guidelines da oms sobre o 1º estágio do trabalho de parto

Guidelines da OMS sobre o 1º estágio do trabalho de parto e a realidade portuguesa

Uma revisão crítica

Ana Rita Monteiro Marques

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em

Medicina (mestrado integrado)

Orientador: Prof. Doutor José Alberto Fonseca Moutinho

abril de 2021

Guidelines do 1º estágio do trabalho de parto – Uma revisão crítica

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Folha em branco


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Dedicatória

À minha avó Maria das Dores.


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Folha em branco


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Agradecimentos

Quero agradecer à minha família e aos meus amigos por todo o apoio que me foi dado ao

longo destes seis anos.

À minha mãe Helena e ao meu pai Fernando, o meu mais sincero obrigada pela educação

que me proporcionaram e pelas palavras de conforto e o aconchego de que tanto precisei.

Ao Dr. José Moutinho, um agradecimento especial pela sua disponibilidade,

encaminhamento e contributo imprescindível à realização desta dissertação, sem o qual

não teria sido possível.

E por último, aos amigos da Covilhã, um enorme obrigada por terem sido casa, abrigo e

família ao longo deste percurso que percorremos juntos. Sou mais feliz por vos ter do

meu lado e o caminho foi mais fácil por tê-lo feito na vossa companhia.


vi

Folha em branco


vii

Resumo

O primeiro estágio do trabalho de parto é um momento preponderante no decorrer do

mesmo, não só por ser a fase mais longa, mas especialmente por ser nesta que as

intervenções a aplicar possam trazer um maior benefício ou prejuízo tanto à mãe como

ao feto.

Este trabalho propôs-se a avaliar a validade e atualidade científica da mais recente

guideline da Organização Mundial de Saúde, publicada em 2018, comparando-a com

artigos e estudos publicados posteriormente, ou outros anteriores que não tenham sido

considerados na redação da mesma e que possam ser relevantes. É também averiguada

e discutida a posição portuguesa em relação às matérias em estudo e a presença ou não

de publicações nacionais sobre os temas. Foram realizadas pesquisas na PubMed,

ScienceDirect, Cochrane Library, B-On. Acta Médica Portuguesa e na 5ª edição do Livro

‘’Medicina Materno-Fetal’’.

Concluiu-se que a guideline permanece atual na maioria das suas recomendações,

havendo contudo exceções, devendo estas ser reconsideradas e avaliadas em futuras

atualizações da mesma. Em Portugal, poucos são os artigos publicados acerca do

primeiro estágio do trabalho de parto pelo que se deve procurar um investimento na

criação e definição de protocolos nacionais que uniformizem os procedimentos nesta fase

e sirvam de orientação aos médicos obstetras na sua prática clínica.

Palavras-chave

Trabalho de parto;primeira fase;aceleração;analgesia;obstetrícia


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Folha em branco


ix

Abstract

The first stage of labour is a defining moment during labour, not only because it is the

longest phase, but especially because it’s during this time that the interventions to be

applied can bring a greater benefit or harm to both the mother and the fetus.

This dissertation aimed to evaluate the validity of the most recent World Health

Organization guideline, published in 2018, and verifying if it remais current by

comparing it with articles and studies published later or previous ones that have not been

considered in its redaction and that may be relevant. The Portuguese position in relation

to the subjects under study and the presence or absence of national publications on the

topics is also investigated and discussed. Research was conducted at PubMed,

ScienceDirect, Cochrane Library, B-On. Acta Médica Portuguesa and in the 5th edition

of the Book ‘‘Medicina Materno-Fetal’’.

It was concluded that the guideline remains current in most of its recommendations,

however there are exceptions, which should be reconsidered and evaluated in future

updates. In Portugal, there are few articles published about the first stage of labour, so

an investment should be sought in the creation and definition of national protocols that

standardize procedures in this stage and serve as guidance to obstetricians in their

clinical practice.

Keywords

Labour;first stage;augmentation;analgesia;obstetrics


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Folha em branco


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Índice

Dedicatória ……………………………………………………………………………………………… iii

Agradecimentos ………………………………………………………………………………………. v

Resumo ………………………………………………………………………………………………….. vii

Abstract ………………………………………………………………………………………………….. ix

Índice …………………………………………………………………………………………………….. xi

Lista de Figuras ……………………………………………………………………………………….. xiii

Lista de Tabelas ………………………………………………………………………………………. xv

Lista de Acrónimos ………………………………………………………………………………….. xvii

1. Introdução ………………………………………………………………………………………… 1

1.1 Objetivos ……………………………………………………………………………………… 3

2. Materiais e Métodos …………………………………………………………………………… 5

3. Resultados e Discussão ……………………………………………………………………….. 7

3.1 Definição, duração e progressão do trabalho de parto ………………….. 7

3.1.1 Definições da fase latente e ativa do primeiro estágio do TP…… 7

3.1.2 Duração do primeiro estágio do TP……………………………………… 8

3.1.3 Progresso do primeiro estágio do TP ………………………………….. 8

3.2 Políticas de admissão na sala de partos ………………………………………. 13

3.3 Pelvimetria clínica na admissão …………………………………………………. 15

3.4 Avaliação de rotina do bem-estar fetal na admissão e durante o TP . 15

3.5 Depilação púbica/perineal ………………………………………………………… 19

3.6 Enema na admissão ………………………………………………………………….. 19

3.7 Examinação vaginal digital ……………………………………………………….. 21

3.8 Analgesia epidural para alívio da dor …………………………………………. 21

3.9 Analgesia com opióides para alívio da dor ………………………………….. 23

3.10 Técnicas manuais e de relaxamento para alívio da dor ………………… 26

3.11 Alívio da dor na prevenção de atraso do TP ………….………….…………. 28

3.12 Fluidos e alimentação ………….………….………….………….…………………. 29

3.13 Mobilidade materna e posicionamento ………….………….………….……. 30

3.14 Desinfeção vaginal ………….………….………….………….………….………….. 32

3.15 Intervenções na desaceleração do TP/ aceleração do TP ………………. 32


xii

4. Conclusão ………….………….………….………….………….………….………….…………. 43

5. Bibliografia ………….………….………….………….………….………….………….………. 47

Anexos ………………………………………………………………………………………................ 55

Anexo I: Autorização para ultrapassar o limite de palavras …………………….. 57

Anexo II: Declaração de divulgação pública em Reunião de Serviço 58


xiii

Lista de Figuras

Figura 1 Prevalência de partos por cesariana em Portugal entre 1971 e 2016

2

Figura 2 Comparação entre a curva de Friedman e aquela proposta por

Zhang em 2002 9

Figura 3 Curvas de TP médias estratificadas por paridade e

administração de analgesia epidural em grávidas com único feto e TP espontâneo

11

Figura 4 Duração cumulativa - A. Medianas e B. Percentil 95 de duração

cumulativa desde a admissão até ao 2º estágio do TP em minutos. Cada linha representa uma dilatação cervical à admissão (2cm - vermelho, 3cm - castanho, 4cm - verde, 5cm - azul 6cm - roxo)

11


xiv

Folha em branco


xv

Lista de Tabelas

Tabela 1 Tipo de parto e motivos de cesariana 14 Tabela 2 Comparação das intervenções durante o TP e parto 14 Tabela 3 Comparação da satisfação das mulheres com os cuidados

durante o TP e parto 14

Tabela 4 Cardiotocografia intraparto: critérios de classificação,

interpretação e abordagem 18

Tabela 5 Duração média dos diferentes estádios de TP entre os grupos

com Brometo de N-butilhioscina e placebo 37

Tabela 6 Duração média dos diferentes estádios de TP entre os grupos

com Brometo de N-butilhioscina e placebo, com respeito à aceleração do TP

38

Tabela 7 Eventos maternos e fetais com antiespasmódicos 38 Tabela 8 Tabela resumo das conclusões 44


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Folha em branco


xvii

Lista de Acrónimos

AE Analgesia Epidural

AI Auscultação Intermitente

CTG Cardiotocografia

cCTG Cardiotocografia contínua

DC Dilatação cervical

DGS Direção Geral de Saúde

EA Efeito(s) adverso(s)

ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay

FCF Frequência Cardíaca Fetal

HPP Hemorragia Pós-Parto

IA Índice de Apgar

IM Intramuscular

IV Intravenoso(a)(s)

MAC Medicina Alternativa Complementar

OMS Organização Mundial de Saúde

RN Recém-nascido(s)

SGB Streptococcus do Grupo B

TP Trabalho de Parto

UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica


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Folha em branco


1

1. Introdução

No ano de 2018, houve em Portugal 86.256 partos em Portugal, sendo que destes se estima

que 40.537 tenham sido partos eutócicos (46,99%)(1). Neste mesmo ano o número de

mortes maternas decorrentes do parto ou pós parto em 100.000 habitantes atingiu o valor

mais alto desde 1980, chegando a 19,5 (2). É do interesse público garantir que não incorram

aumentos de mortalidade materna, fetal ou complicações para o neonato ou para a mãe,

através de uma adequada intervenção social e do incentivo às boas práticas clínicas, para as

quais as guidelines constituem uma preciosa ajuda.

A vigilância do primeiro estágio do TP é de extrema relevância por diversos aspetos. Em

primeiro lugar, é a fase mais longa do TP e, portanto, a que pode trazer mais sofrimento à

mulher, pelo que importa avaliar a eficácia e segurança de métodos que possam

proporcionar o bem-estar fetal e materno e o alívio da dor da parturiente.

Em segundo lugar, a vigilância permite o diagnóstico atempado de situações de stress fetal

e a intervenção rápida evitando assim a morte ou a morbilidade tardia.

Ademais, as condutas clínicas continuam a ser controversas quanto ao posicionamento da

grávida, vigilância do bem-estar fetal e da parturiente, analgesia, etc. Por este motivo, uma

constante atualização da evidência científica no que concerne à primeira fase do TP é

importante para estabelecer normas clínicas universais/nacionais adequadas aos contextos

e populações, sem descurar a autonomia da grávida na escolha dos vários parâmetros, sendo

o dever do médico ou profissional de saúde capacitar a mesma com a informação necessária

e relevante para a decisão.

Por último, é nesta primeira fase que são identificadas muitas situações patológicas, como

anomalias da progressão do TP e da contratilidade uterina (distocia dinâmica), e tomadas

medidas para a sua correção.

A cesariana é uma intervenção obstétrica que tem vindo a ter um crescimento significativo

do seu uso, particularmente nos últimos 20 anos, merecendo por isto especial atenção. O

Relatório Primavera 2018 do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (3) reporta que

em Portugal esta intervenção tem tomado proporções epidémicas (Figura 1), apesar dos

riscos que implica. É por isto necessário rever as indicações para a mesma, as quais podem

condicionar vastamente a sua utilização e frequência.


2

Esta dissertação tem como objetivo averiguar a atualidade da Guideline da OMS

‘’Intrapartum care for a positive childbirth experience’’ que define a atuação médica em

Portugal, analisando-a à luz da evidência científica atual, uma vez que as alterações

demográficas no que concerne ao parto e à gravidez (como o aumento da idade materna, o

aumento do peso fetal à nascença e o aumento do peso materno) e a evolução científica

constante tornam a Medicina uma ciência em constante mudança, com novos estudos

publicados regularmente.

Secundariamente, procura-se investigar a literatura portuguesa acerca dos temas

abordados, verificando a sua concordância com a evidência científica e avaliando o

contributo nacional para os temas em discussão.

Assim, espera-se que este documento possa servir de base para uma introspeção dos

cuidadores acerca dos vários assuntos retratados, assim como para os serviços de obstetrícia

nacionais, permitindo-lhes reconsiderar a sua atuação ou validar os seus procedimentos.

Figura 1 - Prevalência de partos por cesariana em Portugal entre 1971 e 2016 (retirado de PorData (1))


3

1.1 Objetivos

O objetivo desta dissertação foi a atualização crítica da Guideline da OMS (4) sobre a

primeira fase do TP quanto a:

1. Definição do TP;

2. Duração do TP;

3. Progressão do TP;

4. Admissão para sala de TP;

5. Pelvimetria de rotina na admissão por TP;

6. Avaliação de rotina do bem-estar fetal na admissão e durante o TP;

7. Depilação púbica/perineal antes de parto vaginal;

8. Enema na admissão por TP;

9. Examinação vaginal digital de rotina durante o TP;

10. Analgesia epidural para alívio da dor:

11. Analgesia opióide para alívio da dor;

12. Técnicas manuais e de relaxamento para alívio da dor;

13. Alívio da dor na prevenção da desaceleração do TP;

14. Fluidos e alimentação durante o TP;

15. Mobilidade materna e posicionamento durante o TP;

16. Lavagem vaginal durante o trabalho de parto para prevenção de infeções;

17. Intervenções da desaceleração do TP:

a. Pacote de cuidados de gestão ativa;

b. Uso isolado de amniotomia;

c. Uso de amniotomia precoce associado a aceleração com ocitocina;

d. Uso de ocitocina em grávidas com analgesia epidural;

e. Uso de agentes antiespasmódicos;

f. Uso de fluidoterapia intravenosa.


4

Folha em branco


5

2. Materiais e Métodos

A presente monografia baseia a sua informação em pesquisas realizadas em bases de dados

científicas, como a PubMed, ScienceDirect, Cochrane Library e B-On. Na avaliação da

realidade portuguesa foram consideradas pesquisas na PubMed, na Acta Médica

Portuguesa e na 5ª edição do Livro ‘’Medicina Materno-Fetal’’ do Dr. Luís Mendes da Graça,

por se considerarem representativos da bibliografia nacional.

A pesquisa foi efetuada através das seguintes palavras-chave:

‘’Definition Stages Labour; Duration Labour; Progression Labour; Cervical Dilation Labour;

Ward Admission Labour; Pelvimetry Admission Labour; Cardiotocography Labour;

Intermittent Auscultation Labour; Pinard Stethoscope Labour; Shaving Labour; Enema

Labour Augmentation; Vaginal Examination Labour; Digital Manual Vaginal Examination

Labour; Epidural Analgesia Labour; Opioids Analgesia Labour; Fentanyl Labour; Pethidine

Labour; Diamorphine Labour; Augmentation Labour; Pain Relief Labour; Relaxation Music

Breathing Mindfulness Labour; Massages Warm Packs Labour; Analgesia Augmentation

Labour; Liquids Food Labour; Eat Drink Labour; Chlorhexidine Vaginal Labour; Mobility

Upright Position Labour; Active Management Labour; Amniotomy Labour; Amniotomy

Delay Labour; Amniotomy Oxytocin Augmentation Labour; Oxytocin Epidural Labour;

Oxytocin Epidural Augmentation Labour; Antispasmodic Labour Augmentation; Fluids

Intravenous Labour’’.

A pesquisa é feita com um filtro de data entre 2015-2020, sendo ocasionalmente aceites

artigos mais antigos encontrados nas referências destes, se os mesmos se considerarem

relevantes e ainda atuais. Foi dada preferência a artigos publicados entre 2018 e 2021 por

se considerarem de maior relevância, posto que a Guideline da OMS (4) foi publicada em

2018.

A pesquisa foi concluída em janeiro de 2021, pelo que estudos posteriores a esta data não

foram incluídos nesta dissertação.


6

Folha em branco


7

3. Resultados e Discussão

3.1 Definição, duração e progressão do trabalho de parto

3.1.1 Definições da fase latente e ativa do primeiro estágio do TP

Recomendação 5 - Recomenda-se que se definam as fases latente e ativa do primeiro estágio

do TP consoante as seguintes definições:

• Fase latente - Contrações uterinas dolorosas e alterações variáveis do cérvix com

algum grau de apagamento e progressão lenta da DC até 5 cm para primeiro parto e

subsequentes.

• Fase ativo - Contrações uterinas dolorosas regulares com grau de apagamento do

cérvix substancial e progressão lenta da DC de 5 cm até dilatação completa para

primeiro parto e subsequentes (4).

O 1º estágio, segundo a Guideline da OMS (4), define-se como o tempo necessário para

atingir a dilatação completa deste a avaliação inicial ou desde o início da perceção de

contrações regulares pela grávida até ao momento do esforço expulsivo com dilatação total.

De acordo com os estudos mencionados não há consenso acerca do que define o início do

TP. Numa revisão (4), 13 estudos consideram a presença de contrações uterinas regulares

(uma contração dolorosa a cada 8-10 minutos ou 2 contrações a cada 10 minutos) e 11 desses

utilizam simultaneamente o valor da DC para definir o início da fase latente. Na sua maioria,

a fase latente do TP foi definida como uma DC <4 cm (outros valores encontrados foram ⩽2

cm, <2,5 cm e <3 cm). Um estudo define o fim da fase latente consoante a paridade,

correspondendo nas nulíparas a 3 cm de dilatação e a 4cm nas multíparas. Há ainda quem

defina a fase latente como a duração do TP antes da admissão no hospital ou o tempo desde

o início das contrações regulares até ao momento de avaliação em que o progresso da DC é

superior a 1,2 cm/h.

À semelhança da fase latente, também a fase ativa foi definida por contrações uterinas

regulares (2-3 contrações a cada 10 minutos ou frequência não especificada; com duração

entre 20-40 segundos) e pela DC, sendo que um estudo a define como o tempo desde a

admissão hospitalar até à dilatação total. O início da fase ativa foi caracterizado

maioritariamente como DC ⩾4 cm (ou 1,5/2,5/3/5 cm), mas também como DC > 1cm/h,

apagamento do colo de 75-100%.

Escolheu-se um limiar de 5 cm com base numa revisão que incluía outcomes perinatais de

parto espontâneo.


8

3.1.2 Duração do primeiro estágio do TP

Recomendação 6 - As mulheres devem ser informadas que não há durações fixas

estabelecidas para a fase latente do primeiro estágio e que esta é largamente variável de

mulher para mulher. No entanto, a duração da fase ativa raramente ultrapassa as 12h num

primeiro parto ou 10h em partos subsequentes (4).

A Guideline da OMS (4) apresenta valores médios para a duração das diferentes fases,

demonstrando que para nulíparas a fase ativa dura em média entre 3,7-5,9h, se início aos 4

cm de DC, mas que, se for considerada uma dilatação >5 cm, este valor passa a 3,8-4,3h. O

estudo em questão tem o viés de não haver um ponto de referência para o início do TP

comum a todos os autores, o que pode condicionar a duração dos tempos que se propõem a

avaliar.

3.1.3 Progresso do primeiro estágio do TP

Recomendação 7 - Para grávidas com TP espontâneo, uma taxa de DC de 1 cm/h durante a

fase ativa (no partograma) é inadequada para identificar mulheres em risco de outcomes

adversos e, portanto, não se recomenda para este propósito (4).

Recomendação 8 - Uma taxa de DC mínima de 1 cm/h durante a fase ativa do TP é

irrealisticamente rápida para algumas mulheres e, portanto, não é recomendada para

identificação de progresso anormal do TP. Uma velocidade <1 cm/h não deve ser indicação

para intervenção obstétrica (4).

Recomendação 9 - O TP pode não acelerar até que se atinja uma DC de 5 cm. Portanto, o

uso de intervenções médicas para acelerar o TP e o parto (como a ocitocina ou a cesariana)

antes deste limiar não é recomendado, desde que se assegurem o bem-estar materno e fetal

(4).

A Guideline da OMS (4) reporta uma velocidade de dilatação de 1 cm/h até aos 5 cm em

nulíparas, com aumento significativo da velocidade após os 6 cm. Semelhante em

multíparas. Estudos sugerem que não é raro uma grávida atingir os 10 cm de dilatação após

progressão mais lenta do que 1 cm/h anteriormente.

Em 1954, Friedman (5) publicou os resultados de um estudo realizado com 500 mulheres

no qual define 3 estágios do TP. O primeiro estágio dividia-se em fase latente – cuja

determinação de termo seria uma dilatação de 3-4 cm - e fase ativa – mais rápida com uma

progressão mínima de 1cm/h de DC. Esta definição, contudo, levava a uma sobrestima de

paragem da fase ativa, pois qualquer mulher sem progresso durante duas horas era

diagnosticada e indicada para cesariana. Friedman desenhou também pela primeira vez


9

uma curva sigmóide baseada na duração do TP e na DC que serviu de guia para prática

clínica durante muitos anos.

Em 2002, Zhang et al. (6) propôs novos valores de DC para definição dos estágios,

descobrindo que, em média, até aos 5 cm de dilatação, a velocidade é inferior a 1 cm/h. Estes

seriam mais adaptados à mulher grávida atual, uma vez que Medicina obstétrica evoluiu

muito desde os estudos realizados por Friedman em 1954, não só no que diz respeito a novas

técnicas (uso de ocitocina e AE, por exemplo), como também fatores populacionais

(aumento do IMC; diminuição do consumo tabágico na gravidez, entre outros). Verificou-

se uma duração significativamente maior da fase ativa (dos 4 aos 10 cm), passando de 2,5h

para 5,5h. O estudo sugere ainda que até aos 7 cm de dilatação não é incomum uma paragem

na dilatação superior a 2h. A curva de Zhang é, por tudo isto, também diferente da

desenhada por Friedman, não havendo uma inflexão tão brusca na mesma (Figura 2).

Em 2010, um novo estudo de Zhang (7), realizado com 62.415 parturientes, aponta uma

aceleração da dilatação após os 6 cm, com velocidades bem menores até esse limiar (6,4h

para progressão entre os 4-5 cm e 3,2h entre os 5-6 cm). Estas considerações podem levar

a uma diminuição das intervenções intraparto e cesarianas.

Velocidades de dilatação inferiores até aos 6 cm levam a considerar que a fase ativa do 1º

estágio do TP pode só começar após este valor de dilatação.

Estas novas considerações, porém, são alvo de controvérsia e debate. Critica-se o formato

da curva, pelo seu modelo de construção e a falta de fase de desaceleração (a qual tem sido

demonstrada como inexistente por estudos mais recentes)(8). Estes estudos (8) parecem

apontar para vantagens na utilização dos limiares de Zhang, todavia, uma abordagem

Figura 2 - Comparação entre a curva de Friedman e aquela proposta por Zhang em 2002 (Retirado de Zhang et al. (6))


10

expectante por parte do médico deve obrigatoriamente implicar um cuidado mais apertado

da avaliação dos exames e estado maternos, assim como o bem-estar fetal.

Um estudo Norueguês publicado em 2020 (9) comparou a Guideline de Zhang com o

Partograma proposto pela OMS no que diz respeito à progressão do TP desde uma dilatação

de 4 cm até à expulsão do feto. A duração média ajustada do TP foi 7,0 h no grupo Zhang e

6,2h no Grupo OMS e a duração do primeiro estágio foi 5,6 h e 4,9 h, respetivamente.

Conclui-se que as mulheres que aderiram à primeira guideline tiveram uma duração de

parto geralmente maior.

Um estudo prévio (2019) (10) que avaliou a influência dos dois métodos no recurso à

cesariana não verificou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos.

Ambos (9,10) concluem que há uma enorme variação no que diz respeito aos padrões de

progressão do parto, pelo que este deve ser individualizado para cada mulher consoante as

suas necessidades e preferências.

Em 2020, a AJOG (11) publicou os resultados de um estudo de coorte retrospetivo que

avaliou os padrões obstétricos atuais de uma população de 35.146 parturientes. Na

admissão, a DC média era 4 cm para nulíparas e 4,5 cm para multíparas, sendo que uma

maior percentagem de nulíparas do que de multíparas se apresentava com dilatação <4 cm

(41,7% e 26,8%, respetivamente). O tempo decorrido desde a admissão até ao 2º estágio do

TP era relativamente semelhante para nulíparas e multíparas (diferença de 120-140

minutos) quando se apresentavam em fase latente (<4 cm). Constatou-se que nulíparas e

multíparas tinham aceleração da DC após atingirem os 6 cm. Em todos os casos, a AE

alongou a duração do 1º estágio. Como seria expectável, as multíparas demonstraram ter

um TP mais rápido, mas o padrão da curva era semelhante independentemente da paridade

e nenhuma revelou um ponto de inflexão claro (Figura 3). As linhas em escada refletem uma

progressão semelhante/paralela independente da DC na admissão (Figura 4). A duração do

2º estágio é largamente afetada pela administração de anestesia loco-regional, refletindo-

se, em média, em tempos como 102,6 vs 33,6 minutos com e sem anestesia, respetivamente,

para nulíparas e 15,6 minutos vs 7,8 minutos com e sem anestesia, respetivamente, para

multíparas. Em média, a administração de epidural aumenta a duração do 2º estágio em

6,14 minutos por cada centímetro em falta até aos 10 cm de dilatação. No 1º estágio a

influência da epidural é bastante variável, podendo aumentar, diminuir ou não alterar a

duração da fase.


11

Os achados deste estudo (11) revelam que a curva do TP atual tende a assemelhar-se mais

com aquela proposta por Zhang et al. (6,7) do que com a original, proposta por Friedman

(5), isto é, parece apresentar uma curva mais exponencial do que sigmóide. No entanto,

distintamente de Zhang, que propunha um ponto de inflexão mais acentuado e precoce para

multíparas, este estudo retrata curvas de TP sem um ponto distinto de inflexão para todas

as parturientes. Neste, a curva das multíparas comparativamente com a das nulíparas difere

apenas na velocidade a que atingem a dilatação máxima.

Figura 4 - Duração cumulativa - A. Medianas e B. Percentil 95 de duração cumulativa desde a admissão até ao 2º estágio do TP em minutos. Cada linha representa uma dilatação cervical à admissão (2cm - vermelho, 3cm - castanho, 4cm - verde, 5cm - azul 6cm - roxo) (Retirado de Ashwal et al. (11))

Figura 3 - Curvas de TP médias estratificadas por paridade e administração de analgesia epidural em grávidas com único feto e TP espontâneo (Retirado de Ashwal et al. (11))


12

Quanto à duração do TP foram também encontrados valores mais curtos que os

previamente estipulados. Para nulíparas, o tempo médio para atingir dos 10 cm de dilatação

era 6,9h e 5,3h consoante a dilatação inicial de 3-3,5 cm ou 4-4,5 cm, respetivamente (7).

Neste estudo (11) os tempos correspondentes foram 5,9h e 4,7 h. É também ainda apontado

que, para mulheres nulíparas que se apresentam em TP espontâneo a duração média do 1º

estágio do TP foi de 4,57h (12,46h no percentil 95) e para multíparas o valor correspondente

foi de 2,22h (8,23h no percentil 95) (11).

Estes valores de duração parecem encaixar nos propostos pela OMS para duração máxima

da fase ativa de 12h para nulíparas e 10h para multíparas, uma vez que estes não definem

tempos para a fase latente, a qual geralmente é mais demorada.

A norma da DGS de 2015 acerca do ‘’Trabalho de Parto Estacionário’’ (12) define o final da

fase latente como o momento em que a DC atinge os 4 cm. A duração assume-se variável,

com máximos de 20h para a nulípara e 14h para a multípara (percentil 95), estando indicada

uma atitude expectante, evitando-se intervenções se assegurado o bem-estar fetal e

materno. A fase ativa inicia-se aos 4 cm, com progressão semelhante até aos 6 cm entre

nulípara e multípara e de seguida uma aceleração maior nesta última. Aqui recomenda-se a

realização de amniotomia ou estimulação ocitócica mediante uma não progressão durante

4h antes dos 6 cm ou 2 h após os 6 cm. Deve considerar-se a cesariana se após estimulação

haja 3-4 contrações uterinas a cada 10 minutos e mesmo assim não houver progressão.

A norma portuguesa (12), apesar de já se basear na curva de Zhang de 2010 (7), permanece

desatualizada nas suas definições das fases latente e ativa, pelo que, ao considerar os 4 cm

ao invés do 5 cm propostos pela OMS ou os 6 cm propostos por Zhang, pode incorrer no

erro de intervencionar desnecessariamente por atrasos irreais do TP. Contudo a margem de

2/4 h sem dilatação pode permitir compensar, de certo modo, esta tendência. Deverá ser

atualizada a norma perante a evidência mais atual.

Também no livro ‘’Medicina Materno-Fetal’’ do Dr. Luís Mendes Graça (13) se refere que o

TP se divide em 3 estágios, correspondendo o primeiro à dilatação, desde o início das

contrações uterinas regulares até à dilatação completa do colo uterino. Após uma

abordagem dos estudos de Friedman e Zhang, conclui que a base do raciocínio clínico

permanece a teoria de Friedman atendendo às adaptações necessárias. Mendes da Graça

considera fase latente prolongada como mais de 20h na nulípara ou mais de 14h na

multípara, valores que excedem largamente os valores médios da duração do TP propostos

pela AJOG (11), sendo que se admite que este diagnóstico é maioritariamente estabelecido

retrospetivamente. É também mencionado que, classicamente, se diagnosticava fase ativa

prolongada quando o colo não dilatava a uma velocidade superior a 1,2 cm/h em nulíparas


13

ou 1,5 cm /h em multíparas, recomendando que se considere 0,5 cm/h como a velocidade

mínima de progressão na fase ativa e o início da mesma aos 6 cm de dilatação, ao invés dos

3-4 cm definidos antigamente. Por último, o livro sugere que se considere paragem

secundária da dilatação quando não há progressão de dilatação durante 2h, à semelhança

do que se recomenda na norma da DGS (12).

O livro (13) parece ir de encontro aos dados mais recentes, embora ao recomendar como

base a teoria de Friedman possa estar a afastar-se das considerações mais atuais que tendem

para a teoria de Zhang. Os autores, no entanto, aproximam-se desta segunda teoria ao

sugerirem o início da fase ativa aos 6 cm, ultrapassando inclusive a recomendação da OMS

que sugere 5 cm. Qualquer que seja o partograma ou a curva adotada na vigilância da

primeira fase do TP, é importante garantir que os valores de cut-off considerados para

diagnóstico de atraso de fase não sejam demasiado limitantes, o que este manual parece

garantir ao recomendar uma velocidade de progressão mínima de 0,5 cm/h, encaixando na

recomendação feita pela OMS.

3.2. Políticas de admissão na sala de partos

Recomendação 10 - Para mulheres saudáveis que se apresentem em TP espontâneo, a

política de atrasar a sua admissão até ao 1º estágio ativo só é recomendada mediante

avaliação rigorosa (4).

A OMS (4) emite esta recomendação pressupondo que a admissão implica a entrada da

mulher na sala de partos e não o seu acesso a uma sala de espera. Este atraso implica uma

avaliação médica da grávida, assegurando a saúde materna e fetal e excluindo complicações

que possam estar associadas a este momento. Posto isto, a grávida em fase latente deve

poder escolher entre aguardar a fase ativa em casa (com todas as recomendações acerca de

quando regressar) ou ficar na sala de espera, onde lhe deverão ser dadas todas as

orientações e suporte para que possa aguardar com o conforto, segurança e espaço

necessário para andar.

Um estudo italiano de 2017 (14) verificou que, comparando mulheres com admissão em fase

latente com aquelas admitidas em fase ativa, as primeiras tiveram uma maior probabilidade

de instrumentação do parto, rotura artificial de membranas, aceleração com ocitocina, AE

e, indiretamente, cesariana. O estudo interpreta a percentagem de admissão em fase latente

(47,3%) como possível consequência da ausência de serviço de parteiras, as quais tornam

mais confortável para a mulher a espera no domicílio pela fase ativa. Conclui-se que

aguardar até à fase ativa pode trazer benefícios para a mãe e para o bebé, pelo que, desde


14

que assegurado o bem-estar de ambos, esta espera deve ser aconselhada e, idealmente,

realizada no domicílio com o acompanhamento de parteiras.

Um estudo de 2020 (15) conclui, de modo semelhante, que a aplicação de um protocolo de

admissão para mulheres nulíparas de baixo risco que permita a sua admissão na fase ativa,

contribui para a redução da taxa de cesarianas e intervenções durante o parto (Tabela 1) e

da administração de ocitocina para aceleração (Tabela 2), diminuindo portanto o recurso a

práticas inseguras e prejudiciais e melhorando a experiência para a mulher (Tabela 3).

A recomendação da OMS é confirmada pela evidência atual, uma vez que esta confirma que

a admissão da grávida na fase ativa do 1º estágio do TP permite reduzir a taxa de partos

instrumentados e, portanto, deve ser posta em prática para benefício da mulher e do feto.

Não consta nenhuma consideração acerca desta temática na bibliografia portuguesa

considerada nesta pesquisa.

Tabela 1 - Tipo de parto e motivos de cesariana (Retirado de Abasian et al. (15))

Tabela 2 - Comparação das intervenções durante o TP e parto (Retirado de Abasian et al. (15))

Tabela 3 - Comparação da satisfação das mulheres com os cuidados durante o TP e parto (Retirado de Abasian et al. (15))


15

3.3 Pelvimetria clínica na admissão

Recomendação 11 - Não se recomenda a pelvimetria de rotina em grávidas saudáveis na

admissão por TP (4).

A OMS (4) recomenda contra a pelvimetria de rotina na admissão por aumentar a incidência

de cesariana sem benefício evidente. A revisão de Cochrane usada como referência para a

Guideline da OMS permanece a evidência mais atual.

Não existem referências na literatura nacional sobre o uso de pelvimetria pelo que não

podem ser retiradas quaisquer conclusões acerca deste tema.

3.4 Avaliação de rotina do bem-estar fetal na admissão e

durante o TP

Recomendação 12 - Não se recomenda cardiotocografia de rotina para avaliação do bem-

estar fetal em grávidas saudáveis na admissão por TP (4).

Recomendação 13 - Recomenda-se auscultação com Eco-doppler ou estetoscópio de Pinard

para avaliação do bem-estar fetal na admissão por TP (4).

Recomendação 17 - Não se recomenda a cardiotocografia contínua para avaliação do bem-

estar fetal em grávidas saudáveis admitidas por TP espontâneo (4).

Recomendação 18 - Recomenda-se AI com Eco-doppler ou estetoscópio de Pinard para

avaliação do bem-estar fetal em grávidas saudáveis em TP (4).

A norma da OMS (4) recomenda a auscultação com eco doppler ou estetoscópio de Pinard

em vez da cardiotocografia como rotina na avaliação do bem-estar fetal quer na admissão,

quer no seguimento do TP. De acordo com esta, a CTG está associada a um maior risco de

cesariana sem qualquer benefício em termos de outcomes. Além disso, o seu uso na

admissão aumenta a necessidade de intervenções posteriores como CTG contínuo e colheita

de sangue fetal. Como substituto a guideline propõe a auscultação com eco-doppler ou

estetoscópio fetal de Pinard.

As mesmas considerações são aplicáveis ao uso destes durante o TP, sendo que acresce

ainda a desvantagem de que durante o TP a cCTG pode limitar a grávida noutras escolhas,

como a posição e mobilidade. A OMS refere que existem opções de cCTG móveis, no entanto

a sua eficácia ainda não foi bem estudada.

Por não haver protocolos standards de AI, a OMS propõe auscultação durante 1 minuto a

cada 15-30 minutos no 1º estágio do TP e a cada 5 minutos no 2º. Na eventualidade de a


16

FCF não se encontrar entre 110-160 bpm, recomenda-se a auscultação durante 3 contrações

uterinas. A auscultação deve ser feita durante a contração e continuar durante 30 segundos

após a mesma. A FCF de base deve ser registada, assim como as acelerações e

desacelerações.

O estudo da BJOG (16), publicado em 2019, expõe os resultados de um ensaio clínico

realizado com 3034 mulheres com sinais e sintomas de TP, antes do diagnóstico de TP

espontâneo ou induzido (e não só com TP diagnosticado como acontece com o estudo em

que a guideline se baseia, apesar de apresentar uma população de estudo significativamente

maior), cujo objetivo passava por avaliar o efeito dos dois métodos na avaliação da FCF na

admissão.

Foram escolhidas mulheres saudáveis com gravidez de baixo risco, entre as 37 e 40

semanas, com pelo menos 18 anos e com capacidade de entender o consentimento

informado.

No grupo de intervenção, as mulheres foram avaliadas pela parteira presente na admissão

com um estetoscópio de Pinard ou ecodoppler. A AI implicava que fossem palpadas as

contrações uterinas e que se avalie a FCF nos 60 segundos após cada contração. Quando a

AI revelava FCF <110bpm ou FCF >160bpm ou quando se desenvolviam fatores de risco

durante a admissão, a monitorização era convertida para cCTG. O seguimento com AI

pressupunha uma avaliação a cada 15 minutos no 1º estágio e a cada 5 minutos no 2º estágio.

Na admissão do grupo de controlo foi feita CTG de 20 minutos. Um traçado era considerado

normal se a FCF se encontrasse entre 110 e 160 bpm, com variação >10bpm, com mais de

duas acelerações e sem desacelerações.

Concluiu-se que não há diferenças (cesarianas e outros outcomes) entre os dois grupos

avaliados, exceto que o grupo com CTG tem maior probabilidade de necessitar de cCTG. Um

achado surpreendente deste estudo foi verificar que a tendência para a cesariana, embora

não significativa estatisticamente, foi maior no grupo o AI do que no com CTG (8.6% e 6.9%,

respetivamente).

Um estudo publicado no ‘’International Journal of Women’s Health’’ de 2018 (17),

investigou a eficácia do estetoscópio de Pinard comparando-o com o doppler manual para

a deteção de FCF anormal (<120 bpm ou >160 bpm). Outros outcomes avaliados foram:

tempo até ao nascimento, tipo de parto e outcomes perinatais. Para o efeito foram eleitas

2844 mulheres e atribuídas aos dois grupos. Os resultados mostram que o Doppler detetou

com maior frequência FCF anormais do que o estetoscópio de Pinard (6% vs. 3,9%). Não se

verificaram diferenças no tempo desde a deteção da FCF anormal até ao nascimento, nem

na taxa de cesariana. Os outcomes perinatais foram, no geral, semelhantes, à exceção


17

daqueles nascidos por parto vaginal, nos quais os outcomes adversos se mostraram menos

frequentes com o doppler. Este estudo, contudo, apresenta como possível limitação um

sobrediagnóstico de FCF anormal por medo dos profissionais envolvidos.

Sholapurkar S. (18) alerta no seu artigo que o estudo de Kamala et al. (17) seguiu a guideline

antiga da OMS, a qual não recomendava a deteção de desacelerações da FCF, tornando-0

por isso desatualizad0. Apesar disso, conclui também que o uso de doppler deve ser

preferido à auscultação com estetoscópio de Pinard, sempre que essa opção exista, uma vez

que esta última requer contagem dos batimentos cardíacos do feto, a qual é bastante difícil

e requer muita prática, podendo ser perfeitamente evitada com o uso do Doppler manual.

O comité de opinião da ACOG (19) publicou em 2019 as suas observações, nas quais

recomendam que, de modo a implementar a AI, devem ser adotados protocolos e treinados

os profissionais implicados no uso de doppler manual.

O Dr. Luís Mendes da Graça (13) aborda a monitorização fetal intraparto, retratando a cCTG

como uma boa ferramenta para identificar o feto em hipóxia, capaz de diminuir a

mortalidade fetal intraparto e neonatal, desde que devidamente interpretada (o risco

aumentado de cesarianas é muitas vezes consequência de observadores mal preparados

para avaliar a CTG). O aumento da taxa de partos operatórios é dado como uma

consequência inevitável associada a este diagnóstico.

Neste livro é ainda ressaltada a importância de distinguir distress/sofrimento e stress fetal,

pois o primeiro é uma indicação para cesariana e o segundo indica apenas risco de hipóxia

e acidose, sem alterações da hemostase fetal. A CTG apenas permite identificar sofrimento

em casos raros (desacelerações tardias de repetição com variabilidade reduzida ou ausente

no traçado ou padrão sinusoidal tipo I), pelo que as alterações identificadas na mesma

devem, na sua maioria, levar a uma atitude expectante, avaliando a evolução dos padrões,

só atuando em caso de agravamento (Tabela 4). Sugere-se a realização de estudo prospetivo

que permita correlacionar os padrões da CTG com a acidémia neonatal, de modo a poder

protocolar as intervenções a aplicar a cada caso.


18

Quanto ao seguimento intraparto, o livro parece indicar que a cCTG deve ser preferida por

ser um método mais preciso e contínuo que a AI, advogando que o seu uso restrito a casos

de risco pode ser dificultado pela definição dos mesmos. Este conclui que apenas a cCTG

permite identificar as situações de morbilidade e mortalidade que têm vindo a aumentar

(stress e distress fetal). É ainda exposto que a AI não é exequível na maioria dos serviços de

obstetrícia por não ser possível alocar uma enfermeira especialista a cada grávida de modo

a proceder a esta avaliação.

Estes estudos parecem ir de encontro às recomendações propostas pela OMS, não se

verificando vantagens no uso de CTG (admissão ou seguimento), perante os riscos de maior

taxa de cesariana e instrumentação do parto verificados em estudos anteriores, assim como

as limitações para a mulher em relação à posição e mobilidade. Se eventualmente for

comprovada a eficácia e segurança da modalidade de CTG móvel, esta poderá ser uma

alternativa interessante. Este último artigo de 2018 (17), contudo, parece indicar um

benefício da AI com o doppler manual comparativamente ao estetoscópio de Pinard, pelo

que pode ser interessante investigar num país desenvolvido se esta tendência se mantém na

nossa população. Isto claro, em grávidas saudáveis, sem fatores de risco e pressupondo a

disponibilidade e treino do médico para realizar esta monitorização. A bibliografia

portuguesa, porém, parece discordar da evidência mais atual, preferindo o uso da

CTG/cCTG, especialmente pela não adequabilidade da AI aos recursos humanos

disponíveis. Poderá ser necessária uma revisão das técnicas perante os estudos mais

recentes, embora a falta de recursos humanos seja, neste caso, o maior entrave à aplicação

do método mais seguro e recomendado.

Tabela 4 - Cardiotocografia intraparto: critérios de classificação, interpretação e abordagem (Retirado do livro Medicina Materno-Fetal (13))


19

3.5 Depilação púbica/perineal

Recomendação 14 - Não se recomenda depilação perineal/púbica de rotina antes de parto

vaginal (4).

OMS (4) baseia a sua recomendação na Guideline ‘’WHO recommendations for prevention

and treatment of maternal peripartum infections’’ (20). Quando se comparou a depilação

perineal/púbica com a sua não realização no que diz respeito a outcomes e prevenção de

infeção, numa população de 1039 mulheres, não se demonstrou evidência de benefício

clínico na realização do procedimento, apesar de se considerar que a qualidade da evidência

era muito baixa. Perante a falta de evidência a favor e a possibilidade de consequências

indesejáveis para a grávida, recomenda-se a sua não realização. A redução desta prática

pressupõe também um aumento da dignidade da mulher, que deste modo mantém o poder

de decisão, assim como uma redução de custos ao dispensar recursos.

Um artigo de 2018, intitulado ‘’First do no harm - interventions during labor and maternal

satisfaction: a descriptive cross-sectional study’’ (21), reportou baixos níveis de satisfação

das grávidas inquiridas, acerca das intervenções durante o parto cuja evidência e

necessidade nem sempre se verifica. Numa amostra de 351 mulheres, 22,2% (N=78) fizeram

depilação perineal no primeiro estágio do TP, ambas com IQR (mediana do índice de

satisfação) de 127,5, comparativamente a um IQR de 120 no grupo de controlo, pelo que não

se verifica uma diminuição da satisfação devida a este procedimento, não se tendo

verificado contudo uma maior satisfação advinda do mesmo (≥150,5 = Alta satisfação

materna; <150,5 = Baixa satisfação materna).

Perante a evidência apontada pela OMS na sua recomendação e a ausência de informação

mais recente discordante, deverá manter-se a não implementação da depilação

perineal/púbica antes do parto vaginal. A pesquisa acerca deste tema em Portugal não

obteve resultados.

3.6 Enema na admissão

Recomendação 15 - Não se recomenda a administração de enema para diminuir o uso de

aceleração do TP (4).

De acordo com a Guideline da OMS ‘’WHO recommendations for augmentation of labour’’

(22), o uso de enema para redução da aceleração do TP, não está recomendado por

demonstrar falta de benefício e se tratar de um processo invasivo e desconfortável para a


20

mulher. Estas conclusões são retiradas de uma revisão sistemática de Cochrane que avaliou

aproximadamente 2000 mulheres.

Porém, em 2018, Nada et al. (23) publicam um ensaio, realizado com 189 grávidas, em que

demonstram que pode haver benefício no uso de enemas para redução do risco de

colonização neonatal por Clostridium difficile. Ao grupo em estudo foi administrado 1L de

enema salino durante meia hora, servindo o outro de controlo. Amostras de fezes dos

neonatos foram recolhidas uma semana depois do nascimento, após lavagem da zona peri-

anal e colocação de saco para urina de modo a evitar contaminação cruzada. Estas foram

posteriormente enviadas para cultura, tendo sido realizados 3 métodos diferentes, assim

como análise por ELISA para deteção das toxinas A e B. Os resultados demonstraram uma

redução significativa de colonização por C. difficile no grupo a que foi administrado o enema

(13,54% face a 37,63% no grupo de controlo) e o mesmo se verificou no caso das toxinas

(22,92% vs 53,76%, respetivamente). Não foram reportados efeitos adversos do uso do

enema. Conclui-se, por isso, que o uso de enemas pode ser uma solução custo-eficaz na

redução do número de colonizações por C. difficile e consequentemente da diarreia que

destas poderá advir.

Um artigo de 2020 (24) acerca do aumento do TP diz que, embora se pensasse que o uso de

enemas ajudava na descida da cabeça do feto e a reduzir a inibição das contrações uterinas,

constatou-se que tal não se verifica e que o seu uso não reduz a duração do TP. O uso de

enemas pode ser inconveniente e não trazer qualquer benefício.

A informação mais recente parece opor-se às conclusões retiradas pela revisão de Cochrane

descritas na guideline (4) acerca da utilidade do enema. Apesar da recomendação da OMS

(4) se referir ao uso deste com o objetivo de diminuir a aceleração, cuja evidência de não

benefício permanece incontestada, existe um estudo mais recente que parece indicar que

este pode ter vantagens na diminuição de colonização por C. difficile e, consequentemente,

de diarreia do RN por esta causa. Neste sentido, poderá ser interessante avaliar o impacto

que esta infeção tem em cada país e, verificando-se que a sua prevenção possa beneficiar a

população, investigar numa amostra maior se o enema efetivamente pode diminuir este

risco. Não se encontram referências na bibliografia portuguesa acerca do uso de enema

durante o TP.


21

3.7 Examinação vaginal digital

Recomendação 16 - Recomenda-se examinação vaginal digital de 4/4h para avaliação de

rotina do 1º estágio de TP em mulheres de baixo risco (4).

A Guideline da OMS (4) baseia-se mais uma vez numa outra guideline da mesma autoria

‘’WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum

infections’’ (20). A frequência de avaliação não se fundamenta em evidência científica, mas

sim num consenso. Este valor pretende-se o mínimo possível, especialmente se houver

contexto infecioso, contudo deve ser ajustado a cada caso particular, aumentando, se

necessário, o número de avaliações ou a sua frequência para garantir o bem-estar fetal e

materno. É também referido que a avaliação por múltiplas pessoas deve ser evitada. Foram

comparados grupos com avaliações de 4 em 4 horas e de 2 em 2 horas e nenhum benefício

adveio do aumento da frequência. Esta recomendação pressupõe que, partindo do princípio

que múltiplas examinações manuais aumentam o risco de infeção e poderão ter

consequências nefastas, então uma frequência maior que 4/4h poderá aumentar o risco.

Apenas um artigo atual (25) se pronunciou sobre este tópico, reiterando os dados acima

descritos, embora baseando-se num estudo mais antigo.

Recentemente tem-se investigado a possível substituição do exame manual/digital pela

ecografia transperineal, apontando resultados promissores para esta última, quer a nível de

perceção de dor por parte da grávida quer a sua aceitação (26,27).

Perante os estudos mais atuais referentes a esta prática, deve-se aceitar esta recomendação,

com a consideração de que novos estudos estão a ser desenvolvidos acerca da substituição

da avaliação digital por métodos ecográficos e que, como tal, brevemente poderá ser

necessário rever esta prática à luz das conclusões dos mesmos. Não foi encontrada

bibliografia nacional acerca desta temática.

3.8 Analgesia epidural para alívio da dor

Recomendação 19 - Recomenda-se analgesia epidural em mulheres saudáveis que solicitem

alívio da dor durante o TP, dependendo das preferências da mulher (4).

A Guideline da OMS (4) baseia a sua recomendação na revisão sistemática de 2011

‘’Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour’’ (28), cujos resultados apontam

para uma melhor analgesia do TP alcançada com epidural, aumentando, contudo, o risco

de parto instrumentado. Não se demonstrou diferença estatística na satisfação materna com


22

alívio da dor, risco de cesariana, lombalgias a longo prazo ou EA imediatos na criança entre

o grupo que recebeu AE e o grupo de controlo.

A primeira versão do documento (28) incluiu 38 estudos com um total de 9658 mulheres e

mostrou que a AE oferece um melhor alívio da dor, redução da necessidade adicional de

outros analgésicos, redução do risco de acidose e redução da administração de naloxona.

Contudo, a AE associou-se também a maior risco de parto vaginal assistido, hipotensão

materna, bloqueio motor, febre materna, retenção urinária, administração de ocitocina,

aumento da duração do segundo estágio do parto e um aumento do risco de cesariana por

sofrimento fetal. Não se verificaram diferenças no que diz respeito a risco geral de cesariana,

lombalgias a longo prazo, IA inferior a 7 aos 5 minutos ou satisfação materna com o alívio

da dor. Conclui-se que a AE é eficaz na redução das dores durante o TP, embora aumente o

risco de instrumentação do parto.

A segunda versão do documento (29) incluiu 52 estudos (34 compararam AE vs opióides; 7

compararam AE vs ausência de analgesia; 1 comparou AE vs acu-estimulação; 1 comparou

AE vs analgesia inalada, 1 comparou AE vs suporte por parteiras e outra analgesia), num

total de 11.000 mulheres. De acordo com as escalas de dor aplicadas, a AE mostrou oferecer

um melhor alívio da dor comparativamente aos opióides, uma maior percentagem mostrou-

se satisfeita com a analgesia (muito boa ou excelente) e houve uma diminuição da

necessidade de uso de outros analgésicos. A AE demonstrou maior alívio de dor quando

comparada com placebo, ausência de tratamento ou acu-estimulação. Não foi avaliada a

intensidade da dor nos estudos acerca de analgesia inalada ou suporte continuado. Poucos

estudos reportaram acerca de efeitos secundários. Todavia, a AE revelou-se novamente

associada aos EA mencionados na primeira versão, acrescendo ainda uma maior duração

do primeiro estágio do TP. Mulheres com AE tiveram menor risco de depressão respiratória

dependente de oxigenoterapia e experienciaram menos náuseas e vómitos que aquelas com

opióides. Mostrou-se também menos provável que RN de grávidas que receberam AE

viessem a necessitar de naloxona. Não se verificou diferenças no que diz respeito a risco

geral de cesariana, lombalgias a longo prazo, IA inferior a 7 aos 5 minutos ou outcomes do

neonato ou admissões em UCI pediátrica. Também no que diz respeito a depressão pós-

natal, cefaleias, comichão, tremores ou sonolência não se constataram diferenças entre os

grupos. Conclui-se que a AE pode ser mais eficaz que outros métodos no alívio da dor

durante o TP, garantido a satisfação materna. Apesar de, no geral, esta parecer aumentar o

recurso a instrumentação no parto vaginal, a análise de um subgrupo post hoc mostrou que

tal não se verifica em estudos recentes (pós-2005), sugerindo que as abordagens atuais

podem não implicar este resultado.


23

O livro do Dr. Mendes da Graça (13) reporta-se à analgesia do neuroeixo como alvo de vários

dogmas, sendo que, apesar de esta levar incontestavelmente ao aumento dos partos

instrumentados (devido ao bloqueio do hemicorpo), os fatores que mais determinam o seu

desfecho são na realidade materno-fetais e de gestão obstétrica. À semelhança do que se

constatou nas revisões de Cochrane (28,29), é reiterada a não relação entre esta analgesia e

a taxa de cesarianas. É considerada indicação principal para AE, a solicitação da grávida

nesse sentido, por dor sentida e manifestada. Outras indicações incluem obstétricas,

anestésicas e médicas.

Neste capítulo é ainda referido que o bloqueio analgésico do neuroeixo pode acelerar o TP,

ao contrário do que é mencionado anteriormente, justificado por uma melhoria da dinâmica

decorrente de uma diminuição de catecolaminas. Este facto é contrastante com os dados

expostos por Cochrane nas suas revisões.

Perante a revisão de Cochrane de 2011 (28) e a sua atualização mais recente, de 2018 (29),

é seguro afirmar que a AE é um método seguro, na medida em que não têm implicações

prognósticas, e eficaz no alívio da dor durante o TP e, como tal, a recomendação permanece

atualizada.

3.9 Analgesia com opióides para alívio da dor

Recomendação 20 - Opióides parentéricos como fentanil, diamorfina ou petidina são

opções recomendadas para mulheres saudáveis que solicitem alívio da dor durante o TP,

dependendo das preferências da mulher (4).

A OMS (4) baseia a sua recomendação numa revisão de 2018 intitulada ‘’Parenteral opioids

for maternal pain management in labour’’ (30) que se propôs a avaliar a eficiência,

segurança e receção pela mulher de diferentes tipos, doses e vias de administração de

opióides enquanto fármacos analgésicos do TP. Os resultados demonstraram que

comparando petidina IM com placebo, não se verificaram diferenças substanciais na

satisfação do alívio da dor, nem no número de mulheres que pediram AE. Os scores de dor

e a dor mensurada durante o parto foram menores no grupo com petidina e menos mulheres

pediram analgesia adicional. Poucos estudos verificaram diferenças entre a eficácia dos

vários fármacos. De um modo geral os opióides parentéricos parecem oferecer um alívio da

dor e satisfação moderada durante o TP, apesar dos efeitos adversos encontrados

(sonolência, náusea e vómitos). Efeitos adversos no RN não foram avaliados.

Segundo a revisão de Cochrane (30), 8 em 24 comparações reportaram um maior alívio da

dor durante o TP com opióides, os restantes não verificaram diferença significativa. A


24

maioria das comparações não se manifestou acerca da satisfação da mulher com a analgesia.

Os fármacos foram associados com sonolência, náuseas e vómitos, embora diferentes

fármacos se associem com diferentes efeitos adversos. Para a maioria dos resultados não

houve evidência de boa qualidade de diferenças entre os grupos de tratamento,

considerando-se, por isso, informação insuficiente para avaliar a segurança dos opióides no

TP.

Perante administração IM verificou-se um melhor alívio da dor com petidina do que com o

placebo, sendo o maior EA a sonolência durante o TP; não houve evidência clara de

diferenças entre pentazocina ou tramadol e placebo, entre dihidrocodeína e petidina, nem

entre petidina e meptazinol, embora este último esteja mais associado a vómitos; o score de

dor foi melhor com petidina do que com tramadol.

Quando se comparou diamorfina e petidina, ambas com antiemético, não houve evidência

clara de diferenças na analgesia, satisfação ou sonolência, contudo vómitos foram mais

frequentes com petidina. No entanto, ao comparar os mesmos fármacos sem antiemético

verificou-se que a diamorfina se associa a maior satisfação da mulher (satisfeitas ou muito

satisfeitas) e a maior alívio da dor 30 a 60 minutos após a administração.

Um estudo relata melhor satisfação materna com a nalbufina do que com pentazocina,

associando-se a primeira também a menos EA como náusea e vómitos.

Vários opióides parecem ser mais eficazes que a petidina quando administrados

intravenosamente, estando esta também associada a piores EA.

O artigo em questão refere vastas vezes que a informação nele apresentada parece ser

insuficiente para responder ao objetivo proposto e, como tal, não podem ser tiradas

conclusões fortes acerca da eficácia, segurança e satisfação dos opióides em estudo.

A publicação ‘’A petidina é segura durante o trabalho de parto? Revisão sistemática’’ (31)

avaliou 17 estudos, com um total de 1.688 mulheres, concluindo que a petidina em baixas

doses (<50 mg), IM ou IV, é segura para administrar durante o TP. Considerou-se, para

efeitos de segurança, os seguintes outcomes no RN: depressão respiratória, necessidade de

ressuscitação, IA, pH, hipoxémia e hipercapnia, nos quais não se verificou alteração com a

administração deste opióide. É também referido que acima dos 50 mg não há estudos que

comprovem a segurança do seu uso, e que, portanto, devem ser evitadas doses superiores a

este limiar. Considera-se que a criação de tabelas com os EA correspondentes à dose

administrada de petidina podem ser úteis para gerir os riscos e benefícios na prática clínica.

Em 2020 foi publicado um artigo (32) acerca da gestão da dor no parto que refere alguns

dados importantes acerca da analgesia com opióides. Quanto à petidina, é mencionado que

esta é menos eficaz que outros opióides sistémicos como o remifentanil e que, por possuir


25

um metabólito ativo de ação prolongada (normeperidina) pode acarretar efeitos no

neurocomportamento do RN nos dias que se seguem ao parto. Por estas razões este fármaco

não é considerado uma opção ideal.

O fentanil é apontado como uma boa alternativa para alívio da dor devido ao seu rápido

onset e curta duração de ação. Este, embora sem metabolito ativo, pode, em grandes doses,

levar a aumento de ressuscitação neonatal. O fentanil, quando comparado com a petidina,

demonstrou estar menos associado a EA como náuseas, vómitos, sedação materna e

necessidade de naloxona neonatal. Considerando estes fatores recomenda-se que o fentanil

seja administrado exclusivamente no primeiro estádio do parto e com uma dose máxima

limite.

Adicionalmente a estes dois fármacos, este artigo fala ainda do remifentanil, descrito como

um opióide otimizado para analgesia do parto. Este apresenta como características um pico

de ação muito rápido (<2 minutos), com curta semi-vida independentemente da dose e

duração da administração, sem metabolização renal ou hepática e sem metabolito ativo. A

sua farmacocinética torna-o atrativo para uso mesmo no segundo estádio do TP, com menor

risco de depressão respiratória e ressuscitação do que outros opióides como o fentanil.

Embora o seu poder analgésico seja modesto quando comparado com a analgesia

neuroaxial, a sua eficácia e satisfação é superior à da petidina. Este fármaco, contudo,

apresenta uma janela terapêutica reduzida, devendo ser bem estudada a dose a administrar

para balancear o efeito analgésico com os EA (casos reportados de apneia na primeira hora

de uso e depressão respiratória). Oxigénio suplementar pode ser considerado.

Outros artigos recentes (33) apontam igualmente para o bom desempenho do remifentanil

e para a sua segurança perante a aplicação de guidelines de administração rigorosas e o

treino dos profissionais de saúde.

No artigo ‘’Non-neuraxial analgesia in labour’’ (34) é referido que, quando comparada a

administração de 7,5 mg de diamorfina IM com 150 mg de petidina IM, a primeira

proporcionou um alívio da dor ligeiramente melhor, embora tenha levado ao aumento da

duração do TP. Nenhum dos dois fármacos apresentou efeito analgésico significativo e não

houve diferenças nos outcomes. Estes resultados parecem compatíveis com aqueles

referidos pela revisão de Cochrane usada pela OMS. (30)

A analgesia sistémica é mencionada no livro ‘’Medicina Materno-Fetal’’ (13), sendo feitas

várias considerações acerca da mesma. Começa por referir que a principal utilidade desta

técnica se prende com a impossibilidade de ter um anestesiologista 24/24h disponível para

o Serviço de Obstetrícia e não por razões de evidência científica. Quanto aos opióides IV, é

reconhecido o seu papel de particular importância para as grávidas com contraindicação


26

para analgesia do neuroeixo, embora estes sejam limitados devido aos seus EA relevantes

(depressão respiratória materna e diminuição da variabilidade da FCF). A petidina (25-

50mg) é apontada como o opióide mais usado, embora se admita o seu potencial para causar

os efeitos acima mencionados, os quais se devem maioritariamente à normeperidina.

Alerta-se para a não administração de doses múltiplas, as quais aumentam o risco para o

feto. As vantagens deste fármaco prendem-se com a sua administração fácil e mínima

monitorização. Estudos recentes parecem sugerir que a petidina pode condicionar

problemas na alimentação do RN persistindo durante os primeiros 6 meses de vida.

Tal como anteriormente, o remifentanil é apontado como um fármaco recente mas de

grande eficácia e rapidez de atuação, podendo assumir-se brevemente como uma alternativa

ao anterior, assim que sejam estabelecidas as doses seguras a administrar. Atualmente a

vigilância que requer para controlo dos EA torna-o incomportável para a prática clínica

portuguesa.

A evidência atual parece concordar acerca da utilidade e riscos da administração de

fármacos opióides para analgesia durante o TP, na medida em que são uma medida útil nos

casos em que a grávida requer alívio da dor, mas recusa analgesia no neuroeixo ou que esta

última se encontra contraindicada, contudo acarretam uma panóplia de EA que não pode

ser ignorada. Todas as opções mencionadas parecem ter a sua eficácia e segurança

comprovadas para uso neste contexto, embora se deva ter em atenção a dose administrada,

uma vez que, no caso da petidina, está estudado que a sua segurança apenas está assegurada

para doses até aos 50 mg. A criação de tabelas de correlação entre dose e EA poderá ser uma

mais-valia para protocolar a administração destes fármacos. De salientar também o uso de

remifentanil que parece estar a ganhar força com os novos estudos que estão a ser realizados

acerca dos seus enormes benefícios comparativamente aos restantes opióides. Este deverá

ser tido em conta numa futura guideline se a sua segurança vier a ser comprovada para uso

clínico.

3.10 Técnicas manuais e de relaxamento para alívio da dor

Recomendação 21 - Técnicas de relaxamento, incluindo relaxamento muscular progressivo,

respiração, música, mindfulness e outras técnicas, estão recomendadas em mulheres

saudáveis que solicitem alívio da dor durante o TP, dependendo das preferências da mulher

(4).


27

Recomendação 22 - Técnicas manuais, como massagens ou aplicação de compressas

quentes (calor local), estão recomendadas em mulheres saudáveis que solicitem alívio da

dor durante o TP, dependendo das preferências da mulher (4).

Em 2016, Levett et al. (35) avaliaram o impacto de MAC no alívio da dor durante o TP.

Foram implementadas 6 técnicas no grupo de estudo: acupressão, visualização e

relaxamento, respiração, massagens, yoga e apoio facilitado pelo parceiro. Os resultados

revelaram que o grupo em estudo teve um uso de epidural mais reduzido (23,9% vs 68,9%

no grupo de controlo). Este grupo mostrou ainda uma menor taxa de aceleração, cesariana,

duração do 2º estágio do TP, trauma perineal e ressuscitação do RN. Não se verificaram

diferenças estatísticas no que diz respeito a: início espontâneo do parto, uso de petidina,

taxa de hemorragia pós parto e trauma perineal major ou admissão do RN em UCIP.

Conclui-se que o uso de MAC/Medicina Integrativa é eficaz como adição à educação pré-

natal e contribui para a melhor prática, ajudando no alívio da dor e na diminuição da

instrumentação do parto, permitindo à grávida um maior controlo do TP.

Duncan et al. (36), em 2017, investigaram a eficácia da aplicação de mindfulness,

concluindo que esta técnica pode levar a benefícios importantes a nível da saúde mental

materna, podendo até ajudar na prevenção da depressão pós-parto. O seu papel no alívio da

dor requer mais estudos, apesar de haver indicação algumas grávidas o usam em

substituição de analgésicos opióides.

Outros artigos (37,38) reiteram que as massagens e técnicas de respiração podem ser uma

adição útil na redução da duração do TP e diminuição da ansiedade.

O artigo ‘’ The effects of breathing techniques training on the duration of labor and anxiety

levels of pregnant women’’ (37) demonstrou que as técnicas de respiração aplicadas

durante o TP permitem não só reduzir os níveis de ansiedade da mulher como também a

duração do TP. As técnicas de respiração permitem que a mulher tenha um papel mais ativo

no parto e dirigem a sua atenção das contrações para as respirações.

O estudo ‘’Do Breathing Techniques Enhance the Effect of Massage Therapy in Reducing

the Length of Labor or not? a Randomized Clinical Trial’’ (38) procurou saber se as técnicas

de respiração aumentariam a eficácia das massagens na diminuição da duração do TP.

Embora este propósito não tenha sido verificado, o estudo comprovou que ambos os grupos

intervencionados (massagens e massagens com técnicas de respiração) reportaram uma

menor duração da fase ativa do primeiro estádio do TP quando comparados com os

controlos. Não se verificaram diferenças na duração do 2º e 3º estágios. Neste estudo

verificou-se também uma maior frequência de contrações nos grupos intervencionados,

provavelmente devido à massagem abdominal no local da dor.


28

Uma meta-análise publicada em 2020 (39) aponta para resultados promissores de

intervenções com música de 5 elementos (medicina chinesa tradicional) para alívio da dor,

depressão, ansiedade e duração do TP, entre outros, embora sejam necessários estudos

adicionais. A revisão sistemática (40) aponta para efeitos semelhantes obtidos com

musicoterapia convencional.

Türkmen et al. (41) mostraram que a aplicação de compressas quentes e massagem sacral

são eficazes no alívio da perceção de dor do parto, proporcionando também maior conforto.

Baljon et al. (42) propõem um protocolo para o estudo da eficácia de exercícios de

respiração, reflexologia e massagens às costas no alívio da dor, ansiedade, duração,

satisfação, hormonas de stress e outcomes no RN durante o primeiro estágio do TP. Este

foca-se principalmente na eficácia das massagens para controlo da intensidade da dor e no

nível de ansiedade de primíparas. Adicionalmente deverá avaliar-se hormonas de stress, VS

materna, FCF, duração do TP, IA neonatal e satisfação materna. Neste estudo, a intervenção

(massagem às costas) seria aplicada uma única vez durante o primeiro estágio do TP, sendo

esta idealmente programada aquando dos 6 cm de dilatação, momento em que teria o seu

pico de influência, sendo este o período de maior dor. A ser realizado, este estudo poderá

trazer respostas relevantes acerca da eficácia destes métodos de MAC para uso regular

durante o TP.

Os métodos acima referidos de MAC parecem ser opções viáveis para alívio da dor durante

o TP para mulheres que assim o desejarem, podendo estudos mais protocolados ajudar a

comprovar a eficácia destes métodos quer pelo seu efeito analgésico, quer por outros fatores

benéficos como a aceleração do TP ou a diminuição da ansiedade da grávida. Não existem

referências a este tópico na bibliografia portuguesa.

3.11 Alívio da dor na prevenção de atraso do TP

Recomendação 23 - Não se recomenda o alívio da dor para prevenir a desaceleração ou

diminuir o uso de aceleração durante o TP (4).

A guideline da OMS ‘’WHO recommendations for augmentation of labour’’ (4,22) baseia-

se em ensaios acerca de técnicas de relaxamento, yoga, música, acupuntura e acupressão,

hipnose, aromaterapia e biofeedback, que de modo geral concluem que apesar de alguns

métodos terem impacto na redução da duração do TP, os mesmos não parecem afetar a

necessidade de aceleração do mesmo. Apesar da qualidade da evidência ser baixa ou muito

baixa, não parece haver provas de que estes métodos possam ser usados com este propósito.


29

A AE (tal como é referido na recomendação 19 parece ter o efeito contrário à aceleração,

prolongando o TP, embora o livro ‘’Medicina Materno-Fetal’’ (13) discorde neste ponto.

Quando comparando a analgesia por bloqueio nervoso com analgesia IM, este segundo

parece ter um maior impacto na redução da duração do TP:

Não foi encontrada bibliografia mais atualizada que permita confirmar ou refutar os dados

apresentados nesta recomendação, pelo que se assume que permanece a evidência mais

atual. Também na bibliografia portuguesa não foi possível encontrar evidência a este

respeito, à exceção do referido no livro acima mencionado (13).

3.12 Fluidos e alimentação

Recomendação 24 - Para mulheres de baixo risco, está recomendada a ingestão de líquidos

e alimentos durante o TP (4).

A OMS (4,22) baseia-se na revisão intitulada ‘’Restricting oral fluid and food intake during

labour’’ (43), a qual, após analisar os riscos e benefícios da restrição de ingestão de líquidos

e comida durante o TP, em mulheres com baixa probabilidade de precisarem de anestesia

geral, não encontrou diferenças estatísticas significativas que justifiquem a restrição. A

incidência de cesariana, parto vaginal instrumentado e IA inferior a 7 aos 5 minutos não

apresentaram diferenças entre os grupos com e sem restrições. O Síndrome de Mendelson,

que consiste na aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante a anestesia, serviu

durante vários anos como justificação para a implementação destas restrições, mas

atualmente não parece ser razão para a sua aplicação em grávidas que não necessitam de

anestesia geral, apesar de este estudo não permitir avaliar a sua incidência.

Um artigo publicado pela AJOG (44) reitera que o desuso da anestesia geral em prol da

analgesia neuroaxial para parto por cesariana reduz também este risco potencialmente

grave e mais uma vez recomenda a não restrição da ingestão de comida e bebida. O conforto

da mulher e a sua nutrição devem ser asseguradas.

É também referido que, uma vez que a aspiração é um evento muito raro, deverá ser difícil

realizar estudos prospetivos acerca da sua incidência.

A bibliografia utilizada pela OMS permanece a mais atual, pelo que não parece justificar-se

a restrição de fluidos e comida durante o TP. Não existe informação sobre o tópico na

bibliografia portuguesa.


30

3.13 Mobilidade materna e posicionamento

Recomendação 25 - Recomenda-se encorajar a adoção de mobilidade e posição vertical

durante o TP em mulheres de baixo risco (4).

A OMS (4) recomenda esta prática na sua guideline ‘’WHO recommendations for

augmentation of labour’’ (22), não porque esta diminua o uso de ocitocina, mas sim pelos

seus benefícios em reduzir a taxa de cesariana. Ao contrário da prática comum em muitos

países de limitar a grávida a estar deitada na cama, é sugerido que esta deve ser informada

dos benefícios da mobilidade e da posição vertical, tomando assim uma decisão informada

acerca do que deseja fazer. De mencionar que a deambulação e posição vertical

compreendem, para efeitos de estudo, desde sentar, ajoelhar, agachar e caminhar até outras

posições, quer dentro ou fora da cama. Os benefícios desta posição parecem ser mais

relevantes para mulheres sem AE.

Um estudo publicado na RIASE (Revista Ibero-Americana de Saúde e Envelhecimento) (45)

em 2017, por duas autoras portuguesas, analisou a bibliografia publicada entre 2007 e 2016

acerca deste tópico.

Um dos estudos avaliados (45) demonstrou que mulheres que deambularam uma distância

maior nas primeiras 3h da fase ativa tiveram uma redução na duração da mesma; a maioria

teve parto eutócico e ainda o IA foi superior a 7, mostrando boa vitalidade do RN. Um outro

estudo, contudo, não verificou diferenças estatisticamente significativas nas variáveis

avaliadas (duração do primeiro estágio do TP, tipo de parto, necessidade de ocitocina e AE

e bem-estar fetal e neonatal). A dor em nulíparas em fase ativa com 4 cm de dilatação que

passaram 41% da mesma na posição vertical revelou-se 5 em 10, enquanto, naquelas que

estiveram nesta posição apenas 21% do tempo a dor foi avaliada como 7 em 10; a satisfação

materna foi também maior nas mulheres (entre os 4 - 6 cm de dilatação) que permaneceram

verticais em mais de metade da duração da fase ativa.

Um ensaio (45) verificou um efeito da deambulação no encurtamento da duração da fase

latente (10 h no grupo de estudo vs 15h no grupo de controlo), na diminuição da dor e na

redução do uso de ocitocina, partos distócicos, episiotomias e complicações maternas;

neste, contudo, não se verificou diferença na duração da fase ativa.

Outras revisões (45) revelaram vantagens físicas e psicológicas desta posição, encurtando a

primeira fase do TP por maior eficácia das contrações uterinas. Quanto ao tipo de parto,

embora não consensual entre os vários estudos, parece haver uma associação entre a

deambulação e a redução do número de partos instrumentados.


31

A postura verticalizada associa-se a menor propensão a pedir AE e opióide, com benefícios

para o RN, sendo que nas grávidas sem AE que adotaram esta posição se verificou também

uma diminuição da duração primeiro estágio do TP, menor taxa de cesariana e de

complicações fetais ou do RN, embora isto não se verifique em mulheres com AE (45).

No que concerne à duração do TP, outro estudo demonstrou uma diminuição de

aproximadamente 2h na duração da fase ativa em mulheres que adotaram a posição

mencionada anteriormente (45).

Existe uma correlação entre a adoção de mobilidade e posição vertical e a diminuição do

uso de ocitócicos, mas esses estudos parecem ser contraditórios no que diz respeito à

duração do 1º estágio do TP. Um estudo coorte verificou que a adoção de posturas verticais

e deambulação conduz a redução do primeiro estágio do TP, maior tolerância à dor, redução

dos casos de FCF anormal, de distocia, de lacerações graves do períneo, da taxa de partos

cirúrgicos e instrumentados de episiotomias, da taxa de episiotomias e da necessidade de

reanimação do RN; porém, 39,6% das mulheres em posição vertical tiveram o feto em

posição occipitoposterior até ao momento do parto, contra 28% das mulheres noutra

posição (45).

Um ensaio (45) não conseguiu comprovar uma relação entre deambulação e tipo de parto,

no entanto, as mulheres que foram motivadas a deambular referem que terá sido um fator

de conforto. Outro relatou maior conforto da grávida com a posição vertical, especialmente

em quatro apoios. Alguns dos estudos mostraram que fatores como a assistência por

parteiras, o ambiente em que decorre o TP e o conhecimento da grávida acerca dos

benefícios da mobilidade e de determinadas intervenções suficiente para uma escolha

informada são determinantes na adoção destas posições.

Os resultados dos 15 estudos revistos mostram que a adoção de mobilidade e de posição

vertical podem ter benefícios diversos: diminuição da duração do TP, na diminuição da dor,

aumento da satisfação materna, mais qualidade das contrações uterinas e melhor circulação

materno-fetal. Conclui-se que, apesar de tudo, não existe uma posição ideal que se aplique

a todas as mulheres e que, como tal, deve-lhes ser dada toda a informação disponível para

que estas tomem a melhor decisão para si, garantindo o seu conforto e segurança (45).

A informação mais atual parece concordar com a recomendação feita pela OMS acerca da

adoção de mobilidade e posição vertical, verificando-se inúmeras vantagens na sua prática.

Esta contudo poderá ser limitada consoante outras técnicas a que a grávida se sujeite, como

por exemplo a epidural ou a cCTG, as quais são incompatíveis com a deambulação.

Considera-se que a recomendação deverá ser aplicada nas grávidas de baixo risco, exceto


32

nos casos excecionais descritos que a tornem inviável. Não existe mais informação nacional

sobre o tema além do artigo referido redigido por duas autoras portuguesas.

3.14 Desinfeção vaginal

Recomendação 26 - Não se recomenda a desinfeção vaginal de rotina com clorhexidina

durante o TP com o propósito de prevenir infeções (4).

A OMS (4,20) não recomenda esta prática por não se verificar que esta seja capaz de

prevenir infeções durante o parto vaginal. O estudo em que a OMS se baseia, no entanto, foi

conduzido entre 1997 e 2003, podendo não ser a evidência mais atual. Este conclui que não

se obtêm diferenças significativas entre o uso de clorhexidina e placebo, no que diz respeito

a mortalidade perinatal, sépsis, pneumonia ou meningite neonatal, nem no número de RN

que necessitam de antibioterapia. Também em mulheres já colonizadas com SGB não se

verificou vantagens na aplicação.

Estudos mais recentes (46) continuam a verificar que este procedimento não reduz a

colonização materna ou a infeção e sépsis, pelo que não parece haver evidência que contrarie

a recomendação (pode haver evidência de que o douche altere esta tendência, contudo os

estudos existentes não permitem tirar conclusões).

A maioria das investigações recentes acerca deste agente antisséptico debruçam-se

essencialmente sobre o seu efeito nos partos por cesariana.

Perante a falta de evidência a favor deste procedimento, não se justifica a sua prática. A

recomendação da OMS parece a mais acertada. Não foram encontradas considerações

nacionais sobre este tema.

3.15 Intervenções na desaceleração do TP/ aceleração do TP

Recomendação 27 - Não se recomenda um pacote de cuidados para a gestão ativa do TP

para prevenção da sua desaceleração (4).

A guideline ‘’WHO recommendations for augmentation of labour’’ (22), que serve de

fundamento para esta recomendação (4), inclui na definição de pacote de cuidados um

diagnóstico estrito do TP, progresso anormal do TP e compromisso fetal, a amniotomia de

rotina, o uso de ocitocina na desaceleração, presença contínua de uma parteira ou

enfermeira, ‘’peer review’’ dos partos assistidos e progresso do TP planeado através do uso

de gráficos. Considera-se um pacote de cuidados quando aplicados mais de dois dos

elementos anteriores. A OMS concordou que, embora o pacote de intervenções tenha


33

benefícios no que diz respeito à redução da duração do TP e da taxa de cesariana, este é

demasiado prescritivo, roubando à mulher a sua autonomia e poder de decisão. Posto que

estes pontos serão avaliados nas seguintes recomendações (e outras já discutidas), referir-

me-ei aos seus resultados, tomando-os como referência para esta.

Recomendação 28 - Não se recomenda o uso isolado de amniotomia para prevenir o atraso

do TP (4).

A OMS (4,22) defende que, contrariamente à prática clínica corrente, não se deve usar a

amniotomia para prevenir o atraso do TP. O estudo que suporta esta recomendação (47)

compara o uso de amniotomia de rotina com a intenção de preservação das membranas

(controlo) e apresenta os resultados de ambos os grupos no que diz respeito a outcomes

maternos e infantis.

Constatou-se que, dos 15 outcomes maternos avaliados, apenas 3 revelaram alterações

significativas entres os dois grupos em estudo: IA inferior a 7 aos 5 minutos, TP disfuncional

e aceleração com ocitocina. Quanto ao primeiro, verificou-se que era mais provável um IA

inferior a 7 aos 5 minutos em bebés nascidos de mães no grupo de controlo, mas esta

diferença não foi estatisticamente significativa. Só quando analisados os resultados das

nulíparas isoladamente se verificou um aumento estatístico do risco deste evento no grupo

de controlo. O TP disfuncional, que por decisão dos autores do estudo se define como

‘’ausência de progressão da DC durante duas horas ou contrações uterinas ineficazes’’,

mostrou-se menos provável no grupo que realizou amniotomia. O recurso à aceleração com

ocitocina teve também uma redução significativa no grupo com amniotomia

comparativamente ao grupo controlo. Porém, nos outcomes mais diretamente implicados

nesta recomendação (duração do primeiro e segundo estágios do TP) não se verificaram

alterações significativas com esta intervenção (47).

De modo semelhante, também nos RN avaliados se reportou ausência de alterações

estatisticamente significativas em qualquer um dos 6 outcomes descritos (admissão em

UCIP, traçado cardíaco fetal anormal/subótimo no 1º ou 2º estágio, SAM, Acidose no

cordão umbilical inferior a 7.2 e morbilidade neonatal grave ou mortalidade neonatal). A

revisão conclui que os achados não permitem recomendar a amniotomia como um

procedimento a introduzir na gestão de rotina do TP (47).

Um artigo de 2020 (48) avalia a amniotomia precoce após ‘’cervical ripening’’ realizado

com cateter de Foley ou prostaglandinas. Verificou-se que as mulheres que realizaram

amniotomia precoce após esta intervenção apresentaram o mesmo risco de cesariana que o


34

grupo de controlo e que o tempo entre a indução e o parto encurtava em cerca de 5 horas.

Não se verificaram diferenças nos restantes outcomes obstétricos e perinatais.

Também em 2020, Battarbee et al (49) publicou um artigo neste âmbito, o qual investigou

a associação entre a rotura prematura das membranas (dilatação inferior a 4 cm) e

outcomes como: cesariana, morbilidade severa materna ou fetal e a duração do TP. Foram

recolhidos dados de 228 668 partos (dos quais 15 525 foram considerados) e comparam-se

aqueles que receberam amniotomia precoce (67%) com os que não receberam (rutura

espontânea ou artificial de membranas ≥4 cm). Os dados recolhidos permitem concluir que

a amniotomia precoce é eficaz na redução da duração de indução do TP, sem risco evidente

para o feto ou para a mãe. Os resultados mostram que a taxa de cesariana é apenas afetada

em mulheres obesas (ou com IMC ≥ 27 kg/m2), nas quais se verifica um aumento

significativo com o uso desta intervenção (para um IMC de 30 kg/m2 o risco de cesariana é

3,8% no grupo sem amniotomia precoce e 4,7% no outro grupo). Este estudo, contudo,

sendo um coorte retrospetivo, incluiu mulheres sujeitas também a ‘’cervical ripening’’,

embora tenha sido feito tratamento estatístico no sentido de ajustar os valores obtidos

consoante os restantes fatores envolvidos. Assim, questiona-se a sua validade para

responder à recomendação em vigor, mas considera-se que, apesar disso, nos permite tirar

conclusões.

Uma revisão sistemática publicada em 2019 (50) acerca da eficácia e segurança da

amniotomia precoce apresenta como resultados uma redução significativa na duração do

TP com esta técnica, especialmente em nulíparas, cujo tempo foi inferior em

aproximadamente 5 horas, comparando com amniotomia tardia. Por outro lado, não houve

qualquer alteração significativa no que diz respeito à taxa de cesariana, infeções intraparto

e outcomes maternos ou fetais adversos. Conclui-se que perante o seu perfil de segurança e

eficácia no propósito em causa que esta opção deve ser oferecida para acelerar o TP quando

tal for relevante para mulher e cuidador.

Poderá ser relevante a realização de um estudo prospetivo, sem aplicação de outros métodos

de aceleração para avaliar a validade da aplicação da amniotomia precoce isoladamente. O

estudo anterior (50) parece apontar a amniotomia como um instrumento válido e eficaz na

aceleração do TP em mulheres grávidas normoponderais, podendo ser contraindicada em

mulheres que ultrapassem um certo IMC (≥ 27 kg/m2) no sentido de evitar o recurso à

cesariana.

Não há estudos na bibliografia portuguesa sobre a amniotomia.


35

Recomendação 29 - Não se recomenda o uso de amniotomia precoce com aceleração com

ocitocina para prevenir o atraso do TP (4).

A OMS (4,22) preconiza a não realização simultânea de amniotomia precoce e

administração de ocitocina também precocemente por não considerar que o encurtamento

variável da primeira fase do TP seja uma razão suficientemente válida para justificar os

procedimentos, visto que não tem implicação noutros outcomes importantes. Estas

técnicas, em conjunto, são consideradas sobreprescrição, podendo condicionar a falta de

autonomia materna, além de, por necessitarem de recursos, poderem não estar disponíveis

em certos locais. Os resultados do grupo intervencionado mostram um efeito significativo

na redução da primeira fase do TP, uma modesta diminuição na taxa de cesariana e a

ausência de outcomes negativos estatisticamente relevantes, quer para a mãe, quer para o

RN. Estes dados, associados a uma satisfação materna semelhante em relação ao grupo de

controlo, poderiam levar a considerar esta intervenção em mulheres que desejem um TP

mais curto, com segurança assegurada.

Um artigo de 2019, da autoria de Titulaer et al. (51), revela que, comparando um grupo com

administração de ocitocina imediatamente após a amniotomia com outro cuja ocitocina foi

administrada após uma espera de 12h, este segundo apresenta um atraso no TP de

aproximadamente 9 h desde a amniotomia ao parto em si. Este ensaio, contudo, utiliza uma

amostra bastante pequena (64 mulheres), pelo que seria necessário um estudo com uma

amostra populacional maior para confirmar estes resultados.

Outro artigo (25) recomenda a implementação de ocitocina precoce conjuntamente com a

amniotomia precoce perante os achados do estudo de Cochrane que a OMS usa como base

para a sua recomendação em sentido contrário.

O evidente contributo destas intervenções para a aceleração do TP associados à falta de

outcomes negativos que delas advêm levam-me a discordar com a recomendação 29,

devendo depender da vontade da mulher a sua implementação ou não.

Mais uma vez não foram encontradas correspondências na bibliografia portuguesa acerca

desta temática.

Recomendação 30 - Não se recomenda o uso de ocitocina para prevenir a desaceleração do

TP em mulheres com analgesia epidural (4).

A recomendação da OMS (4,22) reporta-se a uma revisão sistemática que conclui que entre

os grupos comparados (aceleração com placebo vs aceleração com ocitocina, em mulheres

sujeitas a AE) não houve quaisquer diferenças estatísticas no que diz respeito a taxa de

cesariana ou instrumentação (os quais seriam o objetivo da implementação da ocitocina),


36

assim como outcomes secundários. Deste modo é legítima a recomendação da sua não-

prática, embora o estudo se admita insuficiente para tirar esta conclusão, devido à sua

amostra (incapaz de permitir certas conclusões acerca das diferenças entre nulíparas e

multíparas).

Uma guideline publicada por C. Fischer no ‘’Journal of Gynecology and Obstetrics’’ (52)

procurou esclarecer a relação entre o uso de AE e o consequente uso de oxitocina. Uma

análise retrospetiva apresentada verificou que o uso de ocitocina para aceleração do TP foi

muito mais frequente no grupo com AE (58,4% vs 5,4%) e que a duração das fases não era

afetada pela altura da administração da ocitocina (antes ou depois da analgesia). No grupo

com AE, a ocitocina associou-se um aumento do risco de parto vaginal instrumentado,

embora a associação seja ainda mais significativa no grupo sem epidural. O facto de a

necessidade de ocitocina ser também comparável antes e depois da AE (37% e 21,4%,

respetivamente) leva a crer que existem anormalidades pré-existentes no TP das mulheres

que requerem a analgesia. A ocitocina parece adotar um papel fundamental na

uniformização da duração do TP entre os dois grupos (com e sem AE), uma vez que após a

sua administração este valor se torna idêntico. Fischer afirma que são necessários mais

estudos para poder tomar decisões acerca deste assunto, sendo que a revisão de Cochrane

não permite recomendar quer a favor quer contra esta prática, por falta de evidência. Este

ressalta que há evidência de que o uso profilático de ocitocina em nulíparas sob o efeito de

AE antes dos 6 cm é capaz de reduzir a duração do TP, ainda que incapaz de reduzir a taxa

de partos instrumentados, pelo que não se pode considerar que a sua prática seja sem

benefício. Contudo, muitos dos estudos apresentados fazem a ressalva que as mulheres que

pedem AE são, frequentemente, aquelas com maior distocia e, como tal, a taxa de

instrumentação não pode ser avaliada sem esta consideração.

Um estudo norueguês/dinamarquês de 2018 (53) tinha por objetivo procurar associação

entre a aceleração com ocitocina, a AE e a idade materna com a taxa de cesariana. Concluiu-

se que, para mulheres nulíparas em TP espontâneo, a ocitocina associada à AE está

relacionada com uma redução do risco de cesariana, especialmente se a idade materna for

avançada.

Apesar de não haver estudos que avaliem concretamente a eficácia da ocitocina na

progressão do TP em mulheres com AE, os estudos existentes parecem apontar

características apelativas na sua utilização: redução da taxa de cesariana, uniformização da

duração do TP comparativamente à não analgesia e um risco de parto instrumentado não

superior ao das grávidas sem AE. Posto isto, deveria ser realizado um estudo prospetivo que

analise a sua eficácia para o objetivo proposto, garantindo a segurança da mesma e


37

verificando quais as condições (momento da administração) e populações (nulíparas,

multíparas, idade materna avançada, entre outros) que mais beneficiam esta técnica.

Não foram encontradas considerações na bibliografia portuguesa acerca do uso de

ocitocina em grávidas com AE.

Recomendação 31 - Não se recomenda o uso de agentes antiespasmódicos para prevenir o

atraso do TP (4).

A OMS (4,22) recomenda contra esta prática por falta de evidência quer de benefícios

(diminuição inconsequente do TP), quer de segurança (outcomes maternos e fetais) e

protela a sua recomendação até que estes aspetos sejam estudados e garantidos. A revisão

de Cochrane em causa revela uma redução da duração do TP significativa com

antiespasmódicos neurotrópicos (brometo de valetamato e brometo de butil hioscina), mas

não com os musculotrópicos (cloridrato de drotaverina, rociverina e dicloridrato de

camilofina). Quanto aos outcomes, verificou-se um aumento da incidência de taquicardia

materna no grupo a quem foram administrados agentes neurotrópicos.

Em 2017, um estudo nigeriano (54), realizado com 160 parturientes, revelou que o brometo

de butilescopolamina (Brometo de N-butilhioscina - Buscopan) é eficaz a encurtar a fase

ativa do TP (aproximadamente 23,35 minutos), embora não afete o 2º e 3º estágios (Tabela

5).

Além disso, este mostrou-se também capaz de diminuir as perdas de sangue no pós-parto

(efeito já conhecido da sua aplicação em abortos medicamente induzidos). Estes resultados,

contudo, foram particularmente evidentes em multíparas submetidas simultaneamente a

aceleração com ocitocina, sendo que em mulheres nulíparas ou multíparas sem outro tipo

de aceleração não se verificou qualquer redução estatisticamente significativa da duração

do TP (Tabela 6). Uma vez que foram usadas outras técnicas para acelerar o parto, os

resultados devem ser vistos à luz desta limitação.

Tabela 5 - Duração média dos diferentes estádios de TP entre os grupos com Brometo de N-butilhioscina e placebo (Retirado de Imaralu et al. (50))


38

Uma revisão sistemática e meta-análise indiana de 2020 (55) comparou a eficácia e

segurança da camilofina com a de outros antiespasmódicos (valetamato, dotraverina,

hioscina, entre outros) na aceleração do TP. Os resultados mostram que a duração do

primeiro estágio foi significativamente menor com camilofina (menos 41.21 minutos, em

média), assim como uma maior taxa de DC (0,38 cm/h). Quanto aos outcomes maternos, a

percentagem de mulheres com náuseas, vómitos, laceração do colo uterino e HPP foi

semelhante, enquanto a taquicardia foi menos reportada com camilofina (Tabela 7).

Conclui-se neste estudo que a camilofina é segura e eficaz a cumprir os objetivos propostos.

Um estudo de Köstü et al. (56) de 2016 procurou avaliar a eficácia do valetamato na redução

da duração da fase ativa do TP. Em 62 mulheres, 30 foram atribuídas ao grupo com brometo

de valetamato e 32 ao grupo de controlo. O estudo verificou que, mais do que o

antiespasmódico, os maiores fatores na duração do TP eram o Score de Bishop (permite

Tabela 6 - Duração média dos diferentes estádios de TP entre os grupos com Brometo de N-butilhioscina e placebo, com respeito à aceleração do TP (Retirado de Imaralu et al. (50))

Tabela 7 - Eventos maternos e fetais com anti-espasmódicos (Retirado de Palshetkar et al. (51))


39

prever a necessidade de indução perante a avaliação do cérvix e da posição fetal) e a indução,

pelo que, retirados estes, não se verifica uma diminuição significativa da fase ativa do

valetamato vs placebo.

Perante estes resultados, pode concluir-se que os antiespasmódicos não são igualmente

eficazes na redução da duração do TP. De acordo com o trabalho indiano, a camilofina

parece ser mais eficaz do que os fármacos com os quais foi comparada, o que justificaria a

sua preferência.

Contudo, apesar de o estudo realizado sobre a camilofina (55) apresentar resultados

promissores, este fármaco, em Portugal, não está aprovado pelo Infarmed, pelo que poderá

ser interessante a aprovação deste fármaco para o efeito proposto, verificando-se os

resultados do estudo acima descrito.

O Buscopan (brometo de hioscina), segundo o estudo apresentado (54), apesar de ser capaz

de reduzir a duração da fase ativa, não parece ter um efeito suficientemente significativo

para justificar o seu uso para acelerar a progressão, pelo que não se recomenda a sua

administração.

O estudo acerca do Brometo de Valetamato (56) também não permite justificar o seu uso,

uma vez que perde eficácia quando retirados outros fatores.

Sobre os restantes fármacos referidos pela OMS não existe evidência mais recente, pelo que

se assume como verdadeira e atual a informação apresentada na guideline.

Perante tudo isto, confirma-se a recomendação de não uso de antiespasmódicos para

acelerar o parto, com a ressalva de que, se aprovada a camilofina pelo Infarmed, a sua

utilização para este propósito poderá ter interesse para a grávida.

Recomendação 32 - Não se recomenda o uso de fluidos intravenosos com o objetivo de

encurtar a duração do TP (4).

A OMS (4,22) emite esta recomendação baseando-se na falta de evidência a favor da sua

utilização no atraso do TP, além de que pode levar a excesso de fluidos, particularmente nos

casos em que a infusão com ocitocina IV é indicada. A dispensa desta prática permite reduzir

intervenções e custos e aumentar a mobilidade da mulher durante o TP.

Em 2017, a AOGS (57) publicou uma revisão sistemática e meta-análise em que analisou 7

estudos num total de 1215 mulheres, procurando avaliar o impacto da taxa de fluidoterapia

IV na redução da taxa de cesarianas em mulheres nulíparas. Quando comparadas as taxas

de cesariana no grupo com fluidos IV a 250 ml/h com o grupo a 125 ml/h, verificou-se uma

redução significativa da mesma com o aumento do volume administrado (12,5% e 18,1%,


40

respetivamente), assim como uma diminuição em cerca de 1h da duração do TP e da distocia

de ombros. Os achados foram semelhantes independentemente do tipo de fluido utilizado.

Porém, estes resultados não se verificaram nas mulheres que mantinham consumo de

fluidos orais sem restrições (embora isto só tenha sido avaliado em 2 dos estudos - 254

mulheres). Conclui-se que o aumento da hidratação tem, portanto, vantagens para as

mulheres nulíparas em TP espontâneo.

Deverá ser investigado posteriormente se efetivamente essas vantagens só se verificam na

ausência de consumo de líquidos por via oral, ou se os dois estudos que apontam nesse

sentido sofrem de limitação por amostra reduzida.

No mesmo ano, Fong A et al. (58) realizaram um estudo duplo-cego testando a hipótese de

que o aumento da hidratação e adição de dextrose aos fluidos administrados

intravenosamente poderiam estar associados a uma redução na duração do TP. Foram

testados os seguintes: fluidos IV em alta dose (250 ml/h); fluidos IV em dose normal (125

ml/h) com dextrose a 5% e fluidos IV em alta dose (250 ml/h) com dextrose a 2,5% (mesma

quantidade de dextrose por hora que o segundo grupo). Contudo, os resultados não

revelaram diferenças significativas entre os 3 grupos, no que concerne ao objetivo proposto

e a outcomes secundários (corioamnionite, HPP, perda de sangue, IA ou admissão em

UCIP). Assim, conclui-se que, escolhendo administrar fluidos intravenosamente durante o

parto, que não haverá diferença de benefício entre estas opções.

O uso de um grupo de controlo neste estudo poderia ter sido interessante para averiguar o

seu impacto relativamente à não administração de qualquer fluido, porém é compreensível

dada a amostra pequena (274 mulheres) e o objetivo a que se propunha.

De modo semelhante, um estudo de 2015 (59) já tinha concluído que o uso de fluidos IV

com dextrose a 5% não diminuía as probabilidades de cesariana, a necessidade de ocitocina

ou a duração do TP em mulheres em fase ativa do mesmo.

Já em 2018, o artigo de Riegel et al. (60), que avaliou também o impacto do uso de dextrose

na duração do TP, chegou a conclusões ligeiramente diferentes, propondo que, apesar de

esta não alterar a duração total do parto, diminui a duração do primeiro estágio (em média

menos 75,81 minutos). Estes resultados, associados à tendência para hipoglicémia neonatal

(que aumentou de 3,2% para 5,7% com a dextrose) devem servir para reger a prática, pois

os benefícios não são evidentes e pode haver outcomes indesejáveis.

Posto isto, parece haver evidência de que a hidratação é benéfica para a progressão do TP,

porém, deverá ser estudado com maior exatidão se a eficácia da administração IV se

sobrepõe à da hidratação oral ou se há algum benefício acrescido na escolha desta via de

administração, uma vez que, sendo sobreponíveis, a via oral deve ser preferida. No que diz


41

respeito à escolha do tipo do fluido a administrar, Fong A. et al. (58) reporta que todos são

semelhantes em termos de eficácia, porém Riegel et al. (60) conclui que a administração de

dextrose IV, embora encurte o primeiro estágio (sem afeta a duração total do TP) leva a um

aumento do risco de hipoglicémia neonatal, pelo que os benefícios devem ser ponderados

tomando estes dados em consideração.

Perante estes resultados e o conteúdo da recomendação 24, deverá ser recomendada uma

administração de fluidos oral e não de fluidoterapia endovenosa para progressão do TP.

Nenhuma correspondência foi encontrada acerca da administração IV de fluidos para

acelerar o TP na bibliografia portuguesa.


42

Folha em branco


43

4. Conclusão

Após a avaliação da avaliação das recomendações da OMS acerca do primeiro estágio do TP

parece ser evidente que, embora tendo sido publicada em 2018, a Guideline se mantém atual

acerca da maioria dos temas abordados. Das 28 recomendações avaliadas, 7 não foram

comprovadas na sua totalidade pelos estudos mais recentes, sendo que destas, 3 não

obtiveram resultados na pesquisa (recomendações 11, 23 e 27). Verificou-se que, quanto à

recomendação 15 - ‘’Não se recomenda a administração de enema para diminuir o uso de

aceleração do TP’’, parece haver evidência de benefícios do uso de enema, embora não sejam

para o objetivo proposto pela OMS; a recomendação 28 aponta para possível vantagem do

uso de amniotomia em mulheres normoponderais para acelerar o TP; os estudos levam

também a rejeitar a recomendação 29 – ‘’Não se recomenda o uso de amniotomia precoce

com aceleração com ocitocina para prevenir o atraso do TP’’, parecendo haver evidência

suficiente para recomendar o uso de amniotomia precoce com ocitocina e, finalmente, os

artigos mais recentes acerca do uso de ocitocina para prevenir a desaceleração do TP em

mulheres com AE parecem apontar para potenciais benefícios, pelo que é necessário mais

estudos para poder emitir um parecer efetivo.

É também muito clara a necessidade de estudos nacionais acerca destes temas e a

publicação de protocolos/guidelines portuguesas acerca dos temas abordados, uma vez que

se verificou uma falta de correspondência de informação em 15 das 28 recomendações.

Concluindo, recomenda-se a aplicação das seguintes considerações na prática obstétrica

(Tabela 8):


44

Tabela 8 – Tabela resumo das conclusões

Recomendação

OMS Conclusões

5 Deve definir-se como fim da fase latente e início da fase ativa os 5 ou 6 cm de DC;

6 A grávida deve ser informada que a fase latente não tem duração prevista, mas que a fase ativa raramente ultrapassa as 12h de duração num primeiro parto

ou 10h nos subsequentes;

7, 8 Uma taxa de DC de 1cm/h é irrealisticamente rápida para se tomar como indicação de outcomes adversos do TP ou progresso anormal do mesmo. Esta não

deve ser indicação para intervenção obstétrica;

9 Acelerar o parto antes dos 5/6 cm de dilatação é contraindicado, uma vez que, geralmente, a taxa de progressão só acelera a partir desta DC;

10 Deve ser permitido o atraso da admissão da grávida por TP até à fase ativa se garantidas a segurança e bem-estar materno e fetal;

11 A realização de pelvimetria de rotina em grávidas saudáveis admitidas por TP não tem evidência de benefício;

12, 13, 17, 18 Deve preferir-se a avaliação do bem-estar fetal por eco-doppler ou estetoscópio de Pinard do que com CTG/cCTG, quer na admissão, quer continuamente.

Se disponível, optar pelo Eco-doppler ao invés do estetoscópio;

14 A depilação perineal/púbica de rotina antes de parto vaginal não tem benefício;

15 A administração de enema não traz benefícios na diminuição do uso de aceleração do TP. Pode ponderar-se a sua aplicação para redução das colonizações

por C. difficile;

16 A examinação vaginal digital deve ser realizada a cada 4 horas para avaliação de rotina do 1º estágio em mulheres de baixo risco;

19 Deve ser providenciada AE a mulheres saudáveis que o solicitem para alívio da dor;

20 Deve ser providenciada analgesia opióide a mulheres que o solicitem para alívio da dor, especialmente se AE contraindicada. A grávida deve ser informada

acerca dos riscos potencialmente graves deste tipo de analgesia;

21, 22 Deve proporcionar-se às grávidas que assim o desejem a possibilidade de realização de MAC para alívio da dor (relaxamento muscular, música, massagens,

mindfulness, entre outros);

23 A introdução de métodos de alívio de dor com o intuito de prevenir o atraso do TP não tem evidência de benefício;

24 Deve ser permitido o consumo de fluidos e alimentos a grávidas de baixo risco durante o TP;

25 Grávidas de baixo risco devem ser encorajadas a adotar mobilidade e posição vertical durante o TP;

26 A desinfeção vaginal de rotina com clorhexidina durante o TP não tem evidência de benefício na prevenção de infeções;


45

27 Um pacote de cuidados para gestão ativa do TP para prevenção da sua desaceleração é demasiado prescritivo e não deve ser implementado;

28 Pode ponderar-se o uso de amniotomia isolada em grávidas normoponderais para prevenção do atraso do TP;

29 Pode ponderar-se o uso de amniotomia precoce em conjunto com ocitocina para prevenção do atraso do TP;

30 Deve protelar-se o uso de ocitocina para prevenir a desaceleração do TP em grávidas com AE até à realização de estudos mais dirigidos;

31 Os antiespasmódicos não são eficazes na prevenção do atraso do TP;

32 Deve optar-se pela administração de fluidos oral ao invés de IV à grávida para encurtar a duração do TP.


46

Folha em branco


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55

Anexos


56


57

Anexo I: Autorização para ultrapassar o limite de palavras


58

Anexo II: Declaração de divulgação pública em Reunião de

Serviço

guidelines da oms sobre o 1º estágio do trabalho de parto

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