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Ministerio de la Protección Social República de Colombia

Dirección General de Salud Pública

Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. Ext. 1400 www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia

GUIAS PARA LA ATENCIÓN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA (ERA) (Versión preliminar)

1. JUSTIFICACION No hay duda que para nuestro país, y en especial para las zonas del área rural, uno de los principales problemas de salud, lo constituyen aquellas entidades que afectan a los menores de 5 años, con énfasis en los menores de 1 año y dentro de ellos la Enfermedad Respiratoria aguda ocupan el primer lugar después de las enfermedades del periodo neonatal. En estos grupos poblacionales las tasas de morbilidad y mortalidad son altas y requieren la definición de intervenciones que den respuesta y aborden integralmente esta situación. Algunos municipios que integran el departamento, por su cercanía a las capitales y de acuerdo a las posibilidades de acceso de cada caso en particular, se convierten en una fuente frecuente de consulta a las redes tanto públicas como privadas de la capital del departamento, llevando a un uso inadecuado de servicios, con mínima a nula articulación con la red primaria de atención. Independiente de la disponibilidad o no de datos precisos de la situación real de salud de los diferentes municipios, los profesionales de la salud del nivel asistencial a quienes se les solicita información, perciben que un porcentaje importante de las consultas y egresos son generados por condiciones que afectan a los grupos poblacionales ya mencionados. Dichos profesionales identifican muchas dificultades en la atención de la población y perciben un pobre desarrollo de los programas locales de promoción y prevención, con mínima participación de la comunidad. Como fenómeno adicional en muchos de los municipios no existe el compromiso y la articulación interinstitucional, para poder abordar las causas determinantes de las enfermedades prevalentes infantiles, de tal forma que las instituciones prestadoras de servicios de salud trabajan aisladas del resto de la respuesta social organizada necesaria para mejorar la salud y el bienestar de la infancia. Es relevante transformar esta situación, más aún, si se asume que el compromiso por el mejoramiento de las condiciones de bienestar y salud de los niños y niñas menores de 5 años, es una responsabilidad compartida que en el escenario municipal vincula a los diferentes sectores, entidades gubernamentales, organizaciones no gubernamentales y comunitarias y las familias para concertar una agenda local, potenciar las iniciativas y recursos con la intención de organizar la respuesta social, y lograr resultados concretos en términos de inclusión social, reconocimiento de derechos y mejoramiento de la calidad de vida. En este contexto, el Ministerio de la Protección Social ha promovido el Modelo de Gestión para la Salud y el Bienestar de la Infancia como una guía conceptual y metodológica para promover, orientar y apoyar procesos de gestión local e institucional adecuada a la realidad como una respuesta concreta para la acción.




Desde esta perspectiva, el sector salud además de ser parte de la respuesta social en un municipio, asume el liderazgo para posicionar el tema de la salud y el bienestar de la infancia en la agenda pública y dinamizar procesos de desarrollo de capacidades territoriales, institucionales y comunitarias bajo enfoque promocional de calidad de vida y salud. Hoy, los programas de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la infancia (AIEPI) en sus diferentes componentes y los programas que abordan aspectos particularmente sensibles de la mortalidad infantil como la Línea de prevención y atención en enfermedad respiratoria aguda ERA con su componente de Salas ERA que ha sido implementada inicialmente en Bogotá, pero que ha venido replicándose en otras entidades territoriales, pueden dar respuesta a la alta prevalencia presente y futura de IRA en los diferentes municipios del departamento; adicionalmente dada la vivencia con la Pandemia de Influenza por virus nuevo, y la posibilidad de afrontar una nueva pandemia por virus aviar del tipo H5N1, demanda la estructuración de programas especiales para la preparación a ante este tipo de eventos inusitados en salud. Dentro de la ley 1122 que modifica la ley 100; el Decreto 3039 de 2007, en el que se define el Plan Nacional de Salud Pública ubica dentro de sus prioridades la Salud Infantil y dentro de ello, las estrategias para mejorarla en el marco de las estrategias AIEPI que incluye en ella la Infección Respiratoria Aguda (IRA) . El Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), antiguo PAB, es fundamental para alcanzar las metas de gobierno asumidas en el Plan de desarrollo Departamental y desde él se deben liderar y articular la implantación de este tipo de estrategias. Dentro de una propuesta de un programa de prevención y atención en ERA, en el componente de atención la atención las Salas ERA, y las orientaciones para manejo del niño o niña con ERA, a nivel de observación de urgencias y en la hospitalización de baja complejidad, son una alternativa por mejorar el acceso a servicios de salud de niños y niñas, siempre con un enfoque de atención integral articulada a la estrategia AIEPI. 2. ASPECTOS BÁSICOS Al ampliar el concepto a ERA, se pretende atender, tanto los casos de Infección Respiratoria Aguda (IRA), como los demás casos de ERA, incluyendo agudizaciones de cuadros recurrentes, o crónicos. Las Salas ERA son áreas definidas en instituciones de cualquier nivel de complejidad, para la atención de pacientes con ERA, que puedan ser manejados con esquemas terapéuticos básicos, sin los requerimientos de una sala de observación en urgencias, y que se considera que no requieren para el manejo de su cuadro agudo, una estancia mayor de 4 a 6 horas.




Se han definido dos tipos de salas ERA como son:

Salas ERA institucionales para aquellas instituciones de salud que manejan un volumen importante de niños y niñas con ERA, y en las que consecuentemente ameritan tener un área especialmente dedicada a la mismas y una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo o un tiempo importante en la misma, para una oportuna y adecuada atención

Salas ERA funcionales para aquellas instituciones de salud que manejan un volumen escaso de niños y niñas con ERA, y en las que no justifica tener un área especialmente dedicada a la mismas, ni una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en la misma, pero en la que debe existir áreas que si bien usualmente se dedican a otras actividades de atención (por ejemplo como sala de procedimientos, o sala de inyectología) , puedan en el momento que sea necesario, adaptarse para la atención de niños y niñas con ERA, tener profesionales de la salud que estén adecuadamente capacitados, para aplicación de las guías de manejo definidas y, contar con lo insumos necesarios para su atención.

Condiciones generales y recursos físicos requeridos para la implementación de una Sala ERA de tipo institucional El área idealmente debe permitir el manejo de los casos, disminuyendo al

máximo los riesgos de infección cruzada con un espacio entre sitio y sitio de ubicación de los niños y niñas de mínimo un metro

Baño y lavamanos de fácil acceso. Sillas para atención a niños con menor compromiso respiratorio. Máximo una camilla para atención de algún niño o niña con mayor nivel de

compromiso. Sillas para los padres o cuidadores. Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro. Fuente de oxígeno de pared o bala de oxígeno. Cánulas nasales para las diferentes edades Mascaras vénturi. Sistemas vénturi, en general. Inhalocámaras Beta 2, en presentación de inhaladores de dosis medidas. Prednisolona tabletas. Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabón hospitalario, alcohol

glicerinado. Oxímetro de pulso. Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes. Archivadores y gavetas necesarias. Idealmente computador conectado a la red de información central de la

institución.




Recurso Humano necesario Medico general, con entrenamiento básico en las guías de manejo de

Enfermedad Respiratoria, quien como parte de sus responsabilidades en el servicio de urgencias o de consulta prioritaria, participará en la valoración inicial, en la definición del esquema de manejo a nivel del servicio de urgencias o del área que cada institución considere adecuada, así como en la definición de la conducta al dar de alta de la sala, o de referir a otro nivel de atención de ser necesario.

Terapéuta respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las estrategias del programa.

Idealmente opción de , apoyo adicional, telefónico o presencial por Pediatra

Condiciones generales y recursos físicos requeridos para la implementación de una Sala ERA de tipo funcional El área adaptable para permitir el manejo de los casos, disminuyendo al máximo

los riesgos de infección cruzada con un espacio entre sitio y sitio de ubicación de los niños y niñas de mínimo un metro

Baño y lavamanos de fácil acceso. Sillas para atención a niños con menor compromiso respiratorio. Máximo una camilla para atención de algún niño o niña con mayor nivel de

compromiso. Sillas para los padres o cuidadores. Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro. Fuente de oxígeno de pared o bala de oxígeno. Cánulas nasales para las diferentes edades Mascaras vénturi. Sistemas vénturi, en general. Inhalocámaras Beta 2, en presentación de inhaladores de dosis medidas. Prednisolona tabletas. Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabón hospitalario, alcohol

glicerinado. Idealmente Oxímetro de pulso. Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.

Recurso Humano necesario Medico general, con entrenamiento básico en las guías de manejo de

Enfermedad Respiratoria, quien participará en la valoración inicial, en la definición del esquema de manejo a nivel del servicio de urgencias o del área que cada institución considere adecuada, así como en la definición de la conducta al dar de alta de la sala, o de referir a otro nivel de atención de ser necesario.




Terapéuta respiratoria o Enfermera profesional, o en su defecto auxiliar de enfermería, con entrenamiento especial en las estrategias del programa disponible para en un momento dado asumir el manejo de los niños y niñas que así lo requieran.

Idealmente opción de , apoyo adicional, telefónico o presencial por Pediatra

LLaass SSaallaass EERRAA ddeebbeerrííaann ffuunncciioonnaarr eenn ttooddooss llooss nniivveelleess ddee aatteenncciióónn,, ppuueess ssii bbiieenn

ssuu ggrruuppoo oobbjjeettiivvoo ssoonn ccaassooss ddee bbaajjaa ccoommpplleejjiiddaadd,, eess mmuuyy ffrreeccuueennttee qquuee eenn llooss

tteerrcceerrooss nniivveelleess ssee aattiieennddaann ccaassooss ddee bbaajjaa ccoommpplleejjiiddaadd,, tteenniieennddoo eenn eessttaa

eessttrraatteeggiiaa,, uunnaa ooppoorrttuunniiddaadd iimmppoorrttaannttee ppaarraa rraacciioonnaalliizzaarr llaass hhoossppiittaalliizzaacciioonneess

ddee bbaajjaa ccoommpplleejjiiddaadd eenn ddiicchhooss nniivveelleess ddee aatteenncciióónn..

CCoonnsseeccuueennttee ccoonn lloo aanntteerriioorr,, llaass gguuííaass qquuee aaccáá ssee ddeessccrriibbeenn,, vvaann ddiirriiggiiddaass aa

oorriieennttaarr llaa vvaalloorraacciióónn yy eell mmaanneejjoo ddee nniiññooss yy nniiññaass,, ccoonn EERRAA ddee bbaajjaa

ccoommpplleejjiiddaadd,, tteenniieennddoo ccllaarroo qquuee eenn ttooddooss llooss ccaassooss,, ppeerroo eenn eessppeecciiaall eenn llooss

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ssuuffiicciieenntteemmeennttee jjuussttiiffiiccaaddaa,, iiddeeaallmmeennttee ssuusstteennttaaddaa eenn nnoottaa aa llaa hhiissttoorriiaa ccllíínniiccaa..

33.. VVaalloorraacciióónn iinniicciiaall ddee ppaacciieennttee ccoonn ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee EERRAA Todo paciente con ERA, que consulte a las instituciones en las que se haya implementado el programa, se atenderá en principio en el servicio de urgencias o en el área definida para valoración médica, siempre con enfoque de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Según dicha valoración, el médico definirá la conducta a seguir: Manejo ambulatorio, cuando se trate de un paciente sin ningún compromiso de

esfuerzo respiratorio, y de acuerdo a los diferentes criterios de severidad de la estrategia AIEPI.

Manejo en salas ERA, cuando se trate de un paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve, que reúne los criterios enumerados más adelante, o casos de dificultad respiratoria moderada si es un caso con cuadro broncoobstructivo recurrente con antecedente de respuesta rápida a los esquema de manejo definidos en la guía.

Manejo en observación de Urgencias, cuando el paciente tiene un compromiso mayor, amerita valoración más cercana por médico, y tiene una mayor posibilidad de requerir hospitalización.

Hospitalización desde el inicio, cuando se considere que la severidad del cuadro lo amerita.

Remisión a una institución de nivel superior, cuando las características del niño se corresponden con las condiciones descritas en la guía básica de atención, y que ameritan este tipo de conducta.




De acuerdo a lo anterior serán atendidos en las salas ERA, aquellos niños con cuadros respiratorios que a juicio del médico que realiza la evaluación inicial, cumpla los siguientes criterios:

Tener un cuadro de dificultad respiratoria de leve intensidad, que requiera suministro de oxígeno a menos de 1 litro por minuto por cánula nasal, para lograr saturación de oxígeno mayor a 88%; se manejarán cuadros de moderada intensidad, sólo cuando se trate de cuadros bronco obstructivos recurrentes, con antecedente de respuesta a los esquema de manejo definidos en la guía, en particular casos de asma bronquial agudizada.

Estar en capacidad de ingerir líquidos vía oral, sin necesidad de administración de líquidos intravenosos.

Se calcule que requiera un manejo en la Sala ERA, por un período breve (máximo 4 a 6 horas), para lograr una respuesta satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad.

Como se expreso anteriormente, de definir el manejo del paciente en la sala ERA, se hará con base en los protocolos definidos, para cada entidad clínica, buscando siempre involucrar el componente de IRA de la estrategia AIEPI, tanto en la aplicación de los indicadores de severidad como en la valoración integral de todos los niños allí atendidos. Proceso de atención. Valoración inicial por médico, quien debe realizar la graduación de la severidad

de acuerdo al flujograma de atención y definir conducta a seguir. El o la profesional de terapia o de enfermería, según como se haya definido en

cada sala ERA, inicia manejo ordenado por el médico, diligenciará los registros de evolución clínica correspondientes e informa al médico sobre la evolución del paciente.

Según la evolución, el médico define la conducta definitiva: manejo ambulatorio, con la formulación correspondiente si la evolución es adecuada; en caso contrario, podrá ordenar:

1. Manejo en observación de Urgencias 2. Hospitalización en la misma institución ó 3. Remisión a una institución de nivel superior.

Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones que logren implementar dichos programas, se logre el control de un porcentaje muy importante de episodios de ERA, o agudización de los cuadros de enfermedad respiratoria recurrente (ERR), para luego continuar manejo ambulatorio, o según el caso, el ingreso a programas de Hospital día u Hospital en casa, sin dejar de estar atentos a las demás




entidades que hacen parte de la estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). En cualquiera de las anteriores condiciones éstas actividades deberán estar acompañadas de un componente importante de educación al cuidador del niño, en especial en lo referente a medidas de soporte y apoyo en el hogar, así como en la identificación de signos que indican la necesidad de una nueva consulta a institución de salud, si dicho caso tiene una evolución inadecuada. Todo niño o niña, atendido bajo el esquema de salas ERA , que responda al manejo inicial y decida continuar su manejo ambulatoriamente , debe tener algún mecanismo de seguimiento en las siguientes 48 horas así sea por vía telefónica, con mucha mayor insistencia en los menores de 6 meses o en los casos con algún factor de riesgo especial como antecedente de prematurez, bajo peso al nacer, enfermedad respiratoria grave en el periodo neonatal, antecedente de hospitalización previa entre otros. Como ya se comentó el profesional a cargo de las salas ERA, tendrá siempre la posibilidad de lograr apoyo presencial por médico general, e idealmente apoyo así sea telefónico por pediatra, según las características de cada caso.




FLUJOGRAMA SALAS ERA

Manejo ambulatorio

paciente sin ningún compromiso

de esfuerzo respiratorio

manejo ambulatorio

Manejo en observación

de Urgencias

Hospitalización en la institución

inicial de atención

Remisión a una institución

de nivel superior

Según evolución el médico define

la conducta a seguir

La terapeuta o la enfermera

Informa al médico evolución


Diligenciará, los registros de

evolución clínica


inicia manejo ordenado por el médico

Manejo en salas ERA

paciente con cuadro de dificultad

respiratoria leve

Manejo en observación de Urgencias

compromiso mayor

amerita valoración cercana por médico

Hospitalización

tiene un nivel de severidad mayor

Remisión a una institución

de nivel superior

según guía básica de manejo

VALORACIÓN MÉDICA




4. MANEJO BÁSICO DE CASOS Objetivo Disponer de un marco conceptual, metodológico e instrumental, que de lineamientos y pautas para orientar el accionar de la Secretaría de Salud y su red de atención, para la atención y control de picos epidémicos en sus distintas manifestaciones de la Enfermedad Respiratoria Aguda, articuladas con la estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). 4.1. Manejo de la gripa o resfriado común en casa: Deben seguirse las siguientes recomendaciones:

Si el niño o la niña está tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia.

Si recibe alimentación complementaria, ofrecer líquidos, en lo posible con nutrientes, que sean agradables, en pequeñas porciones y con mayor frecuencia.

Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 c.c. de solución salina ( puede ser preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se deja enfriar y se agrega ½ cucharadita tintera de sal )

Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento que no sea de algodón ni de lana, al exponerlo a cambios bruscos de temperatura.

No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el médico, en especial jarabes para la tos, expectorantes, mucolíticos u antibióticos.

No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.

Aliviar la irritación de garganta con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas.

Idealmente evitar enviar al niño o la niña al colegio o al jardín si se encuentra con fiebre.

Tratar la fiebre con Acetaminofén si la temperatura axilar es mayor de 38,3 grados.

Estar atento ante la aparición de los siguientes signos de alarma que indican justificación de consulta a una institución de salud:

Respiración rápida. Hundimiento de costillas al respirar. Si es un niño menor de 2 meses, la disminución del apetito pero si es mayor de 2 meses la incapacidad del niño de comer o beber, o vomita todo. Está anormalmente somnoliento. No despierta fácilmente o está inconsciente. Hace ruidos al respirar o tiene “silvadera de pecho”. Si es un niño menor de 2 meses , la presencia de fiebre, pero si es mayor de 2 meses la fiebre persistente por más de 3, o fiebre muy alta por 48 horas, o el niño está muy adinámico en momentos en que la temperatura baja.




Estos signos Indican que el niño se está agravando y por tanto requiere atención inmediata en los servicios de salud. 4.1.2. Recomendaciones para disminuir la propagación de la infección a nivel comunitario: A nivel individual:

Usar pañuelos desechables.

Protegerse boca y nariz con un tapabocas, idealmente de tipo quirúrgico, al toser o estornudar.

Si la madre tiene gripa y está lactando a su hijo, puede continuar haciéndolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas.

Las personas que cuidan al niño o niña, o todos los adultos que comparten con alguna cercanía si tienen gripa deben también proteger su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas

Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de niños y niñas A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:

Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios en los que permanece población concentrada como jardines, escuelas, o colegios, entre otros.

Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a aquellos niños que tienen fiebre.

Si el niño o la niña tiene gripa y es indispensable que asista al colegio o al jardín, se sugiere que profesores o jardineras organicen actividades diferentes en espacios distintos para los niños que se encuentran con gripa y los que no la tienen, en especial en época invernal o de lluvias.

Igualmente los profesores y jardineras deben estar atentos ante la aparición de signos de alarma y notificar inmediatamente al responsable del niño padre o cuidador.

Evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones que no ameritan atención médica, pero estando alerta frente a la aparición de los signos de alarma.

4 .2. Guía Médica Básica para la atención de los casos de Infección Respiratoria Aguda (IRA) a nivel de las instituciones de salud Definiciones: Neumonía: Niño con cuadro clínico de infección respiratoria aguda, dada por síntomas nasales, tos, fiebre de menos de 15 días de evolución, y que presente taquipnea, o




retracciones subcostales, sin componente broncoobstructivo. Es muy importante que al tomar la frecuencia respiratoria idealmente el niño no esté con alza térmica importante Bronquiolitis: Primer episodio de obstrucción bronquial, acompañado de signología de infección respiratoria aguda, en un niño menor de 2 años. Síndrome broncoobstructivo (persistente o recurrente) agudizado por IRA de tipo viral: Niño con antecedente de cuadro broncoobstructivo agudizado con proceso infeccioso de tipo viral de cualquier edad. Laringotraqueitis: Niño con cuadro clínico de infección respiratoria aguda, dada por síntomas nasales, tos disfonica, variables grados de disfonía, fiebre en general de menos 5 días de evolución, con o sin signos de dificultad respiratoria, y 1.2.1. Atención ambulatoria Atención en el hogar: En condiciones ideales, se debe procurar que los niños con Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) sean atendidos en su casa teniendo presente las recomendaciones impartidas, las actividades de educación individual y comunitaria, e idealmente contando con el apoyo del los equipos de trabajo a nivel domiciliario o su equivalente según las condiciones particulares de cada caso. Se pretende, aplicar las medidas de soporte, apoyo y manejo ambulatorios ya descritos e identificar oportunamente signos de alarma, que permitan diferir la atención, de manera oportuna, a los servicios de urgencias de instituciones de primer nivel, cuando ello sea necesario. En Consulta externa: Puede ser una puerta de entrada y allí también deberán aplicarse las Guías técnicas para el manejo de la ERA. En los servicios de urgencias: Se atenderán aquellos casos que se manifiestan con los signos de alarma ya descritos. En todo caso, la atención se realizará con base en las guías específicas de atención y, de acuerdo a los hallazgos, se decide el destino para su manejo:

Ambulatorio.

En Salas ERA.

En salas de observación de Urgencias de primer nivel.

Hospitalización en primer nivel.

En Instituciones de mayor complejidad.




1.2.2 Hospitalización Según el caso y por niveles, debe ser racional y buscar la recuperación del paciente bajo condiciones ideales. Se definieron por niveles, los siguientes criterios de remisión: Criterios de remisión a tercer nivel Cualquier niño que requiera hospitalización y presente alguno de los siguientes indicadores de severidad, debe ser remitido a una Institución de tercer nivel: Idealmente todo menor de tres meses con requerimiento de oxígeno, o niño de cualquier edad con requerimientos de oxígeno con cámara cefálica, a más de 35% de FIO2 (fracción inspirada de oxígeno).. Imposibilidad para beber líquidos Vomita todo. Estridor en reposo. Letárgico o inconsciente. Paciente con cuadro clínico de sépsis o aspecto tóxico. Paciente con enfermedad pulmonar crónica persistente de base o cardiopatía que amerite manejo por cardiología. Niño o niña menor de seis meses de edad cronológica con antecedente de prematurez extrema. Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

Criterios de remisión a segundo nivel Aquel niño que requiere hospitalización por ERA, nnoo rreeúúnnee ccrriitteerriiooss ppaarraa tteerrcceerr

nniivveell,, ppeerroo pprreesseennttaa aallgguunnaa ddee eessttaass ccoonnddiicciioonneess.. Idealmente todo niño entre 3 y 12 meses. Idealmente todos los niños, que requieran oxígeno a más de 1 litro por minuto con cánula nasal, para lograr saturación de oxígeno mayores de 90%.

Criterios de hospitalización en primer nivel Paciente sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere oxígeno, o presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA. . 2. AYUDAS DIAGNÓSTICAS Primer nivel: Si además de estarse atendiendo en primer nivel , corresponde a un caso de complejidad para manejarse en dicho nivel, no se requiere ningún examen, excepto




oximetría de pulso, y toma de muestra para virus si hace parte de casos definidos en los protocolos de vigilancia viral respectiva. Si además de estarse atendiendo en primer nivel, corresponde a un caso de complejidad mayor y hay dificultades de remisión se tomarán los exámenes que correspondan al nivel de complejidad respectivo.

Segundo nivel: Radiografía de tórax, cuadro hemático, oximetría, y toma de muestra para virus si hace parte de casos definidos en los protocolos de vigilancia viral respectiva. Si además de estarse atendiendo en este nivel, corresponde a un caso de complejidad mayor y hay dificultades de remisión se tomarán los exámenes que correspondan al nivel de complejidad respectivo.

Tercer nivel: Radiografía de tórax, cuadro hemático, Proteína C reactiva, oximetría, toma de muestra para virus si hace parte de casos definidos en los protocolos de vigilancia viral respectiva, así como todo caso que amerite atención en cuidados intermedios o intensivos. Otros exámenes, de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justificados.

Los hemocultivos sólo están indicados ante casos de Neumonía en paciente séptico o en neumonías complicadas tipo empiema o absceso pulmonar (o si el paciente, estando hospitalizado, no responde a los antibióticos de primera línea). 3. CLASIFICACIÓN DE LAS ERA, SEGÚN ENTIDAD Y ENFOQUE TERAPÉUTICO Debe aplicarse la siguiente clasificación y enfoque terapéutico según el contexto de los niveles de atención y la situación particular de cada paciente, tal y como lo propone la estrategia AIEPI, que se orienta a una clasificación de severidad (más que a la clasificación nosológica), buscando en forma rápida orientar una conducta terapéutica.

3.1. Neumonía

3.1.1. Clasificación según gravedad 3.1.1.1 Neumonía muy grave en riesgo de sepsis (o enfermedad muy grave) Son relevantes los siguientes indicadores clínicos: - Niños y niñas menores de dos meses con fiebre y/o hipotermia. - Alteración de conciencia - Niños y niñas menores de dos meses con disminución del apetito, o mayores de dos

meses, con imposibilidad de beber líquidos. - Convulsiones




- Estridor laríngeo en reposo, que es en la realidad un signo de severidad para obstrucción de vías aéreas superiores.

- Desnutrición grave - Mal llenado capilar o hipotensión, taquicardia

Es usual que en este nivel de severidad exista taquipnea importante y retracciones subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar

3.1.1.2. Neumonía grave

- Niños y niñas menores de dos meses con taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal

importante, sin los signos para neumonía muy grave o enfermedad muy grave. - Niños y niñas mayores de dos meses con signos de dificultad respiratoria (tirajes

subcostales persistentes) con o sin taquipnea; puede acompañarse de aleteo nasal y quejido, sin los signos para neumonía muy grave o enfermedad muy grave.

3.1.1.3. Neumonía inicial (Neumonía de manejo ambulatorio)

Niños y niñas con cuadro de IRA y taquipnea sin los signos para neumonía muy grave o enfermedad muy grave, o de neumonía grave. Se considera taquipnea: -Niños entre los dos y once meses con 50 o más respiraciones por minuto. -Niños de uno a cuatro años con 40 o más respiraciones por minuto Casi siempre tienen hallazgos auscultatorios para neumonía, tipo crepitancias de alta tonalidad al final de inspiración, o soplo tubárico, y en ausencia de componente broncoobstructivo. Se debe subrayar que un niño o niña menor de 2 meses con taquipnea o FR mayor de 60 por minuto, debe clasificarse como Neumonía grave, por el riesgo que significa en ese grupo de edad, esta situación clínica. En todos los casos en que se haga un diagnóstico de neumonía se debe estar muy atento, a descartar un componente broncoobstructivo de base, identificado, bien por el dato de la madre de ruidos bronquiales audibles a distancia, la auscultación de sibilancias de alta o baja tonalidad, o auscultación de crepitos gruesos a comienzos de inspiración que cambian con la tos, la risa o el llanto, pues ante este tipo de hallazgos es muy probable que no se trate de una neumonía como tal y antes de dar manejo de neumonía se debe aplicar esquema de Beta 2 inhalado en inhalador de dosis medidas (IDM) e inhalocamara. NOTA: independiente de que se aplique esta clasificación con base en la severidad, todo caso de IRA manejado por médico debe conllevar una aproximación al diagnóstico nosológico, con base en los indicadores expresados previamente, complementados con la información que sea relevante en cada caso en particular.




3.1.2. Enfoque terapéutico 3.1.2.1 Neumonía en paciente séptico (equivalente a enfermedad muy grave que deben ser remitidos a tercer nivel) Idealmente, los pacientes deben ser manejados de acuerdo con las siguientes indicaciones, en instituciones de tercer nivel. - Hospitalizar, aclarar patología de base y precisar al máximo el diagnóstico. - Medidas de soporte: Oxigenoterapia, líquidos IV, manejo de la fiebre en lo posible

sólo ante Tº > 38.3 ºC, alimentación acorde a la edad, si la atolera, desobstrucción nasal con suero fisiológico

- Antibióticos : *Menores de 2 meses: Ampicilina (300 mg/Kg/día), más aminoglicósido: Gentamicina (4 mg/kg/día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una sola dosis diaria c/24 horas según condiciones particulares de resistencia en cada institución.

*Mayores de 2 meses: Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/dia en dosis cada 8 h, o Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/dia en dosis cada 8 h, Tratar agresivamente y en forma simultánea, el Síndrome Broncoobstructivo si lo presenta, pero tener en cuenta que la presencia de este componente, disminuye en forma importante la posibilidad de etiología bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo broncoobstructivo que presente sobre infección bacteriana. En todo caso, la actitud debe ser lo más crítica posible ante la posibilidad de componente bacteriano. 3.1.2.2 Neumonía grave - Hospitalizar en la institución que corresponda, según criterios ya anotados. - Medidas de soporte: Semejantes a la neumonía muy grave. - Antibióticos:

*Menores de 2 meses: Igual al niño anterior Ampicilina (300 mg/Kg/día), más aminoglicósido: Gentamicina (4 mg/kg/día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una sola dosis diaria c/24 horas según condiciones particulares de resistencia en cada institución Mayores de dos meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/día) c/4horas, en caso de no contar con Penicilina , Ampicilina (200-300 mg/k/día) c/6h por 1 a 3 días ( colocar via parenteral el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina vía oral (80 mg/k/día), dividida en dosis c/8 horas, hasta completar 10 días. Si no hay mejoría clínica, evaluar enfoque terapéutico y estar atento siempre a las principales causas de Neumonía adquirida en comunidad, incluyendo la viral de evolución tórpida, tipo neumonía por virus de la influenza o por adenovirus. Al igual que en la Neumonía muy Grave debe manejarse el Síndrome Broncobstructivo si este está presente.




3.1.2.3 Neumonía inicial Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el manejo de esta entidad debe ser ambulatorio. - Medidas de soporte en casa: Manejo de la fiebre, continuar alimentación,

administración abundante de líquidos fraccionados, desobstrucción nasal frecuente según necesidad.

- No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados, que se acompañen de importante componente secretante, especialmente en las fases de convalecencia o cuando hay evidencia de atelectasias.

- Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta inmediatamente si aparece alguno de ellos.

- Antibióticos: Amoxacilina (80 mg/k/día) 3 dosis/día por 10 días

3.1.2.4 Neumonía nosocomial

Por definición, es toda infección pulmonar que aparece 72 horas después de haber ingresado el paciente a una institución hospitalaria ó las que aparecen hasta 1 semana después de su egreso. El manejo se realiza según resultados de la evaluación y análisis individual, así como del comportamiento epidemiológico del área hospitalaria en que se encuentre.

3.2. Neumonía complicada o Empiema (Recordar que es un caso de manejo idealmente en tercer nivel)

Se define neumonía complicada como aquel caso de neumonía que se acompaña de derrame pleural o presencia de abscesos pulmonares Se define Empiema como pus en la cavidad pleural.

3.2.1. Parámetros para clasificación

Paraclínicos - Toracocentesis diagnóstica que debe realizarse en todo caso en el que se evidencia

cualquier cantidad de liquido en especio pleural. - En la fase exudativa: proteínas >3g/dl, relación liquido pleural/suero >0,5, DHL >

200, relación liquido pleural/suero > 0,6 - Derrame paraneumónico no complicado: pH> 7,2, glucosa > 40, DHL >200 pero <

1.000




- Fase fibrinopurulenta: pH < 7.2, glucosa < 40 mg./dl, LDH > 1.000. Gram y cultivo de líquido pleural: positivo para gérmenes bacterianos.

Radiografía del tórax: sensibilidad 67% y especificidad del 70% en el diagnóstico de efusión pleural, ángulos costofrénicos ocupados, opacidad densidad de agua, desplazamiento del mediastino, y traquea al hemitórax contra lateral. Si hay borramiento del ángulo costofrenico asumir que el derrame es mayor de 200 ml. – los Rx en de cúbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que no cuenten con ecografía y/o TAC. Ecografía del tórax: Detecta colecciones líquidas a partir de los 10 ml. Identifica tabicaciones en el líquido pleural.. sirve para diferenciar entre líquido y engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques o bandas ecogénicas debemos sospechar la presencia de un exudado.. sirve ´para identificar y realizar una toracocentesis diagnostica y colocación adecuada del tubo de tórax. En si está Indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la radiografía del tórax, o evidencia de efusiones loculadas. TAC pulmonar: No está indicada de rutina Es eficaz para definir anomalías parenquimatosas Sirve para diferencias empiemas con niveles hidroaéreos de abscesos pulmonares. Proporciona información sobre el efecto del derrame en el pulmón subyacente Se debe tomar en caso de presentación atípica del empiema, ante todo para diferenciar tumores o abscesos. Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiográfica de efusiones loculadas o sospecha de paquipleuritis. Resonancia nuclear magnética: reservada para pacientes sospechosos de tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar TAC por hipersensibilidad al medio de contraste.

3.2.2. Orientación terapéutica

El tratamiento quirúrgico precoz está asociado con: Menor tasa de mortalidad, menor tasa de re-intervenciones, reducción de la estancia hospitalaria, disminución del tiempo del tubo de toracotomía, curso corto de tratamiento con antibióticos, menores secuelas funcionales, racionaliza recursos . "La presencia de colección líquida o semilíquida, sin una causa de tipo no infecciosa fácilmente identificable (empiema) requiere drenaje urgente", que puede ser mediante:




- Toracentesis única, ante la presencia de exudado muy fluido. - Tubo de tórax - toracostomía cerrada, ante presencia de exudado con componente

purulento, pero con residuos fibrinoides claros. - Minitoracotomía o toracotomía limitada: indicadas en empiemas organizados o en

fase fibrinopurulenta tardía, cuando hay múltiples loculaciones. - Toracotomía amplia. - Decorticación ante evidencia de paquipleuritis. - Toracoscopia vídeo asistida (VATS), la cual permite hacer decorticaciones limitadas

y desbridamiento en pacientes con empiema en estado fibronopurulento temprano. Terapia antibiótica: - Ante la presencia de germen no aislado, evalúe opción de: o Cefuroxime como

antibiótico único o Ampicilina-Sulbactan - Estafilococo oxacilina sensible identificado 200-300 mgr/Kg/día, en dosis de cada 4

horas - Haemophilus influenza: si betalactamasa negativa: Ampicilina 300 ml/kg/día,; si

betalactamasa positiva: Cefuroxine sódico: 100-150 mg/kg/día, , Ampicilina/Sulbactam,

Neumococo: penicilina cristalina: 250.000/kg/día, Duración de la terapia Antibióticos intravenosos hasta que el niño este afebril y se haya retirado el tubo de tórax, se debe continuar vía oral con amoxicilina-clavulonato durante una a 4 semanas si hay enfermedad residual

3.3. Bronquiolitis

En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero además, puede ser causada por: Parainfluenza, Adenovirus, Micoplasma, Influenza tipo A. El principal evento es la obstrucción de los bronquios y bronquíolos terminales como resultado de la infiltración linfomonocitaria de la mucosa e hipersecreción que conlleva a atrapamiento de aire y producción de áreas de atelectasia. Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo para población de niños con enfermedad severa de base. Cuando amerita hospitalización, idealmente deben buscarse las condiciones que minimicen el riesgo de contagio para otros niños hospitalizados.





Paraclínicos - Rayos X de Tórax: Se justifica en paciente que presenta cuadro de dificultad respiratoria moderado a grave, siempre y cuando se cuente con equipo adecuado, técnica de toma adecuada y profesional de la salud capacitado para su correcta interpretación. Usualmente se identifican infiltrados intersticiales difusos, atrapamiento de aire, edema peribronquial y diferentes grados de atelectasia.

-- Prueba rápida positiva para Virus más claro si es Sincitial Respiratorio (Elisa o Inmunofluorescencia directa) en muestra tomada por hisopado faríngeo. Está indicada como apoyo a programas de vigilancia epidemiológica. Idealmente se deben tomar muestras para toda la gama de virus respiratorios; desde el punto de vista diagnostico, como se menciono anteriormente está justificada en todos los casos que por su severidad ameriten atención en unidad de cuidados intermedios o en unidad de cuidados intensivos.

3.3.2. Orientación terapéutica: Manejo ambulatorio Manejo ambulatorio en la mayoría de los casos, se realiza bajo el esquema del manejo general de la IRA: Manejo en salas ERA o en observación de urgencias según el caso - Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas, 3 a 4 puff cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego según evolución. Aunque está discutida su eficacia, tendría mayor importancia, si hay factores de riesgo claros para asma. Se debe ser muy crítico en evaluar si hay o no respuesta terapéutica para mantener esquemas con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo. En nuestro programa continuamos recomendándolo basados en:

1. Saber que hay discusión en la literatura mundial, incluyendo algunos estudios que soportarían su utilización.

2. Dificultad en precisar los datos sobre antecedentes familiares de atopia en un porcentaje importante de casos atendidos.

3. La experiencia del grupo Chileno en cuyo programa se han atendido ya mas de 250000 casos con este tipo de esquemas con respuesta positiva en cerca del 90% de los casos

4. Nuestra experiencia propia donde ya hemos atendido más de 150000 casos con un 85% de resolutividad, de los cuales un 50% al menos corresponden a la definición mencionada de Bronquiolitis.

- Terapia básica de higiene bronquial cuando el componente más agudo se ha controlado, en casos hipersecretantes, con aplicación previa de B2 en IDM con inhalo




cámara, y maniobras de aceleración de flujo respiratorio, o compresión torácica, , evitar los estímulos faríngeos para inducir tos. Manejo hospitalario - Líquidos basales, oxigenación hasta lograr saturación mayor de 90%. - Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cámara, en esquema y dosis

semejante a lo anotado para el manejo ambulatorio con monitorización de signos vitales y pulsoximetría, continuando su aplicación si hay respuesta clínica, de lo contrarios suspenderlos. Espaciar las inhalaciones según respuesta clínica para mantenerlas o en su defecto, suspenderlas.

- Esteroides (prednisolona 1-2 mg/K/día dosis matutina) en ciclo corto de 5 días para casos severos o de mala respuesta al manejo previo establecido. Más clara su indicación, si existen antecedentes personales o familiares de atopia.

- No usar antibióticos, excepto si hay suficientes elementos clínicos y paraclínicos para pensar en sobreinfección bacteriana.

- Indicaciones para ventilación mecánica: Gases Arteriales: ph (7.25), PCO2 mayor de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2 que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la clínica. Adicionalmente, en caso de apneas, o ante inminencia de fatiga muscular. En niños con bronquiolitis severa, el manejo en UCI pediátrica debe ser cada vez más precoz, especialmente cuando el cuadro clínico haga sospechar evolución hacia falla respiratoria.

NOTA: El inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de mínimo 15 centímetros de longitud y con un volumen mínimo de 300cc. (inhalocámara de fabricación industrial, o de fabricación casera, tipo botella desechable de agua). No se recomienda la nebulización, sino el uso de inhaladores de dosis medida a través de inhalo cámara, basados en los estudios que han demostrado que la eficacia de medicamentos beta 2 en aerosol, es cuando menos igual si no mejor, que cuando se aplica con sistema de nebulizacion, pero es mucho menos costoso, y sobre todo tiene mucho menos riesgos para infecciones nosocomiales.

Observaciones especiales

Son criterios de hospitalización y se consideran factores de riesgo para desarrollar enfermedad progresiva más severa, los siguientes: - Prematurez - Enfermedad pulmonar subyacente - Primeros 3 meses de vida - Síndrome de dificultad respiratoria - Deshidratación - Mal estado general - Apneas - Cardiopatías. - Desnutrición severa - Abandono social.




3.4. Obstrucción aguda de vías aéreas superiores

Se define como el cuadro agudo de dificultad respiratoria de variable intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de predominio inspiratorio (estridor).


En el marco del diagnóstico, es prioritario: - Determinar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea (cuadro 1). - Determinar causa de la obstrucción o el diagnóstico diferencial (cuadro 2). Cuadro 1: Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoración clínica de la dificultad respiratoria en los niños con laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstrucción de VAS.

CUADRO 0 1 2 3

Estridor Ninguno Solo con agitación

Leve en reposo Grave en reposo

Retracción Ninguna Leve Moderada Grave

Entrada de aire (a la auscultación)

Normal Leve disminución

Moderada disminución

Marcada disminución

Nivel de conciencia

Normal Inquieto cuando se molesta

Inquieto aún sin molestarlo

Letárgico

Interpretación: 0-4: leve, 5-6: leve – moderada, 7-8: moderada.y, 9 ó más: Grave. Cuadro 2: Características diagnósticas de las causas infecciosas de estridor.

CROUP VIRAL-

LARINGOTRAQUEITIS

EPIGLOTITIS TRAQUEITIS BACTERIANA

CROUP ESPASMÓDIC

O

Historia: Edad Prodomos Inicio Disfagia

2m. – 4 a. Gripales ó (-) Gradual + ó -

3 – 6 años. Ninguno Fulminante +++

2-4 años. Gripal Variable + ó -

Antec.atopia Niños 1 a l2a Inusual gripal Rápido -

Signos: Fiebre Estridor Babeo Postura

Baja +++ - Yacente

Elevada, tóxica ++ +++ Sentado

Elevada, tóxica +++ +ó – Variable

Inusual ++ - sin importancia




Pruebas: Leucocitos Rx Cultivos

<10.000 Estrechamiento Subglótico Parainfluenza, VSR

>10.000 Epiglotis Edematizada H. Influenzae, estreptococo Gr. A.

>10.000 Irregularidad Subglótica S. aureus

<10.000 Usualmente sin hallazgos especiales Negativos

Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extraño en vías aéreas, en especial en niños entre los l0 meses y 3 años, y siempre interrogar ante esta posibilidad. Además, tener en cuenta otras opciones como son el absceso periamigdalino, la ingestión de corrosivos y el angioedema. Exámenes paraclínicos Sólo ante situaciones particulares, ejemplo: - Rayos X de tórax y broncoscopia ante sospecha de cuerpo extraño. - Cuadro Hemático y Proteína C reactiva ante sospecha de cuadro bacteriano. - Estudio para RGE (selectivo), ante laringotraqueitis recurrente con cuadro clínico

compatible con RGE.

3.4.2. Orientación terapéutica

Se debe decidir URGENTEMENTE si está indicado establecer una vía artificial con entubación endotraqueal. No dilatar la entubación a un momento de clara falla respiratoria que genere riesgo mayor para el paciente. Según la posibilidad diagnóstica se debe definir el manejo y, adicionalmente establecer observación clínica y evaluación estricta, para detectar empeoramiento. 3.4.2.1 Laringotraqueobronquitis Enfoque general: - Leve (puntuación menor o igual a 4): Manejo ambulatorio después de MNB con

medidas de soporte básico, pero hoy día muchos casos podrían remplazarse el manejo con nebulización a esteroides inhalados y beta 2 de corta acción inhalados utilizando inhalador de dosis medidas (IDM) e inhalocámara.

- Leve - moderada (puntuación 5 – 6): Manejo ambulatorio si mejora con MNB, es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables. En este nivel de severidad , también podría intentarse remplazar el manejo con nebulización por esteroides inhalados y beta 2 de corta acción inhalados utilizando IDM. e inhalocámara.




- Moderada (puntuación 7 – 8): Hospitalización. Iniciar inmediatamente adrenalina 2,5 a 5 ampollas por nebulización, según edad del niño. o

- Grave (puntuación de 9 ó más): Ingresar a UCI, adrenalina o epinefrina racémica , , posible entubación.

Medidas especificas: - Mínima alteración: evitar estímulos que aumenten ansiedad. - Oxígeno humidificado, con sistemas de bajo o alto flujo buscando saturación mayor de 92%. - Manejo de fiebre y deshidratación si las hay. - En caso de decidir nebulización, en niños menores de 2 años, 2,5 ampollas de adrenalina por cada nebulización; en los mayores, 5 ampollas, o Epinefrina racémica: 0,05 ml/Kg. de solución al 2.25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis máxima de adrenalina: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo monitorización; vigilar taquicardia grave. Si después de 3 dosis en 90 minutos, no hay mejoría significativa, se debe considerar entubación., siempre que se aplique este tipo de medicamentos idealmente debe ser con monitorización electrocardiográfica. Estar atentos a taquicardía severa y a las arritmias en general. Observar mínimo 4 horas después de la última MNB, por el riesgo de un efecto de rebote. Otra alternativa de nebulizacion son los corticoides nebulizados ( Budesonida) en croup leve 1 mg ( 1000 mcg) dosis única nebulizada; en croup moderado a severo se recomienda una dosis inicial de 2 mg y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas máximo por 48 horas. - Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis única ya sea IM ó IV. - Control de la vía aérea. - Indicaciones para entubación: Intensidad creciente de las retracciones, empeoramiento del estridor, menor estridor pero aumento del jadeo respiratorio, sensorio disminuido. Además, empeoramiento de la hipoxia, la hipercapnia o ambas; tener presente que el compromiso gasimétrico en vías aéreas superiores es muy tardío y la indicación de ventilación en gran porcentaje debe estar dada por la evaluación clínica. NOTA: No están indicados los antibióticos. Recordar que los esquemas con epinefrina rasemica o adrenalina deben aplicarse bajo monitoreo estricto de la función cardiovascular. 3.4.2.2 Epiglotitis La sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta posibilidad de evolucionar a obstrucción completa de vías aéreas superiores y falla respiratoria. Afortunadamente desde que se instauró la vacuna para Hemophilus Influenzae tipo B las posibilidades de presentarse un caso de estos es muy raro.




- Mínima alteración: no examinar faringe con bajalenguas, mínimas punciones y procedimientos invasivos; oxígeno para mantener adecuada SaO2; controlar la vía respiratoria. - Paciente inestable, con obstrucción severa: ventilarlo con bolsa y mascarilla con O2 al 100% y proceder a realizar entubación de urgencia, por parte de la persona más experta disponible. - Paciente con gran sospecha o confirmación de epiglotitis: Idealmente traslado al quirófano, para entubación bajo anestesia general, acompañado por personal experto, con todo el equipo para entubación, o en casos extremos para establecer vía aérea por métodos quirúrgicos. El paciente debe trasladarse a la UCI una vez asegurada la vía aérea. - Ante un paciente estable con diagnóstico discutible: se puede intentar confirmación diagnóstica, con Rx lateral de cuello, siempre y cuando durante el traslado y mientras se toma la Rx esté vigilado estrictamente por personal experto en control de la vía respiratoria. - Antibióticos IV: orientados a H. Influnzae tipo B 3.4.2.3 Laringotraqueitis espasmódica Usualmente responde rápido al manejo descrito para la laringotraqueitis. Es de muy buen pronóstico en el alto porcentaje de las situaciones y casi nunca lleva a requerir entubación y de llegar a requerirlo debe considerarse otra opción diagnóstica. 3.4.2.4 Traqueitis bacteriana - Se deben instaurar medidas de soporte, con énfasis en el componente de dificultad respiratoria, en forma semejante a lo anotado para laringotraqueitis de posible etiología viral. - Antibióticos orientados a S.Aureus, H. Influenzae, S. Pneumoniae: Oxacilina y Cloranfenicol, Cefuroxima ó Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente seleccionados.

3.5. Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma

En importante realizar un diagnóstico diferencial del SBOR, pues un porcentaje importante de estos eventos en niños, corresponden a Asma Bronquial, y en otro grupo no despreciable a secuelas de Bronquiolitis, pero se debe estar atentos a otras opciones cuya orientación diagnóstica y de manejo es diferente.

3.5.1. Orientación diagnóstica y de clasificación Síntomas más frecuentes del asma bronquial son: - Tos - Ruidos bronquiales audibles a distancia (“hervidera de pecho”)




- Silbidos en el pecho - Dificultad respiratoria Estos síntomas pueden presentarse en forma espontánea o asociados a ejercicio y son recurrentes, con períodos entre las crisis, generalmente con mínimos o nulos síntomas. Frecuentemente, hay antecedente personal o familiar (primer o segundo grado) de atopia (rinitis alérgica, dermatitis atópica, asma bronquial). Exámenes paraclínicos - Rayos X de Tórax:: Evitar tomarlos en periodos de exacerbación, salvo en crisis con inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de neumonía severa sobre agregada , ate ectasias masivas o neumotórax. - Cuadro hemático con eosinofilia (> 500 absolutos). - IgE: Elevada para la edad. Sólo indicado en casos de clínica dudosa o ante cuadros

de asma muy severa, buscando identificar posible Aspergillosis asociada. - Pruebas funcionales respiratorias: Para los mayores de 6 años, en ocasiones posible desde los 5años. - Pruebas cutáneas o RAST específicos confirman alergia. Sólo se requieren ante casos de evolución tórpida. 3.5.2. Orientación terapéutica 3.5.2.1 Bases generales para el manejo - Educación al paciente y su familia - Evaluación y monitorización de severidad del asma - Evitar desencadenantes (control ambiental) - Asegurar seguimiento regular - Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casa- hospitalizaciones) - Planes de manejo a largo plazo

3.5.2.2 Manejo de las agudizaciones

Medidas generales - Hidratación - Oxígeno - Utilizar lo necesario para mantener saturación entre 90-93%. Iniciar con cánula nasal

máximo hasta 2 lt/min, teniendo presente que un paciente que requiere más de 1 lit/ minuto debe manejarse mínimo en un segundo nivel. Si no logra la saturación ideal, pasar a un sistema de oxígenoterapia con reservorio tipo cámara cefálica o Hood.




Ante requerimientos altos de oxígeno sospeche patología asociada (neumonía, edema, etc.).

Medicamentos - Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clínico: en general 3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas por 1 a 2 días; luego según evolución.

- Micronebulizaciones con 2 agonistas de acción corta: Terbutalina o salbutamol,

0,15mg/kg de peso, diluidas en 4 CC de SSN, idealmente en la misma frecuencia de los IDM. Se debe administrar con máscara de inhalo terapia en niños menores de 5 años, o mediante sistema de tubo en T para mayores, Sólo se debe usar cuando no sea posible el esquema con IDM y en especial en pacientes con inminencia de falla respiratoria. En la mayoría de los casos se puede manejar con inhaladores de dosis medida, según lo descrito, en si la nebulización en asma estaría indicada en forma clara en casos de inminencia de falla respiratoria pero montando un sistema de nebulización continua que implica además un monitoreo ECG. - Esteroide oral: Debe ser siempre la primera opción antes de esteroides parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/día (1 sola dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5 días. En los niños pequeños, por su mal sabor las pastillas deben triturarse y mezclarse con algún alimento agradable, tipo mermelada. - Esteroide Parenteral: Ante intolerancia de esteroides orales: Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las primeras 24 horas; luego 1-2 mg/k/día en 1-2 dosis, pero tan pronto sea posible debe pasarse a vía oral. - Atropínicos: Utiles en casos de cuadros de moderada a severa intensidad en

especial si tienen componente hipersecretante claro. mejora la función pulmonar y reduce las hospitalizaciones .

- Bromuro de Ipratropio: IDM : 2 puff c/3-6 h. Según cuadro clínico - Antibióticos: Raramente son necesarios ya que los virus son los principales desencadenantes. Si se sospecha infección bacteriana, debe pensarse en los mismos gérmenes adquiridos en la comunidad según la edad y administrar en lo posible antibióticos de primera línea. - Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial: Necesaria en pocos casos. Debe iniciarse una vez haya cedido el componente broncoobstructivo más agudo que acompaña al cuadro de dificultad respiratoria clara. Idealmente con nebulización previa




(aunque no indispensable), seguida de aceleración del flujo espiratorio, asistencia de tos, sin estímulos faríngeos ni succión. - Monitoreo: Especialmente a los lactantes y niños pequeños quienes tienen mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Según evolución definir justificación o no de hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI pediátrica. Cuadro 3. Síndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y Pierson-Tal)

FRECUENCIARESPIRATORIA

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCIÓN

< 6 MESES > 6 MESES

0

40

30

No(*)

NO

NO

1

41 - 55

31 - 45

Fin de espiración con fonendo

Perioral al llorar

(+) Subcostal

2

56 - 70

46 - 60

Inspiración y espiración con fonendo

Perioral en reposo

(++) Subcostal e intercostal

3

> 70

> 60

Audibles sin fonendo

Generalizada en reposo

(+++) Subcostal, intercostal y supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave. Obstrucción leve: 0 – 5 puntos. Obstrucción moderada: 6 – 8 puntos. Obstrucción grave: 9 – 12 puntos. Saturación de oxígeno: Leve: > 85 % Moderada: 78– 85 % Grave: < 78 %




3.5.2.3 Manejo ambulatorio del asma o manejo a largo plazo

3.5.2.3.1 Asma intermitente

Criterios - Períodos intercríticos asintomáticos idealmente de mas de 3 semanas. - Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos días) - Síntomas nocturnos (< de 2 veces al mes) - Pruebas de función pulmonar normales entre exacerbaciones - PEF o VEF1: > o igual a 80% del predicho. Variabilidad < de 20% Manejo - Broncodilatador de acción corta: B2 en inhalador de dosis medidas (IDM) con inhalo cámara, ante síntomas (Generalmente < de 1 vez por semana). - La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de la exacerbación; en caso necesario, inclusive se pueden suministrar esteroides orales. - Uso de B2 agonistas antes de ejercicio fuerte.

3.5.2.3.2 Asma leve persistente

Criterios - Síntomas > de 1 vez a la semana pero < de 1 vez al día - Exacerbaciones pueden alterar la actividad y el sueño - Síntomas nocturnos > de 2 veces al mes - PEF o VEF1: > o igual al 80% de lo predicho - variabilidad 20-30%. Manejo - Corticoides inhalados: 200 - 500 mcg/día (Beclometasona - Budesonida) - En casos muy bien seleccionados evalúe posibilidad de antileucotrienos. - Eventualmente una opción es Teofilina de liberación sostenida a dosis de 3-5 mg/ kg, dosis c/12h. - Medicamentos de rescate. - B2 acción corta ante síntomas (esquema de crisis o exacerbación según severidad

de síntomas y mantenimiento posterior 4 veces al día hasta control total síntomas.

3.5.2.3.3 Asma moderada persistente

Criterios - Síntomas diarios




- Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño - Síntomas nocturnos (> de 1 vez a la semana) - Requerimiento diario de B2 agonista de acción corta - PEF O VEF1: > 60% - < 80% - Variabilidad > 30% Manejo - Medicamentos controladores según valoración por especialista - Medicamentos de rescate. - B2 acción corta inhalados ante síntomas (máximo 3-4 veces/día)

3.5.2.3.4 Asma persistente severa

Criterios - Síntomas continuos - Exacerbaciones frecuentes - Síntomas nocturnos frecuentes - Actividades físicas limitadas por síntomas de asma - PEF o VEF1 :< ó = 60% - Variabilidad > 30% Manejo - Medicamentos controladores múltiples, según valoración por especialista en Neumologìa pediátrica. - Medicamentos de rescate - B2 acción corta inhalados ante síntomas 4. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE. Un niño debe estar el menor tiempo posible hospitalizado. En general puede darse de alta cuando: - Se evidencia evolución hacia la mejoría de su cuadro clínico, así no esté

completamente recuperado de su enfermedad. - No requiere antibióticos parenterales. - Tolera la vía oral. - No requiere oxigenoterapia, aunque según el caso, es preferible buscar apoyo de

oxígeno domiciliario. NOTA: Es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperación del niño(a); por ejemplo si es posible vía telefónica, o con consulta presencial, se recomienda fomentar la modalidad de hospital día para este tipo de consulta de control.




5. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS Obstrucción bronquial: Niño con cuadro de sibilancias audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, “pechuguera”, “hervidera de pecho “ o “ pecho apretado”. Enfermedad pulmonar crónica de base: Niño(a) con antecedentes de enfermedad pulmonar crónica del recién nacido, cuadros broncoobstructivos persistentes, secundarios a infección viral o a neumopatía aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clínicos equivalentes. Cuadro brocoobstructivo persistente: Niño con cuadro bronco obstructivo en el que no se logran períodos de total mejoría. Prematuro extremo: Niño(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o con menos de 1500 gramos de peso. FIO2: Fracción de la mezcla de gas que se respira, que está dado por oxígeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%. 6. CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN: - Un grupo importante de casos de ERA, que se manejan en las instituciones de

salud presentan sobre infección intrahospitalaria, que generan complicaciones importantes y en un porcentaje no despreciable de ellos la muerte , como tal es de gran importancia insistir en las medidas para controlar o disminuir la transmisión de la enfermedad, entre ellas debemos resaltar:

- Lavado de manos, o enjuague de las mismas con alcohol glicerinado, antes y

después de examinar cada niño; de utilizarse el enjuague con alcohol glicerinado, complementando con lavado de manos completa después de 5 niños atendidos en los cuales se ha utilizado el alcohol glicerinado.

- Uso de tapabocas quirúrgico por cada profesional de la salud que esté en contacto

con casos agudos , e idealmente por parte de todos los pacientes con cuadro agudo tanto en las salas de espera, en los consultorios y mucho más en las salas de hospitalización

- Uso de guantes, batas y tapabocas para los profesionales de la salud ante manejo

de secreciones en los pacientes, en particular como parte del manejo en los periodos de picos respiratorios, en casos de especial severidad, que se comporten como cuadros de riesgo importante para otros pacientes.




- Uso de mascarilla N 95 para profesionales de la salud que van a tomar muestras en vías respiratorias para identificación de virus, así como para quienes van a entubar algún paciente.

- Medidas de limpieza, desinfección y esterilización de equipos de terapia respiratoria, así como de elementos utilizados en la atención, según se precisa adelante.

- Técnicas de antisepsia estrictas según protocolos revisados por los comités de control de infecciones intrahospitalarias.

- Ambiente debidamente ventilado. - Evitar al máximo el hacinamiento de pacientes manteniendo un espacio entre cama

y cama de mínimo 1 metro. - Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o confirmados de

germen que se transmite por contacto, por gotas y por aerosol, o en casos de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido.

- Reglas de circulación de personal y visitantes. Disminuir al máximo la cantidad de personal circulante por las salas de atención, familiares de los niños y niñas, estudiantes y trabajadores de la salud.

- Manejo integral de residuos hospitalarios. 6.1. RECOMENDACIONES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD Generales - En las épocas de pico epidémico, implementar planes de contingencia para atender

el aumento de la demanda en forma oportuna con adecuados ajustes en los recursos tanto físicos como humanos.

- Priorizar la atención de la población infantil en consulta externa y urgencias, aplazando la atención en otros servicios que puedan generar mayor congestión y además favorecer la transmisión del proceso infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo, se pudiera diferir la consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta por infección respiratoria aguda, así como aplazar procedimientos o cirugías electivas hasta que pase la época de brote por enfermedad respiratoria.

- Garantizar la dotación y el suministro de medicamentos necesarios para dar una respuesta ágil y oportuna.

- Adaptar o ampliar servicios como oxigenoterapia en el primer nivel de atención, a fin de evitar la congestión de los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan atención de mayor complejidad.

- Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la guía de manejo clínico definida por Secretaría Distrital de Salud de Cundinamarca, para estandarizar el manejo de los casos, agilizar la atención y dar respuesta adecuada, en beneficio del paciente.

- Eliminar barreras de acceso a los servicios.




Asistenciales - Triage: Tener presente, que no se debe realizar triage en la atención de población

menor de 5 anos en especial para menores de 6 meses, en este sentido el triage se entiende mas como un ejercicio para la clasificación de pacientes y seleccionar aquellos que puedan manejarse en las salas ERA, los que requieran observación en urgencias o los que definitivamente deban ser hospitalizados.

- En todas estas actividades, buscar integración con programas de apoyo domiciliario y con la estrategia AIEPI

- Incentivar la atención en casa, con el fin de descongestionar los servicios hospitalarios.

- Desarrollar la estrategia Hospital día y/o Hospital en casa. - Contar con el recurso humano, insumos, dotación y los procesos prioritarios

asistenciales para prevenir infecciones y complicaciones. - Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza, desinfección y

esterilización de áreas físicas y de equipos. - Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el fabricante debe avalar la

utilización del mismo en el número de veces por ellos recomendado y cumplir con los protocolos definidos para la validación y seguimiento de los procesos de lavado, desinfección, esterilización y almacenaje.

Administrativas En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas para la atención de los pacientes con Infección Respiratoria Aguda mediante mecanismos como: - Habilitar camas disponibles de otros servicios, para la atención de pacientes con

Infección Respiratoria Aguda. - Habilitar camillas de observación, camillas de consultorios y camillas secundarias,

en todo caso, garantizando la seguridad de los pacientes. - Habilitar áreas asistenciales o de otra índole, que no se encuentren en servicio,

como áreas de expansión y, dotarlas con camas o camillas. - Adelantar procesos de remisión según guías de Referencia y Contrarreferencia. En

caso de rechazo de la remisión por parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la Historia Clínica del paciente con firma de los responsables.

- Disponer como mínimo de una enfermera profesional por cada 25 pacientes por turno y de una auxiliar de enfermería por cada 8 pacientes por turno. En los momentos de los picos, tratar de contar con una enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno, y de una auxiliar de enfermería por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan niños de mediana a mayor complejidad.

- Realizar convenios con especialistas en pediatría de las Empresas Sociales del Estado II y III nivel o de IPS privadas para apoyar los hospitales de primer y segundo nivel, para asesorar, y responder interconsultas.

- Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las necesidades al menos durante los picos epidémicos.




- Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en especial: Oxígeno, Inhaladores de dosis medidas, líquidos y electrolitos, antibióticos, esteroides, etc.

- Garantizar disponibilidad de: manómetros, flujómetros de bajo rango, oxímetros, equipos de succión, inhalocámaras, máscaras, cánulas y nebulizadores, entre otros.

- Garantizar elementos para control de la infección intrahospitalaria como: Jabón, toallas de papel para secado de manos, alcohol glicerinado, guantes, tapabocas, batas, ropa de cama.

La referencia a niveles de mayor complejidad debe partir de la disponibilidad de camas hospitalarias y posibilidad de expansión, priorizando las instituciones hospitalarias en donde se encuentren porcentajes de sobre ocupación. Autor: Dr. Gustavo Aristizabal Duque. MD, neumólogo pedíatra

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