แนวทางการดแลรกษาความผดปกตของระดบไขมนในเลอด

ในบรการปฐมภม โรงพยาบาลสงขลานครนทร

Reference Guideline แนวทางการดแลรกษาความผดปกตของระดบไขมนในเลอด

Guidelines for management of dyslipidemia

ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย, 2545

ปรบปรงตาม NCEP ATP III Update 2004

Reviewer นายแพทยพรชย ประเสรฐวชรากล

Date of Review 1-20 สงหาคม 2554

Approve Panel คณาจารยภาควชาเวชศาสตรชมชน

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

Date of Panel Review 23 สงหาคม 2554

2

แนวทางการดแลรกษาความผดปกตของระดบไขมนในเลอด

นยามของระดบไขมนผดปกตในเลอด (Dyslipidemia) ระดบไขมนผดปกตในเลอด เปนภาวะทรางกายมระดบไขมนในเลอดตางไปจากเกณฑทเหมาะสม

เปนผลใหเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขง (atherosclerosis) และท าใหเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular diseases) ตามมา ทพบบอยคอ โรคหลอดเลอดหวใจ (coronary heart disease) โรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular disease) และโรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย (peripheral arterial disease) ความผดปกตของระดบไขมนในเลอดมไดหลายรปแบบไดแก

1. ระดบโคเลสเตอรอลรวม (total cholesterol, TC) สงในเลอด 2. ระดบ low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) สงในเลอด 3. ระดบ high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) ต าในเลอด 4. ระดบไตรกลเซอไรด (triglyceride, TG) สงในเลอด 5. ระดบไขมนผดปกตแบบใดแบบหนงรวมกน 2 อยางขนไป

เกณฑทใชตดสนระดบไขมนผดปกตในเลอด การศกษาทางวทยาการระบาดพบวา ผทมความเสยงนอยตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจนน ควรม

ระดบไขมนในเลอดดงนคอ TC <200 มก/ดล, LDL-C<100 มก/ดล, HDL-C > 40 มก/ดล และ TG <150 มก/ดล นอกจากนควรมอตราสวน TC/ HDL-C <4.5 และ LDL-C/HDL-C < 3.0

ตารางท 1 แสดงถงเกณฑทใชตดสนภาวะระดบไขมนผดปกตในเลอด และความรนแรงของความผดปกต ซงก าหนดโดย National Cholesterol Education Program (NCEP)

ตารางท 1. เกณฑการตดสนภาวะผดปกตของระดบไขมนในเลอด

ระดบไขมน (มก./ดล.) ความหมายทางคลนก LDL cholesterol

<100 100-129 130-159 <100 100-129 130-159 160-189

>190

เหมาะสม ใกลเคยงคาเหมาะสม (ยอมรบได) ก ากง เหมาะสม ใกลเคยงคาเหมาะสม (ยอมรบได) ก ากง สง สงมาก

3

ระดบไขมน (มก./ดล.) ความหมายทางคลนก Total cholesterol

<200 200-239

>240 HDL cholesterol

<40 >60 Triglyceride

<150 150-199 200-499 >500

เหมาะสม ก ากง สง ต า สง เหมาะสม ก ากง สง สงมาก

การส ารวจหาบคคลทมภาวะไขมนผดปกตในเลอด ประชากรกลมทมความเสยงและควรไดรบการตรวจระดบไขมนในเลอด ไดแก 1. ผปวยทมภาวะหลอดเลอดแดงแขงไดแก โรคหลอดเลอดหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง และโรค

หลอดเลอดแดงสวนปลาย 2. ผปวยทมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจตอไปน 2.1 ผชายอาย >45 ป ผหญงอาย >55 ป 2.2 ประวตครอบครวคอ พนองหรอพอแมเปนโรคหลอดเลอดหวใจ โดยผชายเปนเมออาย <55 ป

ผหญง เปนเมออาย <65 ป 2.3 มประวตโรคเบาหวาน 2.4 มประวตโรคความดนโลหตสง >140/90 มม.ปรอท หรอไดรบยาลดความดนโลหตอย 2.5 มประวตสบบหร 2.6 เปนโรคอวน หรอภาวะน าหนกเกน (BMI >25 kg/m2) 3. ผทตรวจรางกายพบลกษณะอาการแสดงของระดบไขมนผดปกตในเลอดไดแก corneal arcus,

tendon xanthoma, xanthelasma, palmar xanthoma, eruptive xanthoma 4. ผทไมมปจจยเสยงใดๆขางตน แตอายมากกวา 35 ปและอยในเขตเมอง

4

ควรตรวจระดบไขมนอะไรบาง 1. ในผทมปจจยเสยง และผปวยทมภาวะหลอดเลอดแดงแขง ควรตรวจระดบ TC, TG HDL – C

LDL – C ถาระดบไขมนอยในเกณฑปกต ควรตรวจซ าอกอยางนอยทก 1 ป 2. ในผทไมมปจจยเสยงทมอายมากกวา 35 ป ควรตรวจระดบ TC อยางเดยว ถาระดบ TC > 240 มก./ดล.

จงตรวจ TC, TG และ HDL- C ถาระดบไขมนอยในเกณฑปกต ควรตรวจซ าอกอยางนอยทก 5 ป

การเตรยมตวกอนเจาะเลอด 1. งดอาหารประมาณ 12 ชวโมง โดยใหดมน าเปลาได 2. รบประทานอาหารทเคยรบประทานระยะ 3 สปดาหกอนเจาะเลอด 3. ผทตงครรภ, ผทปวยหนก เชนไดรบอบตเหตอยางรนแรง, ผปวยหลงผาตด, ผปวยทมการตดเชอ

การตรวจไขมนในเลอดอาจไดผลทคลาดเคลอน ควรตองตรวจเมอภาวะดงกลาวหายไปแลว 12 สปดาห หรออยางนอย 3 สปดาห ในผทเจบปวยเลกนอย

4. ผปวยทมการตายของกลามเนอหวใจอยางเฉยบพลน (acute myocardial infarction) ควรเจาะภายใน 12 ชวโมงแรก หรอ 6 สปดาหหลง acute myocardial infarction จงจะไดคาทถกตอง อยางไรกตามผลทเจาะไดในระยะเฉยบพลนนน หากพนระยะ 12 ชวโมง อาจมประโยชนถาหากระดบไขมนสงกวามาตรฐานแสดงวาผปวยเปนไขมนในเลอดสงจรง สามารถใหการรกษาไดโดยไมตองรอเปนระยะเวลาถง 6 สปดาห

เทคนคการเจาะเลอดและการตรวจวดระดบไขมน 1. ควรใหผปวยอยในทานงอยางนอย 5 นาทกอนเจาะ เพราะการเปลยนทาจะท าให plasma volume

เปลยนแปลง และผลทไดจะคลาดเคลอน 2. ควรใชสายรด (tourniquet) เทาทจ าเปนอยารดนานเกนไป 3. ควรเกบเลอดทไดในหลอดทไมสามารถปองกนการแขงตวของเลอด เพอทจะใหไดเปน serum lipid

แตหากจ าเปนกอาจใชหลอดทม EDTA ได คาทไดจะเปน plasma lipid ซงจะต ากวาใน serum ประมาณ 3%

4. เครองมอและมาตรฐานของการตรวจ (quality assurance) ควรสงเลอดไปตรวจในหองปฏบตการมาตรฐานทเชอถอได และม quality control ตรวจสอบมาตรฐานในหลายๆ ระดบโดยเฉพาะในระดบ cholesterol ตงแต 100 มก./ดล.ถง 350 มก./ ดล. โดยใชวธเอนไซมาตก

5

สาเหตของภาวะไขมนผดปกตในเลอด ภาวะระดบไขมนในเลอดผดปกตอาจเกดจากสาเหต 3 ประการ คอ 1. ภาวะระดบไขมนในเลอดผดปกตปฐมภม (Primary dyslipidemia) 2. ภาวะระดบไขมนในเลอดผดปกตทตยภม (Secondary dyslipidemia) 3. ภาวะความปกตของระดบไขมนในเลอดจากอาหาร (Dietary dyslipidemia)

Primary dyslipidemia ภาวะนเปนความผดปกตจากสาเหตทางพนธกรรม โรคทพบบอยในกลมนคอ Polygenic

hypercholesterolemia, familial combined hyperlipidemia (FH)

Secondary dyslipidemia ภาวะนเกดจากโรงทางกายหรอยาบางชนดทมผลตอกระบวนการสรางและสลาย lipoprotein ท าให

ระดบไขมนในเลอดผดปกต สาเหตทพบบอยทท าให cholesterol ในเลอดสง ไดแก hypothyroidism, cholestasis, nephritic syndrome, ยา progestogen บางชนด และ thiazide เปนตน สาเหตทพบบอยทท าให triglyceride ในเลอดสงไดแก โรคเบาหวาน, โรคอวน, ไตวาย, การดมสรา การตงครรภ ยา beta blocker, thiazide, glucocorticoid, isotretinoin และ estrogen เปนตน สาเหตทท าให HDL–C ในเลอดต า ไดแก โรคอวน การสบบหร โรคเบาหวาน การไมออกก าลงกาย และยา anabolic steroid, testosterone, progestogen บางชนด และ beta blocker เปนตน

Dietary dyslipidemia การบรโภคอาหารทกอใหเกดภาวะ LDL-C ในเลอดสง คอ อาหารทมกรดไขมนอมตวมาก ไดแก

กะท, หมสามชน, เนยเหลว, เนยเทยมแขง, เนอสตวทมมนมาก, หนงสตว , ไสกรอก เปนตน และ / หรอ รบประทานอาหารทมโคเลสเตอรอลสง ไดแก ไขแดงเครองในสตว อาหารทใหพลงงานเกนความตองการของรางกาย การรบประทานอาหารทมคารโบไฮเดรตโดยเฉพาะน าตาลฟรกโทสและซโครสมาก การดมสรา เปนตน

แนวทางการคนหาสาเหตของภาวะไขมนผดปกตในเลอด

การซกประวต ภาวะระดบไขมนในเลอดผดปกตในครอบครว, โรคเบาหวาน, โรคไต, โรคตบ, โรคธยรอยด ชนด

ของอาหารทรบประทาน การดมสรา การสบบหร การออกก าลงกาย การใชยาตางๆ

6

การตรวจรางกาย บนทกน าหนกตวและความสง เพอค านวณหา BMI ตรวจหา tendon xanthoma, การหนาตวของ

Achilles’ tendon, xanthelasma, arcus cornealis, อาการแสดงของตอมธยรอยดท างานต า (รวมถงการตรวจ reflex), ภาวะ edema

การตรวจทางหองปฏบตการ สงตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมตามความเหมาะสม ไดแก : fasting plasma glucose, T4, TSH,

alkaline phosphatase, creatinine และ urine protein

การจดระดบความเสยงเพอควบคมภาวะไขมนผดปกตในเลอด (Risk stratification) ระดบความเสยงทมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดหวใจ ม 3 ล าดบ ซงมผลตอการก าหนดระดบ LDL-

C ทพงมในเลอด หากมระดบไตรกลเซอไรดสงในเลอดรวมดวย (>200 มก/ดล) ใหใชระดบ non-HDL-C แทน ระดบ non-HDL-C คอคา total cholesterolลบดวย HDL-C (ตารางท 2)

ระดบ 1 เปนกลมทมความเสยงสงมากในการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ ไดแกผทเปนโรคหลอดเลอดหวใจ(coronary heart disease) อยแลว และผทมโรคอนๆ ทมความเสยงเทยบเทากบเปนโรคหลอดเลอดหวใจไดแก

- โรคเบาหวาน - Ischemic stroke ทเกดจากหลอดเลอด carotid artery, transient ischemic attack - Symptomatic peripheral arterial disease - Abdominal aortic aneurysm

ในกลมนระดบไขมนทพงมในเลอด คอ LDL-C <70 มก/ดล หรอ non-HDL-C <100 มก./ดล.

7

ตารางท 2. ระดบไขมนทพงมในเลอดตามระดบความเสยง

ระดบความเสยง

ระดบ LDL-C

ทพงมในเลอด (มก/ดล)

ระดบ TG

ทพงมในเลอด (มก/ดล)

ระดบ HDL-C

ทพงมในเลอด (มก/ดล)

ระดบ non-HDL-C ทพงมในเลอด*

(มก/ดล) 1.เปนโรคหลอดเลอดหวใจ หรอ เปนโรคทมความเสยงเทยบเทา

<70 <150 >40 <100

2.มปจจยเสยง 2 ขอขนไป <130 <150 >40 <160

3.มปจจยเสยง 0-1 ขอ <160 <150 >40 <190

* ระดบ non-HDL-C ใชในกรณท TG>200 มก/ดล

ระดบ 2 เปนกลมทมความเสยงสงปานกลางในการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ ไดแก ผทมปจจยเสยงตงแต 2 ขอขนไป ปจจยเสยงเหลานนไดแก

- สบบหร - ความดนโลหตสง (ความดน >140/90 mmHg หรอ ไดรบยาลดความดนโลหต) - HDL-C ต า (< 40 มก./ดล) - มประวตครอบครวเปนโรคหลอดเลอดหวใจ ผชายเปนอายนอยกวา 55 ป, ผหญงเปนอายนอย

กวา 65 ป - อาย ผชายมากกวาหรอเทากบ 45 ป, ผหญงมากกวาหรอเทากบ 55 ป

ในกลมนไขมนระดบทพงมในเลอด คอ LDL-C <130 มก/ดล หรอ non-HDL-C <160 มก/ดล

ระดบ 3 เปนกลมทมความเสยงสงนอยในการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ ไดแกผทมปจจยเสยง 0-1 ขอ ซงเปนปจจยเสยงเชนเดยวกบระดบ 2 ในกลมนไขมนระดบทพงมในเลอด คอ LDL-C <160 มก./ดล. หรอ non-HDL-C <190 มก/ดล

ทงในระดบ 2 และ ระดบ 3 หากคา HDL-C >60 มก./ดล. นบปจจยเสยงลดลง 1 ขอ

8

เปาหมายของการรกษาภาวะไขมนในเลอดผดปกต LDL-C ใชเปนเปาหมายส าหรบการก าหนดการรกษา โดยการปรบเปลยนพฤตกรรมการด าเนน

ชวต (Total Lifestyle Change, TLC) และการรกษาดวยยาในล าดบความเสยงทแตกตางกน

ตารางท 3. เปาหมายการรกษาและการก าหนดการรกษาตามล าดบความเสยง

ล าดบความเสยง

LDL-C เปาหมาย

(มก/ดล)

ระดบ LDL-C ทเรมตนใหการรกษา โดยการปรบเปลยนพฤตกรรม (มก/ดล)

ระดบ LDL-C ทพจารณาให การรกษาดวยยา

(มก/ดล) เปนโรคหลอดเลอด หวใจหรอเปนโรคทมความเสยงเทยบเทา

<70 >100 >130 (100-129 ใหยาไดหากเปนโรคหลอดเลอดหวใจ )

* ปจจยเสยง 2 ขอขนไป <130 >130 >160

* ปจจยเสยง 0-1 ขอ <160 >160 >190 * กรณท HDL-C >60 มก/ดล นบปจจยเสยงลดลง 1 ขอ อนงในประชากรไทยอบตการณของโรคหลอดเลอดหวใจต ากวาประชากรในประเทศ

แถบตะวนตก ดงนนประโยชนจากการใชยาในกลมนอาจไมคมคา

ในผปวยทเปนโรคหลอดเลอดหวใจหรอมโรคทมความเสยงเทยบเทา การรกษาจดเปนการปองกนทตยภม (secondary prevention) ระดบเปาหมายของ LDL-C ในเลอดคอ นอยกวา 70 มก./ดล. ระดบ LDL-C ท เรมตนใหการรกษาโดยการป รบ เป ลยนพฤตกรรมการด าเนน ชวต คอ ระดบมากกวาห รอเทากบ 100 มก./ดล. ระดบ LDL-C ทพจารณาใหการรกษาดวยยาคอระดบมากกวาหรอเทากบ 130 มก/ดล. ผ ทมโรคหลอดเลอดหวใจหากระดบ LDL-C อยระหวาง 100-129 มก./ดล. ควรพจารณาใหยา ผทมโรคทมความเสยงเทยบเทาโรคหลอดเลอดหวใจพจารณาใหยาตามความเหมาะสม

ในผปวยทมปจจยเสยง 2 ขอขนไป การรกษาจดเปนการปองกนปฐมภม (primary prevention) แกผทมความเสยงสงปานกลาง ระดบเปาหมายของ LDL-C ในเลอดคอ นอยกวา 130 มก./ดล. ระดบ LDL-C ทเรมตนใหการรกษาโดยการปรบเปลยนพฤตกรรมการด าเนนชวตคอ ระดบมากกวาหรอเทากบ 130 มก/ดล ระดบ LDL-C ทพจารณาใหการรกษาดวยยาคอระดบมากกวาหรอเทากบ 160 มก./ดล.

ในผปวยทมปจจยเสยง 0-1 ขอ การรกษาจดเปนการปองกนปฐมภมแกผทมความเสยงสงไมมาก ระดบเปาหมายของ LDL-C ในเลอดคอ นอยกวา 160 มก./ดล. ระดบ LDL-C ทเรมตนใหการรกษาโดยการปรบเปลยนพฤตกรรม การด าเนนชวตคอ ระดบมากกวาหรอเทากบ 160 มก./ดล. ระดบ LDL-C ทพจารณาใหการรกษาดวยยา คอระดบมากกวาหรอเทากบ 190 มก/ดล

9

การปองกนทตยภมไดประโยชนและเปนทยอมรบ การควบคมใหระดบไขมนอยในเกณฑทตองการมกจ าเปนตองใชทงอาหารและยาลดไขมน แตถาเปนการปองกนปฐมภม การรกษาควรเนนหนกไปทการปรบเปลยนพฤตกรรม การควบคมอาหาร และการออกก าลงกาย หากระดบไขมนเกนเปาหมายเพยงเลกนอย ยงไมจ าเปนทจะตองใชยาลดไขมนเสมอไป เนองจากในประชากรไทยอบตการณของโรคหลอดเลอดหวใจต ากวาประชากรในประเทศแถบตะวนตก ดงนนประโยชนจากการใชยาในกลมทมความเสยงสงปานกลางและสงไมมาก อาจไมคมคาเพยงพอ

กรณทมระดบไตรกลเซอไรดสงในเลอดรวมดวย (>200 มก./ดล. ) ใหใชระดบ non-HDL-C เปนเปาหมายแทนการใชระดบ LDL-C โดย non-HDL-C จะมคามากกวา LDL-C 30 มก./ดล. ในทกเปาหมาย

การรกษา

1.การปรบเปลยนพฤตกรรมการด าเนนชวต (Total Lifestyle Change, TLC) การปรบเปลยนพฤตกรรมการด าเนนชวต หมายถงการก าจดปจจยเสยงทเกดจากการด าเนน

ชวตประจ าว นใหหมดสนไป ไดแก การสบบห ร การนงการยนอยกบ ท เปนสวนใหญในแตละวน (sedentary life) ความเครยด รวมกบการออกก าลงกาย และการรบประทานอาหารอยางถกตอง

การงดสบบหร การสบบหรท าใหระดบ HDL-C ลดลง เปนอนตรายตอ endothelial cell และมผลตอการเกดลมเลอดในหลอดเลอดแดง (thrombus) รวมทงท าใหเกรดเลอดจบตวกน

การออกก าลงกาย อยางสม าเสมอและพยงพอมประโยชนมาก เพราะท าใหภาวะดออนซลนลดลง ท าใหไขมนเปลยนแปลงไปในทางทดขน กลาวคอ ลดระดบไตรกลเซอไรด และโคเลสเตอรอล เพ ม ร ะดบ HDL-C แล ะ ม ผ ล ต อ mononuclear cell ท าให เซ ล ล ล ด ก ารห ล ง cytokines ท ก ระ ต นขบวนการ atherosclerosis นอกจากนการออกก าลงกายยงเปนวธการส าคญในการลดและควบคมน าหนก

กอนใหผปวยออกก าลงกายควรตรวจสขภาพกอน โดยเฉพาะผปวยสงอาย หรอ ผปวยทเปนเบาหวานหรอความดนโลหตสง ตองทดสอบระบบหวใจและหลอดเลอด เพอดวามโรคหรอภาวะทเสยงหรอเปนอปสรรคตอการออกก าลงกายหรอไม และจดโปรแกรมการออกก าลงกายใหเหมาะสม ขอพงปฏบตส าหรบการออกก าลงกายทส าคญ คอ เรมออกก าลงกายแตนอยและคอยๆ เพมขน การออกก าลงกายทถกตองประกอบดวย มความสม าเสมอ (frequency) คอทกวนหรอวนเวนวน หรออยางนอยสปดาหละ 3 ครง ระยะเวลาออกก าลง (duration) นานเพยงพอ คอครงละ 30-45 นาท ความหนกของการออกก าลงกาย (intensity) พอเหมาะ ซงในทางปฏบตใชอตราเตนของหวใจเปนเกณฑ โดยออกก าลงใหไดอตราเตนของหวใจเปนรอยละ 60-85 ของอตราเตนหวใจสงสด อตราเตนหวใจสงสดไดจากการค านวณโดยลบอายเปนปออกจาก 220

10

อาย (ป) Target rate / นาท

20 –29 30 – 39 40 - 49 50 - 59 60 – 69

115 – 145 110 – 140 105 – 130 100 - 125 95 - 115

การรบประทานอาหารทถกตอง

หมายถงรบประทานอาหารทมพลงงานพอเหมาะ และมอาหารหลกครบทกหม โดยมสดสวนและปรมาณโคเลสเตอรอลทเหมาะสม ซงมหลกการคอ

1. ปรมาณอาหารหรอพลงงาน (kilocalories) ตอวนพอเหมาะ ท าใหน าหนกตวอยในเกณฑ มาตรฐาน

2. ปรมาณไขมนตอวนใหพลงงานรอยละ 25-35 ของพลงงานทงหมด โดยตองค านงถงประเภท ของไขมนทใช คอ ใหเปนกรดไขมนอมตวไมเกนรอยละ 7 ของพลงงานทงหมด เปนกรดไขมนไมอมตวหลายต าแหนงไมเกนรอยละ 10 ทเหลอเปนกรดไขมนไมอมตวหนงต าแหนง ดงนนควรปรงอาหารดวยน ามนพชทสกดจากถวเหลอง ขาวโพด เมลดดอกทานตะวน หรอ เมลดดอกค าฝอย ร าขาว มะกอก นอกจากนตองหลกเลยงอาหารทปรงดวยการทอด รวมทงหลกเลยงการใชไขมนทไดรบการแปรรป

ใหแขง เชน เนยเทยม (margarine) เนยขาว (shortening) โดยเฉพาะอยางยงทท าจากน ามนทมกรดไขมนอมตวมาก เชน น ามนมะพราว น ามนปาลม เพราะไขมนแปรรปเหลานจะม trans fatty acids ส ง ปรมาณ trans fatty acids ทรบประทานจะท าใหระดบ LDL เพมขนเปนสดสวนกน

3. ปรมาณโปรตน ใหพลงงานรอยละ 12-15 ของพลงงานทงหมด อาหารประเภทโปรตนไดแกเนอสตวและถว ประเภทเนอสตว ยดหลกดงน ตองงด เครองในสตวและหนงสตวทกชนด ไมวาจะปรงในรปแบบใดๆ ควรหลกเลยงหรอรบประทานเลกนอยเปนครงคราว

อาหารทะเล เชน กง ป ปลาหมก เนอสตวตดมนและหนง ไขแดง และ เนอสตว แปรรป เชนไสกรอกทกชนด, แฮม, โบโลนา, แหนม, หมยอ, กนเชยง

11

รบประทานไดประจ า เนอปลาทกชนด ไก เปด หม เนอ ทไมตดหนงและมน ปรมาณทควรรบประทาน คอ วนละ 2-4 ขด (200-400 กรม) หรอเนอสตวสก 4-6 ชอนโตะตอมอ ขนกบน าหนกตว และระดบไขมนในเลอด

4. มโคเลสเตอรอลไมเกน 200-300 มก/วน ขนกบความรนแรงของโรคและระดบไขมนในเลอด 5. พลงงานทเหลอ (รอยละ 55-65 ของพลงงานทงหมด) ไดจากคารโบไฮเดรท คอ อาหารประเภท แปง ซงควรเปนคารโบไอเดรทเชงซอน ไดแก ธญพชหรอขาว ถวชนดตาง ๆ เนองจาก จะใหทง ใยอาหาร (dietary fiber) และโปรตน ควรหลกเลยงการใชน าตาลหรออาหารทมน าตาลปรมาณสง 6. รบประทานผกปรมาณมาก และผลไมทกมอ เพอใหไดใยอาหารมากพอ 7. ดมแอลกอฮอลไดบาง ไมควรเกน 6 สวนตอสปดาห (แอลกอฮอลหนงสวนไดแก วสก 1½ ออนซ

หรอ เบยร 12 ออนซ หรอ ไวน 4 ออนซ) ยกเวนผทมระดบไตรกลเซอไรดในเลอดสง หามดม แอลกอฮอล

การใหยาลดระดบไขมนในเลอด เมอควบคมอาหารและออกก าลงกายแลว ไมสามารถท าใหระดบไขมนในเลอดลดลงถงระดบ

เปาหมาย จ าเปนตองใชยารวมดวย โดยตองเลอกใชยาใหเหมาะสมกบความผดปกตของไขมนของผปวย แตละราย

ยาลดไขมนมหลายกลม ยาทสามารถลดทงระดบโคเลสเตอรอลและไตรกลเซอไรด ประกอบดวย - Hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase (HMGCoAR) inhibitors หรอ statins, - Fibric acids derivatives - Nicotinic acid และ analogue

โดยทยากลม statins สามารถลดระดบโคเลสเตอรอลไดดกวา สวนยาในกลม fibric acid derivative และ nicotinic acid ad analogue ลดไตรกลเซอไรดไดดกวา (ตารางท 4) ยาทลดระดบโคเลสเตอรอลอยางเดยว คอ bile acid sequestrants และ probucol

หลกการใหยานอกจากตดตามการลดลงของระดบไขมนแลวจ าเปนตองดวามผลขางเคยงจากยา เกดขนหรอไม Nicotinic acid and analogue

ขนาดของ nicotinic acid ทใช คอ 500 – 1000 มก. วนละ 3 ครง ส าหรบ analogue คอ acipimox ให 250 มก. วนละ 2 – 3 ครง

12

Bile acid sequestrants หรอ resin ในประเทศไทยมยาชนดเดยวคอ cholestyramine ใหขนาด 4- 8 กรม วนละ 2 – 3 ครง พรอมการเรม

รบประทานอาหาร ยาอยในรปผงตองผสมกบน าและดมท าใหไมสะดวก Probucol

ขนาดทใชคอ 250 – 500 มก. วนละ 2 ครง การใชยารวมกน (combination therapy)

เมอใหยาตวใดตวหนงแลวการลดระดบไขมนยงไมถงระดบเปาหมาย สามารถเสรมยาตวทสอง ซงไมไดอยในกลมเดยวกบยาตวแรกได โดยเฉพาะในกรณทตองการลดระดบโคเลสเตอรอลอยางจรงจง เมอใหยา statin ถงขนาดปานกลาง (half maximum does) คอ 20 มก./วนแลว อาจพจารณาเสรมยาตวทสองแทนการเพมขนาด เนองจากอตราการลดของโคเลสเตอรอลจากยาขนาดปานกลางถงขนาดสงจะไมมากนกและโอกาสเกดผลขางเคยงจะสงขน statin สามารถใชรวมกบยากลมอนไดทกกลม แตตองระวงการเกดผลขางเคยงตอตบ และ myopathy การให statin รวมกบยากลม bile acid sequestrant จะปลอดภยกวาหากผปวยยอมรบได และระดบไตรกลเซอไรดไมสง นอกจากนยงมยาใหมทชอ Ezetimibe ซงยบย งการดดซมโคเลสเตอรอลในล าไสเลก ยานจะแตกตางจากกลม bile acide sequestrant โดยทไมไดจบกบ bile acid และไมมผลตอการดดซม fat soluble vitamin (A, D, E, K) ดวย โดยสามารถใหรวมกบ Statin ขนาดต าๆ สามารถลดไขมนไดดใกลเคยงกบการให Statin monotherapyในขนาดสงๆ แตเกดผลขางเคยงจากการใชยา Statin นอยกวา

ผลขางเคยงของยาลดไขมนโดยทวไป ไดแก อาการแนนทอง ทองเสย หรอทองผก ผลตอตบท าใหระดบ SGOT และ SGPT เพมขน โดยยาในกลม HMGCoAR inhibitor และ fibric acid derivative อาจท าใหระดบ CPK เพมขน ในรายรนแรงอาจเกด myopathy, myoglobinuria และไตวาย

ดงนนแนะน าใหเจาะ CPK, SGOT, SGPT ทก 3 เดอนในปแรก พรอมกบการเจาะตรวจระดบไขมน ยา nicotinic acid อาจท าใหการทนตอน าตาลหรอเบาหวานเลวลง cholestyramine ท าใหการดดซมวตามน แรธาตและยาบางอยางลดลงได

13

ตารางท 4 ประสทธภาพของยาชนดตางๆในการลดระดบไขมนในเลอด ยา Triglyceride

(% ลดลง) LDL-C (% ลดลง)

HDL-C (% เพมขน)

ยาทลดระดบโคเลสเตอรอลและไตรกลเซอไรด HMGCoAR inhibitors 10-20 25-50 2-10

Fibric acid derivative 35-50 10-15 10-25 Nicotinic acid และ analogue 25-30 10-25 10-25 ยาทลดระดบโคเลสเตอรอล Bile acid sequestrant ไมเปลยนหรอเพมเลกนอย 15-30 ไมเปลยน

Probucol ไมเปลยน 10-15 ลดลง 20-25 ตารางท 5 การเลอกยาตามลกษณะผดปกตของไขมนมแนวทางดงน โคเลสเตอรอลสงอยางเดยว โคเลสเตอรอลและไตรกลเซอไรดสง ไตรกลเซอไรดสงอยางเดยว

First choice โคเลสเตอรอลสงกวา Fibric acid derivative HMGCoAR inhibitor HMGCoAR inhibitor Nicotinic acid หรอ analogue

Second choice ไตรกลเซอไรดสงกวา Bile acid sequestrant Fibric acid derivative Fibric acid derivative Nicotinic acid หรอ analogue Nicotinic acid หรอ analogue Probucol