GUIA DE PRCTICA CLINICA TUBERCULOSIS INFANTIL I NOMBRE Y CODIGO Tuberculosis infantil Cdigos CIE-10: A15, A16, A17, A18, A19 II. DEFINICION Es una enfermedad infectocontagiosa bacteriana producida por el micobaterium tuberculoso, bacilo cido alcohol resistente de crecimiento lento. En los nios generalmente es resultado de una infeccin recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente como infeccin o en su evolucin a enfermedad activa.

ETIOLOGA Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. Tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se denominan cido-alcohol-resistentes.

Caractersticas del bacilo tuberculoso: Parsito estricto No tiene toxicidad primaria Aerobio y tiene muchos antgenos De multiplicacin lenta Virulencia variable y dao depende de respuesta del husped

FISIOPATOLOGIA Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, que contienen bacilos de Koch, lo suficientemente pequeas como para llegar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre

5 y 200.Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21.

La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica, los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn.

En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Unos 3 millones de personas mueren cada ao por esta enfermedad, (ms que de SIDA y la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est advirtiendo el peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la prxima dcada se contarn en 300 millones los nuevos infectados,

habr unos 90 millones de enfermos y se lamentarn alrededor de 30 millones de defunciones por su causa; y que un poco ms tarde se anunciarn 70 millones de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del ao 2020, contra la enfermedad, que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 pases del mundo (donde se ubica el 80 % de los casos), entre ellos: Brasil, Mxico, Per, China, R. P. Congo, India, Indonesia, Irn, Pakistn, Filipinas, Rusia y Sud-Africa.

La enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jvenes adultos o personas en edad madura. A principios del presente siglo se propag la Tuberculosis principalmente a las capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de vivienda y alimentacin deficiente. Entre las condiciones socio-econmicas relacionadas con su aparicin se destacan las vinculadas a la vivienda y la alimentacin, pues aunque la enfermedad no respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los que viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados.

La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohlicas, pacientes con tratamiento inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con diagnstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que muchas veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con tratamiento de hormonas corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les agrave una infeccin tuberculosa.

Otro aspecto de inters cada vez ms frecuentes son las migraciones masivas poblacionales y su consecuente incremento del nmero de refugiados y desplazados. Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado la infeccin por VIH, pues las personas con infeccin por VIH mueren de Tuberculosis ms que de cualquier otra causa. La mayora de las personas infectadas desconocen su estado serolgico con respecto al VIH y sin saberlo infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la poblacin se ve obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por temor a perder la privacidad y verse marginados por sus semejantes.

Las personas infectadas por VIH y que adems tienen prueba de tuberculina positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que las que no tienen VIH, de contraer la Tuberculosis; y los que adems de Tuberculosis tienen infeccin por VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa. La rpida y eficiente identificacin de personas infectadas simultneamente por micobacterium tuberculoso y VIH, seguida del rpido inicio de la quimioprofilaxis

antituberculosa y de la estimulacin del paciente para observar el tratamiento, son intervenciones de salud pblica de importancia decisiva para el control de la Tuberculosis.

Grupos de riesgo: Como hemos dicho, el Per es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculosis, por ello todos somos grupo de riesgo. Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis. - Emigrantes de zonas de alta prevalencia. - Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. - Personas que trabajan en el rea de salud con pacientes infectontagiosos.

III. FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema inmune.

a) Estado nutricional. b) Hacinamiento. c) Conducta ante el alcohol. d) Condiciones de la vivienda. e) Exposicin al enfermo (ADULTO ENFERMO) f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida

IV. DIAGNOSTICO La primoinfeccin, al momento de la conversin tuberculnica, puede determinar algunas manifestaciones sistmicas e inespecficas (febrculas, prdida del apetito, irritabilidad, aplanamiento de la curva pondo-estatural y variable compromiso del estado general) fcilmente atribuibles a una infeccin viral. En algunos nios la sintomatologa es ms significativa, incluyendo fiebre elevada, baja de peso, tos y expectoracin de variable intensidad y, ms raramente, hemoptisis.

Ocasionalmente, aparecen sntomas de irritacin menngea. Ms de la mitad de las primoinfecciones que se diagnostican por el estudio de contactos de enfermos tuberculosos,

son totalmente asintomticas. El examen fsico generalmente es negativo o muestra hallazgos poco especficos, excepto en las formas mas avanzadas de la enfermedad.

Tipos de Tuberculosis

- Primoinfeccin. - Diseminaciones hematgenas. - Tuberculosis de tipo adulto. - Tuberculosis pos primaria - Reinfecciones exgenas - Reactivaciones endgenas.

Clasificacin de TBC infantil - Tuberculosis Inaparente (conversin tuberculnica) - Primoinfeccin simple. - Primoinfeccin progresiva y diseminacin precoz. - Tuberculosis de tipo adulto y formas extrapulmonares.

1. Tuberculosis inaparente es la que se presenta en un nio menor de 4 aos que no habiendo sido vacunados con BCG tiene un PPD (+), sin manifestaciones clnicas o radiolgicas demostrables de enfermedad. 2. Primo infeccin simple (Complejo primario simple). Es lo que hemos considerado de preferencia (como complejo de GHON o RANKE) 3. Primo infeccin progresiva. Incluye tanto la progresin del foco primario, como sus diseminaciones linfohematgenas precoces. 4. Tuberculosis secundaria o del adulto, comprende tanto las formas pulmonares como las extrapulmonares.

En un nio pequeo la enfermedad se disemina precozmente, determinando las temibles secuelas linfo hematgenas de la TBC. Cuando ocurre durante los 2 primeros aos de vida el 10% o ms de los nios pueden hacer una meningitis tuberculosa una diseminacin miliar. El peligro de desarrollar formas hematgenas graves sigue siendo significativo durante los primeros aos (2 4 a) dependiendo de la condicin nutritiva.

Eventos posteriores a la infeccin tuberculosa (Segn Wallgre)

- Conversin tuberculnica (2 a 10 meses) - Complejo primario (1 a 6 meses) - Diseminacin hematgena (2 a 12 meses) - Pleuresa tuberculosa (2 a 9 meses) - Adenitis tuberculosa (desde pocos meses a muchos aos). - Tuberculosis seo articular (antes de los primeros aos). - Tuberculosis renal (muchos aos ms tarde). - Tuberculosis pulmonar de tipo adulto cualquier edad.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Se basa en los siguientes criterios Epidemiolgico: contacto de paciente con TBC frotis positivo durante los ltimos 2 aos. Se verificara si el nio es contacto de un paciente TBC FP recibi quimioprofilaxis.

Clnico: Tos prolongada no el nico signo de enfermedad en el nio, puede ser inespecfico como disminucin de apetito, perdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin nocturna, irritabilidades como el compromiso ganglionar es una manifestacin frecuente en el nio, no debe olvidarse la bsqueda de adenopatas. Adems considerar diarreas y distensin abdominal inexplicable y las conformidades en la columna vertebral como signo probable de TBC. Ms de la mitad de las primo infecciones, se diagnostican por el estudio de controles de enfermos tuberculosos, son totalmente asintomtico.

Inmunolgico: PPD > 10 mm obliga a buscar TBC en un nio. PPD > 5 mm en un desnutrido, se tendr que estudiar al paciente.

Radiolgicos: Importante para evidenciar la presencia, externa y localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha es importante en los casos de TB miliar y complejo primario las formas primarias clnicas de TBC extra pulmonar pueden cursa con Rx Normal.

Criterio Bacteriolgico: TBC en los nios generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopia es infrecuente, se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, para obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda a travs de baciloscopia y el cultivo. Mas del 95% de las tuberculosis infantiles tienen bacilosocopias negativas de acuerdo a la acuciosidad los cultivos pueden ser del 10 al 50% positivo.

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO

Sirven de gua para el diagnstico de TBC Infantil, hay que tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje. Hallazgo de bacilo de Koch: 7 pts. Granuloma especfica: 4 pts. PPD (+) : 3 pts. Antecedente epidemiolgico: 2 pts. Cuadro clnico sugestivo: 2 pts. Radiografa sugestiva: 2 pts.

Hasta 2 puntos no TBC. 3 4 puntos el diagnostico es posible y amerita estudio 5 6 puntos diagnostico factible, amerita tratamiento. 7 (+) puntos diagnostico de certeza iniciar tratamiento.

Diagnostico de caso (programa TBC) Un caso de TBC es toda persona a la que se le diagnostica TBC, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se decide indicacin y administracin de un tratamiento antituberculoso.

Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial, los infectados con TB pulmonar focos positivos, por construir la fuente de transmisin de la enfermedad. Caso de TBC P frotis positivo (TBC P FP) Caso de TBC solo cultivo (+) Caso de TBC P con BK (-) y cultivo (-), es el caso de TB pulmonar al que se le ha realizado, el de seguimiento diagnostico pero que presenta bacteriologa negativa a

quien se decide iniciar tratamiento ATB x criterios (clnico radiolgico, gravedad)de la enfermedad). Caso de TBC extrapulmonar, TBC en otros rganos es ms frecuente pleural, ganglionar y intestinal. Estudio bacteriolgico de muestras extrapulmonares (baciloscopia). Caso de TBC Infantil Paciente menor de 15 aos al que se le diagnstica TBC y se decide de iniciar tratamiento de TBC.

Casos de TBC multidrogoresistente: Paciente con TBC-P con bacteriologa positiva que fracasa al esquema primario (UNO) en condiciones de tratamiento regular y supervisado. Paciente con TBC pulmonar bacteriolgicamente positivo que ingreso como recada o abandono recuperado y fracaso al esquema secundario (DOS) en condiciones de tratamiento regular y supervisado. Paciente TBC P bacteriolgica positivo que fracaso al esquema de retratamiento estandarizado para (TB MAZ)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuadros sistmicos con compromiso del estado general. Fiebre de origen desconocido. Bajo peso inexplicada. Tos y expectoracin de causa no especificada. Expectoracin con sangre o hemoptisis (bronquiectasias) Cualquier sombra patolgica a la radiologa de trax (neumopatia aguda, cncer bronco gnico, absceso pulmonar) Neumona por Klebsiella, neumocistis carini. Por micosis (Aspergyloma, micetoma) Otros tipos de micobacterias. Tumores de laringe Bronquitis crnica con bronquiectasias.

V. EXAMENES AUXILIARES. De Patologa Clnica Hemograma, hemoglobina, Glucosa, Urea, Creatinina, protenas total y fraccionada.

Prueba cutnea con PPD (tuberculina): en el 90% de los casos es positiva o intermedia. Aunque puede ser negativa en aquellos pacientes que tienen una TBC primaria recientemente contrada o presentan una meningitis tuberculosa mientras estn siendo tratados con corticoides. La baciloscopa (examen directo) es una tcnica que tiene importancia epidemiolgica, ya que detecta rpidamente los pacientes bacilferos, fuente de diseminacin de la enfermedad. Su sensibilidad es menor que la del cultivo y su especificidad es variable ya que no diferencia los distintos tipos de mycobacterias. El aislamiento del bacilo TBC del esputo o lavado gstrico mediante cultivo confirma la enfermedad y permite conocer la sensibilidad a drogas antituberculosas. El mtodo tradicional es el cultivo en medio slido de Lwestein-Jensen cuyo resultado se obtiene aproximadamente en 60 das. La tincin de Ziehl Neelsen revela la presencia de bacilos acido-alcohol resistente en un 20% de los casos. Adenosina deaminasa (ADA): Es un test que se basa en la funcin de la inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfermedad que presente activacin linfocitaria. Por lo tanto puede dar resultados falsos positivos en enfermedades con alteracin inmunolgica. Se ha recomendado su utilizacin en muestras de suero y lquidos de serositis. Tiene mejor eficacia en Lquido peritoneal, LCR y pleural.

De Imgenes: Radiografa de trax: muestra la presencia de alteraciones causadas por TBC antigua o reciente en el 50 a 70% de casos. Tomografa Axial Computarizada: o o o o Granulomas Colecciones Intensificacin menngea basal Hidrocefalia

De exmenes especializados complementarios: Test de ELISA para TBC: este estudio serolgico detecta anticuerpos tipo Ig G es til como un mtodo complementario del diagnstico en pediatra.

La vacunacin con BCG no interfiere en el resultado. Su negativida no descarta TBC y su especificidad para Mycobacterium tuberculosis es del 98% (hay resultados falsos positivos por micosis y mycobacterias atpicas).

PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa): Este mtodo permite amplificar secuencias especficas del ADN del germen. Actualmente la ms utilizada es la secuencia IS6110, que se repite 10 a 16 veces en el cromosoma del Mycobacterium Tuberculosis, lo que le otorga un alto grado de especificidad.

Puede ser aplicada a muestras de cualquier origen y requiere menos bacilos en la muestra que la baciloscopa (500 bacilos por mililitro de muestra). En nios hay resultados muy variables por el alto nmero de falsos positivos y negativos. Por lo tanto una muestra positiva para PCR, como nico mtodo, no es suficiente para diagnosticar TBC.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas Generales y Preventivas. Identificacin precoz y tratamiento adecuado de todos los casos infecciosos. Identificar los casos secundarios y proporcionar el tratamiento preventivo para los infectados. Evitar el contacto con individuos con infeccin activa. Quimioprofilaxis. Mejorar las condiciones socios econmicos y sanitarios.

Teraputica. 1. Esquema UNO: 2 HREZ/4H2R2 (6 meses)

Pacientes NUEVOS con TBC pulmonar con confirmacin bacteriolgica (BK cultivo), pacientes nuevos con TBC extrapulmonar con confirmacin bacteriolgica.

Pacientes nuevos con TBC extrapulmonar de gran severidad con mal pronostico (TBC SNC, TBC miliar, TBC genito urinaria, TBC osteoarticular con compromiso de columna (mal de POTT) o de grandes articulaciones, TBC enteroperitoneal, TBC Cardiaca, TBC oftlmica, empiema TBC (Ver Esquema De Tratamiento).

2. Esquema DOS de tratamiento: 2HREZS IHREZ/5 H2R2E2 Para pacientes TBC pulmonar o extrapulmonar antes tratados (recadas y abandonos recuperados) confirmados bacteriolgicamente o por histopatologa. (Ver Esquema De Tratamiento)

3. Esquema TRES: 2HRZ/ 3 H2R2

Paciente nuevo en TBC pulmonar con bacteriologa negativa. Paciente nuevo con TBC extrapulmonar de buen pronstico: TBC ganglionar, TBC pleural, TBC cutnea, TBC ostroarticular de articulaciones pequeas y complejo primario o evolutivo. Existen otros esquemas para pacientes multidrogos resistentes, en asociacin para pacientes VIH SIDA TB (nuevos).

Estudio y tratamiento de contactos y quimioprofilaxis: Examen de contacto de 0 14 aos de edad, por ser el de mayor riesgo se realizar un examen mdico completo al inicio de tratamiento del caso ndice. En una sospechase realizara el estudio clnico, inmunolgico, radiolgico bacteriolgico. Recibir quimioprofilaxis. (Ver fluxograma en anexos) Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para TB MDR, debern ser evaluados por el consultor intermedio para la decisin terapetica

Quimioprofilaxis Contacto paciente menor de 15 aos, con TBC P FP con o sin cicatriz BCG, sin incidencia de enfermedad tuberculosa activa .En algunas situaciones de enfermedad especiales ISONIACIDA 5 mg Kg da no exceder de 300 mg/da, durante 6 meses.

EFECTOS ADVERSOS Nauseas, vmitos, Inapetencia, Diarreas, molestias gastrointestinales.

SIGNOS DE ALARMA

Formas graves pulmonares: con diseminacin broncgena (bronconeumona), compromiso pleural (derrame o neumotrax), presencia de dificultad respiratoria hemoptisis, cavitaria o con diseminacin hematgena (miliar). Formas manifiestas con asociaciones morbosas (HIV, Inmunocomprometidos, desnutridos, diabticos, etc.). Menor de 12 meses con forma manifiesta. Pacientes con baciloscopas positivas hasta su negativizacin. TBC extrapulmonar (menngea, osteoarticular, peritoneal, intestinal, renal, cutnea, etc.) Medio socio-econmico-cultural con dificultades para el estudio diagnstico o tratamiento ambulatorio. Se internar hasta completar el diagnstico y asegurar supervisin teraputica mediante el Tratamiento Directamente Observado (DOTS).

CRITERIOS ALTA. Los pacientes que requirieron internacin clnicamente estables con diagnstico de TBC continan el tratamiento en forma ambulatoria se coordinar con la licenciada a cargo del programa de TBC en el hospital para su seguimiento. Coordinar el apoyo psicopatolgico, los controles de las interconsultas realizadas, el monitoreo clnico de los efectos adversos y la asistencia social que requiera cada caso en particular, todo esto previo al alta.

PRONOSTICO Factores de mal pronstico Edad: hay dos momentos peligrosos en la vida de un nio para padecer TBC pulmonar: la primera infancia y la adolescencia. En el primer caso el riesgo se vincula a que ocurre la primoinfeccin con su natural tendencia a la caseificacin y a la siembra linfohemtica (miliar, menngea). En la adolescencia el peligro est dado por la facilidad con que se producen lesiones excavadas (cavernas). Estado nutricional: la desnutricin a cualquier edad constituye un factor desfavorable.

Vacunacin BCG: la falta de esta vacuna facilita el desarrollo de formas ms graves y diseminadas como TBC miliar y TBC menngea, pero la presencia de cicatriz de BCG no descarta estos diagnsticos. Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen un efecto negativo transitorio o definitivo sobre los mecanismos de defensa, en especial los inmunolgicos, influyen desfavorablemente el pronstico. Fuente de contagio: es un factor desfavorable el contacto ntimo, permanente y prolongado con enfermos bacilferos. Sensibilidad del Mycobacterium TBC: la presencia de resistencia mycobacteriana a medicamentos en el foco contagiante o en el nio empeora el pronstico. Factores socioeconmicos y culturales: las malas condiciones de vivienda, la promiscuidad, la drogadiccin, los contactos con grupos de riesgo para la infeccin por HIV y el pertenecer a hogares inestables, con padres golpeadores o alcohlicos, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de formas clnicas graves, reinfecciones y abandonos de tratamiento.

VII. COMPLICACIONES

TBC Menngea y miliar Parlisis motora Convulsiones Deterioro mental Comportamiento anormal.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

CRITERIOS DE REFERENCIA El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente una complicacin (TBC pulmonar en tratamiento, complicada con otra neumona, Gran dificultad respiratoria).Nuestro hospital no cuenta con unidad de aislamiento para ste tipo de pacientes. Formas extrapulmonares: TBC menngea, entre otras.

CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA

Paciente, al alta ser contra referido a su centro de salud, al programa de TBC, en coordinacin con la enfermera encargada del PROGRAMA DE TUBERCULOSIS del hospital san Jos, previa epicrisis.

IX. FLUXOGRAMA

X. ANEXOS

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.

La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Brisson-Noel y col. Rapid diagnosis of tuberculosis by amplification of mycrobacterial DNA in clinical sample. Lancea 335: 1096-1071. Organizacion Panamericana de la Salud. Oficina Regional para las Americas de la Organizacin Mundial de la Salud. Daniel Epstein. Oficina de Informacin Publica (202) 8613459, epstein@paho.org. Daniel, T.M 190. The rapid diagnosis of tuberculosis, a selective review J. Lab. Clin. Med. 116:227-282 Actualizacin de la Doctrina, normas y procedimientos para el control de la Tuberculosis en el Per Ministerio de Salud 1995. OPS/OMS: Report of a Review of the National Tuberculosis Control Programme. Per Ministry of health, Peru-World Health Organization/Pan- American Health Organization. INS-PCTBC del Minsa: Vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en el Per: 1995-1996. Lima Per, 1996 Kochi A. the global tuberculosis situation an the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle 1991;72: 1-4 Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273-220-6. Nardell EA. Environmetal control of tuberculosis. Med Clin North Am. 1998;77:1315-34 Acle Tomasini a Planeacion estrategica y control total de calidad Vi edicin. Editorial Grijalbo 1989 Abad Gonzales como dirigir micro y pequeas empresas UNMSM-ESAM.1999 Alvarado Rosales. M., Manuel de Diagnostico y Tratamiento. Protocolo de Programa de TBC del Sistema Nervioso IECN Lima-Per 2000. Campoverde Ayres Jose, Vision de lder. Desarrollo Organizacional Editorial Arroyo II Edicin 1996. Tamayo Jos. Manuales Mdicos, Guas para confeccionar. Lima Per 1989 Kenneth J. Albert. Manual de Administracin Estratgica Mc Graw-Hill 1994 TUBERCULOSIS. Por Victorio Farga Universidad de Chile Pattex 1992. Manual de Control de tuberculosis MINSA 2001. Norma Tcnica de Salud para el control de la Tuberculosis Per- 2006 Resolucin Ministerial N579-2010/MINSA que modifica el subnumeral 7 tratamiento de la tuberculosis de la Norma Tcnica de Salud para el control de la Tuberculosis.