guia insuficiencia venosa

GUIA DE PRACTICA CLINICA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Cdigo: Versin: 1 Fecha vigencia: 2009-11 Pgina 1 de 16

1. Objetivo General

Establecer recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible para el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crnica.

2. Condicin a Abordar Esta gua incluye los siguientes aspectos: 3. Dirigida a: Definicin. Cmo se forman y cules son los factores de riesgo? Manifestaciones. Diagnstico. Tratamiento. Profesionales Mdicos de MASA.

4. Fecha:

Noviembre de 2009.

5. Autores: 6. Cdigo CIE 10 I83 I87.2 I87.8 I87.9

Dra. Carolina Sarmiento Mndez.

Varices de las extremidades inferiores Insuficiencia venosa crnica perifrica Otros trastornos especificados de venas Trastorno de las venas sin especificar

Elabor: Dra. Carolina Sarmiento Mndez Cargo: Coordinadora Medicina Familiar Centro Nuevo Norte Fecha: 2009-11

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I80.0

Flebitis y tromboflebitis de vasos superficiales de las extremidades inferiores. Ninguno declarado.

7. Conflicto de Intereses:

8. Mtodo de bsqueda y seleccin bibliogrfica: Se realiz una bsqueda sistemtica de Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia utilizando las bases de datos de PubMed, HINARI, EMBASE. Se utilizaron los trminos: Insuficiencia Venosa, vrices de miembros inferiores, enfermedad varicosa. Las guas de prctica clnica fueron evaluadas utilizando la metodologa AGREE1, y de acuerdo a dicha evaluacin se revisaron las y el soporte cientfico de aquellas que estuvieran en desacuerdo o se pudieran aadir a las recomendaciones hechas en las guas colombianas e internacionales de Insuficiencia venosa crnica. Para la elaboracin del documento se evaluaron y adaptaron las recomendaciones soportadas por la mejor evidencia cientfica de acuerdo a las condiciones institucionales dadas por la epidemiologa local, prevalencia, disponibilidad de medicamentos, costo, entre otros. El grado de evidencia utilizado en la gua sigue la metodologa de la SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) methodology). La gua ser sometida a evaluacin por los grupos de especialistas pertinentes con el fin de establecer consenso y luego ser difundida a todo el personal mdico de MEDICOS ASOCIADOS a nivel nacional. 9. Contenido: DE QUE HABLAMOS Las venas de los miembros inferiores son las responsables de que la sangre ascienda hasta el corazn, en cantidad adecuada a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulacin y reserva hemodinmica, con independencia de la postura y laElabor: Dra. Carolina Sarmiento Mndez Cargo: Coordinadora Medicina Familiar Centro Nuevo Norte Fecha: 2009-11 Revis: Cargo: Aprob: Cargo:

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actividad muscular del individuo (Sams J, 2002), para lo cual precisa de la existencia de vas venosas y de bombas que permitan la movilizacin de este flujo. Hay dos sistemas venosos diferenciados en las extremidades inferiores: el Superficial (SVS) y el Profundo (SVP), unidos por las venas perforantes o comunicantes. Las venas del Sistema Superficial tienen unas paredes ms finas y estn rodeadas por tejidos fcilmente distensibles, se distribuyen en forma de red y presentan una gran variabilidad individual en la localizacin. El Sistema Profundo, alberga el 90% de la sangre venosa de los miembros inferiores y presenta paredes ms gruesas y con menor capacidad de distensin. Disponen de un sistema de vlvulas semilunares enfrentadas, que hacen que el flujo sanguneo vaya en direccin ascendente y centrpeta (del SVS a SVP). Adems, para que la sangre se mueva en contra de la gravedad, la contraccin de los msculos de la pierna acta como una bomba exprimiendo las venas a las que rodean (Feied C, 2002 ). La Insuficiencia Venosa Crnica (IVC) es un estado de dificultad para el retorno venoso, con independencia de la postura y la actividad, pero ms notoria en una bipedestacin inmvil, y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad (desde el SVP al SVS). Las Varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patolgicas, con alargamiento y flexuosidades. Aparecen mayoritariamente en los miembros inferiores. Son consideradas la cara visible de la IVC (Villa i Coll MA, 1995; De Burgos Marn J, 1998) La Insuficiencia Venosa Crnica es la enfermedad vascular ms frecuente, afecta al 2030% de la poblacin adulta y al 50% de los mayores de 50 aos. Es 5 veces ms frecuente en la mujer (Feied C, 2001; Daz Snchez S, 2001) COMO SE FORMAN Y CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO El mecanismo implicado en la aparicin de IVC es la incompetencia de las vlvulas venosas, secundaria a la destruccin de las mismas (traumatismo, recanalizacin de un trombo...) o por un defecto idioptico de la pared venosa que producira una


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dilatacin excesiva y la separacin de las vlvulas. Las principales causas de IVC se recogen en la tabla 1. El fallo valvular provoca el aumento de la presin hidrodinmica en el torrente venoso de los miembros inferiores que favorece el paso de sangre desde el sistema profundo al superficial, y la consecuente aparicin de las varices. Esta hipertensin venosa daa la microcircularcin y aumenta la presin transmural de los vasos postcapilares, con la consiguiente exudacin de lquido, edema y mala oxigenacin de los tejidos circundantes. Todos estos cambios favorecen la aparicin de sntomas locales, inflamacin, infeccin, trombosis y la necrosis tisular, dando lugar a las complicaciones de la enfermedad (Daz Snchez S, 2001; Nicolaides AN, 2000).Tabla 1. Causas de aparicin de Insuficiencia Venosa Crnica Primaria Idioptica o Congnitas Secundaria Sobrecarga venosa) Fistulas arteriovenosas congenitas (Sd de Klippel Trennauney) (hipertensin

Idiopaticas

Multiparidad Sedentarismo Ocupacional (ortostatismo prolongado) Actividad deportiva intensa y prolongada Obstruccin flebtica tromboflebitis) Traumtica (

Agenesia

Insuficiencia valvular

Accidental Iatrognica Otras posibles causas:

Malformaciones valvulares

Tumores compresivos


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Infecciones Fstulas arteriovenosas adquiridas

Tabla 2 Principales factores de riesgo asociados a IVC adems de la edad (Gesto-Castromil R, 2001) Hombre Vida sedentaria Sobrepeso Antecedentes familiares Profesin de riesgo Mujer Embarazo Vida sedentaria Antecedentes familiares Sobrepeso

El 19% no presenta ningn factor de riesgo asociado.

COMO SE MANIFIESTA La insuficiencia venosa crnica, adems de la asociacin a dilataciones varicosas en mayor o menor grado, se manifiesta con uno o varios de los siguientes sntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares e hinchazn en miembros inferiores; que empeoran con el ortostatismo o calor y mejoran con el decbito y el fro. La gravedad de los sntomas no se corresponde con el tamao o extensin de las varices, ni con el volumen de reflujo, y muchos de estos sntomas se hallan presentes en personas sin patologa venosa. Los sntomas se incrementan en relacin directa a la edad del paciente y adems existen diferencias entre los sexos con respecto a la sintomatologa, siendo ms frecuente el prurito, la pesadez y el dolor en mujeres, cuyos sntomas pueden empeorar con la menstruacin, el embarazo y con tratamientos hormonales sustitutivos o anticonceptivos orales (Feied C, 2001; Daz Snchez S, 2001; London N, 2000). En el hombre la manifestacin ms frecuente es el prurito.


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Las complicaciones que con ms frecuencia se pueden observar sonCutneas Pigmentacin (Dermatitis ocre) Eccema varicoso Hipodermitis Celulitis lcera flebosttica Lipodermatoesclerosis Atrofia Blanca Vasculares Hemorragia Tromboflebitis superficial Trombosis profunda Linfangitis venosa

Desde el punto de vista morfolgico, las varices se clasifican en (Villa i Coll MA, 1995): Telangiectasias o Araas vasculares: confluencia de varculas intradrmicas con un dimetro inferior a 1 mm permanentemente dilatadas. Varices Reticulares: dilataciones de venas de pequeo calibre (1-3 mm), generalmente en cara externa del muslo, pierna, rodilla y en el hueco poplteo. Venas varicosas: venas subcutneas permanentemente dilatadas con un dimetro superior a 3 mm en bipedestacin. Varices tronculares: dilataciones varicosas a nivel de vena safena o ramas de la misma.

En relacin a la clnica existen distintas clasificaciones (Widmer, Porter) pero se expone la clasificacin CEAP (Nicolaides AN, 2000), recomendada la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular.La letra C evala los hallazgos clnicos C0 C1 C2 no hay signos visibles o palpables de lesin venosa presencia de telangiectasias o venas reticulares varices


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C3 C4

edema cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.Ej: pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin 4a Pigmentacin o eccema 4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposicin para el desarrollo de lceras venosas cambios cutneos con lcera cicatrizada cambios cutneos con lcera activa

C5 C6

Despus del nmero se escribe la letra "A" si el paciente est asintomtico y "S" si presenta sntomas La letra E se refiere a la etiologa Ec Ep Es enfermedad congnita enfermedad primaria o sin causa conocida enfermedad secundaria o con causa conocida (p. Ej: postraumatismo, Sndrome Postrombtico...)

La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-Doppler. Venas superficiales (As)* Venas profundas (Ap)* Venas perforantes* * Se aade un nmero en funcin de la vena afectada La P hace referencia a la fisiopatologa PR PO reflujo obstruccin

PR,O ambos

Adems, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC: 0: 1: 2: 3: paciente asintomtico. paciente con sntomas, no precisa medidas de compresin. paciente que puede trabajar 8 horas slo con medidas de compresin. paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresin.


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Esta clasificacin presenta una serie de inconvenientes y limitaciones, que se ponen de manifiesto en su aplicacin clnica (Lapiedra O, 2004): 1. Es una clasificacin orientada a la valoracin de la patologa y no de los pacientes. No permite hacer una valoracin global del mismo, al no tener presente variables como edad, sexo, enfermedades concomitantes, etc. 2. Es necesario el uso de tcnicas exploratorias objetivas y por lo tanto sujeta a la falta de estandarizacin de los tests que se emplean. 3. Se ha observado en estudios la escasa correspondencia entre los sntomas y a gravedad de las venas varicosas, en especial en el sexo masculino. COMO SE DIAGNOSTICA Anamnesis y examen fsico. Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patologa venosa, obesidad, profesin (ortostatismo prolongado), estreimiento e historia obsttrica (existe una recidiva del 99% durante la gestacin) La inspeccin debe realizarse con el paciente en bipedestacin. A menos que la dilatacin venosa sea severa, el aumento del tamao no indica patologa por s solo, ya que puede variar en determinadas circunstancias como la temperatura ambiental, y la constitucin del individuo de forma que en personas delgadas las venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las varices pueden no ser visibles. Igualmente se deben de observar los posibles trastornos cutneos. La palpacin no solo debe centrarse en los trayectos venosos, sino tambin es necesario valorar los pulsos arteriales. Existen distintas maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso incompetente -Prueba de Trendelenburg, Maniobra de Perthes- basadas en el uso de torniquetes, que no son adecuadas para la valoracin de la patologa venosa, ya que presentan baja especificidad 15% y 20% respectivamente, y son difciles de interpretar cuando las venas varicosas no son prominentes (Kim J, 2000). Auscultacin con Doppler: se utiliza para detectar el reflujo venoso, dependiendo la fiabilidad de la experiencia del explorador. Se coloca la sonda Doppler en un ngulo de 45 con respecto a la piel y orientada en la direccin del eje de la vena a examinar. Entonces se comprime la vena distalmente a la


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sonda, oyndose el sonido del flujo antergrado. Al liberar la compresin, si el sistema valvular es competente no se oir ninguna seal y en caso contrario oiremos el sonido del flujo retrgrado (Kim J, 2000). Esta maniobra se repite varias veces a lo largo del recorrido venoso. Presenta una especificidad entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97%. En el momento que se objetive reflujo, es necesario el eco-doppler para localizar la insuficiencia venosa. Pletismografa neumtica: Se fundamenta en la deteccin y medicin de los cambios de volumen. Su uso se limita a situaciones en las que no se disponga de eco-doppler o cuando se desea cuantificar numricamente la IVC en el contexto de un ensayo clnico. ndice Tobillo/Brazo (Daz Snchez S, 2001): es importante realizarlo ya que el tratamiento con las medias o los vendajes compresivos est contraindicado si el ndice es 0.9[A] ya que se ha demostrado que ayuda a prevenir el desarrollo de lceras venosas pero no evita la progresin de las varices. Existen una serie de situaciones en las que se encuentra contraindicado su uso (SEACV, 2003)Contraindicaciones de las medias elsticas Absolutas Relativas Isquemia arterial de extremidades con un ndice ndice tobillo/brazo entre 0,6tobillo/brazo menor o igual a 0,8 0,6 Dermatitis ( alrgica o sptica) Insuficiencia inestable Artritis reumatoide en fase Hipertensin arterial aguda Hipersensibilidad o alergia al tejido cardiaca

Existen al menos dos sistemas de compresin, que se distinguen en cuanto al momento en que actan: compresin elstica que ejerce presin pasiva en reposo y activa durante el ejercicio, y compresin inelstica o de contencin que ejerce presin durante el ejercicio pero no en reposo. Su uso debe ser individualizado, adecuando la compresin de las mismas a cada paciente y a la presencia de patologa o situaciones


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asociadas que contraindiquen su empleo (Viver E, 2004). Normalmente se emplean durante todo el da con la mayor compresin tolerada por el paciente. Medias de compresin elstica: Aplican una presin decreciente desde el tobillo hasta la cintura o rodilla. Se clasifican segn la presin hidrosttica ejercida a nivel del maleolo, en medias de compresin ligera-moderada, compresin normal y compresin fuerte. La indicacin de cada clase guarda relacin directa con la severidad de la enfermedad a mayor sintomatologa o gravedad de las complicaciones.Grado de compresin* Ligera-Moderada mmHg) (8-17 Indicaciones Telangiectasias, varices de pequeo tamao o escasamente sintomticas. IVC sintomtica. Prevencin de la aparicin o recurrencia de lceras venosas. Tratamiento del Sndrome Post-flebtico, linfedema, lceras venosas. IVC muy sintomtica.

Normal (22-29 mmHg)

Fuerte (30-40 mmHg)

* El grado de compresin se refiere a la presin en mmHg ejercida a nivel del tobillo. Las medias de compresin normal y fuerte estn financiadas por el S.N.S., pero las medias de compresin normal necesitan el visado de inspeccin mdica.

Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las indicaciones de cada fabricante, para evitar que la media acte como un torniquete por estar demasiado apretada o que sea ineficaz por no aplicar suficiente presin. Adems, el paciente ha de ser advertido de que las medias ha de ponrselas antes de levantarse de la cama, momento en que las venas de las piernas estarn menos repletas.


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La mayora de los pacientes respondern bien al uso de medias cortas (hasta la rodilla) pero en aquellos que presenten varices sintomticas en el muslo est indicado el uso de medias altas (Fronek HS, 2002).

Medias de compresin inelstica: Se basa en la creacin de un envoltorio rgido alrededor de la pierna, de forma que proporciona presin durante la fase de contraccin muscular, pero no en reposo, lo que permite un mejor vaciado venoso. Es ms eficaz que la compresin elstica en los casos de mayor gravedad (lcera venosa, sintomatologa rebelde a otro tratamiento). Este tipo de compresin se puede aplicar por medio de (Fronek HS, 2002): Vendajes: su eficacia depende de la pericia en la colocacin. "Manga de Unna": prenda de algodn que se estira desde el tobillo hasta la rodilla, atndose con lazos por delante, lo que permite ajustar la presin. "Circ-Aid": serie de tiras de nylon que rodean la pierna y se ajustan mediante velcro. Sistemas multicapas: combinan caractersticas de los dos sistemas anteriores, con cierto grado de compresin en reposo. Son tiles en pacientes con lceras venosas con imposibilidad de hacer reposo de la extremidad (Viver E, 2004). Tratamiento Quirrgico Fleboextraccin La fleboextraccin parcial o completa de la vena safena asociada a la ligadura de las venas perforantes incompetentes, sigue siendo la tcnica ms utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados que presenta, aunque no existe un criterio claro para cuantificar el nmero de intervenciones que se pueden considerar xito o fracaso14. Al cabo de 10 aos tras la intervencin, un 20-30% de pacientes


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desarrollarn varices de nuevo (Daz Snchez S, 2001; Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000) Como toda intervencin quirrgica est sujeta a una serie de posibles complicaciones asociadas, graves (stripping de vena femoral o arteria femoral) o ms leves y frecuentes (recidivas, hematomas, lesin neurolgica y celulitis regional). En los ltimos aos, debido al desarrollo del estudio de la hemodinmica del torrente venoso a travs del eco-doppler y el empleo de la tcnica CHIVA (cura conservadora hemodinmica de la insuficiencia venosa ambulatoria), ha llevado consigo una disminucin en el nmero de fleboextraccines (Viver E, 2004). En la siguiente tabla aparecen los criterios de derivacin a una unidad de ciruga vascular, las indicaciones y contraindicaciones de la ciruga (Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000; SEACV, 1998)Criterios de derivacin a una unidad de Ciruga Vascular Pacientes con sintomatologa permanente que no responden a las medidas conservadoras. Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, lceras venosas con evolucin desfavorable y sndrome postflebtico. Paciente que cumpla criterios de intervencin quirrgica. Criterios de intervencin quirrgica Varices con sintomatologa de IVC, con afectacin de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes. Varices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia). Varices recidivantes. Contraindicaciones para la ciruga


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Edad: En general no est indicada la ciruga de las varices en pacientes con ms de 70 aos. Linfedema. Varices secundarias a Angiodisplasias o fstulas arteriovenosas postraumticas. Pacientes cuya clnica puede ser atribuida a otra patologa coadyuvante: osteoarticular, radicular. Obesidad mrbida. Varices cuya indicacin quirrgica se sustente en motivos estticos. Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirrgico importante derivado de otra patologa asociada.

X.BIBLIOGRAFIA

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