságot/diszfóriát csökkentô vsmaladaptív: szomorúságot/diszfóriát kiváltó/fenntartó) megismerése további adatokat szol-gáltathat prevenciós és terápiás beavatkozások

kutatásához. Amennyiben vizsgálataink igazol-ják, hogy a figyelem negatív stimulusról történôáthelyezése (disztrakció) figyelem-tréning alkal-mazásával javulást idéz elô a depressziót átéltegyének csökkent hangulatjavító képességében,eredményeink szintén hozzájárulhatnak a ma-jor depresszióban alkalmazott terápiák haté-konyságának növeléséhez. Kiemelendô, hogy a3. Tanulmányban testvérpárokat (közös geneti-kai és pszichoszociális háttérrel) vizsgálunk,ahol major depressziót átélt probandokat és abetegségre veszélyeztetett, de korábban majordepresszióban nem szenvedô testvéreiket ha-sonlítjuk össze a kardiovaszkuláris betegségekkorai jeleit illetôen. Tisztább képet kaphatunkígy a depresszió esetleges oki szerepérôl a KVBkialakulásában és/vagy rosszabb kimenetelé-ben. Eredményeink a depressziós egyének cél-zottabb prevenciója szempontjából is nagy je-lentôségûek, amennyiben jobban megvilágít-hatják a vizsgált kockázati tényezôk és a majordepresszió kölcsönhatásainak szerepét a kar-diovaszkuláris betegségekben.

A fent leírt kutatási projektek számos korlát-tal is rendelkezô vizsgálatok. A 3. Tanulmánytervezése során például a PWV mérés mellett acarotis intima-media vastagságának mérése je-lentôsen hozzájárulhatna célkitûzéseink meg-valósításához, ugyanakkor a pályázat költség-vetését ennek kivitelezése maghaladta. Ugyan-csak jelentôs, részben költségvetésbôl adódólimitáció, hogy bizonyos vizsgálatok (pl. kardio-vaszkuláris betegségek preklinikai jeleinek vizs-gálata) jelen pillanatban keresztmetszeti vizs-gálatban történik, ugyanakkor további követ-keztetések csak hosszmetszeti elrendezésbenlennének levonhatók. Mindhárom pályázatbanjelentôs erôfeszítésre van szükség az adott vizs-gálatba kerülési kritériumoknak megfelelô ala-nyok eléréséhez – legyen az proband, testvérvagy kontrollszemély. Ahogy korábban is emlí-tettük, a fiatal felnôttkorba érve leggyakrabbana földrajzi távolság, de van, hogy a munkahelyisajátosságok nehezítik meg a fiatalok együtt-mûködését. Ennek megfelelôen vizsgálatainklimitációjaként megemlítendô, hogy bár a CODvizsgálat során gyûjtött teljes minta a magyar-országi két vagy több gyermeket nevelô csalá-

Hungarica

$ � � � � � � " � � � � � � � � �

56

dokra nézve reprezentatívnak mondható, a je-len közleményben bemutatott vizsgálatokbabevont alanyok az eredeti populációnak csakrészmintái.

A COD kutatás megvalósulásáról szóló publi-kációban korábban Vetró és mtsai (7) a CODkutatás jelentôségét hangsúlyozzák mind volu-menét, mind komplexitását tekintve. A szerzôkjelen közleményükben szintén hangsúlyozniszeretnék, hogy a most bemutatott három pá-lyázati kutatás a korai kezdetû major dep-

resszió zavar kialakulásának és prognózisánakjobb megismerése szempontjából továbbra isegyedülállónak mondható; eredményeink hoz-zájárulhatnak a betegség és következményei-nek megértéséhez, azok megelôzéséhez.

A PISZE kutatás nem áll meg, munkacsopor-tunk további pályázati forrásokat keres azért,hogy a major depresszív zavar tudományos ku-tatásához szükséges szakmai adatgyûjtés és azelemzések minél hosszabb távon folytatódhas-sanak.

��

Megköszönjük a kutatóhelyi vezetôk, munkatársak és interjúkészítôk, a szegedi Központi Irodában dolgozó kollégák, továbbá minden részvevô együttmûködését,ami hozzásegített bennünket a gyermekkori kezdetû major depresszió és következményeinek megismeréséhez szükséges adatok gyûjtéséhez.

( " � � " � � � � � � # � � ) � �

National Institute of Mental Health (NIMH, USA): PO1 MH56193; National Institute of Mental Health (NIMH, USA): 1 R01 MH084938-01; Nemzeti Kutatási, Fejlesz-tési és Innovációs Hivatal (korábban Országos Tudományos Kutatási Alapok): OTKA85285; National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI, USA): 1 R01HL122648-01A1; National Institute of Health (NIH, USA): 2 R01 MH084938-06A1.A kutatás célkitûzéseinek bemutatása a vezetô kutató: Prof. Kovács Mária által összeállított pályázatok alapján történt.

* � � � � � � � � �

1. VOS T, FLAXMAN AD, NAGHAVI M,LOZANO R, MICHAUD C ET AL:Years lived with disability (YLDs) for 1160sequelae of 289 diseases and injuries1990–2010: a systematic analysis for the GlobalBurden of Disease Study 2010. Lancet, 2012;380: 2163–2196.

2. WORLD HEALTH ORAGNIZATION.Depression. WHO 2018;https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/depression

3. WHITEFORD HA, DEGENHARDT L,REHM J, BAXTER AJ, FERRARI AJ,ERSKINE HE ET AL:Global burden of disease attributable tomental and substance use disorders: findingsfrom the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet, 2013; 382 (9904): 1575–1586.

4. KESSLER RC, AVENEVOLI S,MERIKANGAS KR:Mood disorders in children and adolescents:An epidemiologic perspective. Biol Psychiatry,2001; 49: 1002–1014.

5. KESSLER RC & BROMET EJ:The epidemiology of depression acrosscultures. Annu. Rev. Public Health, 2013;34:119–138.

6. KAPORNAI K, VETRÓ Á:Hangulatzavarok. In: Balázs Judit; MiklósiMónika (szerk.): A gyermek- és ifjúkorpszichés zavarainak tankönyve. Budapest,Semmelweis Kiadó, 2015; 91–101.

7. VETRÓ Á, BAJI I, BENÁK I, BESNYÔ M,CSORBA J, DARÓCZI G ÉS MTSAI:A „gyermekkori depresszió rizikótényezôi”kutatás megtervezése, implementációja,lefolyása: 13 év története: pályázat-elôkészítés,-írás és kutatásszervezés tapasztalatai egyamerikai NIMH kutatási pályázat kapcsán.Psychiatr Hung, 2009; 24:6–16.

8. ISEN AM:Asymmetry of happiness and sadnessin effects on memory in normal collegestudents: Comment on Hasher, Rose, Sacks,Sanft, and Doren. J Exp Psychol Gen, General1985; 114:388–391.

9. JOSEPHSON BR, SINGER JA,SALOVEY P:Mood regulation and memory: Repairing sadmoods with happy memories. Cogn Emot,1996; 10: 437–444.

10. PORGES SW:Orienting in a defensive world: Mammalianmodifications of our evolutionary heritage.A Polyvagal Theory. Psychophysiology, 1995;32: 301–318.

11. PORGES SW:Emotion: An evolutionary by-product of theneural regulation of the autonomic nervoussystem. Ann N Y Acad Sci, 1997; 807: 62–77.

12. THAYER JF & LANE RD:A model of neurovisceral integrationin emotion regulation and dysregulation.J Affect Disord, 2000; 61(3): 201–216.

13. FORBES EE, MILLERA, COHN JF, FOX NA,KOVACS M:Affect-modulated startle in adults withchildhood-onset depression: Relationsto bipolar course and number of lifetimedepressive episodes. Psychiatry Res, 2005; 134:11–25.

14. ROTTENBERG J:Cardiac vagal control in depression:A critical analysis. Biol Psychol, 2007; 74:200–211.

15. KOVACS M, YAROSLAVSKY I, ROTTENBERG J,GEORGE CJ, BAJI I, BENÁK I ET AL:Mood repair via attention refocusing or recallof positive autobiographical memories byadolescents with pediatric-onset majordepression. J Child Psychol Psychiatry, 2015;56(10): 1108–1117.

16. BYLSMA LM, YAROSLAVSKY I,ROTTENBERG J, JENNINGS JR, GEORGE CJ,KISS E, KAPORNAI K ET AL:Juvenile onset depression alters cardiacautonomic balance in response topsychological and physical challenges.Biol Psychol, 2015; (110): 167–174.

17. KISS E, GENTZLER AM, GEORGE C,KAPORNAI K, TAMÁS Z, KOVACS M ET AL:Factors influencing mother-child reports ofdepressive symptoms and agreement amongclinically referred depressed youngstersin Hungary. J Affect Disord, 2007;100(1–3):143–151.

+ � � � � � �


57

Hungarica

18. KAPORNAI K, GENTZLER AL, TEPPER P,KISS E, MAYER L, TAMÁS Z ET AL:International Consortium for Childhood-Onset Mood Disorders: Early developmentalcharacteristics and features of majordepressive disorder among child psychiatricpatients in Hungary. J Affect Disord, 2007;100(1–3):91–101.

19. ROTTENBERG J, YAROSLAVSKY I,CARNEY RM, FREEDLAND KE, GEORGE CJ,BAJI I ET AL:The association between major depressivedisorder in childhood and risk factors forcardiovascular disease in adolescence.Psychosom Med, 2014; 76(2): 122–127.

20. KOVÁCS M, YAROSLAVSKY I, ROTTENBERG J,GEORGE C, KISS E, HALAS K ET AL:Maladaptive mood repair, atypical respiratorysinus arrhythmia, and risk of a recurrentmajor depressive episode among adolescentswith prior major depression. Psychol Med,2016; 46(10): 2109–2119.

21. YAROSLAVSKY I, ROTTENBERG J,BYLSMA LM, JENNINGS JR, GEORGE C,BAJI I ET AL:Parasympathetic nervous system activitypredicts mood repair use and its effectivenessamong adolescents with and without historiesof major depression. J Abnorm Psychol, 2016;25(3): 323–336.

22. KOVACS M, BYLSMA LM, YAROSLAVSKY I,ROTTENBERG J, GEORGE CJ, KISS EET AL:Positive affectivity is dampened in youthswith histories of major depression and theirnever-depressed adolescent siblings.Clin Psychol Sci, 2016; 4(4): 661–674.

23. DACHES S, KOVACS M, GEORGE CJ,YAROSLAVSKY I, KISS E, VETRÓ ÁET AL:Childhood adversity predicts reducedphysiological flexibility during the processingof negative affect among adolescents withmajor depression histories.Int J Psychophysiol, 2017; 121:22–28.

24. BEGOVIC E, PANAITE V, BYLSMA LM,GEORGE C, KOVÁCS M, YAROSLAVSKY I,NAGYNÉ BAJI I, BENÁK I, DOCHNAL R,KISS E, VETRÓ Á, KAPORNAI K,ROTTENBERG J:Positive autobiographical memory deficitsin youth with depression histories and theirnever-depressed siblings. Br J Clin Psychol,2017; (56) 3: 329–346.

25. PANAITE V, BYLSMA LM, KOVACS M,O'LEARY K, GEORGE CJ, BAJI I, BENÁK I,DOCHNAL R, KISS E, VETRÓ Á, KAPORNAI K,ROTTENBERG J:Dysregulated behavioral responses to hedonicprobes among youth with depression historiesand their high-risk siblings. Emotion, 2019; 19(1): 171–177.

26. AAN HET ROT M, HOGENELST K,SCHOEVERS RA:Mood disorders in everyday life: A systematicreview of experience sampling and ecologicalmomentary assessment studies. Clin PsycholRev, 2012; 32(6): 510–523.

27. PORGES SW:The polyvagal perspective. BiologicalPsychology, 2007; 74 (2), 116–143.

28. THAYER JF, HANSEN AL,SAUS-ROSE E & JOHNSEN BH:Heart rate variability, prefrontal neuralfunction, and cognitive performance:The neurovisceral integration perspectiveon self-regulation, adaptation, and health.Ann Behav Med, 2009; 37(2): 141–153.

29. JOORMANN J, SIEMER M, GOTLIB IH:Mood regulation in depression: Differentialefforts of distraction and recall or happymemories on sad mood. J Abnorm Psychol,2007; 116: 484–490.

30. FENNELL MJ & TEASDALE JD:Effects of distraction on thinking and affectin depressed patients. Br J Clin Psychol, 1984;23:65–66.

31. PARK RJ, GOODYER IM, TEASDALE JD:Categoric overgeneral autobiographicalmemory in adolescents with major depressivedisorder. Psychological Medicine, 2002; 32 (2):267–276.

32. LYUBOMIRSKY S & NOLEN-HOEKSEMA S:Self-perpetuating properties of dysphoricrumination. J Pers Soc Psychol, 1993; 65:339–349.

33. PAPAGEORGIOU C & WELLS A:Treatment of recurrent major depression withattention training. Cogn Behav Pract, 2000;7(4): 407–413.

34. BESHAI S, PRENTICE JL, DOBSON KS,NICPON K:Gender and attention in depression:Examining the role of modified attentionin shifting mood and cognitions.Cognit Ther Res, 2014; 38(6): 621–633.

35. BROWNING M, HOLMES EA, CHARLES M,COWEN PJ, HARMER CJ:Using attentional bias modification asa cognitive vaccine against depression.Biol Psychiatry, 2012; 72 (7), 572–579.

36. WADLINGER HA & ISAACOWITZ DM:Fixing our focus: Training attentionto regulate emotion. Pers Soc Psychol Rev,2011; (1):75–102.

37. MOGOASE C, DAVID D, KOSTER EH:Clinical efficacy of attentional biasmodification procedures: An updatedmeta-analysis. J Clin Psychol, 2014; 70(12):1133–1157.

38. BEEVERS CG, CLASEN PC, ENOCK PM,SCHNYER DM:Attention Bias modification for majordepressive disorder: Effects on attention bias,resting state connectivity and symptomchange. J Abnorm Psychol, 2015; 124(3):463–475.

39. WELLS TT & BEEVERS CG:Biased attention and dysphoria: Manipulatingselective attention reduces subsequentdepressive symptoms. Cogn Emot, 2010;24(4):719–728.

40. SHERRILL JT & KOVACS M:Interview Schedule for Children andAdolescents (ISCA). J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 2000; 39:67–75.

41. MURRAY CJ, LOPEZ AD:Global mortality, disability, and thecontribution of risk factors: Global Burdenof Disease Study. Lancet, 1997; 349(9063):1436–1442.

42. CARNEY RM, FREEDLAND KE:Depression in patients with coronary heartdisease. Am J Med, 2008; 121(11 Suppl 2):S20–27.

43. FRASURE-SMITH N, LESPÉRANCE F:Depression and cardiac risk: present statusand future directions. Postgrad Med J, 2010;86(1014):193–196.

44. COVEY LS, GLASSMAN AH, STETNER F:Cigarette smoking and major depression.J Addict Dis, 1998; 17(1): 35–46.

45. LIEM ET, SAUER PJ, OLDEHINKEL AJ,STOLK RP:Association between depressive symptomsin childhood and adolescence and overweightin later life: review of the recent literature.Arch Pediatr Adolesc Med, 2008;162(10):981–988.

46. BROWN RA, LEWINSOHN PM, SEELEY JR,WAGNER EF:Cigarette smoking, major depression,and other psychiatric disorders amongadolescents. J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 1996; 35 (12): 1602–1610.

47. MÖLLER HJ, BITTER I, BOBES J,FOUNTOULAKIS K, HÖSCHL C,KASPER S:Position statement of the EuropeanPsychiatric Association (EPA) on the valueof antidepressants in the treatment ofunipolar depression. Eur Psychiatry, 2012;27:114–128.

KAPORNAI KRISZTINA e-mail: [email protected]

58

��

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):58-67

Összefoglalás: Bevezetés: Számos hosszú távú vizsgálat követi a serdülôkorban megjelenô depresszió lefolyását, de ke-vés azoknak a száma, melyek a gyermekkori major depresszív zavar jellegzetességeit, következményeit és felnôttkorikimenetelét vizsgálják. Jelen tanulmány célja a gyermekkori kezdetû depresszió, az élettartam komorbid pszichiátriaidiagnózisok és az öngyilkos magatartás követése fiatal felnôttkorig.Módszerek: A kutatás alanyainak (N=166) átlagéletkora 25,95+2,42 év volt, a minta 54,2%-a volt nô. Az utánkövetésátlag 14,74+1,31 évig tartott. A pszichiátriai diagnózist DSM-IV alapú félig-strukturált interjúval állítottuk fel. Az ön-gyilkos magatartás felmérése a depresszív zavar egyik tüneteként négy súlyossági fokban történt.Eredmények: Az elsô depressziós epizód megjelenési idôpontja átlag 10,17+2,34 év volt. A minta 40,4%-ának csak 1 dep-ressziós epizódja volt, míg 18 éves kor felett 32,5%-ban jelentkezett rekurrens depresszív zavar. Élettartam komorbidpszichés zavar a minta több mint egyharmadában volt jelen. A leggyakoribb társuló probléma a szorongásos zavar(42,4%), azon belül a specifikus fóbia volt. A többi kórkép közül a hiperaktivitás-figyelemzavar és a viselkedés/oppo-zíciós zavar volt a leggyakoribb (25,9% és 16,9%) az utánkövetés alatt. A minta 19,1%-ában nem jelent meg szuicidtünet. Az utánkövetés alatt gyakoriak voltak a halállal kapcsolatos és öngyilkossági gondolatok (80,8% és 69,5%),konkrét terv és öngyilkossági kísérlet lányokban jelentkezett gyakrabban (terv: lányok–fiúk: 53,9% vs 38,4%, kísérlet:lányok–fiúk: 33,3% vs 9,6%).Következtetés: A depresszió a gyermekkorban depresszióval diagnosztizált alanyok egyharmadánál jelent meg 18 éveséletkor után, mely alacsonyabb rekurrenciát mutat a serdülôkori kezdetû depressziónál. A depresszió és a szorongá-sos zavarok magas élettartam komorbiditása igazolódott. Az öngyilkos magatartás aktuális súlyossági fokának fel-mérése fontos a prevenció szempontjából.Kulcsszavak: depresszió; gyerek; serdülô; prognózis; komorbiditás; öngyilkosság

Summary: Introduction: Several long-term follow-up studies investigate the progression of adolescent onset majordepressive disorder but much less explore short and long-term consequences and prognosis into adulthood of child-hood-onset depression. The aim of the present study is to follow childhood-onset depression, lifetime comorbid psy-chiatric disorders and suicidal behavior into adulthood.Methods: Subjects (N=166) were 25.95+2.42 years old on average, 54.2% were women. Follow-up period lasted for amean of 14.74+1.31 years. Psychiatric diagnosis was assessed by a DSM-IV based semi-structured interview. Subjectsreported on 4 stages of suicidal behavior as one of the symptoms of depressive disorder.Results: The onset of the first depressive episode was at the mean age of 10.17+2.34 years. 40,4% of the sample had only1 episode while recurrent depressive episode presented in 32.5% above 18 years of age. Lifetime comorbid psychiatricdisorders were present in more than 1/3 of the sample. The most frequent lifetime comorbidity was anxiety (42.4%),and specific phobia among anxiety disorders. Lifetime attention deficit-hyperactivity disorder and oppositional/con-duct disorder were also frequent (25.9% and 16.9%, respectively). Suicidal behavior was not present life-time in 19.1%of the sample. Thoughts of death and thoughts of suicide were quite frequent (80.8% and 69.5%, respectively), specificplans and suicidal attempt were more frequent in girls (plan:female vs male 53.9% vs 38.4%, attempt: 33.3% vs 9.6%)during follow-up.

��

��

�� !�� "

Kiss Enikô1, Baji Ildikó1,2, Kellner András1,3, Mayer László1,4, Kapornai Krisztina1

1 Szegedi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ, Gyermekpszichiátria, Szeged2 Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Alkalmazott Pszichológia Tanszék, Budapest3 Vadaskert Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Kórház és Szakambulancia, Budapest4 Széchenyi István Egyetem, Egészség- és Sporttudományi Kar, Gyôr

* A dolgozat elkészítését és a kutatómunkát a National Institute of Mental Health (NIMH, USA) támogatta: 2 R01 MH 084938-06A1

A gyermekkori depresszió hosszú távú követése – komorbiditás, öngyilkossági magatartás...

59

Hungarica

Bevezetés

A major depresszió elôfordulási gyakoriságagyermekkorban 1–2% (1, 2), serdülôkorban3–8%-ra nô (3), és súlyos funkcionális károso-dáshoz vezet a gyermek- és serdülôkorban egy-aránt. Visszatérô epizódjai jelentôs mértékbenrontják a fiatalok késôbbi funkcionálását is. Egyhosszú távú utánkövetéses vizsgálat alapján, adepressziós epizódok 18 éves kor alatt a leghosz-szabbak, míg az öngyilkossági kísérletek számaserdülôkorban a legmagasabb, szemben a fiatalfelnôttkori és a felnôttkori gyakorisággal (4).

A gyermek- és serdülôkorban megjelenô dep-resszió a felnôttkori életkilátásokat, életminô-séget is jelentôsen befolyásolja (5, 6). A GreatSmoky Mountain tanulmányban (7) 30 éves ko-rig követték a gyermekkorban mentális problé-mával küzdô vizsgálati alanyokat. Megállapí-tották, hogy a felnôttkori egészségi, szociális,legális és pénzügyi adaptáció akkor is rosszabbmaradt a vizsgált populációban, ha a gyermek-korban elszenvedett pszichoszociális hátrányoknegatív hatását a statisztikai elemzésnél nemvették figyelembe. Costello és Maughan (8) többtanulmány alapján a gyermek- és serdülôkoridepressziós és szorongásos kórképek (anxietydisorder, AD) jelentôs negatív hatását találták afelnôttkorban. Többek között alacsonyabb is-kolázottságot, rosszabb általános egészségi ál-lapotot, problémásabb társas kapcsolatokat,magasabb kriminalitást és önsértô viselkedést,gyakoribb válást, párkapcsolati agressziót, va-lamint az egészségügyi ellátások gyakoribbigénybevételét írták le.

Számos hosszú távú vizsgálat követi a serdü-lôkori major depresszióval (MDD) diagnoszti-zált alanyokat (például 5, 6, 9), ugyanakkor ke-vés azoknak a vizsgálatoknak a száma, melyek a15 éves kor elôtt kezdôdô depresszió felnôttko-

ri hatását vizsgálják. Rohde és mtsai az Oregontanulmányban (4) összehasonlították a gyer-mek- és a serdülôkori major depresszív zavarvisszatérési gyakoriságát. Eredményeik szerinta gyermekkori depresszió megduplázta a ser-dülôkori MDD esélyét, míg a gyermek- vagyserdülôkori MDD szintén kétszeresére növeltea betegség megjelenésének arányát a felnôtt-korban. Costello és Maugham (8) összefoglalótanulmányban vizsgálták a serdülôkori MDDvisszatérésének esélyét, valamint más felnôtt-kori pszichés zavarral való kapcsolatát. A ser-dülôkori MDD összefüggést mutatott a felnôtt-kori MDD, a szerhasználati zavar, valamint azAD (fôként a generalizált szorongásos zavar) je-lenlétével. Végül Lima és mtsai (10) a 6–18 évközötti depressziót magasabb komorbiditással(fôképp AD és személyiségzavar) és gyakoribbszuicid kísérlettel hozták összefüggésbe a fel-nôttkorban.

A depressziós tünetek és a klinikai depressziófokozott rizikótényezôi az öngyilkos magatar-tásnak (1), mely a serdülôk harmadik leggyako-ribb haláloka (11). A depresszió mellett fennál-ló komorbid pszichiátriai zavarok tovább növe-lik a kockázatot. Soto-Sahns és mtsai (12)hosszú távú utánkövetéses vizsgálatok meta-analízise alapján azt találták, hogy 12–26 évespopulációban a depressziós tünetek 6,77-sze-resére növelték az öngyilkossági kísérletek esé-lyét. A szorongásos és externalizáló tünetekönmagukban is fokozták az szuicid viselkedésrizikóját közepes hatáserôsséggel (ES) (anxietásES=0,65 [0,12–1,19]; externalizáló tünetekES=0,76 [0,53–0,99]). Azoknál a fiataloknál, akiktöbbszörös komorbiditással rendelkeznek, ezeka hatások összeadódhatnak, jelentôsen emelveaz öngyilkosság rizikóját.

A PI-SZE kutatás (Pittsburgh-Szeged) (13) so-rán olyan alanyokat vontunk be a vizsgálatba,

Conclusion: About one-third of childhood-onset depression had recurrence above 18 years of age, which is lower thanthe recurrence rate for adolescent onset depression. A high rate of lifetime comorbidity was found between depressionand anxiety disorders. The assessment of the actual level of suicidal behavior is important in the prevention of self-destructive behavior.Keywords: depression; child; adolescent; prognosis; comorbidity; suicide

# � � � � � � � � � � � � � � � �

60

��

akiknél az MDD 15 éves életkor elôtt kezdôdött.A tanulmány 2 évtizede követi a depressziósalanyokat és nem depressziós testvéreiket (14,in press). Jelen vizsgálat célja a gyermekkorikezdetû depressziós alanyoknál az élettartamkomorbid pszichiátriai diagnózisok, valamintaz élettartam öngyilkos magatartás követésefiatal felnôttkorig.

Módszerek

Mintánk a „Gyermekkori depresszió rizikóté-nyezôi” kutatásból származik. 2001 és 2007 kö-zött 23 magyarországi gyermekpszichiátriaiellátóhelyen (ambulancia és osztály) szûrtük akivizsgálásra jelentkezô gyermekeket depresszióirányába. A mintába kerülés kritériumai a kö-vetkezôk voltak: 7–14 év közötti gyermek, men-tálisan nem retardált, nem szenvedett krónikusbelgyógyászati betegségben, legalább egy bio-lógiai szülôjével élt együtt, volt 7–16 év közöttivér szerinti testvére, valamint a szülô és a gyer-mek által kitöltött rövid depressziós szûrôtesz-ten depresszióra gyanúsnak bizonyult. Ezek afiatalok pszichiátriai diagnosztikus interjúnvettek részt (melynek részletes leírása a „Diag-nosztika” fejezetben olvasható), s amennyibena major depresszív zavar igazolódott, bekerül-tek a vizsgálatba. Összesen N=723 gyermeknéldiagnosztizáltak 15 év elôtt kezdôdô MDD-t. Akutatás részletes leírását korábbi közleményektartalmazzák (pl. 13, 15–17).

Az eredeti minta egy része részt vett egy újabbvizsgálatban („Viselkedésbiológiai rugalmat-lanság mint a fiatalkori kezdetû depresszió rizi-kótényezôje – meghosszabbított kutatás” [14,in press]), melynek során a pszichiátriai diag-nózisokat és tüneteket ismét felmértük. Ez akutatás egy meghatározott mintaszám újabbvizsgálatát tûzte ki célul, így a teljes minta után-követése nem szerepelt a célkitûzések között.Jelen tanulmányban a 2017. augusztus és 2018.október között elérhetô és a kutatásba bele-egyezô alanyok adatait dolgoztuk fel (N=166).

Pszichiátriai interjú az utánkövetés során többalkalommal is történt. A kutatásba való belépés-kor – 7 és 15 év között – élettartam diagnóziso-

kat mértünk fel a születéstôl az interjú idôpont-jáig. Az utánkövetés során a kérdések mindig alegutolsó interjú óta eltelt idôre vonatkoztak,így a pszichiátriai státusz, a major depresszívzavar és a komorbid diagnózisok felmérésérefolyamatosan, több alkalommal is sor került, s apszichiátriai diagnosztika az alany egész élet-tartamát lefedte. A pszichiátriai interjú mellettpszichofiziológiai vizsgálat is történt, melynekeredményeit a jelen cikk nem tárgyalja. A kuta-tásba való belépés és a meghosszabbított kuta-tási vizsgálat között átlag 14,74+1,31 év telt el.

A kutatás módszertanát az amerikai és a ma-gyar etikai bizottság véleményezte és hagytajóvá. Az alkalmazott eljárások a Helsinki Nyilat-kozattal összhangban vannak. A résztvevôkbeleegyeztek a vizsgálatba. Etikai engedély szá-ma: ETT TUKEB 44352-3/2016/EKU, USA grantszáma: NIH R01 MH 084938-06 A1 (Viselkedés-biológiai rugalmatlanság és a fiatalkori dep-resszió rizikótényezôje – meghosszabbított ku-tatás).

��

A jelen vizsgálat során N=166 18 évet betöltött,gyermekkorban kezdôdô depresszióval diag-nosztizált egyént követtünk fiatal felnôttkorig.Az alanyok átlagéletkora 25,95+2,42 év volt, alányok aránya 54,2% (lányok átlagéletkora26,34+2,45 év, a fiúké 25,51+2,33 év). A két cso-port között szignifikáns különbséget találtunk(t=2,23, p=0,027). A vizsgálat idôpontjában 9 fô-nél (5,4%) volt éppen zajló depressziós epizód.

A jelen kutatás mintájának alcsoportját képe-zô 115 fiatal a jelen vizsgálattól függetlenül egymásik kapcsolódó kutatásban (Gyermekkorikezdetû depresszió és következményes kardio-lógiai rizikótényezôk: hosszmetszeti vizsgálat[14 in press]) is részt vett. Az öngyilkossági vi-selkedés vizsgálata ezen fiatalok adatainak eddignem publikált elemzésébôl származik. Az al-csoport nemi megoszlása (54,3% lány) és átlag-életkora (25,24+2,49 év) nem különbözött szig-nifikánsan a jelen vizsgálat teljes mintájától.


61

��

A pszichiátriai diagnózist az Interview Sche-dule for Children and Adolescents – DiagnosticVersion (ISCA-D; 18) félig-strukturált interjúvalállítottuk fel, mely a DSM-IV diagnosztikai kri-tériumait veszi alapul. Az interjú során csak-nem az összes major pszichiátriai diagnózistfelmértük (kivéve autisztikus zavar, tanulási- éskommunikációs zavarok, disszociatív ésszomatoform zavarok, nemi identitás zavarai).18 év alatt a szülô és a gyermek válaszai alapjánaz interjúkészítô döntött a diagnózis meglété-rôl vagy hiányáról. 18 év felett az interjú DSM-IV felnôtt kritériumokra adaptált változatáthasználtuk (Interview Schedule for Children andAdolescent – Young Adult version, ISYA), ekkorcsak a fiatalt kérdeztük meg a tüneteirôl. A fé-lig-strukturált interjú 18 év alatti gyermekeknéla két válaszadó miatt átlagosan 3–3,5 órát, 18 évfelett 1–1,5 órát vett igénybe. Az interjúkészítôkgyermekpszichiáterek és pszichológusok voltak,akik több hónapos tréningen vettek részt, vala-mint rendszeres továbbképzésben részesülteka kutatás ideje alatt. A pszichiátriai diagnózisokjelenlétét szupervízorok ellenôrizték és hagytákjóvá. Az öngyilkos magatartás élettartam alattifelmérése az ISCA-D/ISYA major depressziórész 9. tünete alapján (halállal kapcsolatos gon-dolatok, öngyilkossági gondolatok, öngyilkos-sági terv, kísérlet) a pszichiátriai interjú sorántörtént.

��

A statisztikai analízist IBM SPSS Statistics forWindows, Version 22 (19) statisztikai program-mal készítettük. Folyamatos változók esetébenkétmintás független t próbát, kategorikus válto-zóknál khi-négyzet próbát alkalmaztunk a kü-lönbségek elemzésére. Két változó közti össze-függés vizsgálatánál Pearson korrelációt végez-tünk. Szignifikáns eltérést a p<0,05 alatti érté-keknél fogadtunk el.

Eredmények

Az elsô depressziós epizód kezdetekor a mintaátlagéletkora 10,17+2,34 év volt. A fiúk esetébena depresszió szignifikánsan fiatalabb életkor-ban kezdôdött (fiúk: 9,49+2,06 év, lányok:10,74+2,42 év, p>0,00).

A minta (N=166) 40,4%-ának csak 1 depresszi-ós epizódja volt, azaz a depresszió a fiatal fel-nôttkorig nem tért vissza. Közelítôleg egyhar-maduknál (33,7%) 2 epizód volt, 25,9%-nál pe-dig 3 vagy annál több epizód jelentkezett életüksorán (a legmagasabb epizódszám 5 volt). Azepizódok számában szignifikáns nemi eltérésnem mutatkozott. Az egy major depresszív (MD)epizóddal és a több MD epizóddal rendelkezôalanyok összehasonlításakor nem találtunk kü-lönbséget az MDD életkori kezdetében, az élet-tartam komorbiditások számában, illetve aszuicid viselkedés súlyosságában az egész élet-tartam alatt. Szignifikáns különbség egyedül aszorongásos zavarok elôfordulásában mutatko-zott. A visszatérô depresszióval diagnosztizáltalanyoknál nagyobb volt az élettartam alatt je-lentkezô komorbid AD kórképek gyakorisága,mint az egy MD epizódú alanyoknál (32,8%egyszeri MDD szemben 49,0% visszatérô MDD).

18 éves kor felett jelentkezô depressziós epi-zód az alanyok 32,5%-ában volt, mely 42,3%-banmásodik epizód volt. A major depresszív zavarlegkorábbi és a visszatérô MDD legkésôbbiéletkori megjelenése között szignifikáns pozitívkorrelációt találtunk (r=0,388, p<0,00), mely aztmutatta, hogy minél késôbb kezdôdött a dep-ressziós zavar, annál nagyobb eséllyel folytató-dott a felnôttkorban. Ez az összefüggés lányok-ban erôsebbnek bizonyult, mint a fiúkban.

Vizsgáltuk az egész élet során bármikor meg-jelenô komorbid pszichiátriai zavarok gyakori-ságát és életkori kezdetét is. A jelen vizsgálatidôpontjáig a lányok 73,3%-ánál jelentkezettkomorbid zavar, a fiúknál ez az arány 85,5%volt. 3 vagy több társuló pszichiátriai zavar azalanyok 27,7%-ánál, azaz mintegy harmadánálvolt jelen egész életük során. A leggyakoribbtársuló probléma az AD volt, az alanyok 42,4%-ánál fordult elô. Az egyes AD kórképek élettar-

Hungarica

# � � � � � � � � � � � � � � � �

62

��

tam alatti elôfordulási arányát nemek szerint ésa teljes mintában az 2. ábra mutatja.

A többi kórkép közül a hiperaktivitás-figye-lemzavar (ADHD; 25,9%) és a viselkedés és op-pozíciós zavar (CD/OD; 16,9%) jelentek meglegnagyobb mértékben fiatal felnôttkorig. Jelen-tôs nemi különbségek mutatkoztak a CD/OD,

az ADHD, a Tik/Tourette-zavar és a szerhasz-nálati zavar gyakoriságában, mindegyik eset-ben a fiúk javára. Az élettartam komorbid diag-nózisok nemi megoszlását a 3. ábra mutatja.Minél fiatalabb életkorban kezdôdött a majordepresszív zavar, annál nagyobb volt a komor-biditások száma (r=-0,291, p<0,000).

$%��Az MDD életkori kezdete és a legutolsó epizód közti összefüggés nemenként

30,0000

25,0000

20,0000

15,0000

10,0000

5,0000

5,00000 7,50000 10,00000 12,50000 15,00000

nem

lányfiúlányfiú

lány: R2 Linear = 0,1444fiú: R2 Linear = 0,015

��

MDD: major depresszív zavar��

&%��Szorongásos kórképek élettartam elôfordulási aránya nemenként és összességében

25

20

15

10

5

0Szep szor Spec fóbia Szoc fóbia Pánik zav GAD PTSD OCD

GAD: generalizált szorongásos zavar; PTSD: poszttraumás stressz zavar; OCD: kényszeres zavar

%

Fiúk

Lányok

Összes

7,86,9

5,4

12,7

4,23,6

21,7


63

Hungarica

A major depresszív zavar elsô epizódját idô-ben megelôzte a hiperaktivitás-figyelemzavar ésa szeparációs szorongás megjelenése mindkétnemben, a disztímia (DD) a lányoknál, illetve akényszeres zavar a fiúknál. Az étkezési zavar és aszerhasználat 18 éves kor felett kezdôdött mind-két nemben. A major depresszív zavarral ellentét-

ben a komorbid pszichés zavarok életkori kezde-tében nem találtunk szignifikáns különbséget anemek között. Egyes diagnózisok esetében (pl.OCD) az alacsony esetszám miatt a statisztikaivizsgálat nem volt értelmezhetô. A 4. ábra élet-kor vonalon mutatja a depresszió és a társuló kór-képek elsô megjelenési idôpontját a két nemben.

'%��Komorbid kórképek élettartam elôfordulási aránya nemenként és összességében

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0Disztímia Szorongá-

sos zavCD/OD ADHD Szer-

használatÉtkezési

zavTik

Tourette

CD/OD: viselkedés és oppozíciós zavar; ADHD: hiperaktivitás-figyelemzavar

Fiúk

Lányok

Összes12

42,4

16,9

25,9

12,7

5,4

9

(%��Az MDD és a komorbid pszichés betegségek életkori megjelenése

ADHD OCD Szep szor MDD GAD PTSD PánikSzerhaszn

Szoc fób DD Fóbia CD/OD5 év 7 év 9 év 11 év 13 év 15 év 17 év19 év

��

ADHD Szep szor DD MDD PTSD GAD OCD PánikSzerhaszn

Szoc fób Fóbia CD/OD Evészav5 év 7 év 9 év 11 év 13 év 15 év 17 év19 év

�� !�

ADHD: hiperaktivitás-figyelemzavar; OCD: kényszeres zavar; MDD: major depresszív zavar; GAD: generalizáltszorongásos zavar; DD: disztímia; CD/OD: viselkedés és oppozíciós zavar; PTSD: poszttraumás stressz zavar;Szep. szor: Szeparációs szorongás; Szoc. fób: Szociális fóbia; Szerhaszn: Szerhasználati zavar

# � � � � � � � � � � � � � � � �

64

Az öngyilkossági tünet négy kategóriájánakmegjelenési arányát a teljes utánkövetési idô-tartam alatt az 1. táblázatban láthatjuk.

A minta 19,1%-ában soha nem fordult elô ön-gyilkossági tünet fiatal felnôttkorig. Megállapít-ható, hogy míg a halállal kapcsolatos gondola-tok a depressziós fiatalok 80%-ában jelentekmeg életük során, konkrét öngyilkossági terv aminta 46,9%-ában fordult elô bármikor, szuicidkísérlet a lányok 33,3%-ánál, a fiúk 9,9%-ánáltörtént. A fiúknál a kevésbé súlyos, halállal kap-csolatos és öngyilkossági gondolat volt túlsúly-ban, és közel 10% kísérelt meg élete során ön-gyilkosságot, a lányoknál hasonló arányú eny-hébb szuicid magatartásformák elôfordulásamellett a szuicid kísérletig háromszor többenjutottak el fiatal felnôttkorig. Az öngyilkosságikísérletet elkövetôk átlagéletkora 14,84+4,64 évvolt, a fiúk és a lányok között nem volt szignifi-káns különbség.

A 14 éves utánkövetés alatt az eredeti mintá-ból (N=723) 3 alany követett el befejezett szui-cidiumot (N=723). Az elsô alanynál (férfi) azMDD 9,4 éves korban kezdôdött és 37 hónapigtartott. Élete során többszörös komorbid pszi-chiátriai zavar mellett a szuicidium 19,8 éveskorban történt. A másik alany egy nô volt, akinélaz elsô MD epizód 11,3 éves korban jelent megés 4 hónapig tartott. Rekurrens depresszió éstöbbszörös komorbiditás mellett 25,6 éves kor-ban szuicidált. A harmadik alany (férfi) eseté-ben az MDD elsô megjelenése 9 éves korra volttehetô, és 10 hónapig tartott. Mivel utánköveté-se nem történt meg, részletes diagnosztikusadatok nem állnak rendelkezésre. Az öngyilkos-ságot 21,8 éves korában követte el.

Megbeszélés

Jelen vizsgálatban major depresszióval diag-nosztizált fiatal felnôtt mintán a gyermekkorikezdetû depresszió hosszú távú lefolyását, akomorbid pszichiátriai betegségek élettartamelôfordulását, valamint az élettartam öngyilkosviselkedést követtük. Míg a serdülôkori dep-resszió a felnôttkori MDD elôfutárának tekint-hetô a visszatérô epizódok miatt (1), a gyer-mekkori kezdetû depresszió felnôttkori hangu-latzavarral való összefüggése nem egyértelmû(4, 20). A 15 éves kor elôtt kezdôdô majordepresszív zavar vizsgálatunkban 59,6%-bantért vissza újabb epizóddal bármikor a vizsgáltidôszak alatt, de a felnôttkorban – 18 éves korután – csak mintegy 32,5%-ban jelentkezett. Ezegyben arra is utal, hogy alanyaink kétharmadafelnôttkorának eddig eltelt idôszakában majordepresszív zavar szempontjából tünetmentes.Rhode és mtsai az Oregon tanulmányban (4) aserdülôkori kezdetû depresszió visszatérésénekgyakoriságát 43%-nak találták a 24 évesek, és39%-nak a 30 évesek körében. Costello ésMaughan (8) összefoglaló tanulmányában a ser-dülôkori hangulatzavar felnôttkori megjelené-sét 50%-ra teszik. A PI-SZE kutatás alanyaináltöbbségében gyermekkorban volt az elsô dep-ressziós epizód, ez magyarázhatja a ritkábbmegjelenést 18 év után. Ugyanakkor valószínû,hogy az utánkövetés folytatásával a visszatérôepizódok aránya is növekszik.

Major depresszív zavar diagnózisa mellett aleggyakoribb komorbid kórképek az AD zava-rok, melyek elôfordulását a különbözô tanulmá-nyok 15% és 75% közé teszik a vizsgált populá-ciótól és a zavar típusától függôen (21). Jelen

��

$%��Az öngyilkossági magatartás súlyossági fokozatainak aránya a teljes élettartam alatt nemek szerint és az egész mintában

��

��

Nem volt szuicid tünet 20,6 17,3 19,1

Halállal kapcsolatos gondolat 79,3 82,6 80,8

Öngyilkossági gondolat 68,2 71,1 69,5

Konkrét öngyilkossági terv 53,9 38,4 46,9

Öngyilkossági kísérlet 33,3 9,6 22,6


65

kutatás a depresszió és a komorbid AD élettar-tam gyakoriságát 42,4%-nak találta, mely alátá-masztja a korábbi irodalmi adatokat. Moffitt ésmtsai (22) a depresszió és a GAD együttes meg-jelenését közösségi mintán 48%-nak találták.Rhode és mtsai (4) az Oregon tanulmány soránszintén közösségi mintában követték a dep-resszív zavarral diagnosztizált egyéneket 30éves korig, és a depresszió-szorongás élettar-tam komorbiditását 32%-nak találták.

A két pszichés zavar együttes elôfordulásánakhárom magyarázata lehetséges (21). (A) Az elsôszerint az AD jelentkezik korábban, mely a dep-resszióval közös rizikótényezôkkel együtt (mintpéldául a negatív affektivitás, a kognitív torzításvagy a szociális túlérzékenység) vezethet a dep-resszió kialakulásához. Ez fôként a szeparációsszorongásos zavar és a szociális fóbia esetébenjellemzô. Alátámasztja ezt saját adatainkban ekét diagnózis depressziónál korábbi megjele-nése, mely mindkét nemre egyformán jellemzô.(B) A másik lehetséges magyarázat a szorongá-sos és depressziós tünetek egyidejû kialakulásaközös kiváltó tényezô – trigger – hatására, melyleginkább az MDD és a GAD együtt állására vo-natkozik. Cummings és mtsai (21) felvetik annaka lehetôségét, hogy ez a komorbiditás részben akét kórkép diagnosztikus kritériumainak átfe-dése miatt alakulhatott ki. Vizsgálatunkban azMDD és a GAD életkori kezdete fiúknál áll közelegymáshoz, így az ô esetükben gondolhatunkerre a patomechanizmusra. (C) Végül a harma-dik lehetôségnél a depresszió jelenik meg elôbbés a depresszív tünetek miatti funkcionális ká-rosodás vezet az AD tüneteinek megjelenésé-hez. Az irodalom alapján a szociális fóbia és aGAD a jellemzô kórképek ennél a folyamatnál.A PI-SZE kutatásban lányoknál a GAD kezdetemintegy 2,5 évvel a depresszió megjelenéseutánra tehetô, ezért inkább náluk valószínûsít-hetô ez a mechanizmus. A fentiek alapján a ne-mi különbségek további vizsgálata a komorbi-ditás kialakulásában kiemelt fontosságú lehet.

Az egyes kórképek megjelenési idôpontjaitvizsgálva kiemelhetô, hogy a legtöbb AD kór-kép a depresszió megjelenését kis különbséggelköveti. Az ADHD és a szeparációs szorongásugyanakkor mindkét nemben megelôzi a ké-

sôbbi depressziós tüneteket. 13 éves életkorig alegtöbb AD és hangulati zavar megjelent. Ez alólkivétel lányoknál a kényszeres zavar és mindkétnemben a pánikzavar. 18 év felett jelentkezteklányoknál a pánikzavar és az evészavar tünetei.A szerhasználati zavar kezdete mindkét nem-ben 18 éves kor utánra tehetô, mely lehet valósadat, de lehet az alanynak a szankciók elkerülé-se által motivált hamis információadása is. Akomorbid betegségek közül a felnôttkorban aszerhasználati zavar és az étkezési zavar voltaka leggyakoribbak.

A major depresszív zavar az öngyilkossági ma-gatartás erôs prediktora (12, 23). A korai kezde-tû depressziós mintában a legenyhébb szuicidtünet, a halállal kapcsolatos gondolat mintegy80%-ban jelentkezett fiatal felnôttkorig. Azutánkövetés alatt öngyilkossági gondolatokrólaz alanyok 70%-a számolt be. A halállal kapcso-latos gondolat megkülönböztetése a vizsgála-tokban ritkán szerepel, így kevés adat van ezzela tünettel kapcsolatban, míg az öngyilkosságigondolat elôfordulását több vizsgálat is publi-kálta. Dickerson Mayes (23) például 6–16 évesdepressziós és szorongásos alanyokban 29,6%-ban észlelte, 12 év felett viszont már 40%-raemelkedett ez az arány. Ugyanakkor Soto-Sahnsés mtsai (12) metaanalízise alapján mind az AD,mind az externalizáló kórképek önálló rizikóté-nyezôi a szuicid viselkedésnek. Azok a fiatalok,akik több kórképben is érintettek, fokozottanveszélyeztetettek az öngyilkosság szempontjá-ból. A tünet egyes fokozatainak valamint akomorbiditások felmérése kiemelten fontos akockázat értékelése szempontjából.

Rohde és mtsai (4) hosszú távú utánkövetéssorán a gyermekkortól 30 éves életkorig az ön-gyilkossági kísérlet arányát 19%-nak találták.Jelen kutatásban a szuicid kísérletek ennél ma-gasabb arányban fordultak elô (22,6%), melyetmagyarázhat az egységesebb 7 és 15 év közöttielsô depresszió megjelenés, szemben az OregonTanulmányban leírt 5 és 30 év közötti betegség-kezdettel, valamint azzal a ténnyel, hogy a szui-cid kísérletek fôként a serdülôkori depresszió-hoz köthetôek. Egy másik tanulmány (23) dep-resszió és AD együttes jelenlétében vizsgálta aszuicid gondolatok és kísérletek gyakoriságát

Hungarica

# � � � � � � � � � � � � � � � �

66

6–16 éves gyermekpszichiátriai populációban.Az öngyilkossági gondolatok 29,6%-ban, öngyil-kossági kísérlet 15,5%-ban voltak jelen. Ezek azadatok szintén alacsonyabbak a jelen tanul-mány eredményeinél. Az eltérô gyakoriság hát-terében állhat, hogy Dickerson Maye és mtsai(23) keresztmetszeti vizsgálat során az anyákatkérdezték meg gyermekük szuicid tüneteirôl,annak ellenére, hogy a szülôk gyakran nincse-nek tudatában gyermekük negatív gondolatai-val, sôt akár az öngyilkossági kísérlet is titokbanmaradhat (24, 25).

A prevenció szempontjából fontos kérdés,hogy mely tényezôk, milyen triggerek vezettekahhoz, hogy a fiatalok konkrét öngyilkosságottervezzenek (mintánkban 47%), illetve hogyeredményeink alapján az enyhébb szuicid tü-nettel küzdôk megközelítôleg egyharmada(23%) eljusson az öngyilkossági kísérletig.Benarous és mtsai (26) az irritabilitást (mely adepresszív hangulat mellett a major depressziókötelezô tünete, 18 év alatti alternatívája aDSM-IV és DSM-5 szerint) hozták kapcsolatbaaz öngyilkos viselkedéssel. Mivel ez a gyermek-kori major depresszív zavar egyik tünete, s egykorábbi vizsgálat alapján a PI-SZE tanulmány-ban résztvevôk között a leggyakoribb fô tünetvolt (27), ez magyarázhatja az öngyilkos maga-tartás magas arányát mintánkban.

A fenti tanulmány a gyermekkori depresszióhosszú távú vizsgálatának a betegség lefolyásravonatkozó legújabb eredményeit mutatta be. API-SZE kutatás egyedülálló Magyarországon, devilágviszonylatban is jelentôs. Az alanyok köve-tése jelenleg is zajlik, így adataink további pon-tosítása folyamatos.

Klinikai jelentôség

Eredményeink alapján elmondható, hogy a 15éves életkor elôtt kezdôdô depressziós zavar aserdülôkorban jelentôs százalékban visszatér,ugyanakkor a fiatal felnôttkorban kisebb arány-ban jelentkezik. Az egész élettartamot vizsgálvatöbbszörös komorbiditással jár együtt, melyekéletkori megjelenése nemi különbségeket mu-tat. A komorbiditások megfelelô idôben és ha-tékonysággal való kezelése fontos a mentáliszavarok kimenetele szempontjából. Az öngyil-kossági kísérletet elkövetôk átlagéletkora ered-ményeink alapján a serdülôkor korai szakaszá-ra tehetô, ezért a 14–15 éves depressziós popu-láció szûrése és a szuicid viselkedés aktuális sú-lyossági fokozatának felmérése és követése ki-emelten fontos a prevenció szempontjából.

Limitációk

Tekintettel arra, hogy az eredeti vizsgálati min-ta körülbelül egynegyede vett részt a jelen után-követésben, kutatásunk eredményei nem te-kinthetôk érvényesnek az egész populációravonatkozóan. A vizsgált komorbiditások nemfeltétlenül a depressziós epizóddal egy idôbenvoltak jelen, lehettek korábban vagy késôbb isbármikor az utánkövetés során. Így a depresszió-val egy idôben zajló pszichiátriai betegségekrôlnem közöltünk adatokat. Alanyaink életkorukalapján a fiatal felnôtt korosztályba tartoztak.Az utánkövetés folytatásával a visszatérô dep-resszió, valamint a komorbiditások aránya va-lószínûleg növekedni fog. Mindezek ellenére ahosszú utánkövetés és a relatíve nagy esetszámmiatt a jelen vizsgálat eredményei segíthetneka gyermekkori depresszió hosszú távú kimene-telének megismerésében és megértésében.

��


67

Hungarica

1. THAPAR A, COLLISHAW S, PINE DS,THAPAR AK:Depression in adolescence. The Lancet, 2012;379(9820):1056–1067.

2. CANAL-SANS J, HERNANDEZ-MARTINEZ C,SAEZ-CARLES M, ARIJA-VAL V:Prevalence of DSM-5 depressive disordersand comorbidity of Spanish early adolescents:has there been an increase in the last 20 years?Psychiatr Res, 2018; 268:328–334.

3. KAPORNAI K, VETRÓ Á:Hangulatzavarok. In: Balázs J, Miklósi M(szerk.): A gyermek- és ifjúkor pszichészavarainak tankönyve. Semmelweis Kiadó,Budapest, 2015.

4. ROHDE P, LEWINSOHN PM, KLEIN DN,SEELEY JR, GAU JM:Key characteristics of major depressivedisorder occuring in childhood, adolescence,emerging adulthood, and adulthood.Clin Psychol Science, 2013; 1(1):41–53.

5. JONSSON U, BOHMAN H, KNORRING L,OLSSON G, PAAREN A, KNORRING AL:Mental health outcome of long-termand episodic adolescent depression:15-year follow-up of a community sample.J Affect Disord, 2011; 130:395–404.

6. MCLEOD GFH, HORWOOD LJ,FERGUSSON DM:Adolescent depression, adult mental healthand psychosocial outcomes at 30 and 35 years.Psychol Med, 2016; 46:1401–1412.

7. COSTELLO EJ, COPELAND W, ANGOLD A:The Great Smoky Mountains Study:developmental epidemiology in thesoutheastern United States. Soc PsychiatryPsychiatr Epidemiol, 2016; 51:639–646.

8. COSTELLO EJ, MAUGHAN B:Annual research Review: Optimal outcomesof child and adolescent mental illness. J ChildPsychol Psychiatry, 2015; 56(3):324–341.

9. RICE F, RIGLIN L, LOMAX T, SOUTER E,POTTER R, SMITH DJ ET AL:Adolescent and adult differencies in majordepression symptom profiles. J Affect Disord,2019; 243:175–181.

10. LIMA NNR, NASCIMENTO VB,CARVALHO SMF, ABREU LC, NETO MRL,BRASIL AQ ET AL:Childhood depression: a systematic review.Neuropsychiatr Dis Treat, 2013; 9:1417–1425.

11. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO):Adolescent Mental Health, 2018.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-mental-healthElérés: 2019. július 11.

12. SOTO-SAHNS V, CASTELLVI P,PIQUERAS JA, RODRIGUEZ-MARIN J,RODRIGUEZ-JIMENEZ T,MIRANDA-MENDIZABAL A ET AL:Internalizing and externalizing symptomsand suicidal behavior in young people:a systematic review and meta-analysis oflongitudinal studies. Acta Psychiatr Scand,2019; 1–15.

13. VETRÓ Á, BAJI I, BENÁK I, BESNYÔ M,CSORBA J, DARÓCZI G ÉS MTSAI:A „gyermekkori depresszió rizikótényezói”kutatás megtervezése, implementációja,lefolyása: 13 év története: pályázat-elôkészítés,-írás és kutatásszervezés tapasztalatai egyamerikai NIMH kutatási pályázat kapcsán.Psychiatr Hun, 2009; 24:6–16.

14. KAPORNAI K, BAJI I, BENÁK I, DÓSA E,KISS E, MERKELY B ÉS MTSAI:„A gyermekkori depresszió rizikótényezôi”kutatás – múlt, jelen, jövô. Psychiatr Hun,2020; 35(1): 58–67.

15. BAJI I, LOPEZ-DURAN NL, KOVACS M,GEORGE CJ, MAYER L, KAPORNAI K ET AL:Age, sex, somatic complaints, and the symp-tom presentation of childhood depression ina Hungarian clinical sample. J Clin Psychiatry,2009; 70(10):1467–1472.

16. KAPORNAI K, GENTZLER A, TEPPER P,KISS E, MAYER L. TAMÁS ZS ET AL:Early development and features of MajorDepressive Disorder in a child clinicalsample in Hungary, J Affect Disord, 2007;100(1-3):91–101.

17. KISS E, KAPORNAI K, BAJI I, MAYER L,VETRÓ Á:Assessing quality of life: mother-childagreement in depressed and non-depressedHungarian samples. Eur Child AdolescPsychiatry, 2009; 18(5): 265–273.

18. SHERILL JT, KOVACS M:Interview schedule for children andadolescents (ISCA). J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 2000; 39(1):67–75.

19. IBM CORP. Released 2013. IBM SPSS Statisticsfor Windows, Version 22.0. Armonk, NY: IBMCorp.

20. COPELAND WE, SHANAHAN L, COSTELLO J,ANGOLD A:Childhood and adolescent psychiatricdisorders as predictors of young adultdisorders. Arch Gen Psychiatry, 2009;66(7):764–772.

21. CUMMINGS CM, CAPORINO NE,KENDALL PC:Comorbidity in anxiety and depressionin children and adolescents: 20 years after.Psychol Bull, 2014; 140(3):816–845.

22. MOFFITT TE, HARRINGTON HL,CASPI A, KIM-COHEN J, GOLDBERG D,GREGORY AM ET AL:Depression and generalized anxiety disorder:Cumulative and sequential comorbidity in abirth cohort followed prospectively to age 32years. Arch Gen Psychiatry, 2007;64(6):651–660.

23. DICKERSON MAYES S, CALHOUN SJ,BAWEJA R, MAHR F:Suicide ideation and attempts in childrenwith psychiatric disorders and typicaldevelopment. Crisis, 2015; 36(1):55–60.

24. KLAUS NM, MOBILIO A, KING CA:Parent-adolescent agreement concerningadolescents’ suicidal thoughts and behaviour.J Clin Child Adolesc Psychiatry, 2009;38(2):245–255

25. ZALSMAN G, SHOVAL G,MANSBACH-KLEINFELD I, FARBSTEIN I,KANAANEH R, LUBIN G ET AL:Maternal versus adolescent reports of suicidalbehaviors: a nationwide survey in Israel.Eur Child Adolesc Psychiatry, 2016;25(12):1349–1359.

26. BENAROUS X, CONSOLI A, COHEN D,RENAUD J, LAHAYE H, GUILÉ JM:Suicidal behavior and irritability in childrenand adolescents: a systematic review of thenature and mechanisms of the association.Eur Child Adolesc Psychiatry, 2019;28(5):667–683.

27. BAJI I, GÁDOROS J, KISS E, MAYER L,KOVÁCS E, BENÁK I ÉS MTSAI:A gyermek- és serdülôkori depressziótüneteinek összefüggése a pszichiátriaikomorbiditásokkal. Psychiatr Hun, 2012;27(2):115–126.

) � � � � � �

KISS ENIKÔ e-mail: [email protected]

68

��

Bevezetés

A katatóniát elôször 1874-ben Karl Kahlbaumírta le 26 felnôtt beteg kapcsán. Hangsúlyozta,hogy a betegek nagyobb hányadánál a tünetekelôször gyermekkorban jelentkeztek (1). Megha-tározása szerint a katatónia olyan pszichomo-toros szindróma, amely motoros, affektív és vi-selkedésbeli tünetekkel jár (1). 1909-ben Raeckeközölt gyermekkori eseteket és megállapította,hogy a tünetek nagyfokú hasonlatosságot mu-tatnak a felnôtteknél észlelhetô szimptómákkal(2). Kraepelin 1896-ban megújította a dementiapraecox nozológiáját, melynek egyik alcsoport-jaként sorolta be a katatóniát (3, 4), majd Bleulerarra az álláspontra helyezkedve, hogy a króni-kus lefolyású progresszív demencia valójábannem a betegség lényegi vonása, bevezette a szki-zofrénia elnevezést, melyen belül továbbra isegy alcsoportot képezett a katatón forma (5, 6).

A téma aktualitását adja, hogy az utóbbi évek-ben jelentôs változás következett be a katatónianozológiai helyzetében és értelmezésében (4,6). Egyre nagyobb hangsúlyt kap az a felismerés,hogy a katatónia a mentális betegségeken kívülmegjelenhet neurológiai és belgyógyászati be-

tegségekben is (7), ahol sokszor „rejtve” marad,így aluldiagnosztizált és alulkezelt (8). A DSM-5kritériumrendszerében ma már a katatóniaönálló nozológiai egységként különül el, a szki-zofrénián belüli alcsoportokat, így a katatónszkizofréniát is eltörölték (9).

Epidemiológia és klinikai jellemzôk

A katatónia ritkán elôforduló betegség gyermek-korban, az átlagpopulációra vonatkoztatottpontos prevalencia adatok nem állnak rendel-kezésre. Irodalmi adatok szerint a kórházi keze-lést igénylô fiatalok körében a prevalencia0,6%–17%-os megoszlást mutat (8), fôleg a pu-bertáskorban jelentkezik, prepubertás korbanis elôfordulhat, de extrém ritka. Gyermekkor-ban a betegség szemben a felnôttkori megjele-néssel, fiúkban kétszer gyakrabban fordul elô.

A DSM-5 diagnosztikai kritériumai szerint ka-tatónia fennállásáról beszélhetünk, ha az alábbitünetek közül 3 vagy több tünet van jelen: 1. stu-por (pszichomotoros aktivitás hiánya, nem vi-szonyul aktívan a környezethez); 2. katalepszia(gravitáció ellenében kitartott pozíció passzív

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):68-72

��

��

Összefoglalás: A szerzôk áttekintik a gyermek- és serdülôkorban jelentkezô katatónia tünettani, epidemiológiai,patofiziológiai és terápiás vonatkozásait. Foglalkoznak a jelenség nozológiai helyzetében történt változással, rámu-tatnak a specifikus terápiás intervenciók jelentôségére.Kulcsszavak: katatónia; gyermekpszichiátria; DSM-5; pszichofarmakológia; ECT

Summary: The authors overview the clinical, epidemiological, pathophysiological and therapeutic aspects of catatoniain childhood and adolescence. They deal with the recent changes of the nosological position of the phenomenon, andemphasize the importance of specific therapeutic interventions.Keywords: catatonia; child psychiatry; DSM-5; psychopharmacology; ECT

Csábi Györgyi1, Magyar Éva Erzsébet2, Tényi Tamás3

1 PTE KK Gyermekgyógyászati Klinika, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Tanszék, Pécs2 PTE ÁOK Orvosi Népegészségtani Intézet, Pécs3 PTE KK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, Pécs

Katatónia gyermek- és serdülôkorban – rövid áttekintés és betegbemutatás

69

Hungarica

indukciója); 3. viaszhajlékonyság (a testhelyzetvizsgáló általi változtatásával szembeni enyhe,egyenletes ellenállás, majd a beteg, mint egy vi-aszbábu, minden külsô impulzusnak utána en-ged); 4. mutizmus; 5. negativizmus (instrukci-ókkal vagy külsô ingerekkel szembeni ellenállásvagy azokra adott reakciók hiánya); 6. pózolás(valamilyen póz gravitációval szembeni spontánvagy aktív fenntartása); 7. manierizmus (a nor-mális cselekvések furcsa, körülményes karika-túrája); 8. sztereotípiák (repetitív, nem célirá-nyos mozdulatok abnormális frekvenciával); 9.agitáció, melyet külsô ingerek nem befolyásol-nak; 10. grimaszolás; 11. echolália; 12. echopra-xia (9). A katatónia súlyosságának meghatáro-zására leggyakrabban a Bush-Francis CatatoniaRating Scale (BFCRS) használt (10), melynekgyermekekre adaptált és validált változata aPediatric Catatonic Rating Scale (PCRS) (11). Agyermekekre adaptált változatban több pontbantörtént változtatás, beépítették – mint tünetet –az inkontinenciát, az automatikus kényszeresmozgást, a szkizofáziát és az acrocyanosist, va-lamint a visszahúzódás tételt két részre bontot-ták, így az étel és ital visszautasítására és a szo-ciális visszahúzódásra, segítve ezzel a katatóniaés az autizmus elkülönítését (11).

A katatónia számos betegséghez társulhat, ésmivel elsôsorban szkizofréniával való társulásavan jelen az orvosi köztudatban, aluldiagnosz-tizált, és ebbôl kifolyólag sok esetben a betegeknem kapnak adekvát és specifikus kezelést,amely kezelés a különbözô etiológia ellenére isjórészt azonos. Fontos kiemelni, hogy a katató-nia megjelenhet akinetikus, hiperkinetikus, pe-riódikus és malignus formában, amelyek ugyan-azon szindróma különbözô megjelenési formái.A katatónia megjelenhet mentális betegségek-hez kapcsoltan, így szkizofréniában, hangulat-zavarban, neurodevelopmentális zavarokban,de társulhat neurológiai betegségekhez, bel-gyógyászati kórképekhez is. Gyermekkorbanleggyakrabban szkizofréniához társul, míg fel-nôttekben a hangulatzavarokkal való társulásaa leggyakoribb (8, 12). Benarous és mtsai vizsgá-latukban a szkizofrénia spektrum elôfordulását48,3%-ban, míg a hangulatzavart 41,6%-bantudták igazolni katatóniával kezelt gyermekek-

ben (8). Cohen és mtsai a nihilisztikus doxas-mákkal járó Cotard-szindróma és a malignuskatatónia társulását írták le (13). Az idegfejlôdé-si zavarok közül elsôsorban az autizmussal és amentális retardációval való társulás ismert (14).Tekintettel arra, hogy az autizmus és a katató-nia tünettana jelentôs átfedést mutat, sokszornehézséget jelenthet a két diagnózis együttesfelállítása. Segítséget jelenthet az elkülönítés-ben, ha markáns változások figyelhetôk meg amotoros aktivitásban (újonnan jelentkezô meg-lassultság vagy agitáció), továbbá ha korábbannem észlelt mutizmus, extrém negativizmusvagy a sztereotípiák felerôsödése jelentkezikautizmussal élô gyermekben (15). A katatóniaetiológiájában fontos szerepet játszanak az or-ganikus betegségek, melyek több mint 20%-banállhatnak a háttérben (16). Az organikus hátte-rû katatóniával összefüggésbe hozható auto-immun betegségek közül kiemelendôk: sziszté-más lupus erythematosus, Hashimoto ence-phalopatia, anti-NMDA-receptor enchephalitis,PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychi-atric disorders associated with streptococcalinfection) (8, 15), míg a neurológiai betegségekközül az epilepszia állhat a háttérben (8). A ka-tatón tünetek megjelenhetnek preiktálisan,iktálisan és posztiktálisan is. Az iktális katatóniajavulása antikonvulzív szerekre lehet a diagnó-zis validitásának az igazolója. A kábítószerekhasználata a központi idegrendszerre való toxi-kus hatásuk következtében – így kannabisz,ecstasy, mefedron, fenciklidin használata ese-tében – triggerelheti a katatón tünetek megjele-nését (8), de egyes gyógyszerek – így szteroid,lítium, ciklosporin – használata is kiválthatja atüneteket (8, 16). Az etiológiai faktorokra vonat-kozóan fontos kiemelni, hogy számos genetikaimeghatározottságú betegségben is kialakulhatkatatónia: Prader-Willi szindróma, Down-kór,Kleefstra-szindróma, Wilson-kór, MELAS (mito-kondriális encephalomyopathia, laktát acidózis,stroke). A SHANK 3 gén mutációja fokozott vul-nerabilitási faktorként azonosítható a katatóniavonatkozásában (17). A katatónia etiológiájábantovábbi fontos és nem elhanyagolható faktor asúlyos pszichés traumatizáció, az elszenvedettabúzus és a depriváció (8, 18).

� � � � � � � ! � � � � � � � �

70

��

Patomechanizmus

A katatón tünetek kialakulásának hátterében azexcitatorikus glutamát rendszer túlsúlyát felté-telezik a gátló GABAerg rendszerrel szemben(19). Ezt támasztja alá a GABA-A agonistákazonnali hatása, illetve a glutamát aktivitástcsökkentô NMDA-receptor antagonisták haté-konysága katatón betegekben. Funkcionálisképalkotó vizsgálatban (SPECT) a GABA-A re-ceptor aktivitás csökkenését mutatták ki a jobblaterális orbitofrontális cortexben és a dorzo-laterális prefrontális cortexben – nem katatónbetegekkel összehasonlítva – 10 akinetikus ka-tatón betegben (20). A GABAerg és a glutami-nerg rendszer egyensúlyának a megbomlása abazális ganglionok mûködésének a zavaráhozvezet, mely struktúráknak jelentôs szerepe vanaz izomtónus és a testtartás szabályozásában, amozgások beindításában és programozásában.

Terápia

A katatónia elsô vonalbeli kezelésére a loraze-pam ajánlott, de jó hatékonysággal adhatókegyéb benzodiazepinek, így diazepam és clona-zepam is. Az esetek nagy többségében drámaijavulás figyelhetô meg a tünetekben 1–3 mglorazepam adását követôen 3 órán belül.Amennyiben a gyógyszer hatékony, ki kelltitrálni a napi optimális dózist. Gyermekeknél ahatékony átlagos napi dózis 5,35±3,64 mg volt,néhány gyereknél elérték a 15 mg-os napi dó-zist is (21). A terápia megkezdése elôtt a rövidfelezési idejû GABAerg hatású zolpidemmel vé-gezhetünk tesztet, mely pozitivitás esetén elôrejelzi a benzodiazepinekkel végzett terápia sike-rességét. A gyógyszeres kezelés során az NMDAantagonista amantadin adható 3x100–500 mgdózisban, továbbá memantin adása kísérelhetômeg 5–20 mg napi dózisban (8).

A katatónia kezelésében további hatékony le-hetôség az elektrokonvulzív terápia (ECT), kü-lönösen azokban az esetekben, amelyek nemreagálnak a gyógyszeres terápiára és ahol életetveszélyeztetô malignus katatón tünetek állnakfenn. A gyerekek körében végzett vizsgálatokkal

az ECT-re adott terápiás válasz 76–92%-os volt(8, 21, 22), mellékhatásként fejfájás, emlékezet-zavar, szédülés és hányinger jelentkezhet. Ha-bár az irodalom az ETC egyértelmû hatékony-ságáról számol be a gyermekkori katatónia ke-zelésében, indokolatlanul kevés alkalommal al-kalmazzák azt. A terápiában további fontosszempont a folyadékbevitel monitorizálása, athrombosis profilaxisa, az aspiráció és a deku-bitus megelôzése.

Az elsôgenerációs szerekkel folytatott antipszi-chotikus kezelés ronthatja a katatónia tünetta-nát, malignus katatónia fejlôdhet ki. Fontoshangsúlyozni, hogy a malignus katatónia és aneuroleptikus malignus szindróma tünetei je-lentôs átfedést mutatnak (láz, izomrigiditás,emelkedett CK, tudatzavar, vesekárosodás, auto-nóm mûködés zavara), így több szerzô úgy véli,hogy valójában azonos patomechanizmusú,ugyanazon kórképrôl van szó. Az azonos kór-eredetet látszik alátámasztani, hogy az antipszi-chotikumok kiválthatják a tüneteket, továbbá,hogy a benzodiazepin és ECT terápia mindkétkórképben hatásos (23). A mentális betegséggelösszefüggésben megjelenô katatónia esetében– tekintettel arra, hogy a katatón tünettan mel-lett sokszor markáns pszichotikus tünetek is elô-térben állnak – jelentôs probléma a megfelelôterápia kiválasztása. Felnôtt betegekben eset-közlések jó eredményekrôl számolnak be az ari-piprazol hatékonyságával kapcsolatosan füg-getlenül attól, hogy a katatónia szkizofréniáhozvagy hangulatzavarhoz társult-e. Effektivitásátegyedi hatásmechanizmusával hozzák összefüg-gésbe, azaz a D2/5-HT1A parciális agonista és5-HT2A antagonista hatást (24). Második gene-rációs antipszichotikumok közül gyermek- ésserdülôkorban is aripiprazollal és quetiapinnalkapcsolatosan vannak közlemények, amelyek-ben azok hatékony alkalmazásáról számolnakbe (25, 26). Az ajánlások szerint súlyos katatóniaesetén az akut fázisban az antipszichotikus terá-pia felfüggesztendô, és a beteg állapotának sta-bilizálódását követôen lehet csak óvatosan in-dítani második generációs antipszichotikumot,melyeknek a D2 antagonista hatása alacsonyabb,és ezáltal a beteg számára a katatónia patome-chanizmusát tekintve jobban tolerálható (8).

Katatónia gyermek- és serdülôkorban – rövid áttekintés és betegbemutatás

71

Az organikus eredetû katatónia esetében azetiológiának megfelelôen az alapbetegségetkell mielôbb kezelni, így autoimmun kóreredetesetén a nagy dózisú szteroid, immunglobulinterápia vagy plazmaferezis drasztikusan csök-kenti a katatónia tüneteit.

Betegbemutatás

A 17 éves fiú perinatális anamnézisébôl elhúzó-dó icterus miatti fototerápia emelendô ki egyébkóros eltérés nélkül. Pszichomotoros fejlôdésenormális ütemben zajlott, komolyabb belgyó-gyászati betegsége megelôzôen nem volt, pszi-chiátriai okból kezelésben nem részesült. Szak-munkásképzô iskolába jár, bútorasztalosnaktanul, tanulmányi eredménye gyenge. KorábbanNevelési Tanácsadóban vizsgálták tanulásiproblémák miatt, intellektusa az alacsony átla-gos övezetbe esik. Érdeklôdése infantilis, spe-ciális tematikus érdeklôdést mutat a buszok ésmás közlekedési tárgyak iránt. Anyjával kap-csolata szimbiotikus. Szülôk 3 éve különváltak,anyjával él rendezett körülmények között, azapával a kapcsolattartás rendszeres. Családianamnézise pszichiátriai betegségeket illetôennegatív.

Akut gyermekpszichiátriai osztályos felvételétmegelôzôen 1 héttel viselkedése megváltozott,izgatottá vált, félt a lakásban maradni, nem en-gedte bekapcsolni a TV-t, az ablakot kinyitni,kifejezett szorongás, alvászavar volt megfigyel-hetô, táplálékot nem fogadott el, kérdésekreinadekvát válaszokat adott: „Nem a Tibi vagyok”,„Te voltál”, „Te bántottál”, ”Kutya van a szobá-ban”, attól félt, hogy meg akarják ölni. Megfi-gyelése során negativisztikus, mutisztikus, stu-poros idôszakok váltakoztak kifejezett pszicho-motoros nyugtalansággal, agitált állapottal.Toxikológiai vizsgálattal drog nem volt kimu-tatható, labor, EEG, akut koponya MR kórjelzôeltérést nem véleményezett. Lumbalpunctio

történt, a liquor biokémiai, immunológiai ésmikrobiológiai vizsgálata negatív eredménytadott, autoimmun encephalitis kizárható volt.Akutan haloperidol és clonazepam medikáció-ban részesült. A hospitalizáció 2. napjára a kli-nikai kép súlyosbodott, a pszichomotoriumnagyfokban meglassult, kifejezett autisztikustünetek, negativizmus, flexibilitas cerea, krisz-tallizáció volt észlelhetô, táplálni nem lehetett,nem járt. BFCRS (Bush-Francis CatatoniaScale): 30. Súlyos katatón és pszichotikus tüne-tek miatt risperidon és clonazepam terápiát al-kalmaztunk, melyet biperidennel egészítettünkki. Az alkalmazott terápia mellett állapota foko-zatosan javult, a katatón tünettan oldódott, 1hét után újra járt és ismét evett, míg az inkohe-rens gondolkodás és téveszmék a kezelés 3. he-tében szûntek meg. Az emissziót követôen 1 hó-nap múlva ismételt felvétele vált szükségesséklinikánk gyermekpszichiátriai osztályáraakusztikus hallucinációk, miszidentifikációs ésüldöztetéses doxasmák miatt. Feltárható volt,hogy anyja az orvosi tanács ellenére az anti-pszichotikum dózisát csökkentette, melyetkövetôen a pszichotikus tünetek ismét fellán-goltak. A risperidon és clonazepam terápiavisszaállítását követôen 3 hét után ismételtensikerült remissziót elérni, ezt követôen betegünkambuláns gondozásba került. A késôbbiekbena risperidon metabolikus mellékhatásai miatt aterápiát aripiprazolra váltottuk, mely mellettmellékhatások nem jelentkeztek, így az adhe-rencia javult. Jelenleg remisszióban van, tanul-mányait befejezte.

Betegünknél a katatón tünettan szkizofréniá-hoz társult. Az akut fázisban adott haloperidolegyértelmûen rontott a katatón tüneteken, ezérta szakirodalommal (8) összhangban megálla-pítható, hogy ennek adása kerülendô. Másodikgenerációs antipszichotikumok – risperidon,aripiprazol – mellett a katatón és a pszichotikustünetek is regrediáltak.

Hungarica

A szerzôk a Nemzeti Agykutatási Program – KTIA-13-NAP-A-II/12 (2018-2022) és a Kiválósági Centrum Pályázat támogatásával dolgoznak.

� � � ! � � � � � � � � � � " � �

� � � � � � � ! � � � � � � � �

72

��

1. KAHLBAUM K:Die Katatonie:oder das Spannungsirresein,eine klinische Form psychischer Krankheit.Berlin, August Hirschwald, 1874.

2. RAECKE J:Katatonie im Kindesalter. Arch PsychiatrNervenkr, 1909; 45:245–279.

3. KRAEPELIN E:Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studierendeund Arzte. Leipzig-Barth, 1896.

4. UNGVÁRI G, GEREVICH J, TAKÁCS R,GAZDAG G:Schizophrenia with prominent catatonicfeatures: a selective review. Schizophr Res,2018; 200:77–84.

5. BLEULER E:Dementia Praecox or The Group ofSchizophrenias. New York, InternationalUniversities Press, 1950.

6. WILCOX JA, DUFFY PR:The syndrome of catatonia. Behav Sci, 2015;5:576–588.

7. BALLIN NH, PAGSBERG AK:Catatonia is often overlooked in childand adolescent psychiatry. Ugeskr Laeger,2016; Jan 11,1777(2).pii:V04150368.

8. BENAROUS X, RAFFIN M, FERRAFIAT V,CONSOLI A, COHEN D:Catatonia in children and adolescents:new perspectives. Schizophr Res, 2018;200:56–67.

9. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION:Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders. 5th Edition, American PsychiatricAssociation, Washington DC.2013.

10. BUSH G, FINK M, PETRIDES G, DOWLING F,FRANCIS A:Catatonia I. Rating scale and standardizedexamination. Acta Psychiatr Scan, 1996;93:129–136.

11. BENAROUS X, CONSOLI A, RAFFIN M,BODEAU N, GIANNITELLI M, COHEN D,OLLIAC B:Validation of the Pediatric CatatoniaRating Scale (PCRS). Schizophr Res, 2016;176:378–386.

12. TAKAOKA K, TAKATA T:Catatonia in childhood and adolescence.Psychiatry Clin Neurosci, 2003; 57:129–137.

13. COHEN D, COTTIAS C, BASQUIN M:Cotard’s syndrome in a 15-year-old girl.Acta Psychiatr Scan, 1997; 95:164–165.

14. DHOSSCHE D, SHAH A, WING L:Blueprints for the assessment, treatment,and future study of catatonia in autismspectrum disorders. Int Rev Neurobiol, 2006;72:267–284.

15. TAYLOR MA, FINK M:Catatonia in psychiatric classification:a home of its own. Am J Psychiatry, 2003;160:1233–1241.

16. CONSOLI A, RAFFIN M, LAURENT C,BODEAU N, CAMPION D, AMOURA Z ET AL:Medical and developmental risk factorsof catatonia in children and adolescents:a prospective case-control study.Schizophr Res, 2012; 137:151–158.

17. LEBLOND CS, NAVA C, POLGE A,GAUTHIER J, HUGUET G, LUMBROSO SET AL:Meta-analysis of SHANK mutations in autismspectrum disorders: a gradient of severityin cognitive impairments. PLoS Genet, 2014;10(9) e1004580.

18. DHOSSCHE DM, ROSS CA, STOPPELBEIN L:The role of deprivation, abuse, and traumain pediatric catatonia without a clear medicalcause. Acta Psychiatr Scan, 2012; 125:25–32.

19. PARENTI A, JARDRI R, GEOFFROY PA:How anti-NMDAR enchephalitis sheds lighton the mechanisms underlying catatonia:

the neural excitatory/inhibitory imbalancemodel. Psychosomatics, 2016; 657:336–338.

20. NORTHOFF G, STEINKE R, CZCERVENKA C,KRAUSE R, ULRICH S, DANOS P ET AL:Descreased density of GABA-receptorsin the left sensorimotor cortex in akineticcatatonia: investigation of in vivobenzodiazepine receptor binding. J NeurolNeurosurg Psychaitry, 1999; 67:445–450.

21. RAFFIN M, ZUGAJ-BENSAOU L, BODEAU N,MILHIET V, LAURENT C, COHEN D ET AL:Treatment use in a prospective naturalisticcohort of children and adolescents withcatatonia. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2015;24:441–449.

22. WITHANE N, DHOSSCHE DM:Electroconvulsive treatment for catatoniain autism spectrum disorders. Child AdolescPsychiatr Clin N Am, 2019; 28: 101–110.

23. ASZTALOS Z, EGERVÁRI L, ANDRÁSSY G,FALUDI G, FRECSKA E:Katatónia és neuroleptikus malignusszindróma a pszichopatológiai éspatofiziológiai átfedések tükrében:rövid összefoglaló tanulmány.Neuropsychopharmacol Hung,2014;16: 19–28.

24. VÖRÖS V, TÉNYI T:Az aripiprazol alkalmazása katatóniában.Neuropsychopharmacol Hung, 2010; 12:373–376.

25. ROBERTO AJ, PINNAKA S, MOHAN A,YOON H, LAPIDUS KA:Adolescent catatonia succesfully treatedwith lorazepam and aripiprazole.Case Rep Psychiatry, 2014; 309517.

26. ISHITOBI M, KAWATANI M, ASANO M,KOSAKA H, GOTO T, HIRATANI M ET AL:Quetiapine responsive catatonia in an autisticpatient with comorbid bipolar disorderand idiopathic basal ganglia calcification.Brain Dev, 2014; 36:823–825.

# � � � � � �

CSÁBI GYÖRGYI e-mail: [email protected]

73

Hungarica

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):73-80

Summary: Background and aims: Parental bonding is regarded as one of the risk factors of problematic internet useamong adolescents and young adults; however, only few studies have examined the association between problematicsocial media use and parental bonding among adolescents. The aim of this study is to investigate the differencebetween problematic internet use and problematic social media use in terms of their associations with parentalbonding among secondary school students.Method: With a cross-sectional design and convenience sampling, 2035 self-reported questionnaires were collected ina paper-pencil survey (54.2% females, mean age=16.97, SD=1.61). Problematic internet use, problematic social mediause and parental bonding with both mother and father were measured. The predictors of problematic internet useand social media use were tested simultaneously with structural equation modeling.Results: Problematic internet use and social media use correlate significantly (r=0.57). Girls reported more symptomsin problematic use of internet and social media. Maternal and paternal overprotection were significantly associatedwith problematic social media use. Paternal care decreased and maternal overprotection significantly increased theproblematic internet use. However, the model only explains a small part of the variance of both types of problematicuse (10% and 7%, respectively).Conclusion: Parental overprotection may be a small but significant risk factor for developing problematic internetuses. Problematic internet use and problematic social media use are not the same; they are slightly different in theirassociations with parental bonding dimensions.Keywords: problematic internet use; problematic social media use; parental bonding

Összefoglalás: Háttér és célok: A szülôi bánásmódot a problémás internethasználat egyik rizikófaktoraként határoz-zák meg serdülôk és fiatal felnôttek esetében, habár csak kevés kutatás vizsgálta a szülôi bánásmód és problémás közös-ségimédia-használat kapcsolatát serdülôknél. Jelen tanulmány célja annak a vizsgálata, hogy a probémás internet-,illetve közösségimédia-használat különböznek-e a szülôi bánásmóddal való kapcsolatukban középiskolás diákok-nál.Módszer: A keresztmetszeti vizsgálat hozzáférhetôségi mintavétellel 2035 fô (54,2% lány, átlagéletkor=16,97, SD=1,61)adatait gyûjtötte össze önbeszámolós, papír-ceruza tesztek felvételével. A kérdôívcsomag a problémás internet- ésközösségimédia-használat, valamint az apai és anyai szülôi bánásmódot mérô teszteket tartalmazta. A problémásinternet- és közösségimédia-használat prediktorait a szimultán történô strukturális egyenletekkel való modellezésselvizsgáltuk.Eredmények: A problémás internet- és közösségimédia-használat szignifikánsan korreláltak egymással (r=0,57). A lá-nyok mindkét esetben több tünetrôl számoltak be. Az anyai és apai túlvédés szignifikánsan együttjárt a problémásközösségimédia-használattal. A csökkent apai törôdés és az anyai túlvédés szignifikánsan növelte a problémás inter-nethasználatot. Ugyanakkor a modellek csak kis részét magyarázták a problémás használatok varianciájának (10%és 7%).Következtetés: A szülôi túlvédés kismértékû, de szignifikáns rizikófaktora a problémás internet- és közösségimédia-használatnak. A két típusú problémás használat nem ugyanaz, valamelyest különböznek abban, hogy a szülôi bánás-mód mely faktoraival mutatnak kapcsolatot.Kulcsszavak: problémás internethasználat; problémás közösségimédia-használat; szülôi bánásmód

��

��

Beatrix Koronczai, Róbert Urbán, Zsolt Demetrovics

Eötvös Loránd University, Institute of Psychology, Budapest

� � � � � � � � � � � � � � � � �

74

��

Introduction

Problematic internet use (PIU) or internet ad-diction became a focus topic of internationalresearch in the middle of the 1990s, and thennot much later of Hungarian research as well(see 1–6). Davis (7) already distinguished bet-ween generalized pathological internet use andspecific ones. Generalized PIU does not haveone defined purpose, while in the case of spe-cific PIU, the person typically spends time onthe internet with the purpose of carrying out aspecific activity (e.g. gaming, using social me-dia). Although studies differ in their method ofmeasuring problematic internet use, namely,investigating the participants’ internet useeither in general or only related to one specifictype of internet use, this is a choice of metho-dology rather than of concept, and it is notknown to date how these two problems (gene-ralized and specific PIU) relate to each other(e.g. 8).

Over the past 25 years, several psychologicaland environmental variables have been foundas risk factors of internet addiction. In the cur-rent study, parental bonding is examined, sinceit is an important environmental factor for ado-lescents in their lives, which can influence therelationship between teenager and parent, aswell as the adolescent’s emotional state andbehavior. Adolescents are the most vulnerableage group for PIU (e.g. 9); consequently, it isour primary goal to reveal the associationbetween adolescents’ internet use and theirsubjective perceptions of parenting behavior.Previous international studies agreed that bothmaternal and paternal perceived care negativelyassociates with the level of symptoms of inter-net addiction, while overprotection positivelyassociates with the same (10–13). However, theoutcomes differ in their level of predicting thestrength of these factors. Kalaitzaki (14) foundthat parental bonding did not affect PIU directly:its impact is mediated by sadness and negativerelation to others. Not many studies haveinvestigated adolescents (10, 11), most of thosethat have, surveyed university or college stu-dents (where parental bonding was measured

based on past experiences, which are exposedto memory bias).

Two Hungarian studies have explored the im-pact of parental bonding on PIU (4, 15). One ofthem (4) was conducted on an adult sample,and according to its findings, only paternal carewas lower in the group of problematic userscompared to normal users; the other dimen-sions did not show any differences between thenormal and the problematic groups. The otherstudy (15) investigated secondary school stu-dents and measured their problematic gaming.All the dimensions (rejection, emotionalwarmth, overprotection) of parent behaviordemonstrated significant associations withproblematic gaming, in the case of both parents;however, only paternal overprotection provedto be a predictor of problematic gaming.

Besides problematic gaming, problematicsocial media use (PSMU) is the most commonproblematic behavior among specific internetaddictions in adolescence that is being associa-ted with many adverse consequences (16–18).Nevertheless, scientific literature cannot pro-vide enough information on the role of parentalbonding in PSMU. The question is whether theeffects of parental bonding on PIU and PSMUare different or not, and whether perceivedparental behavior towards adolescents, namelycare, restrictive control, and encouragement ofautonomy and independence could influencePIU/PSMU in different ways.

Based on these considerations, the aim ofthis study is to reveal which aspects of parentalbonding relate to PIU/PSMU, and whether theseaspects are the same or different in the case ofdifferent types of problematic internet use.

Method

��

The participants were secondary school stu-dents in Budapest and in other towns in Hun-gary (altogether in 81 classes of 26 schools). Thesampling method used was convenience samp-ling. We excluded: (1) participants who did not

Parental bonding and problematic internet or social media use among adolescents

75

Hungarica

report age or gender; (2) participants under 14were also removed; (3) respondents with over50 percent of missing data related to the vari-ables used in the current statistical analysis; (4)extreme outliers were investigated, and if theyoccurred in several variables, the questionnairesinvolved were excluded (3.5% of the originalsample).

The final sample consists of 2035 participants:54.2% females, aged between 14 and 22 (meanage=16.97, SD=1.61).

��

Information on sociodemographic data andinternet use. Information on the participants’gender, age, family environment (how manypeople live in the household, the highest levelof education of mother/father, subjective eva-luation of living conditions), internet using ha-bits (hours of internet use per day for differentpurposes, frequency of different activities onthe internet/social media per week).

Problematic Internet Use Questionnaire(PIUQ-9). The short version (19) of the original,18-item PIUQ (20, 21) was included in the ques-tionnaire package. It is designed to measurethe symptoms of problematic internet use andconsists of three subscales: obsession, neglectand control disorder. Participants are asked toindicate how frequently the statements occur intheir lives on a 5-point Likert scale. The highesttotal score is 45, the lowest is 9 on PIUQ-9.Higher scores demonstrate more symptoms ofinternet addiction. The cut-off point is deter-mined at 22 by latent profile analysis (19). In thecurrent sample, the scale showed good reliabi-lity (Cronbach alpha=0.79).

Bergen Social Media Addiction Scale (BSMAS).The original scale was created by Andreassen etal. (22) for measuring Facebook addiction;however, later it was used for measuring socialmedia addiction in general (23) by replacingthe word „Facebook” with „social media”. Thescale includes 6 items, which measure the sixcore components of behavioral addiction (sali-ence, mood modification, tolerance, withdrawal

symptoms, conflicts, relapse). The items areevaluated on a 5-point Likert scale based on thesubject’s relation to them in the past 12 months.The highest total score is 30, the lowest is 6 onBSMAS. Higher scores demonstrate more prob-lematic social media use. The cut-off point isdetermined at 19 by latent profile analysis (17).The reliability of the scale was adequate in thecurrent sample (Cronbach alpha=0.75).

Hungarian version of Parental Bonding Inst-rument (H-PBI). The translation and validationof the original instrument (24) was performedby Tóth and Gervai (25). The scale measures theperceived parental bonding based on the expe-rience of the first 16 years. In this survey, theadolescents read the items in present tense andfill out the questionnaire for both (foster) pa-rents (living with the adolescent). The Hungarianversion of questionnaire has three subscales:(1) care (12 items), which measures the warmthof parenting ranging from warm, cold, indiffe-rent to neglecting parenting; (2) overprotection(7 items), which indicates parental dominanceover the adolescent and treating the adolescentas a younger child; (3) restrictive control (6items), which is a range from encouragingautonomy and independence to restrictingthem. The participants indicate the degree towhich the statements describe their parents’parental behavior on a 4-point Likert-scale (0 –very unlike, 3 – very like). Higher scores on thecare subscale indicate more empathic paren-ting, while higher scores on the overprotectionsubscale show that the adolescent is treated asa child. Higher scores on the restrictive controlshow a lower level of encouraging indepen-dence in parenting. The score range is between0 and 36 on the care subscale, between 0 and 21on the overprotection subscale, and between 0and 18 on the restrictive control subscale. TheCronbach alphas of the subscales were good:0.89; 0.74; 0.78 respectively for maternal pa-renting, and 0.90; 0.71; 0.81 respectively forpaternal parenting in the order of the subscalesdescribed above.

��

The research project was approved by theResearch Ethics Committee of ELTE PPK. Thewhole questionnaire package (which includesthe instruments presented as well as severalother scales) was administered in a class, ingroups. Informed consent was obtained fromall participants, and the parents provided pas-sive agreement (refusal had to be indicated inwriting, which none of the parents did). Theparticipation was anonymous and voluntary.

��

IBM SPSS Statistics Version 25 was used (26).The variables were non normally distributedaccording to the Shapiro-Wilk test; therefore,the correlation analysis applied was the Spear-man rank correlation, and Mann-Whitney Utest was performed to compare gender groups.Structural equation modeling was performedfor the multivariate analysis with MPlus version8.0 (27). All variables were entered as observedvariables and MLR estimator, which robust todeviation from normal distribution, was used.

Results

��

The majority of students (70%) live in a nuclearfamily with two parents. 7% of them live in astepfamily, while 19% of them live in a single-parent family. Slightly more than half of thefathers (55%) have a higher education levelqualification; for mothers this rate is 62%. 36%of the fathers and 32% of the mothers have se-condary level qualifications. Nearly half of theadolescents (43%) assessed their life conditionsas somewhat better than the average, while33% of them thought that their life conditionsare average.

Most students (68%) use the internet 1–4hours a day for entertainment purposes, andonly 3% of them stated that they use the internet

for more than 8 hours a day. 3.5% of them donot use social media at all; these subjects werenot included in the statistical analysis with theBergen Social Media Addiction Scale. The ma-jority of the rest of the subjects (69%) reportedusing social media sites for maximum 2 hours aday. Barely 1% of the students spend time onsocial media sites for more than 8 hours perday.

According to the self-report of the students,the most common purposes of using the inter-net are browsing and chatting. 43% (browsing)and 75% (chatting) of the respondents use theinternet several times a day, or continuously fora longer period. Most of them (45%) play lessthan once a week; however, 20% of the respon-dents use the internet for gaming several timesa day. The most popular activity on social mediais chatting, again: 75% of students reportedusing social media for this purpose several timesa day. In addition, communicating within agroup is also an activity that is performed onmore than one occasion a day for 35% of them.As for posting on social media as a separateactivity, 11% of the respondents post once ormore than once a day. Passive use, namelyfollowing news feed, is a very frequent activity(several times a day or continuously for a longerperiod) for one third (33%) of the students, andadditional one third perform this activity oncea day.

Table 1 demonstrates the most importantdescriptives and the correlations between thevariables. The strength of the association bet-ween PIU and PSMU is moderate. Among thedimensions of parenting bond, overprotectionshows a stronger (but weak) correlation withPIU/PSMU compared to the other two dimen-sions, both for maternal and paternal bonding.

Table 2 shows gender differences in PIUQand BSMAS.

��

The statistical analysis of multivariate associa-tions was carried out with a/the structuralequation modeling (SEM) technique. The bene-

� � � � � � � � � � � � � � � � �

76

��


77

Hungarica

fit of this method compared to multivariate li-near regression is that several output variablesare possible. As a result, it is possible to investi-gate two kinds of problematic internet use (PIUand PSMU) in one model. The outcome of SEMis demonstrated in Figure 1, where only signifi-cant paths are indicated. The model is satura-ted; thus, the fit indices show a perfectly fittingmodel.

According to the results, gender has signifi-cant, weak explanatory power on PIU andBSMU. Females reported more symptoms inboth cases of problematic use (regression coef-ficients do not differ from each other: Waldtest=0.78 p=0.376). Age did predict significantlyneither problematic internet nor social mediause. Maternal and paternal perceived overpro-tection are significant explanatory variables of

problematic social media use. At the same time,paternal care and maternal overprotectionlinked significantly with problematic internetuse. Restrictive control is not a significant pre-dictor of neither problematic internet nor socialmedia use. The model explains only a smallproportion of the variance of both problematicuses.

��

According to the descriptive statistics of thestudy, youngsters use social media with veryfew exceptions. At the same time, the majorityof them spend relatively little time with it a day.They primarily use social media and the inter-net for communication purposes. Passive social

��Descriptives of variables and their correlations

��

� ��

��

��

gender **0.11** **0.23** **0.07** *0.05* 0.02 0.02 **0.16** *0.05*

age -0.04- -0.04- **-0.10**- -0.04- **-0.17**- **-0.11**- **-0.08**- **-0.18**-

PIUQ **0.57** **-0.14**- **0.20** **0.12** **-0.15**- **0.19** **0.09**

BSMAS **-0.06**- ***0.22*** **0.08** **-0.08** ***0.25*** **0.11**

H-PBI care mother **-0.24**- **-0.28**- **0.56** **-0.11**- **-0.12**-

H-PBI overprotection mother **0.45** **-0.19**- **0.64** **0.22**

H-PBI restrictive control mother **-0.12**- **0.25** **0.59**

H-PBI care father **-0.16**- **-0.22**-

H-PBI overprotection father **0.44**

H-PBI restrictive control father

Mean score 18.540 9.49 29.490 7.05 5.66 26.040 5.34 5.16

Standard deviation 5.67 3.48 6.27 4.35 3.44 7.53 3.89 3.51

Note: N=1914-1982. Spearman rank correlation.in italic. PIUQ: Problematic Internet Use Questionnaire;BSMAS: Bergen Social Media Addiction Scale; H-PBI: Parental Bonding Instrument. *: p<0.05; **: p<0.01; ***: p<0.001;Gender is coded: 1 – male, 2 – female

��Means, standard deviations of PIUQ and BSMAS in gender groups, results of Mann-Whitney U test comparing gender groups

��

� !"#$% � &!'% (��)��

!"** #$#

Problematic Internet Use (PIUQ) 19.13 (5.92) 17.79 (5.27) 433741.50 <0.001 0.27

Social Media Addiction (BSMAS) 10.22 (3.67) 08.79 (3.09) 338898.00 p<0.001 0.43

media use takes up a smaller part of adolescents’time, although two thirds use social media thisway on a daily basis.

Gender differences were found in both prob-lematic uses, but not at an equal degree. In thecase of PSMU, females have a greater chance tobecome problematic users than males; at thesame time, in the case of PIU, this gender diffe-rence is lower. Our result on girls showing higherscores on PSMU is in line with several previousstudies (e.g. 17, 28, 29). However, only a fewstudies have reported gender differences withmore symptoms of PIU for females (e.g. 30).

Similarly to the findings of a number of otherstudies (12, 13, 15), parental overprotectionplays a bigger role in predicting problematicinternet use: on the part of both parents, over-protection is a significant predictor of PSMU,while treating the adolescent as a child predictsPIU only on the mother’s part. Overprotectioncan be defined as a dimension of emotional butnot physical control. Physical control is mea-sured by the restrictive control subscale.

These findings are supported by a Hungarianrepresentative survey (ESPAD-2015) on 16-year-old students (31). Performing cluster analysis,they found that in the cluster that contained

most of the problematic internet and socialmedia users, the students were likely to befemales, secondary school students, and hadlower self-esteem and more depressive symp-toms, and engaged in more structured leisureactivities (e.g. sports as opposed to going out)besides using the internet. All in all, these arethe adolescents who use the internet at homeor spend their free time with activities that aremore controlled and accepted by their parents.They do not engage in the typical adolescentsocial activities that encourage detachmentfrom the family and the development ofstronger peer relationships.

Although the two kinds of problematic use arerelated to each other, according to our results,these two problems are not the same (mode-rate correlation). Since for adolescents, socialmedia is a means of communicating withpeers. parental overprotection might have abigger effect on developing problematic inter-net use at this specific age than in other times.For parents, this communication platform isless visible; and it gives them the perception ofmore control over the child: the teenager isphysically at home while chatting with peers. Itmight be a good compromise for both parents

� � � � � � � � � � � � � � � � �

78

��

gender

age

paternal care

paternaloverprotection

problematic socialmedia use

problematicinternet use

0.61

0.190.10

0.13

0.13

Note: Only the significant paths (at least at p<0.05) are presented. The model was fully saturated.

0.12

-0.08R2=10%

R2=7%

paternalrestrictive control

maternal care

maternaloverprotection

maternalrestrictive control

� ��Multivariate analysis on PIU and PSMU with their independent variables


79

and child: the parent feel their child is less indanger of being influenced by peers, and theadolescent seemingly remains under the pa-rent’s control, avoiding conflicts with the pa-rents, while maintaining their peer relationshipson the internet.

All in all, parental overprotection is a paren-ting form which may occur simultaneouslywith a caring, warm parental attitude as well. Itbecomes a risk factor in adolescence since ithinders the development of emotional inde-pendence from the parents, which is a requireddevelopmental step at this age. However, thiseffect seems to be marginal in developingproblematic internet use. It would be worthrevealing additional (environmental or indivi-dual) factors which may interact with parentalattitude, and this combined model couldexplain more variance of PIU/PSMU.

In the case of PIU, paternal emotional cold-ness appears to be a risk factor (with very weakbut significant explanatory power). The absenceof emotional warmth may lead to negative self-esteem, and another possible outcome couldbe depressive feelings. To compensate for thesenegative feelings, problematic internet use canserve as emotional regulation: escaping fromthe bad mood and negative thoughts throughthe positive emotions evoked by using theinternet. Throuval et al. (32) found a relation-ship between parental emotional rejection andnegative self-evaluation, although they inves-tigated internet gaming disorder. In this studyparental rejection is indirectly associated withthe occurrence of internet gaming disorderthrough the mediating effect of core self-eva-luation.

Besides less paternal care, maternal overpro-tection is also a risk factor for PIU. It would beworth investigating in a longitudinal designhow these two factors influence each other increating a dysfunctional family (maternal over-

protection as a type of compensation from themother’s part to balance paternal coldness).

Although the findings on parental factors canbe interpreted in the way described above, theimpact of parenting is not as strong as it wasexpected. It could be an age-specific feature,since adolescents need more autonomy andindependence from their parents (emotionallyand physically as well). Additionally, othersocial impacts (mainly from peers) may havefurther impacts on their internet/social mediause.

Limitations

The large sample of the current study allowscomplex statistical analyses and results in well-grounded findings. However, the method ofconvenience sampling does not allow anygeneralization of the results. Due to the natureof the research design, it is not possible to drawcausal conclusions. Overprotective parentingand problematic internet use might be affectedby a third factor as well, which might be in factresponsible for the association. In addition,problematic internet use may evoke parentaloverprotection; consequently, further investi-gation is necessary to understand the complexinteraction of these variables. The strength ofthe associations is weak; thus, it is necessary tomake an effort to find more factors to enhancethe explanatory power. Since all the question-naires were self-administered, the answers areexposed to conscious or unconscious distor-tions on the participants’ part. In addition, asparenting behaviors were assessed by theadolescents, who, due to the developmentalcharacteristics of this age, may feel more criticaltowards their parents. The results thereforemirror a subjective perception of parentalbonding.

Hungarica

� � � � � � � � � � � � � � � � �

80

��

1. GRIFFITHS MD:Netties anonymous: Are some people addictedto the internet? Times Higher EducationSupplement, 1995; April 17: 17.

2. GRIFFITHS MD:Internet addiction: An issue for clinicalpsychology? Clinical Psychology Forum, 1996;97: 32–36.

3. YOUNG KS:Psychology of computer use: XL. Addictiveuse of the internet: a case that breaks thestereotype. Psychol Rep, 1996; 79(3): 899–902.

4. NYIKOS E, SZEREDI B, DEMETROVICS ZS:Egy új viselkedési addikció:az internethasználat személyiségpszichológiaikorrelátumai. Pszichoterápia, 2001; 10(3):168–183.

5. TREUER T, FÁBIÁN ZS, FÜREDI J:Internet addiction associated with featuresof impulse control disorder: Is it a realpsychiatric disorder? J Affect Disord, 2001;66(2-3): 283–239.

6. HOYER M, PILLÓK P, FÁBIÁN ZS, RITTER A:Felmérés a magyarországi Internethasználatról. Gender vonatkozások.Addictologia Hungarica, 2004; 3(4): 555–573.

7. DAVIS RA:A cognitive-behavioral model of pathologicalInternet use. Computers in Human Behaviors,2001; 17(2): 187–195.

8. KIRÁLY O, GRIFFITHS MD, URBÁN R,FARKAS J, KÖKÖNYEI GY, ELEKES ZS, ET AL:Problematic internet use and problematiconline gaming are not the same: findings froma large nationally representative adolescentsample. Cyberpsychol Behav Soc Netw, 2014;17(12): 749–754.

9. BAKKEN IJ, WENZEL HG, GÖTESTAM KG,JOHANSSON A, ØREN A:Internet addiction among Norwegian adults:A stratified probability sample study.Scand J Psychol, 2009; 50: 121–127.

10. SIOMOS K, FLOROS G, FISOUN V,EVAGGELIA D, FARKONAS N,SERGENTANI E ET AL:Evolution of Internet addiction in Greekadolescent students over a two-year period:the impact of parental bonding. Eur ChildAdolesc Psychiatry, 2012; 21: 211–219.

11. FLOROS G, SIOMOS K:The relationship between optimal parenting,Internet addiction and motives for socialnetworking in adolescence. Psychiatry Res,2013; 209: 529–534.

12. YAO MZ, HE J, KO DM, PANG K:The influence of personality, parentalbehaviors, and self-esteem on internet

addiction: a stud of Chinese college students.Cyberpsychol Behav Soc Netw, 2014; 17:104–110.

13. KUMCAGIZ H:Examination of Turkish university students’internet addiction in relation to their parentalattachment styles and sociodemographics.SAGE Open, 2019; 9(2): 1–11.

14. KALAITZAKI AE, BIRTCHNELL J:The impact of early parenting bondingon young adults’ Internet addiction, throughthe mediation effects of negative relatingto others and sadness. Addict Behav, 2014; 39:733–736.

15. SMOHAI M, VARGHA A:A problémás videojátékhasználat lehetségesprediktorainak vizsgálata, feltárása – játszásimotivációk, aspirációk, kötôdés, korai szülôinevelési stílus, társas támogatás. AlkalmazottPszichológia, 2014; 14(1): 25–45.

16. GRIFFITHS MD, KUSS DJ, DEMETROVICS ZS:Social networking addiction: An overviewof preliminary findings. In: Rosenberg KP,Feder LC (eds.): Behavioral Addictions.Criteria, Evidence, and Treatment. New York,Elsevier, 2014; 119–141.

17. BÁNYAI F, ZSILA Á, KIRÁLY O, MARÁZ A,ELEKES ZS, GRIFFITHS MD ET AL:Problematic social media use: Results froma large-scale nationally representativeadolescent sample. PLoS ONE, 2017; 12(1):e0169839.

18. VAN DEN EIJNDEN R, KONING I,DOORNWAARD S, VAN GURP F, TER BOGT T:The impact of heavy and disordered useof games and social media on adolescents’psychological, social, and school functioning.Journal of Behavioral Addictions, 2018; 7(3):697–676.

19. KORONCZAI B, URBÁN R, KÖKÖNYEI GY,PAKSI B, KUN B, ARNOLD P ET AL:Confirmation of the three-factor modelof problematic internet use on off-lineadolescent and adult samples. CyberpsycholBehav Soc Netw, 2011; 14(11): 657–664.

20. DEMETROVICS ZS, SZEREDI B, NYIKOS E:A Problémás Internethasználat Kérdôívbemutatása. Psychiatr Hung, 2004; 19(2):141–160.

21. DEMETROVICS ZS, SZEREDI B, RÓZSA S:The three-factor model of Internet addiction:The development of the Problematic InternetUse Questionnaire. Behavior ResearchMethods, 2008; 40(2): 563–574.

22. ANDREASSEN CS, TORSHEIM T,BRUNBORG GS, PALLESEN S:Development of a Facebook addiction scale.Psychol Rep, 2012; 110(2): 501–517.

23. ANDREASSEN CS, PALLESEN S,GRIFFITHS MD:The relationship between addictive useof social media, narcissism, and self-esteem:Findings from a large national survey.Addict Behav, 2017; 64: 287–293.

24. PARKER G, TUPLING H, BROWN LB:A Parental Bonding Instrument.Br J Med Psychol, 1979; 52: 1–10.

25. TÓTH I, GERVAI J:Szülôi Bánásmód Kérdôív (H-PBI): a ParentalBonding Instrument (PBI) magyar változata.Magyar Pszichológiai Szemle, 1999; 54(4):551–566.

26. IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statisticsfor Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBMCorp.

27. MUTHÉN LK, MUTHÉN BO:Mplus: Statistical analysis with latentvariables: User’s guide (version 8).Los Angeles, CA: Authors, 2017.

28. ANDREASSEN CS, BILLIEUX J,GRIFFITHS MD, KUSS DJ, DEMETROVICS ZS,MAZONNI E ET AL:The relationship between addictive use ofsocial media and video games and symptomsof psychiatric disorders: A large-scalecross-sectional study. Psychol Addict Behav,2016; 30(2): 252–262.

29. KIRCABURUN K, ALHABASH S,TOSUNTAS SB, GRIFFITHS MD:Uses and gratifications of problematic socialmedia use among university students:a simultaneous examination of the Big Fiveof personality traits, social media platforms,and social media use motives.Int J Ment Health Addiction, 2018;https://doi.org/10.1007/s11469-018-9940-6"https://doi.org/10.1007/s11469-018-9940-6

30. RÜCKER J, AKRE C, BERCHTOLD A,SURIS J-C:Problematic internet use is associatedwith substance use in young adolescents.Acta Paediatr, 2015; 104(5): 504–507.

31. Európai iskolavizsgálat az alkohol-és egyéb drogfogyasztási szokásokról – 2015.Magyarországi eredmények.http://web.uni-corvinus.hu/elekes/ESPAD_2015.pdf. Downloaded: 27/08/2019.

32. THROUVALA MA, JANIKIAN M,GRIFFITHS MD, RENNOLDSON M,KUSS DJ:The role of family and personality traitsin Internet gaming disorder: A mediationmodel combining cognitive and attachmentperspectives. Journal of Behavioral Addictions,2019; 8(1): 48–62.

� � � � � � � � �

KORONCZAI BEATRIX e-mail: [email protected]

81

Hungarica

Ψ

Psychiat Hung 2019, 35 (1):81-82

��

�� !�"��#��$%��&��

��'��&�

Budapest, Semmelweis Kiadó, 2015

A mentális zavarok tekintetében számos esetbenigen fiatalon kezdôdô kórképekrôl gondolko-dunk, melyek lefolyása gyakran krónikus, vagyvisszatérô. Azt is tudjuk, hogy minél korábbiéletkorban kezdôdik egy pszichiátriai megbete-gedés, általában annál rosszabb a prognózisa. Agyermekpszichiátriai kórképek megértésének,felismerésének, illetve megfelelô ellátásánakrelevanciáját ugyanakkor éppen az adja, hogymindezek segítségével jelentôsen mérsékelhetôka mentális zavarokkal élô gyermekek minden-napjaiban funkciókárosodást okozó nehézsé-gek, javítva ezzel életminôségüket, valamintlehetôvé téve azt, hogy a felnôttkor küszöbétátlépve is a lehetô legteljesebb életet élhessék.A gyermekpszichiátria területe mind a klinikaigyakorlat, mind a tudományos kutatások tekin-tetében komplex, multidiszciplináris megköze-lítést kíván, a pszichiátria, pszichológia, gyógy-pedagógia, valamint a szociális ellátórendszerszoros együttmûködésével. A tankönyv célja,hogy a gyermekek ellátásában közösen résztve-vô minden szereplônek – legyen az egyetemihallgató, a klinikumban vagy ahhoz kapcsolódóterületen dolgozó kolléga, de akár nem szakma-beli érdeklôdô is – segítségére legyen egy közös,érthetô szakmai nyelv, vagy még inkább hason-ló szakmai szemlélet kialakításában.

A szerkesztôpáros – Balázs Judit és MiklósiMónika – aktívan dolgozik a klinikai gyermek-pszichiátriai, illetve gyermekpszichológiai ellá-tásban, emellett egyetemi oktatóként is tevé-kenykednek. Részben talán ennek is köszönhe-tô, hogy a közelmúltban egy, az általános isme-retszerzést és rendszerezett tanulást egyarántsegítô – és ebben a tekintetben hiánypótló –,gyakorlatias, emellett hangvételében és tartal-

mában szemléletformáló hatású tankönyv ké-szülhetett el. Itt szeretném megemlíteni, hogy aszerkesztôk által a könyv különbözô fejezetei-nek megírására felkért további 28 szerzô mind-egyike – a fejezetek témáját tekintve – különö-sen nagy klinikai tapasztalattal rendelkezô, azoktatás és kutatás területén egyaránt jártas, ak-tív szakember.

A tankönyv szerkezete – 5 nagyobb fejezetben,ezen belül 30 kisebb alfejezetben – átláthatóantagolt, didaktikus, nomenklatúráját tekintve isépítkezô jellegû. Tagolásában fontos szempont,hogy a szerzôk igyekeztek személyes, illetve tár-sadalmi kontextusban is értelmezhetô képet ad-ni a gyermekpszichiátriai zavarokról általában.A tankönyvben hangsúlyos a gyermekpszichi-átriai zavarok megértéséhez alapvetôen szük-séges fejlôdési pszichopatológia ismertetése,emellett az érvényben lévô klasszifikációs rend-szerek – azok hasonlóságainak és különbségei-nek – bemutatása, valamint a pszichodiagnosz-tikai munkát segítô vizsgálati módszerek éseszközök megismertetése is. A tankönyv ezt kö-vetôen vezeti be az olvasót a különféle gyermek-pszichiátriai zavarok tünetegyütteseibe, kieme-lendô azonban – és ez a tankönyv egyik legna-gyobb értékeként is számon tartható – hogymindezt végig dimenzionális szemléletben te-szi, segítve, vezetve az olvasót abba az irányba,hogy több aspektust is megfigyeljen és vizsgál-jon, komplex módon viszonyuljon a tüneti je-lenségekhez.

A gyermekpszichiátriai zavarok bemutatása aklinikai szakmai gyakorlatban aktuálisan ér-vényben lévô klasszifikációs rendszer, a DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders edition 5th, American PsychiatricAssociation, 2013) diagnosztikus kritérium-rendszerével, szemléletével megegyezô módontörténik, vagyis korszerû, napjaink kutatásimetódusaihoz és eredményeihez is illeszkedô,egységes szempontrendszert nyújt azok megér-

��

� � � � � � � � � � �

82

��

téséhez, felismeréséhez a diagnosztikus gon-dolkodás során.

A tankönyv elkülöníti a tipikusan gyermek-,illetve serdülôkorban kezdôdô, az idegrendszereltérô fejlôdésével járó gyermekpszichiátriaizavarokat a bármely életkorban kezdôdô, majorpszichiátriai kórképektôl. Fontos hangsúlyozni,hogy a tankönyv az adott fejezeteken belül for-mailag és tartalmilag is egységes vázlatpontokmentén segíti a különféle betegségek átgondo-lását: minden esetben definiálja azokat, ezutánkitér az etiológiai és epidemiológiai vonatkozá-sokra. A tünettan bemutatása minden esetbenDSM-5 alapú, részletes, érthetô. A szerzôk a tü-netek megismertetését követôen a felmerülôkomorbiditásokat, differenciáldiagnosztikaikérdéseket és szempontokat is bemutatják,amelyet a terápiás lehetôségek, illetve prog-nosztika szempontjából releváns tudnivalók át-tekintése követ. Rendkívül hasznos, hogy a tan-könyvben a tünetek csoportosítását, illetveazok egymástól való elkülönítését kiemelt, váz-latos táblázatok is segítik. Nem találhatókbenne ugyanakkor a megértést segítô példák,esettanulmányok, ami az olvasó számára klini-kai tapasztalat híján megnehezítheti a tünetektermészetének megértését. Fontos azonban ki-emelni, hogy a tankönyv didaktikus szemléleté-nek, fókuszának megtartása, tagoltsága, tanul-hatósága prioritásként jelenik meg, amely – ért-hetô módon – a terjedelemnek is határokatszab.

A tankönyv szemlélete újszerû abban, hogy aDSM-5 alapú szemléletnek megfelelôen a többiközött önálló alfejezetben kitér az öngyilkosmagatartás és nem-szuicidális önsértés sajá-tosságaira, mint egymástól eltérô, de egymástólnem független jelenségekre. Ez azért is nagyonfontos téma, mert a fiatal korosztály körébenEurópában az öngyilkosság a második vezetôhalálok, tehát mind a gyermekpszichiátriai kli-nikai munka során, mind a pszichológiai terápi-ás kapcsolatban, mind a különféle fejlesztéseksorán kifejezetten fontos a rizikó- és protektívtényezôk felismerése, preventív szemlélet kiala-

kítása, valamint szükség esetén a teendôk is-merete, melyekhez a tankönyv adekvát szem-pontokat, segítséget nyújt.

A gyermekpszichiátriai zavarok kezelésénekmódjai, terápiás megközelítései szintén önállófejezetben jelennek meg. Az alfejezetekben szóesik mind a pszichoszociális intervenciók, minda pszichoterápiás eljárások szerepérôl, azokmegválasztásának szempontjairól, amely agyermekekkel és serdülôkkel folytatott terápiásmunkakapcsolat jellegének, folyamatának meg-értését segítheti, elsôsorban pszichológus hall-gatók számára. A tankönyv a pszichofarmako-terápiák alkalmazásához szükséges alapvetôismereteket is bemutatja, bár kétségtelen, hogya gyakorló pszichiáterek, gyermekpszichiáterekszámára ez a fejezet elsôsorban rövid, elméletieligazodási pontokat nyújt. A gyakorlati meg-fontolásokkal összefüggésben az irodalomjegy-zékben megtalálható szakmai irányelvek, guide-line-ok jelenthetnek további kapaszkodókat.

A tankönyv erôssége, hogy minden alfejezetvégén megtalálható egy-egy rövidebb, de rele-váns irodalomjegyzék, amely segítheti az olva-sót az adott fejezet témájában való további el-mélyedésben.

Fontos külön kiemelni – mivel egyrészt a mul-tidiszciplináris szemléletet tükrözi, másrészt agyermekpszichiátriai gyakorlatban a munkánk-hoz szervesen kapcsolódó, megkerülhetetlentémafelvetés –, hogy a tankönyv utolsó fejezeteröviden igyekszik kitekintést nyújtani a gyerme-kekkel folytatott munka során felmerülô jogi,gyermekjogi igazságügyi, és gyermekvédelmiaspektusok mûködési mechanizmusaira, agyermekpszichiátria és a társszakmák azokbanbetöltött szerepére is.

A tankönyv azon túl, hogy formailag és tartal-milag is átlátható, követhetô és könnyen tanul-ható, minden bizonnyal felkelti az érdeklôdéstnem csak a gyermekpszichiátria mint klinikaitudományterület, hanem mint a gyermekek- ésserdülôk irányában elkötelezett hivatás iránt is.

Kollárovics Nóra

83

Hungarica

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):83-84

��

��

��

� !"#�$%��&��'��

A 18. ESCAP Nemzetközi Kongresszust az ideiévben 2019. június 30. és július 2. között rendez-ték Bécsben. A kongresszus témája „Develop-mental psychiatry in a globalized world” volt.

A rendezvényre a világ számos országából ér-keztek elôadók, illetve résztvevôk. A szakmamagyar képviselôi is nagy számban jelentekmeg a kongresszuson, budapesti, szegedi, pécsiegyetemekrôl és képzôhelyekrôl egy elôadáshangzott el és tizenegy posztert mutattak be.

A kongresszus Bécs történelmi belvárosánakszívében, a Hofburg díszes termeiben kapotthelyet. A megnyitó ünnepség június 30-án estevolt, ahol beszédet mondott többek között Prof.Andreas Karwautz, a kongresszus elnöke ésProf. Stephan Eliez, az ESCAP elnöke. Az ünne-pi mûsorban fellépett a Bécsi Fiú–Lány Kórus(Wiener Sängerknaben), majd Sophie Teres-Völkl énekesnô és hárfamûvész, és Paulus Hoch-gatterer osztrák gyermekpszichiáter és író közösprodukcióját tekinthettük meg. A megnyitó ün-nepséget élôzenés állófogadás követte.

A kongresszus három napján a programot areggeli óráktól kezdôdôen párhuzamosan szá-mos szimpózium, kiemelt elôadás alkotta, dél-utántól pedig mindezek mellett pódiumbeszél-getések kaptak helyet egészen a kora esti órá-kig. Az elôadások szüneteiben a résztvevôkneklehetôségük volt megtekinteni a kongresszusonkiállított többszáz posztert is.

Mind az elôadások, mind pedig a bemutatottposzterek érintettek számos gyermek- és ser-dülôkori pszichiátriai kórképet, illetve ezek eti-ológiáját vagy kezelését, a gyermek- és serdülô-kori pszichoterápiákat illetô újdonságokat, agyermekpszichiátriában alkalmazott farmako-terápia helyzetét, továbbá magát a gyermekpszi-

chiátriai ellátás mûködését, megszervezését, ajövôbeli irányvonalakat érintô kérdéseket.

A kongresszus témájának megfelelôen a jelenglobális helyzet újabb kihívásairól szóló munkákis nagy számban szerepeltek a programban.

Több szimpózium szólt a bevándorló és me-nekült gyermekek és fiatalok helyzetérôl, to-vábbá a körükben kialakult pszichés kórképekkezelésérôl, az erre veszélyeztetett populációfelismerésérôl és a lehetséges intervenciókról,pszichoterápiás módokról. Ugyanígy többszimpózium tárgyalta az internet és a digitálismédia jelentette kihívásokat, a túlzott internet-használat gyermekpszichiátriai szerepét, illetvea modern technológia terápiába való bevoná-sát. Talán ezen a területen az egyik legtöbb új-donságot bemutató program a gyermekpszichi-átriai ellátásban napjainkban egyelôre kevésséelterjedt terápiás lehetôség, a virtuális valósághasználatáról szóló kiemelt elôadás volt. A meg-nyitó nap délelôttjén elhangzott prezentáció-ban az elôadó, Dr. Lucia Valmaggia videókkalillusztrálva mutatta be a virtuális valóság esz-köztárát és alkalmazásának lehetôségeit többpszichiátriai kórkép, többek között az egyes fó-biák kezelésében.

Egy másik érdekes prezentáció a témában szin-tén egy olyan kiegészítô terápiás lehetôségrôlszólt, melynek használata egyelôre gyerekcipô-ben jár az ifjúkori pszichés zavarok ellátásában,azonban a jövôben fontos szerepet kaphat. Akongresszust záró napon mutatta be Dr. Mau-rizia Franscini – a Zürichi Egyetemrôl – appli-kációjukat, a Robin Z-t. Az alkalmazást kifejezet-ten pszichés betegséggel küzdô fiatalok számárafejlesztették ki. Egy több operációs rendszerrelelérhetô, ingyenesen letölthetô, offline is mû-ködô programról van szó, melynek segítségévela fiatalok regisztrálhatják aktuális pszichés álla-potukat, bejegyezhetnek heti terveket, célokat,de akár terapeutájukkal közösen elkészíthetikkrízistervüket is, melynek részeként lehetôségük

��

� � � � � � � � � � � � � � � � � �

84

��

van a korábban megadott kontaktszemélyekdirekt elérésére is az applikáción keresztül.Mindezek mellett az alkalmazásban az aktuálisgyógyszeres terápiát is tárolni lehet, illetve ké-szítôi ellátták egy emlékeztetô funkcióval is,mely jelzi felhasználójának a gyógyszerbevételesedékességét. A program csak bejelentkezéstkövetôen használható, továbbá minden meg-nyitáskor kér egy korábban megadott biztonságikódot, amivel védi a felhasználóját. Az alkalma-zás több nyelven elérhetô már, a magyar fordí-tás egyelôre még várat magára.

Kiemelt szerepet kapott továbbá a kong-resszus programjában a 22q11.2 deléciós szind-róma gyermekpszichiátriában betöltött szerepeis, több szimpózium tárgyalta az eltérés pszi-chózissal való összefüggését, az érintettek kog-nitív mûködését. Az idegfejlôdési zavarok vo-nalán több elôadás, szimpózium és poszter fog-lalkozott az ADHD-val, az autizmus spektrumzavarral, a kettô komorbiditásával, vagy példáulutóbbi pszichózissal való összefüggésével. Nagyszámban szerepeltek a programban továbbá

evészavarokról, gyermekkori elhízásról, azokneurobiológiai, genetikai hátterérôl, újabb in-tervenciós lehetôségeirôl szóló munkák is.Ugyanígy számos prezentáció tárgyalta a szülô-ség, egyes szülôi magatartások, a korai kötôdészavarainak szerepét a késôbbi pszichés kórké-pek kialakulásában, illetve több szimpózium éskiemelt elôadás témáját adták személyiségza-varokról, különösen a borderline személyiség-zavarról, nem szuicidális önsértésrôl, szuicidi-umról és prevenciójáról szóló kutatások, eset-bemutatások.

Összességében elmondható, hogy a 18. ESCAPKongresszus három napja alatt számos újdon-ságot ismerhettek meg a résztvevôk, és a prog-ramban bemutatott munkák nyitva hagytaktöbb fontos kérdést az ellátással, a szakma jelenkihívásaival, további fejlôdésével, irányvonalai-val kapcsolatban, melyek megválaszolása a jö-vô feladata lesz. A következô, 19. ESCAP Nem-zetközi Kongresszust 2021-ben Maastrichtbanrendezik.

Szita Judit

85

Hungarica

Ψ

Psychiat Hung 2020, 35 (1):85-90

��

International Committee of Medical JournalEditors (Orvosi Folyóiratszerkesztôk Nemzetkö-zi Bizottsága) International Committee of Me-dical Journal Editors. Uniform Requirementsfor Manuscripts submitted to Biomedical Jour-nals. Ann Intern Med. 1997; 126: 36–47. alapján.

A kézirat benyújtása

A Psychiatria Hungaricába szánt kéziratokat�� e-mailben csatoltmellékletként kell elküldeni a szerkesztôségnek,a [email protected] címre. Minden széles körbenelterjedt szövegszerkesztô (például Word összesverzió, Open document formátum) segítségévelelôállított szöveg beküldhetô. A kézirathoz mel-lékelni kell egy kísérôlevelet, amely tájékoztas-son arról, hogy (a) elsô vagy másodközlésrôlvan-e szó, vagy, hogy e munka bármely részétmáshová is elküldték-e publikálásra, (b) hogy akéziratot a szerzôk mindegyike olvasta és jóvá-hagyta, (c) szerepeljen ebben a kísérôlevélbenannak a szerzônek a neve, címe és telefonszá-ma, aki felelôs a kézirattal kapcsolatban eljárni.A levél tartalmazza még mindazokat az infor-mációkat, amelyek hasznosak lehetnek a szer-kesztô számára.

A kézirathoz csatolni kell minden engedélyt,amely a már megjelent anyagok újraközlésére,az azonosítható személyekkel kapcsolatos il-lusztrációk vagy magánjellegû beszámolókmegjelentetésére vonatkozik, vagy amelyben azérintett személyek hozzájárulnak nevük ki-nyomtatásához.

A beérkezett kéziratokat a Szerkesztôség for-mai szempontból ellenôrzi. Amennyiben nemfelel meg a jelen Szerzôi Útmutató elôírásainak,a szerkesztôség érdemi bírálat nélkül visszakül-di a szerzôknek a kéziratot átdolgozásra. A for-mailag megfelelô kéziratokat a felelôs szerkesz-tô legalább két lektorhoz megküldi véleménye-

zésre. A kéziratok elfogadásának megítéléséhez– szükség esetén – még statisztikai bírálat is ké-szül. A lektori vélemények alapján a felelôsszerkesztô dönt:

a) a kézirat változatlan formában elfogadásáról;b) a kézirat kisebb változtatásokkal (akár a

szerkesztôségben a szerzôkkel egyeztetve,akár a szerzôk által) elfogadásáról;

c) a kéziratot a szerzôknek átdolgozásra vissza-küldi (ez esetben a lektorálási folyamat ajavított kézirat beérkezte után újra indul);

d) a kézirat közlésének elutasításáról.A szerkesztô döntését igyekszik a kézirat beér-kezését követôen 3 hónapon belül megküldeni.A PH fenntartja magának a jogot, hogy a közle-mények egységességének biztosítása érdekébena szerzô hozzájárulása nélkül a dolgozaton ki-sebb formai és/vagy tartalmi módosításokatvégezzen.

A közlésre elfogadott cikkekkel kapcsolatosana PH fenntart magának minden szerzôi jogot.

A PH-ban megjelenô közleményektípusai:

Eredeti közlemény: A szerzô saját tudományosigényû és színvonalú vizsgálata.

Rövid közlemény: Az eredeti közleménynekmegfelelô közlési kritériumok terjedelmi (ma-ximális terjedelem 8 oldal) korlátokkal.

Áttekintô tanulmány: Egy-egy téma részletesismertetése a szakirodalom alapján, saját vizs-gálatok és tapasztalatok kifejtése, részletes köz-lése nélkül.

Esetismertetés: Egy-egy pszichiátriai jelenség,újszerû terápiás beavatkozás illusztrálása eset-leírással, az etikai követelmények betartásával,a páciensek személyiségjogainak tiszteletbentartásával.

Fórum: Tudományos-közéleti viták, illetveszakmai-közéleti fonákságok, egyedi koncepci-

� � � � � � � � � � � � � � � �

86

��

ók, egy-egy hosszabb vélemény kifejtésének fó-ruma.

Hazai mûhelyek: Tudományos munkacsopor-tok kutatási projektjeinek, munkáinak bemuta-tása eredmények ismertetése nélkül maximum10 oldalon.

Levél a szerkesztôhöz: Egyetlen szakmai prob-lémára fókuszáló rövid közlemény 3 oldal ma-ximális terjedelemmel, legfeljebb 5 irodalmi hi-vatkozással.

Könyvismertetés: A folyóirat olvasói számáraérdekesnek tartott pszichiátriai, pszichológiai,idegtudományi, szociológiai, filozófiai könyvekismertetése.

Kongresszusi beszámoló: A folyóirat olvasóiszámára érdekesnek tartott szakmai rendezvé-nyekrôl szóló referátum.

Polcmustra: Pszichiátriai, pszichológiai té-mákkal kapcsolatos szépirodalmi vagy filozó-fiai könyvek kapcsán született szubjektív olvas-mánynapló.

Filmrôl és lélekrôl: Pszichiátriai, pszichológiaitémákkal kapcsolatos filmélmények megosztá-sa, a szubjektív beszámolóktól a módszereselemzô tanulmányig.

A kézirat elkészítése

A kéziratot 216x279 mm-es vagy ISO A4-es(212x297 mm-es) dokumentum formátumraszerkessze, legalább 25 mm-es margók hagyá-sával. A dokumentumot �� sortávolsággalkészítse el – a címlapot, az összefoglalást, magáta szöveget, a köszönetnyilvánítást, az idézettirodalmi referenciákat, az egyes táblázatokat, azábraszövegeket és jelmagyarázatokat is. A szö-veg írásakor törekedjen tömör, de ugyanakkoregyszerû, világos fogalmazásra. Kerülje a hosszúmondatokat, a bonyolult szerkezeteket. A leírtgondolatok – tudományos közleményeknél el-várt módon – szigorúan tárgyszerûek legyenek.Helyesírási kérdésekben kövesse az Orvosi He-lyesírási Szótár, illetve a Helyesírási TanácsadóSzótár útmutatásait.

��A címlapon a következôk szerepeljenek:

(a) a dolgozat címe magyar és angol nyelven(tömör és informatív);

(b) a szerzô(k) vezeték- és utóneve, háromtagúneveknél a középsô kezdôbetûje, az ôt fog-lalkoztató intézmény megnevezése;

(c) a kézirattal kapcsolatos levelezésért felelôsszerzô neve és címe, e-mail címmel és faxszámmal;

(d) a dolgozat elkészítését segítô támogatások(pályázat révén nyert összegek, felszerelésvagy gyógyszerek formájában kapott támo-gatások) forrásai.

��

A második oldalon az Összefoglalás, vagyis a rö-vid tartalmi kivonat következik (ha kivételesentagolatlan az összefoglalás formája, akkor leg-feljebb 150 szó, tagoltan legfeljebb 250 szó ter-jedelmû; tagoláshoz használja a következô cím-szavakat: Bevezetés, Módszerek, Eredmények,Következtetés). Az összefoglalás ismerteti a ta-nulmány vagy a vizsgálat céljait, az alapvetô el-járásokat (a vizsgálati személyek vagy laborató-riumi állatok kiválasztását, a megfigyelési éselemzési módszereket), a fôbb eredményeket(ha lehetséges, megadva ezek jellemzô értékeités statisztikai szignifikanciáját), valamint a leg-fontosabb következtetéseket. Kiemeli a tanul-mány vagy a megfigyelés új és fontos vonatko-zásait.

Az összefoglalás alatt, a Kulcsszavak címszótkövetôen, adjon meg 3-10 olyan kulcsszót, vagyrövid kifejezést, amelyek alapján a cikk azono-sító adatait (esetleg az összefoglalással egye-temben), a szakirodalmi adatbázisokban elhe-lyezik.

A magyar nyelvû összefoglalás mellett különoldalon angol nyelven is be kell nyújtani azösszefoglalót (Summary). Ez az összefoglaló azangol nyelvû címmel kezdôdjön. Az angol össze-foglaló tartalmilag nem térhet el a magyartól. Ahelyes nyelvhasználat a szerzôk felelôssége. Bi-zonytalan esetben feltétlen kérje ki a szakmaiangol nyelvet jól ismerô személy tanácsát, se-gítségét. A szerkesztôség fenntartja magának ajogot, hogy durva stilisztikai, nyelvtani hibák

Útmutató a Psychiatria Hungarica szerzôi számára

87

Hungarica

esetén a szükséges mértékig a Summary-banjavítást végezhessen.

��

A megfigyelésen és vizsgálatokon alapuló cikkekszövege általában, de nem feltétlenül az alábbifejezetekre tagolódik: Bevezetés, Módszerek,Eredmények és Megbeszélés. Hosszabb cikkekesetében az egyes fejezetek tartalmának ponto-sabb megvilágítása érdekében alfejezetekre le-het szükség, különösen az Eredmények és aMegbeszélés részekben. Más típusú cikkek,mint például az esetismertetések, az áttekinté-sek vagy a szerkesztôségi írások más tagolástigényelhetnek. A szerzôk további útmutatásértforduljanak az egyes folyóiratokhoz. A PH elfo-gad szokásostól eltérô tagolást, ha az a közlen-dô jobb megértését segíti elô.

Bevezetés – Ismertesse a cikk célját. Összegez-ze a vizsgálat vagy megfigyelés indokait. Kizá-rólag a témához szorosan hozzátartozó cikkeketemlítsen, és azokat ne ismertesse részleteiben.Ebben a részben ne hivatkozzon az éppen is-mertetendô saját munka adataira vagy követ-keztetéseire.

Módszerek – Világosan írja le, hogyan válasz-totta ki a megfigyelés vagy a vizsgálat tárgyát(páciensek vagy laboratóriumi állatok, a kont-rollcsoportokkal együtt). Jelölje meg a módsze-reket, az eszközöket (zárójelben a gyártó nevétés címét is), valamint az alkalmazott eljárásokat,elég részletesen ahhoz, hogy mások is reprodu-kálni tudják az eredményeket. Adja meg az el-terjedt módszerek, köztük a statisztikai eljárások(lásd lejjebb) referenciáit. A közölt, de még nemközismert módszerekrôl az irodalmi hivatkozásmellett adjon rövid leírást is. Az új vagy lénye-gesen módosított módszereket ismertesse, in-dokolja alkalmazásukat és értékelje alkalmazá-suk korlátait. Pontosan azonosítsa az összes fel-használt gyógyszert és vegyszert, az eredetnév-vel (generikus név), a dózissal és a beadás mód-jával együtt.

Etikai követelmények – Humán vizsgálatok-nál jelezze, hogy az alkalmazott eljárások össz-hangban vannak-e a Helsinki Nyilatkozattal, és

rendelkeznek-e a humán vizsgálatokért felelôs(intézményi, regionális, illetve ETT) bizottságengedélyével. Állatkísérletek esetén jelezze,hogy a laboratóriumi állatok gondozása és fel-használása során mely, az erre vonatkozó in-tézményi vagy országos szintû szabályozásielôírásokat követték.

Statisztika – A statisztikai módszereket ismer-tesse elég részletesen ahhoz, hogy egy tájékozottolvasó az eredeti adatok birtokában ellenôriznitudja a publikált eredményeket. Ahol csak le-hetséges, mennyiségileg fejezze ki az eredmé-nyeket, a mérési hiba vagy bizonytalanság meg-felelô jellemzôivel (amennyiben lehetséges a95%-os konfidencia [megbízhatósági] interval-lummal) együtt. Ne hagyatkozzon csupán a sta-tisztikai hipotézis-ellenôrzésre, például a p-ér-tékek használatára, ami nem szolgál fontosmennyiségi információval. Ismertesse a vélet-len besorolás (randomizálás) részleteit. Írja le,milyen módszerrel biztosította, és milyen siker-rel a „vakságot” a vizsgálat során. Jelezze a ke-zelés alatt fellépett komplikációkat. Adja meg amegfigyelések számát. Jelezze a megfigyelésekfogyását (például a klinikai vizsgálatoknál a ki-esô betegeket – dropout). Amennyiben statisz-tikai programmal készült a számítás, adja mega számítógép program nevét, verziószámát.

Kerülje statisztikai szakkifejezések nem sta-tisztikai használatát; ilyenek például a „ran-dom” (ami egy besorolási eljárásra utal), „nor-mál”, „szignifikáns”, „korreláció”, „minta” stb.Adja meg a statisztikai szakkifejezések, a rövidí-tések és a szimbólumok magyarázatát.

Eredmények – Az eredményeket logikai sor-rendben mutassa be a szövegben, a táblázatok-ban és az illusztrációkban. A szövegben ne ismé-telje meg táblázatok vagy illusztrációk összesadatát. Csak a fontos megfigyeléseket emelje kivagy hangsúlyozza. Írja le, milyen kritériumokalapján és hogyan történt a vizsgálati személyekkiválasztása.

Megbeszélés – Hangsúlyozza a tanulmány új-szerû és fontos aspektusait és a belôlük fakadókövetkeztetéseket. Részletekbe menôen ne is-mételje a Bevezetésben vagy az Eredmények fe-jezetben ismertetett adatokat. Feltétlenül szól-jon az eredményekbôl levonható következteté-

� � � � � � � � � � � � � � � �

88

sekrôl, illetve azok korlátairól, ideértve a jövô-beni kutatásokra vonatkozó javaslatokat is.Megfigyeléseit vesse össze más hasonló tanul-mányok tapasztalataival. A tanulmány követ-keztetéseit kapcsolja össze a kitûzött célokkal,de kerülje az esetleg megalapozatlan kijelenté-seket és a saját adatok által nem teljesen alátá-masztott következtetéseket. Ne igyekezzenigényt tartani az elsôségre, és ne hivatkozzonmég be nem fejezett munkákra. Indokolt eset-ben vessen föl új hipotéziseket, de egyértelmû-en jelezze, hogy csupán hipotézisekrôl van szó.Javaslatok, ajánlások megfelelô esetekben hasz-nosan kiegészíthetik a megbeszélést.

��

Itt utaljon (a) azokra a közremûködôkre, akiknekmunkája elismerést érdemel, de hozzájárulásukmértéke nem jogosítja fel ôket szerzôségre; ilyenlehet például az általános támogatás egy tan-székvezetô részérôl; (b) a mûszaki-technikai se-gítségért járó köszönetre. Felsorolhatja mind-azokat, akik szellemi tevékenységgel segítettékelô a tanulmány megszületését, de akiknek rész-vétele nem jogosít fel a szerzôségre, megadvaszerepüket vagy hozzájárulásukat – például a„tudományos tanácsadó”, a „tanulmánytervkritikai áttekintése”, az „adatgyûjtés” vagy a„részvétel a klinikai vizsgálatokban”. Az érintet-tektôl ki kell kérni beleegyezésüket nevük fel-tüntetéséhez. A szerzôk felelôssége írásos enge-délyt beszerezni a Köszönetnyilvánításban névszerint feltüntetett személyektôl, mivel az olva-sók arra következtethetnek, hogy e személyekegyetértenek a közölt adatokkal és a következ-tetésekkel.

��

Az irodalmi hivatkozásokat folyamatosan szá-mozza a szövegbeli elsô elôfordulásuk sorrend-jében. A szövegben, a táblázatokban és a jelma-gyarázatokban zárójelbe tett arab számokkaljelölje a hivatkozásokat. A csak a táblázatokbanvagy az ábrák jelmagyarázataiban elôforduló

hivatkozásokat az illusztrációk szövegbeli elô-fordulásának sorrendjében sorszámozza.

A folyóiratok címét az Index Medicus alapjánrövidítse, amely megtalálható az US NationalLibrary of Medicine (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html), illetve hamarosan elérhetôlesz a PH saját honlapján is. Amennyiben egyfolyóirat nem található az Index Medicus listá-ján, akkor teljes nevét ki kell írni. Bizonytalanesetben a Szerkesztôség szívesen áll rendelke-zésre a folyóirat címekkel kapcsolatban.

Összefoglalásokra lehetôleg ne hivatkozzon,a „nem közölt megfigyelések” és a „szóbeli köz-lések” nem sorolhatók fel az Idézett irodalom-ban, de a szövegen belül, zárójelbe téve idézhe-tôk. A referenciák közé fel lehet venni a közlés-re már elfogadott, de még meg nem jelent ta-nulmányokat. Ilyenkor adja meg a folyóirat ne-vét, és írja utána, hogy „In press”. Az elküldött,de közlésre még el nem fogadott kéziratokbólszármazó információt „nem közölt megfigyelé-sek”-ként (zárójelben) a szövegben említse.

Az irodalmi hivatkozásokat az eredeti doku-mentumokkal összevetve a szerzôknek kell el-lenôrizniük. Az adatok valódiságáért a szerzôkrendelkeznek felelôsséggel.

Az idézett irodalom helyes megadását azalábbi példák szemléltetik.

!��"�� #

1. Standard folyóiratcikkek (Soroljon fel mindenszerzôt, de ha ezek száma hatnál több, akkor ahatodik után csak azt írja, hogy „és mtsai.”):

YOU CH, LEE KY, CHEY RY, MENGURY R:Electrogastrographic study of patients withunexplained nausea, bloating and vomiting.Gastroenterology 1980; 79: 311–314.

Hatnál több szerzô esetén:GOATE AM, HAYNES AR, OWEN MJ, FAR-

RALL M, JAMES LA, LAI LY ÉS MTSAI: Predis-posing locus for Alzheimer’s disease on chro-mosome 21. Lancet 1989; 1: 352–355.

2. Szerzô nincs megadva:Coffee drinking and cancer of the pancreas(editorial). BMJ 1981; 283–288.

��

Útmutató a Psychiatria Hungarica szerzôi számára

89

Hungarica

Kevésbé ismert nyelvek esetén kérjük a címmagyar nyelvû közlését, de zárójelben jelezzeaz eredeti címet is.

3. Kötet különszámmal:MAGNI F, ROSSONI G, BERTI F: BN-52021 pro-tects guineapig from heart anaphylaxis. Phar-macol Res Commun 1988; 20 Suppl 5: 75–78.

4. Kommentárt tartalmazó közlemény:PICCOLI A, BOSSATI A: Early Steroid therapy inAgA neuropathy: still an open question (com-ment). Nephron 1989; 51: 289–291. Commenton: Nephreon 1988; 48: 12–17.

5. Közlemény utólag megjelent javítással:SCHOFIELD A: The CAGE questionnaire andpsychological health (published erratum in: Br JAddict 1989; 84: 701). Br J Addict 1988; 80: 61–64.

6. Megjelenés alatt:LILLYWHITE HD, DONALD JA: Pulmonaryblood flow regulation in an aquatic snake.Science. In press.

7. Web cím:FDA News. FDA Announces New Goal forReducing Total Device Review Times.http://www.fda. gov/bbs/topics/NEWS/2003/NEW00929.html. Elérés: 2006. január 1.

�� $��

1. Könyv szerzô feltüntetésével:DIENER HC, WILKINSON M (eds.): Drug indu-ced headache. New York: Springer-Verlag, 1988.

2. Könyvfejezet:WEINSTEIN L, SWARTZ MN: Pathologie prober-ties of invading microorganisms. In: SodemanWA Jr, Sodeman WA (eds.): Pathologic physio-logy: mechanism of disease. Philadelphia:Saunders, 1974: 457–472.

3. Elôadás:HARLEY NH: Comparing radon daughter dosi-metric and risk models. In: Gammage RB, Kaye

SV, editors. Indoor air and human health. Pro-ceedings of the Seventh Life Sciences Sympo-sium; 1984 Oct 29–31; Knoxville (TN). 1985:69–78.

4. Disszertáció:YOUSSEF NM: School adjustment of childrenwith congenital heart disease. Disszertáció.Pittsburgh (PA): University of Pittsburgh, 1988.

5. Szabadalom:HARRED JF, KNIGHT AR, MCINTYRE JS (inven-tors): Dow Chemical Company, assignee. Epoxi-dation process. US patent 3,654,317.1972 Apr 4.

%�$��

A táblázat(ok) címé(i)t külön lapon adja meg asorszámával együtt. Minden táblázatot kettessortávolsággal és külön lapra nyomtasson. Atáblázatokat ne fénykép formájában küldje be.Folyamatosan sorszámozza ôket abban a sor-rendben, ahogy elôször szerepelnek a szöveg-ben, és mindegyiknek adjon rövid címet. Min-den oszlopot lásson el rövid vagy rövidítettmegnevezéssel. A magyarázatokat ne a címben,hanem lábjegyzetekben helyezze el. Lábjegyze-tekben magyarázza el az összes nem szokvá-nyos rövidítést, amelyet a táblázatokban hasz-nált. A lábjegyzetekhez a következô szimbólu-mokat használja, ebben a sorrendben: *, †, ‡, $,|, , ††, ‡‡….

Adja meg a szóródás statisztikai mértékét, pl.a szórással vagy az átlag szórásával.

Ne alkalmazzon belsô vízszintes és függôle-ges osztóvonalakat.

Ügyeljen arra, hogy minden táblázatról essékszó a szövegben.

Ha mások közölt, vagy akár nem közölt ada-tait idézi, akkor ehhez szerezze meg az enge-délyt, és a szövegben jelölje meg a forrást ésközléshez való hozzájárulás tényét.

Ha a cikk terjedelméhez képest túl sok a táb-lázat, akkor az nehézséget okozhat az egyes ol-dalak elrendezésében. A PH egyes esetekben be-kérheti a közlemény fontos adatait, amelyeket,ha a szerkesztô közlésre túl terjedelmesnek ítél,

a szerkesztôségben tárolja és kérésre megküldi.Ennek tényét a megjelent cikkben feltüntetik.

��" ��$��

Az ábra(k) címé(i)t külön lapon adja meg a sor-számával együtt. Csatolja kívánt példányban azábrákat. Szabadkézi rajzok vagy írógépes betû-ábrák nem elfogadhatók. Az eredeti rajzok, rönt-genképek és hasonló anyagok helyett inkábbéles, fényes fekete-fehér fotókópiákat küldjön,leginkább 127x173 mm-es, de 203x254 mm-es-nél nem nagyobb méretben. A betûk, a számokés a szimbólumok mind világosan kivehetôk,egyformák és megfelelô méretûek legyenek,hogy még a publikálás során esetleg kicsinyítettváltozatukban is jól olvashatók maradjanakminden részletükben. A mikroszkópos felvéte-leken legyen belsô méretarány-mutató. A szim-bólumok, nyilak vagy betûk kontrasztosan üs-senek el a mikrofotó hátterétôl.

Ha felvételen emberek vannak, akkor a sze-mélyeknek nem szabad felismerhetôknek len-niük, vagy pedig az adott képekhez mellékelnikell a képen látható személyek írásos engedélyéta fényképek felhasználásához.

Az ábrákat lehetôség szerint széles körben el-terjedt programmal (pl. MS Excel) kérjük szer-keszteni, és szövegbe illesztésnél szerkeszthetôformában (nem kép beszúrásaként) kell beil-leszteni.

Az ábrákat abban a sorrendben számozza,ahogy elôször esik róluk szó a szövegben. Ha egyábra korábban már megjelent valahol, akkor felkell tüntetni az eredeti forrást, és csatolni kell a

szerzôi jog tulajdonosának az ismételt közléstengedélyezô írásos nyilatkozatát. A hozzájáru-lásra a szerzôségtôl és a kiadótól függetlenülmindenképpen szükség van – ez alól csak aköztulajdonban lévô dokumentumok kivételek.��&'��" �� "� �� $�� $��(��)�� *��+�� +��,�-

. ��

A hosszúságot, a magasságot, a súlyt (tömeget)és a térfogatot metrikus mértékegységekben(méter, kilogramm, liter) vagy ezek decimálistöbbszöröseiben fejezze ki.

A hômérsékletet Celsius-fokban, a vérnyo-mást higanymilliméterben adja meg.

Minden hematológiai és klinikai (kémiai) la-boratóriumi mérés eredményét az SI-rendszer(International System of Units) metrikus mér-tékegységeivel fejezze ki.

/�� $"��

Csak a szokásos rövidítéseket használja. A cí-mekben és az Összefoglalásban kerülje a rövidí-téseket. A késôbb csak rövidítésben elôfordulókifejezések elôször teljes alakjukban szerepelje-nek a szövegben – kivéve természetesen a stan-dard mértékegység rövidítéseket.

&��+��'��0101)�2��

� � � � � � � � � � � � � � � �

90

��

gyermek- és ifjúságpszichiátriapsychiatry.pote.hu/tavoktatas/ph-2020-1-belso.pdf ·...

Documents