guideline: cØliaki – diagnostik, behandling og...

Download GUIDELINE: CØLIAKI – DIAGNOSTIK, BEHANDLING OG dske.dk/Praesentationer/Initiativ_fyraften/2015/2015_03_cøliaki... ·

Post on 08-Apr-2019

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

GUIDELINE:CLIAKI DIAGNOSTIK, BEHANDLING OG KONTROL

Signe Wildt

Overlge, Ph.d

Kge Sygehus

DSKE 17. marts 2015

Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi - DSGH

Christian Lodberg HvasMichael Dam JensenMaria Christina ReimerLene Buhl RiisJri Johannes RumessenHanne Skovbjerg,Ane TeisnerSigne Wildt (Tovholder)Mette Borre (Konsulent )

st vestHovedfunktion hjt specialiseret funktionSpeciallger - lger under uddannelseTilknyttede specialer

Guideline opbygning

Quickguide

Flowcharts

Tabel med evidensniveau

Detaljeret tekstBesg hjemmesiden:www.dsgh.dk

Baggrund

Cliaki er en kronisk, immunmedieret tyndtarmsenteropati, der udlses af gluten i fdevarer hos genetisk disponerede individer.

Sygdomsprvalensen er 0,5-1,0%.

Klinisk prsenterer patienter med cliaki sig med et bredt spektrum af symptomer i forskellige svrhedsgrader.

Ubehandlet medfrer cliaki risiko for malabsorption og malnutrionsrelaterede gener som anmi, infertilitet og osteoporose. Der er nedsat livskvalitet og forhjet risiko for lymfom.

Oslo definitioner.Cliaki fnotyper.

Klassisk cliaki

Ikke-klassisk cliaki

Symptomatisk cliaki

Asymptomatisk cliaki

Potentiel cliaki

Refraktr cliaki Ludvigsson et al, Gut 2013; 62: 43-52.

Hvem skal undersges for cliaki?

Absolutte indikationerSymptomer eller kliniske fund forenelige med klassisk cliaki (RG A) Jernmangelanmi uden kendt rsag (RG - A)Dermatitis herpetiformis (RG B)1.gradsslgtning til cliaki-patient (RG B)

Relative indikationer (RG B)Diabetes mellitus type 1Forhjede levertransaminaser uden kendt rsagOsteopeni/osteoporoseAutoimmune tilstandeDowns syndrom, Turners syndromColon irritable Polyneuropati af ukendt rsagUforklaret infertilitet2. gradsslgtning til cliaki-patientMikroskopisk colitisAfts stomatitis, tandemaljedefekter

1.gradsslgtninge

391 slgtninge11% cliaki46% symptomer

4508 slgtninge5% cliaki50 % symptomer

Fasano et al,

Arch Intern Med 2003

Rubio-Tapia et al,

Clin Gastroenterol Hepatol 2008

AGA 2013: Alle symptomatiske 1. grads slgtninge br testesOvervej test p ikke symptomatiske 1. grads slgtninge

BSG 2014: Alle symptomatiske 1. grads slgtning br testes

DSGH 2014: Alle 1. grads slgtninge br testes uanset symptomer

Diagnostik I

Diagnosen cliaki stilles ved tilstedevrelse af karakteristiske histopatologiske forandringer i duodenalbiopsier i form af hyperplastisk villusatrofi og klinisk remission af symptomer/histologi p glutenfri dit.

Tilstedevrelse af cliaki antistoffer og evt. vvstype kan sttte i den kliniske vurdering.

Det histologiske billede ikke kan st alene, men skal altid sammenholdes med serologi og vrige kliniske fund.

DSGH, guideline 2014

Hopper et al, BMJ 2007

Sensitivitet = 100% Specificitet = 61% PPV = 9% NPV = 100%

Antistofbestemmelse

IgA anti-transglutaminase (IgA anti-TG2) kombineret med mling af total IgA i serum (RG A)

IgA anti-transglutaminase (IgA anti-TG2) kombineret med IgG anti-deamideret gliadinpeptid (IgG anti-DGP) (RG A)

Antistofmlinger skal udfres inden patienten starter p glutenfri dit (RG B)

Histologi

Marsh klassifikation type 0-3

Der anbefales 4 biopsier fra duodenum samt 1-2 biopsier fra bulbus duodeni (RG - A)

Det histologiske billede ikke kan st alene, men skal altid sammenholdes med serologi og vrige kliniske fund.

Epitelial lymfocytose og villus atrofi er ikke specifikt for cliaki.

Marsh klassifikation, modificeret

ACG Clinical Guidelines: Am J Gastroenterol 2013

Accuracy of Serologic Tests and HLA-DQ Typing for Diagnosing Celiac DiseaseMuhammed Hadithi, Ann Intern Med. 2007;147:294-302.

Non-coeliacdisease, n=447

Coeliac diseasen=16

HLA-DQ2 and/or DQ8 192 16

Noncarrier of HLA-DQ2 and /or DQ8 255 0

Distribution of HLA-DQ2 and HLA-DQ8in Patients without and with Celiac Disease

Vvstype

Cliaki er strkt associeret til vvstyperne HLA-DQ2 og HLA-DQ8. Det ansls at >95% af patienter med cliaki har en disse vvstyper.

Fravr af HLA-DQ2 og HLA-DQ8 udelukker med stor sikkerhed cliaki (RG - B)

HLA-DQ2/DQ8 vvstypebestemmelse kan anvendes som supplerende undersgelse i situationer hvor der er tvivl om diagnosen; fx hos patienter hvor der er uoverensstemmelse mellem serologi og histologi eller som er startet p glutenfridit forud for diagnostisk vurdering.

Kostrekommendationer fr udredning

Diagnostik skal udfres inden patienten starter p glutenfri kost

HLA bestemmelse anbefales inden glutenprovokation

10 g. gluten/dag i 6-8 uger ~ 3 g. gluten/dag i 2-4 uger

Behandling I

Behandling af cliaki er livslang glutenfri dit (RG - A)Fdevarer mrket glutenfri m indeholde hjst 20 mg gluten/kg

Alle patienter med pvist cliaki br tilbydes ditvejledning ved klinisk ditist (RG - D)

Havre tles af de fleste patienter med cliaki (RG - B)

Havreprodukter kan vre kontamineret med hvede. Ren havre anbefales (RG B)

Vitamin- og mineralniveauer i plasma br mles og substitueres (RG - B)

Kontrol

Compliance til glutenfri kost br monitoreres medVurdering af symptomerkost-anamnese og/eller kostregistrering (RG - B)antistofmling (RG -B)

Vedvarende forhjet IgA anti-transglutaminase skyldes hyppigst ditbrud (RG - B)

Opflgning br omfatte biokemisk kontrol af eventuelle vitamin- og mineralmangler (RG - C)

Patienter med nydiagnosticeret cliaki br tilbydes undersgelse med DXA-scan til bestemmelse af knogle-mineraldensiteten

DSGH, guideline 2014

Refraktr cliaki

Ved mistanke om refraktr cliaki br patienterne regastroskoperes med duodenal biopsier mhp fornyet histologisk og immunhistokemisk vurdering (RG A)

18F-FDG PET CT-skanning anbefales ved undersgelse for EATL hos patienter med refraktr cliaki (RG - B)

Patienter med uafklarede refraktr cliaki kan udredes med kapselendoskopi (RG C)

Ved refraktr cliaki Type I kan forsges behandlet med steroid, budesonid, mesalamin, thiopuriner, cyclosporin eller infliximab) (RG C)

Diagnostik II

Der anbefales 4 biopsier fra duodenum samt 1-2 biopsier fra bulbusduodeni (RG - A)

Marsh klassifikation type 0-3

IgA anti-TG2 (IgA anti-transglutaminase) kombineret med mling af total IgA i serum eller IgG anti-DGP (IgG anti-deamideretgliadinpeptid) anbefales som antistofmling (RG - A)

Antistofmlinger skal udfres inden patienten starter p glutenfri dit (RG - B)

Fravr af HLA-DQ2 og HLA-DQ8 udelukker med stor sikkerhed cliaki (RG - B)

Marsh klassifikation

Prsentationsform

Rampertab et al. Am J Medicine 2006

Recommended

View more >