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GUIA PARA REHABILITACIÓN EN CASO DE LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Esta guía sirve como información general para entender mejor el programa de rehabilitación necesario antes y después de su cirugía por lesión de ligamento cruzado anterior. Tenga en cuenta que estas fases del tratamiento son aproximadas y no todos los pacientes pueden cumplirlas . Esto es debido a diferencias en la forma de cicatrizar, tolerancia al dolor, diferencias en la técnica quirúrgica. El proceso de rehabilitación es un periodo de reevaluación continua en el que se deben realizar cambios basados en su progreso individual. Se deben realizar evaluaciones funcionales periódicas por el equipo médico involucrado. Es importante reconocer que sus síntomas no necesariamente reflejan su habilidad para realizar ciertas actividades. Debido a las diferencias en el modo que sana cada paciente, incorporación del injerto a su rodilla, debilidad de la pierna; es mejor preguntar a su médico antes de realizar una actividad de la cual no se encuentra completamente seguro.
TOMAR EN CUENTA: Este protocolo es solamente una guía, puede haber modificaciones dependiendo de cada paciente. Puede haber modificaciones por parte del cirujano o del médico rehabilitador de manera conjunta.
Por: Dr. Mario Luis Balcazar Ganem Dra. Mara Ganem Razmen
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INDICE DE TEMAS
Página Tema 3 Rehabilitación en casos de tratamiento conservador ( sin cirugía) o antes de una
cirugía. 4 Programa de Rehabilitación para tratamiento conservador y prequirúrigco para
lesión de Ligamento Cruzado Anterior. 5 Manejo Post operatorio de una reconstrucción de un Ligamento Cruzado Anterior .
6 ¿Cómo es el proceso de Rehabilitación? ETAPAS DEL PROCESO DE REHABILITACION DE RECONSTRUCCIÓN DE LCA 7 Día 1-‐ 14. 10 Semana 2 a 5 . 11 Semana 6 a 9. 12 Semana 9 a 15. 13 Semana 16 14 6 a 12 meses.
Nombre del Paciente:
Tipo de Injerto utilizado:
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Rehabilitación en casos de tratamiento conservador ( sin cirugía) o antes de una cirugía. Tratamiento Médico. El manejo inmediato de la lesión es similar en todas las lesiones de tejidos blandos de rodilla, consistiendo en reposo, crioterapia (aplicación de frío) , compresión y elevación de la extremidad. El reposo se asocia en las primeras 48 a 72 horas con suspensión de la actividad y en caso necesario, la utilización de muletas para evitar descargar peso en lo que se valora su manejo definitivo. La colocación de hielo con la finalidad de disminuir el edema e inflamación inicial así como el dolor asociado, se realiza de forma indirecta para evitar daño en la piel (envuelto en toalla) recomendado durante las primeras 48 a 72 horas, por 15 a 20 minutos cada 2 o 3 horas.
La compresión inicial, se aplica con la finalidad de ayudar a disminuir la inflamación y puede realizarse con el uso de vendas elásticas. La elevación de la extremidad también es recomendada en caso de existir inflamación importante, colocándola sobre una almohada varias veces al día. Evitar en las primeras 48 a 72 horas: calor local (saunas, compresas, etc.), alcohol (puede aumentar edema, sangrado y retrasar la cicatrización), ejercicio físico, masaje (puede aumentar edema, sangrado y dolor) Medicamentos. El uso de medicamentos, principalmente del tipo anti inflamatorios NO esteroides (AINES) es aceptado con la finalidad de auxiliar en el control de la inflamación y dolor asociado.
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Programa de Rehabilitación para tratamiento conservador y prequirúrigco para lesión de Ligamento Cruzado Anterior. La Rehabilitación se inicia inmediatamente después de que se presenta la lesión del LCA. El objetivo de la rehabilitación es maximizar la función posterior a la lesión, para lo cual los puntos clave a tomar en cuenta son: mejorar el movimiento y la fuerza, agilidad, propiocepción y confianza del paciente. La rehabilitación es un proceso gradual en donde el primer objetivo está encaminado a eliminar el dolor, la inflamación y a recobrar completamente el arco de movilidad y una vez logrado, se debe de iniciar tratamiento para incrementar la fuerza muscular. El manejo de la propiocepción es un objetivo que no debe dejarse atrás ya que esto se traducirá en la mejor capacidad de control y coordinación de la extremidad asociado a un
fortalecimiento muscular adecuado. Posterior al manejo inmediato con crioterapia (primeras 48 a 72 horas) y obteniéndose la remisión total del proceso de edema e inflamación y dolor agudos asociados, se puede comenzar la aplicación de calor superficial, en conjunto con medios farmacológicos en caso de ser necesarios. La aplicación de calor superficial por medio de compresas calientes durante 15 minutos, 4 veces al día puede ser benéfico por su efecto tanto analgésico como mio-‐relajante previo a la realización del programa de ejercicios de movilización y fortalecimiento. En caso de dolor que no ceda ante calor superficial y medidas farmacológicas, se puede recurrir al uso de electroterapia como medida asociada.
“El objetivo del tratamiento preoperatorio es: obtener movilidad y fuerza muscular normales o muy cerca de lo normal en la rodilla afectada”
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Manejo Post operatorio de una reconstrucción de un Ligamento Cruzado Anterior . Información sobre la Cirugía: El objetivo de su cirugía es reconstruir el ligamento cruzado anterior (LCA) para recuperar la estabilidad de la articulación de la rodilla. Un injerto consistente en un tendón, es utilizado para reemplazar el ligamento lesionado. Cuando se utiliza como injerto un tendón de su propio cuerpo llamado semitendinoso -‐ recto interno ( o isquiotibiales) es normal sentir dolor o incomodidad en la región interna y posterior de la rodilla y muslo hasta por 6 semanas. Para saber más sobre las lesiones de ligamento cruzado anterior y el tratamiento siga el enlace:
http://suortopedista.com/Informacion-‐Pacientes/artroscopia-‐queretaro/ligamento-‐cruzado-‐anterior.html Ya que el tendón perdió sus arterias y venas al colocarse en el nuevo sitio, se necesita tiempo para establecer su propia irrigación sanguínea ( formación de nuevas arterias y venas) e integración a su nuevo sitio, y antes de este tiempo se puede debilitar (primeras 8 – 10 semanas ) por lo que es vulnerable a lesionarse o estirarse demasiado. A los 12 meses el injerto tiene una fuerza del 92% comparado al ligamento cruzado anterior sano y ésta será la máxima resistencia que se podrá lograr.
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¿Cómo es el proceso de Rehabilitación? La rehabilitación es esencial para optimizar la función del LCA y regresar a la actividad deportiva, es un proceso escalonado, no se pueden brincar pasos. El primer paso está encaminado a disminuir el dolor, la inflamación y a recobrar completamente el arco de movilidad. El segundo paso está diseñado para incrementar la fuerza muscular. En el último paso se trabaja “la propiocepción”, el control y habilidad de la extremidad y la prevención de una nueva lesión.
TOMAR EN CUENTA: No está permitido en los pacientes que se usó la técnica del Semitendinoso, realizar sentadillas de rodilla sino hasta después de la sexta semana de la cirugía. En caso necesario se recetará el uso de una rodillera, la cual se utiliza durante las primeras 4 a 6 semanas, la cual no es necesaria en todos los casos
La recuperación de la fuerza, equilibrio y control de movimientos ocurrirá entre 4 a 8 meses. El correcto cumplimiento del programa de rehabilitación determinará la posibilidad de retornar progresivamente a las actividades deportivas y laborales. Siempre debe existir supervisión del equipo médico y de rehabilitación para un mejor resultado. TOMAR EN CUENTA la reconstrucción de lesiones asociadas durante la cirugía: Reconstrucción del LCA + ligamento colateral lateral: evitar ejercicios que pongan en tensión el ligamento colateral lateral, puede necesitar uso de rodillera por más tiempo. Reconstrucción del LCA + ligamento colateral medial: evitar ejercicios que pongan en tensión de ligamento colateral medial, puede necesitar uso de rodillera por más tiempo.
Reconstrucción del LCA + reparación meniscal compleja : durante seis semanas no realizar flexión de la rodilla mayor de 90°, y NO apoyo de la extremidad operada de 4 a 6 semanas. Reconstrucción de LCA con aloinjerto ( injerto de cadáver). Posiblemente tenga menos dolor , sin embargo el proceso de integración puede ser más lento por lo que se harán modificaciones al programa según sea necesario. Reconstrucción de LCA + reparación de cartílago : si se realiza cualquier procedimiento de reparación de cartílago pregunte a su médico cuales serán las restricciones para el apoyo y/o movimiento.
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Etapas del proceso de Rehabilitación de Reconstrucción de LCA
Día 1 Objetivos: disminuir dolor e inflamación, flexión de rodilla a 90° como mínimo y extensión completa. Apoyo de la extremidad: Apoyo parcial a tolerancia, uso de muletas para la marcha. Ejercicios y actividades: Reposo relativo. Crioterapia. Es posible la aplicación de un aparato movilizador de rodilla. Elevación de la extremidad por arriba del nivel del corazón. Ejercicios isométricos de cuadriceps y músculos isquiotibiales. En ocasiones se utiliza un drenaje para colectar el sangrado dentro de la rodilla , el médico o enfermera es el único autorizado para vaciarlo , y sólo el médico tratante lo debe retirar. Es normal observar coágulos dentro de los tubos del drenaje. No se debe bañar ni caminar si todavía no se retira el drenaje. Día 2 a 14 Objetivos: disminuir dolor e inflamación, recuperar completamente la extensión, obtener una flexión mínimo hasta 125º, mantener buen tono del cuadríceps, obtener cicatrización de las incisiones quirúrgicas Apoyo de la extremidad: Apoyo progresivo a tolerancia, uso de muletas durante 2 semanas aproximadamente. Retiro de una muleta al terminar la primera semana del postoperatorio
(retirar muleta del lado operado), y retirar la otra muleta al finalizar la segunda semana posterior a la cirugía. Para el día 14 el paciente puede estar apoyando completamente la extremidad y deambulando sin muletas. El paciente debe de moderar sus actividades para disminuir la inflamación. Ejercicios y actividades: Crioterapia antes de realizar los ejercicios. Es muy importante continuar con crioterapia al terminar el fortalecimiento. EJERCICIO DE EXTENSIÓN 1. Estando sentado o acostado, colocar una toalla enrollada debajo de talón, deje que su rodilla se estire lo más posible, para aumentar la extensión realice fuerza con el cuádriceps o aplique presión manual sobre el muslo. Puede sentir incomodidad detrás de la rodilla. Mantenga el estiramiento por 1-‐ 5 minutos , descanse 30-‐60 segundos, repetir 3 a 5 veces . Realizar 3 – 5 sesiones al día .
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EJERCICIOS DE FLEXIÓN Iniciar con uno solo de estos ejercicios y progresar hasta poder realizar los 3 ejercicios. El objetivo es recuperar la flexión. 1. DESLIZAMIENTOS EN PARED. Recuéstese boca arriba y coloque el pie operado recargado en la pared, lentamente deslice el pie hacia abajo flexionando la rodilla, puede utilizar su otro pie para empujar hacia abajo el pie del lado operado. Es normal sentir presión en la parte de delante de la rodilla. Mantenga la posición por 5-‐10 segundos, trate de flexionar la rodilla a 90 grados y empuje hacia la pared haciendo fuerza por 10 segundos. Para terminar deslice el pie hacia arriba hasta lograr la extensión completa de la rodilla. Repita 15 veces , 3-‐ 5 sesiones al día .
2. DESLIZAMIENTO DE TALONES Recuéstese boca-‐arriba y lentamente deslice el talón sobre la cama flexionando la rodilla, hasta donde sea tolerado. Puede utilizar el otro pie para lograr mayor flexión. Es normal sentir presión adelante de la rodilla. Mantenga la posición por 10-‐ 15 segundos. Ahora deslice el talón sobre la cama hasta extender por completo la rodilla. Repita 15-‐20 veces , realizar 3-‐5 sesiones al día.
3. FLEXIÓN SENTADO. Siéntese dejando colgada la pierna en la orilla de una mesa o silla. Permita que la rodilla se flexione lo más posible, al principio necesitará de la otra pierna para ayudar a flexionar lentamente. Posteriormente la pierna sana puede ayudar a aumentar la presión para lograr mayor flexión. En este punto es normal sentir presión en la parte anterior de la rodilla . Mantener la posición 5-‐ 10 segundos. Repetir 10 – 20 veces, realizar 3-‐5 sesiones al día.
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MOVILIZACIONES DE PATELA Con sus dedos palpe el borde de la patela ( rótula) , después muévala gentilmente deslizando en las 4 direcciones : arriba , abajo, adentro y afuera, mantenga la posición en cada dirección por 2 segundos. Esto evitará que se hagan cicatrices alrededor de la patela. Movilice en cada dirección por un minuto, realice 3 a 5 veces al día. Puede poner una toalla debajo de la rodilla para flexionar aproximadamente 30º.
ACTIVACIÓN MUSCULAR ISOMÉTRICOS DE CUADRICEPS Con la rodillera con extensión completa , realice contracción del muslo ( cuádriceps) lo más fuerte posible y mantenga por 5-‐10 segundos , relaje por 5 segundos, repita durante 2 a 3 minutos, realizar 3-‐5 veces al día.
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ELEVACIÓN CON RODILLA EXTENDIDA Al tolerar adecuadamente los ejercicios isométricos de cuádriceps puede intentar elevar la pierna con la rodilla extendida por 15-‐20 cm, mantener la posición por 5-‐ 10 segundos, repita 10-‐ 15 veces.
En algunos pacientes con gran debilidad del muslo es necesaria terapia con estimulación eléctrica para lograr recuperar la fuerza, en este caso será indicada por el médico. Ejercicios de propiocepción: pararse en la extremidad operada, balanceo, hacia atrás, hacia delante y hacia los lados. Caminar en la trayectoria del número 8 dibujado en el piso, caminar en círculo. Es importante mantener el vendaje seco, y no descubrir vendaje y heridas hasta el retiro de puntos en aproximadamente 10-‐ 15 días. Para el baño es necesario cubrir el vendaje con una bolsa de plástico. La inflamación es normal durante esta etapa , y para disminuir la inflamación puede ser útil la
elevación de la pierna operada la mayor parte del tiempo. Vigilar signos de infección: fiebre, escalofríos, aumento de dolor no relacionado con actividad , enrojecimiento , salida de pus por la herida. En caso de duda contacte a su médico. Semana 2 a 6 Objetivos: completar o mantener la flexión de la rodilla, disminuir la inflamación, aumentar la fuerza muscular. Apoyo de la extremidad: Para este tiempo el paciente ya debe estar apoyando completamente y deambulando sin muletas. Ejercicios y actividades: Realizar ejercicios previos y agregar EXTENSIÓN EN PRONO Recuéstese boca abajo y deje colgando fuera de la cama ambas piernas, logrando la extensión máxima. Puede utilizar la pierna sana para ayudar a extender la pierna operada empujando hacia abajo. Es normal sentir incomodidad en la parte de atrás de la rodilla. Mantenga el estiramiento por 1-‐ 5 minutos , descanse 30-‐60 segundos, repetir 3 a 5 veces . Realizar 3 – 5 sesiones al día .
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EJERCICIOS DE ISQUIOTIBIALES. TOMAR EN CUENTA : Ejercicio prohibido durante las primeras 6 semanas si se utilizó injerto de semitendinoso ( isquiotibiales ). ELEVACIONES DE PIE Apoye el peso sobre la pierna sana, manteniendo la extremidad operada en extensión completa, eleve la extremidad hacia delante y mantenga la posición por 2 segundos, manteniendo el equilibrio del cuerpo, elevar en todas las direcciones: adelante, atrás a un lado y al otro. Realizar sets de 5 a 10 repeticiones en cada dirección.
CAMBIOS DE APOYO En posición de pie, separando los pies a la altura de los hombros con las rodillas con mínima flexión, cambie el apoyo alternando de un pie a otro, mantener la posición en cada pie por 5 a 10 segundos, esto también se puede realizar con un pie delante del otro, cambiando el apoyo atrás y adelante y mantener la posición por 5 a 10 segundos, durante 2-‐ 3 minutos. BICILETA ESTACIONARIA
A partir de la tercera semana, se puede realizar bicicleta fija con asiento elevado sin resistencia durante 5-‐ 10 minutos, y al terminar la 6ª semana, se inicia el incremento gradual de tiempo y resistencia en ambos aparatos. Ajuste la bicicleta elevando el asiento de modo que sienta una tensión sutil en la rodilla con el pedal en su punto más elevado. TOMAR EN CUENTA : Evitar en esta etapa más de 5 a 10 minutos para no lesionar el ligamento, y realizar ejercicio sin resistencia. HIDROTERAPIA EN TANQUE TERAPÉUTICO O ALBERCA Caminata hacia delante, hacia atrás, a los lados. Estiramiento y fortalecimiento de aductores, abductores y rotadores de la cadera a tolerancia. Ejercicios de propiocepción: recuperar equilibrio, primero con las dos piernas y luego solo con la operada. No realizar ejercicios que involucren rotación. Regresar a trabajar : Esto depende de cada persona y de la demanda física de cada trabajo, si usted tiene un trabajo exclusivamente de oficina , es recomendable un periodo de reposo de mínimo 7 a 10 días, antes de regresar a trabajar. Si su trabajo no es de oficina, su retorno dependerá del control de la inflamación y la posibilidad de proteger la rodilla de movimientos potencialmente peligrosos. Manejar: Usted puede manejar un vehículo al tener un adecuado control de la extremidad y adecuado tiempo de reacción. Es por su propia seguridad regresar a manejar hasta lograr una flexión adecuada y un excelente control del movimiento, especialmente en autos estándar
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cuando se opera la rodilla izquierda, puede requerir menos tiempo en autos automáticos cuando se opera la rodilla izquierda. Evitar manejar bajo efecto de medicamentos sedantes. Semana 6 a 9. Objetivos: completar el arco de movilidad, aumentar actividades de fortalecimiento muscular. Apoyo de la extremidad: Apoyo completo de la extremidad operada. Ejercicios y actividades: Continuar con ejercicios previos y agregar: MINI SENTADILLAS En posición de pie, separando los pies a la altura de los hombros, realice una mini-‐ sentadilla flexionando ambas caderas y rodillas hasta máximo 45 grados. La posición correcta es hasta que el pecho quede alineado encima de la rodillas y las rodillas sobre los pies. Realizar 1 a 3 series de 10-‐15 repeticiones.
Caminata en terreno plano. Bicicleta estática, aumentar progresivamente la resistencia. Los pacientes operados con técnica de Semitendinoso pueden comenzar ejercicios de fortalecimiento contra resistencia de los músculos isquiotibiales después de la 6ª semana del postoperatorio. FORTALECER PANTORRILLAS Iniciar en posición de pie , con ambos pies separados a la altura de los hombros, con las rodillas completamente, realizar elevación sobre las puntas, manteniendo la posición 2 segundos y bajar. Repetir 1-‐3 sets de 10 a 15 repeticiones . Se puede realizar con la rodillera puesta.
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EJERCICIOS DE ESPALDA Y ABDOMEN Mantener fuerza adecuada en abdomen y espalda mejora el desempeño de las actividades físicas y reduce la posibilidad de otras lesiones. Es posible realizar ejercicios : abdominales, extensión de espalda baja y otros con el objetivo de mantener abdomen y pelvis con buena estabilidad.
Semana 9 a 12 Objetivos: aumentar actividades y fortalecimiento muscular por resistencia progresiva. Apoyo de la extremidad: normal. Ejercicios y actividades: Se puede progresar de caminata a trote ligero en terreno plano. Desplantes. Bicicleta estática con mayor resistencia. La sentadilla se puede incrementar hasta 60° y 90°. Salto con dos piernas. Semana 12 a 15
Objetivos: continuar con incremento de actividades de la vida diaria, fuerza y resistencia. Ejercicios y actividades: Comenzar ejercicios en gimnasio, se puede realizar medias sentadillas, NO realizar extensión de pierna completa con peso en los últimos grados de extensión 0 -‐30 grados. Se puede realizar extensión completa después de 6 meses de la cirugía.
Caminata a velocidad media en terreno plano. Subir corriendo escaleras y bajarlas caminando. Entrenamiento de intervalos o ciclos en la bicicleta. Ejercicios de propiocepción: salto en todas direcciones, primero con las dos piernas y progresar a una pierna. Ejercicios: saltar de un escalón o una caja. Semana 16 El paciente puede practicar deportes que no involucren movimientos de pivoteo de la rodilla (carrera, natación, ciclismo, golf, patinaje) solo si presenta: mínima o nula inflamación, arco de movimiento completo, prueba de Lachman negativa, 75-‐80% de la fuerza muscular
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comparada con el lado sano y, aprobación del equipo médico. 6 -‐ 12meses Ejercicios y actividades: Iniciar trabajo torsional y lateral durante la carrera con figuras en 8, iniciar con ochos largos (40-‐50m) e irlos cerrando gradualmente hasta finalizar con ochos de 5-‐10m. Cariocas. Carrera direccional: viendo de frente al entrenador, correr 10m hacia adelante, hacia los lados y hacia atrás para formar un cuadrado.
Correr y girar a 90°: correr 20m a media velocidad y girar 90° hacia la derecha, repetir girando hacia la izquierda. Tres series de 10 en cada ejercicio, iniciando con las figuras en 8, incrementar gradualmente la velocidad. ¿Cuándo puede regresar a practicar deportes de contacto – pivoteo? Después de 6 a 12 meses el paciente puede practicar deportes que requieren pivoteo, cortes y giros: fútbol, basket ball, artes marciales, etc. solo si presenta: mínima o nula inflamación, arco de movimiento completo, prueba de Lachman negativa, 90% de la fuerza muscular comparada con el lado sano y, aprobación del equipo médico. En algunos casos se prescribirá una rodillera mecánica como protección.
Objetivo Final : Movilidad articular, fuerza muscular y marcha deben ser normales al terminar el programa de Rehabilitación, o bien, estar en un 90 a 95 % de lo normal.
El riesgo devolver a tener una ruptura después de la reconstrucción del LCA es del 5-‐ 15%. Existe un riesgo de lesión de LCA de la otra rodilla de hasta 10-‐ 22%. Estos riesgos se pueden disminuir cumpliendo adecuadamente el programa de rehabilitación, así como entrenamiento especial para evitar nuevas lesiones.