guvernul romÂniei fondul social european instrumente ... · dedic acest editorial colegilor din...

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul IV • Număr 4 • Octombrie 2011

_exclusivCompobond: Evoluţia unui nou material dentar restaurativ

_specialitateUn caz de stabilire a diagnosticului prin cavitatea de acces

_articolul expertuluiAnaliza prin microscopie confocală a straturilor profunde ale smalţului după albirea dentară

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Congresul Internaţional deEstetică Dentară17-19 Mai 2012Bucureşti

www.sser.ro

PartenerParticiparea la congres este gratuită în cadrul proiectului DENTÎnscrierea se face exclusiv pe site-ul www.sser.ro şi www.sser.ro/dent

Email: [email protected]: www.sser.ro

Ediţia în limba română

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: octombrie 2011 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

dentistry 4 2011 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

A fost un an intens... Cazuri clinice, cursuri, congrese. Am avut oportunitatea de a întâlni câţiva dintre cei mai buni lectori pe plan mondial, de această dată fără a trebui să îi urmăm în toate colţurile lumii unde susţin prezentări, ci la Bucureşti, Cluj, Iaşi sau Timişoara, unde aceştia au fost invitaţi în cadrul proiectului DENT. Ar putea fi considerată o realizare?

În urmă cu trei zile am aniversat 10 ani de la absolvirea facultăţii. Am aşteptat cu nerabdare acest moment, să-mi revăd colegii, să ne împărtăşim din experienţa de viaţă a anilor în care am mers pe drumuri diferite, să ne amintim de pasiuni şi să ne bucurăm de realizări. Toţi cei prezenţi în sală au spus câteva cuvinte despre realizările lor personale şi profesionale... şi de fiecare dată, alături de realizările profesionale există şi o poveste personală, expusă cu zâmbetul pe buze chiar şi atunci când avea şi parţi triste... Am simţit că sunt înconjurat de nişte învingători.

O persoană specială din viaţa mea îmi spunea nu demult că nici nu vrea să se gândească la realizări... întrucât nu sunt palpabile. Până la urmă ce este o realizare palpabilă? Transformarea unei pasiuni în ceva concret? Pacienţi fericiţi? Cabinete de succes? Loc pe podium la triatlon? Familie? Copii? Sau poate toate la un loc... Până la urmă, cea mai mare realizare este să ne simţim bine cu noi inşine în tot ceea ce facem. Restul vine de la sine, la momentul potrivit.

În final contează cu ce rămânem... Fiecare aspect este important în felul său. Performanţa în meseria noastră nu se atinge uşor... Însă , odată atinsă, nu există cale de întoarcere.

Povestea aceasta nu are un sfarşit... Va continua atât timp cât în noi va exista dorinţa de a ne urma pasiunile profesionale, personale şi nu numai... Trebuie să învăţăm să apreciem. Să ne apreciem... Să ajutăm comunitatea să evolueze. Inclusiv pe cea a medicilor stomatologi români, din ţară, de pretutindeni. Să lăsăm deoparte orgoliile şi invidiile şi să devenim medici mai buni. Colegi mai buni. Oameni mai buni.

Urmează un an intens... Alte cazuri clinice, alte cursuri, alte congrese. Congresul European de Estetică Dentară va fi organizat la Bucureşti. Suntem pe drumul cel bun... Practicăm stomatologia în România... Şi începem să o facem din ce în ce mai bine...

Dedic acest editorial colegilor din Promoţia 2001 a Facultăţii de Stomatologie din cadrul UMF Carol Davila. Atât celor pe care i-am revăzut la reuniune şi care au reuşit să îşi transforme pasiunile în realizări, cat şi celor care au lipsit şi pe care sper să îi revăd... mai devreme de alţi 10 ani!

Cu prietenie,Al Dvs sincerDr. Alecsandru Ionescu

Editorial

Dr. Alecsandru Ionescu - Dirctor organizare evenimente SSER

Între pasiuni şi realizări...Practicăm stomatologia în România... şi o facem din ce în ce mai bine...

02 dentistry 4 2011

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Articolul expertului

_Dr. Irfan Ahmad, Marea Britanie

_Dr Tif Qureshi, Marea Britanie

Compobond: Evoluţia unui nou material dentar restaurativ

21

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

_Prof. Daniel C. N. Chan

Analiza prin microscopie confocală a straturilor profunde ale smalţului după albirea dentară

17

| Nota editorului

_Dr. Alecsandru Ionescu

Editorial01

Un caz de stabilire a diagnosticului prin cavitatea de acces

| Specialitate

_Dr L. Stephen Buchanan, SUA

04

_Dr Justin Kolnick, SUA

Utilizarea clinică a laserului Er, Cr: YSGG în tratamentul endodontic

Frenectomia asistată de laser în stomatologia pediatrică

09

14

Inman Aligner — Un instrument eficient pentru stomatologia estetică minim invazivă(Partea I)

33

| Practic

Cursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare

_Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch, Germania

| Prezentare de caz

| Exclusiv

dentistry 4 2011 0504 dentistry 4 2011

specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry

ticatori.

La acel moment nu aveam nicio altă opţiune de-cât aceea de a mă întoarce la procedeul standard de testare a vitalităţii pulpei pentru a exclude diagnosti-cul de pulpită sugerat de simptome (deşi medicul ei endodontist a exclus acest diagnostic la nivelul din-telui #19). Am făcut testarea la rece (cu un creion cu gheaţă confecţionat din H2O introdusă într-o carpulă anestezică goală autoclavată) pe toţi dinţii superiori şi inferiori de pe partea stângă şi, în timp ce toţi dinţii au avut reacţii în LN dinţii #18, 14 şi 15 au răspuns rapid, tranzitoriu – în niciun caz definitiv.

Posibilitatea ca mai mulţi dinţi să fie ireversibil in-flamaţi era practic zero. Încă nu ştiam ce se întâmplă, deşi dintele #14 era foarte puţin sensibil la presiunea de masticaţie şi la percuţie. Acesta fusese restaurat recent cu compozit şi era aproape în ocluzie încru-cişată şi, prin urmare, era foarte probabil să fi fost afectat de bruxism.

Prin urmare, am trecut la următoarea etapă adec-vată în aceste tipuri de situaţii. Am testat la cald toţi dinţii superiori şi inferiori (cu excepţia dintelui #19, bineînţeles) cu System B Heat Source (SybronEndo). SybronEndo produce un vârf special de testare cu căl-dură pentru Touch‘n Heat şi System B Heat Source, care permite utilizatorilor să aplice un stimul cald sus-ţinut la nivelul ambelor cadrane dentare în mai puţin de un minut, având vârful încărcat cu gutapercă şi sursele de căldură setate la 200° C.

Din experienţa mea, utilizarea unei surse continue de stimuli termici pentru testarea pulpei reprezintă condiţia necesară pentru stabilirea diagnosticului en-dodontic. Folosind surse tranzitorii de stimuli termici - spray refrigerant şi gutapercă încălzită - temperatu-ra nu este niciodată aceeaşi, ceea ce adaugă o nouă variabilă la informaţiile care sunt deja subiective. În plus, uneori este nevoie de mai mult timp pentru a obţine un răspuns atunci când stratul izolator acrilic, cel de porţelan sau când calcificarea camerei pulpa-re întârzie răspunsul unui dinte ce are o pulpă relativ sănătoasă.

Am testat dinţii #18, 20, 21, 12 şi 13 şi am obţinut răspunsuri în LN (răspunsul slab sau absent la căldură este normal). Cu toate acestea, atunci când am încăl-zit dintele #14, am reprodus exact problema principa-lă a pacientei şi efectul a fost prelungit. Aceasta a fost o uşurare imensă pentru mine şi m-am bucurat că nu trebuie să îi spun colegului meu "Chiar nu ştiu ce are cumnata ta de se simte rău". Am făcut o programare de urgenţă pentru ziua următoare deoarece durerea era suportabilă atunci când pacienta lua o doză adec-vată de ibuprofen şi deoarece programul meu pentru

acea zi era deja plin, având trei cazuri de urgenţă.

Prietenul meu MCO m-a sunat a doua zi diminea-ţa să mă informeze că ruda lui era foarte nervoasă de-oarece nu era convinsă că stabilisem corect diagnos-ticul şi planul de tratament. Am considerat această îngrijorare îndreptăţită. Am repetat testarea termică a dinţilor pentru a fi sigur că nu voi fi cel de-al doilea medic endodont care efectuează inutil un tratament de canal radicular la ruda unui medic stomatolog, ne-rezolvând problema ei principală. La testarea la rece am obţinut aceleaşi răspunsuri slabe, dar testarea cu căldură pe linia unghiului meziobucal (MB) a dintelui #14 a reprodus durerea, acest dinte fiind şi un pic mai sensibil la percuţie şi masticaţie.

M-am simţit şi mai încrezator în diagnosticul sta-bilit de mine atunci când durerea pacientei a dispărut complet prin injectarea unei carpule şi jumătate cu lidocaină 2% epinefrină 1/100k pe partea bucală a dintelui #14 şi a 0,5 carpule pe partea palatinală – administrând anestezicele extrem de lent cu ajutorul STA Anesthesia Delivery System (Milestone Dental) - în acest ţesut foarte îngust.

Ca o paranteză: Eu chiar nu am încredere în ane-stezia locală ca procedură de diagnostic. Aceasta nu este destul de specifică pentru a exclude un singur dinte, ea poate masca etiologia miofascială adiacentă şi, după administrarea anesteziei locale nu mai este

_Pacienta era o ruda a unui coleg, un bun pri-eten şi medic foarte talentat specializat în chirurgia orală (MCO) care îl vizita în Santa Barbara în timpul concediului. Ea prezenta dureri greu de stăpânit în re-giunea facială stângă. M-a întrebat dacă aş putea să o consult chiar atunci.

Cu două săptămâni înainte, medicul ei stomato-log i-a făcut o trimitere către un medic endodont care i-a aplicat un tratament de canal radicular la nivelul dintelui #19. Cu toate acestea, durerea a continuat să se agraveze şi medicul a stabilit ca plan secundar tratamentul endodontic al dintelui #20. Din fericire, ea a plecat în concediu înainte ca medicul să trateze dintele.

Când am întâlnit-o la biroul de recepţie am în-trebat-o despre problema ei principală - despre cro-nologia, factorii provocatori şi tipul durerii. Ea mi-a povestit că durerea s-a intensificat în ultimele două săptămâni, la debut a fost spontană şi, că nu a aso-ciat-o cu sensibilitatea termică.

Pacienta a simţit durerea la nivelul dinţilor supe-riori şi inferiori de pe partea stângă şi în jos pe gât. M-am gândit imediat că ar putea fi un caz clasic de durere miofascială ce mima o problemă endodontică. Dar, pulpa dentară afectată dă o durere nediscrimi-natorie atât la nivelul maxilarului superior cât şi celui inferior şi nu provoacă durere sub marginea inferi-oară a mandibulei sau deasupra osului zigomatic. Eu

am denumit această regiune zona endodontică (ZE). Atunci când am întrebat pacienta dacă a mai avut du-reri miofasciale sau articulare şi aceasta m-a informat că prezenta cracmente ale articulaţiei temporo-man-dibulare şi că avea o gutieră ocluzală pentru noapte pe care nu a mai purtat-o în ultima vreme.

Aşadar, pacienta nu reacţiona la stimulii termici, prezenta o durere în afara ZE şi o disfuncţie a articu-laţiei temporo-mandibulare - interesant. Am crezut că am stabilit diagnosticul încă de la biroul de recepţie şi că am minunata ocazie de a spune pacientei că nu mai are nevoie de un alt tratament de canal radicular.

Asistentul meu a condus pacienta în cabinet, a fă-cut radiografii convenţionale (Fig. 1 & 2) şi a realizat scanări CBCT şi apoi a adunat toate rezultatele clini-ce şi datele de testare a vitalităţii pulpei dentare. Nu am observat afectarea periradiculară în niciuna dintre radiografii, testele de stabilire a sensibilităţii la rece a dinţilor de pe partea stângă erau în limite normale (LN) şi doream să găsesc punctul de declanşare a du-rerii miofasciale care o făcea să se simtă rău. Când am ajuns la jumătatea intervenţiei – aşa cum recomandă, Dr. Janet Travel, am palpat muşchiul maseter stâng şi muşchii temporali şi aceştia erau stelari - surprinză!

Mă simţeam de parcă eram în "Twilight Zone" nu în ZE. Pacienta nu a semnalat sensibilitate termică şi prezenta dureri dincolo de zona de durere dată de o pulpă dentară afectată. Însă eram în imposibilitatea de a reproduce durerea prin palparea muşchilor mas-

Autor_Dr L. Stephen Buchanan, SUA

Un caz de stabilire a diagnosticului prin cavitatea de acces

Fig. 1_Radiografie pre-operatorie

care arată un tratament de canal

radicular bine realizat la nivelul

dintelui #19 (pregătirea conservativă

a căii de acces şi formele coronare,

obturaţiile dense până la capătul

fiecărui canal). La nivelul dintelui

#20 a fost planificat un tratament

de canal radicular deoarece durerea

pacientei nu a dispărut după trata-

mentul dintelui #19.

Fig. 2_Radiografie pre-operatorie

a arcului maxilar, indicând coarne

relativ mari în camera pulpară a

dinţilor #13, 14 şi 15, cu restaurari

lângă fiecare dintre ele.

Fig. 5_Imagine CT sagitală a

rădăcinii DB dinspre direcţie

mezială. Trebuie observate curburile

multiplane ce se termină într-o

curbă apicală în direcţia vestibulară

ascunsă.


rădăcinii palatinale ilustrând forma

conică aproape perfectă a canalului.

Fig. 3_Imagine CT axială ilustrând

rădăcina cu două canale MB a

dintelui #14.


rădăcinii MB dinspre direcţie mezială.

Trebuie observat orificiul comun al

canalelor MB1 şi MB2, canale care

se bifurcă imediat şi se unesc apical

la capătul canalului într-o curbă

severă în planul palatinal ascuns.



posibilă realizarea unor proceduri suplimentare de diagnostic.

După anestezie dispariţia simptomelor a fost evi-dentă, confirmând rezultatele definitive de testare a pulpei.

După ce anestezia a confirmat rezultatele testelor de căldură şi de percuţie, dintele #14 a fost izolat cu o digă din cauciuc şi a fost creată o cavitate de acces în camera pulpară. Aşa cum era de aşteptat, având în vedere sensibilitatea dintelui la cald, pulpa era parţi-al necrotică – canalele MB şi distobucale (DB) având ţesuturi complet degenerate iar pulpa canalului pala-tinal fiind practic intactă (Fig. 7).

Imaginile volumetrice obţinute cu Accuitomo (J. Morita) au indicat faptul că rădăcina MB avea două canale care s-au desprins dintr-un singur orificiu şi care s-au unit din nou în treimea apicală unde părea să aibă o curbură palatinală severă (Fig. 3-6 ). Aşa cum am învăţat de la prietenul şi colegul meu Dr. Ioan Kha-demi, am realizat un mic sanţ MB2 în peretele mezial de acces pentru a facilita tratamentul singurului canal de la nivelul molarilor superiori ce nu are un unghi liniar de acces (Fig. 8 ).

Toate canalele au fost negociate permeabilizate cu instrumente rotative NiTi - mai întâi a fost folosit un ac 15/.06 Vortex (DENTSPLY Tulsa) până la mijlocul rădăcinii, apoi un ac 15/.04 Vortex până la adâncimea de lucru a fiecărui canal, cu excepţia MB1 şi MB2 care au necesitat ace PathFiles (DENTSPLY Tulsa) mult mai flexibile pentru a ajunge la capăt datorită curburilor apicale severe. Negocierea cu instrumente rotative (în cele mai multe cazuri, fără a utiliza în prealabil ace manuale) a reprezentat o îmbunătăţire procedurală mulţumitoare în cabinetul meu. Deoarece nu consider sigură folosirea PathFiles ca instrumente iniţiale în tratamentul canalelor înguste, acele de canal Vortex realizează aceasta într-un mod contrar cu paradigma mea anterioară (folosind ace #8, 10 şi apoi 15 K la

adâncimea de lucru în prezenţa unui lubrifiant). Prin-tr-o întâmplare am constatat că în canalele ce au cur-buri severe (desigur ca şi în cele cu obstacole), instru-mentele Vortex mici ajung de obicei la adâncimea de lucru în mai puţin de o jumătate de minut.

Nu sunt foarte sigur de ce acele Vortex merg atât de bine în cazul negocierii manuale, dar tind să cred că datorită geometriei triunghiulare a secţiunii transversale acestea având spaţiu suficient între cele trei spire de tăiere să perforeze mai degrabă decât să compacteze ţesutul pulpei vitale din treimea apicală a canalelor mici. Trebuie să obturez un canal cu aceste instrumente şi sunt foarte atent să opresc utilizarea lor la cea mai mică rezistenţă apicală întâlnită. În cazul în care acul 15/.06 întâlneşte rezistenţă atunci folosesc acul 15/.04. Dacă acul 15/.04 se blochează atunci folosesc ace manuale de dimensiunile 08 şi 10 la adâncimea de lucru şi apoi folosesc instrumente ro-tative #1, 2 şi Path-Files la adâncimea de lucru (toate cu conicitate 0.02 şi diametrele vârfurilor de 0.13, 0.16 şi 0.19 mm).

Am folosit Root ZX II (J. Morita) cu toate acele ini-ţiale până la adâncimea de lucru ştiind astfel în orice moment atunci când am ajuns la capătul canalului şi eliminând necesitatea determinării radiografice a adâncimii. Ca de obicei, am folosit o sondă dreaptă pentru apex locator în locul variantei test clip. Chiar şi cu pilele manuale îmi displace sonda spring clip file, deoarece aceasta interferă cu simţul tactil şi stă în calea câmpului digii de cauciuc. Prin negocierea cu instrumentele rotative, sonda dreaptă cu vârful care taie în fomă de „v” face foarte uşoară înaintarea până când adâncimea estimată este atinsă cu acul rotativ de negociere şi incizia vârfului merge fără probleme. Din acest ultim motiv prefer această sondă deoarece este mai subţire şi se potriveste mai uşor între stop şi mâner şi este foarte eficientă la poziţionarea stopului exact la punctul de referinţă după ce a fost stabili-tă adâncimea de lucru. Un avantaj suplimentar de a face această procedură de negociere iniţială cu acele

Vortex 15/.06 şi 5/.04 este că, folosind aceste conuri ce sunt mai mari decât acele manuale cu conicitate 0.02, se produc modificări mai mici ale lungimii ca-nalelor curbate în timpul procedurilor de formare a canalului.

Niciodată nu realizez irigarea cavităţii de acces cu NaOCl în procedura de negociere iniţială. Toate apex locatoarele curente funcţionează în prezenţa unor fluide conductive, dar niciunul dintre ele nu funcţi-onează şi atunci când sunt utilizaţi lubrifianţi relativ non-conductivi. NaOCl scurt-circuitează apex locato-rul în cazul restaurărilor metalice şi chiar atunci când nu există metal în apropiere, iar citirile în prezenţa acestui irigant sunt mult mai puţin stabile.

Atenţie: deşi instrumentele non-landed sunt si-gure atunci când au dimensiuni mici totuşi nu aş re-comanda utilizarea lor la formarea canalelor. Pentru a preveni deteriorarea apicală eu folosesc doar ace rotative radial-landed (Fig. 9) pentru a da forma fi-nală canalului după negocierea iniţială. Formele finale au fost tăiate în canalul palatinal folosind un singur ac de 30/.08 GTX File cu 20/.06 şi 30/.06 GTX File în canalul DB şi trei instrumente în canalele MB apical curbate. Am aplicat tehnica crown-down în aceste canale folosind mai întâi un ac 20/.06 şi apoi 20/.04 GTX File.

După ce s-a confirmat că exista o conicitate api-cală continuă în fiecare canal, prin utilizarea acelor NiTi de tip pilă K ca instrumente radiale de măsurare – aceasta se face în prezenţa EDTA 17% (pentru a în-depărta stratul de detritus) – am curăţat sistemul ra-dicular cu NaOCl 6% preîncălzită. Am folosit vibraţiile ultrasonice pentru irigare utilizând un ac # 10 K por-nind cu 1 mm dincolo de capăt - acest lucru previne formarea de trepte (microedging) care apare atunci când vârful acului ce vibrează este ţinut în interio-rul treimii apicale – timp de câteva minute în fiecare canal şi apoi am trecut la irigarea activă cu EndoVac System cu presiune negativă (Discus Dental).

În ciuda încălzirii soluţiei, folosirii ultrasunetelelor şi metodei moderne de irigaţie într-un asemenea caz de pulpă vitală inflamată eu cred că NaOCl are nevoie de timp suplimentar pentru a digera ţesutul care ar pu-tea rămâne în canale laterale şi accesorii. În cazul unor pacienţi, imposibilitatea de a curăţa adecvat canalele laterale ale sistemului radicular care conţin resturi de pulpă dentară sever inflamată reprezintă cauza pentru durerea persistentă ce apare la presiunea masticatorie şi percuţie, în ciuda rezultatelor aparent ideale ale tra-tamentului de canal radicular care nu arată semne de afectare peri-radiculară.

Obturaţia a fost realizată după curăţarea cu Sys-tem B/Elements Obturation Unit (SybronEndo) utili-zând tehnica de obturaţie Continuous Wave. Inte-resant este că, atunci când uscam canalul palatinal aflat în preparaţie pentru cimentare, conul master de gutapercă, conurile din hârtie pentru uscare ieşeau îmbibate cu sânge. Acest lucru poate fi derutant pen-tru medici deoarece aceasta nu înseamnă neapărat că au făcut ceva greşit ci înseamnă doar că trebuie oprită sângerarea.

Am îmbibat un con de hârtie în sulfat feric 30% (cunoscut sub numele Cutrol sau denumirea farma-ceutică de Monsel Solution), l-am inserat la capătul canalului şi dincolo de acesta şi l-am îndepărtat după 10 sau 15 secunde, am irigat cu NaOCl , am perme-abilizat cu un ac K care poate fi inserat pasiv dincolo de capăt şi am repetat uscarea canalului. Uneori, acest lucru trebuie repetat de două sau trei ori pentru a opri sângerarea dar am constatat că nu dă greş niciodată. În acest caz, în timp ce conul de hârtie a oprit sânge-rarea absorbind sângele pe vârful său, o pată de sânge a apărut şi pe mijlocul conului (Fig. 10). Imaginile ra-diografice post-operatorii au indicat un canal lateral obturat la mijlocul canalului palatinal (Fig. 11 & 12).

În cavitatea de acces au fost aplicate o bucată de burete şi Cavit (3M ESPE) iar pacienta a fost gata după realizarea radiografiilor post-operatorii şi după

Fig. 7_Pulpa dentară extirpată din

canalul palatinal. Un ac #25 îndoit a

fost rotit cu grijă fiind inserat în canal,

după care a fost îndepărtat încet şi

uşor având pulpa dentară intactă

înfăşurată în jurul lui. Îndoirea unui ac

#25 face ca partea de la jumătatea

acului să măture periferia peretelui

canalului de dimensiuni medii şi mari,

indiferent de mărimea şi conicitatea

lor, înlăturând nevoia de a folosi şi

alte dimensiuni.

Fig. 8_Cavitatea de acces la nivelul

dintelui #14, care indică preparaţia

limitată la jumătatea mezială a

suprafeţei ocluzale. Trebuie observat

şanţul Khademi realizat în peretele

mezial pentru ca tratamentul cana-

lului MB2 să fie mai uşor – singurul

canal la nivelul molarilor superiori

care nu are unghi liniar de acces

pentru ghidarea instrumentelor şi

materialelor.Durata mică de timp

necesară acestei proceduri rentează

în special în timpul negocierii atunci

când lubrifiantul obturează cavitatea

de acces.

Fig. 9_Acul rotativ GTX cu lăţime

variabilă - mai subţire la vârf şi capăt

şi mai gros în regiunea de mijloc.

Această geometrie optimizează

zona radială pentru o tăiere mult

mai eficientă decât acele rotative cu

zone cu lăţime constantă, menţinând

în acelaşi timp fidelitatea curburii

canalului.

Fig. 10_Conuri de hârtie utilizate

pentru uscarea canalului palatinal

ilustrând urma de sânge numai în

regiunea de mijloc.



instruirea ei. Ca de obicei, pacienta a primit Aleve pen-tru patru zile câte două comprimate pe zi şi a fost instruită cu privire la gestionarea durerii miofasciale (în cele din urmă stabilit că durerea iradia de la muş-chiul sternocleidomastoidian stâng). Peste patru zile pacienta a telefonat confirmând faptul că ea nu a mai avut dureri spontane ci doar dureri datorate presiunii masticatorii. Aşa că, privind retrospectiv la acest caz, de ce s-a stabilit greşit diagnosticul?

În primul rând, ipoteza mea iniţială cu privire la etiologia problemei ei principale a fost greşită din cauza lipsei sensibilităţii termice şi durerii descrise de ea ca fiind în regiunea gâtului. În mod ironic, paci-enta nu a raportat sensibilitate termică, deoarece ea nu consuma produsele alimentare sau băuturi foarte fierbinţi sau reci şi astfel nu supunea dintele #14 la temperaturi extreme. În ceea ce priveşte sensibilitatea musculară în afara ZE, atunci când pacienta a descris durerea sub mandibulă am presupus că punctul de declanşare a miopatiei se află la nivelul maseterului şi muşchilor temporali, muşchi care de obicei dau durere în ZE.

În ceea ce priveşte tratamentul endodontic iniţi-al inutil al dintelui #19 şi eşuarea rezolvării etiologiei originale a sindromului dureros, se poate spune că boala endodontică devine în timp din ce în ce mai pu-ţin obscură şi mai uşor de diagnosticat. Prin urmare, să fiu al doilea medic ce trata pacienta a reprezentat, fără îndoială, un avantaj. Acestea fiind spuse, la un statut pulpar ca acesta (cu necroza parţială) va exista aproape de fiecare dată un răspuns în LN la testarea la rece, chiar dacă este unul întârziat şi vag.

Interpretarea răspunsurilor clare, dar tranzitorii la testarea la rece indicând o pulpită ireversibilă este o greşeală foarte frecventă. Până nu se obţin răspunsuri clare, prelungite - în mod ideal, cu reproducerea iden-tică a durerii pacientului - clinicienii trebuie să obţină rezultatele ulterioare în afara limitelor normale ale testării pulpei, înainte de a începe penetrarea camerei

pulpare. În acest caz fiecare dinte - cu excepţia dinte-lui #19 (nici un răspuns) şi 14 (cu efect întârziat, vag) - a răspuns într-un mod foarte clar, dar tranzitoriu. Nu am avut nicio urmă de îndoială că dintele # 19 a răspuns în acelaşi fel înainte de a fi fost tratat, după cum a fost evidenţiat de planul tratamentului secun-dar de acces la # 20, un dinte perfect sănătos.

Pulpa dentară parţial necrotică este aproape im-

posibil de diagnosticat fără a utiliza o sursă continuă de căldură. În mod clasic, pulpa parţial necrotică răs-punde la testarea la rece în LN, deşi uneori, răcirea dintelui va atenua durerea. Excepţia cazului în care este aplicat un stimul cald, sporind astfel presiunea din interiorul spaţiulului mort, pacienţii vor trebui să suporte durerea până când moare pulpa dentară ră-masă şi medicii vor fi tentaţi să realizeze cavităţi de acces doar când durerea pacientului a dispărut.

Noi putem şi trebuie să diagnosticăm şi fără a crea o cale de acces._

Vă rugam să vizitaţi www.endobuchanan.com pentru a viziona clipuri video ale acestui caz.

Fig. 11__Radiografie post-operatorie

dezvăluind – într-o măsură limitată

- curbura multiplană a canalului DB

şi forma aparent dreaptă a canalului

MB. Trebuie observată preparaţia

angulară a cavităţii de accces în

regiunea mezială şi materialul de

obturaţie din cornul pulpar distal, care

a fost lăsat intenţionat neacoperit

pentru a păstra structura coronară a

dintelui.

Fig. 12__Radiografie post-operatorie

superficială, distal angulară ilustrând

curbura apicală severă a sistemului

de canale MB şi canalul lateral de

la nivelul porţiunii mijlocii a rădăcinii

aflat în canalul palatinal care păta cu

sânge regiunea din mijlocul conului

de hârtie din Fig. 10.

_Eliminarea totală a bacteriilor din sistemul radicular infectat rămâne cel mai important obiectiv al tratamentului endodontic. În ciuda existenţei unui mare număr de produse şi tehnici noi, atingerea acestui obiectiv continuă să ridice probleme. De-a lungul tim-pului, tratamentul endodontic s-a axat pe dezinfecta-rea canalului radicular, cu izolarea şi blocarea factorilor microbieni restanţi în interiorul tubulilor dentinari şi în zonele inaccesibile ale sistemului endodontic. Deşi în etiologia eşecului tratamentului endodontic sunt implicaţi mai mulţi factori, a devenit evident faptul că un rol esenţial îl joacă tocmai aceste bacterii "îngro-pate".1

Cu toate că in vitro au fost obţinute rezultate im-presionante, energia laser utilizată în monoterapie nu a determinat eliminarea totală a bacteriilor prezente la nivelul dinţilor extraşi. Din punct de vedere clinic este evident că, în scopul sterilizării sistemului end-odontic, este necesară aplicarea unei combinaţii de metode diferite de tratament. Există totodată o serie de obstacole clinice care fac şi mai dificilă atingerea acestui obiectiv. Acestea includ, dar nu se limitează la: accesul endodontic restricţionat, anatomia complexă a canalelor radiculare, limitele tehnicilor de irigare şi instrumentare, incapacitatea de a izola bacteriile şi im-posibilitatea de a elimina bacteriile prezente în profun-zimea ţesutului dentinar.

Deşi scopul acestui articol este de a prezenta utiliza-rea clinică a laserului Er,Cr:YSGG cu elementele active dispuse radiar, este necesară realizarea unui protocol terapeutic care să vizeze reducerea infecţiei microbiene de la nivelul sistemului endodontic înainte aplicarea la-serului şi pentru a facilita utilizarea acestuia în regiunea

cea mai critică a canalului radicular: treimea apicală.

Laserul cu erbium, crom-dopat cu ytriu, scandiu, galiu şi granat (Er, Cr: YSGG) emite radiaţia laser la o lungime de undă de 2780 nm, absorbită într-un înalt grad de apă. Cu cât posibilitatea de penetrare în apă sau ţesuturi este mai scăzută (absorbţia mai mare), cu atât este mai mare capacitatea laserului de a tăia sau de inciza ţesutul (Fig.1). Deoarece această lungime de undă este foarte apropiată de maximul de absorbţie al apei în hidroxiapatită, fotoablaţia apare acolo unde are loc evaporarea instantanee a apei, realizândnu-se astfel ablaţia ţesuturilor înconjurătoare. Gordon a constatat că este posibil să realizeze expansiunea şi eliminarea apei intratubulare la o adâncime de 1000 µm sau chiar mai mult.2 Această absorbţie indusă de micro-impulsuri a fost capabilă să producă unde acustice suficient de puternice pentru a afecta şi distruge bacteriile intra-

Utilizarea clinică a laserului Er, Cr: YSGG în tratamentul endodonticAutor_Dr Justin Kolnick, USA

Fig. 1_Compararea diferitelor

lungimi de undă folosite de lasere

şi profunzimea penetrării acestora

în apă/ţesut. Cu cât absorbţia este

mai mare, cu atât este mai mare

capacitatea laserului de a secţiona

sau de a realiza ablaţia ţesutului.

Fig. 2_Energia laserului este emisă

sub forma unui con larg, oferind

o acoperire mai bună a pereţilor

canalului radicular.

Fig. 3_Vârfurile pentru laser

RFT2 (galben) şi RFT3 (albastru)

în comparaţie cu instrumentele

manuale.

După 30 de ani, dr. Stephen L. Buchanan continuă să se bucure de oraşul Santa Barbara din California, are un cabinet cu practică limitată la endodonţia convenţională şi microchirurgicală, precum şi la inserarea de implanturi. De

asemenea, el predă part-time la Universitatea din California de Sud, Universitatea din California, Los Angeles şi în fiecare lună în instituţia lui modernă din Santa Barbara - Dental Education Laboratories.

_despre autor



Fig. 6_Îndepărtarea rumeguşului cu

ajutorul laserului în treimea apicală

a canalului (Biolase Technology, date

nepublicate).

Fig. 7_Tubuli dentinari individuali

după ablaţia cu laser (Tehnologia

Biolase, date nepublicate).

Fig. 8_Canal accesoriu după ablaţia

cu laser (Biolase Technology, date

nepublicate).

tubulare.

Aceste constatări sunt semnificative deoarece au fost identificate bacterii la o profunzime de 1.000 µm, iar E. faecalis la 800 µm.3,4 Agenţii de irigare, precum hipocloritul de sodiu, au un efect limitat asupra acestor bacterii, penetrând doar la adâncimi de numai 100 µm.5 De curând s-a observat că prin creşterea concentraţiei, timpului de expunere şi temperaturii este îmbunătaţită rata de penetrare a NaOCl. 6

Au fost raportate rate promiţătoare de distrugere bacteriană în dinţii extraşi folosind laserul Er,Cr:YSGG cu elementele active dispuse radiar. S-a obţinut o redu-cere a florei microbiene în cazul E. faecalis de 99,7% la o profunzime în dentină de 200 µm şi de 94.1% (1 log) la 1.000 de µm.2,7

Dezvoltarea elementului activ al dispozitivului la-ser (vârfului) ce emite energia laser sub forma unui con larg (Biolase Technology, Inc) permite o mai bună aco-perire a pereţilor canalului radicular decât vârfurile cu raza nedeviată (Fig.2). Aceasta facilitează pătrunderea energiei laser emise în tubulii dentinari şi distrugerea factorilor microbieni prezenţi în profunzimea dentinei.

_Protocolul de tratament

Tehnicile curente care includ instrumentarea manuală şi / sau rotativă, irigarea folosind presiunea pozitivă, cu sau fără agitaţie sonică şi ultrasonică nu sunt suficiente pentru a realiza dezinfectarea completă a sistemului endodontic. Protocolul de tratament pre-zentat în acest articol include trei componente princi-pale: managementul secţiunii transversale de lucru a canalului radicular, irigarea apicală folosind presiunea negativă şi terapia cu laser în interiorul canalului.

Managementul secţiunii transversale de lucru

Secţiunea transversală de lucru (working width = WW) a canalului radicular reprezintă diametrul cana-lului măsurat imediat înainte de constricţia apicală. Allen a constatat că 97% din canalele ce nu au fost instrumentate la WW prezentau detritusuri în re-giunea apicală, în timp ce 100% din cele instrumen-tate la WW nu prezentau detritusuri la o distanţă de 1mm de constricţia apicală.8 Studiile au demonstrat necesitatea unei instrumentări la un calibru supe-rior pentru a elimina bacteriile şi detritusurile.9,10 Acele conice convenţionale nu pot realiza acest lucru fără riscul transportării canalului radicular, producerii fenestraţiilor, diminuării rezistenţei dintelui sau frac-turii instrumentelor. Lightspeed LSX (Discus Dental) este un instrument din NiTi unic, extrem de flexibil, fără conicitate, capabil să instrumenteze canalul radicular la WW. Dimensiunea apicală finală este reprezentată de dimensiunea instrumentului care realizează preparaţia la nivelul WW, este determinată atunci când instru-mentul LSX tinde să se înconvoaie la o distanţă de 4 mm (sau mai mult) de lungimea de lucru stabilită (WL) şi necesită o apăsare fermă pentru a atinge lungimea de lucru. Această preparaţie apicală specifică este esenţială pentru succesul tratamentului endodontic şi oferă avantaje semnificative:

_îndepărtarea eficientă a materialului infectat, a de-tritusurilor, ţesutului inflamat şi necrotic din regiunea apicală; _permite plasarea acului de irigare la nivelul lungimii de lucru pentru a realiza irigarea apicală cu presiune negativă; _facilitează aplicarea mai profundă a substanţelor ac-tive în interiorul canalului radicular;

_facilitează plasarea vârfului activ al laserului ce emite radial energia la 1 mm din lungimea de lucru.

Irigarea apicală folosind presiunea negativă

Există două motive principale pentru care agenţii de irigare nu reuşesc să pătrundă la nivelul regiunii cri-tice reprezentate de ultimii 3 mm din lungimea cana-lului radicular.

În primul rând, irigarea cu presiune pozitivă uti-lizând un ac cu deschidere laterală nu permite lavajul decât pe o minimă distanţă în plus faţîă de lungimea acului de irigare.11 Majoritatea soluţiilor de irigare urmează calea minimei rezistenţe, refluând din canal în sens coronar şi realizând un lavaj de doar 1-2 mm api-cal faţă de capătul acului utilizat pentru irigare. Pentru a realiza eficient irigarea apicală vârful acului trebuie să fie plasat la 1mm faţă de WL, ceea ce creşte semnificativ riscul unui accident cu hipoclorit de sodiu.

În al doilea rând, prezenţa vaporilor apicali reprezentaţi de aerul prezent în canal şi de amoniacul şi dioxidul de carbon eliberaţi de acţiunea exercitată de hipocloritul de sodiu asupra ţesutului pulpar, împiedică pătrunderea soluţiilor de irigare în treimea apicală. Această blocare cu vapori nu poate fi eliminată manual sau cu instrumentele rotative, prin activare sonică sau ultrasonică. Într-un studiu recent, aceşti vapori au dus la "retenţia masivă a detritusurilor" în regiunea apicală, pe o distanţă de 0,5 până la 1,0 mm de apex.12

EndoVac (Discus Dental) reprezintă un sistem de iri-gare apicală cu presiune negativă, ce asigură lavajul en-dodontic continuu pe toată lungimea canalului radicu-lar, cu un volum mare de soluţie permanent reînnoită, realizând şi evacuarea simultană. Acesta este compus dintr-un vârf master de irigare (Fig.3) prin care se

administrează soluţia în camera pulpară şi o macro-şi micro-canulă (Fig.4), care evacuează soluţia din came-ra pulpară până la limita apicală a preparaţiei canalului radicular.

Acest sistem elimină vaporii şi realizează o acţiune superioară de curăţare, dezinfectare şi îndepărtare a detritusurilor, eliminând practic pericolul accidentelor determinate de hipocloritul de sodiu.13 Prin comparaţie cu metoda de irigare cu presiune pozitivă folosind un ac ProRinse, EndoVac a realizat canale cu 366% şi respec-tiv 671% mai curate la o distanţă de 1 mm, respectiv 3 mm de limita apicală a lungimii de lucru.14

Associerea sistemului EndoVac cu instrumentele LightSpeed LSX, a determinat eliminarea detritusurilor din canalele radiculare în proporţie de 99% şi respec-tiv 99,5% la 1 mm şi respectiv 3 mm din lungimea de lucru.15

Tratamentul cu laser în interiorul canalului

Etapa finală a preparării canalului radicular şi dezin-fectarea sa se realizează cu laserul Waterlase MD laser (Er, Cr: YSGG), utilizând vârfuri active ce emit energia radial (Biolase Technology).

Vârfurile pentru laser sunt disponibile în două di-mensiuni: RFT2 şi RFT3 cu diametre de 275 µm şi res-pectiv 415 µm (Fig.5). Vârful RFT2 se inseră la o pro-funzime de 1mm de limita apicală a lungimii de lucru, necesitând o dimensiune a preparaţiei apicale de ISO 30 sau mai mult, în timp ce vârful RFT3 se inseră la nivelul joncţiunii dintre treimea mijlocie şi cea apicală, necesi-tând dimensiunea ISO 45 sau mai mult a preparaţiei canalului la acest nivel. Aceste dimensiuni se încadrează bine în dimensiunile de lucru tipice pentru secţiunea

Fig. 9_Tehnica de poziţionare a

vârfului activ al laserului în canal.

Fig. 4_Vârful master administrează

agentul de irigare în camera pulpară

şi evacuează orice surplus.

Fig. 5_Tehnica de irigare apicală

cu presiune negativă şi evacuarea

realizată cu macro-şi micro-canule.



transversală a preparaţiei cu instrumentele LSX. Terapia cu laser în interiorul canalului este efectuată în două faze: faza de curăţare pentru îndepărtarea rumeguşului dentinar şi a detritusurilor şi faza de dezinfectare pen-tru ablaţia ţesutului şi eliminarea bacteriilor.

Faza de curăţare (1,25 W; 50 Hz; 24% aer; 30% apă)

În această fază este utilizată apa şi este îndepartat rumeguşul dentinar şi detritusurile fără a utiliza agenţi chimici de irigare. Este nevoie de 2-3 minute pentru fiecare canal şi se foloseşte Hydro - Photonics pentru a crea un efect puternic de micro-agitaţie în întregul sistem endodontic.

Este în general acceptat faptul că îndepărtarea rumeguşului facilitează curăţarea şi dezinfectarea la nivelul tubulilor dentinari şi îmbunătăţeşte sigilarea canalului radicular. Prin compararea rezultatelor a două studii diferite, sistemul laser Er, Cr: YSGG cu vârfuri ac-tive ce emit radial energia permite obţinerea de rezultate semnificativ mai bune de îndepărtare a rumeguşului în treimea apicală, mijlocie şi coronară decât două tehnici bazate pe instrumentarea rotativă.16,17 Această acţiune extrem de eficientă deschide tubulii dentinari, canalele laterale şi istmurile, permiţând acţiunea de dezinfectare (Fig.6 - 8).

Tehnica pentru faza de curăţare după terminarea accesului, preparaţia pe secţiunea transversală de lucru şi irigarea cu presiune negativă:

_se utilizează RFT2 pentru a realiza curăţarea celor două treimi apicale şi parţial cea coronară;_se selectează setările recomandate pentru laser în modul umed (“wet mode”); _se umple canalul cu soluţie sterilă;_se inseră vârful RFT2 la o adâncime de 1mm coronar faţă de limita apicală a lungimii de lucru;

_se activează laserul concomitent cu retragerea în sens coronar a vârfului activ cu aproximativ 1 mm/s, menţinându-se pe toată durata vârful în contact cu suprafaţa laterală a peretelui parietal al canalului radi-cular;_se repetă paşii 4 şi 5 odată sau de două ori pentru a se asigura curăţarea întregului canal radicular (Fig.9);_se inseră vârful RFT3 în piesa de mână pentru a efec-tua curăţarea finală a celor două treimi coronare;_se umple canalul radicular cu soluţie sterilă;_se inseră vârful la nivelul joncţiunii dintre treimea apicală şi cea medie a canalului radicular; _se repetă paşii 5 şi 6.

Faza de dezinfectare (0,75 W; 20 Hz; 10% aer; 0% apă)

După cum am menţionat anterior, energia emisă de laserul Er,Cr:YSGG este absorbită de apa din ţesuturi şi micro-organisme realizându-se o fotoablaţie instanta-nee. În plus, extinderea microimpulsurilor rezultate şi colapsul apei intratubulare produce unde acustice sufi-cient de puternice pentru a distruge şi elimina bacteriile intratubulare. Acest efect este mai eficient într-un me-diu uscat, deoarece energia laser nu este absorbită de jetul de apă şi aceasta îşi poate exercita pe deplin efect-ul asupra factorilor microbieni. Acest lucru a fost con-firmat de către Gordon care a atins un nivel bactericid de 99,7% în cazul E. faecalis în mediu uscat.2 Tehnica pentru faza de dezinfectare este aceeaşi ca pentru faza de curăţare, dar cu setări diferite ale laserului pentru modul uscat („dry mode”).

_Aplicaţii clinice

Deşi acest protocol este recomandat pentru toate tratamentele endodontice (Fig.10 -13), el este foarte eficient în următoarele situaţii clinice:

_cazurile infectate cu radiotransparenţă apicală,

Fig. 10_Premolar superior tratat prin

protocolul cu laser.

Fig. 11_Molar inferior tratat prin


laterală şi / sau la nivelul furcaţiei;_reluarea tratamentului în cazurile prezentând parodontită apicală cronică; _cazurile de inflamaţie acută în special în situaţia diag-nosticului de sindrom de dinte fisurat;_resorbţie internă şi externă;_infecţii persistente care nu răspund la tratamentul en-dodontic convenţional; _discomfort post-operator inexplicabil, prelungit.

_Rezumat

S-a descris un protocol de curăţare, instrumentare şi dezinfectare a canalului radicular care maximizează eliminarea resturilor tisulare, detritusurilor, rumeguşului dentinar şi factorilor microbieni de la nivelul sistemu-lui endodontic. Combinând managementul secţiunii transversale de lucru prin utilizarea pe de o parte a instrumentelor Lightspeed LSX, irigării apicale cu pre-siune negativă cu volum mare de lichide şi evacuării cu sistemul EndoVac şi pe de altă parte a terapiei cu un dispozitiv laser cu vârfuri active ce emit radial en-ergia (utilizând folosind MD Waterlase), posibilitatea de a elimina bacteriile din canalele radiculare infectate se poate în curând afla la îndemâna noastră._

_Bibliografie

1. Siqueira JF, Rocas IN: Clinical Implications and Mi-crobiology of Bacterial Persistence after Treatment Procedures. J Endod. 2008; 34(11): 1291–1301.2. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens R: The antimicrobial efficacy of the erbium,chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet laser with radial emitting tips on root canal dentin walls infected with Enterococcus faecalis.JADA. 2007; 138(7): 992–1002.3. Kouchi Y, Ninomiya J, Yasuda H, Fukui K, Moriya-ma T, Okamoto H: Location of streptococcus mutans in the dentinal tubules of open infected root canals. J Dent Res. 1980; 59: 2038–2046.4. Haapasalo M, Orstavik D: In vitro infection and disinfection of dentinal tubules. J Dent Res. 1987; 66(8): 1375–1379. 5. Berutti E, Marini R, Angeretti A: Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endod. 1997; 23: 725–727.6. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M: Penetration of Sodium Hypochlorite into Dentin. J Endod. 2010; 36(5): 793–796.7. Schoop U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F, Wer-nisch J, Georgopoulos A, Sperr W, Moritz A: The impact of an erbium, chromium: yttrium-scandi-um-gallium-garnet laser with radial-firing tips on endodontic treatment. Lasers Med Sci. 2007; 24(1): 59–65.8. Allen F: In vivo study of apical cleaning. General Dentistry. 2007; 449–456.9. Kerekes K, Tronstad L: Morphometric observations on root canals of human molars. J Endod. 1977; 3:

114–118. 10. Wu MK, R’oris A, Barkis D, Wesselink P: Preva-lence and extent of long oval canals in the apical third. OOO. 2000; 89(6): 739–743. 11. Chow TW: Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod. 1983; 9(11): 475–478.12. Tay FR, Gu L, Schoeffel GL, Wimmer C, Susin L, Zhang K, Arun SN, Kim J, Looney JW, Pashley DJ: Ef-fect of Vapor Lock on Root Canal Debridement by using a Side-vented Needle for Positive-pressure Ir-rigant Delivery. J Endod. 2010; 36(4): 745–750.13. Schoeffel J: The EndoVac Method of Endodon-tic Irrigation, Part 2–Efficacy. Dentistry Today. 2008; 27(1).14. Nielsen BA, Baumgartner JC: Comparison of the EndoVac System to Needle Irrigation of Root Canals. J Endod. 2007; 33(5): 611–615.15. Prashanth VS: Evaluation of New System for Root Canal Irrigation to Conventional: An Ex Vivo Study. Discus Dental, Culver City, CA: The EndoFiles Newsletter. 2008.16. Sung E, Rankin DD, Rizoiu I, Chueh P: Biolase Technology. unpublished study. 2008.17. Peters O, Barbakow F: Effects of Irrigation on Debris and Smear Layer on Canal Walls: A Scanning Electron Microscopic Study. J Endod. 2000; 26(1): 6–10.

Dr Justin Kolnick222 Westchester Av.Suite 402White Plains, NY [email protected]

Fig. 12_Premolar inferior tratat prin


Fig. 13_Molar inferior tratat prin



_Rezumat

Cea mai mare provocare în stomatologia pediatrică este frica copilului faţă de durere, de tratamentul dentar, frica de zgomot şi de teama de ceva ce nu cunosc. Acesta este motivul pen-tru care intervenţiile chirurgicale în stomatologia pediatrică reprezintă o provocare specială pentru copil, părinţi şi medicul stomtolog.

Frica faţă de tratamentul dentar, anxietatea

şi problemele de management al comportamen-tului de multe ori duc la scăparea de sub con-trol a situaţiei. Acest lucru conduce la o lipsă a complianţei şi la un procent ridicat de copii netrataţi şi nevindecaţi (Klingberg 2008; Butz, Goebel 2006). Frenectomia asistată de laser oferă o alternativă de tratament pentru copii repre-zentând un tratament mult mai convenabil.

_Introducere

Frenectomia labială este procedura chirurgicală de îndepărtare a frenului. Frenul la-bial este ţesutul ataşat la buza superioară şi care se extinde până la nivelul gingiilor între doi dinţi anteriori superiori (cei doi incisivi centrali superi-ori). Frenul labial poate prelungi şi pătrunde une-ori pe partea interioară, palatinală a dinţilor ante-riori (incisivilor centrali) superiori. Un fren labial apare, de asemenea, la nivelul incisivilor centrali inferiori sau apare ca fren lingual ataşat la limba şi pe partea internă, linguală a celor doi incisivi centrali inferiori.

Indicaţiile pentru realizarea frenectomiei o reprezintă diastema dintre incisivii centrali su-periori sau inferiori, retracţia gingivală, durerile apărute în timpul periajului sau alte probleme ortodontice. De multe ori nu este necesar niciun tratament deoarece de cele mai multe ori acest fren "anormal" şi diastema dispar odată ce erup incisivii permanenţi şi caninii (Koch, Poulsen 2009). Cel mai bun moment pentru realizarea frenectomiei este la scurt timp după erupţia ca-ninilor permanenţi. Frenectomia poate fi efectuată în mod convenţional cu ajutorul bisturiului sau cu laser fie cu ajutorul diodelor laser cu lungimi de undă de 810 nm, 940 nm, 980 nm, Nd: YAG (1064 nm), fie cu lasere CO2 (10,600 nm) sau lasere Er-bium (Er : YAG 2940 nm sau Er, Cr: YSGG: 2780 nm), (Gutknecht 2007).

_Procedura clinică

În acest articol va fi prezentată frenectomia asistată de laser asociată cu procedura clinică a conceptului Laserkids®. Conceptul Laserkids® (Schindler 2008) reprezintă un ghid cuprinzător pentru stomatologia pediatrică asistată de laser ce include inclusiv aspecte legate de anxietate dentară, management comportamental, desensi-bilizare, parametrii laser speciali şi proceduri de tratament în stomatologia pediatrică de la prima vizita până la proceduri aplicate de-a lungul vieţii (Schindler, Gutknecht 2009).

În acest caz anamneza medicală generală şi dentară a arătat că băiatul de 12 de ani era

sănătos şi foarte anxios şi nu vroia să fie su-pus unei intervenţii chirurgicale din cauza unor experienţele anterioare negative. El a fost tri-mis de către medicul ortodont pentru realizarea frenectomiei datorită diastemei persistente dintre cei doi incisivi centrali superiori. Recomandarea pentru realizarea frenectomiei a fost făcută târziu deoarece cainii erau deja erupţi. A fost luat în cal-cul şi un tratament ortodontic suplimentar.

La examinarea clinică a fost observat un fren puternic „three way“ ce se extindea până la nivelul spaţiului dintre cele doi incisivi centrali superiori ceea ce a dus la formarea unei diasteme mediane cu un spaţiu incizal de 5 mm şi unul cervical de 4 mm. Pacientul prezenta o anomalie dentară Clasa I Angle cu o uşoară protuzie a dinţilor anteriori, un profil convex şi o disfuncţie de deglutiţie.

Diagnosticul stabilit a fost de diastemă mediană între cei doi incisivi centrali superiori ceea ce a dus la spaţierea incisivilor centrali su-periori. Planul de tratament a fost efectuarea frenectomiei asistate de laser deoarece băiatului îi era teamă de tratamentul chirurgical. Procedura clinică a fost însoţită de conceptul Laserkids® (s-a bazat pe conceptul).

Procedura de tratament pentru frenectomia labială superioră a durat 8 minute. În acest caz s-a realizat anestezia topică şi locală datorită frenu-lui triplu, puternic şi profund, three way. În multe cazuri este necesară numai anestezia locală. După aplicarea Cherry GINGICAINE ® GEL (Belport Co, Inc Camarillo, CA, Statele Unite ale Americii) s-a aşteptat cca. 30 de secunde şi s-a realizat aneste-zia locală cu 1,0 ml Ultracain DS ® forte 1:100.000 Epinephrine (Sanofi-Aventis Deutschland GmbH,

Germulte) prin aplicarea vestibular în partea stângă şi dreaptă a frenului.

Pacientul, mama lui, asistentul şi medicul stomatolog şi-au pus ochelari de protecţie în timp ce aşteaptau ca anestezicul să acţioneze. Acest timp a fost folosit pentru a desensibiliza copilul şi pentru a face cunostinţă. A fost utilizată tehnica tell-show-do pentru a explica ce este fascicul la-ser, funcţia sa şi procedura. Fasciculul laser a fost mai întâi încercat pe o păpuşă, apoi pe degetul copilului, urmând conceptul Laserkids®.Procedura chirurgicală a început atunci când copilul s-a simţit confortabil. Frenctomia a durat 4:30 mi-nute. Pentru această frenectomie a fost folosit un laser Er, Cr: YSGG cu o lungime de undă de 2780 nm. Procedura a fost realizată cu un vârf MC3, 1,5-2 W, 30 Hz, durata impulsului de 700 µs, 7% apă şi 11% aer, în modul de contact.Prima tăiere a fost realizată incizal în formă de V din partea dreaptă a unghiului. A doua tăietură s-a realizat de la stânga unghiului menţinând sub tensiune ţesutul pentru a permite vizualizarea marginilor fibrelor. Următorul pas a fost extinderea tăieturii la o formă romboidală, tăind fibrele profunde şi evitând refacerea ulterioară şi retracţia ţesutului. Au fost îndepărtate apoi fibrele şi ţesutul în ex-ces. În timpul intervenţiei chirurgicale nu s-a produs aproape nicio sângerare ceea ce a oferit chirurgului o imagine clară (si) ceea ce a făcut ca procedura să fie mai rapidă. Nu a fost necesară coagularea ulterioară. Nu au fost necesare suturi. A fost aplicat doar un tampon timp de 30 secunde la sfârşitul tratamentului cu laser. Complianţa pa-cientului în timpul tratamentului a fost foarte bună.

Nu au fost prescrise analgezice şi nici anti-

Frenectomia asistată de laser în stomatologia pediatricăAutor_Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch, Germania

Fig. 1_Situaţia clinică iniţială –

diastema persistentă între cei doi

incisivi centrali superiori.

Fig. 2&3_Situaţia clinică iniţială a

regiunii anterioare: fren labial puternic

triplu

Fig. 4&5_Tehnica de incizie.

Fig. 6-9_Procedura de tratament.

Fig. 10&11_ Controlul post-

operator.

16 dentistry 4 2011 dentistry 4 2011 17

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

biotice. Recomandările post-operatorii pentru pacient au fost să nu consume în acea zi produse lactate, alcool, cofeină şi teină, să nu fumeze şi nu facă sport în acea zi. Buza trebuia lăsată în jos şi răcită. Dinţii trebuiau periaţi normal. Vizitele de control au fost stabilite la o zi, şase zile şi 4 luni. La examinarea post-operatorie nu s-a constatat apariţia complicaţiilor. Nu s-a produs sângerarea, durerea şi inflamaţia. Procesul de vindecare a fost foarte rapid, acoperirea cu fibrină s-a produs după numai o zi şi vascularizarea era bună. Pacientul prezenta o mică cicatrice după 4 luni. Spaţiul s-a redus incizal cu aproximativ 1,5 mm. Pacientul a fost trimis înapoi la medicul ortodont.

_Concluzie

Intervenţia chirurgicală dentară asistată de laser prezintă anumite beneficii în comparaţie cu metodele convenţionale de tratament: este selectivă, minim invazivă, mai putin traumatică şi mai puţin dureroasă. Sângerarea nu s-a produs aproape deloc oferind astfel chirurgului o ima-gine bună, clară în timpul tratamentului. Efectul bactericid şi biostimulator al laserului a dus la vindecarea foarte bună şi rapidă.

Avantajele pentru acest pacient au fost evidente - durere post-operatorie mai redusă, fără inflamarea ţesuturilor. În plus, nu a fost necesară realizarea suturilor şi o programare ulterioară pentru îndepărtarea suturilor. Gradul de complianţă şi acceptare a copilului a fost ridi-cat. Frenectomia asistată de laser în stomatologia pediatrică urmând procedura clinică Laserkids® reprezintă o alternativă blândă de tratament._

_Bibliografie

1. Butz CL, Goebel C. 2006. Die Inhalation-ssedierung mit Sauerstoff und Stickoxidul in der Kinderzahnheilkunde. Quintessenz 57, 959–963.

2. Gutknecht N. 2007. Proceedings of the 1st International Workshop of Evidence Based Dentistry on Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing Co. Ltd.

3. Klingberg G. 2008. Dental anxiety and be-havior management problems in pediatric dentistry—a review of the prevalence, mea-surement and atiology. Eur Arch Paediatr Dent. Feb; 9, Suppl 1: 11–5.

4. Koch G., Poulsen, S. 2009. Pediatric Dentist-ry: a clinical approach. 2nd edition. Blackwell Publishing Ltd. 306–307.

5. Schindler G. 2008. The Laserkids® Concept—Treatment Concept for laser-assisted pediat-ric dentistry. Masters thesis RWTH Aachen University.

6. Schindler G., Gutknecht N. 2009. The La-serkids® Concept—Treatment Concept for laser-assisted pediatric dentistry. Lasers Med Sci 24:496–497.

_Tratamentele de albire a dinţilor au fost asociate cu modificări morfologice la nivelul suprafaţei smalţului. Încă din 1993, Shannon şi colab. au raportat modificări semnifi-cative ale topografiei de suprafaţă la nivelul plăcilor de smalţ după trata-mentul cu soluţii pentru albire timp de patru săptămâni.1 Aceste rezultate au fost confirmate într-un alt studiu realizat cu H2O2 30% amestecată cu PBS.2 Dinţii care au fost albiţi in vivo cu peroxid de carbamidă 35% au pierdut stratul aprismatic de smalţ iar deteriorarea nu a fost reparată după 90 de zile.3 În studiul de microscopie confocală cu scanare laser ce eva-lua micro-rugozităţile suprafeţelor smalţului după procedurile de albire cu peroxid de carbamidă 10 şi 16% s-a constatat că rugozitatea este semnificativ mai mare în comparaţie cu suprafeţele de control.4

Dar, un alt studiu a raportat că nu au fost obser-vate modificări la suprafaţa smalţului sau că acestea au fost minime după albire. Leonard şi colab. au eva-luat modelele realizate după amprentele dinţilor ce au fost albiţi cu peroxid de carbamidă 10% opt până la zece ore pe zi, timp de 14 zile şi a raportat că nu au fost observate modificări la suprafaţa smalţului sau că acestea au fost minime.5 Concluziile lor pot fi explicate prin limitările metodei folosite prin care se realiza reproducerea inadecvată a modificărilor mi-nore ale smalţului în amprentă. Alte studii SEM in vitro publicate recent au arătat, de asemenea, că nu există modificări ale smalţului după albire. 6,7

În general, literatura de specialitate recentă susţine teoria că o concentraţie mare de peroxid de carbamidă afectează integritatea suprafeţei smalţului în timp ce concentraţiile scăzute nu pro-duc modificări.8-11 O implicaţie clinică a acestor re-zultate poate fi faptul că dinţii sunt mai sensibili la modificări extrinseci de culoare după albire, datorită rugozităţii crescute a suprafeţei acestuia.

Modificările la nivelul smalţului pot fi regăsite şi în profunzimea acestuia. Prin utilizarea analizei spec-troscopice în infraroşu, Oltu şi Gürgan au raportat că, în cazul tratamentului in vitro al dinţilor extraşi cu peroxid de carbamidă 35% timp de 30 de minute pe zi o perioadă de patru zile a modificat compoziţia anorganică a smalţului, în timp ce concentraţiile 10 şi 16% nu au modificat această compoziţie.8 Cava-lli şi colab. au demonstrat, de asemenea, că dentina supusă procedurii de albire putea pierde componen-tele anorganice, producându-se modificări ale struc-turii acesteia.13

Studiile au demonstrat un proces dinamic de de-mineralizare a smalţului uman din cavitatea orală.14 În aceste studii a fost demonstrată existenţa unor pori la nivelul regiunii de subsuprafaţă a smalţului, pori a căror mărime creşte sau descreşte în funcţie de procesul de demineralizare şi remineralizare. A fost demonstrat faptul că fosfatul de calciu amorf (FCA) are rolul de a schimba balanţa de-/ re-mineralizare

Fig. 12-15_Controlul post-operator.

Fig. 1a-f_ Vedere preoperatorie a

unui incisiv selectat pentru studiu (a).

Zona plată (≈ 4 x 5 mm), creata prin

prepararea seriată cu hârtie abrazivă

granulaţia 1.200 (b). O bucată de

bandă rezistentă la apă se aplică pe

jumătatea dintelui (c). Marginea ben-

zii este sigilată prin aplicarea unui

lac de unghii transparent (d). Gelul

de albire este aplicat pe zona expusă

(e). Reprezentare grafică ale zonelor

de control şi zonelor tratate (f).

Tabelul I_Agenţii de albire utilizaţi

în studiu.Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch MSc, DDSMünchenerstraße 1686551 Aichach, GermaniaTel.: +49 8251 7070Fax: +49 8251 1820E-mail: [email protected]

Analiza prin microscopie confocală a straturilor profunde ale smalţului după albirea dentarăAutori_Prof. Daniel C. N. Chan, Prof. William D. Browning, Prof. Albert Kwok-Hung Chung & Prof So-Ran Kwon, SUA & Corea

Agentul de albire Concentraţia componentului principal Producător

Nite White Excel 3 cu FCA H2O2 16 % (+ FCA) Discus Dental

Opalscence PF Peroxid de carbamidă 10 % Ultradent (+ azotat de fluor şi azotat de sodiu)


articolul expertului _ Cosmetic Dentistry articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

spre remineralizare, ducând la o scădere a dimensiunii şi/sau numărul de pori.15 Acest lucru a fost teoretizat prin faptul că albirea creează pori la nivelul regiunii de subsuprafaţă a smalţului şi că aceasta este cauza sensibilităţii tranzitorii ce apare la unele persoaneatunci când sunt supuse tratamentului de albire dentară.

Recent, unele companii au adăugat FCA la soluţiile lor. Au fost făcute afirmaţii referitoare la faptul că, prin adăugarea de FCA, este redusă sensi-bilitatea dinţilor prin reducerea dimensiunii acestor pori.16 În plus, adăugarea de FCA completează de-fectele minore existente în smalţ, creând o suprafaţă mai netedă şi mai lucioasă. Cu toate acestea, într-un studiu in vitro realizat pe incisivi din specia bovină nu a fost observat efectul de stimulare a remineralizării al gelurilor de albire ce conţin fluor.17

Scopul acestui studiu a fost evaluare prin micro-scopie confocală a structurii regiunii de subsuprafaţă a smalţului în urma aplicării a doi agenţi de albire pe incisivi extraşi.

_Materiale şi metode

În studiu au fost incluşi zece incisivi centrali şi laterali extraşi. Pe suprafaţa vestibulară a acestora a fost creată o zonă plată (≈ 4 x 5 mm) prin şlefuire cu hârtie abrazivă cu SiC ce conţine până la 1.200 particule (Fig. 1a şi b). Este adevărat că microscopia confocală are avantaje mai mari pentru probele care nu pot fi şlefuite la o suprafaţă plană. În cazul nos-tru, suprafaţa plană a ajutat la orientarea zonei de interes perpendicular pe axa optică pentru obţinerea unei imagini mai clare.

Dinţii au fost curăţaţi ultrasonic cu apă distilată

pentru a elimina detritusurile. O bandă adezivă rezistentă apă a fost aplicată pe jumătatea dinţilor (Fig. 1c). Marginea benzii a fost sigilată prin aco-perirea cu un lac de unghii transparent (Fig. 1d). Suprafaţa expusă a fost aleasă aleatoriu la unul din cele două grupuri. Primul grup (grupul FCA) a fost tratat cu Nite White Excel 3 cu FCA (Discus Dental). Al doilea grup (grupul OP) a fost tratat cu Opales-cence PF 10% (Ultradent). Pentru fiecare dinte inclus în studiu, zona de sub bandă a rămas netratată, şi a servit drept zonă de control. Compoziţia produselor de albire este prezentată în Tabelul I.

În cazul ambelor grupuri au fost aplicaţi agenţi de albire şapte ore pe zi, pentru o perioadă de 14 zile. Materialele au fost aplicate cu ajutorul unei perii, având grijă să se limiteze aplicarea numai în zona corespunzătoare (Fig. 1e). După aplicarea agen-tului de albire dinţii au fost introduşi într-o cutie de plastic care a acţionat ca o barieră pentru umiditate, agentul de albire acţionând neperturbat pe tot par-cursul procedurii.

După fiecare aplicare zilnică, materiale de albire utilizate au fost mai întâi îndepărtate cu o micro-pe-rie curată. Zona a fost apoi curăţată cu apă şi a fost ştearsă până la uscare. La final, dinţii au fost clătiţi cu un spray aer-apă timp de 20 de secunde. A fost aplicată o metodologie de tratament ciclică. În res-tul de 21 ore cât dinţii nu erau supuşi tratamentului de albire, au fost păstraţi în salivă artificială (Saliva Substitute, Roxane Laboratories). Până la examinarea microscopică, banda care acoperea zona grupului de control a rămas aplicată (Fig. 1f).

Înainte de evaluarea prin microscopie confocală, dinţii au fost introduşi în colorantul Texas Red combinată cu Dextran timp de 24 de ore. Microscopul cu 2 fotoni (LSM 510 Meta, Carl Zeiss) a fost utilizat pentru a detecta fluorescenţa în timpul acţiunii pe probe a unui laser Argon 488 (Fig. 2a). Fiecare zonă a fost examinată până la o adâncime de 100 µm. Dinţii au fost introduşi în apă, într-o placă Petri, cu suprafaţa plată a smalţului orientată perpendicular pe fasciculul laser. Ceara formosil a fost utilizată pentru poziţionarea dinţilor. (Fig. 2b). Probele au fost examinate cu un obiectiv 5X/0.16, cu focalizarea la o adâncime de aproximativ 5 - 100 µm sub suprafaţa smalţului. Imaginile au fost transmise la un moni-tor de computer pentru vizualizare. Au fost făcute

fotografii suplimentare (obiectiv 10X/0.3). Imagini de o înaltă rezoluţie au fost obţinute în acest mod prin microscopia confocală.

_Rezultate

Figurile 3-6 reprezintă micrografiile confocale reprezentative ale secţiunilor tratate şi netratate. Figura 3a prezintă aspectul zonei de control la 6 µm profunzime, figura 3b prezintă regiunea tratată cu peroxid de carbamida 10% la 10 µm. În figura 3b este vizibilă o fisură la nivelul subsuprafaţei. Aşa cum reiese şi din figurile 3a, 4a, 5a şi 6a a existat o absorbţie a coloranţilor în grupurile de control.

Din toate observaţiile noastre, nu au fost găsite porozităţi semnificative în profunzimea smaltului până la o adâncime de 100 de µm, limita metodei noastre. Prezenţa colorantului a fost asociată, în prin-cipal, cu fisurile smalţului pe măsură ce adâncimea de observaţie a crescut. La nivelul prismelor de smalţ superficiale există o absorbţie crescută a markerului ceea ce indică o posibilă cale de difuzare a produsului de oxidare prin suprafaţa smalţului. Observaţii gene-rale au indicat faptul că agentul de colorare a urmat traseul fisurilor inerente până în zonele profunde ale smalţului (Fig. 3b, 4a, 6a şi b).

_Discuţii

Cele mai multe studii au evaluat efectul albirii asupra morfologiei smalţului şi dentinei, dar acest studiu s-a axat pe importanţa porilor şi defectelor de la nivelul structurii smalţului. În studiul nostru nu am observat porozităţi semnificative ale smalţului, analiza făcându-se până la o adâncime de 100 de µm. Metodologia de tratament ciclic cu păstrarea dinţilor în salivă artificială timp de 17 ore/zi se poate să fi remineralizat o parte din deteriorarea iniţială datorată albirii. De asemenea, nu am găsit nici o diferenţă între grupul FAC şi grupul OP. Opalescence PF 10% conţine fluor şi nitrat de sodiu, dar nu se ştie dacă aceste două componente au aceeaşi funcţie de desensibilizare ca şi cea a FCA.

Iwamoto şi colab. au avut rezultate negative similare atunci când au folosit azotatul de argint ca şi agent de colorare. În acel studiu nu s-a observat penetrarea smalţului de către niciun agent de colo-rare.18 Cu toate acestea, in studiul nostru am obser-vat penetrarea colorantului în prismele de smalţ peri-ferice atât în cazul grupului de control cât şi a celor tratate cu materialele de albire. Absorbţia crescută se poate datora eliminării componentelor organice din straturile superficiale ale smalţului provocată deagentul de albire. Nu ne aşteptam la absorbţia coloranţilor în grupurile de control. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că smalţul expus este atacat constant în cavitatea orală. Porii slăbiţi pot fi punctul de atac atât pentru agenţii cromofori cât şi pentru peroxid.

De remarcat a fost penetrarea coloranţilor atun-ci când am analizat fisurile de suprafaţă până la o adâncime de 100 µm (Fig. 4a). Absorbţia coloranţilor prin fisuri poate fi semnificativă din punct de vedere clinic. In acest mod se poate explica de ce anumiţi pacienţi sunt deosebit de sensibili la albirea dentară. Dacă difuzarea materialului de albire prin spaţiile intercristaline ale smalţului este singura cauză a sensibilităţii, atunci ar fi de aşteptat să se găsească o incidenţă mai mare a sensibilităţii dentare severe.19 Cu toate acestea, dacă defectele/fisurile reprezintă cauza, atunci tabloul clinic al sensibilităţii dentare severe - raportate în jurul valorii de 4% ar putea fi mai bine explicat. Fisurile smalţului sau lamelele pot fi considerate ca punct de plecare a cariilor dentare.20

După cum se vede în figura 4b, periferia pri-smelor de smalţ prezintă o absorbţie crescută a markerului care indică o posibilă cale de difuzare a produsului de oxidare prin suprafaţa smalţului. Pe baza constatărilor noastre, am dedus că peroxi-dul iniţial a pătruns în şi prin spaţiile intercristaline ale smalţului pentru a ajunge la joncţiunea smalţ- dentină şi regiunile dentinare. Într-adevăr, în unele experimente in vitro realizate de către o serie de autori a fost demonstrată penetrarea unei cantităţi mici de peroxid dintr-o gamă de produse şi soluţii cu peroxid, în camerele pulpare ale dinţilor extraşi după un timp de expunere de 15-30 minute.21-23 Era de aşteaptat ca difuzarea prin spaţiile intercristaline să fie mai uşoară în cazul peroxidului deoarece coloran-tul Dextran pe care l-am folosit în studiul nostru are

Fig. 3a&b_Zona de contol la 6 µm

(a). Suprafaţă tratată OP la 10 µm

b). Săgeată indică fisura la nivelul

straturilor de subsuprafaţă.

Fig. 2a&b_Pregătirea experimentală

pentru microscopia confocală (a).

Suprafaţa plată a incisivului este

orientată perpendicular pe laser (b).

Eşantion de dinte scufundat în apă

distilată.

Fig. 4a&b_Zona de control la 28

µm (a). Colorantul a pătruns prin

fisură. Suprafaţă tratată OP 10% la

24 µm (b).

Fig. 5a&b_Zona de control FCA la

12 µm (a). Suprafaţă tratată FCA la

48 µm (b).

dentistry 4 2011 21

exclusiv _ Cosmetic Dentistry

20 dentistry 4 2011

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

o greutate moleculară mare, între 3.000 la 70.000 în timp ce greutatea moleculară a unui radical hidroxil este 17.

Studiul nostru nu a găsit dovezi care să susţină afirmaţia că adăugarea de FCA reduce sensibilitatea dinţilor prin scăderea dimensiunii porilor. Într-un alt studiu care analiza aplicarea simultană a unei mixturi de soluţii ce conţineau acid citric şi fluorură de sodiu s-a observat formarea globulelor de CaF2 ce erau de-puse pe suprafaţa smalţului. Cu toate acestea, globu-lele de CaF2 depuse pe suprafaţa smalţului păreau să fie incapabile de a preveni alterarea structurii de hidroxoapatită în timpul expunerii la acizi. Nu există dovezi pentru refacerea indusă de fluor a structurii hidroxoapatitice modificate de actiunea agentului de albire. În ceea ce priveşte faptul că FCA poate repara simultan porii, studiile anterioare cu privire la reface-rea smalţului condiţionat au raportat că refacerea parţială a acestor deteriorări durează mai multe luni în vivo.24 Este puţin probabil ca durata studiului nos-tru de 14 zile să fi fost suficientă pentru a avea loc o refacere vizibilă.

În mod ipotetic, FCA ar putea reduce efectul sensibilităţii dentare în cazul în care dimensiunea porilor este redusă. Dar, reducerea dimensiunii aces-tora ar împiedica, de asemenea, şi difuzarea eficientă a radicalilor hidroxil necesari pentru albire. În schimb, FCA ar putea acţiona prin mecanisme diferite, spre exemplu, prin influenţarea tipului de anioni sau radi-cali formaţi. Peroxidul de hidrogen poate forma un număr diferite specii ale oxigenului, în funcţie de condiţiile de reacţie, inclusiv temperatura, pH-ul, lumina şi prezenţa metalelor de tranziţie. Pentru a stabili dacă un anumit tip de anion sau un anumit radical este mai puţin predispus să provoace sensi-bilitatea dentară este nevoie de studii mai aprofun-date.

De asemenea, a fost sugerat că FCA ar putea avea capacitatea de a depolariza direct terminaţiile nervoase.25 În plus, în generarea de FCA prin com-binarea azotatului de calciu şi fosfatului de potasiu, se formează azotat de potasiu 0,25%.26 Un studiu recent privind agenţii tradiţionali de albire ce dau sensibilitate scăzută a ridicat întrebarea dacă nivelul

scăzut de azotat de potasiu generat sub formă de produs secundar este clinic relevant.27

Studiile clinice au arătat că FCA a fost eficace în reducerea sensibilităţii.16, 25 Un studiu recent in vivo realizat pe cincizeci de pacienti folosind benzi adezive de albire impregnate H2O2 9% a indicat că utilizarea zilnică a pastei cu caseina - fosfopeptida a fosfatului de calciu amorf în combinaţie cu albirea dinţilor are un efect minim asupra sensibilităţii dinţilor, compa-rativ cu o pastă placebo. Rezultatul studiului nostru a ridicat întrebarea dacă FCA ar putea exercita efectul său de desensibilizare printr-un alt mecanism decât micşorarea dimensiunii porilor de subsuprafaţă.

Este recunoscut faptul că studiul nostru a fost limitat de dimensiunea mică a eşantionului şi adân-cimea mică a substratului de smalţ analizat. Sensi-bilitatea severă poate fi iniţiată la nivelul dentinei expuse. O altă critică poate fi cauzată de argumen-tul potrivit căruia fisurile pe care le-am prezentat în acest studiu ar fi putut apare datorită forţelor de extracţie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a explica mai bine mecanismul de desensibilizare al FCA.

_Concluzii

Absorbţia colorantului prin spaţiile intercrista-line ale smalţului există atât în cazul suprafeţelor de control cât şi celor supuse tratamentelor de al-bire. Produsele de albire cu şi fără FCA nu par să micşoreze dimensiunea acestor spaţii. Defecte clin-ice ale smalţului poate fi cauza sensibilităţii severe provocată de albire.

_Mulţumiri

Am dori să mulţumim Dr. Katsuya Miyake şi Dl. Darren Baker de la Cell Imaging Core Laboratory din Georgia Health Sciences University pentru ajutorul acordat în ceea ce priveşte microscopia confocală. Acest proiect a fost finanţat de catre compania Ul-tradent._

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de referinţă este disponibilă la editură.

_Dincolo de proprietăţile fizice şi mecanice ale amalgamului dentar, unul dintre principalele motive ale succesului său este simplicitatea sa clinică şi tehnica sa uşor de realizat. Derizoriul slogan “drill and fill” asociat tratamentului stoma-tologic descrie în mod pertinent realizarea unei restaurări cu amalgam. Protocolul uzual pentru restaurările cu amalgam este reprezentat de o procedură cu o singură etapă. După excavarea ca-riei şi preparaţia dintelui, amalgamul este aplicat direct în cavitate, modelat anatomic şi brunisat. În plus, restaurările cu amalgam sunt relativ insen-sibile la tehnică, au o rezistenţă bună la uzură şi durabilitate ridicată, nu sunt costisitoare iar ex-pansiunea post-operatorie a materialului ajută la “sigilarea” marginilor cavităţii.

Decesul amalgamului a început în anii optzeci când s-au ridicat întrebări în legătură cu îndepărtarea excesivă a materialului dentar pentru crearea zonelor de retenţie, cu produsele cu corozi-une metalică, cu estetică deficitară şi posibila toxici-tate a mercurului.1 Încă de atunci, această profesie a căutat alternative potrivite pentru acest material reparator convenţional şi omniprezent – candidatul: răşini compozite. Ultimele decenii au fost caracteri-zate de o cercetare şi o îmbunătăţire fenomenală a tehnologiei compozite, reducând îngrijorările referitoare la rezistenţa la uzură, retenţia structurii dentare, adaptabilitatea marginală şi sensibilitatea post-operatorie. Totuşi, călcâiul al lui Ahile al com-pozitelor este contracţia de polimerizare, ceea ce compromite longevitatea restaurării.2 Totuşi, mate-rialele mai noi au căutat să depăşească multe din efectele negative asociate contracţiei de polimeriza-re. Baza acestei îmbunătăţiri a avut două compo-nente: mai întâi, înţelegerea mai bună şi creşterea eficacităţii fixării pe dentină; şi, în al doilea rând, dezvoltarea compoziţiei chimice a răşinilor com-pozite pentru a face faţă provocărilor create de contracţia de polimerizare, inclusiv a proprietăţilor fizice şi mecanice superioare pentru a răspunde necesităţilor ostile ale cavităţii orale. Pentru a apre-cia raţiunea fundamentală pentru dezvoltarea de compo-lianţi, este important să se schiţeze des-coperirile ştiinţifice în ce priveşte atât fixarea pe dentină cât şi compuşii pe bază de răşini.

_Istoric

Materialul restaurativ ideal trebuie să fie estetic, adeziv, rezistent la abraziune şi bioactiv pentru a încuraja regenerarea, mai degrabă decât repararea, ţesuturilor dentare dure. În ultimele şase decenii au fost introduse multe materiale inovative cum ar fi înlocuitorii de amalgam, şi pentru îndeplini-rea criteriilor unui material dentar restaurator ideal. Aceste materiale mai noi pot fi clasificate ca răşini şi glasionomeri cu numeroşi hibrizi, con-stând din combinaţii ale ambelor materiale. Răşinile au o aderenţă superioară la smalţ, dar adeziunea la dentină este mai puţin predictibilă.3 În schimb, glasionomerii aderă mai bine la dentină oferind o reală adeziune chimică şi eliberând fluor pentru bioactivitate, însă au proprietăţi mecanice inferioare faţă de răşini. Numeroase materiale hibride cum ar fi glasionomerii modificaţi cu răşini, compomerii şi giomerii au căutat să exploateze proprietăţile bene-fice ale ambelor materiale, cu diferite grade de suc-ces. De exemplu, în 2001 au fost introduşi giomerii, încorporând un obturator din sticlă pre-reacţionat pentru a facilita eliberarea de fluor dintr-un com-

Fig. 6a&b_Zona de control FCA la

46 µm (a). Suprafaţă tratată FCA la

46 µm (b)

Fig. 1_ AAD cu GT implică demine-

ralizarea (roşu) smalţului şi dentinei

urmată de primer (galben) şi adeziv

(verde).

Dr. Daniel C. N. ChanUniversitatea din WashingtonFacultatea de StomatologieBiroul de Servicii Clinice al Health Sciences Center, D322P.O. Box 356365Seattle, WA 98195, SUA

[email protected]

Compobond: Evoluţia unui nou material dentar restaurativAutor_Dr Irfan Ahmad, Marea Britanie


exclusiv_ Cosmetic Dentistry exclusiv _ Cosmetic Dentistry

clinice. Acest lucru se poate produce deoarece faza anorganică a dentinei este dizolvată, lăsând matri-cea de colagen organic fără susţinere. Dacă această matrice organică nu este rehidratată de către primer şi adeziv, adezivul dentinar este grav compromis. Pentru a asigura hidratarea fibrelor de colagen este nevoie ca dentina să fie umedă, ceea ce este dificil de apreciat clinic. Alternativ, AAD ar trebui să conţină un solvent pentru a rehidrata fibrele de co-lagen, de exemplu apă sau etanol, astfel încât ade-zivul să poată impregna spaţiile ocupate iniţial de faza anorganică şi să constituie un complex răşină-colagen, sau un strat hibrid.

Este foarte probabil ca AAD ce conţin solven-tul acetonă sunt să producă deshidratarea den-tinei deoarece acetona se evaporă rapid, ceea ce provoacă colapsul fibrelor de colagen.11 Astfel, dacă tehnica de fixare cu adeziv nu este executată corect, adezivul dentinar va fi inferior, realizând o legătură slabă, producând scurgere marginală, discromie dentară şi sensibilitate post-operatorie. Unul din-tre motivele sensibilităţii post-operatorii este sigi-larea inadecvată a tubulilor dentinari după gravare în cadrul procedurii de fixare adezivă la dentină.12 Aceasta din urmă este datorată protocoalelor clini-ce inadecvate citate mai sus, şi în special plăgilor GT, agenţilor de fixare adezivă în mai multe etape. După faza de gravare, tubulii dentinari sunt expuşi riscului după eliminarea matricei anorganice şi a rumeguşului dentar. Dacă următoarele două etape, aplicarea primerului şi introducerea adezivului, sunt executate incorect pentru sigilarea tubulilor prin formarea unui strat hibrid adecvat, sensibilitatea post-operatorie este un rezultat inevitabil.

Pe de altă parte, AAD cu AG dizolvă, mai degrabă decât îndepărtează rumeguşul dentar, care este în-corporat în fibrele de colagen şi monomerul răşină pentru a constitui un strat hibrid viabil. Astfel,

sensibilitatea redusă post-operatorie raportată de unele studii la agenţii cu AG at putea fi atribuită încorporării rumeguşului dentar în stratul hibrid, şi astfel nelăsând tubulii dentinari expuşi.13 Alte studii nu au raportat nicio diferenţă referitoare la hiper-sensibilitatea dentinei folosind fie sisteme cu GT fie sisteme cu AD, iar el mai important factor provoca-rea simptomelor post-operatorii a fost raportat ca fiind tehnica clinică ineficientă, mai degrabă decât tipul de AAD.14

Pentru a rezuma, avantajele sistemelor cu AD sunt:

1. mai puţin sensibile la tehnică;2. gradul de umiditate al dentinei nu reprezintă o problemă;3. adâncimea gravării şi penetrării adezivului sunt similare deoarece ambele procese au loc simultan.

Unul dintre neajunsurile sistemelor cu AG su-bliniat de unele studii este pH-ul relativ ridicat (≈ 2) în comparaţie cu acidul fosforic tradiţional care are un pH ≈ 1, ducând la o rezistenţă inferioară a legăturii faţă de sistemele cu GT.15,16 Totuşi, alte studii nu au putut găsi diferenţe semnificative în-tre cele două sisteme,17 iar cercetarea curentă este neconcludentă. Agenţii cu AG sunt împărţiţi în gru-puri puternice sau moderate, primele având un pH = 1 iar ultimele un pH = 2.

Deşi versiunile mai moderate sunt mai puţin agresive şi formează straturi hibrid mai subţiri, o zonă de hibridizare mai subţire nu pare să compromită rezistenţa legăurii.18 Pentru o fixare viabilă la dentină mai importantă pare mai degrabă integritatea (absenţa golurilor, scurgerilor) decât grosimea stratului hibrid. Un alt posibil neajuns al agenţilor cu AG într-o singură etapă este apa

Fig. 11_Primul molar inferior

permanent este izolat cu o digă

utilizându-se un SoftClamp (Ker-

rHawe SA). Se observă resturile unei

răşini de sigilare a unei fisuri vechi în

interiorul fisurilor.

Fig. 12_Dintele este abrazat cu

pulbere de oxid de aluminiu pentru

a îndepărta placa şi caria, inclusiv

resturile unor agenţi de sigilare a

fisurilor vechi.

Fig. 13_O periere profilactică este

utilizată pentru a curăţa dintele cu o

suspensie de piatră ponce.

pozit pe bază de răşini.4

Alte clase de materiale includ silorani şi or-moceri. În timp ce compozitele pe bază de silorani prezintă cea mai redusă contracţie de polimerizare a unei răşini, aceştia au proprietăţi mecanice mixte: rezistenţa la flexiune (RF) şi coeficientul de elas-ticitate (CE) sunt mai mari, însă rezistenţa la com-presiune şi micro-duritatea sunt mai scăzute faţă de compozitele pe bază de metacrilat.5 Tehnologia ormocerilor este o altă completare la arsenalul de materiale restaurative, având o excelentă rezistenţă la uzură, însă o slabă lustruibilitate. Evoluţia mate-rialelor compobond, lansate în 2009, este bazată pe premisa rezultatelor clinice promiţătoare ale agen-tului adeziv dentinar (AAD) şi ale compozitelor pe bază de răşini.

_Agenţi adezivi dentinari

Tehnica gravării cu acid, introdusă de Buono-core în 1955, era embrionară şi a deschis uşile posibilităţilor de realizare a unui agent adeziv la substratul natural al dintelui cu materiale restaura-tive artificiale pe bază de acril.6 Dacă adeziunea la smalţ s-a schimbat foarte puţin de la începuturile sale de acum mai bine de jumătate de secol, adezi-unea dentinară a suferit schimbări majore. Un pas înainte major pentru obţinerea unei adeziuni den-tinare durabile l-a constituit introducerea tehnicii de gravare totală (GT)7 la sfârşitul anilor şaptezeci (Fig. 1).

Primul primer cu autogravare (AG), combinând un agent de gravare şi un primer într-o singură etapă, a fost introdus la începutul anilor nouăzeci.8 Primerii AG nu doar au simplificat adeziunea la dentină, dar au eliminat erorile clinice legate de această procedură strictă. Rezultatul a fost o adezi-

une dentinară mai predictibilă şi o longevitate mai mare a obturaţiei din răşină compozită. Următorul deceniu a stat mărturie la multe formulări, inclusiv agent gravare+primer urmat de adeziv, agent gra-vare urmat de primer+adeziv, şi mai nou, la mijlocul anilor nouăzeci, combinând toate cele trei elemente, agent gravare+primer+adeziv, într-un singur pro-dus şi o procedură într-o singură etapă (Fig. 2).

AAD contemporani pot fi împărţiţi în două cate-gorii: GT sau AG. Pentru a complica şi mai mult lu-crurile, sistemele de fixare adezivă cu GT sunt dis-ponibile fie ca sisteme în trei sau în două etape, iar AG ca sisteme în două sau într-o singură etapă, care sunt disponibile ca şi componente în trei, două sau un singur flacon. Astfel, pentru a rezolva unele din-tre dilemele în alegerea unui AAD, simplificând teh-nicile clinice şi minimizând erorile, trendul curent este de a se renunţa la sistemele de fixare adezivă cu componente multiple şi etape multiple.9 Dease-menea, în mod încurajator, atât agenţii cu GT cât şi cei cu AG au o rezistenţă a fixării pe dentină ce este comparabilă cu cea pe smalţ (aproximativ 22 MPa).10

Diferenţa frapantă între agenţii GT şi AG este că primii necesită o etapă iniţială de gravare, iar aceasta nu este necesară la cei din urmă. Pentru GT, atât smalţul cât şi dentina sunt gravate simultan, de obicei cu acid fosforic, şi urmate de aplicarea primerului şi adezivului, sau ambelelor compo-nente amestecate într-un singur lichid. La agenţii cu AG gravarea premergătoare este inutilă deoarece aceasta se realizează în acelaşi timp cu aplicarea primerului şi adezivului.

Deşi agenţii cu AG accelerează procedura de fi-xare adezivă, diferenţa majoră între agenţii de fixa-re GT şi AG priveşte rumeguşul dentar. La agenţii GT, la gravarea şi uscarea dentinei pot apărea erori

Fig. 5_Vertise Flow este un compozit

fluid auto-aderent, ce combină un

agent de fixare adezivă cu AG cu o

răşină compozită.

Fig. 6_Agentul de fixare adezivă din

Vertise Flow se bazează pe progresele

tehnologice ale OptiBond, primul

agent de fixare dentinar cu umplutură

introdus în 1992, care a evoluat

acum într-un sistem AG.

Fig. 7_Atunci când se utilizează

Vertise Flow se fie bizotarea fie

demineralizezea smalţului aprismatic

al marginilor cavităţii.

Fig. 2_AAD cu AG combină deminer-

alizantul, primerul şi adezivul într-un

singur produs şi o procedură clinică

într-o singură etapă.

Fig. 3_Una dintre limitările obturaţiilor

de compozit este contracţia

polimerizării care duce la rupere

marginală.

Fig. 4_Contracţia polimerizării la

răşinile compozitele duce la coloraţie

marginală.

Fig. 8_Vertise Flow este un

excelent material de izolare de bază,

acţionând ca amortizor datorită CE

scăzut.

Fig. 9_Vertise Flow este ideal pentru

reparări intra-orale ale porţelanului

fracturat.

Fig. 10_Nuanţa Translucid a Vertise

Flow este de nepreţuit pentru detec-

tarea unei viitoare carii sub dinţii cu

fisuri sigilate.



reziduală ce poate rămâne în tubulii dentinari, ducând astfel la o polimerizare incompletă a adezi-vului, şi, în cele din urmă compromiţând retenţia.19 Totuşi, agenţii cu AG sunt produse inovative aflate în faza incipientă de dezvoltare, fiind încă necesare testări in vivo pe termen lung şi de mediu pentru a investiga aceste probleme.

Generaţia a opta şi cele viitoare de AAD trebuie să îmbunătăţească generaţia a şaptea de agenţi de fixare adezivă cu AG prin încorporarea de substanţe pentru regenerarea ţesuturilor dure naturale, nu să limiteze funcţiile lor de fixare. Aceste noi aşa-numite biomateriale trebuie să aibă proprietăţi anti-bacte-riene, bioactive şi biofuncţionale, printre altele.

_Răşini compozite

Numărul de răşini compozite existente pe piaţă este impresionant şi copleşitor. Progresele privind tehnologia compozitelor realizate în ultimele decenii au dus la apariţia multor produse noi, iar selectarea materialului corect pentru un anumit scenariu clinic ne sperie şi ne pune în încurcătură. Următoarea clasificare generică împarte răşinele compozite con-temporane, împreună cu proprietăţile şi utilizările lor în:

_1. Hibride: Scop universal sau general; rezistenţă scăzută la uzură, creşterea rugozităţii suprafeţei pe termen lung, de exemplu restaurări posterioare, Clasa I şi II._2. Cu micro-umplutură: Mai estetice decât cele hibride, păstrează în timp luciul suprafeţei, de e-xemplu Clasa III, IV şi V; variante cu grad ridicat de umplutură (încărcare) pentru încărcări ocluzale ex-treme, de exemplu Clasa I şi II._3. Cu nano-umplutură: Similare cu cele cu micro-umplutură, dar mai estetice; în regiuni care necesită estetica gurii, au grad ridicat de lustrui-

bilitate, proprietăţi optice excelente (opalescenţă, fluorescenţă), de exemplu Clasa III, IV şi faţete lami-nate compozite directe._4. Varietăţi micro şi nano-hibride: Cu scop univer-sal sau general._5. Fluide: Vâscozitate scăzută, CE scăzut, conţinut scăzut de umplutură. Sunt adecvate pentru zone cu încărcări ocluzale scăzute datorită rezistenţei slabe la uzură, durabilitate scăzută şi gradului crescut de contracţie de polimerizare. Stresul de polime-rizare este mai scăzut datorită conţinutului redus de umplutură. Sunt ideale pentru şanţuri şi fisuri mici ce nu sunt expuse încărcăturilor ocluzale, pen-tru restaurări ale dentiţiei primare, blocarea zonelor retentive pentru proteze indirecte (de exemplu, inlay şi coroane) şi pentru lineri de înlăturare a stresu-lui pentru cavităţi profunde de clasa I, II, V şi mari, preferabil variante ce eliberează fluor, de exemplu giomer.

În mod ideal, compozitele trebuie să aibă proprietăţi fizice, mecanice şi optice similare cu cele ale ţesuturilor dure naturale pe care le înlocuiesc. Astfel, pentru restaurări înalt estetice, în care as-pectul şi problemele estetice constituie o preocupare maximă, alegerea ideală o reprezintă un compozit cu micro- sau nano-umplutură. Totuşi, cel din urmă nu este potrivit pentru restaurări posterioare supuse stresului datorită unei rezistenţe scăzute la uzură, iar în aceste circumstanţe o alegere prudentă este un compozit universal, de exemplu un hibrid sau un micro- ori nano-hibrid.

Deşi răşinile compozite au revoluţionat stoma-tologia restauratoare, totuşi acestea prezintă unele probleme. Principalul motiv pentru eşecul obturaţiilor compozite este ruperea marginală şi cariile secundare.20 Totuşi, nu este sigur faptul că vor apare leziuni date de cariile secundare în cazul unei margini colorate sau deschise a suprafeţei cavităţii.

În ziua de astăzi se consideră că factorii de risc ce ţin de pacient, cum ar fi igiena orală, dieta şi atitudinea faţă de tratamentul stomatologic, sunt majori în stabilirea faptului dacă va apare caria dentară sau nu.21

După cum am amintit mai sus, ruperea marginală este atribuită contracţiei de polimerizare a unui compozit în timpul etapei de priză, reprezentând între 2 şi 5 % din volum,22 cauzând tensiuni ce duc la eşecul fixării adezive şi formarea de spaţii (Fig. 3 & 4). Stresul de polimerizare poate fi atenuat prin tehnica clinică, CE al materialului şi configuraţia cavităţii sau factorul “C”. Într-un efort de a opri contracţia la polimerizare, producătorii au modi-ficat compoziţia chimică a compozitelor pentru a avea proprietăţi favorabile. Acestea includ varierea dimensiunii, formei şi volumului particulelor umplu-turii anorganice, precum şi îmbunătăţirea adeziunii umpluturilor la matricea de răşină organică. Alţi fac-tori ce reduc stresul sunt metoda reacţiei de priză, de exemplu utilizarea polimerizării cu impulsuri,23 şi realizarea treptată a obturaţiei compozite în timpul plasării.24 O altă tehnică (discutată mai jos) este uti-lizarea de compozite fluide cu un CE mai scăzut ca stratul bazal iniţial de bază pentru a absorbi stre-sul de polimerizare şi pentru neutraliza forţele de la interfaţa restaurare-dentină.25

_Compozite fluide

Fluidele, introduse acum aproape două decenii, au devenit omniprezente pentru multe aplicaţii. Acestea prezintă o mai mare fluiditate şi elastici-tate, oferind o mai bună adaptare la pereţii cavităţii interne şi sunt foarte uşor de utilizat. În plus, ra-dioopacitatea acestor răşini permite o detectare uşoară a cariilor secundare, şi arată integritatea marginală sau marginile deschise. Un material res-taurator trebuie să aibă o radioopacitate puţin mai

mare decât cea a smalţului pentru a distinge caria,26 şi mai mare decât standardul minim ISO sau egală cu sau mai mare decât grosimea echivalentă a alu-miniului. Acest lucru este în mod special semnifica-tiv dacă fluidele sunt utilizate ca straturi de izolare intra-coronală iniţială sub depunerile ulterioare de compozit universal. Standardul ISO pentru RF minimă a materialelor restauratoare ocluzale externe este 80 MPa, majoritatea fluidelor curente existente pe piaţă prezentând acest standard. RF depinde de materialul patentat specific, variind de la 70 până la aproximativ 100 MPa, acesta deteriorându-se în timp, şi este aproximativ 80 % în comparaţie cu ma-terialele analoage ne-fluide.

Deşi micro-scurgerea este un fenomen multi-factorial, CE al materialului este un factor crucial ce determină magnitudinea sa. La fel ca RF, CE este variabil, depinzând de produs, variind de la 3 până la peste 11 GPa, şi scăzând deasemenea în timp. Proprietăţile vâsco-elastice ale unui fluid determină fluiditatea sa şi manevrabilitatea clinică. În funcţie de caracteristicile fluidităţii lor, compozitele pot fi împărţite în compozite cu fluiditate scăzută, medie şi ridicată.27 Fiecare varietate este potrivită pentru diferite indicaţii clinice. De exemplu, un material deosebit de fluid este recomandat să fie folosit ca obturaţie de bază sau ca material de sigilare a fi-surilor, pentru a adera la pereţii cavităţii sau la fi-suri, în timp ce compozitele mai puţin fluide sunt de preferat pentru cavităţi mici sau reparaţii, unde prăbuşirea excesivă reprezintă o problemă. În pre-zent, majoritatea compozitelor fluide posedă un potenţial inhibitor bacterian redus, în special contra S. mutans, principalul agent infecţios al cariilor den-tare. În timp ce puţine compozite fluide existente pe piaţă pretind că au o activitate anti-bacteriană, efectul este de obicei temporar fiind eficace doar câteva zile.28 Progresele viitoare în domeniul com-pozitelor trebuie să încerce să încorporeze în for-

Fig. 20_Vertise Flow aplicat după

fotopolimerizarea adecvată.

Fig. 21_Hârtia de articulaţie este

utilizată pentru a controla contactele

ocluzale. Se observă materialul

strălucitor străin în partea distală a

molarului permanent.

Fig. 22_În cazul dinţior mandibu-

lari, toate contactele ocluzale sunt

îndepărtate, exceptând cele de pe

cuspizii bucali de sprijin. Se observă

faptul că materialul strălucitor distal

a fost îndepărtat.

Fig. 17_Este evident aspectul clasic

glacial de smalţ demineralizat (a se

compara cu Fig. 12).

Fig. 18a_Vertise Flow este distribuit

în fisuri.

Fig. 14_Piatra ponce îndepărtează

reziduurile pulberii de oxid de

aluminiu.

Fig. 15_Dintele clătit după curăţarea

cu piatră ponce.

Fig. 16a&b_Demineralizantul este

distribuit în fisuri (a) şi se continuă pe

smalţul aprismatic, netăiat, din jur (b).

Fig. 18b_Vertise Flow este distribuit

pe întreaga suprafaţă ocluzală.

Fig. 19a&b_Se utilizează o

perie pentru a presa Vertise Flow pe

suprafaţa smalţului timp de 15–20

secunde (a) şi pentru a obţine un

strat de < 0,5 mm grosime (b).



recomandată fie bizotarea fie gravarea smalţulului aprismatic dinainte pentru a se asigura o sigilare marginală durabilă (Fig. 7). În schimb, pre-gravarea dentinei când se utilizează Vertise Flow reduce RFA la dentină, şi de aceea este contraindicată. Un alt dezavantaj al pre-gravării dentinei este deschiderea tubulilor dentinari care pot fi sigilaţi adâncimi dife-rite prin utilizarea ulterioară a Vertise Flow aceasta putând contribui la apariţia sensibilităţii post-ope-ratorii.

Compoziţia chimică a Vertise Flow încorporează patru tipuri de materiale de obturaţie, cu o încărcare totală de 70%. Includerea nano-fluorurii de yterbiu produce o radioopacitate şi o eliberare excelentă de fluor (pentru bioactivitate), materialele de obturaţie pre-polimerizate reduc micro-scurgerea, iar nano-particulele îmbunătăţesc proprietăţile tixotropice şi de lustruibilitate. RF este 120 MPa pentru atenuarea fracturii, iar CE este redus, de aproximativ 7 GPa, pentru capacitatea de amortizare (Fig. 8).

Deoarece Vertise Flow funcţionează atât ca adeziv de dentină cât şi ca material restaurator pe bază de răşină, este necesar un timp mai îndelungat de polimerizare pentru a se asigura faptul că am-bii constituenţi sunt polimerizaţi pe deplin. În plus, reacţia de fotopolimerizare opreşte procesul de gra-vare al agentului cu AG, ducând la creşterea pH-ului său de la aproximativ 2 la 7, astfel încât aciditatea continuă să nu erodeze fixarea de dentină.

Un avantaj suplimentar al Vertise Flow este in-cluderea monomerului fosfat acid, care asigură ade-ziunea chimică la o varietate de suprafeţe neplane ale protezelor indirecte, inclusiv la aliajele cu metale nepreţioase, aur, alumină, ceramică de dioxid de sili-ciu şi oxid de zirconiu, de exemplu sisteme de feld-spat, disilicat de litiu sau alte sisteme de ceramică presată. Această proprietate adezivă este extraordi-

nar de utilă pentru repararea porţelanului fracturat intra-oral, de exemplu în cazul coroanelor integral ceramice, inlay sau onlay, sau pentru repararea de-fectelor porţelanului fisurat, fără a înlocui întreaga proteză (Fig. 9).

Proprietăţile de manevrabilitate ale Vertise Flow sunt favorabile pentru numeroase aplicaţii. De e-xemplu, vâscozitatea sa este medie, nefiind nici prea vâscos nici prea fluid, astfel încât satisface o gamă mai largă de aplicaţii clinice, fiind folosit atât ca obturaţie de bază/material de sigilare cât şi pentru restaurări complete ale cavităţilor mici. Vertise Flow este disponibil într-o varietate de nuanţe pentru cele mai subtile cerinţe estetice, variind de la XL pentru dinţi albiţi până la Translucid necesar pentru sigi-larea fisurilor ce permite vizibilitatea unei viitoare carii (Fig. 10).

Similar cu glasionomerii şi variaţiile lor, ma-terialele compobond oferă adeziune la substratul natural al dintelui. Totuşi, dacă ambele materiale au indicaţii similare, proprietăţile lor şi caracteris-ticile de manevrabilitate variază considerabil. Gla-sionomerii aderă în principal exclusiv la dentină, au o rezistenţă mecanică scăzută, estetică medie şi o rezistenţă scăzută la uzură, însă oferă atât eliberarea cât şi reîncărcarea de fluor. În plus, reacţia la priză este afectată de gradul de umiditate al dentinei, şi implică o procedură clinică în două etape. Pe de altă parte, compobond oferă fixare adezivă la dentină şi smalţ, rezistenţă mecanică ridicată, grad scăzut de uzură, o estetică mai bună, o procedură clinică într-o singură etapă şi eliberare de fluor, însă nu şi reîncărcare de fluor.

_Aplicaţii clinice ale Vertise Flow

Utilizările clinice ale Vertise Flow nu sunt diferite de cele ale compozitelor fluide convenţionale, însă

mule atât efectul anti-bacterian cât şi bioactivitatea pentru a obţine o valoare terapeutică crescută.

În concluzie, compozitele fluide sunt utile pen-tru zone cu tensiuni ocluzale reduse, însă sunt con-traindicate pentru construcţii în zone cu tensiuni. Popularitatea lor se datorează uşurinţei în utilizare şi adaptabilităţii flexibile, în special în zone cu ac-ces limitat. Aplicaţiile clinice includ sigilarea fisurilor, micilor cavităţi, obturaţii de bază, repararea golurilor din restaurările deteriorate şi blocarea zonelor de retenţie pentru proteze indirecte ulterioare.

_Evoluţia unui nou material restaurator pe bază de răşină: Compobond

După cum s-a discutat mai sus, ultima generaţie de sisteme de fixare adezivă de dentină sunt agenţi cuAG ce înlătură nevoia de a realiza o fază iniţială de gravare, în acelaşi timp obţinând o rezistenţă a legărutii comparabilă cu fixarea adezivă la smalţ. De asemenea, vârful tehnologiei răşinilor compozite o reprezintă introducerea nano-compozitelor şi a compozitelor nano-hibrid. Progresele realizate atât în domeniul agenţilor de fixare adezivă cât şi în cel al răşinilor au dus la combinarea acestor două ma-teriale pentru a produce un nou material restaurator dentar: compobond.

Compobond exploatează beneficiile AAD cu AG şi a răşinilor nano-umplute, eliminând faza precursoare de fixare a răşinii la substratul din-telui, şi sunt denumiţi compozite cu auto-fixare. În esenţă, apare o nouă eră în care compozitele, la fel ca obturaţiile de amalgam, pot fi aplicate într-o singură etapă, eliminând erorile, accelerând proto-coalele, şi îmbunătăţind predictibilitatea şi longevi-tatea restaurărilor.

Primul material compobond, denumit Vertise

Flow (Kerr), a fost introdus în 2009, un compozit fluid cu auto-fixare ce combină o răşină compozită şi un agent de fixare adezivă cu AG bazat pe AAD de generaţia a şaptea OptiBond All-in-One (Kerr). Vertise Flow este un compozit fotopolimerizabil cu proprietăţi similare fluidelor convenţionale având avantajul suplimentar al eliminării etapei de fixare adezivă ce este o premisă înainte de utilizarea unui material restaurator pe bază de răşini (Fig. 5).

Caracteristicile şi proprietăţile Vertise Flow

Vertise Flow încorporează proprietăţile AAD Opti-Bond, primul agent de fixare adezivă cu umplutură introdus în 1992 (Fig. 6), care a realizat potenţialul utilizării unui adeziv cu umplutură ca amortizor de şoc sub restaurările din răşină compozită. Meca-nismul de fixare adezivă la dentină al OptiBond este dual: mai întâi, adeziunea chimică se realizează prin grupul funcţional fosfat al monomerului GPDM (glicerol fosfat dimetarcrilat) unindu-se cu ionii de calciu în interiorul dintelui; şi, în al doilea rând, adeziunea micro-mecanică prin formarea stratului hibrid compus din impregnarea răşinii cu fibre de colagen şi rumeguşul dentar al dentinei. Imaginile iniţiale SEM şi TEM de la Universitatea din Leuven, Belgia, arată o adaptare strânsă a Vertise Flow atât la dentină cât şi la smalţ. În plus, testele de micro-scurgere arată faptul că integritatea marginală a Vertise Flow este comparabilă cu compozitul fluid convenţional (respectiv ne-aderare) atunci când este utilizată în combinaţie cu un agent de fixare adezivă AD.29

Rezistenţa de rupere la forfecare a adezivului (RFA) între Vertise Flow şi dentină este de aproxima-tiv 25 MPa, comparabilă cu fixarea adezivă la smalţ prismatic, secţionat. Totuşi, RFA este mai scăzută la smalţul aprismatic sau nesecţionat, fiind similar cu utilizarea agenţilor cu AG. Din acest motiv, este

Fig. 31_După izolarea cu digă, se

utilizează piatră ponce pentru a

curăţa dintele.

Fig. 32_Se pregăteşte o cavitate cu

margini de smalţ bizotate.

Fig. 33_Imagine post-operatorie ce

ilustrează cavitatea restaurată cu

Vertise Flow A3.

Fig. 26_Toate marginile smalţului

aprismatic sunt bizotate cu atenţie.

Fig. 27a&b_Stratul iniţial de Vertise

Flow trebuie să fie < 0,5mm grosime

(a) şi întins cu o perie pentru a se

asigura contactul ferm cu pereţii

cavităţii şi marginile bizotate (b).

Fig. 23_Imagine post-operatorie ce

ilustrează fisurile sigilate şi gradul

ridicat de strălucire obţinut după

lustruirea cu Opti1Step Polish (a se

compara cu Fig. 11).

Fig. 24_Imagine pre-operatorie

ce ilustrează cavitaţia la nivelul

suprafeţelor ocluzale ale unui molar

şi pre-molar maxilar. Molarul necesită

înlocuirea unei obturaţii compozite

ocluzale defecte.

Fig. 25_Pregătirea cavităţii

utilizându-se micro-freze diamantate

pentru minimizarea îndepărtării

excesive de dinte.

Fig. 28_Stratul iniţial de Vertise Flow

este fotopolimerizat înainte de a se

adăuga material suplimentar.

Fig. 29_Restaurările finisate

sunt lustruite cu vârfuri pentru

obţinerea unui grad ridicat de lustru,

asigurându-se o integrare impecabilă

cu smalţul din jur.

Fig. 30_Contacte ocluzale pre-

operatorii pentru a se verifica faptul

că respectiva cavitate nu se află

într-o zonă tensionată.



cu avantajul suplimentar al eliminării etapei de fixa-re adezivă. Mai jos sunt câteva aplicaţii sugerate.

Sigilarea fisurilor

Unul dintre tratamentele fundamentale pentru stomatologia preventivă este sigilarea fisurilor în cazul dinţilor permanenţi posteriori, imediat după erupţia lor în cavitatea bucală. În mod tradiţional, acest lucru a fost realizat exclusiv prin grava-rea smalţului, punându-se baza pe retenţia micro-mecanică, şi în funcţie de dietă, materialele de sigilare a fisurilor necesită reparare sau înlocuire periodică. Utilizarea Vertise Flow în locul materi-alelor de sigilare convenţionale asigură nu numai o retenţie micro-mecanică, ci şi o adeziune chimică la smalţ prin agentul cu AG ce face legătura cu ionii de calciu din matricea de hidroxiapatită.

Următorul caz priveşte sigilarea unor fisuri dintr-un prim dinte molar permanent la un copil de 14 ani. În mod ideal, dintele trebuie să fie izolat cu o digă pentru a se asigura controlul umidităţii şi un câmp de operare curat (Fig. 11). Iniţial, dintele a fost abrazat cu pulbere de oxid de aluminiu pentru a curăţa şanţurile şi fisurile, îndepărta biofilmul plăcii, caria incipientă superficială şi, dacă e cazul, restul de material vechi de sigilare (Fig. 12). Curăţarea a continuat cu o suspensie de piatră ponce pentru a elimina reziduurile de pulbere de aluminiu (Fig. 13 & 14). După clătirea şi îndepărtarea pietrei ponce (Fig. 15), s-a aplicat acid fosforic 37% pentru a gra-va şanţurile şi fisurile (Fig. 16a) precum şi smalţul înconjurător aprismatic, nesecţionat (Fig. 16b). As-pectul clasic glacial de smalţ gravat a fost vizibil în mod clar după clătirea şi îndepărtarea agentului de gravare şi uscarea suprafeţei ocluzale (Fig. 17).

Din moment ce Vertise Flow trebuie răcit pentru a se asigura o durată de conservare prelungită şi o

performanţă optimă, se recomandă ca acesta să se scoată din timp din frigider astfel încât materialul să ajungă la temperatura camerei. Nuanţa translucidă a Vertise Flow a fost distribuită cu generozitate (Fig. 18a & b) şi periată pe smalţ pentru a se asigura con-tactul direct cu suprafaţa acestuia, şi a fost întinsă într-un strat subţire de sub 0,5 mm (Fig. 19a & b). Suprafaţa acoperită a fost fotopolimerizată timp de 20 de secunde cu o lampă de polimerizare cu ieşire de 800 MW/cm2 (Fig. 20). Diga a fost apoi retrasă şi hârtia de articulaţie a fost plasată pentru a se con-trola contactele ocluzale (Fig. 21). Toate urmele de pe hârtia de articulaţie, exceptând cele de pe cuspizii bucali de sprijin (cuspizii palatali în cazul dinţilor maxilari), au fost ajustate şi lustruite cu Polizorul Opti1Step (KerrHawe SA; Figs. 22 & 23).

Cavităţi mici, fără stres, fără contact

Cavităţile mici din zonele cu tensiune ocluzală minimă sunt candidate ideale pentru micro-stoma-tologia minim invazivă. Leziunile cariilor incipiente fie pot fi monitorizate dacă factorii de risc ce ţin de pacient sunt scăzuţi fie pot necesita intervenţie în cazul pacienţilor cu predispoziţie la carii dentare. În acest caz a fost tratată o pacientă de 13 ani, care este un participant ocazional şi relativ indiferent la tratamentul stomatologic.

Starea preoperatorie arată al doilea pre-molar şi primul molar având cavităţi ocluzale şi o veche restaurare ocluzală defectă cu compozit la nivelul molarului (Fig. 24). Pregătirea cavităţii s-a făcut uti-lizând mici freze diamantate proiectate special pen-tru a minimiza îndepărtarea substratului dintelui (Fig. 25). Ultimele cercetări arată că nu este necesar să se îndepărteze întreaga dentină cariată. În schimb, marginile cavităţii sunt clar definite pentru a crea o sigilare ermetică de protecţie împotriva efectelor negative ale biofilmului dentar care colonizează con-

tinuu suprafaţa dintelui.30 După cum s-a menţionat mai sus, în vederea îmbunătăţirii rezistenţei de fixa-re la smalţul aprismatic, marginile pot fi fie gravate fie bizotate (Fig. 26). Stratul iniţial de Vertise Flow trebuie să fie de sub 0,5 mm grosime şi presat în spaţiile din podeaua şi pereţii cavităţii (Fig. 27a & b). Stratul iniţial de Vertise Flow a fost mai întâi foto-polimerizat (Fig. 28) înainte de a completa cavitatea cu straturi suplimentare. În final, restaurarea a fost lustruită cu Polizorul Opti1Step şi o perie OptiShine (KerrHawe SA) pentru a produce un grad ridicat de luciu (Fig. 29).

Cavităţi bucale mici şi de clasa V

Cavităţile de clasa V au prezentări variabile. Den-tina expusă în cavităţile de clasa V poate fi rezul-tatul pierderii de smalţ datorită eroziunii, abraziunii, abfracţiei sau cariilor infecţioase. Reacţia dentinei este foarte dezordonată, ducând adesea la consti-tuirea de dentină sclerotică hiper-mineralizată ce este rezistentă şi mai puţin receptivă la adeziunea la dentină.31 Astfel, în prezenţa dentinei sclerotice, toţi AAD sunt mai puţin eficace şi reprezintă o provocare pentru fixarea adezivă la dentină. Din acest motiv, Vertise Flow nu este potrivit pentru leziuni de clasa V cu dentină sclerotică hiper-mineralizată evidentă.

Dacă dentina sclerotică este absentă, adeziunea de AAD este superioară (28 MPa) în comparaţie cu compomerii (15 MPa) sau glasionomerii (2.5 MPa).32 Pentru cavităţile mici din smalţ, Vertise Flow este ma-terialul ideal, după cum se arată în cazul următor.

Urmele preoperatorii de pe hârtia de articulaţie au verificat ca leziunea bucală să fie fără contacte ocluzale, tensionate (Fig. 30). După ce a fost izolat cu o digă, dintele a fost curăţat cu o suspensie de piatră ponce (Fig. 31) şi s-a pregătit o cavitate cu marginile smalţului tăiate oblic (Fig. 32). Rezultatul

final arată restaurarea cavităţii cu Vertise Flow A3 după lustruirea cu Opti1Step Polisher (Fig. 33).

Izolări pentru eliminarea stresului

Raţiunea fundamentală pentru utilizarea diferi-telor compozite pentru diverse măriri ale unei restaurări este aceea că materialele trebuie să aibă proprietăţi similare cu smalţul şi dentina naturală pe care le înlocuiesc. Dentina are un CE mai scăzut şi de aceea este mai capabilă să atenueze mai bine stresul în comparaţie cu smalţul. Din acest motiv, în situaţia în care cavitatea se extinde în dentină, stratul iniţial de compozit trebuie să aibă capabilităţi de amor-tizare similare cu cele ale dentinei.

Stresul contracţiei de polimerizare al unei răşini compozite depinde direct de volumul materialu-lui de obturaţie, care afectează şi proprietăţile sale mecanice, cum ar fi rezistenţa la uzură şi CE. Un conţinut ridicat de umplutură duce la o contracţie mai redusă, ceea ce în schimb influenţează integri-tatea marginală a restaurării.33 Compozitele fluide au cu aproximativ 25% mai puţin material de umplere în comparaţie cu materialele echivalente ne-fluide şi de aceea suferă o contracţie volumetrică sporită. Totuşi, deoarece fluidele au un CE cu circa 50% mai mic decât materialele ne-fluide, acestea pot absorbi mai multe tensiuni şi, în teorie, menţin o integritate marginală superioară.34

CE al compozitelor fluider variază de la 1,4 GPa (volum scăzut al materialului de umplutură) până la 12,5 GPa (conţinut ridicat de material de umplutură).35 În plus faţă de conţinutul de mate-rial de umplutură, alţi constituenţi ca tipul şi can-titatea de răşină, foto-iniţiatorii şi acceleratorii influenţează de asemenea CE final al materialului. În general, compozitele fluide cu un CE mai scăzut pot acţiona ca amortizoare atunci când sunt aplicate ca

Fig. 42_Un compozit uzual, Her-

culite XRV Ultra este utilizat pentru

înlocuirea dentinei şi construirea

cuspizilor individuali bucali şi linguali.

Fig. 43_O pilă endodontică,

încărcată cu culoarea maronie

Kolor + Plus este trecută prin răşina

compozită fără priză pentru a crea

modelele de fisură în vederea

restaurării celui de-al doilea molar.

Fig. 44_O pilă endodontică, cu

culoarea maronie Kolor + Plus, este

trecută prin răşina compozită fără

priză pentru a crea modelele de

fisură în vederea restaurării celui

de-al treilea molar.

Fig. 37_Periferiile smalţului demine-

ralizat sunt vizibile la nivelul celui

de-al doilea molar mandibular.

Fig. 38_Periferiile smal demineralizat

sunt vizibile la nivelul celui de-al

treilea molar mandibular.

Fig. 39_Vertise Flow este distribuit

în cavitate.

Fig. 34__ Imagine pre- operatorie

ce ilustrează obturaţii cu amal-

gam defecte la nivelul celor doi

molari mandibulari. Sunt identificate

contactele ocluzale pre-operatorii

înaintea de aplicarea digii.

Fig. 35_Vechile restaurări cu amal-

gam sunt îndepărtate.

Fig. 36_După îndepărtarea dentinei

moi cariate, marginile smalţului

sunt finisate la un unghi de 90° al

suprafeţei cavităţii şi demineralizate

cu acid fosforic timp de 15 secunde.

Fig. 40a&b_Se utilizează o perie

pentru a întinde Vertise Flow pe

pereţii cavităţii (a) şi podea,

asigurându-se că este întins uniform

într-un strat cu o grosime de sub 0,5

mm (b).

Fig. 41_Stratul de izolare iniţială cu

Vertise Flow este fotopolimerizat.



obturaţii de bază pre-polimerizate sub materialele ne-fluide aplicate ulterior. Însă studiile curente sunt neconcludente cu în ceea ce priveşte această propri-etate benefică,36,37 şi sunt necesare studii suplimen-tare pentru a clarifica problema.

În cazul următor, cavităţi mari de clasa I de la nivelul a doi molari mandibulari au fost restaurate folosind Vertise Flow ca strat iniţial pentru a acţiona ca amortizor înaintea terminării restaurării prin aplicarea ulterioară de compozit ne-fluid. Acest caz ilustrează al doilea şi al treilea molar mandibular ce au restaurări defecte din amalgam ce necesită înlo-cuirea. În plus, la nivelul acestor dinţi există o activi-tate de bruxism însoţită de uzura dinţilor, ducând la pierdere de smalţ ocluzal. Înainte de aplicarea digii şi de îndepărtarea restaurărilor din amalgam au fost verificate contactele ocluzale iniţiale (Fig. 34). Se observă carierea extensivă la nivelul celui de-al treilea molar (Fig. 35). Din moment ce molarii sunt supuşi la forţe ocluzale ridicate, realizarea bizoului pe marginile de smalţ nu este potrivită deoarece stratul subţire de răşină compozită de la periferie este probabil să se fractureze în timpul mestecării. Totuşi, pentru a realiza o legătură eficace la smalţul aprismatic, este prudent să se realizeze grava-rea periferiei menţinându-se un unghi al suprafeţei cavităţii de 90° (Fig. 36).

După o clătire şi uscare temeinică, periferia smalţului gravat a ambelor cavităţi a fost foarte clar vizibilă (Fig. 37 & 38). Vertise Flow a fost aplicat în cavitate, periat pentru a se asigura faptul că mate-rialul a fost distribuit uniform pe podeaua şi pereţii cavităţii, asigurându-se faptul că grosimea acestuia nu a depăşit 0,5 mm (Fig. 39–40b). Acest strat iniţial de Vertise Flow a fost fotopolimerizat timp de 20 de secunde şi acesta a acţionat strat de izolare pentru eliminarea tensiunilor (Fig. 41). S-au aplicat ulterior alte straturi ale obturaţiei utilizând creşteri ale unui

compozit uzual, Herculite XRV Ultra (Kerr), pentru a înlocui dentina, şi apoi construind succesiv cuspizii bucali şi linguali38 separat fără a avea contact cu părţile opuse (Fig. 42).

Colorarea fisurilor constituie o problemă discutabilă; unii pacienţi sunt indiferenţi la această practică, în timp ce alţii refuză ferm să îşi colore-ze dinţii. Pentru acei pacienţi ce sunt nu sunt preocupaţi, colorarea fisurilor şi modelele de fisuri conferă un aspect realistic unei obturaţii compozite. Tehnica implică utilizarea unor diferiţi coloranţi, de exemplu Kolor + Plus (Kerr), care sunt trecuţi prin răşina compozită neprizată folosindu-se ac endo-dontic tip burghiu sau pilă (Fig. 43 & 44). Odată ce a fost creat patternul dorit al fisurii, compozitul a fost fotopolimerizat (Fig. 45 & 46). După ce s-a îndepărtat diga, a fost utilizată hârtia de articulaţie pentru a se controla contactele ocluzale (Fig. 47), şi s-au efectuat ajustările necesare pentru a se asigura armonia ocluzală. Etapa finală a constat în realiza-rea unei texturi şi a unui lustru de suprafaţă ridicat utilizându-se Opti1Step Polish. Imaginea post-ope-ratorie arată obturaţiile compozite emulând patter-nul fisurilor şi cuspizii naturali, existând o tranziţie imperceptibilă între obturaţia compozită şi smalţul din jur (Fig. 48).

Blocarea zonelor retentive

O altă aplicaţie utilă a fluidelor este bloca-rea zonelor retentive nedorite anterior efectuării restaurărilor indirecte. Zonele retentive complică adesea multe proceduri clinice şi de laborator, de exemplu realizarea amprentelor sau confecţionarea restaurărilor. Unghiurile ascuţite sau deficienţele nedorite, cum ar fi spaţiile, pot fi uşor blocate şi sigilate cu compozite fluide uşor adaptabile pentru pepararea dentară intra- şi extra-coronară..

În cazul următor, o restaurare amplă din amal-gam prezentând o carie profundă a fost programată pentru realizarea unui inlay ceramic indirect. După izolarea cu o digă, obturaţia din amalgam de la nive-lul molarului maxilar a fost îndepărtată, expunând dentina cariată (Fig. 49). Întreaga dentină cariată moale a fost extrasă lăsând zone retentive evidente (Fig. 50). S-au depus toate eforturile pentru a nu se îndepărta întreaga dentină cariată profund, dură, pentru a se evita eventuala expunere pulpară. În această situaţie, Vertise Flow are o funcţie duală: mai întâi de a bloca zonele retentive; şi, în al doilea rând, de a acţiona ca obturaţie de bază ce amortizează stresul pentru inlay-ul ceramic indirect ce va fi reali-zat ulterior (Fig. 51).

Repararea

În cele din urmă, Vertise Flow poate fi utilizat pentru reparări minore, executate chair-side sau în laborator, pentru restaurări temporare din materiale acrilice cum ar fi coroane cu lovituri sau fisurate sau cu fracturi după o perioadă de utilizare a acestora. Încă o dată, protocolul de reparare este simplificat şi predictibil, implicând o singură etapă, având bene-ficiul suplimentar al agentului de fixare adezivă cu AG din componenţa Vertise Flow.

O altă formă de reparare implică fracturile din ce în ce mai problematice asociate protezelor din ceramică, cum ar fi coroanele sau inlay-urile. Aceste tipuri de restaurări indirecte integral ceramice sunt din ce în ce mai populare, iar fracturile devin de ase-menea din ce în ce mai mai frecvente şi înlocuirea protezelor este costisitoare. În mod tradiţional, repa-rarea fracturii din ceramică implică mai multe etape, respectiv gravarea cu acid hidrofluoric, silanizarea şi repararea cu răşini compozite convenţionale, fie utilizând un compozit fluid fie unul non-fluid.

După cum s-a menţionat mai sus, Vertise Flow încorporează fosfat acid monomer, care se leagă chimic de multe substraturi ceramice, ca dioxidul de siliciu, oxidul de aluminiu şi oxidul de zirconiu. Astfel, după înăsprirea “leziunii” fracturii cu o freză diamantată, este necesară o singură etapă cu Ver-tise Flow, care combină atât fixarea adezivă chimică cât şi un compozit de reparare pentru “vindecarea” fracturii.

Cazul următor ilustrează repararea unei coroane cu miez de oxid de aluminiu, fracturată, cu faţete cu porţelan (feldspatic) cu dioxid de siliciu. Pacientul s-a prezentat la cabinet având o fractură distală a coroanei integral ceramice la nivelul incisivului cen-tral stâng maxilar (Fig. 52). S-a efectuat o analiză a culorii utilizând ghidul de culori Vita Classic (VITA). Pentru corpul coroanei a fost selectat Vertise Flow A2 şi culoarea Translucent pentru transluciditatea marginii incizale (Fig. 53). Curăţarea iniţială s-a efectuat cu o suspensie de piatră ponce pentru a îndepărta biofilmul plăcii (Fig. 54).

Pentru a creşte suprafaţa de fixare adezivă, porţelanul fracturat necesită un pre-tratament de înăsprire, ce poate fi realizat fie mecanic fie chimic. Selectarea metodei este, în principal, empirică, de-pinzând de experienţa personală a clinicianului şi preferinţei acestuia pentru oricare dintre aceste tehnici. Înăsprirea mecanică implică utilizarea unui instrument rotativ urmată de curăţarea locului cu acid fosforic (Fig. 55), care nu demineralizează porţelanul, ci îndepărtează tot debrisul (Fig. 56).

Metoda chimică implică demineralizarea porţelanului cu acid hidrofluoric timp de trei minu-te. Este important de notat faptul că doar ceramica pe bază de dioxid de siliciu poate fi demineralizate cu acid hidrofluoric, iar dacă fractura se extinde mai profund în substructura de oxid de aluminiu

Fig. 54_Piatra ponce este utilizată

pentru a curăţa coroana şi îndepărta

tot biofilmul plăcii.

Fig. 55_Suprafaţa de porţelan

este înăsprită mecanic cu o freză

diamantată şi apoi curăţată cu acid

fosforic.

Fig. 56_Preparaţiile din porţelan.

Fig. 48_Obturaţia este lustruită

pentru un grad ridicat de strălucire

cu Opti1Step Polish, asigurându-se o

tranziţie de neobservat între obturaţia

compozită şi dintele natural.

Fig. 49_Caria de dedesubt este

evidentă după îndepărtarea unei

obturaţii de amalgam vechi de la

nivelul molarului maxilar.

Fig. 50_Zonele retentive sunt

evidente după extragerea dentinei

moi, cariate.

Fig. 45_Odată stabilit modelul de

fisură, compozitul este fotopolimerizat

la nivelul celui de-al doilea molar.

Fig. 46_Odată stabilit modelul de

fisură, compozitul este fotopolimerizat

la nivelul celui de-al treilea molar.

Fig. 47_După ce se îndepărtează

diga, contactele ocluzale sunt verifi-

cate utilizând hârtie de articulaţie.

Fig. 51_Se utilizează Vertise Flow

pentru a bloca zonele retentive şi

acesta acţionează ca un strat de

izolare ce elimină tensiunile.

Fig. 52_Imagine pre-operatorie

ce ilustrează o fractură distală a

coroanei integral ceramice la nivelul

incisivului central stâng maxilar.

Fig. 53_Analiza culorii pentru a se

stabili nuanţa coroanei existente.

Vertise Flow A2 şi culorile Translucid

au fost selectate pentru a repara

porţelanul fracturat.

dentistry 4 2011 33

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

32 dentistry 4 2011

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

_În mod tradiţional, stomatologia estetică s-a confruntat cu provocarea tratării dinţilor nealiniaţi. Opţiunile de tratament disponibile pentru înghe-suirea dentară uşoară şi moderată includ tehnici de ortodonţie şi stomatologie restaurativă. Mulţi dintre pacienţi au ales abordarea restaurativă, de exem-plu faţetele ceramice în locul tehnicilor ortodontice datorită faptului că durata tehnicilor ortodontice este mai mare, datorită aspectului inestetic al firelor labi-ale şi al brackeţilor sau costurilor mari ale aparatelor ortodontice "invizibile".

În cazurile în care pacienţii aleg tratamentul cu faţete pentru dinţii superiori şi inferiori înghesuiţi este extrem de dificil să se prepare conservativ dinţii datorită anatomiei lor şi grosimii minime a stratului de porţelan necesar. Trebuie găsit un echilibru între supraprepararea dinţilor şi montarea unor restaurări supraconturate. Cu toate acestea, datorită entuzi-asmului şi emoţiei create de efectul modificării as-pectului printr-un zâmbet larg, restaurările dentare invazive în care dinţii sunt preparaţi ca bonturi par să fi fost acceptate în practica dentară normală, pentru că pur şi simplu nu a existat nici o altă alternativă care ar putea atinge obiectivele pacientului într-o perioadă scurtă.

Inman Aligner oferă acum pacienţilor din Marea Britanie o alternativă minim invazivă. Cu ajutorul

unui singur aparat majoritatea cazurilor Aligner pot fi finalizate în 6 până la 16 săptămâni. În cazurile de înghesuire a dinţilor anteriori, aparatele Inman Aligner s-au dovedit a fi mult mai eficiente în ceea ce priveşte durata şi costurile în comparaţie cu aparatele dentare invizibile sau cele convenţionale fixe sau aparatele ortodontice de scurtă durată. Până în prezent am tratat aproximativ 1000 de cazuri şi am constatat că acceptarea cazului a fost aproape de 100% pur şi simplu pentru că mulţi pacienţi au prefe-rat aparatele mobilizabile care se potriveau mai bine stilului lor de viaţă. Tratamentul poate fi combinat simultan cu procedeul de albire şi tehnica adezivă marginală finală pentru obţinerea unor rezultate rapide şi non-invazive, impresionante. Pornind de la acestea a apărut o nouă procedură în stomatologia estetică - aliniere, albire, tehnica adezivă - care va fi discutată în a doua parte a acestui articol. În acest articol vor fi prezentate anumite tipuri de cazuri care pot fi tratate cu aparatul Inman Aligner.

_Inman Aligner

De peste 30 de ani sunt utilizate alignere cu arc pentru a corecta mişcările dentare minore. Modele iniţiale au fost dezvoltate pentru mişcările dentare minore şi pentru a trata rotaţiile dentare uşoare. Alignerele cu arc anterioare au fost utile dar mai multe probleme au limitat gradul mişcării dentare

Fig. 1_Vedere laterală a zâmbetului

înainte de tratament.


după nouă săptămâni de tratament

cu aparatul Inman Aligner.

Autor_ Dr Tif Qureshi, Marea Britanie

Inman Aligner – Un instrument eficient pentru stomatologia estetică minim invazivă (Partea I)

sau oxid de zirconiu, aceasta va necesita o înăsprire mecanică cu o freză diamantată.

În mod normal, următoarea etapă este reprezentată de aplicarea acidului hidrofluoric şi a silanului pentru crearea unei legături dioxid de sili-ciu–silan. Dar, acest lucru este inutil atunci când se utilizează Vertise Flow, acesta din urmă încorporând fosfat acid monomer ce se fixează pe dioxidul de si-liciu, precum şi pe ceramica cu oxid de zirconiu şi aluminiu. Culoarea A2 a Vertise Flow a fost aplicată direct pe locul demineralizat al fracturii (Fig. 57), şi întinsă bine, asigurându-se contactul ferm cu porţelanul (Fig. 58). Pentru a imita transluciditatea marginii incizale, culoarea Translucent a Vertise Flow a fost utilizată la nivelul marginii incizale (Fig. 59) şi uşor supraînălţată pentru a compensa pen-tru etapa de lustruire (Fig. 60). Finisarea şi lustru-irea s-au efectuat utilizând discuri cu granulaţii mai fine secvenţiale (OptiDisc, Kerr; Fig. 61), creând o înăsprire a suprafeţei (Ra) de aproximativ 0,2 µm, egală cu sau mai mică decât pragul necesar pentru aderenţa bacteriilor şi plăcii (Ra = 0.2 µm).39 Rezul-tatul post-operator arată că lucrarea de reparaţie lustruită se asortează armonios cu porţelanul din jur (Fig. 62).

La fel ca reparaţiile de porţelan, compozitele existente, ciobite sau colorate marginal (restaurări atât directe cât şi indirecte) pot fi reparate fără efort. Protocolul este minim invaziv, economic, rapid şi menajează pacientul evitând programările prelungi-te pentru înlocuirea întreagii restaurări, putând fi în schimb monitorizat la vizite periodice.

_Concluzie

Acest articol a prezentat evoluţia unui nou ma-terial restaurator dentar, compobond. Discuţia s-a concentrat pe raţiunea fundamentală pentru dez-

voltarea de materiale compobond, citând progresele tehnologice atât AAD cât şi în formulările răşinilor compozite. În plus, un produs patentat, Vertise Flow, este descris ca prima generaţie de materiale compo-bond fluide cu aplicări clinice similare compozitelor fluide existente, şi unele utilizări inedite, cum ar fi reparaţii directe intra-orale ale fracturii de porţelan. Beneficiile combinării unui AAD cu AD cu o răşină compozită elimină protocoalele sensibile la tehnică asociate fixării adezive la dentină, făcând ca întregul proces să fie mai simplu şi mai predictibil. Totuşi, la fel ca în cazul oricărui material nou, cercetarea ştiinţifică minuţioasă şi testele clinice vor aprecia eficacitatea materialelor compobond şi, în cazul unui succes, va pava calea produselor non-fluide pentru a simplifica realizarea restaurărilor compo-zite directe._

Notă editorială: o listă completă de referinţeeste disonibilă la editură.

Dr Irfan AhmadThe Ridgeway Dental Surgery173 The Ridgeway, North HarrowMiddlesex, HA2 7DF UK

[email protected]

Fig. 60_Vedere palatinală ce

ilustrează repararea supraînălţată

înainte de lustruire.

Fig. 61_Lustruirea se face cu diverse

granulaţii OptiDisc pentru a crea un

grad ridicat de strălucire.

Fig. 62_Vedere post-operatorie ce

ilustrează repararea “invizibilă” ce are

o textură netedă şi grad ridicat de

strălucire, asortându-se impecabil cu

porţelanul din jur.

Fig. 57_Nuanţa A2 de Vertise Flow

este aplicată.

Fig. 58_Se utilizează o perie pentru

a întinde Vertise Flow în vederea

acoperirii fracturii.

Fig. 59_Culoarea Translucid a Vertise

Flow este utilizată pentru a construi

marginea incizală.


prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

o instruire prealabilă. Este foarte posibil să se trateze cazurile cu înghesuire dentară de 5,5 mm în mai puţin de 16 săptămâni mult mai simplu şi mai predictibil.4. Pacienţii trebuie să aibă toţi dinţii posteriori erupţi pentru a pute aplica croşetul retentiv cu o formă de arcada bine aliniată pentru a facilita calea de inserţie a aparatului ortodontic.5. Cazurile trebuie să fie stabile şi, de preferat să nu prezinte boală parodontală.6. Pacienţii trebuie să fie de acord să poarte aparatul Aligner timp de aproximativ 20 de ore pe zi şi să fie responsabil pentru realizarea unei bune igiene orale şi a aparatului. Chiar dacă pa-cientul poartă aparatul Aligner numai 14 ore pe zi tratamentul va fi totuşi eficient.

Evaluarea modelului / analiza spaţiului necesar / Spacewize

Analiza arcadei trebuie efectuată înainte de în-ceperea cazului Aligner pentru a se asigura dacă acesta este adecvat şi, dacă nu, pentru a stabili ce tehnici suplimentare pentru crearea de spaţiu vor fi necesare pentru a permite aparatului Inman Alig-ner să acţioneze. Gradul de înghesuire dentară3 se calculează prin însumarea lăţimilor mezialo-distale ale dinţilor care urmează să fie deplasaţi. Această distanţă se numeşte spaţiul necesar pentru alinierea dintara. Dacă trebuie deplasaţi caninii şi incisivii, atunci această distanţă va fi măsurată de la suprafaţa distală a unui canin la suprafaţa distală a altui canin.

Utilizând un retainer prefabricat sau o bandă pen-tru lustruire, forma ideală a arcadei este măsurată de la partea distală a fiecărui canin în aliniere cu forma ideală a arcadei după corectarea ortodontică. Masu-rarea spatiului se face la nivelul punctelor de contact si puncte ale marginilor incizale. Acest lucru este de-scris ca spaţiul disponibil sau curbura.

Este posibilă realizarea acestei sarcini mult mai repede şi la fel de precis cu ajutorul unui software cum ar fi Spacewize. Este necesară doar o simplă fo-tografie ocluzală care poate fi realizată pe scaunul dentar. Trebuie măsurat un dinte pentru calibrare. O curbură poate fi stabilită digital şi acest lucru este, în

mod normal, mai uşor atunci când se iau în conside-rare cerinţele estetice ale pacientului şi se observă direct ocluzia. Gradul de înghesuire dentară este cal-culat imediat folosind software-ul.

Cerinţe de laboratorTrebuie realizate amprente exacte ale dinţilor su-

periori şi inferiori, de preferat 2 amprente ale arcadei care trebuie tratata. Pentru turnarea rapidă poate fi utilizat alginat simplu. Trebuie realizată o înregistrare a ocluziei şi scrisă o recomandare şi acestea trebuie trimise către un laborator acreditat Inman Aligner. Tehnicianul dentar trebuie informat asupra gradului calculat al înghesuirii dentare. Dinţii care urmează a fi repoziţionaţi trebuie documentaţi foarte clar. Reco-mandarea trebuie să furnizeze detalii complete pen-tru tehnicianul dentar cu privire la dinţii care urmează a fi repoziţionaţi, zona în care aceştia urmează să fie deplasaţi şi distanţa pe care urmează să fie mutaţi. Poate fi realizată, de asemenea, şi o amprenta Space-wize a curbei ideale.

Reducerea interproximalăReducerea interproximală (RIP) se începe la

şedinţa de potrivire folosind benzi abrazive sau dis-curi. Pentru analiza modelului este deja calculat gra-dul RIP necesar.

Mulţi autori admit faptul că reducerea la jumătate a smalţului interproximal mezial şi distal al fiecărui in-cisiv este o tehnică sigură.4-7 Acest lucru echivalează cu 0,5 mm pe punct de contact, creându-se un spaţiu de 2,5 mm între canini. În unele cazuri, partea distală a caninului şi partea mezială a premolarului poate fi redusă interproximal astfel încât să permită un total de 3.5-4.5 mm. Aceste cazuri vor necesita mai multă experienţă pentru folosirea sistemului dar, odată ce au fost instruiţi, clinicienii vor avea o serie de posibilităţi să utilizeze sistemul corect.

Trebuie păstrate înregistrările detaliate ale gra-dului de reducere interproximală. Este recomandată o aplicare topică de fluor după orice procedură de reducere a smalţului. El-Mangoury et al.8 şi Radlan-ski9 au demonstrat că nu există niciun risc crescut de apariţie a cariilor după RIP, cu condiţia ca suprafeţele

care putea fi atins. Componentele lor active erau confecţionate din fir de oţel inoxidabil care este relativ inflexibil şi lipsit de elasticitate. Ca rezultat, aparatele dentare tradiţionale mobilizabile necesi-tau reactivarea periodică ceea ce ducea la aplicarea unei forţei de scurtă durată ce limita viteza mişcării dentare datorită necesităţii de a permite osului din jurul rădăcinilor dinţilor care au fost deplasaţi să se "odihnească" între activări succesive. În plus, direcţia de aplicare a forţei în cazul arcurilor tradiţionale era mai greu de controlat ceea ce ducea la aplicarea unei forţe-capcană care tindea să scoată aparatul. Aceşti factori au limitat gradul de corecţie care ar fi putut fi obţinut. Pentru mişcări dentare mai mari aparatele unice erau insuficiente pentru a realiza mişcarea completă.

În procesul de dezvoltare al Inman Aligner, Donal Inman CDT a creat un design patentat care are avantajul de a genera forţe uşoare, constante şi persistente generate de NiTi. Design-ul se bazează pe componente care seamănă cu un piston acţionate de arcuri elicoidale NiTi. Inman a creat componente linguale şi labiale care să funcţioneze sau să mişte în paralel cu planul de ocluzie, eliminând forţele-capcană şi permiţând mişcarea fiziologică a dinţilor. Alignerele Inman trebuie purtate în mod ideal 16 până la 20 de ore pe zi. Studiile au demonstrat că eliminarea forţelor ortodontice timp de patru ore pe zi reduce masiv riscul de resorbţie radiculară1 şi

că riscul resorbţiei radiculare este mai mic în cazul aparatelor mobilizabile în comparaţie cu cele fixe. 1

Un aparat standard Inman Aligner, aşa cum este descris în următoarele cazuri, este format din componente atât linguale cât şi labiale. Forţele au efectul de a presa dinţii în aliniere. Componentele pot fi folosite izolate pentru a retracta dinţii cu o forţă constantă, necesitând mai puţină ajustare în comparaţie cu un arc vestibular standard cu surub de expansiune. În cazul III este descrisă o abordare unică care incorporează un expander pe aparatul Aligner Inman.

Selecţia pacienţilorSelecţia cazurilor pentru utilizarea Aligner Inman

este estenţială. Înainte de începerea tratamentului trebuie îndeplinite următoarele criterii:

1. Cazurile trebuie să necesite doar mişcarea inci-sivilor şi / sau caninilor.2. Formarea rădăcinii dinţilor care urmează să fie deplasaţi trebuie să fie completă.3. Înghesuirea sau spaţierea dentară trebuie să fie mai mică sau egală cu 3 mm. Trebuie realizată analiza arcadei pentru a determina spaţiul ne-cesar. Cazurile cu înghesuire dentară de peste 3 mm necesită tehnici suplimentare de creare a spaţiului, ceea ce reprezintă un pionierat în Marea Britanie, iar acestea trebuie încercate numai după

Fig. 14_Şablon chirurgical pentru

maxilar.

Fig. 7_Zâmbetul pacientei înainte

de tratament.

Fig. 8_Zâmbetul pacientei după

tratament.

Fig. 5_Vedere ocluzală înainte de

tratament.

Fig. 6_Vedere ocluzală după 13

săptămâni de tratament cu un aparat

Inman Aligner.


tratament.

Fig. 4_Vedere ocluzală după trata-

ment.


prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

pentru a crea mai mult spaţiu. (Expanderele incoprpo-rate pot fi folosite pentru a crea spaţii suplimentare în cazurile în care spaţiul este foarte restrâns). Prin expansiune poate fi creat un spaţiu de până la 2 mm ceea ce are drept efect împingerea caninilor dinspre partea laterală. După aliniere această expansiune va dispărea. Aceasta reprezintă o tehnică temporară pentru a crea un spaţiu suficient în vederea alinierii dinţilor anteriori. După aliniere, expanderul poate fi chiar îndepărtat dacă este necesar.

Tratamentul a durat 13 săptămâni incluzând 3 şedinte de RPI. Reducerea interproximală totală a fost de 3 mm şi 1 mm a fost obţinut cu ajutorul expanderului. Dinţii au fost menţinuţi în poziţie cu ajutorul unui lănţişor din aur gold chain ortodon-tic aplicat de la canin la canin. Pe timp de noapte pacienta a purtat un retainer Essix pentru a susţine retenţia dinţilor.

_Cazul III

În acest caz original pacientul s-a prezentat pen-tru aplicarea de faţete din porţelan pe dinţii anteriori superiori. Preparaţiile ar fi necesitat aplicarea unui tratament de canal radicular la nivelul celor doi inci-sivi pentru a obţine profiluri de emergenţă adecvate. Au fost discutate în detaliu opţiunile de tratament iar pacientul s-a decis asupra unui aparat Inman Aligner pentru alinierea dinţilor şi, ulterior, aplicarea de faţete. Pacientul a fost avertizat că după aliniere trebuia realizată neapărat retenţia dinţilor. Analiza Spacewize a arcadei a permis calcularea a numai 0,8 mm înghesuire în deviaţie faţă de curba ideală.

Aparatul Inman Aligner a fost combinat cu ex-pander şi a fost potrivit. A fost realizată o RIP cu aju-torul unui strip de reducere de 0.1 mm pentru a izola dinţii. Pacientul a activat aparatul la fiecare cinci zile timp de şase săptămâni, ceea ce a creat un spaţiu de aproape 2 mm. Acest spaţiu a permis incisivilor centrali să se deplaseze şi să se de-rotească. În acest moment, expanderul a fost îndepărtat pentru a se asigura că orice spaţiu rezidual s-a închis. Dinţii au fost aliniaţi în nouă săptămâni. A fost utilizat un re-tainer Essix pentru a menţine pasiv poziţia dinţilor

pentru o perioadă de încă patru săptămâni, după care un a fost montat un bonded wire retainer.

Pacienta a fost foarte mulţumită de alinierea dinţilor şi a decis că nu ar mai avea nevoie de faţete. Faţetele ar putea fi aplicate într-o etapă ulterioară, dacă ar fi necesar, în momentul în care o cantitate mai mare de smalţ s-ar fi erodat datorită vârstei şi fateţele ar putea fi lipite adeziv, de exemplu.

Rezultatul nu a fost un zâmbet perfect în ceea ce priveşte criteriile definite de teoria Smile Design. Cu toate acestea, pacienta nu mai dorit faţetele ce ne oferea un rezultat mai bun pe termen lung şi mai etic.

RetenţiaPentru alinierea dinţilor anteriori retenţia este

esenţială.12-14 Tipurile recomandate de retainere sunt retainerele aplicate canin-la-canin care sunt confecţionate de obicei din fir de oţel inoxidabil multi-strand de .0195 "sau 0.0175". Poate fi folosită o metoda indirectă pentru a adapta firul la modelul de lucru. Acest lucru poate fi apoi transferat pe dinţi, folosind un şablon jig special confecţionat şi lipit ad-eziv cu răşină compozită fluidă pe partea din spate a dinţilor aliniaţi. Ocluzia trebuie să fie clară atunci când este aplicat retainerul pe arcada maxilară.

Avantajul acestei metode este că flexibilitatea fi-rului arcului permite deplasarea fiziologică a dinţilor şi previne fractura legăturii prin intermediul forţelor ocluzale. Prin acestă tehnică se obţine, de asemenea, stabilitatea ligamentului parodontal.15

Retainerul Essix Acest retainer este un aparat termo-format, clar,

subţire care este usor de confecţionat şi este foarte confortabil pentru pacienţi. Recomandările post-op-eratorii pentru tratament cu aparatul Inman Aligner este purtarea retainerului pe timp de noapte timp de 18 luni, după care timp de două nopţi pe săptămână pe termen nedefinit.

să fie şlefuite corect. Heins et al. 10 şi Tal11 au demonstrat că nu există niciun risc crescut de boală parodontală, în ciuda spaţiului interproximal scăzut.

Tratamentul Inman Aligner utilizează RIP pro-gresivă, anatomică. În timp ce gradul de RIP necesar este deja cunoscut, aceasta nu se realizează într-o singură şedinţă de tratament. Pentru ca riscul să fie minim, RIP (0,13 mm pe şedinţă pe fiecare punct de contact), se efectuează doar în paşi increments mici. Pacientul pleacă acasă cu aparatul Aligner. Datorită forţelor Aligner, spaţiile vor fi închise în două săptămâni. Reducerea interproximală se efectuează la fiecare şedinţă, după cum este nevoie, folosind benzi sau discuri, ceea ce face ca RIP să fie mult mai conservativă din punct de vedere anatomic decât ar fi utilizarea unei freze. Acest lucru reduce semnifica-tiv riscul de formare a spaţiului în exces, gouging sau slabe puncte de contact.

Ancore linguale / labialeRăşina compozită aplicată doar incizal fie incizal

sau gingival ce vine în contact cu arcurile le va ajuta să funcţioneze mai eficient. Acest lucru poate fi utili-zat şi pentru suprafaţe labiale, în special în cazurile în care dinţii sunt retraşi retracted. Aplicarea strategică este esenţială pentru succesul tratamentului şi poate fi foarte utilă pentru tratamentul dinţilor rotaţi şi pentru extruzia dinţilor.

Reglarea aparatului ortodonticForţele pot fi modificate prin ajustarea compo-

nentelor arcului sau înlocuirea arcurilor cu unele mai mari, mai lungi. În general, ajustările nu sunt nece-sare, cu excepţia cazurilor mai complexe, pentru care instruirea este necesară pentru a înţelege corect ce tipuri de arcuri şi grad de compresie trebuie utili-zate.

_Cazul I

Pacienta în vârstă de 25 de ani era nemulţumită de aspectul dinţilor anteriori inferiori. Ea a relatat despre un tratament ortodontic pe care l-a primit în adolescenţă cu un aparat fix pe o perioadă de doi ani. La acea vreme, pacientei i s-a montat un re-

tainer dar i s-a spus că trebuie să îl poarte doar pe timp de noapte timp de trei luni. Ea a observat că cei patru incisivi inferiori au început să devină din nou înghesuiţi. Opţiunile de tratament discutate erau aparatele braces invizibile, aparatele convenţionale fixe sau aparatul Aligner Inman.

Spaţiul necesar pentru reducere a fost calcu-lat ca fiind de 3,5 mm. Reducerea interproximală a fost realizată utilizând benzi cu diamant (Brasseler). La şedinţa de potrivire a fost realizată o reducere de 0,13 mm pe fiecare punct de contact. Aceasta a fost verificată cu un instrument pentru măsurat grosimea. Pacientul a revenit după 3 săptămâni şi a fost realizată încă o reducere de 0,13 mm pe fiecare punct de contact. Dinţii au fost aliniaţi numai în 9 săptămâni. Aparatul Aligner a fost purtat timp de 1 lună pentru a stabiliza poziţiile dinţilor. S-a realizat şi albirea dinţilor în ultimile 2 săptămâni ale tratamen-tului. Albirea dentară realizată simultan reprezintă un avantaj semnificativ pentru sistemele mobilizabile şi motivează pacientul. A fost montat un fir ortodontic de retenţie pe suprafeţele linguale, asigurându-se că pacientul va putea utiliza aţa dentară pentru igiena orală.

_Cazul II

O pacientă s-a prezentat la cabinet fiind nemulţumită de aspectul dintelui incisiv central su-perior drept care era rotat. Ea se gândea la posibili-tatea aplicării de faţete pentru a redistribui spaţiul de la nivelul celor 4 dinţi anteriori. Aceasta ar fi însem-nat ca ea să fie supusă la trei preparaţii agresive şi o preparaţie invazivă în cadrul tratamentului ortodon-tic al dintelui central superior drept.

Calcularea spaţiului pe modelul de analiză a in-dicat că era posibil tratamentul cu aparatul Inman Aligner. Datorită preţului relativ scăzut al aces-tuia, pacienta a ales această opţiune de tratament, înţelegând că nu putem obţine Proporţia de Aur datorită lăţimii şi lungimii dinţilor laterali.

A fost montat un şurub pe linia mediană pentru a permite o mică expansiune controlată de operator

Fig. 9_Vedere laterală detaliată


Fig. 10_Vedere laterală detaliată

după tratament.


tratament.

Fig. 12_Vedere ocluzală după nouă

săptămâni de tratament cu un

aparat Inman Aligner.


prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr. Lucian CHIRILĂProf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAŞCUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANProf. Dr. Constantin VÂRLANConf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

despre Cosmetic Dentistry _

_Concluzii

Cu Inman Aligner, la pacienţii care au amânat anterior tratamentul din cauza duratei acestuia şi tehnicilor ortodontice tradiţionale cu brackeţi fixaţi sau costurilor mari ale aparatelor braces invizibile mai nou apărute, dacă cazul lor este adecvat, s-ar putea obţine alinierea dinţilor anteriori mult mai

rapid şi mai simplu cu un singur aparat. Aligner In-man este adecvat pentru alinierea incisivilor şi ca-ninilor care prezintă înghesuire dentară de 3-5.5 mm, dacă medicul stomatolog este instruit să uti-lizeze sistemul - şi reprezintă o alternativă foarte conservativă şi potenţial revoluţionară la preparaţia radicală a dintelui în vederea alinierii dinţilor folosind restaurări din porţelan.

Inman Aligner permite alinierea rapidă şi estetică a dinţilor prezentând un risc redus şi costuri scăzute

pentru pacienţii noştrii. Pacientul este capabil să pre-vizualizeze în etape modificările aliniamentului, ur-mat eventual de albirea dentară şi de lipirea adezivă.

Ca urmare, Inman Aligner schimbă profund modul de abordare al stomatologiei estetice prin medicii care îl folosesc împreună cu tehnici avansate ce au efect de domino, combinat cu expansiunea şi aplicarea strategică a ancorelor în Marea Britanie şi Europa.

Această nouă abordare a stomatologiei estetice a fost confirmată de valorile oferite de Academia Britanică de Stomatologie Estetică (British Academy of Cosmetic Dentistry BACD). Studiul din 2008 s-a bazat pe datele furnizate de 200 de membrii ai BACD şi a demonstrat o creştere masivă de 345% a tehni-cilor ortodontice utilizate în cazurile estetice, dar nu s-a produs o creştere în utilizarea de faţetelor. Din această creştere, 230% s-a datorat exclusiv utilizării aparatului Inman Aligner, în cazurile în care pacienţii nu şi-ar fi avut tratat dinţii datorită duratei lungi a tratamentului cu aparatele braces fixe şi datorită faptului că pacienţii nu doreau să aibă aparate lipite pe dinţii lor. Mulţi dintre aceşti pacienţi au fost cei care ar fi optat pentru preparaţia agresivă a dinţilor lor în vederea aplicării de faţete, înainte de tratamen-tul Inman Aligner._

Dr Qureshi Tif este vicepreşedintele Academiei

Britanice de Estetică Dentară. El susţine cursuri

hands-on si prelegeri despre aparatul Inman

Aligner la nivel mondial. Pentru informaţii privind

cursurile, vă rugăm să vizitaţi www.straight-talks.

com sau www.inmanaligner.com. Alternativ, puteţi

contactaţi Caroline Cross la numărul +44 207

255 2559 sau la [email protected].

_despre autor




după tratament.

Fig. 15_Calculul Spacewize.

40 dentistry 4 2011

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

_articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale

autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:_trimiteţi doar poze în format

TIF sau JPEG_aceste imagii nu trebuie să fie

mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPI

_imaginile nu pot fi mai mici de 80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

Prof. Dr. Andre Saadoun, Franţa

Este absolvent al Facultăţii Dentare din Paris. A continuat studiile postuniversitare la Universi-tatea din Pennsylvania obţinând Certificatul Postuniversitar în Parodontologie şi la Universi-tatea din Los Angeles, California, unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Implan-tologie. Dr. Saadoun este un binecunoscut conferenţiar internaţional în domeniul Parodon-tologiei şi al Implantologiei. A publicat peste 150 de articole şi mai multe capitole ale unor cărţi de specialitate. Este diplomat al Academiei Americane de Parodontologie, diplomat al Congresului Internaţional de Implantologie Orală şi „Preşedintele Întâlnirilor Mediteraneene Stomatologice“. De asemenea a fost medaliat şi este „Cavaler al Ordinului Naţional de Merit“ Francez.

guvernul romÂniei fondul social european instrumente ... · dedic acest editorial colegilor din...

Documents