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GUÍAS EUROPEAS RECIENTES (2011): INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST.1. Presentación Clínica:

* Dolor torácico prolongado y en reposo (80% de las formas de presentación)* Angina de novo (clase II/III de la Canadian Cardiovascular Society)* Angina in crescendo (angina previamente estable que se agrava), 20% de las formas de presentación.

* Angina pos-IAM.

 

Se mencionan como características típicas: dolor retrosternal, opresivo, irradiado a brazo izquierdo - cuello o mandíbula y que puede ser intermitente o persistente y asociado a diaforesis, nauseas, dolor abdominal, disnea y síncope. 

Se mencionan como características atípicas: epigastralgia, indigestión, dolor pleurítico ó disnea. Se observan generalmente en adultos mayores, ó mujeres, diabéticos, renales crónicos ó con demencia. Más raramente aún cefalea y vértigo. 

La utilidad del examen físico, radica en excluir diagnósticos diferenciales (embolia pulmonar, disección aórtica, pericarditis, enfermedad valvular, neumotorax, neumonía ó derrame pleural)

El ECG debe ser obtenido dentro de los 10 primeros minutos de admisión al servicio de urgencias. Deben obtenerse además, registros electrocardiográficos adicionales para evidenciar cambios dinámicos (al menos 3-6-9 y 24 h luego del evento ó inmediatamente en caso de recurrencia del dolor). Signo inequívoco de isquemia miocárdica la depresión del ST mayor a 0,05 mV en 2 ó más derivaciones contiguas. Aún más inequívoco es la depresión mayor a 0,1 mV. 

La isquemia de la arteria circunfleja ó del ventrículo derecho aisladamente, puede no observarse en el ECG inicial, por lo cual deben realizarse derivadas adicionales (V7-V9 ó V3R y V4R)

La monitorización continua del segmento ST ha ofrecido mayor certeza diagnóstica pues detecta alteraciones transitorias que a veces no son detectadas en ECG

Las troponinas se elevan a las 4 horas de iniciados los síntomas y permanecer

elevadas por cerca de 2 semanas. 

El daño miocárdico crónico (angina estable), puede ocasionar elevaciones mínimas de las troponinas. En éste caso, la diferenciación de daño agudo a crónico, se establece comparando la tendencia en la elevación de la troponina. 

Otras condiciones en las cuales pueden existir elevaciones de troponina son: la falla cardíaca aguda y crónica, las crisis hipertensivas, las taqui/bradiarritmias, la embolia pulmonar, hipertensión pulmonar grave, miocarditis, enfermedad neurológica aguda como ictus cerebrovascular ó hemorragia subaracnoidea, disección aórtica, enfermedad valvular, cardiomiopatía hipertrófica, contusión miocárdica, biopsia endomiocárdica, cardioversión y ablación, hipotiroidismo, síndrome de balonamiento apical (Tako-Tsubo), enfermedad infiltrativas miocárdicas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia), toxicidad farmacológica por antracíclicos, quemaduras, rabdomiolisis y pacientes críticos (sépticos ó con falla ventilatoria). 

En modo alguno las elevaciones de troponinas deben ser consideradas falsos positivos, dado que el examen refleja lesión miocárdica. Solo en el caso de miopatías ó enfermedad renal crónica, pueden considerarse como tales (en enfermedad renal crónica cuando la creatinina es mayor a 2,5 mg/dl). 

La ecocardiografía es un método sensible para detectar isquemia (hipocinesia ó acinesia) ó descartar otras patologías. 

Si el paciente tiene ECG no diagnóstico con troponinas negativas, una prueba de estrés de imagen puede ser útil, asegurándose que el paciente no tenga dolor torácico. Éste examen tiene un alto valor predictivo negativo, especialmente en pacientes quienes no tengan ECG diagnóstico, no haya nuevo episodio de dolor, no hayan signos de falla cardíaca y las troponinas sean negativas. 

La resonancia magnética puede integrar función y perfusión, tanto como detección de cicatrices previas, además de detectar miocarditis. 

Igualmente útil es el estudio de perfusión nuclear. 

El TAC ofrece visualización de las arterias coronarias pero no detecta isquemia. Tiene valor predictivo negativo para enfermedad coronaria. 

La angiografía continúa siendo el gold estandar para enfermedad cardíaca isquémica. Se recomienda su realización antes y después de la administración de nitratos. 

* Si el paciente está inestable hemodinámicamente es recomendable realizar la angiografía, luego de colocar un balón de contrapulsación aórtica. 

* La angiografía se indica en pacientes con alto riesgo y cuando los diagnósticos diferenciales NO son lo suficientemente claros. 

* El acceso para la angiografía depende de la experticia. En pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda el acceso arterial. En paciente inestable, es preferible el acceso femoral por la facilidad de ubicar el balón de contra-pulsación aórtica. 

2. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES del IAM no ST. 

Causas cardíacas: Cardiomiopatía hipertrófica y enfermedad valvular aórtica; fibrilación auricular; miocarditis - pericarditis y miopericarditis; trauma cardíaco; cardiomiopatía de Tako-Tsubo. 

Causas pulmonares: embolia pulmonar - infarto pulmonar - neumonía y pleuritis - neumotórax.

Hematológicas: crisis falciforme - anemia

Vascular: disección/aneurisma aórtico; enfermedad cerebrovascular.

Gastrointestinal: espasmo esofágico, esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis y colecistitis.

Ortopédicas: discopatía cervical, fractura costal, lesión/inflamación muscular, costo condritis, Zoster. 

3. CARACTERÍTICAS PRONÓSTICAS. 

Mal pronóstico: Inestabilidad hemodinámicaDolor en reposoCambios electrocardiográficos (depresión del ST, ondas T negativas), que entre más

notorios, son de peor pronóstico.  T invertidas de ramas simétricas en derivadas precordiales indican enfermedad de tronco principal.  Elevación mayor de 0,1 mV en aVR se asocia a enfermedad de tronco principal ó de 3 vasos. 

Positividad de las troponinas (mayor mortalidad a 30 días). 

Positividad de otros marcadores (no útiles para diagnóstico de IAM), como PCR ultra-sensible ó péptidos natriuréticos. 

Glucemia anormal; trombocitopenia ó leucocitosis al ingreso; disfunción renal. 

4. PUNTAJES DE RIESGO (Risk scores). 

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) = provée la más exacta estratificación de riesgo tanto en la admisión como la descarga del paciente (http://www.outcomes.org/grace).  * <108 puntos: riesgo bajo * 109 - 140 puntos: intermedio * >140 puntos: alto riesgo

TIMI, aunque es fácil de usar, tiene el problema de no tener en cuenta clase Killip, frecuencia cardíaca y presión sistólica que le restan poder discriminatorio. 

CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) = discrimina el riesgo de sangrado intra-hospitalario. Tiene en cuenta hematocrito basal, depuración de creatinina, frecuencia cardíaca, género, signos de falla cardíaca, enfermedad vascular previa, DM y tensión arterial sistólica. 

Otro "score" de hemorragia tiene en cuenta género femenino, edad avanzada, creatinina sérica, recuento de glóbulos blancos, anemia y una variable de tratamiento (uso de heparina y GP IIb/IIIa). 

5. RECOMENDACIONES PARA DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO. En pacientes con SCA/IAM sin ST que se sospeche, el diagnóstico y la estratificación de riesgo a corto plazo de isquemia y sangrado deben basarse en combinación de

historia clínica, examen físico, síntomas, ECG y biomarcadores (IA)

Pacientes con SCA deben ser admitidos en unidad coronaria (IC)

Se recomienda el uso de "scores" de riesgo pronóstico y de sangrado (GRACE, CRUSADE)

Un ECG de 12 derivaciones debe ser obtenido dentro de 10 minutos después del primer contacto médico. Ha de ser repetido en caso de recurrencia de síntomas, y después de 6-9 y 24 horas y antes de descarga hospitalaria (IB)

Derivadas ECG adicionales (V3R, V4R, V7 - V9) se recomiendan si las derivaciones de rutina son inconclusas (IC)

Al paciente debe practicársele medición de troponina. El resultado debe estar disponible a la hora siguiente y ser repetido 6-9 horas luego de la evaluación inicial si la primera medición no es concluyente. El test puede repetirse después de 12-24 horas si la condición clínica es aún sugestiva de SCA (IA)

Se recomienda el uso de ecocardiografía para estratificación y descarte de otros diagnósticos (IC)

La angiografía coronaria está indicada en pacientes cuya extensión ó lesión culpable se determinó (IC)

AngioTAC coronaria está indicada como alternativa a la angiografía cuando exista probabilidad baja o intermedia de enfermedad coronaria y cuando las troponinas y el ECG son no concluyentes (IIa)

En pacientes sin recurrencia de dolor, ECG normal, troponinas negativas y "score" de bajo riesgo, un test de estratificación no invasivo para isquemia inducible se recomienda antes de decidir estrategia invasiva. 

CRUSADE SCORE. 

Hematocrito basal. <31  9 puntos31 - 33,9 7 puntos34 - 36,9 337 - 39,9 2> 40 0

Dep de Creatinina en ml/min. <15 39>15-30 35>30-60 28 puntos>60-90 17 >90-120  7>120  0

Frecuencia cardíaca<70 071-80 181-90 391-100 6101-110 8111-120 10>121 11

GéneroMasculino 0Femenino 8

Signos de falla cardíacaNo 0Sí 7

Enfermedad vascular previaNo 0Sí 6

DMNo 0Sí 6

Presión sistólica (mmHg)<90 1091-100 8101-120 5121-180 1181-200 3>201 5

Sangrado mayor (riesgo)5% con 20 puntos10% con 40 puntos20% con 65 30% con 7535% con 9545% con 100

7. TRATAMIENTO. 

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MEDICACIÓN ANTI-ISQUÉMICA.  

Los nitratos orales ó intravenosos están indicados para el alivio de la angina; nitratos intravenosos se recomiendan en pacientes con angina recurrente ó signos de falla cardíaca (IC)

Los pacientes que usan beta-bloqueadores crónicamente y son admitidos con SCA, pueden continuar la terapia siempre y cuando no tengan Killip 3-4 (IB)

Los beta-bloqueadores orales se indican en todo paciente con disfunción ventricular izquierda, si no hay contraindicaciones (IB)

Los calcio-antagonistas se usan para aliviar angina en pacientes que ya reciban beta-bloqueadores y nitratos (usar dihidropiridínicos) y en pacientes con contraindicaciones a betabloqueadores (usar calcio-antagonistas tipo benzotiapinas ó fenil-etilaminas), (IB). 

El uso de calcio-antagonistas se indica para el tratamiento de angina vasoespástica (IC). 

Beta bloqueadores intravenosos al momento de la admisión hospitalaria deben ser considerados en pacientes hemodinámicamente estables (Killip clase < III) con hipertensión y/o taquicardia (IIa).

Nifedipino u otros dihidropiridínicos no están a recomendados a menos que estén combinados con beta-bloqueadores (III): un estudio danés llamado DAVIT-I y II, mostró que el uso de beta-bloqueador y verapamilo juntos mostró reducciones en muerte súbita, re-infarto y mortalidad total especialmente en pacientes con función ventricular conservada. 

* Anti-isquemia - Beta bloqueadores: no hay clara evidencia del beneficio de su uso dentro de las primeras 8 horas del SCA. El estudio COMMIT encontró mayor mortalidad por choque cardiogénico a los pacientes que recibieron beta bloqueadores, pero un meta-análisis, realizado sin tener en cuenta los datos del COMMIT encontró mayor beneficio que riesgo. Los datos que muestran beneficio del uso de beta-bloqueadores en IAM no ST, se extrapolan de los resultados de los estudios con pacientes con IAM con ST y angina estable. 

- Nitratos. Alivia la angina, pero no ha demostrado efecto consistente en disminución de mortalidad. 

- Calcio antagonistas. Los no-dihidropiridínicos (como verapamilo) produce bloqueo AV. Nifedipino y amlodipino tienen marcada vasodilatación arterial periférica. Diltiazem, tiene éste último efecto menos marcadamente. Los calcio-antagonistas son de elección en la angina vasoespástica, incluso se equipara el efecto en cuanto a mejoría de la angina de los beta-bloqueadores en cuanto a calcio-antagonistas. Sin embargo, éste grupo farmacológico no ha demostrado disminución de mortalidad (HINT). 

- Otros agentes (no han demostrado disminución de mortalidad, pero sí de angina recurrente): Nicorandil (estimula canales de K), Ivabradine (actúa bloqueando marcapaso principal en nodo sinusal), Ranolazine (inhibición de canales de sodio).

RECOMENDACIONES AGENTES ANTI-PLAQUETARIOS.  

Aspirina: dar a todos los pacientes que no tengan contraindicación para su uso a una dosis de carga de 150-300 mg y mantenimiento 75-100 mg/día independiente de la estrategia de tratamiento. (IA)

Inhibidor P2Y12:  * Añadirlo a ASA tan pronto como sea posible y mantenerlo por 12 meses a menos que existan contraindicaciones en relación a excesivo riesgo de sangrado. (IA) * No suspenderlo de forma prolongada o permanente, dentro del lapso de 12 meses de ocurrido el evento coronario agudo (IC)        * Inhibidor de bomba de protones: preferiblemente no omeprazol en combinación con terapia anti plaquetaria dual, se recomienda en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal ó úlcera péptica, infección por H Pylori, edad > 65 años y uso concurrente con esteroides ó anticoagulantes. (IA)

        * Ticagrelor (dosis de carga 180 mg; 90 mg dos veces al día): pacientes en riego moderado y alto de evento isquémico, independiente de la estrategia de tratamiento inicial e incluído en pacientes pre-tratados con clopidogrel (debe ser descontinuado en presencia de Ticagrelor). Produce una acción más rápida en cuanto a anti-agregación plaquetaria y reversibilidad de su acción (IB).

       * Prasugrel: (60 mg de carga y 10 mg/día). Recomendado en pacientes que no hayan usado antes inhibidores de P2Y12 ("naive P2Y12"), especialmente en diabéticos, cuya anatomía coronaria es conocida y en quien vaya a realizarse intervención percutanea, a menos que haya alto riesgo de sangrado u otras contraindicaciones. Disminuye el riesgo de trombosis intra-stent en comparación con Clopidogrel, sin embargo tiene mayor probabilidad de eventos hemorrágicos en comparación con éste último (IB)

       * Clopidogrel (300 mg carga; 75 mg/día): recomendado en pacientes que no pueden recibir Ticagrelor o prasugrel. Si el paciente va a ser llevado a estrategia invasiva, se beneficia de 600 mg de carga (300 mg al momento de la intervención percutanea y 300 mg de dosis de carga inicial). (IB)

NOTA: Tanto el Clopidogrel como el Ticagrelor, deben ser suspendidos 5 días antes de procedimiento quirúrgico mayor; prasugrel puede suspenderse 7 días antes.

RECOMENDACIONES PARA INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE GP IIb/IIIa.  

Indicado en pacientes ya tratados con anti-plaquetarios duales, que vayan a ser llevados a PCI con troponinas elevadas y trombo visible, siempre y cuando el riesgo de sangrado sea bajo. Se inicia luego de angiografía coronaria, basado en los hallazgos descritos (IB). 

No se recomienda su uso rutinario, antes de angiografía ó en pacientes quienes vayan a ser tratados de forma conservadora (III)

RECOMENDACIONES PARA USO DE ANTICOAGULANTES.  

Se recomienda su uso en todos los pacientes. Está totalmente indicado cuando el paciente será tratado bajo una estrategia puramente conservadora (IA).

Fondaparinux (2,5 mg/día SC) es recomendado por tener el perfil eficacia/seguridad más favorable (IA). Si éste es el anticoagulante inicial, debe añadirse Heparina No Fraccionada a una dosis de 85 UI/kg ó 60 UI en caso de uso concurrente con inhibidores de los receptores de GP IIb/IIIa al momento de PCI (IB)

Si Fondaparinux no está disponible, Enoxaparina (1 mg/kg cada 12h) es una alternativa razonable (IB). Si las dos primeras alternativas no están disponibles, puede usarse Heparina No Fraccionada manteniendo un Tpt entre 50 y 70 segundos

u otra heparina de bajo peso molecular (IC)

Bivalirudina con inhibidores de GP IIb/IIIa se recomiendan como alternativa al uso de Heparina No Fraccionada con inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes que requieren estrategia invasiva urgente ó temprana, cuando tienen alto riesgo de sangrado (IB). Su uso puede ser considerado, junto con ASA en los pacientes candidatos a angiografía, de alto riesgo, pero sin uso de P2Y12 a dosis de carga (IIa)

La anticoagulación puede ser descontinuada después de un procedimiento invasivo (IIa). 

NO se recomienda el uso concurrente de HNF y HBPM (IIIB). 

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA.  

Criterios para alto riesgo e indicación de manejo invasivo: 

* Primario: aumento ó disminución significativa de troponinas - cambios dinámicos del segmento ST ó la onda T (sintomáticos ó silentes). 

* Secundarios: DM2, IRC (Dep Cr < 60 ml/min), falla cardíaca (FE < 40%), angina temprana pos-infarto, PCI reciente, CABG previa y puntaje del "score" GRACE intermedio ó alto. 

- Se indica estrategia invasiva (procedimiento dentro de 72 horas de presentación del evento) en paciente con un criterio de alto riesgo y síntomas recurrentes con score de GRACE <140 (IA)

- Se indica angiografía URGENTE (<2h) en pacientes con muy alto riesgo isquémico (angina refractaria con falla cardíaca asociada, inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica) independiente de los cambios electrocardiográficos o valor de troponinas. (IC)

- Se indica estrategia invasiva temprana (<24h) en pacientes con score GRACE > 140 ó una característica PRIMARIA de alto riesgo (IA).

- En pacientes de bajo riesgo sin síntomas recurrentes, se recomienda estratificación no invasiva previa a estratificación invasiva (IA)

- La estrategia de revascularización se basa en el estado clínico y la severidad de la

enfermedad (IC)

- No se recomienda tratar lesiones no significativas con PCI (IIIC), así como tampoco está indicada la evaluación invasiva en pacientes de bajo riesgo (IIIA)

CASOS ESPECIALES.   -- Ancianos:  * Por la presentación atípica del cuadro clínico (disnea, síncope, malestar general y confusión), los mayores de 75  años deben ser investigados para SCA sin ST a bajo nivel de sospecha (IC) * Las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta: expectativa de vida, comorbilidades, calidad de vida, deseos del paciente y preferencias del mismo.  * Deben ajustarse las dosis de anti-trombóticos y anticoagulantes evitando la ocurrencia de efectos adversos (IC).

-- Género.  * Ambos géneros deben ser evaluados y tratados en la misma manera (IB)

-- DM2.  * Una estrategia invasiva temprana es recomendada, así como también se recomienda el uso de stent medicado en ésta población (IA) * El rango de glucemia debe estar entre 90 y 180-200. Fuera de estos la mortalidad aumenta sustancialmente en ésta población (IB) * Si el paciente tiene lesiones del tronco principal ó enfermedad multivaso, se beneficia más de CABG que de PCI (IB) * Todo paciente con IAM no ST debe ser tamizado para diabetes. Glucemia debe ser monitoreada frecuentemente en pacientes con DM2 ó con hiperglucemia en la admisión hospitalaria (IC) * La función renal en ésta población, debe ser más estrictamente vigilada (IC) * La terapia anti-trombótica es igual para ésta población. 

-- Enfermedad Renal Crónica:  * Los medicamentos anti-trombóticos se usan igual que otras poblaciones, teniendo en cuenta, ajustar la dosis correspondiente a la depuración de creatinina (IB). * Si se consideran para estrategia invasiva, los pacientes deben ser hidratados y usar contraste hipo/iso-osmolar a un volúmen menor de 4 ml/kg (IB) * Paciente renal crónico puede realizársele CABG ó PCI después de evaluar riesgo/beneficio en relación a la gravedad de la disfunción renal (no hay claro beneficio de la revascularización en pacientes con disfunción renal estadío 4 ó 5 (IB) * En todo paciente con SCA sin ST, debe evaluársele la depuración de creatinina con los medios disponibles, especialmente en ancianos, mujeres, pacientes con bajo peso (IC) * Si Dep < 30 ml/min y no puede usarse Enoxaparina ó Fondaparinux, se recomienda uso de Heparina No Fraccionada a dosis ajustada al Tpt (IC)

* Medicamentos que no requieren ajuste: Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor (no

suficiente información en pacientes en hemodiálisis), Abciximab (mayores eventos hemorrágicos en ésta población).  * Medicamentos que requieren ajuste:  - Enoxaparina: 1 mg/kg/día SC si Dep<30 ml/min - Fondaparinux: de elección en pacientes con Dep 30-60 ml/min - Bivalirudina: si dep 30-59 ml/min infusión a 1,75 mg/kg/h. Si dep <30 tasa de infusión 1 mg/kg/h. NO requiere ajuste en la dosis del bolo inicial. Si el paciente está en hemodiálisis, infusión a 0,25 mg/kg/h.

- Eptifibatide: si dep <50 ml/min, infusión a 1 mcg/kg/min. La dosis en bolo es la misma. 

- Tirofiban: 50% de dosis en bolo e infusión si Dep < 30 ml. 

* Medicamentos contraindicados:  - Fondaparinux si Dep <20 ml/min. - Eptifibatide si Dep <30 ml/min. 

-- Falla cardíaca.  * B bloqueadores/ IECAS ó ARA II, deben ser apropiadamente titulados y están indicados en pacientes con IAM no ST y disfunción ventricular izquierda, CON Ó SIN signos de falla cardíaca (IA) * Inhibidores de Aldosterona, preferiblemente Eplerenone, están indicados en pacientes con IAM no ST, con disfunción ventricular izquierda y falla cardíaca (IA) * Pacientes con IAMNST y disfunción ventricular izquierda ó falla cardíaca, son candidatos a revascularización percutanea (IA) * Pacientes con IAMNST y disfunción ventricular izquierda grave, deben ser considerados después de un mes para terapia avanzada con dispositivos (cardiorresincro ó desfibrilador implantable), en adición a terapia médica óptima, si está indicado (IIa). 

-- Bajo ó alto peso extremos.  * Estime adecuadamente la Depuración de Creatinina y ajuste los medicamentos. 

-- Enfermedad arterial coronaria no obstructiva.  * Pacientes con cambios electrocardiográficos y elevación de biomarcadores sin evidencia de lesiones significativas en angiografía cardíaca. Estos pacientes requieren terapia anti-trombótica óptima y terapia para prevención secundaria con antiplaquetarios y estatinas.  * En pacientes con angina variante de Prinzmetal, se indica el uso de calcio-antagonistas en combinación con nitratos.  * En aquellos con Síndrome X (angina precipitada por ejercicio, con cambios del ST en pruebas de esfuerzo y lesiones no significativas en angiografía), se indica el uso de nitratos - beta bloqueadores y/o calcio antagonistas. 

-- Anemia * Está indicada la trasfusión si hay inestabilidad hemodinámica ó Hb<7 g/dl con una meta de Hb entre 9-10. Si Hto >  25% y la anemia es bien tolerada NO SE INDICA LA TRASFUSIÓN, pues ésta aumenta la mortalidad (IB) * La medición de hemoglobina está indicada para estratificación de riesgo (IB)

-- Complicaciones hemorrágicas * Los medicamentos ó combinaciones de ellos, junto con procedimientos que disminuyan riesgo de sangrado (acceso vascular) están indicados en pacientes con alto riesgo de sangrado (IB) * En pacientes con riesgo alto de sangrado gastro-intestinal, se recomienda la co- medicación con inhibidor de bomba de protones (IB) * A todo paciente debe evaluársele el riesgo individual de hemorragia, usando "scores" y analizando tipo y duración de la farmacoterapia.  * Interrupción y neutralización de anticoagulantes y antiplaquetarios se indicada en casos de sangrado mayor, a menos que éste pueda controlarse con medidas hemostáticas específicas (IC) * Sangrado menor debe preferiblemente ser tratado sin interrupción de tratamiento activo (IC) * Interrupción y neutralización de la acción anti-plaquetaria de los fármacos, debe ser tratada con trasfusión de plaquetas dependiendo de la gravedad del sangrado (IC) - No está indicado el uso de EPO para tratar la anemia en IAMNST, por riesgo incrementado de trombosis venosa profunda, ECV y SCA. 

-- Trombocitopenia.  * Interrupción inmediata de inhibidores del receptor GP IIb/IIIa y/o heparina (HNF ó HBPM) está indicado en caso de trombocitopenia significativamente baja (<100 mil ó >50% de la caída del recuento) que ocurra durante el tratamiento (IC) * En caso de trombocitopenia grave (<10 mil), inducida por uso de I-R GP IIb/IIIa, está indicado el soporte trasfusional con plaquetas con ó sin fibrinógeno con plasma fresco congelado ó crioprecipitado (IC) * La interrupción del uso de HNF ó HBPM está indicado en caso de sospecha ó documentación de trombocitopenia inducida por heparina (HIT), además del reemplazo con algún inhibidor directo de la trombina en caso de complicaciones trombóticas (IC) * Para prevenir la ocurrencia de HIT, se recomienda el uso de Anticoagulantes con bajo ó menor riesgo para ésta entidad (como Fondaparinux ó bivalidurina) ó breve administración de heparina (HNF ó HBPM, en los casos en que estos anticoagulantes sean escogidos) (IC)

8. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO. 

Recomendaciones para medicamentos en prevención secundaria: 

- Beta bloqueadores: indicados en todo paciente con función sistólica reducida < 40% (IA)- IECAS: dentro de las primeras 24 horas en pacientes con FE<40%, ICC, DM2, hipertensión y ERC a menos que estén contraindicados (IA). También en otros pacientes que no cumplan las características anteriores, para prevenir recurrencia, y dados a las dosis que han probado eficacia (IB). - ARAII: para pacientes que no toleren los IECAS a las dosis que han probado eficacia (IB)- Antagonistas de aldosterona (eplerenone), indicados en pacientes después de IAM que están siendo tratados con IECAS, Bbloqueadores y que tienen FE < 35%, con DM2 ó falla cardíaca, sin disfunción renal significativa (Cr>2,5 para hombres y > 2 para mujeres) o hipercalemia (IA)- Terapia con estatinas buscando metas de LDL < 70 luego de la admisión hospitalaria (IB).- Todos los pacientes deben ser enrolados en rehabilitación cardíaca.

ESTRATEGIAS DE MANEJO:   Paso No.1. Evaluación inicial.  - Evaluar probabilidad de IAM - Realizar ECG - O2 si Sat < 90% - Nitrato sublingual ó IV (precaución si PAS < 90) - Morfina (3-5 mg IV ó SC, si dolor grave). - Paraclínicos iniciales: troponinas, Cr, Hb, Glc, HLG y otros. 

Paso No.2. Validación del diagnóstico y evaluación de riesgo.  - Iniciar terapia anti-trombótica - Calcular Score de Riesgo GRACE ó TIMI y CRUSADE.  - Ecocardiograma - Repetir EKG.  - Realizar Rx, TAC, RNM para establecer diagnósticos diferenciales.  - Calcular depuración de creatinina.

CHECK LIST: * ASA dosis 150-300 mg, carga y luego 75-100 mg/día * Inhibidor P2Y12: dosis carga Ticagrelor ó Clopidogrel. El Prasugrel no está indicado, sino hasta conocer anatomía coronaria.  * Anticoagulación: Fondaparinux 2,5 mg/día/ SC // Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h SC /// HNF bolo de 60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) y posterior infusión de 12 - 15 UI/kg/h (máx. 1000 UI) tituladas a Tpt 1,5 -2,5 veces el control /// Bivalirudina indicado en pacientes en quienes se planee estrategia invasiva * Beta bloqueador: si el paciente está taquicárdico ó hipertenso y sin signos de falla cardíaca. 

Paso No.3: estrategia invasiva ó conservadora.

ESTRATEGIA INVASIVA URGENTE (<120 min). Si el paciente presenta MUY alto riesgo como: angina refractaria (características de infarto sin anomalías del ST) - angina recurrente (angina intensamente persistente a pesar de tratamiento óptimo con depresión del ST > 2 mm y ondas T profundas) - síntomas clínicos de falla cardíaca o inestabilidad hemodinámica (choque) ó arritmias que amenacen la vida (TV ó FV). EN ESTOS PACIENTES PUEDE INICIARSE Eptifibatide ó Tirofiban como terapia puente para cateterización. 

ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA (<24 horas): pacientes que responden al tratamiento anti-anginoso inicial, pero se clasifican como ALTO RIESGO, requiriendo angiografía y revascularización. Se identifican por GRACE > 140 y/o al menos un criterio primario de alto riesgo. 

ESTRATEGIA INVASIVA (<72 horas): pacientes de menor riesgo, sin recurrencia de los síntomas. 

ESTRATEGIA CONSERVADORA (no angiografía): en pacientes de bajo riesgo sin recurrencia de dolor, sin signos de falla cardíaca, sin anomalías del ECG inicial ó de los posteriores ECG (a las 6 y 9 horas), sin aumento de troponinas (al inicio, a las 6 y a las 9 horas), sin isquemia inducible. Ó pacientes con SCORE de riesgo bajo.

Paso No.4: modalidades de revascularización. Se define de acuerdo al resultado de la angiografía. Puede ser terapia médica ó revascularización percutaneo ó quirúrgica. 

Paso No.5: descarga y manejo pos-descarga hospitalaria.  CHECKLIST:  * Inhibidor P2Y12 por 12 meses * Beta bloqueador/IECA si FE deprimida * Antagonista de aldosterona (eplerenone preferiblemente, si FE<35% y otra patología (como diabetes ó falla cardíaca), sin disfunción renal significativa.  * Estatina: titular para meta <70 de LDL.  * Cambios en el estilo de vida.  

ESCENARIOS: - Troponina negativa a) Y dolor menor de 6 horas: el dolor se quitó, score GRACE < 140 y se excluyeron diagnósticos diferenciales ==> alta y prueba de esfuerzo ambulatoria. 

b) Dolor mayor a 6 horas: repetir troponinas en 3 horas. Sino cambió su valor, vaya al punto, a)

- Troponina positiva Levemente: repita troponina en 3 hora - La troponina sigue alta, pero no cambió su valor: considere diagnósticos diferenciales.  - Troponina continuo elevándose: estrategia invasiva. 

Grandemente: si hay cuadro clínico compatible, llevar a estrategia invasiva.