guías falla cardíaca crónica 2007

8/14/2019 Guas Falla Cardaca Crnica 2007

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13Revista Colombiana de CardiologaOctubre 2007Vol. 14 Suplemento 2

ISSN 0120-5633

Guas colombianas sobre la evaluacin y el

manejo de la falla cardaca crnica del adultoEfran A. Gmez L., MD.; Juan M. Senior S., MD.; Sebastin Vlez P., MD; Soln Navarrete H., MD.; Diego F. Snchez L., MD.;Nubia L. Roa B., MD.; Camilo Franco R., MD.; Guillermo Trout G., MD.; Adalberto Quintero B., MD.; Edinson Garca T., MD.;Alberto Negrete S., MD.; Mauricio Duque R., MD.; Jorge E. Marn V., MD.; Luis E. Medina D., MD.; William Uribe A., MD.;Patricia Granados, RN.; Silvia Martnez, RN.

Miembros del Consejo Nacional de Falla Cardaca de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Al revisar la literatura y adems retomar aspectos delas guas existentes, el Consejo Nacional de Falla Car-daca, como comit de la Sociedad Colombiana deCardiologa, desarroll estas guas para su implemen-tacin prctica, con las cuales se pretenden concretar lasrecomendaciones ms aceptadas en el mundo, para laevaluacin y el manejo actual de la falla cardaca crnicadel adulto.

A la mayora de las recomendaciones se les haasignado una clasificacin de recomendaciones y nive-les de evidencia, con el siguiente esquema:

Recomendaciones- Clase I: condicin para la cual hay evidencia y/o

acuerdo general en que un procedimiento o terapia esbenfica, til y/o efectiva.

- Clase II: condicin para la cual hay evidenciaconflictiva y/o divergencias de opiniones acerca de lautilidad/eficacia de un procedimiento o terapia.

IIa: el peso de la evidencia o la opinin est afavor de la utilidad o eficacia.

IIb: la utilidad/eficacia est menos bien estableci-da por la evidencia.

- Clase III: condicin por la cual hay evidencia y/oacuerdo general en que un procedimiento o terapia noes til o efectiva y en algunos casos podra ser peligrosa.

Niveles de evidencia

Nivel de evidencia A: datos derivados de mlti-ples estudios clnicos aleatorizados o meta-anlisis.

Nivel de evidencia B: datos derivados de un soloestudio clnico aleatorizado o de varios estudios noaleatorizados.

Nivel de evidencia C: slo consenso de opininde expertos, estudios de casos o cuidado estndar.

En estas guas se hace nfasis en la evaluacin y elmanejo de la falla cardaca crnica del adulto, confuncin ventricular reducida y conservada, y no se tocanaspectos relacionados con falla cardaca aguda ocrnica descompensada.

Definicin de falla cardaca

El American College of Cardiology/ American HeartAssociationpropone definir la falla cardaca como unsndrome clnico complejo que resulta de algn desor-den cualquiera, ya sea de tipo estructural o funcional delcorazn, que altera su capacidad de llenado o deeyeccin de sangre. El Consejo Nacional de FallaCardaca de la Sociedad Colombiana de Cardiologa,plantea otra definicin que pretende involucrar la mayo-ra de los aspectos fisiopatolgicos as: "Es un sndromeclnico en el cual el corazn afectado reduce su gastocardaco, aumenta sus presiones de llenado y se acom-paa de sobre-actividad neuro-humoral y anormalida-

des mole-culares, que producen un deterioro progresivodel corazn enfermo, fibrosis y apoptosis, factores queconllevan alta morbi-mortalidad".

Definicin y diferencias entre falla cardaca

sistlica y diastlica

Falla cardaca sistlica o diastlica

La falla cardaca sistlica o diastlica podra conce-birse como un estado fisiopatolgico en el cual el


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GUAS COLOMBIANAS SOBRE LA EVALUACIN YEL MANEJO DE LA FALLA CARDACA CRNICA DEL ADULTO

Revista Colombiana de CardiologaOctubre 200714

corazn es incapaz de mantener un adecuado gastocardaco y cumplir con las demandas metablicas de lostejidos, o como un gasto cardaco adecuado, que segenera slo bajo condiciones de presiones intracardacas

anormalmente elevadas, las cuales precipitan conges-tin sistmica o venosa pulmonar; en el intersticio vascularse acumula una excesiva cantidad de volumen, comoconsecuencia de un aumento de presin hidrostticasistmica o pulmonar y posteriormente provocan signosy sntomas o limitacin del ejercicio.

En la disfuncin sistlica un factor predominante es lainadecuada generacin de fuerza contrctil. Esto exclu-ye la intervencin de factores como poscarga y precarga,y en menor grado la frecuencia cardaca en la fisio-patologa; adicionalmente, no existe una herramientaclnica para evaluar slo la contractilidad.

Falla cardaca con fraccin de eyeccin preservada

(diastlica)

El sndrome clnico de falla cardaca con dimetroventricular y funcin ventricular normal o casi normal alreposo, acompaado de sntomas de disnea, limitacio-nes al ejercicio y congestin pulmonar episdica, repre-senta casi el 20% al 60% de los diagnsticos de fallacardaca en la comunidad (1). El concepto es fraccinde eyeccin preservada, dado que la funcin sistlica spuede estar deteriorada en estos pacientes cuando se

evala por ecocardiografa Doppler, Doppler tisular oresonancia, y posiblemente explica la mortalidad (ma-yor que la de la poblacin general); no necesariamenteel dimetro ventricular tiene que ser normal para definirla disfuncin diastlica.

Criterios para el diagnstico de falla

cardaca diastlica

European Study Group

1. Evidencia de falla cardaca.

2. Funcin sistlica ventricular izquierda normal o casinormal.

3. Evidencia de relajacin, llenado, distensibilidad origidez anormal.

Framingham Heart Study

1. Diagnstico definitivo de falla cardaca (signos ysntomas, hallazgos en la radiografa, respuesta a losdiurticos).

2. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo ma-yor o igual al 40% dentro de las 72 horas del episodio.

3. Evidencia objetiva de disfuncin diastlica delventrculo izquierdo (ndices de relajacin, llenado y

distensibil idad anormal por cateterismo).Para efectos prcticos, el diagnstico se basa en

hallazgos de signos y sntomas tpicos de falla cardaca,en pacientes en quienes se demuestra fraccin de eyeccinventricular izquierda normal o casi normal y sin anorma-lidades valvulares asociadas en la ecocardiografa.

Se puede decir que un paciente tiene falla cardacadiastlica, cuando hay:

1. Evidencia objetiva de falla cardaca.2. Evidencia objetiva de funcin sistlica ventricular

izquierda conservada.3. Evidencia objetiva de disfuncin diastlica del

ventrculo izquierdo.4. Resolucin de sntomas con tratamiento dirigido a

la etiologa de la disfuncin diastlica.

En la tabla 1 se anotan las diferencias bsicas de losdos tipos de alteracin en las funciones diastlica ysistlica.

Tabla 1DIFERENCIAS ENTRE DISFUNCIN DIASTLICA

Y SISTLICA (2, 3)

Caractersticas Diastlica Sistlica

Edad Frecuentemente ancianos Todas las edades,generalmente 50a 70 aos

Gnero Frecuentemente mujeres Frecuentementehombres

Fraccin de eyeccin Normal o preservada Disminuida < dedel ventrculo izquierdo mayor o igual a 40% 40%

Tamao de la cavidad Usualmente normal Usualmente di latadadel ventrculo izquierdo o hipertrofia concntrica

HVI en electrocardio- Usualmente presente Algunas vecesgrama presente

Radiografa de trax Congestin sin cardio- Congestin conmegalia cardiomegalia

Ritmo de galope Presente por cuarto ruido Presente por tercerruido

Condiciones coexistentes

Hipertensin arterial + + + + +

Diabetes mellitus + + + + +

Previo infarto agudodel miocardio + + + +

Obesidad + + + +

EPOC + + O

Apnea del sueo + + + +

Dilisis crnica + + O

Fibrilacin auricular + +Usualmente paroxstica Usualmente crnica


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Evaluacin de pacientes con riesgo de desarrollar

falla cardaca

Los pacientes con riesgo de desarrollar falla carda-

ca, requieren un manejo agresivo de los factores deriesgo modificables. Estos pacientes en riesgo podrantener anormalidades indetectables en su estructura car-daca y funcin, por lo tanto requieren una cuidadosaevaluacin de la presencia de signos y sntomas de fallacardaca, y dependiendo del riesgo asociado, unaevaluacin no invasiva de la estructura y funcin ven-tricular.

En pacientes con condiciones mdicas o exmenesparaclnicos anormales como los que se enumeran en latabla 2, se recomienda una evaluacin rutinaria conhistoria clnica, examen fsico, radiografa de trax yelectrocardiograma.

Tabla 2CONDICIONES MDICAS QUE AMERITANEVALUACIN RUTINARIA PARA RIESGODE DESARROLLAR FALLA CARDACA

Condicin HipertensinDiabetesObesidadEnfermedad coronariaEnfermedad vascular perifrica o cerebro-vascularEnfermedad valvularHistoria o exposicin a cardiotxicosApnea-hipopnea del sueo

Anormalidades Arri tmias sostenidas

en pruebas Electrocardiograma anormaldiagnsticas Cardiomegalia en radiografa de trax

La evaluacin de la estructura y la funcin cardaca,el ecocardiograma y el Doppler se recomiendan paradeterminar la funcin y el tamao cardaco en pacientessin signos o sntomas de falla cardaca, quienes tenganlos factores de riesgo para desarrollarla que se mencio-nan en la tabla 3.

Tabla 3FACTORES DE RIESGO QUE INDICAN DE LA NECESIDAD DE

EVALUACIN DE LA ESTRUCTURA Y FUNCIN MIOCRDICA

EN PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLARFALLA CARDACA

1. Enfermedad coronaria (post-infarto agudo del miocardio,post-revascularizacin).

2. Enfermedad valvular.3. Historia familiar de miocardiopata en primer grado de consanguinidad.4. Fibrilacin auricular o flutter.5. Evidencia electrocardiogrfica de hipertrofia del ventrculo izquierdo,

bloqueo completo de rama izquierda o presencia de ondas Qpatolgicas.

6. Arritmias ventriculares complejas.7. Cardiomegalia, presencia de tercer ruido (S3), soplo cardaco

de significancia clnica patolgica.

La determinacin del BNP o NT-proBNP an no sepuede recomendar como parte rutinaria para la evalua-cin de enfermedad cardaca estructural en pacientescon riesgo de falla cardaca pero sin signos o sntomas

de falla cardaca (Evidencia B).Clasificacin de la falla cardaca

como sndrome progresivo

El desarrollo de la falla cardaca se puede caracteri-zar de forma clara si se consideran cuatro etapas oestadios. Esta estratificacin permite identificar de mane-ra temprana factores de riesgo y prerrequisitos estructu-rales para el desarrollo de falla cardaca manifiesta, yfacilita medidas de intervencin oportuna, con el fin dedetener la progresin de la falla cardaca en etapas ms

precoces.Estas etapas del desarrollo de la falla cardaca se

clasifican en (Figura 1):

- Etapa A- Etapa B- Etapa C- Etapa D

Figura 1. Clasificacin actual de falla cardaca.

Etapa A

Pacientes en alto riesgo de desarrollar falla cardaca,pero sin enfermedad cardaca estructural o sntomas defalla cardaca; esta etapa incluye pacientes con:

1. Hipertensin arterial.

2. Diabetes mellitus.

3. Dislipidemia.

4. Enfermedad cardaca valvular.

5. Enfermedad coronaria o enfermedad vascular peri-frica.


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6. Miopatas.7. Fiebre reumtica.8. Irradiacin mediastinal.9. Historia o sntomas de apnea/hipopnea del sueo.10. Agentes cardiotxicos.11. Tabaquismo y/o alcohol.12. Desrdenes tiroideos.13. Feocromocitoma.14. Obesidad.15. Sndrome metablico.16. Taquiarritmias.17. Cardiomiopatas idiopticas.18. Miopatas esquelticas.

19. Enfermedades del sistema de conduccin.20. Historia familiar de cardiopata dilatada.

Etapa B

Enfermedad cardaca estructural pero sin signos nisntomas de falla cardaca actuales ni en el pasado.

Los pacientes que se incluiran en esta etapa son:

1. Previo infarto del miocardio.

2. Remodelacin ventricular, incluyendo hipertrofia.

3. Reduccin crnica de la fraccin de eyeccin.

4. Enfermedad valvular asintomtica.

Etapa C

Enfermedad cardaca estructural en pacientes consntomas previos o presentes de falla cardaca.

Etapa D

Falla cardaca refractaria que requiera intervencionesespecializadas.

Esta etapa incluye pacientes con sntomas marcadosal reposo a pesar de terapia mdica ptima o aquellosquienes tienen hospitalizaciones a pesar de terapiamdica ptima o quienes no pueden ser dados de altahospitalaria en forma correcta sin una intervencin espe-cializada.

No es adecuado eliminar la clasificacin de la NewYork Heart Association, dado que no son excluyentes ytendra uso especficamente para los pacientes en esta-dios C y D. La nueva clasificacin pretende darle nfasisal tratamiento de las etapas A y B como etapas con

hincapi en la prevencin de la progresin a etapas msavanzadas.

Evaluacin clnica

I. Evaluacin clnica inicial.II. Evaluacin clnica de seguimiento.

Recomendaciones para la evaluacin clnica inicial

Clase I

1. Historia clnica: identificacin de anormalidadescardacas o no cardacas que podran causar o acelerarel desarrollo de falla cardaca, consumo de alcohol,drogas ilcitas, medicamentos alternativos, quimiotera-pia y/o radioterapia.

2. Evaluacin de la clase funcional.3. Evaluacin del estado de volumen, cambios en la

presin arterial al ortostatismo, talla y peso, y clculo delndice de masa corporal y asociarle dimetro de cinturaabdominal, teniendo presentes las variaciones que sepodran encontrar en los pacientes con ascitis.

4. Evaluacin de pruebas de laboratorio: cuadrohemtico completo, anlisis de orina, electrolitos (sodio,potasio, calcio y magnesio), nitrgeno ureico y creatinina,glucosa sangunea en ayunas y de acuerdo con criteriosclnicos y de riesgo, glucosa sangunea post-carga o

hemoglobina glicosilada a1c en pacientes diabticos,perfil lipdico, pruebas hepticas y pruebas de funcintiroidea y BNP o pro-BNP el cual se mencionar msadelante.

Adicional a las mediciones sricas de creatinina, serecomienda el clculo de la depuracin de creatininapor las frmulas de Cockroft y Gault o el MDRD, comose enuncia en las siguientes frmulas:

Frmula para calcular la depuracin de creatinina

Cockroft and Gault

Depuracin de creatinina (mL/min) = (140-edad) xpeso (Kg) x 1,22/creatinina

Los valores deben reducirse el 15% para mujeres.

MDRD: Modification of Diet in Renal Disease formula

GFR = 186 X creatinina (mg%) - 1154 X (edad) -0,203 X (0,742 si es mujer) o X ( 1.210 si es de razanegra)

GFR= Glomerular Filtration Rate; se expresa enmililitros por minuto por 1,73 m2,


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Esta ltima frmula posiblemente podra ser msadecuada en pacientes con falla cardaca, dado que noincluye el peso corporal, el cual tiene gran variabilidadde acuerdo con el estado de compensacin del paciente.

Papel del BNP y el NT Pro-BNP

en la falla cardaca

Tanto las formas N-Terminal y C-Terminal de losfragmentos del BNP, estn disponibles en forma comer-cial para uso diagnstico en falla cardaca. Existe unaconsiderable cantidad de estudios que dan soporte eluso de la medicin del BNP en el diagnstico, la estra-tificacin y el pronstico de los pacientes con falla car-daca. Investigaciones en curso definirn el papel delBNP en la titulacin y determinacin de las dosis ptimasde terapia farmacolgica.

En la tabla 4, se aprecia el valor predictivo de fallacardaca para el BNP en conjunto con otros parmetrosclnicos.

Tabla 4BNP COMO PREDICTOR DIAGNSTICO

PARA FALLA CARDACA

Predictor Valor de p OR

Edad 0,04 1,02 (1,00 a 1,03)

Ingurgitacin yugular 0,04 1,87 (1,04 a 3,36)

Estertores < 0,001 2,24 (1,41 a 3,58)

Historia de infarto < 0.001 2,72 (1,63 a 4,54)

del miocardioaEdema < 0,001 2,88 (1,81 a 4,57)

Cefalizacin < 0,001 10,69 (5,23 a 21,5)

Historia de falla cardaca < 0,001 11,08 (6,60 a 18,8)

BNP > de 100 pg/ mL < 0,001 29,60 (17,8 a 49,4)

OR: razn de riesgo.

El BNP de la tabla 4 demuestra ser el ms fuertepredictor de diagnstico de falla cardaca. Es importan-te anotar, que algunas condiciones que causan eleva-cin de las presiones de llenado del ventrculo derecho,tales como embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar

primaria, y otros estados de sobrecarga de volumen,como falla renal terminal en dilisis y falla heptica concirrosis, pueden elevar de manera discreta los niveles deBNP entre 100 y 500 pg/mL y confundir el diagnsticode falla cardaca.

Precisin diagnstica del NT-pro-BNP y BNP

en falla cardaca

Con relacin al NT-pro BNP existen estudios muy re-cientes que permiten definir los puntos de corte para

diagnsticar o excluir el diagnstico de falla cardacaaguda en pacientes con disnea (Figura 2 y Tabla 5).

Tabla 5PUNTO DE CORTE PTIMO DEL NT-PRO-BNP PARAEL DIAGNSTICO DE FALLA CARDACA AGUDA

EN PACIENTES CON DISNEA

Categor a Punto Sensibilidad Especi fic idad VPP VPN Precisin

de corte (%) (%) (%) (%) diagnsticaptimo(pg/mL)

Confirmatorio

< de 50 450 97 93 76 99 94aos

50 a 75 900 90 82 83 88 85aos

> de 75 1800 85 73 92 55 83aos

Total 90 84 88 66 85

Excluyente

Total 300 99 60 77 98 83

VPP= valor predictivo positivo, VPN= valor predictivo negativo.

Figura 2. Precisin diagnstica de la falla cardaca del NT-pro-BNPy BNP.

La prueba de NT-pro-BNP o BNP, es til en pacientescon historia, examen fsico y rayos X de trax quesugieren, aunque no de manera clara, la falla cardaca.

Desde el punto de vista prctico en quienes se pre-sentan con disnea, se podran evaluar de acuerdo conlo que aparece en la figura 3.


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Figura 3. Enfoque prctico del uso del NT-pro-BNP y BNP en

pacientes con disnea.*Disfuncin ventricular izquierda crnica, enfermedad pulmonar seve-ra o embolismo pulmonar.

Recomendaciones

1. La medicin del BNP o NT pro-BNP puede ser tilen la evaluacin de pacientes quienes se presentan alservicio de urgencias con sospecha diagnstica de fallacardaca, en especial en la evaluacin del paciente condisnea (IIa-A).

2. Un bajo valor de BNP o NT pro-BNP, haceimprobable el diagnstico de falla cardaca en pacien-tes con sospecha de falla cardaca no tratada.

3. Un BNP o NT pro-BNP elevado en un pacientecon falla cardaca, lo implicara como un paciente dealto riesgo y hara obligatoria la indicacin de otrosmtodos diagnsticos adicionales como el ecocardio-grama.

4. Un valor normal de BNP o NT pro-BNP en pa-cientes sin tratamiento para falla cardaca, debera

evitar la necesidad de pruebas adicionales en cardio-loga, tales como un ecocardiograma para evaluar lafuncin ventricular.

5. El valor de la medicin seriada de BNP o NT-pro-BNP para guiar la terapia en pacientes con falla carda-ca, an no est del todo bien establecida (IIb-C).

6. El electrocardiograma de 12 derivaciones nor-mal, hace improbable el diagnstico de cardiopatadilatada o de falla cardaca crnica; por tanto, un

electrocardiograma normal sugiere que el diagnsticode falla cardaca congestiva debera revisarse cuidado-samente.

El valor predictivo negativo del electrocardiogramapara el diagnstico de falla cardaca, excede el 90%.

De otro lado, la presencia de ondas Q en la paredanterior y el bloqueo completo de rama izquierda enpacientes con enfermedad cardaca isqumica, sonbuenos predictores de funcin sistlica ventricular iz-quierda deprimida; un electrocardiograma con QRSmayor de 120 msg, sugiere que podra haber disincronaventricular e indicar un potencial objetivo de tratamiento.

El electrocardiograma contribuye a detectar la pre-sencia de arritmias como causa de descompensacin dela falla cardaca.

No hay necesidad de repetir un electrocardiogramaen pacientes con falla cardaca, en ausencia de cambiosen su condicin clnica.

7. Radiografa de trax postero-anterior y lateral,evaluacin del tamao de la silueta cardaca y signos decongestin pulmonar.

8. El ecocardiograma bidimensional con Dopplerse usa en la evaluacin inicial de pacientes con falla

cardaca para valorar la fraccin de eyeccin del ventrculoizquierdo y del derecho, dimetros ventriculares y vol-menes, engrosamiento de las paredes ventriculares ymorfologa y estado de las vlvulas cardacas, patrn dellenado ventricular (restrictivo) y criterios de disincronaindependiente del QRS. La ventriculografa nuclear sepodra realizar para fraccin de eyeccin y volmenesdel ventrculo izquierdo en pacientes con inadecuadaventana acstica.

Aunque la resonancia magntica nuclear permite unaevaluacin objetiva de estos parmetros, no se reco-

mienda su utilizacin de rutina.

9. La angiografa coronaria se debera realizar enpacientes con falla cardaca y evidencia de cardiopataisqumica por sntomas como angina o por la demos-tracin de isquemia, a menos que el paciente no seaelegible para cualquier forma de revascularizacinmiocrdica.

10. El examen fsico incluye la evaluacin clnica delperfil hemodinmico en dos minutos (Figura 4).


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Figura 4. Evaluacin clnica del perfil hemodinmico del pacientecon falla cardiaca en dos minutos.

Para la utilizacin de esta tabla se deben considerarlos hallazgos clnicos que representan estados dehipoperfusin o congestin.

Hallazgos de hipoperfusin

1. Presin proporcional de pulso (PPP) disminuida a< 25%.

PPP = presin de pulso/ presin arterial sistlica.

2. Presin de pulso estrecha.

3. Extremidades fras. Sudor fro pegajoso en lafrente.

4. Alteracin del sensorio.

5. Intolerancia a inhibidores de la enzima conversorade angiotensina.

6. Empeoramiento de la funcin renal.

7. Disminucin del sodio srico.

Hallazgos de congestin

1. Ortopnea.

2. Estertores.

3. Respuesta anormal de la presin arterial a lamaniobra de Valsalva.

4. Reflujo abdominal-yugular o heptico-yugular(signo de Rondot).

5. Hepatomegalia congestiva.

6. Ingurgitacin yugular.

7. P2 audible claramente a la izquierda inferior delborde esternal izquierdo.

8. Ascitis.

9. Edema.

Definicin de evaluacin clnica

del perfil hemodinmico de los pacientes

con falla cardaca en la evaluacin inicial

Caliente y seco A

Representa un paciente con adecuados signos deperfusin y sin signos de congestin; podra requerir sloajuste de la terapia farmacolgica.

Caliente y hmedo B

Representa un paciente con adecuada perfusin (sinsignos de hipoperfusin) y signos de congestin clnica;podra requerir manejo con vasodilatadores y/o diur-ticos.

Fro y hmedo C

Representa un paciente con signos clnicos de hipo-perfusin y congestin; podra requerir manejo coninodilatadores y diurticos, y dependiendo de la presinarterial, de vasopresores adicionales.

Fro y seco L

Representa un paciente con hipoperfusin sin signosde congestin; podra requerir manejo con soporteinotrpico.

Identificacin de anormalidades

estructurales en falla cardaca

Ecocardiograma en falla cardaca: diagnstico y seguimiento

El ecocardiograma an es la herramienta no invasivams usada para diagnosticar la alteracin de la funcinsistlica y diastlica. Este estudio deja al clnico ver yseguir la estructura cardaca y la funcin cardaca, y enalgunos casos determina la etiologa de la falla cardaca,al tiempo que permite evaluar la respuesta al tratamiento.

En el estudio ecocardiogrfico se valora la fraccinde eyeccin de los ventrculos izquierdo y derecho, lacual ha demostrado ser indicador de riesgo de muertecardiovascular. Tambin se valoran la geometra ven-tricular y los fenmenos relacionados con la remodelacinventricular. Por ltimo, la evaluacin del flujo transmitral,tambin es importante en el pronstico y seguimiento delos pacientes con falla cardaca; la presencia de unpatrn de llenado restrictivo evidencia un grupo de pa-cientes con mayor mortalidad.


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La determinacin de parmetros de disincrona esindispensable, independientemente de la amplitud delQRS, dado que define un subgrupo que podra benefi-ciarse de la terapia de resincronizacin.

El ecocardiograma evala tres aspectos fundamen-tales :

1. Fraccin de eyeccin disminuida o normal.

2. Estructura ventricular izquierda o derecha normal oanormal.

3. O tras anormalidades estructurales como en vlvu-las, pericardio o ventrculo derecho que podran explicarla clnica de la falla cardaca.

4. Parmetros relacionados con la sincrona o di-

sincrona aurculo-ventricular, interventricular o intra-ventricular para la toma de conductas y/o la optimizacinde los parmetros de resincronizacin ms eficientes enlos pacientes con marcapasos tricamerales.

En la tabla 6 se anotan los hallazgos de ecocardio-grafa y Doppler, que detectan un riesgo mayor en pa-cientes con falla cardaca.

Tabla 6HALLAZGOS DE ECOCARDIOGRAFA Y DOPPLER QUEDETECTAN RIESGOS EN FALLA CARDACA SISTLICA

Parmetro Valores que determinan el riesgo

Fraccin de eyeccin < 25%del ventrculo izquierdo

Funcin ventricular Cambio en el rea fraccional < de 32%derecha Excursin sistlica del plano anular tricspide 6,5-7 cm.

Flujo mitral Patrn de llenado restrictivo

Hipertensin pulmonar Regurgitacin tricspide > a 2,5 m/seg.

Recomendaciones

Las recomendaciones de las guas de prctica clnicadel ACC/AHA acerca de la ecocardiografa en fallacardaca son:

Clase I

1. Ver el tamao y la funcin del ventrculo izquierdoen pacientes con sospecha de miocardiopata y diag-nstico clnico de insuficiencia cardaca.

2. Edema con signos clnicos de aumento de lapresin venosa central, cuando se sospecha etiologacardaca o cuando la presin venosa central no sepuede calcular con certeza y la sospecha de enfermedad

cardaca es alta.3. Disnea con signos clnicos de enfermedad cardaca.

4. Pacientes con hipotensin inexplicada, especial-mente en la unidad de cuidado intensivo.

5. Pacientes expuestos a agentes cardiotxicos.

6. Reevaluar la funcin del ventrculo izquierdo enpacientes que ya se sabe tienen miocardiopata, pero sehan documentado cambios en el estado clnico o paraguiar la terapia mdica.

7. La evaluacin rutinaria de la funcin cardaca conmtodos invasivos o no invasivos, no est recomenda-da, y deberan considerarse repetidas medidas de vol-menes ventriculares y fraccin de eyeccin bajo circuns-tancias especiales: despus de tres meses de terapiamdica farmacolgica con miras a determinar el criteriode fraccin de eyeccin para la implantacin de uncardiodesfibrilador implantable (Evidencia B).

Usualmente son innecesarias las determinacionesrepetidas de la fraccin de eyeccin, en pacientes con

fraccin de eyeccin previa, quienes presentan empeo-ramiento de los sntomas. Esto se considerara slocuando sea probable un cambio en la terapia del pa-ciente, tal como trasplante cardaco, terapia de resin-cronizacin, etc. (Evidencia C).

Medicina nuclear

1. La ventriculografa nuclear podra utilizarse paraevaluar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdoy los volmenes ventriculares (I-C).

2. Las imgenes no invasivas con medicina nuclearpara detectar isquemia miocrdica y viabilidad, sonrazonables en quienes se presentan con falla cardaca ytienen enfermedad coronaria conocida y sin angina, amenos que el paciente no sea elegible para algunaestrategia de revascularizacin (IIa-B).

3. Las imgenes no invasivas con medicina nuclearpodran considerarse a fin de definir la probabilidad deenfermedad coronaria en pacientes con falla cardacay disfuncin ventricular izquierda (IIb-C).


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Angiografa coronaria

1. La angiografa coronaria, debera realizarse en pa-cientes con angina o isquemia y que tengan falla

cardaca o disfuncin ventricular izquierda asintomtica,a menos que el paciente no sea elegible para algunaclase de revascularizacin miocrdica (I-B).

2. La angiografa coronaria, es razonable paraquienes tienen falla cardaca con dolor torcico quepodra ser o no de origen cardaco, y que no han tenidoevaluacin de su anatoma coronaria y adems notienen contraindicacin para revascularizacin miocrdica(IIa-C).

3. La angiografa coronaria, es razonable paraquienes tengan falla cardaca y conocida o supuesta

enfermedad coronaria, quienes no tienen angina, amenos que el paciente no sea elegible para alguna clasede revascularizacin miocrdica (IIa-C) (Figura 5).

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

La prueba de esfuerzo cardiopulmonar, se convierteen una herramienta til en la evaluacin y seguimientode los pacientes con falla cardaca, dado que permiteestablecer diagnsticos diferenciales en pacientes condisnea de causa inexplicada, evaluar la tolerancia alejercicio, determinar la capacidad funcional y el prons-tico, seleccionar los pacientes para trasplante cardacoy proporcionar parmetros para la prescripcin delejercicio as como monitorear la respuesta al entrena-miento en programas de rehabilitacin.

Consumo pico de oxgeno

Desde 1986, Weber y colaboradores establecieronla correlacin entre la capacidad funcional medidacomo el consumo mximo de oxgeno durante la prue-ba de esfuerzo cardiopulmonar con las medidas hemo-dinmicas invasivas, estableciendo la "Clasificacin deWeber". Van den Broek y colaboradores, re-portaronque el 88% de los pacientes en estado funcional II de laNYHA, estaban en clase A y B de Weber, en contrapo-sicin con el 73% de los pacientes en estado funcional IIIde la NYHA, los cuales estaban en clase C y D de Weber.En la tabla 7 se indica la clasificacin funcional deWeber por prueba de consumo de oxgeno cardio-pulmonar.

Figura 5. Algoritmo de angiografa coronaria en la evaluacin de lafalla cardaca.

Tabla 7CLASIFICACIN FUNCIONAL DE WEBER POR PRUEBA DE

ESFUERZO CARDIOPULMONAR

Clase Severidad VO2 max VO2 en UA ndice cardaco

(mL /kg/min) (mL/kg/min) (L/min/m2)

A Ninguno o leve > 20 > 14 8

B Leve a moderado 16-20 11-14 6-8

C Moderado a severo 10-16 8-11 4-6

D Severo 6-10 5-8 2-4

E Muy severo < 6 < 4 < 2

VO2 max

= consumo mximo de oxgeno; VO2

en UA= consumo deoxgeno en umbral anaerobio.

El Consenso de la American Heart Association/American College of Cardiologyrecomienda que luegode la optimizacin teraputica en falla cardaca, se debeconsiderar el trasplante cardaco en los pacientes conVO

2pico menor de 14 mL/kg/minuto; sin embargo, es

importante demostrar que la prueba fue verdaderamen-te mxima con la documentacin del alcance del umbralanaerbico aproximadamente al 50% y 70% del VO

2

mximo. En pacientes con VO2

pico mayor de 10 mL/kg/min que no alcanzan el umbral anaerbico, es til la

repeticin de la prueba luego de optimizar el tratamien-to, en el cual se incluyan recomendaciones de actividadfsica. Stevensson y colaboradores demostraron en 68pacientes, con VO

2pico menor de 14 mL/kg/minuto,

que el incremento mayor o igual a 2 mL/kg/min a unnivel mayor de 12 mL/kg/min del VO2 pico, identifica unsubgrupo de pacientes con menor riesgo, con sobrevidaactuarial del 100% a dos aos de seguimiento. Demanera similar, la disminucin menor del 10% en laprueba de esfuerzo cardiopulmonar de control, secorrelaciona con un mejor pronstico (Figura 6).


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Figura 6. Algoritmo pronstico en falla cardaca basado en elconsumo pico de oxgeno.

Recomendacin

1. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar se indicaen la evaluacin de la tolerancia al ejercicio en pacientescon falla cardaca (Clase I-A).

2. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar, se indicapara establecer el pronstico de los pacientes con fallacardaca (Clase I-A).

3. Los pacientes que obtengan en la prueba de

esfuerzo cardiopulmonar, un consumo pico de oxgeno(VO2) menor o igual a 10 mL/kg/minuto, son de altoriesgo y deben considerarse candidatos a trasplantecardaco (Clase I-A).

4. Los pacientes que en la prueba de esfuerzo car-diopulmonar obtengan un consumo de oxgeno picomenor de 14 mL/kg/minuto, se considerarn posiblescandidatos a trasplante, luego de optimizar el tratamien-to, siempre que se alcance el mximo esfuerzo demos-trado por relacin de intercambio respiratorio (RER)mayor de 1,15 o el umbral anaerbico al 50%-70% del

consumo de oxgeno mximo (Clase II-B).

5. Los pacientes que en la prueba de esfuerzo car-diopulmonar, obtengan un consumo pico de oxgenode 10 a 18 mL/kg/minuto, se considerarn de riesgomoderado.

6. Los pacientes quienes en la prueba de esfuerzocardiopulmonar, obtengan un consumo pico de oxge-no mayor de 18 mL/kg/min se considerarn de bajoriesgo (Clase I-A).

7. Los pacientes quienes en la prueba de esfuerzocardiopulmonar se clasifiquen como de bajo riesgo, nose considerarn para trasplante cardaco.

Biopsia endomiocrdica en falla cardaca1. La biopsia endomiocrdica podra ser til en

pacientes que se presentan con falla cardaca cuando sesospecha un diagnstico especfico que podra serinfluenciado por la terapia (IIa-C).

2. La biopsia endomiocrdica debera considerarseen pacientes con signos y sntomas de falla cardaca odisfuncin ventricular rpidamente progresivos, a pesarde una terapia mdica adecuada (IIa-C).

3. La biopsia endomiocrdica, no est indicada enforma rutinaria en falla cardaca de reciente inicio,excepto para las condiciones antes mencionadas (III-C).

4. La biopsia endomiocrdica se indica para elmonitoreo de la cardiotoxicidad por antracclicos (II-B).

5. La biopsia endomiocrdica, se indica en pacien-tes con falla cardaca con sntomas que sugieren pato-logas tales como: enfermedades del colgeno, infiltra-tivas o de depsito, miocarditis de clulas gigantes yneoplasias cuyo diagnstico no se haya establecido porotros mtodos, y en los cuales el resultado de la histo-

patologa pueda modificar la terapia (IIa-C).

6. La biopsia endomiocrdica, se indica en pacien-tes con falla cardaca asociada a eosinofilia, rash yfiebre.

7. La biopsia endomiocrdica, se indica en pacien-tes con falla cardaca de reciente aparicin asociada atrastornos sbitos del ritmo cardaco, especialmente ta-quicardia ventricular y trastornos de la conduccin (IIa-C).

Criterios para hospitalizacin en falla cardaca

1. Falla cardaca con evidencia de descompensacinsevera:

- Hipotensin.

- Deterioro de la funcin renal.

- Alteracin del estado mental.

- Edema pulmonar.

- Sncope.


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2. Disnea en reposo reflejada por:

- Taquipnea en reposo.

- Saturacin de oxgeno menor a 90%.

3. Arritmias significativas desde el punto de vistahemodinmico:

- Incluye FA con respuesta ventricular elevadacrnica o de reciente inicio.

4. En presencia o sospecha de sndrome coronarioagudo o isquemia miocrdica concomitante.

5. Falla cardaca de reciente inicio.

6. Alteraciones electrolticas mayores.

7. Falla cardaca refractaria al tratamiento mdicoconvencional.

8. Comorbilidades asociadas:

- Neumona.

- Embolia pulmonar.

- Diabetes descompensada.

- Evento cerebro-vascular o isquemia cerebral

transitoria.- Descargas repetidas del cardiodesfibrilador.

- Falla renal y/o oligo-anuria.

Metas de tratamiento en pacientes

admitidos con falla cardaca

1. Mejorar los sntomas, en especial, congestin ysntomas de bajo gasto.

2. Optimizar el estado de volumen.

3. Identificar la etiologa de la falla cardaca.

4. Identificar y manejar los factores precipitantes.

5. Optimizar la terapia crnica oral.

6. Minimizar los efectos adversos colaterales de losmedicamentos.

7. Identificar pacientes que podran beneficiarse deotras alternativas teraputicas (resincronizacin, cardio-

desfibriladores, revascularizacin miocrdica, cirugapara falla cardaca, soporte mecnico, etc.).

8. Educar al paciente sobre el auto-cuidado y laadherencia a las medidas teraputicas.

9. En lo posible, ingresar al paciente en un progra-ma de falla cardaca dado que el manejo de estosindividuos por grupos multidisciplinarios especializadosen falla cardaca, ha demostrado en forma fehacienteuna mejora en el estado funcional, disminucin de lossntomas, disminucin del nmero de hospitalizaciones(Recomendacin I) y disminucin del costo de atenciny de la mortalidad (Recomendacin IIa).

Criterios de estabilidad

En clnica de falla cardaca se evalan, en conjuntocon la enfermera del programa, los siguientes criteriosde estabilidad:

Cardiovascular

Actividad fsica: igual o mejor que en la visita previa.Caminar ms de una cuadra.

No limitacin al vestirse.

Ausencia de congestin: no ortopnea, no edemas,no ascitis o presin venosa yugular mayor a 8 mm Hg.

Ausencia de angina o con un patrn de esfuerzoestable.

Ausencia de episodios sincopales o de taquiarritmiassintomticas.

Balance de lquidos estable con un cambio en ladosis de diurticos no ms de una vez por semana.

Signos vitales estables: presin sistlica mayor a 80mm Hg, no sntomas de hipotensin postural y presinde pulso mayor a 25%; control de la hipertensin.Frecuencia cardaca menor de 85 l/ min en reposo en

ritmo sinusal o fibrilacin auricular y menor de 110 conactividad usual en fibrilacin auricular.

Estabilidad no cardiovascular

Control de enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica con la menor dosis posible de esteroides obetamimticos.

Control de hiperglicemia en el paciente diabtico.

Terapia adecuada para HTDS y/o anemia.


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Laboratorio

Creatinina menor a 2 mg/dL, BUN menor a 50.

Sodio mayor a 134 mEq/ L.

Psicosocial

Adherencia al tratamiento: medicaciones, restric-cin de sal, restriccin de lquidos, peso diario, rgimendiurtico flexible y rehabilitacin.

Soporte social y familiar.

Ausencia de signos de depresin o psicosis.

Medidas teraputicas en pacientes

con falla cardaca

Medidas no farmacolgicas

1. Dieta y nutricin: se recomienda controlar el pesocorporal y un manejo de la dieta dirigido a la restriccinde sal y el ingreso de lquidos.

a) A todos los pacientes con falla cardaca, se lesrecomiendan instrucciones dirigidas al ingreso de sodioen el manejo de la dieta.

Los pacientes con falla cardaca y diabetes, dislipi-demia u obesidad, deberan recibir instrucciones dirigi-

das especficamente al consumo de carbohidratos y a larestriccin de caloras (Evidencia B).

b) La restriccin de sodio se recomienda para todoslos pacientes con sndrome clnico de falla cardaca yfraccin de eyeccin disminuida o preservada. Podranconsiderarse restricciones menores de 2 g diarios desodio, en pacientes con falla cardaca moderada asevera (Evidencia C).

c) Se aconseja la restriccin de lquidos diarios amenos de 2 litros a los pacientes con hiponatremiasevera (sodio srico menor de 130 mEq/ L), y debera

plantearse adems para todos los pacientes con reten-cin de lquido, la cual es difcil de controlar a pesar delas altas dosis de diurtico y la restriccin de sodio.

Tambin debera ordenarse restriccin de lquido enpacientes con falla cardaca avanzada, as no estacompaada de hiponatremia (Evidencia C).

d) Se permite el consumo moderado de alcohol,excepto en los casos de miocardiopata alcohlica, enlos cuales est completamente prohibido (I-C).

e) Se debe prestar atencin en el manejo nutricionalde los pacientes con falla cardaca avanzada y prdidade peso no intencional o aparicin de caquexia carda-ca. La medicin del balance de nitrgeno, el ingreso

calrico y los niveles de albmina, podran ser tiles a lahora de determinar un apropiado suplemento nutricional.En estos pacientes se recomendara la suplementacincalrica, pero no los esteroides anablicos (Evidencia C).

f) A los pacientes con falla cardaca se les debeaconsejar pesarse en forma regular y vigilar la gananciade peso, preferiblemente como parte de una rutinadiaria; y en el caso de una ganancia sbita de peso enforma inesperada (ms de 2 kilos en dos a tres das),alertar a su mdico tratante o programa de falla carda-ca, o ajustar la dosis de diurticos de acuerdo con lasinstrucciones dadas previamente por su equipo de salud(I-C).

g) Los pacientes con falla cardaca en terapia condiurtico y restricciones en su dieta, deberan ser conside-rados para suplementacin de multivitaminas y minera-les, a fin de asegurar un adecuado ingreso de losrequerimientos diarios de estos nutrientes esenciales(Evidencia C).

h) Se debe instruir a los pacientes en los siguientesaspectos:

Evitar productos que contengan efedrina o susmetabolitos, debido al riesgo de morbimortalidad.

Evitar productos que tengan una interaccin signi-ficativa con medicamentos como: digoxina, vasodila-tadores, betabloqueadores, antiarrtmicos y anticoagu-lantes (Evidencia B).

2. Obesidad: el tratamiento de la falla cardacadebera incluir indicaciones para la reduccin de pesoen pacientes obesos.

a) Prdida anormal de peso: la malnutricin clnica osubclnica, est presente en alrededor del 50% de lospacientes con falla cardaca severa; este fenmeno sellama caquexia cardaca y es un importante predictor desobrevida disminuida.

3. Cigarrillo: el consumo de cigarrillo siempre debeser prohibido y si el paciente con falla cardaca esfumador activo, debera incluirse en un programa desuspensin definitiva del consumo del mismo.

4. Otras terapias: la presin positiva continua de lava area para mejorar la capacidad funcional y la


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calidad de vida, se recomienda en pacientes con fallacardaca y apnea/hipopnea obstructiva del sueo do-cumentada por el mtodo de polisomnografa (Evidencia B).

El oxgeno suplementario en la noche o durante elejercicio, no se recomienda en pacientes con falla car-daca en ausencia de una indicacin de enfermedadpulmonar subyacente. Los pacientes con hipoxemia enreposo o desaturacin de oxgeno durante el ejercicio,deberan ser evaluados para sobrecarga de lquidoresidual o enfermedad pulmonar concomitante (Eviden-cia B).

5. Actividades especficas: en pacientes con fallacardaca es recomendable evaluar los estados de de-presin reactiva prolongados o endgenos, con miras abuscar intervenciones farmacolgicas y no farmaco-lgicas de esta condicin. En el evento de requerirtratamientos antidepresivos, se prefieren los inhibidoresselectivos de recaptacin de la serotonina, sobre losantidepresores tricclicos, debido a que estos ltimos sonpotenciales generadores de arritmias ventriculares (Evi-dencia B).

6. Disfuncin sexual: en pacientes con falla cardacay disfuncin sexual, se aconsejan las opciones de tra-tamiento para la misma, discutiendo abiertamente las alter-nativas de terapia farmacolgica y no farmacolgica.

El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5, talescomo sildenafil, vardenafil o tadalafil, podran conside-rarse para uso en disfuncin sexual en pacientes confalla cardaca crnica estable, con excepcin de aque-llos pacientes en quienes se usen nitratos de maneraconcomitante (Evidencia C).

7. Vacunacin: en todos los pacientes con fallacardaca, se recomiendan las vacunas contra elneumococo (cada 5 aos) y la influenza (Anual), inde-pendientemente de la edad, en ausencia de contraindi-caciones conocidas (Evidencia B).

No est recomendada la profilaxis para endocarditisbasada exclusivamente en el diagnstico de falla car-daca.

Los pacientes con falla cardaca deben ser evaluadospara reiniciar su actividad laboral, despus de un perio-do razonable de estabilizacin clnica. Esta evaluacindebe ser objetiva en cuanto a la capacidad de ejercicio,lo cual es til en el momento de tomar la determinacinde reiniciar la actividad laboral (Evidencia B).

Es recomendable que los pacientes con falla carda-ca crnica quienes estn empleados y en quienes laactividad del trabajo sea compatible con el nivel deactividad prescrito, sean estimulados a permanecer

empleados, incluso si se requiere una reduccin en lashoras de trabajo o el tipo de trabajo (Evidencia B).

8. Drogas a evitar en falla cardaca: los siguientesmedicamentos, deberan usarse con prevencin o, deser posible, evitarse en pacientes con falla cardaca:

- Anti-inflamatorios no esteroides, incluidos losinhibidores de la Cox-II.

- Agentes anti-arrtmicos clase I.

- Antagonistas de los canales del calcio (verapamilo,

diltiazem y derivados dihidro piridnicos de corta ac-cin).

- Antidepresores tricclicos.

- Corticoides.

- Litium.

- Efedrina o derivados de sta.

- Drogas ilcitas (psicoestimulantes).

9. Ejercicio: el ejercicio mejora la funcin del msculo

esqueltico, y de esta forma la capacidad funcionaltotal; los pacientes deberan recibir estmulo y consejoacerca de la prctica de una actividad fsica diaria yactividades recreacionales, a niveles que no produzcansntomas significativos. Se aconsejan, adems, progra-mas de entrenamiento de ejercicio, en pacientes establesen clase funcional II y III de la NYHA (I-B).

10. Manejo farmacolgico:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II

Etapa A (pacientes con alto riesgo de desarrollar

falla cardaca): los inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina II, pueden ser tiles para prevenir la fallacardaca en pacientes con alto riesgo de desarrollar fallacardaca, que son aquellos con tengan historia deenfermedad vascular aterosclertica, diabetes mellitus ohipertensin arterial con un factor de riesgo cardiovascularasociado (IIa-A).

Etapa B: los inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina II, deberan usarse en pacientes confraccin de eyeccin disminuida y sin sntomas de falla


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cardaca, incluso si ellos no han experimentado uninfarto agudo del miocardio (I-A).

Los inhibidores de la enzima convertidora de angio-

tensina II, pueden ser benficos en pacientes conhipertensin arterial e hipertrofia ventricular izquierda,quienes no tengan sntomas de falla cardaca (IIa-B).

Etapa C: los inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina II, estn recomendados para todos lospacientes con sntomas, ya sea en el pasado o en elpresente, de falla cardaca, y fraccin de eyeccindisminuida (< del 40 a 45%), a menos que estn contra-indicados para su uso (I-A).

Los inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina, deberan ser titulados a las dosis usadas en losestudios clnicos o a la dosis mxima que tolere elpaciente, y no por la sintomatologa del mismo (I-C).

As mismo, deberan iniciarse en pacientes con signosy sntomas de falla cardaca, incluso si ellos son transito-rios despus de la fase aguda de un infarto agudo delmiocardio, con miras a mejorar la sobreviva y reducir elreinfarto y las hospitalizaciones por falla cardaca (I-A).

Bloqueadores del receptor de angiotensina II

La investigacin sobre el impacto de los bloqueadores

del receptor de angiotensina II en la evolucin clnica delos pacientes con falla cardaca, ha estado contenidapor imperativos ticos; las investigaciones que han de-mostrado beneficios con la util izacin de los inhibidoresde la enzima convertidora de angiotensina, no hacenposible retirar estos medicamentos para cambiarlos porlos bloqueadores del receptor de angiotensina II encurso de evaluacin.

Las lneas de investigacin posibles en la actualidad,se han desarrollado sobre las siguientes propuestas.

1. Investigacin sobre los efectos relativos de uninhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y unbloqueador del receptor de la angiotensina II.

2. Evaluacin del impacto de un bloqueador delreceptor de angiotensina II cuando se adiciona a untratamiento convencional que incluye un inhibidor de laenzima convertidora de angiotensina.

3. Evaluar poblaciones en quienes se acepte elmanejo mdico sin un inhibidor de la enzima convertidora

de angiotensina por motivos de intolerancia a ste, o enaquellos con funcin sistlica del ventrculo izquierdoconservada.

Las investigaciones clnicas aleatorizadas como elELITE-2, que compar la reduccin de la mortalidadentre captopril (inhibidor de la enzima convertidora deangiotensina) versus losartn (bloqueador del receptorde angiotensina II), mostr igual nmero de muertes portodas las causas, muerte sbita y paro cardaco resuci-tado en los dos grupos de tratamiento. El diseo delestudio no tuvo los requisitos estadsticos que permitieranafirmar que losartn sea equivalente a captopril o queno es inferior a captopril; un aspecto en el que losartns result superior a captopril, fue la tolerancia delpaciente a favor del bloqueador del receptor deangiotensina II.

En el estudio Val-HeFT, que investiga la asociacindel bloqueador del receptor de angiotensina II (valsartn),al tratamiento convencional de la falla cardaca, en ungrupo de pacientes donde el 93% recibieron inhibidorde la enzima convertidora de angiotensina y 35% beta-bloqueador, no se encontraron diferencias entre valsartny placebo, con respecto a la mortalidad por todas lascausas, y se mostr reduccin en los puntos combinadosde mortalidad cardiovascular y hospitalizacin por falla

cardaca, pero por efecto derivado de la reduccin delas hospitalizaciones. El subgrupo de pacientes que noreciba betabloqueador, mostr mejora significativa enel punto final combinado, y en el grupo que recibibetabloqueador, result ms favorable el placebo so-bre valsartn. Los resultados deben interpretarse cuida-dosamente y pueden estar asociados a hechos noidentificados dentro de las poblaciones, relacionadoscon uso de betabloqueadores o a interacciones noidentificadas entre betabloqueador y bloqueador delreceptor de angiotensina II, particularmente en los pa-

cientes que reciban tambin inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina.

Los resultados del estudio no alteran la recomenda-cin de considerar los inhibidores de la enzima conver-tidora de angiotensina como agentes de primera lneapara todos los pacientes en falla cardaca y fraccin deeyeccin reducida. Igualmente, dan crdito a la reco-mendacin de ofrecer un bloqueador del receptor deangiotensina II a los pacientes con intolerancia a losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.


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En el estudio OPTIMAAL, que evalu los efectos de uninhibidor de la enzima convertidora de angiotensina(captopril) versus un bloqueador del receptor deangiotensina II (losartn) en un grupo de pacientes con

infarto agudo del miocardio que cursaron con fallacardaca, los objetivos primarios evaluaron la mortali-dad por todas las causas y los secundarios la muertesbita y el paro cardaco resucitado, y los terciariosreinfarto fatal y no fatal y todas las causas de hospitali-zacin. Las conclusiones no mostraron diferencias, aun-que s una significativa tendencia a una menor ocurren-cia de muerte cardiovascular en el grupo de captopril.Aqu se refuerza el uso de un inhibidor de la enzimaconvertidora de angiotensina como tratamiento de elec-cin posterior a la presentacin de un infarto agudo delmiocardio en pacientes con falla cardaca y fraccin de

eyeccin ventricular izquierda reducida. Se observ mejortolerancia en el grupo del bloqueador del receptor deangiotensina II.

El ltimo trabajo aleatorizado y recin publicado dela utilizacin de un bloqueador del receptor de angio-tensina II en falla cardaca, se llev a cabo concandesartan (CHARM). El CHARM-global evalu losefectos de candesartn, sobre la mortalidad y morbilidaden pacientes con falla cardaca crnica; comparcandesartn versus placebo en tres poblaciones diferen-tes de pacientes, un grupo con fraccin de eyeccinventricular izquierda menor o igual al 40% quienes noreciben inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina por intolerancia (alternativo), igual situa-cin pero recibiendo inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina (adicional), y otro grupo con pacientescon fraccin de eyeccin ventricular izquierda mayor del40% (preservado). El objetivo primario fue el anlisis dela mortalidad por todas las causas y la mortalidadcardiovascular y la hospitalizacin. Los resultados mos-traron reduccin significativa de las muertes cardiovas-culares u hospitalizaciones por falla cardaca en el grupode candesartn.

El CHARM-alternativo donde se revisa el uso decandesartn versus placebo en los pacientes intolerantesa los inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina, con objetivo primario la combinacin de muertecardiovascular y hospitalizacin por falla cardaca,mostr en el grupo de candesartn, menores muertescardiovasculares y hospitalizaciones por falla cardaca;igualmente, ste fue mejor tolerado.

El CHARM-adicional revis el efecto de candesartnen pacientes con insuficiencia cardaca crnica con

fraccin de eyeccin menor o igual al 40%, y quienesreciban inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina a dosis ptimas. En el objetivo primario combi-nado de muerte cardiovascular y hospitalizacin por

falla cardaca, candesartn disminuy de forma signifi-cativa cada uno de los componentes del objetivo prima-rio, y el beneficio se observ en todos los subgrupos detratamiento que inclua a los pacientes que recibieronbetabloqueador.

El CHARM-preservado revis candesartn contraplacebo en los pacientes con falla cardaca y fraccin deeyeccin mayor del 40%, y en l se demostr un impactomoderado en la prevencin de hospitalizaciones porfalla cardaca en el grupo de pacientes que recibicandesartn.

La conclusin muestra que agregar candesartn altratamiento convencional de la falla cardaca, produceclnicamente una fuerte reduccin en la presentacin deeventos cardiovasculares en pacientes con insuficienciacardaca y fraccin de eyeccin reducida.

En el estudio VALIANT en pacientes con infarto delmiocardio complicado con disfuncin ventricular izquier-da, se compar valsartn vs. captopril y se se demostrque el primero fue tan efectivo como captopril en pa-cientes de alto riesgo para eventos cardiovascularesdespus de un infarto del miocardio; la combinacin

valsartn ms captopril, increment la frecuencia deeventos adversos sin mostrar mejora en la sobrevida.

Recomendaciones y grado de evidencia para la utilizacin

de un bloqueador del receptor de angiotensina II en los

pacientes con falla cardaca y disfuncin sistlica

Los bloqueadores de los receptores de angiotensinaII se recomiendan en forma rutinaria en pacientes sinto-mticos o asintomticos, con fraccin de eyeccin me-nor o igual al 40%, quienes son intolerantes a losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,

por razones diferentes a hiperkalemia o insuficienciarenal (I-A).

Los bloqueadores del receptor de la angiotensina II,deberan considerarse en pacientes que han experimen-tado angioedema mientras reciban inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina, basados en elriesgo subsiguiente, pero reconociendo que el angio-edema tambin se ha informado raras veces con el usode bloqueadores del receptor de angiotensina II (Evi-dencia-C).


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Los bloqueadores del receptor de angiotensina II ylos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,parecen tener similar eficacia en falla cardaca, en mor-talidad y morbilidad (IIa-B).

En infarto agudo del miocardio, con signos de fallacardaca o disfuncin ventricular izquierda, los blo-queadores del receptor de angiotensina II y los inhibidoresde la enzima convertidora de angiotensina, tienen efectosimilar o equivalente en la mortalidad (I-B).

Los bloqueadores del receptor de angiotensina II,pueden ser considerados en combinacin con los inhi-bidores de la enzima convertidora de angiotensina, enpacientes que permanecen sintomticos, a pesar de unaterapia ptima, a fin de reducir la mortalidad (IIa-B) y las

admisiones hospitalarias por falla cardaca (I-A).El uso concomitante de inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina II, de manera conjunta conbloqueadores de los receptores de angiotensina II ybloqueadores de los receptores de la aldosterona estcontraindicado, por mayor riesgo de hipotensin, fallarenal e hipercalemia.

Diurticos

Los diurticos de ASA y los diurticos que actan en el

tbulo distal, son necesarios como terapia mdica en eltratamiento de la falla cardaca. Cuando los signos ysntomas se deben a retencin de agua y sodio, losdiurticos reducen los signos y sntomas de congestin,mejoran la capacidad de ejercicio y pueden ser tituladosde acuerdo con las necesidades a fin de restaurar elestado de euvolemia y alcanzar un peso seco estimadopara el paciente.

La mejora de los signos y sntomas, se debe alcanzar,en lo posible, sin causar efectos colaterales adversoscomo: hipotensin, empeoramiento de la funcin renal

o alteraciones hidroelectrolticas (I-A).No existen estudios clnicos multicntricos, aleato-

rizados, controlados, que hayan evaluado los efectos enlos sntomas o en la sobrevida con el uso de diurticos;sin embargo el anlisis posterior (posthoc) de los estu-dios SOLVD y PRAISE, sugiere que la utilizacin de altasdosis de diurticos podra aumentar la mortalidad. En unestudio reciente de Eshaghian y colaboradores, se de-mostr una clara asociacin entre la dosis de diurticode asa y la mortalidad. Aunque la furosemida, y en

general los diurticos de asa, producen activacin delsistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistemanervioso simptico, y disminuyen la tasa de filtracinglomerular, es posible que las dosis ms altas se admi-

nistren a pacientes con enfermedad avanzada. Se re-quieren estudios aleatorizados controlados para diluci-dar el efecto sobre la mortalidad.

Los diurticos siempre deberan suministrarse en con-junto con los inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina y los betabloqueadores si son tolerados (I-C).

La dosis inicial de diurtico podra incrementarse deacuerdo con las necesidades a fin de mejorar la conges-tin. La restitucin del estado de volumen normal, podra

requerir mltiples ajustes durante el tiempo, que puedeser incluso de das o semanas en pacientes con severasobrecarga de volumen, especialmente en estado deanasarca.

El aumento en la frecuencia de administracin de losdiurticos en dos o tres veces al da, podra aportar msdiuresis, con menos perturbacin fisiolgica que unasimple dosis alta (Evidencia B).

Los diurticos se indican en pacientes con sntomasantiguos o recientes de falla cardaca (etapa C), espe-cialmente cuando exista retencin de lquido (I-C).

Los diurticos deben ser combinados con restriccinmoderada de sodio 3 a 4 g/da.

Los diurticos de ASA, son los agentes preferidos parael uso en la mayora de los pacientes con falla cardacay retencin de lquidos; sin embargo, los diurticostiazdicos, podran preferirse en pacientes con fallacardaca hipertensiva, con leve retencin de lquido,debido a que ellos aportan un efecto anti-hipertensivoms persistente.

El uso de dosis inadecuadamente bajas de diurticos,podra resultar en retencin de lquidos, lo cual puededisminuir la respuesta de los inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina y puede incrementar elriesgo de empeoramiento de la retencin de lquidos enel tratamiento con betabloqueadores; contrariamente,el uso inapropiado de dosis altas de diurticos, podrallevar a una prdida importante de volumen, el cualpuede incrementar el riesgo de hipotensin con losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ylos vasodilatadores, y aumentar el riesgo de insuficiencia


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renal; por lo tanto, el uso ptimo de los diurticos es lapiedra angular de cualquier acercamiento exitoso en eltratamiento de la falla cardaca.

Uso prctico de los diurticosLos diurticos se administran primordialmente con el

fin de eliminar la retencin de lquidos evidenciada clni-camente por la presencia de disnea paroxstica noctur-na, ortopnea, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyu-gular, estertores crepitantes, ascitis y edema perifrico.En el manejo ambulatorio, se recomienda dar diurticosde tal forma que se produzca un gasto urinario que vayaacompaado de una prdida de peso generalmente de0,5 a 1 kg/da, hasta alcanzar, en lo posible, el pesoseco ideal del paciente.

Si aparece un imbalance hidroelectroltico, este de-bera ser tratado de forma agresiva y los diurticosdeberan continuarse con dosis ajustadas.

Si aparece hipotensin se puede disminuir la rapidezcon la cual se est alcanzando la diuresis pero noeliminarse completamente. La persistente sobrecarga devolumen, no solamente contribuye a la pobre resolucinde los sntomas, sino que tambin limita la eficacia ycompromete la seguridad de otros medicamentos utili-zados en el tratamiento de la falla cardaca; por lo tanto,

es fundamental hacer un adecuado control de la sobre-carga de volumen.

Una vez la retencin de lquidos se ha resuelto, serecomienda mantener el tratamiento con diurticos a lamnima dosis posible o en algunos casos administrarsede acuerdo con un adecuado control del peso, el cualpuede correlacionarse con retencin de lquidos. Esto sedebe dar en el contexto de una adecuada educacin alpaciente acerca del manejo de los mismos, con miras aprevenir la recurrencia de la sobrecarga de volumen.

Se pueden prescribir dosis fijas de diurticos, pero serequerirn ajustes frecuentes, y en muchos casos, stospueden acompaarse de una medicin diaria del pesoy en cambios en la dosis del diurtico, si el peso dismi-nuye o incrementa mas all de un rango pre especifica-do. Esta estrategia es la utilizacin de los diurticos conbase en el peso diario, que se correlaciona perfecta-mente con retencin o no de lquidos.

La respuesta a los diurticos, depende de la concen-tracin del medicamento dentro del aparato urinario; los

pacientes con falla cardaca leve, responden favorable-mente a las dosis bajas, debido a que ellos absorben losdiurticos rpidamente del intestino y liberan el frmacorpidamente a los tbulos renales.

Sin embargo, cuando la falla cardaca avanza, laabsorcin de medicamento podra ser retardada por eledema intestinal o por la hipoperfusin intestinal; portanto, la liberacin de la droga y la respuesta a unaconcentracin intratubular dada, podra estar alteradapor una disminucin en la perfusin y en la funcin renal.En consecuencia, la progresin clnica de la falla carda-ca, se caracteriza por la necesidad de dosis mayores dediurticos.

La alteracin de la absorcin intestinal de diurticos

en falla cardaca avanzada, podra ser superada par-cialmente por la administracin de diurticos por vaintravenosa. La falta de respuesta a dosis altas dediurticos, podra explicarse por el consumo de grandescantidades de sodio en la dieta, disminuyendo losefectos de los diurticos, o puede darse adicionalmentepor el consumo de drogas que bloquean los efectos delos diurticos, como lo son los antiinflamatorios noesteroides o los inhibidores de la ciclo oxigenasa II.

La resistencia a los diurticos puede resolverse por laadministracin intravenosa, incluyendo el uso de infu-

sin continua ambulatoria o intrahospitalaria; el uso dedos o ms diurticos en combinacin, por ejemplo,furosemida e hidroclorotiazida, o el uso de diurticos enconjunto con drogas que incrementan el flujo plasmticorenal como lo son los agentes inotrpicos positivos o lautilizacin de vasodilatadores como la nitroglicerina silas cifras de presin arterial lo permiten, tambin tiene elpotencial de disminuir la resistencia a los diurticos.

Complicaciones y riesgos con el uso de diurticos

Los principales efectos adversos de los diurticos

incluyen: alteracin de electrolitos, deplecin de volu-men, hipotensin y azoemia. Pueden causar rash ydificultades en la audicin, pero estos son generalmentede tipo idiosincrticos, y se observan con el uso de dosismuy altas.

Los diurticos pueden causar una deplecin impor-tante de cationes como potasio y magnesio, los cualespueden predisponer a los pacientes a arritmias carda-cas serias, particularmente en presencia de terapia condigital.


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El riesgo de alteraciones hidroelectrolticas, es muchomayor cuando se emplean dos diurticos en combina-cin. El dficit de potasio puede corregirse por el uso encorto lapso de suplementos de potasio, o si es severo,

por la adicin de suplementos de magnesio, concomi-tante con la administracin de inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina, solo o en combinacincon agentes retenedores de potasio tales como laespironolactona.

La suplencia de potasio oral a largo plazo, no esnecesaria y podra ser peligrosa.

El uso excesivo de diurticos puede disminuir lapresin arterial y alterar la funcin renal y la toleranciaal ejercicio. Pero tambin puede aparecer hipotensin yazoemia, como resultado del empeoramiento de la fallacardaca, la cual puede ser exacerbada por la sobre-util izacin de diurticos si no hay signos de retencin devolumen.

La hipotensin y la azoemia, probablemente podranestar relacionadas con deplecin de volumen intra-vascular, y podran resolverse despus de una reduccinde la dosis de diurtico o con la utilizacin de ultrafiltraciny suspensin del medicamento.

Los signos de retencin de lquido, hipotensin yazoemia, probablemente son reflejo del empeoramien-

to de la falla cardaca y una disminucin en la perfusinperifrica efectiva; este es un signo ominoso en elescenario clnico y amerita considerar la posibilidad demedidas adicionales ms agresivas.

En la tabla 8 se muestran los diurticos y las dosisrecomendadas para el tratamiento de la falla cardacacrnica.

Tabla 8DOSIS DE DIURTICOS ORALES

Dosis inicial da (mg) Dosis mxima da

Diureticos de asa

Furosemida 20-40 250-500 mg

Tiazidas

Hidroclorotiazida 25 50-75 mgIndapamida 2,5 2,5

Ahorradoresde potasio

Enzima convertidora de angiotensina (+ )Enzima convertidora de angiotensina (-)Enzima convertidora de angiotensina (+ )Enzima convertidora de angiotensina (-)

Espironolactona 12,5-25 50 50 100-200

Diurticos en estadio D

Muchos pacientes con falla cardaca avanzada tie-nen sntomas relacionados con la retencin de agua ysodio, y podran responder de manera favorable a lasintervenciones que restauren este balance; la sobrecargade volumen puede ser tratada de forma adecuada condosis de diurticos de ASA, combinados con restriccinmoderada de sodio, y muchas veces requieren la adi-cin de un segundo diurtico si el paciente an muestraevidencia de sobrecarga de volumen. A pesar de estasmedidas, generalmente se requiere hospitalizacin paraun ajuste adicional de la terapia posiblemente incluyen-do la administracin concomitante de inotrpicos posi-tivos por va intravenosa. Esta estrategia puede traer unmarcado incremento en el volumen urinario, pero talincremento en la diuresis, con frecuencia se acompaa

de empeoramiento de la azoemia, en especial si elpaciente viene siendo tratado con un inhibidor de laenzima convertidora de angiotensina.

Si a pesar de ello el grado de disfuncin renal essevero o si el edema se hace resistente al tratamiento, sedebe considerar la ultrafiltracin o la hemofiltracin,para obtener un adecuado control de la retencin delquidos.

El uso de tales mtodos mecnicos para la remocinde fluidos, puede producir un beneficio clnico importan-te en pacientes con falla cardaca resistente a los diur-ticos, y podran restaurar la pobre respuesta a la dosisconvencional de los diurticos de ASA. Es ideal hacer lasrestricciones de lquidos en los pacientes en relacin conel peso, pero en trminos generales se hacen restriccio-nes que oscilan entre 1 a 2 litros de lquido al da.

Antagonistas de la aldosterona

La activacin sostenida de la aldosterona, parecedesempear un papel muy importante en la fisiopatologade la falla cardaca; y aunque los inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina podran disminuir

la secrecin de aldosterona de forma transitoria, hayotros estmulos diferentes a la angiotensina II para laproduccin de esta hormona.

Los bloqueadores de los receptores de la aldosterona,han demostrado ser efectivos en falla cardaca post-infarto, quienes ya vienen en terapia estndar ptima.

Estadio C

La adicin de un antagonista de la aldosterona, esrazonable en pacientes con sntomas moderados a severos


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de falla cardaca y fraccin de eyeccin del ventrculoizquierdo disminuida, quienes pueden vigilarse cuida-dosamente para su funcin renal y las concentracionesde potasio. La creatinina debera ser menor o igual a 2,5

mg/dL en hombres o menor o igual a 2 mg/ dL enmujeres, y el potasio debera ser menor de 5 mEq porlitro (I-B).

La administracin de un antagonista de la aldosterona,debera considerarse en pacientes que sufrieron uninfarto agudo del miocardio, con signos y sntomas cl-nicos de falla cardaca y fraccin de eyeccin menor del40%; los pacientes deberan estar en terapia estndarptima, que incluye un inhibidor de la enzima convertidorade angiotensina o un bloqueador del receptor de angio-tensina II y un betabloqueador (I-A).

Las concentraciones de potasio deberan vigilarse amenudo luego de la iniciacin o cambio en la dosis deun antagonista de la aldosterona; el monitoreo deberaser un reflejo del protocolo seguido en los estudios cl-nicos (I-A).

En ausencia de hipopotasemia persistente menor de4 mEq/ L, no se aconsejan los suplementos de potasio,en pacientes que tomen un antagonista de la aldosterona.

No se recomienda la combinacin de un inhibidor dela enzima convertidora de angiotensina, ms un blo-

queador de los receptores de la angiotensina II, ms unbloqueador de los receptores de la aldosterona, por elalto riesgo de hipotensin, empeoramiento de la funcinrenal o hiperpotasemia (Clase III).

Uso prctico de los antagonistas de la aldosterona

Los niveles de creatinina srica con frecuencia subes-timan la disfuncin renal, sobre todo en pacientesancianos, en quienes cuando la depuracin de creatininaestimada es menor de 50 mL/min, debera indicar unareduccin de la dosis inicial de espironolactona a 12,5mg/da o de eplerenone de 25 mg/ da.

No debera administrarse un antagonista de la aldos-terona cuando la depuracin de creatinina es menor de30 mL/min.

Gua para minimizar el riesgo de hiperpotasemia en

pacientes tratados con antagonistas de la aldosterona

1. El dao en la funcin renal es un factor de riesgopara hiperpotasemia durante el tratamiento con anta-gonistas de la aldosterona; ese riesgo aumenta progre-

sivamente, cuando la creatinina srica excede 1,6 mg/L,en pacientes ancianos u otros con baja masa muscular,en quienes la creatinina srica no refleja de maneraadecuada la filtracin glomerular. La determinacin de

la filtracin glomerular o de la depuracin de creatinina,es recomendada y permitira administrar bloqueadoresde los receptores de la aldosterona si sta es mayor a 30mL/min.

2. Los antagonistas de la aldosterona no deberanadministrarse en pacientes con potasio srico que exce-da los 5 mEq/ L.

3. Al inicio se recomienda una dosis de 12,5 mg/dade espironolactona o de 25 mg/da de eplerenone, ydespus incrementarla a 25 mg/da de espironolactona

o 50 mg/ da de eplerenone, si esto es apropiado ysegn los niveles de potasio.

4. El riesgo de hiperpotasemia se incrementa con eluso concomitante de altas dosis de inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina o bloqueador delreceptor de angiotensina II, por tanto se aconseja haceruna vigilancia ms estrecha de los niveles de potasio.

5. El uso de anti-inflamatorios no esteroides o deinhibidores de la ciclo oxigenasa II, debera evitarse porel riesgo de deterioro de la funcin renal e hipercalemia.

6. Los suplementos de potasio deberan desconti-nuarse o reducirse con el uso concomitante de blo-queadores de la aldosterona.

7. Se requiere un monitoreo estrecho de los nivelesde potasio los cuales deberan revisarse junto con lafuncin renal al tercer da y a la semana despus delinicio de la terapia con bloqueadores de los receptoresde la aldosterona, y al menos cada mes por los primerostres meses. La presencia de diarrea y cualquier otracausa de deshidratacin debera tratarse en formaurgente.

8. La espironolactona debera iniciarse a una dosisde 12,5 a 25 mg/da o incluso ocasionalmente en dasalternos.

9. El eplerenone se us en un estudio de fallacardaca post-infarto a dosis de 25 mg/da, con incre-mento a 50 mg/da.

10. La aparicin de niveles de potasio de 5,5 mEq/Lo ms, sugiere la suspensin temporal de bloqueadores


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de los receptores de la aldosterona, o una reduccin dela dosis, a menos que el paciente reciba ademssuplementos de potasio, en cuyo caso ste deberasuspenderse.

11. La aparicin de deterioro de la funcin renal,debera llevar a una evaluacin cuidadosa del rgimenteraputico que incluye los bloqueadores de los recep-tores de la aldosterona y podra considerarse la suspen-sin del mismo.

12. Los pacientes deberan recibir instrucciones parasuspender los antagonistas de la aldosterona, durante elepisodio de diarrea o mientras la terapia con diurticosde ASA est interrumpida.

Uso de betabloqueadores

- Estadio B: los betabloqueadores y los inhibidoresde la enzima convertidora de angiotensina, deberanutilizarse en todos los pacientes con historia de infartoagudo del miocardio reciente o antigua, independientede la fraccin de eyeccin o de los signos de falla cardaca(I-A).

Los betabloqueadores se indican en todos los pacien-tes sin historia de infarto agudo del miocardio, quienestengan fraccin de eyeccin ventricular izquierda redu-cida, sin sntomas de falla cardaca; se considera funcinventricular izquierda reducida una fraccin de eyeccin

menor del 40% (I-C).- Estadio C: los betabloqueadores, cualquiera de los

aprobados para su utilizacin en falla cardaca que handemostrado reduccin en la mortalidad (bisoprolol,carvedilol y metoprolol succinato nevibolol), estn reco-mendados para todos los pacientes estables, con signospresentes o historia pasada de falla cardaca y fraccinde eyeccin ventricular izquierda reducida, a menos queexista una contraindicacin para su uso o no seantolerados (I-A).

El uso de betabloqueadores es uno de los mayores

avances en el tratamiento de la disfuncin sistlicaventricular izquierda. Esta terapia es bien tolerada por lamayora de los pacientes con falla cardaca, incluso enaquellos con diabetes mellitus, enfermedad pulmonarobstructiva crnica o enfermedad vascular perifrica, enquienes no existe contraindicacin. No se recomienda lautilizacin de metoprolol tartrato en pacientes condisfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica osintomtica puesto que no hay evidencia de estudiosclnicos que demuestren beneficios en relacin con lamortalidad.

Los betabloqueadores se aconsejan en pacientes condescompensacin cardaca, slo despus de la optimi-zacin de su estado de volumen y suspensin exitosa delos diurticos intravenosos y medicamentos vasoactivos

incluyendo soporte inotrpico; de ser posible, la terapiacon betabloqueadores debera iniciarse en la etapaintrahospitalaria, a una dosis baja antes del alta en elpaciente estable (I-E).

La terapia con betabloqueadores se debera utilizarcon precaucin en pacientes con diabetes con hipo-glucemia recurrente o isquemia de miembros inferioresen reposo.

Los betabloqueadores no se recomiendan en pacien-tes con asma o con broncoespasmo activo (Nivel de

evidencia C).Los betabloqueadores se deben iniciar a dosis bajas

y titular en forma gradual hacia arriba, no ms rpidoque intervalos de cada una a dos semanas, y alcanzarlas dosis que han demostrado ser efectivas en losestudios clnicos, o la mxima dosis tolerada, lo cual sealcanza generalmente en 8 a 12 semanas.

Los pacientes que desarrollan sntomas de falla car-daca u otros efectos colaterales durante la titulacin alalta, pueden requerir un ajuste de las dosis de diurticoso medicacin con vasoactivos concomitantes.

Algunos pacientes podran requerir un intervalo mu-cho ms prolongado de titulacin al alta, reduccionestemporales en las dosis de betabloqueadores o, en raroscasos, el retiro de la terapia (Evidencia B).

Se recomienda que la terapia con betabloqueadoresse debe continuar en la mayora de los pacientes queexperimentan exacerbacin sintomtica de la falla car-daca (Evidencia C); podra considerarse una reduccintemporal de la dosis en esta situacin, pero, en loposible, debera evitarse la suspensin abrupta en pa-

cientes con exacerbaciones sintomticas (Evidencia C).

Si se contina o se reduce el betabloqueador, stedebera reiniciarse o la dosis debera incrementarse enforma gradual antes de que el paciente sea dado de alta(Evidencia B).

En el tratamiento con betabloqueadores se debe te-ner un monitoreo estrecho para cambios en los signosvitales y los sntomas durante la titulacin al alta, debidoa que en la fase inicial de la terapia los betabloqueadores


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pueden causar algn grado de retencin de lquidos, locual podra detectarse a tiempo con la medicin diariadel peso del paciente, en cuyo caso podra aumentarsela dosis de diurticos en el momento de detectar incre-

mentos sbitos de peso, hasta que ste se restaure a losniveles pre-tratamiento.

En estos casos, el incremento planeado en la dosis debetabloqueador, debera retardarse hasta que cual-quiera de los efectos adversos observados con las dosisanteriores haya desaparecido.

Datos recientes muestran que la terapia con betablo-queadores puede iniciarse con seguridad antes de lasalida del paciente en forma intra-hospitalaria, evaluan-do que en ese momento no requieran terapia inotrpica

intravenosa para falla cardaca.Es importante recalcar que los mdicos de cuidado

primario, deberan hacer los esfuerzos necesarios conmiras a obtener las dosis objetivo de betabloqueadoresque han demostrado ser efectivas en la mayora de losestudios clnicos, con el fin de que, una vez sta seobtenga, los pacientes puedan continuar su terapia delargo plazo con ese beta bloqueador y haya muy pocadificultad.

Se les debe advertir a los pacientes que la respuestaal medicamento generalmente aparece en forma gra-dual y puede requerir de dos a tres meses antes de queel beneficio clnico sea aparente.

El retiro abrupto del tratamiento con betabloqueadoresen pacientes con falla cardaca, puede llevar a undeterioro clnico, y por ello debe evitarse; en el evento deque un paciente presente descompensacin de fallacardaca y reciba peridicamente terapia con betablo-queadores (por ms de tres meses) y se requiera soporteinotrpico, se deben utilizar aquellos inotrpicos cuyoefecto sea mediado independientemente de los recep-tores beta, por ejemplo, inhibidores de la fosfodiesterasa,

tales como milrinone o medicamentos sensibilizadoresde los canales del calcio como levosimendan. Una vezestabilizado el paciente, deben reajustarse nuevamentelos betabloqueadores, con miras a reducir el riesgo sub-siguiente de deterioro clnico.

Uso prctico de los betabloqueadores

El tratamiento con betabloqueadores puede acompa-arse de sensacin general de fatiga o debilidad; enmuchos casos, esta sensacin se resuelve espontnea-

mente dentro de varias semanas sin ningn tipo detratamiento, pero en algunos pacientes esto podra ser losuficientemente severo como para limitar el incrementode la dosis e incluso en algunos casos requiere el retiro

del tratamiento. En muchos otros esta sensacin defatiga puede manejarse por una reduccin en la dosisdel beta bloqueador o incluso una reduccin del diur-tico que lo acompaa; solamente se debe reducir ladosis o descontinuar el uso del betabloqueador, enpresencia de fatiga, si sta se acompaa por evidenciaclnica de hipoperfusin perifrica.

La reiniciacin un tiempo ms tarde o con un beta-bloqueador diferente, podra ser exitosa en muchoscasos.

Bradicardia y bloqueo cardaco

La reduccin de la frecuencia cardaca y el retardo dela conduccin producido por los betabloqueadores, esasintomtico en general, y por ello no requiere ningntipo de tratamiento; sin embargo, si la bradicardia seacompaada por mareo o sensacin de pre-sncope osi aparece un bloqueo A-V de II a III grado, el mdicodebera reducir la dosis de betabloqueador, considerarla posibilidad de interaccin con otros medicamentos ypensar en descontinuarlos. El papel de la terapia conmarcapaso con o sin terapia de resincronizacin carda-ca, con miras a permitir el uso de betabloqueadores, esen este momento desconocido a la luz de la evidenciaclnica, pero es fundamental considerarlo dado que laimplantacin de marcapasos en estos pacientes facilitala utilizacin de dosis mayores de betabloqueadoresque son las que tienen impacto en la reduccin de lamorbi-mortalidad cardiovascular en falla cardaca.

Hipotensin

Los betabloqueadores, especialmente los que tienenaccin alfa-1, pueden producir hipotensin la cualusualmente es asintomtica, pero en algunos casos

pueden producir sntomas. Estos betabloqueadores conaccin alfa-1 bloqueadora, tienen efectos vasodila-tadores, los cuales se observan dentro de las primeras 24a 48 horas despus de las primeras dosis, o en losprimeros incrementos en la dosis, y generalmente des-aparecen con dosis repetidas sin ningn cambio en lamisma.

Con miras a minimizar el riesgo de hipotensin por laadministracin de betabloqueadores, debera separar-se la administracin de stos con la de los inhibidores de


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usarse inicialmente si el paciente tiene ms de 70 aosde edad, alteracin de la funcin renal o bajo ndice demasa corporal.

Las dosis ms altas (de 0,375 a 0,50 mg/da), rarasveces son necesarias en el manejo de pacientes con fallacardaca.

No existe ninguna razn para utilizar dosis de cargade digoxina a la terapia inicial en pacientes con fallacardaca.

En casos seleccionados es posible utilizar digoxinaintravenosa; por ejemplo en pacientes con fibrilacinauricular y respuesta ventricular elevada, en dosis de 15mcg/kg en 30 minutos, permite controlar la respuesta

ventricular por su rpida accin cronotrpica negativa.En pacientes con pobre tolerancia a la va oral

secundario a sntomas disppticos por hipoperfusin dellecho esplcnico, se podra considerar tambin ladigoxina va intravenosa. Las dosis de digoxina queobtengan concentraciones del medicamento en plasmaen el rango de 0,5 a 1 ng/mL, son las dosis sugeridas deeste frmaco dada la evidencia limitada que se tiene alrespecto.

Riesgo del tratamiento con digital

La digoxina es bien tolerada en la mayora de los pa-cientes; sus principales efectos adversos ocurren cuandose administran grandes dosis; sin embargo stas nosuelen ser necesarias para producir beneficio clnico.

Los mayores efectos cardacos adversos de la digoxinaincluyen:

Arritmias cardacas (ectopias y ritmo cardaco dereentrada y bloqueo A-V).

Sntomas gastrointestinales (anorexia, nuseas y

vmito).

Sntomas neurolgicos (disturbios visuales, des-orientacin y confusin).

La toxicidad digitlica manifiesta, se ve comnmentecon niveles de digoxina sricos mayores de 2 ng/mL; noobstante, la toxicidad podra ocurrir con niveles dedigoxina ms bajos, en especial si la hipocalemia, lahipomagnasemia o el hipotiroidismo coexisten en elpaciente con falla cardaca. Es importante recordar que

los niveles mayores de 1,2 ng/mL se asocian con mayormortalidad.

Otros medicamentos como claritromicina, eritromicina,

amiodarona, itraconazole, ciclosporina, verapamilo oquinidina pueden incrementar los niveles sricos dedigoxina y as la probabilidad de una toxicidad pordigitlicos.

Un anlisis del estudio DIG, sugiri que las mujerespodran no beneficiarse de la terapia con digoxina ytener mayor riesgo de muerte. Pese a ello, en otro anlisisreciente del mismo estudio, se demostr igual beneficioen hombres y mujeres.

La digoxina debera usarse con precaucin o en loposible no usarse, en pacientes post-infarto agudo delmiocardio, particularmente si tienen isquemia activa (II-A).

Antiarrtmicos en falla cardaca

Las arritmias ventriculares son comunes en pacientescon falla cardaca y la muerte cardaca sbita anrepresenta una proporcin significativa de la mortalidaden este sndrome. A pesar de varias observacionesclnicas, la terapia antiarrtmica permanece inefectivapara reducir la mortalidad en pacientes con falla carda-ca; adicionalmente, la mayora de los antiarrtmicos ha

demostrado tener efectos hemodinmicos adversos,suficientes para tener consecuencias negativas en lospacientes con falla cardaca.

Los antiarrtmicos diferentes a los betabloqueadores,generalmente no estn indicados en pacientes con fallacardaca. En pacientes con fibrilacin auricular (rara-mente flutter) y taquicardia ventricular sostenida o nosostenida, podra estar indicado el tratamiento conagentes antiarrtmicos.

Antiarrtmicos clase I

Los antiarrtmicos clase I deberan evitarse dado quepueden provocar arritmias ventriculares fatales, tienenefectos hemodinmicos adversos y reducen la sobrevidaen falla cardaca (III-B).

Antiarrtmicos clase II

Los betabloqueadores reducen la muerte cardacasbita en pacientes con falla cardaca (I-A). Los beta-bloqueadores tambin podran estar indicados solos oen combinacin con amiodarona o con terapia no


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farmacolgica, en el manejo de la taquicardia ventricularsostenida o no sostenida (IIa-C).

Antiarrtmicos clase III

Amiodarona

La amiodarona es efectiva contra la mayora de lasarritmias ventriculares y supraventriculares (I-A). stapodra restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientescon falla cardaca y fibrilacin auricular, incluso enpresencia de agrandamiento auricular izquierdo, omejorar el xit

guías falla cardíaca crónica 2007

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