guia pos enero 30 - aliansalud.com.co · medicina y terapias alternativas y complementarias: la...
TRANSCRIPT
2.1 Coberturas
Plan de Beneficios: Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tienen de-recho, en caso de necesitarlos, los afiliados al régimen contributivo y subsidiado cuya prestación deben garantizar las EPS.
Puerta de entrada a los servicios del Plan de Beneficios: El acceso primario a los servicios del Plan de Beneficios en Salud se hará en forma directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general. Podrán acceder en forma directa a las consultas especializadas de pediatría, obstetricia o medicina familiar según corresponda y sin requerir remisión por parte del médico general, las personas menores de 18 años de edad y las pacientes obstétricas durante todo el embarazo y puerperio, cuando la oferta disponible así lo permita.
Adscripción a una IPS: Toda persona después de la afiliación deberá adscribirse según su elección, para la atención ambulatoria en alguna de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS - de la red de prestadores conformada por ALIANSALUD EPS para que, de esta manera, se pueda beneficiar de todas las actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y recuperación de la salud, sin perjuicio de lo dispuesto en las normas que regulan la Portabilidad Nacional. La Política de Atención Integral en Salud - PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud - RIAS. El afiliado podrá solicitar cambio de adscripción a la IPS cuando lo requiera y la Entidad Promotora de Salud deberá darle trámite y atender su solicitud dentro de su red de prestadores.
En el momento de la adscripción, las personas deberán suministrar la información necesaria sobre su estado de salud y los riesgos a que estén expuestos, con el objeto de que la IPS y la EPS puedan organizar programas y acciones que garanticen su mejor atención. Tales datos estarán sujetos a la confidencialidad establecida para la historia clínica y no podrán ser utilizados para selección de riesgo por parte de las EPS.
Tecnología en salud: La EPS cubre actividades, intervenciones, insumos, medi-camentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud contenidos en la Resolución 6408 de 2016 emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social (que para efectos de este documento, se denominarán “LA RESOLUCIÓN”. Se presta únicamente dentro del territorio nacional.
Dispositivos médicos: La EPS garantiza los insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación, y en general, los dispositivos médicos o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización o utilización de las tecnologías en salud cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud (atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con internación), exceptuando las que expresamente no están cubiertas en el plan de beneficios y que se encuentran definidos en “LA RESOLUCIÓN”.
CAPÍTULO 2. PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD
CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN- UPC
18
Ayudas técnicas: En el Plan de Beneficios se encuentran cubiertas las siguientes ayudas técnicas:
a. Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en el Plan de Beneficios.
b. Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante.
c. Prótesis de otros tipos para los procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros).
d. Órtesis ortopédicas y corsés que no tengan finalidad estética.
e. Están cubiertas únicamente las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones; las cuales se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial, incluye entrenamiento de uso.
f. Cobertura de Stent Coronario, el Plan de Beneficios en Salud cubre tanto el stent coronario convencional o no recubierto para todos los casos según recomendación del médico tratante, como el stent coronario recubierto o medicado para los casos de pacientes con lesiones en vasos pequeños (menor a 3 mm de diámetro) y en lesiones largas (mayor a 15 mm).
g. Lentes y monturas, los lentes externos se cubren siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual, incluyendo la adaptación del lente formulado en plástico (incluye policarbonato) o vidrio, así:
Para el Régimen Contributivo una (1) vez cada año para las personas de 12 años de edad o menos y una vez cada cinco años para mayores de 12 años de edad. El valor de la montura es asumido por el usuario.
Para el Régimen Subsidiado:
Personas menores de 21 años y mayores de 60 años de edad, se cubren una (1) vez cada año. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado y la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente.
Personas mayores de 21 años y menores de 60 años de edad, se cubren los lentes externos una vez cada cinco (5) años. El valor de la montura es asumido por el usuario.
No se cubren filtros o colores, películas especiales, lentes de con-tacto ni líquidos para lentes.
19
Medicina y terapias alternativas y complementarias: La Entidad Promotora de Salud podrá incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y complemen-tarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando estas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.
Salud oral: El Plan de Beneficios cubre las tecnologías en salud como están descritas en “LA RESOLUCIÓN” así:
a. Consulta odontológica: Valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis, examen clínico, análisis, definición de impresión diagnóstica, plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia según la temporalidad; general o especializada, según la complejidad; intramural o ambulatoria según el sitio de realización.
b. Procedimientos odontológicos en pacientes en condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo con el criterio del profesional tratante, ésta se encuentra incluida en el Plan de Beneficios. Adicionalmente cubre las obturaciones, independientemente del número de superficies a obturar que sean necesarias a criterio del profesional tratante; así como los materiales de obturación como resinas de fotocurado, ionómero de vidrio y amalgama.
c. Prótesis dentales: El Plan de Beneficios cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante. Para acceder a esa cobertura los cotizantes y sus beneficiarios afiliados al Régimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotización igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. En el Régimen Subsidiado la cobertura es para todos los afiliados.
Sangre o productos hemoderivados: El Plan de Beneficios cubre los productos de banco de sangre listados en “LA RESOLUCIÓN” de conformidad con las normas que regulan la materia. Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologías en salud correspondientes al banco de sangre listadas en la resolución, las IPS y las EPS o las entidades que hagan sus veces, no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados como contraprestación a una atención en salud.
Concurrencia de beneficios a cargo de otras fuentes: Cuando el prestador del servicio identifique casos de cobertura parcial o total, por Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral, Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, Plan de Salud de Intervenciones Colectivas y en general, con los contenidos de cobertura de riesgos a cargo de otros planes de beneficios, la tecnología en salud deberá ser asumida por dichas fuentes de financiación de conformidad con la normatividad vigente
Atención de urgencias: El Plan de Beneficios cubre las tecnologías en salud contenidas en la resolución, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación, la oportuna y adecuada remisión cuando no cuente con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud, según la normatividad vigente.
20
En este punto resulta importante resaltar que del buen uso de los servicios de urgencias depende una atención oportuna para los pacientes cuya condición de salud no da espera alguna. Por ello, ALIANSALUD EPS tiene dispuesta la red de consulta prioritaria o consulta médica no programada, que permite resolver situaciones de salud que no son críticas pero que requieren pronta atención.
Atención de urgencias en salud mental: El Plan de Beneficios cubre la atención de urgencias en servicios de salud, del paciente con trastorno o enfermedad mental, incluyendo la observación en urgencias.
Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por profesional de la salud, competente y debidamente acreditado quien definirá un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente, también cubre la realización de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente.
Atención domiciliaria: La atención en la modalidad domiciliaria como alternativa a la atención hospitalaria institucional está cubierta en los casos que considere pertinente el profesional tratante. Esta cobertura está dada sólo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios sean prestados por personal de salud.
Psicoterapia ambulatoria: Los afiliados tienen derecho al cubrimiento de la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, familiar y de pareja; independientemente de la etiología o la fase en que se encuentre la enfermedad, así:
I) Hasta 30 sesiones de psicoterapia individual en total por psicología y médico especialista competentes, durante el año calendario.
II) Hasta 30 terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicología y médico especialista competentes durante el año calendario.
Atención con internación en salud mental para la población general: El Plan de Beneficios cubre la internación de pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario.
En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el período que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según criterio del profesional tratante en salud mental, estos pacientes se manejarán de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin. Para el caso de internación por salud mental, la atención mediante internación total o parcial comprende además de los servicios básicos, la psicoterapia y atención médica especializada, así como las demás terapias y tecnologías en salud incluidas en este Plan de Beneficios, de acuerdo con la prescripción del profesional tratante.
21
Atención psicológica y/o psiquiátrica ambulatoria para mujeres víctimas de violencia: El Plan de Beneficios cubre la atención ambulatoria psicológica y de médico especialista para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica así;
I) Hasta 60 sesiones de psicoterapia individual en total por psicología y durante el año calendario.
II) Hasta 60 terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicología por médico especialista competente, durante el año calendario.
Atención con internación en salud mental para mujeres víctimas de violencia: La internación para las mujeres víctimas de la violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, la cobertura en la fase aguda podrá extenderse hasta 180 días, continuos o discontinuos, por año calendario.
En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el período que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según criterio del profesional tratante en salud mental, estos pacientes se manejarán de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.
Atención a personas menores de 18 años de edad: Los menores de 18 años de edad tendrán acceso a la consulta de pediatría, de forma directa, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.
El Plan de Beneficios cubre de manera gratuita las tecnologías en salud contenidas en “LA RESOLUCIÓN” requeridas para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes, víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas; de conformidad con lo establecido en la RESOLUCIÓN y el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011.
A continuación se mencionan las coberturas generales para este grupo poblacional:
Cobertura de implante coclear: Se cubre el implante coclear, la sustitución de prótesis coclear y la rehabilitación post implante, para las personas menores de tres (3) años de edad, con sordera prelocutoria o poslocutoria profunda bilateral.
Víctimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual presuntivo o confirmado: Se cubren las evaluaciones y atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes y todas las tecnologías en salud incluidas en el Plan de Beneficios.
Trastornos alimentarios: Para las personas con trastornos alimentarios se cubren las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes, así como todas las tecnologías en salud incluidas en el plan de beneficios.
Atención con discapacidad: La atención a las personas menores de 18 años de edad con discapacidad física, sensorial o cognitiva, tiene derecho a evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes realizadas por profesionales de la salud, así como todas las tecnologías en salud incluidas en el Plan de Beneficios. Será el profesional tratante quien determine el plan de tratamiento a seguir, de conformidad con la disca-pacidad motivo de intervención.
22
Atención en cáncer: Los menores de 18 años de edad tienen derecho a la
cobertura para la atención del cáncer, de todas las tecnologías contenidas en
el Plan de Beneficios. Incluye las tecnologías en salud para la promoción,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, de
conformidad con la normatividad vigente.
Los niños menores de 18 años con diagnóstico confirmado o
sospecha de cáncer, aplasias medulares y síndromes de falla
medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades
hematológicas congénitas, histiocitosis y desórdenes
histiocitarios: Constituyen coberturas especiales para los niños menores
de edad: Los niños con estas patologías están exentos de cobro de cuotas
moderadoras y copagos, para su atención (Ley 1388 de 2010). A partir de
la confirmación del diagnóstico de cáncer y hasta tanto el tratamiento
concluya, serán autorizados todos los servicios que requiera el menor, de
manera inmediata. Estos servicios se prestarán en la Unidad de Atención
de Cáncer Infantil, una vez las mismas estén habilitadas como tales, acorde
con las definiciones legales vigentes.
Atención paliativa: Los menores de 18 años de edad tienen derecho a la
cobertura de cuidados paliativos en la modalidad ambulatoria, internación o
domiciliaria del enfermo en fase terminal, y de pacientes con enfermedad
crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, con
las tecnologías contenidas en el Plan de Beneficios, según criterio del
profesional tratante.
Psicoterapia ambulatoria: Para las personas menores de 18 años de
edad víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimen-
tarios, consumo de sustancias psicoactivas (incluye alcohol), así como
personas con discapacidad, la cobertura del Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC, será así:
I) Hasta sesenta (60) sesiones de psicoterapia individual en total, por
psicólogo y médico especialista competentes, durante el año
calendario.
II) Hasta sesenta (60) terapias grupales, familiares y de pareja, en total por
psicólogo y médico especialista competentes, durante el año
calendario.
Atención con internación en salud mental: El Plan de Beneficios
cubre la internación de personas menores de 18 años de edad víctimas de
violencia intrafamiliar, abuso sexual, con trastornos alimentarios,
consumo de sustancias psicoactivas (incluye alcohol), así como personas
con discapacidad. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá
extenderse hasta 180 días, continuos o discontinuos por año calendario.
En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o
integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la
internación será durante el periodo que considere necesario el o los
profesionales tratantes. Según criterio del profesional tratante en salud
mental, estos pacientes se manejarán de preferencia en el programa de
internación parcial u hospital día.
23
Cariotipo: El Plan de Beneficios cubre el cariotipo con fragilidad
cromosómica para las personas menores de 18 años de edad con
diagnóstico de anemia aplásica congénita pediátrica.
VIH/SIDA: El Plan de Beneficios cubre la atención de los pacientes
menores de 18 años de edad con diagnóstico de infección por VIH/SIDA, con
las tecnologías en salud descritas en “LA RESOLUCIÓN” en las diferentes
fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
paliación, aún si el diagnóstico de la infección por VIH/SIDA es presuntivo y
no ha sido confirmado, según lo establecido por la Guía de Práctica Clínica
para el manejo de la infección por VIH/SIDA vigente, adoptada por el
Ministerio de Salud y Protección Social.
Prevención de la transmisión vertical de la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana — vih/sida: El Plan de Beneficios en
Salud cubre la fórmula láctea para niños lactantes hasta los doce (12) meses
de edad, hijos de madres con diagnóstico de infección por VIH, según el
criterio del médico o nutricionista tratante.
Alimento en polvo: con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para
personas menores entre seis (6) y veinticuatro (24) meses de edad.
Odontología: cubre topicación con barniz de flúor para los menores entre
1 y 17 años.
Atención con internación: El Plan de Beneficios cubre la atención en salud con
internación en los servicios y unidades habilitadas para tal fin, según la normatividad
vigente.
El Plan de Beneficios cubre la internación en habitación compartida, salvo
que por criterio del profesional tratante esté indicado el aislamiento.
No se cubre la atención en los servicios de internación en las unidades de
cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado
terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de salud
tratante, ni pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en
curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la EPS o la entidad
que haga sus veces responsable del receptor.
No existen limitaciones ni restricciones en cuanto al período de
permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internación,
siempre y cuando se acoja al criterio del profesional tratante a excepción de
lo normado en “la RESOLUCIÓN”.
Analgesia, anestesia y sedación. El Plan de Beneficios en Salud con cargo
a la UPC cubre la analgesia, anestesia y sedación, cuando se requieran para la
realización de las tecnologías en salud descritas en la resolución, incluida la
atención del parto.
24
Combinaciones de tecnologías en salud. El Plan de Beneficios en Salud
con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud de la resolución cuando
también se realicen de manera combinada, simultánea o complementaria
entre ellas.
Parágrafo. Si dentro de la combinación de tecnologías en salud se requiere
una tecnología en salud sin cobertura en este plan de beneficios, las
Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces,
garantizarán con cargo a la UPC lo cubierto según lo definido en el presente
acto administrativo.
Transporte o traslados de pacientes. El Plan de Beneficios cubre el traslado
acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes
casos:
Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de
ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el
servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.
Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo
en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde
están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no
disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está
cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico
donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del
médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad
vigente. Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para
atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.
Transporte del paciente ambulatorio: El servicio de transporte en un medio
diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios,
no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o
corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión
geográfica.
La EPS igualmente deberá pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el
usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los
servicios, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS no los hubiere
tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.
25
Trasplantes: Para la realización de los trasplantes cubiertos en el Plan de Beneficios la cobertura incluye las tecnologías en salud complementarias necesarias, descritas en la RESOLUCIÓN el presente acto administrativo y la prestación comprende:
1. Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo.
2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la EPS o la entidad que haga sus veces, responsable del receptor.
3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el país.
4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.
5. Preparación del paciente y atención o control post trasplante.
6. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante.
7. Los medicamentos serán cubiertos conforme a lo dispuesto en “LA RESOLUCIÓN”.
La EPS no está obligada a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos dentro del plan de beneficios con cargo a la UPC. La EPS no cubrirá trasplante de órganos e injertos biológicos, diferentes a los descritos en “LA RESOLUCIÓN”
Injertos: El Plan de Beneficios cubre los injertos necesarios para los procedimientos descritos en LA RESOLUCIÓN bien sean autoinjertos, aloinjertos o injertos heterólogos. La cobertura también incluye los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante. Atención paliativa: El Plan de Beneficios, cubre los cuidados paliativos en la modalidad ambulatoria, con internación o domiciliaria del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías en salud contenidas en el Plan de Beneficios, según criterio del profesional tratante.
Cobertura de medicamentos: La EPS de manera efectiva y oportuna entregará los medicamentos descritos en el anexo 1 de “LA RESOLUCIÓN. La cobertura de un medicamento en el Plan de Beneficios está determinada por las siguientes condiciones: Principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico en los casos en que se encuentre descrito en el listado de medicamentos del anexo 1 que hace parte de “LA RESOLUCIÓN”. Para la cobertura deben coincidir todas estas condiciones según como se encuentren descritas en el mencionado anexo que hace parte del Plan de Beneficios.
La cobertura en el Plan de Beneficios de los medicamentos descritos en el anexo 1 que hace parte integral de “LA RESOLUCIÓN”, es para las indicaciones autorizadas por el INVIMA, excepto para aquellos casos en que el listado normativo describa especificaciones expresas que limiten la cobertura.
La prescripción de los medicamentos se debe realizar siempre utilizando la Denominación Común Internacional, exclusivamente. Al paciente se le deberá suministrar cualquiera de los medicamentos (de marca o genéricos) autorizados por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA que cumplan las condiciones descritas en LA RESOLUCIÓN.
26
Medios de contraste: Las Entidades Promotoras de Salud o las entidades que hagan sus veces, garantizarán los medios de contraste correspondientes a los descritos explícitamente en el listado de medicamentos con cargo a la UPC de que trata el Anexo 1 que hace parte integral de la Resolución.
Interrupción voluntaria del embarazo:
Cuando la continuación del embarazo constituya un peligro para la vida o la salud de la mujer, según certificación médica.
Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, según certificación médica.
Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado, no consentida o de incesto.
Tratamientos reconstructivos: En el Plan de Beneficios están cubiertos los tratamientos reconstructivos definidos en el anexo 2 de “LA RESOLUCIÓN, en tanto tengan una finalidad funcional de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante.
Reintervenciones: El Plan de Beneficios cubre la realización de una segunda intervención que esté relacionada con la primera, conforme a la prescripción del profesional tratante, sin trámites adicionales, en las siguientes condiciones:
a. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
b. Que la segunda intervención esté incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
Kit de glucometría: Se cubre para pacientes diabéticos que se encuentren en manejo con insulina a los cuales se entregarán cada año un (1) glucómetro, así como tirillas y lancetas mensuales, de conformidad con lo que el médico tratante determine y de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica.
Kit de ostomía: Cubre hasta 104 kits de ostomía anuales para los pacientes con cáncer de colon y recto, según la indicación del médico tratante. Cada kit está constituido por: barrera (galleta o caralla), bolsa, cemento (pegante) y gancho (pinza).
Alto costo: Entiéndase para efectos de no cobro de copagos los siguientes eventos y servicios como de alto costo:
Alto costo Régimen Contributivo:
1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
27
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH/SIDA.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
Alto costo Régimen Subsidiado:
1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas, de la aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
3. Manejo quirúrgico de afecciones del sistema nerviosos central, incluyendo las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran, así mismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de la médula y que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.
4. Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.
5. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario.
6. Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia física.
7. Pacientes infectados por VIH/SIDA.
8. Pacientes con cáncer.
9. Reemplazos articulares.
10. Internación en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
12. Manejo del trauma mayor.
Gran quemado: Se entiende como gran quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones:
1. Quemaduras de 2° y 3° grado en más del 20% de la superficie corporal.
2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona ano genital.
3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.
4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o químicas.
5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes.
6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años de edad o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado crítico previo
Trauma mayor: Se entiende por trauma mayor, el caso del paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia exterior, que para su manejo médico y quirúrgico requiera la realización de procedimientos o intervenciones terapéuticas múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alta complejidad.
28
Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio: Se encu-entran cubiertas todas las atenciones en salud, ambulatorias y de internación, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio. Ello incluye la afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido según lo normado en “LA RESOLUCIÓN”.
2.2 Condiciones de no cobertura de tecnologías con cargo a la unidad de pago UPC.
2.2.1 Tecnologías no financiadas con cargo a la UPC.
Sin perjuicio de las aclaraciones de cobertura de los servicios que forman parte del Plan de Beneficios, se entienden como no financiadas todas las tecnologías que cumplan alguno de los siguientes criterios:
Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.
Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no correspondan al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud.
Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.
Cambios de ciudad de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el artículo 154 de la ley 1450 de 2011; es decir: las prestaciones suntuarias, las exclusivamente cosméticas, las experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano y las que no sean propias del ámbito de la salud. Los usos no autorizados por la autoridad competente en el caso de medicamentos y dispositivos continuarán por fuera del ámbito de financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Tampoco se cubren con cargo a la UPC:
Atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de salud tratante, ni pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la EPS o la entidad que haga sus veces responsable del receptor.
Los estudios realizados en donantes no efectivos.
Trasplante de órganos e injertos biológicos, diferentes a los descritos en “ LA RESOLUCIÓN”.
Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral ni blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo.
29
2.4 Programas de promoción y mantenimiento de la salud
La Política de Atención Integral en Salud -PAIS-, promulgada por el Ministerio de Salud en 2016, como un enfoque para la prestación de servicios de salud atiende la naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud y orienta los objetivos del sistema de salud y de la seguridad social en salud a la garantía del derecho a la salud de la población.
El objetivo de la PAIS está dirigido hacia la generación de las mejores condiciones de la salud de la población, mediante la regulación de la intervención de los integrantes sectoriales e intersectoriales responsables de garantizar la atención de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación en condiciones de accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y capacidad de resolución.
La política de atención integral en salud cuenta con un marco estratégico y un marco operacional que corresponde al Modelo Integral de Atención en Salud-MIAS que se fundamenta en la atención primaria en salud - APS, con enfoque de salud familiar y comunitaria, cuidado, gestión integral del riesgo y enfoque diferencial para los distintos territorios y poblaciones.
El MIAS cuenta con diez componentes, así:
Caracterización de la Población. Cada entidad, debe organizar las poblaciones según el curso de vida y los grupos de riesgo que pueden afectar la salud de las personas, de manera que la planeación de los servicios que se le prestará a la población sea coherente con sus necesidades y con las metas propuestas en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021.
Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud, RIAS. Las RIAS son una herramienta obligatoria que define a los integrantes del Sector salud (Entidad territorial, EAPB, prestador) y a otros sectores, las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención a partir de las acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se
Enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.
Las nutriciones enterares u otros productos como suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos para nutrición, edulcorantes o sustitutos de la sal y cualquier otro diferente a lo dispuesto en “LA RESOLUCION”.
Filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto ni líquidos para lentes.
Sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos.
Tratamiento de psicoanálisis para ningún grupo poblacional.
El transporte o traslado de cadáveres así como los servicios funerarios.
2.3 Períodos de carencia
De acuerdo con el artículo 2.1.3.4 del Decreto 780 de 2016 el afiliado podrá acceder a todos los servicios de salud del plan de beneficios desde la fecha de su afiliación o de la efectividad del traslado de EPS o de movilidad. Las novedades sobre la condición del afiliado en ningún caso podrán afectar la continuidad de la prestación de los servicios de salud.
30
desarrollan, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación. Las RIAS integran las intervenciones individuales y colectivas que realizan los diferentes inte-grantes dentro de sus competencias, las cuales deben adaptarse a los ámbitos territoriales y a los diferentes grupos poblacionales. Para el efecto, se definen tres tipos de rutas: Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud; Rutas de Grupo de Riesgo; Rutas de eventos Específicos de Atención.
Implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud-GIRS. La implementación de la GIRS en la operación del modelo comprende la coordinación, monitoreo y ajuste de todas las acciones planificadas dentro de cada grupo de riesgo. Las intervenciones están dirigidas a anticiparse en la ocurrencia de los eventos de interés en salud pública, controlar los riesgos para la salud del individuo, la familia y la comunidad, prevenir las enfermedades y los traumatismos, así como la discapacidad.
Delimitación Territorial del MIAS. El modelo debe adaptarse a las condiciones de cada territorio y a las poblaciones en su contexto.
Redes Integradas de Prestadores de Servicios de Salud. Una Red Integrada de Prestación de Servicios (RED) se define como el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios de salud, públicos y privados; que comprende un componente primario y un componente complementario; bajo los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad con el fin de garantizar el acceso y la atención oportuna, continua, integral y resolutiva.
Redefinición del rol del asegurador. Los aseguradores, deben fortalecer la gestión de riesgo en salud de los afiliados y la interacción con los demás integrantes del Sistema, dentro de cada ámbito territorial definido para el MIAS, la capacidad de gestión de las redes integradas de prestación de servicios de salud y la capacidad de gestión para representar el usuario.
Redefinición del Esquema de incentivos. El Sistema de Salud deberá confluir hacia sistemas de pago que favorezcan la integralidad y calidad en la atención. Igualmente, se deben desarrollar incentivos para los recursos humanos en salud relacionados con el desempeño, la formación y la distribución geográfica.
Requerimientos y procesos del sistema de información. - La operación del MIAS exige ajustes en el Sistema Integral de Información en Salud y Protección Social — SISPRO, para integrar los componentes del modelo. Para tal efecto se debe desarrollar un conjunto mínimo de datos, centrado en el ciudadano, la familia y la comunidad con estándares (semánticos y sintácticos), integrados con interoperabilidad, bajo arquitecturas modulares con interfaces estandarizadas y otras tecnologías disponibles.
Fortalecimiento del Recurso Humano en Salud –RHS: la formación, la armonización con el esquema de cuidado integral y provisión de servicios, el fortalecimiento del responsable de la planeación y gestión territorial en salud, y el mejoramiento de condiciones laborales.
Fortalecimiento de la investigación, innovación y apropiación del conocimiento.- El Ministerio establece seis (6) retos de innovación e investigación en sistemas de salud relacionados.
Rutas Integrales de Atención en Salud RIAS
El objetivo de las RIAS es regular las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención en Salud para las personas, familias y comunidades por
31
parte de los diferentes integrantes del SGSSS y demás entidades que tengan a su cargo acciones en salud, a efectos de contribuir al mejoramiento de los resultados en salud y reducir la carga de la enfermedad, además involucran a los afiliados quienes a través del autocuidado, contribuyen al fortalecimiento de la gestión integral del riesgo en salud.
Están dirigidas a promover la salud, prevenir el riesgo, prevenir la enfermedad y generar cultura del cuidado de la salud en los afiliados, familias y comunidades; incluye como atenciones obligatorias para toda la población colombiana: la valoración integral del estado de salud, la detección temprana de alteraciones, la protección específica y la educación para la salud, que contiene el cuidado a los cuidadores. Contando con un enfoque de derechos, desarrollo humano y curso de vida, se interesa en la manera en que un sujeto cambia a lo largo de la misma y cómo interviniendo en diferentes momentos se pueden impactar los resultados en salud.
Categorías de atención
Acciones de gestión de la salud pública. Acciones de elaboración, ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de salud pública de intervenciones colectivas con enfoque de curso de vida y orientado a la generación de gobernanza en salud. A través de ellas se orientan los procesos sectoriales e intersectoriales que garantizan la atención integral en salud.
Prevención de la enfermedad: El Plan de Beneficios en Salud cubre las tecnologías en salud para prevención de la enfermedad, se debe apoyar la vigilancia del cumplimiento a través de los indicadores definidos en las RIAS con ese propósito.
Promoción de la salud: Contempla las intervenciones poblacionales y de educación para la salud dirigidas a las personas, familias y comunidades en búsqueda del autocuidado.
Programas de gestión integral del riesgo en salud: Son las acciones planteadas en las RIAS organizadas en programas para el control y manejo de enfermedades específicas, entre otras: obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, cáncer de colon y cáncer gástrico.
Clasificación de las RIAS
a. Ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud. Comprende acciones sectoriales e intersectoriales; intervenciones de carácter individual y colectivo, dirigidas a promover la salud, prevenir el riesgo, prevenir la enfermedad y generar cultura del cuidado de la salud en las personas, familias y comunidades, mediante la valoración integral del estado de salud, la detección temprana de alteraciones; la protección específica y la educación para la salud. Esta ruta se aplica para toda la población residente en el territorio.
En el momento de la adscripción las personas deberán suministrar la información necesaria sobre su estado de salud y los riesgos a que estén expuestos, con el objeto de organizar programas y acciones que garanticen su mejor atención. Tales datos estarán sujetos a la confidencialidad establecida para la historia clínica.
Las RIAS establecen acciones de promoción de la salud incluidas en el Plan de Beneficios, y que corresponden a todas las actividades de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera preferencial para la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles.
32
El Plan de Beneficios en Salud cubre todas las tecnologías en salud para la promoción y mantenimiento de la salud según las normas técnicas vigentes, incluyendo la identificación y canalización de las personas de toda edad y género para tales efectos.
El Plan de Beneficios en Salud contempla la atención preventiva en salud bucal en cada uno de los grupos de edad y la aplicación del biológico según el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), en concordancia con las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles y disminuir factores de riesgo para la aparición de caries y enfermedad periodontal. Igualmente, cubre la topicación con barniz de flúor.
Los momentos vitales y su conceptualización acogidos por la Ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud son:
Primera Infancia niños y niñas hasta los 5 años
Sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos.
Valorar y detectar tempranamente alteraciones en la salud desde el nacimiento
Valorar el crecimiento y desarrollo (físico, motriz, cognitivo y socioemocional)
Valorar la salud visual
Valorar la salud bucal
Valorar la salud auditiva y comunicativa
Valorar la salud mental
Valorar la dinámica familiar
Vacunar según esquema vigente
Intervenir los riesgos detectados
Desarrollar habilidades para el autocuidado y la adopción de estilos de vida saludables
REPÚBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
A los2 meses
A los4 meses
A los6 meses
A los7 meses
A los12 meses
A los18 meses
Recién nacido
EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENETuberculosis (BCG)
Hepatitis B
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
Haemopbilus influenzae tipo b (Hib)
Hepatitis BPolio
Rotavirus
PEN
TA
VA
-LEN
TE
NeumococoDifteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
Haemopbilus influenzae tipo b (Hib)
Hepatitis B
PolioRotavirus
PEN
TA
VA
-LEN
TE
NeumococoDifteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
Haemopbilus influenzae tipo b (Hib)
Hepatitis B
Polio
Rotavirus
PEN
TA
VA
-LEN
TE
Influenza estacional
Influenza estacional*
VaricelaNeumococoHepatitis A
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)Polio
Fiebre amarilla (FA)
ÚnicaDe recién nacido
Primera
PrimeraPrimeraPrimera
Segunda
SegundaSegundaSegunda
Tercera
Tercera
Primera
Segunda
ÚnicaÚnica
RefuerzoÚnica
Primer refuerzoPrimer refuerzo
Única
Meningitis tuberculosaHepatitis B
Difteria - Tos ferina - Tétanos Meningitis y otras enfermedades
Haemopbilus influenzae tipo bcausadas por
Hepatitis BPoliomelitis
Diarrera por RotavirusNeumonía, otitis, meningitis y bacteremia
Difteria - Tos ferina - Tétanos
Meningitis y otras enfermedadesHaemopbilus influenzae tipo bcausadas por
Hepatitis B
Poliomelitis
Diarrera por RotavirusNeumonía, otitis, meningitis y bacteremia
Difteria - Tos ferina - Tétanos Meningitis y otras enfermedades
Haemopbilus influenzae tipo bcausadas por
Hepatitis BPoliomelitis
Enfermedad respiratoriacausada por el virus de la influenza
Enfermedad respiratoriacausada por el virus de la influenza
Sarampión - Rubeola - PaperasVaricela
Neumonía, otitis, meningitis y bacteremiaHepatitis A
Difteria - Tos ferina - Tétanos Poliomelitis
Fiebre amarilla
Sarampión - Rubeola - Paperas (SRP)
33
Atención de la morbilidad neonatal: El recién nacido tiene derecho a la cobertura de todas las tecnologías definidas en el Plan de Beneficios en Salud desde el momento del nacimiento y hasta el mes de nacido, con el fin de atender integralmente cualquier contingencia de salud, incluyendo lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla con la finalidad del servicio y según el criterio del médico tratante. Incluye las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, establecidas en las normas técnicas de protección específica para la atención del parto (adaptación neonatal y complicaciones del recién nacido) y la atención del recién nacido, de acuerdo con lo definido por la normatividad vigente.
Infancia niños y niñas desde los 6 hasta los 11 años
Sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos. Valorar el crecimiento y desarrollo (físico, motriz, cognitivo y socioemocional) Valorar la salud visual Valorar la salud bucal Valorar la salud auditiva y comunicativa Valorar la salud mental Valorar la dinámica familiar Vacunar según esquema vigente Intervenir los riesgos detectados Desarrollar habilidades para el autocuidado y la adopción de estilos de vida
saludables
Adolescencia Hombres y mujeres de 12 a 17 años
Sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos. Valorar el crecimiento y desarrollo (físico, motriz, cognitivo y socioemocional) Valorar la salud visual Valorar la salud bucal Valorar la salud auditiva y comunicativa Valorar la salud sexual y reproductiva Valorar la dinámica familiar Valorar la salud mental Vacunar según esquema vigente Intervenir los riesgos detectados Desarrollar habilidades para el autocuidado y la adopción de estilos de vida
saludables
Juventud Hombres y mujeres de 18 a 28 años
Valorar el crecimiento y desarrollo(físico,motriz, cognitivo y socioemocional) Valorar la salud visual Valorar la salud bucal Valorar la salud auditiva y comunicativa Valorar la salud mental Vacunar según esquema vigente Valorar la salud sexual y reproductiva Valorar la salud del trabajador Valorar la dinámica familiar como apoyo al desarrollo integral Detectar tempranamente alteraciones en la salud de los jóvenes Intervenir los riesgos detectados Desarrollar habilidades para el autocuidado y la adopción de estilos de vida
saludables
Adultez Hombres y mujeres de 29 a 59 años
Vacunar según esquema vigente Valorar el desarrollo (físico, motriz, cognitivo y socioemocional)
34
Valorar las prácticas alimentarias Valorar la salud visual
Valorar la salud bucal
Valorar la salud auditiva y comunicativa
Valorar la salud sexual y reproductiva
Valorar la salud mental
Detectar tempranamente alteraciones en la salud del adulto
Valorar la dinámica familiar como apoyo al desarrollo integral
Valorar la salud del trabajador
Intervenir los riesgos detectados
Desarrollar habilidades para el autocuidado y la adopción de estilos de vida saludables
Vejez Hombres y mujeres de 60 años y más
Valorar la capacidad funcional
Valorar el estado nutricional
Valorar la salud bucal
Valorar la salud auditiva y comunicativa
Valorar la salud visual
Valorar la salud sexual y reproductiva
Valorar la salud mental
Detectar tempranamente alteraciones en la salud del adulto mayor
Valorar la dinámica familiar como apoyo al desarrollo integral
Valorar la salud del trabajador
Vacunar según esquema vigente
Intervenir los riesgos detectados
Desarrollar habilidades para el autocuidado y la adopción de estilos de vida saludables
b. Ruta Integral de Atención en Salud de Grupos de Riesgo. Incorpora intervenciones individuales y colectivas, con el propósito de identificar e intervenir oportunamente factores de riesgo, ya sea para evitar la aparición de una o varias condiciones específicas en salud o para realizar el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, según cada situación.
En riesgo o presencia de alteraciones en la salud bucal. RIAS para población con riesgo o presencia de cáncer. RIAS para población materno – perinatal. El Plan de Beneficios cubre la atención
en salud ambulatoria o con internación, por la especialidad médica que sea necesaria, durante el proceso de gestación, parto y puerperio en las fases de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad. Ello incluye las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación y parto, o que signifiquen un riesgo para la viabilidad del producto o la supervivencia y salud del recién nacido.
RIAS para población con riesgo o presencia de enfermedades infecciosas. RIAS para población con riesgo o presencia de zoonosis y agresiones por
animales. RIAS para población con riesgo o presencia de enfermedad y accidentes
laborales. RIAS para población con riesgo o sujeto de agresiones, accidentes y traumas. RIAS para población con riesgo o presencia de enfermedades y accidentes
relacionados con el medio ambiente. RIAS para población con riesgo o presencia de enfermedades huérfanas. RIAS para población con riesgo o presencia de trastornos visuales y auditivos.
35
RIAS para población con riesgo o presencia de trastornos degenerativos, neu-ropatías y autoinmunes.
c. Ruta integral de atención en salud para eventos específicos. Estas rutas se definen a partir de aquellos eventos específicos priorizados por cada grupo de población en riesgo a que se refiere el numeral anterior.
Acciones específicas de cuidado de la salud cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud.
Condón masculino: El Plan de Beneficios en Salud cubre el condón masculino de látex para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) y planificación familiar. Su cobertura está sujeta a prescripción en consulta de planificación familiar o consejería, de conformidad con las normas que reglamentan la materia.
Prevención de la transmisión vertical de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA): El Plan de Beneficios cubre la fórmula láctea para niños lactantes hasta los doce (12) meses de edad, hijos de madres con diagnóstico de infección por VIH, según el criterio del médico o nutricionista tratante.
Atención a hijos de madres con diagnóstico de infección por el VIH/SIDA: Los hijos de madres con diagnóstico de infección por VIH/SIDA tienen derecho a las tecnologías contenidas en el Plan de Beneficios en Salud para la atención en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, aún si el diagnóstico de infección por VIH/SIDA es presuntivo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la infección por VIH/SIDA vigente, adoptada por el Ministerio de Salud y Protección Social.
2.4.1 Estrategias de demanda inducida
Para acceder a las Actividades de Promoción y Prevención de la Enfermedad, ALIANSALUD EPS tiene comunicación por medios masivos e individualizados. Para lograr la información sobre las actividades de promoción y mantenimiento de la salud establecidas de manera obligatoria en la normatividad PAIS, y RIAS se emplearán los datos registrados en el formulario de afiliación o actualizados ante Aliansalud EPS, como: (i) Mensajes de texto al teléfono móvil, (ii) Comunicaciones a la dirección de correo electrónico y, (iii) Llamada al teléfono fijo o móvil. Recuerde, para mantenerlo informado es muy importante actualizar los datos de contacto y siempre que cambie de domicilio resulta pertinente que lo notifique a la EPS.
2.5 Pagos moderadores
2.5.1 Pagos Moderadores en el Régimen Contributivo
a) Tabla de cuotas moderadoras
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente.
INGRESO BASE DE COTIZACIÓN
(IBC)
NIVELSALARIAL
1
2
3
CUOTA MODERADORA
Menos de 2 SMMLV
Más de 5 SMMLV
Entre 2 y 5 SMMLV
11.7% del valor de 1 SMDLV
46.1% del valor de 1 SMDLV
12.5 % del valor de 1 SMDLV
36
Se cobrará tanto a afiliados cotizantes como beneficiarios, para los siguientes servicios:
Consulta médica general.
Consulta médica especializada.
Consulta odontológica.
Consulta paramédica.
Medicamentos ambulatorios.
Laboratorio clínico ambulatorio.
Imagenología ambulatoria simple.
Consulta de urgencias (Triage IV y V).
La cuota moderadora para exámenes de diagnóstico ambulatorios, laboratorio clínico e imagenología simple, se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas. La cuota moderadora para medicamentos ambulatorios se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.
Se exceptúan de cobro los grupos poblacionales definidos en la Circular 016 de 2014 (*).
b) Tabla de copagos
NIVEL SALARIAL
INGRESO BASE COTIZACIÓN (IBC)
PORCENTAJE DEL VALOR
DEL SERVICIO
TOPE MÁXIMO A PAGAR POR EL USUARIO POR
EVENTO
TOPE MÁXIMO A PAGAR POR EL
USUARIO POR AÑO
1 Menos de 2 SMMLV 11.5% 28.7% de 1 SMMLV 57.5% de 1 SMMLV
2 Entre 2 y 5 SMMLV 17.3% 115% de 1 SMMLV 230% de 1 SMMLV
3 Más de 5 SMMLV 23% 230% de 1 SMMLV 460% de 1 SMMLV
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.
Los copagos son aplicables únicamente a los afiliados beneficiarios, para todos los servicios con excepción de:
Servicios de promoción y prevención.
Programas de control en atención materno infantil.
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
Enfermedades catastróficas o de alto costo de acuerdo con la clasificación definida en LA RESOLUCIÓN y demás normas concordantes.
La atención inicial de urgencias.
Los grupos poblacionales definidos en la Circular 016 de 2014 (*).
2.5.2 Pagos Moderadores en el Régimen Subsidiado
a) Tabla de cuotas moderadoras
CUOTAS MODERADORAS
No se cobran cuotas moderadoras en ningún caso.
37
b) Tabla de copagos
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.
Aplicables a los afiliados, para todos los servicios con excepción de:
Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones.
Servicios de promoción y prevención.
Programas de control en atención materno infantil.
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
Enfermedades catastróficas o de alto costo de acuerdo con la clasificación definida en LA RESOLUCIÓN y demás normas concordantes.
La atención de urgencias.
La consulta médica, consulta odontológica, consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el Plan de Beneficios y consulta de urgencia.
Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías.
Niños durante el primer año de vida.
Población con clasificación uno (1) mediante encuesta SISBÉN (cualquier edad).
El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado como nivel uno (1) mediante la encuesta SISBÉN.
Los grupos poblacionales definidos en la Circular 016 de 2014 (*).
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.
Gratuidad en Salud: De acuerdo con el Decreto 345 de 2008 expedido por la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., son beneficiarios del proyecto de gratuidad en salud los niños y las niñas entre uno (1) y cinco (5) años, las personas mayores de sesenta y cinco (65) años y las personas en condición de discapacidad severa, respecto de:
COPAGOS - SERVICIOS DEL PLAN DE BENEFICIOS
PORCENTAJEDEL VALOR DEL
SERVICIOSISBÉN
Población indígena e indigentes
Nivel 1
Nivel 2
0%
0%
10%
TOPE MÁXIMOA PAGAR POREL USUARIO POR EVENTO
TOPE MÁXIMOA PAGAR POREL USUARIO POR EVENTO
0% 0%
0% 0%
50% de 1 SMMLV 100% de 1 SMMLV
COPAGOS - SERVICIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADONO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS
PORCENTAJE DEL VALOR DEL SERVICIO
SISBÉN
Nivel 1
Nivel 2
5%
10%
TOPE MÁXIMO A PAGAR POREL USUARIO POR EVENTO
100% de 1 SMMLV
200% de 1 SMMLV
38
a) Cuotas de recuperación que se generen por la prestación de servicios de salud no incluidos en el Plan de Beneficios Subsidiado, para la población antes descrita e identificada en los niveles 1 y 2 del SISBÉN.
b) Los copagos que se generen por la prestación de servicios de salud, contemplados en el Plan de Beneficios Subsidiado, para la población antes descrita e identificada en el nivel 2 del SISBÉN.
(*) GRUPOS POBLACIONALES DEFINIDOS EN LA CIRCULAR 016 DE 2014 EXENTOS DEL PAGO DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS DE LOS SERVICIOS DEL PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD
Personas con discapacidad mental, a menos que económicamente puedan asumir su valor.
Menores de 18 años con diagnóstico confirmado de cáncer o de enfermedades hematológicas.
Menores de 18 años con sospecha de cáncer o enfermedades hematológicas en relación con exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.
Mayores de 18 años para las intervenciones de vasectomía o ligadura de trompas.
Niños, niñas y adolescentes de SISBÉN 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas certificadas por el médico tratante, para las coberturas de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios; los que sean víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, certificados por autoridad competente, para las coberturas de rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación.
Mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificadas por la autoridad competente, para las coberturas de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente su recuperación.
Víctimas del conflicto armado interno y las personas de las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras que se encuentren registra-das en el SISBÉN 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran.
Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento.
Víctimas de lesiones personales causadas con ácidos o sustancia similar o corrosiva, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisonomía y funcionalidad de las zonas afectadas.
2.6 Red de prestación de servicios
2.6.1 Conformación de la red
La red de prestación de servicios es el principal medio de orientación para que los afiliados de Aliansalud puedan acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud brindados por Aliansalud EPS.
39
