guia de pràctica clínica de les tendinopaties...
TRANSCRIPT
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Guia de Pràctica Clínica de les Tendinopaties : Diagnòstic, tractament i prevenció
Versió: 3.4 Data: 9 de Juny de 2010
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
1
ÍNDEX:
1. Introducció
2. Fisiopatologia de les tendinopaties
3. Etiologia de les tendinopaties i factors de risc
4. Estudis epidemiològics
5. Diagnòstic
6. Tractament Mèdic
7. Tendinopatia Aquil·lea
7.1 Etiologia i factors de risc
7.2 Diagnòstic clínic
7.3 Tractament
7.3.1 Fase aguda
7.3.2 Fase crònica
7.4 Tornada a la competició
7.5 Exercicis de prevenció secundària
7.6 Exercicis de prevenció primària
8. Tendinopatia Rotuliana
8.1 Etiologia i factors de risc
8.2 Diagnòstic clínic
8.3 Tractament
8.3.1 Fase aguda
8.3.2 Fase crònica
8.4 Tornada a la competició
8.5 Exercicis de prevenció secundària
8.6 Exercicis de prevenció primària
9. Referències bibliogràfiques
10. Autors i col·laboradors
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
2
1. INTRODUCCIÓ
El dolor crònic agut i sobretot localitzat al tendó d’Aquil·les i rotulià sovint anomenat com a
tendinopatia és molt comú en individus practicants d’esport ja sigui a nivell competitiu o de
lleure. Tot i així, i segons diversos estudis, s’ha demostrat que individus físicament inactius
també en pateixen. Per tant, es pot afirmar que l’activitat física no es pot associar directament a
la histopatologia i que l’exercici físic pot ser més important en la provocació dels símptomes
que no pas en ser el causant de la lesió 1, 93. Es considera que l’ús en excés indueix cap a aquesta
condició, però l’etiologia i la patogènia no estan científicament clarificades.
La nomenclatura al voltant del dolor crònic en el tendó és confusa. Fins fa uns anys es
considerava que el dolor crònic a nivell d’Aquil·les i rotulià comportava la presència d’un
component inflamatori i els termes tendinitis i tendonitis s’usaven de forma habitual.
Actualment, l’avaluació histològica de les biòpsies, la microdiàlisi intratendinosa i les anàlisis
genètiques tecnològiques de les biòpsies han mostrat que no hi ha signes d’inflamació per
prostaglandina i, per tant, no s’haurien d’utilitzar aquests mots55.
D´altra banda també s’ha demostrat que els tendons són metabòlicament més actius; avui en dia
s’usa el terme tendinopatia per designar els símptomes dolorosos crònics en una zona sensible i
dolorosa del tendó55.
Aquests quadres clínics es poden veure àmpliament complicats per la inflamació de l’embolcall
extern del tendó, anomenat paratendó. La inflamació d’aquest embolcall conjuntiu pot
presentar-se de forma aïllada, rebent el nom de paratendinitis o de forma associada a una
tendinopatia o tendinosi, gairebé sempre caracteritzada per una crepitació de l’estructura8, 55.
(Taula 1)
Les tendinopaties són una patologia de difícil tractament. Actualment diverses teoríes
expliquen la producció de dolor, actualment la més acceptada és la basada en el model
vasculonerviós tot i que hi ha diferents línies d’investigació quant al mecanisme de producció
del dolor. Aquesta teoria mostra que es dóna un creixement vasculonerviós local en les
patologies cròniques del tendó, fet que ha fet sorgir noves idees al voltant dels models de
tractament com l’ús de les injeccions esclerossants33.
S’ha demostrat científicament que l’ús del tractament conservador utilitzant exercicis
excèntrics (amb o sense dolor) proporciona resultats molt bons a curt i mig termini en pacients
que presenten tendinosi, associant-se a una disminució de la fragilitat i aprimament afavorint
una hipertròfia i aspecte més normal de l’estructura del tendó; no obstant això, no existeix
evidència científica de les adaptacions histológicas provocades per l'entrenament excèntric58. Hi
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
3
ha certs indicis que fan pensar que el règim d’entrenament mitjançant exercicis excèntrics pot
actuar interferint la transmissió vasculonerviosa, fet que l’aproximaria a l’acció que es busca
mitjançant les injeccions esclerossants. També es planteja si la pròpia destrucció del tendó
degenerat pot iniciar un procés de remodelació amb l’ajut del programa d’exercicis excèntrics i
els agents esclerossants. Aquestes i altres qüestions encara estan per resoldre.
Diagnòstic Troballes microscòpiques
Tendinosi
Tendinopatia /Trencament parcial
Paratendinitis Paratendinitis amb tendinosi
Degeneració tendinosa causada per l’edat, envelliment del teixit conjuntiu, sobreús i compromís vascular Degeneració simptomàtica amb disrupció vascular Inflamació del paratendó, sense tenir en compte si està cobert o no de sinovial Paratendinitis associada amb degeneració intratendinosa
Taula 1: Classificació de les tendinopaties (adaptat de Brukner i Khan, 1993)
L’objectiu d’aquesta guia de pràctica clínica del Serveis Mèdics del FC Barcelona ha
estat protocol·litzar les actituds diagnòstiques, terapèutiques i preventives que cal prendre
davant de les diferents tendinopaties, especialment de la tendinopatia Aquil·lea i Rotuliana.
Aquesta guia no pretén ser una revisió exhaustiva de la patologia tendinosa en l’esport
sinó un document de treball, clar, pràctic i complet. Així doncs, els protocols que s’hi presenten
es basen en el coneixement científic actual i l’experiència dels darrers anys en el treball diari
davant d’aquest tipus de lesions.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
4
2. FISIOPATOLOGIA DE LES TENDINOPATIES
Existeixen quatre models que intenten explicar el dolor en les tendinopaties per sobreús:
El model tradicional proposa que el sobreús del tendó provoca inflamació i per tant, dolor.
Com es veurà, l’absència de marcadors inflamatoris posarà en entredit aquesta teoria.
Diversos autors han observat macroscòpicament que els pacients amb tendinopatia rotuliana
es caracteritzen per la presència d’ un tendó de consistència tova o amb fibres de col·làgen
desorganitzades i de color groc fosc en la porció posterior profunda del pol inferior de la
ròtula. Aquesta aparença macroscòpica es descriu com a degeneració mucoide o mixoide. A
través del microscopi s’observa com les fibres de col·làgen es troben desorganitzades i
separades per un augment de la substància fonamental. Per tant, la degeneració del col·lagen,
junt amb una fibrosi variable i neovascularització han estat les troballes bàsiques dels estudis
anteriorment mencionats44, 46.
Altres autors proposen una fase de transició des d’un tendó normal fins una tendinosi o
degeneració de la substància mucoide on la fase inflamatòria o fase “itis”, cas d´existir,
realment seria molt curta com demostren nombrosos estudis43, 46.
El model mecànic atribueix el dolor a dues situacions 40:
Per una banda, a una lesió de les fibres de col·lagen encara que existeixen situacions on el
tendó està completament intacte i també hi ha dolor. Una variant d’aquesta teoria afirma que
no és el trencament de col·lagen allò que produeix dolor, sinó el col·lagen intacte persistent
contigu al lesionat degut a l’estrès afegit que supera la seva capacitat normal de càrrega.
Dades procedents de nombrosos estudis que han utilitzat tècniques per imatge contradiuen
aquest model 15, 46, 51, ja que pacients amb dolor al tendó rotulià poden tenir una RMN normal
(un pacient pot tenir una anomalia morfològica molt petita o inexistent i presentar símptomes
significatius) demostrant que el dolor al tendó es deu a quelcom més que a la pèrdua de
contiuïtat del col·lagen.
En el cas del “impingement” tissular (compressió), el tendó s’insereix en una localització on
pateix una compressió per part de l’os. Suposadament aquests pacients haurien d’aconseguir
una millora simptomàtica quan el tendó s’allibera de la compressió i no és així.
El tercer model, el bioquímic proposa que la causa del dolor és una irritació química deguda
a una hipòxia regional i a la manca de cèl·lules fagocitàries per eliminar productes nocius de
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
5
l’activitat cel·lular. Per tant el dolor en les tendinosi podria estar causat per factors bioquímics
que activen els nociceptors, la substància P i els neuropèptids.
Els nociceptors es localitzen en els alerons rotulians lateral i medial, la membrana sinovial, el
periosti i el greix infrapatel.lar. Totes aquestes estructures poden desenvolupar un paper
important en l’origen del dolor; Aquest tercer model es podria acceptar com a vàlid 40.
Per últim el model vasculonerviós, basat en el dany neural i la hiperinnervació, suggereix que
les fibres nervioses positives per la substància P es troben localitzades en la unió os – periosti
-tendó, de tal manera que els microtraumatismes repetits en la inserció del tendó donen lloc a
un procés cíclic d’isquèmies repetides que afavoreix l’alliberació de factor de creixement
neural (NGF) i, per tant, de substància P facilitant la hiperinnervació sensitiva nociceptiva en
el lloc de la inserció.
Segons aquest model, quan existeix una lesió en el tendó per degeneració, les cèl·lules
danyades alliberen substàncies químiques tòxiques que impacten sobre les cèl·lules veïnes
intactes 24-26, 40.
Aquest últim model és actualment el més acceptat, tot i que hi ha diferents autors que opten
per un model integrador que engloba els quatre models explicats fins ara.
3. ETIOLOGIA DE LES TENDINOPATIES I FACTORS DE RISC
L´ origen de les lesions tendinoses té una relació directa amb el tipus de força que actua sobre el
tendó70.
Principalment les lesions tendinoses són produïdes per forces de compressió, forces de
fregament o fricció, forces de tracció o diferents estímuls de lleu intensitat aplicats de forma
repetitiva. És per això que aquestes lesions poden tenir el seu origen en factors interns o
inherents al propi individu, es trobin o no en la pròpia estructura del tendó o en factors externs o
extrínsecs entre els quals podem trobar l´entrenament, el calçat o la superfície de joc5.
Factores intrínsecs:
Diversos estudis fan referència a la isquèmia com a la principal causa de tendinopatia83, 88.
Aquesta situació es produeix quan el tendó és sotmès a càrrega màxima o està comprimit per
una prominència òssia.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
6
Les alteracions biomecàniques com a factor lesional del tendó són freqüents. El problema més
comú és la hiperpronació del peu donat per problemes anatòmics com avantpeu en valgus,
laxitud lligamentosa del mig peu o debilitat del tríceps sural 16, 70.
Altres alteracions biomecàniques que són determinants per l’aparició de tendinopaties són la
torsió tibial lateral, tíbia en varo, peu buit i dismetria de membres inferiors70. En aquest últim
cas, la majoria dels autors apunten que quan aquestes són superiors a 1,5 cm han de ser
considerades com a factor de risc, si bé és cert que en esportistes d’alt nivell s’ha de corregir
aquest defecte biomecànic per sobre de 0,5 cm de diferència entre un membre i altre.
També s’ha de fer menció al component actiu del nostre cos. El desequilibri d’importants grups
musculars agonistes i antagonistes o el tipus de treball o entrenament són factors que també
predisposen, en alguns casos, a patir lesions tendinoses9, 42, 70.
Finalment, el sexe també es considera un factor predisponent, essent el femení el més procliu a
patir tendinopaties. Aquest extrem pot venir donat per la menor capacitat de la dona i del seu
sistema músculo-tendinós per absorbir impactes repetits, units a desajustos hormonals i
carències nutricionals. D’altra banda, el sobrepès és també un factor de risc intrínsec de patir
tendinopaties32, 39, 64, 70.
Generals Locals
Sexe Malalineacions: Peu hiperpronat o hipopronat, genu valgo/varo,
anteversió del coll femoral, otras
Edat Dismetria de miembros inferiores (MM.II.)
Debilitat musculars
Desequilibris musculars
Laxitud articular
Disminució de la flexibilitat
Taula 2. Resum de factors intrínsecs associats a tendinopatía per sobreuso (Paavola 2005).
Factors extrínsecs
Destaquem com a causa principal una indeguda planificació dels entrenaments o a una atenció
incorrecta dels criteris de progressió. Així, l´augment excessiu dels temps de treball, els
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
7
entrenaments en superfícies molt dures, els canvis sistemàtics de superficie, la disminució dels
períodes de descans etc., són causa moltes vegades de l’aparició de lesions tendinoses.
Precisament el tipus de superfície d’entrenament juga un paper considerable donada la seva
capacitat d’absorbir l’impacte del peu contra el terra. Així, resulta molt significatiu un estudi
realitzat per Palazzi (1990), sobre l’ aparició de tendinopatia aquil·lea en ballarines, on
s’observa que en el 4% dels casos la superfície de treball és fusta, en el 23 % linòleum i en el
45% ciment, superfícies classificades de major a menor capacitat d’absorció9, 28, 40.
Un altre aspecte destacable és la falta d’aclimatació (el pas d’un ambient fred a un de calorós o
la quantitat d’humitat relativa) que fa que l’individu no reguli bé la pèrdua d’aigua i altres
minerals, amb incidència directa sobre el col·làgen. No existeix evidència científica de estas
adaptacions provocades per la falta d’aclimatació.
En definitiva podem observar molts condicionants que influeixen en la lesionabilitat d’un tendó
la qual cosa aconsella fer una anàlisi biomecànica de la disciplina esportiva, un estudi dels
antecedents i condicionants que tenen els esportistes així com dels factors externs que, encara
que alguns no es puguin controlar, permeten reduir les seves influències sobre els jugadors. És
a dir, un tendó esdevé patològic quan no és capaç de suportar una seqüència de càrregues a què
es veu sotmès; entrenar-lo perquè s’adapti a aquest ritme de treball o saber disminuir les
sol·licitacions sobre el tendó serà un dels nostres principals objectius40.
Mètodes d’ entrenament
Durada o intensitat excessiva
Dèficit d’adaptació fisiològica
Inadaptació a l’especificitat de l’entrenament
Increments sobtats en el programa d’entrenament
Error en l’adaptació individual de l‘entrenament
Canvis de superfície
Escalfament insuficient
Entrenament general inadequat
Recuperació insuficient
Problemes derivats del material
Taula3. Resum de factors extrínsecs (Paavola 2005, Brukner 2007)
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
8
La identificació i posterior eliminació de la font de producció de la lesió és el tractament
fonamental de les tendinopaties, la qual cosa és essencial si volem evitar una nova lesió del
tendó.
4. EPIDEMIOLOGÍA
En l’actualitat, esdevé imprescindible tenir coneixement de la incidència que tenen aquestes
patologies en l´esport d´alt nivell i molt concretament en el món del futbol.
Segons estudis de la Unió Europea de Futbol Amateur (UEFA) des de la temporada 2001-2008
a la 2008-2009 es van comptabilitzar 32 lesions tendinoses en el total d’equips participants en
competicions europees, la qual cosa representa un 6% del total de les lesions. D’aquestes 32
lesions, 7 es donaren en el tendó d´Aquil·les (2.7% del total) i 6 es presentaren en el tendó
rotulià (2.2% del total)27.
Diferents estudis demostren que entre el 30 i el 50% del total de les lesions esportives es donen
per sobreús, de les quals les alteracions del tendó d´Aquil·les són considerades de les més
comunes38, 84.
Així mateix, altres estudis sobre epidemiologia en tendinopatia rotuliana52 fan referència a la
incidència d’aquesta tendinopatia en diferents esports com són el ciclisme, futbol, voleibol,
atletisme etc... En aquest estudi s’hi conclou que la incidència mitjana de tendinopatia rotuliana
és d´un 14%. Ara bé, en aquells esports on es requereix més velocitat de contracció i més
potència per a la musculatura extensora de genoll (salts), hi tenen una major incidència, arribant
fins i tot en el cas del bàsquet a un 31% i a un 44% en el cas del voleibol52.
5. DIAGNÒSTIC
Una profunda i detallada exploració física combinada amb l’ecografia i la ressonància
magnètica (malgrat que l’especificitat d’aquesta no és total) o la biòpsia ens ajuderan a establir
un diagnòstic correcte.
Normalment l’exploració física ens mostra una àrea del tendó més sensible i amb dolor durant
l’activitat de càrrega, generalment accentuada a 30 graus de flexió. Així mateix, observem amb
molta freqüència una pèrdua de volum i força muscular causada per la inhibició reflexa
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
9
(mecanisme de protecció del dolor), sobretot del quàdriceps però també amb certa mesura dels
isquiotibials.
En la pràctica esportiva la limitació funcional és considerable depenent del nivell d´afectació de
les fibres de col.lagen.
La rigidesa articular serà un signe clínic a tenir en compte, donat que aquesta es dóna quan
l´articulació es defensa del dolor o de la poca massa muscular protectora, sobretot en càrrega.
El vessament sinovial no és un signe guia per al diagnòstic; tanmateix, la seva aparició és de
vital importància per tal de descartar altres lesions com una Hoffitis, una síndrome
femoropatelar o lesions condrals sobretot a cartíleg patelar.
Una bona anamnesi i la identificació dels condicionants biotipològics/morfològics comportarà
la detecció dels factors de risc fonamentals i, cosegüentment, l’aportació de mesures i
terapèutiques i preventives.
Avui l’escala Victorian Institute Sports Assessorement ens permet avaluar clínicament les
tendinopaties rotuliana (en endavant VISA) i les tendinopaties aquileas (VISA-A) i ens dóna
informació sobre la severitat simptomàtica, la capacitat esportiva i funcional de l´esportista
valorat 76, 89. A pesar que ambdues escales han estat traduïdes i validades a diferents idiomes,
actualment no es troben validades en català ni castellà 22, 53, 56, 57, 85.
L’ús de l’ecografia i el doppler està considerat un mètode fiable per estudiar l’estructura del
tendó ja que permet identificar una neovascularització dins i fora de l’àrea amb canvis
estructurals del tendó (únicament en tendons amb tendinosi i no en tendons normals)34.
Amb l’ús de biòpsies a nivell de tendó s’han trobat neuropèptids, fet que indica no una
inflamació química (per prostaglandina E2), sinó una inflamació neurogènica via neuropèptids
com la substància -P (SP). De totes maneres, la dificultat o l´ excessiva agressivitat per fer una
biòpsia sobre el tendó, fa que quedi en segon pla quant a metodologia d´estudi.
Proves complementàries
Radiologia Simple.
Tot i no ser una prova vital per avaluar les estructures tendinoses, la radiologia simple pot
ajudar a excloure altra patologia com tumors ossis que es manifestin clinicamente com lesions
tendinosas, o calcificaciones de parts toves. En els esquelets inmaduros ens permitiran
visualitzar avulsiones apofisarias34. És utilitzada per veure´n factors predisponents:
calcificacions intratendinoses, posició de la ròtula, existència d’osgood-schlatter, ossos
trigonum, exòstosi calcànies etc.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
10
Ecografía
És la prova més utilitzada en l´actualitat tant per la seva fiabilitat com per la facilitat per a
realitzar-la. L’ecografia ens aporta una bona imatge de l’estat de les fibres de col.lagen, així
com dels vasos nous que hi ha al voltant del tendó. Una de les claus de l'ecografia, és que és una
exploració dinàmica que permet una complementar l'exploració clínica. Aporta doncs,
informació transcendent de la funcionalitat del tendó. L'ecografia dels tendons requereix
experiència i és operador depenent (tant la ressonància magnètica com l'ecografia són operador
depenent)34.
Resonancia Magnética (RM)
La ressonànica és avui menys utilitzada que l’ecografia malgrat ens permet tenir imatge amb
informació a considerar. Aporta així mateix, dades sobre l´estat d´altres estructures articulars i
és vital en el diagnòstic diferencial. El principal avantatge de la RM enfront de l'ecografia és
que proporciona una visió reproducible del area de estduio en múltiples plans; així mateix,
permet descartar altres patologies no tendinosas34.
Actualment la RMN en càrrega i dinàmica passarà a ser una de les proves d´elecció.
Tomografia Computerizada (TC).
El seu paper en el diagnòstic per imatge del tendó està molt limitat. Tant la ressonància
magnètica com l'ecografia permeten una millor visualització sense exposar al pacient a
radiacions ionizantes34.
6. TRACTAMENT MÈDIC
S'han descrit nombrosos tipus de tractament en el maneig conservador de la patologia tendinosa.
Desafortunadament, molt pocs han demostrat una base científica important, a excepció del
treball excèntric.65, 73
6.1. Tractaments farmacológicos i biològics.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
El paper dels AINES en les tendinopatías és controvertiu59, 72, 73, 94. Els AINES inhibeixen
l'activitat de la ciclooxigenasa , provocant una reducció de la síntesi de prostaglandinas
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
11
proinflamatorias59. Addicionalment, es postula que tenen un efecte analgésico, possiblement
independent de l'acció antiinflamatoria73.
En el cas de les tendinopatías agudes es debat si bloquejar la resposta inflamatoria immediata és
útil o no, doncs irònicament l'efecte analgésico permetria als pacient obviar els símptomes
inicials, permetent l'evolució latent del quadre, dificultant el procés de reparació i afavorint la
cronificación59, 73. Actualment l'evidència demostra que els AINES no prevenen la degradació
del col·làgen ni la pèrdua de les forces tensiles dels tendons en patologia tendinosa aguda60,
però com succeïx en moltes ocasions, aquestes troballes no són universals73. Así pues, en els
quadres aguts no associats a bursitis, tenosinovitis o qualsevol patologia inflamatoria
acompanyant, sembla indicat el tractament amb paracetamol en lloc de AINES72.
Respecte a la tendinopatía crònica, el paper dels AINES és igualment incert. La literatura
suggereix que la tendinopatía crònica no presenta reacció inflamatoria, més enllà de bursitis o
sinovitis associades94, pel que no existeix un fonament racional per a l'ús dels AINES59 en
aquest tipus de patologia quan no es troba associada a processos inflamatorios concorrents.
En la nostra experiència, tant en patologia aguda com crònica, l'ús de AINES durant un període
curt de temps (fins a 7 dies) permet arribar a un nivell de analgesia que facilita l'inici efectiu de
tractaments que si s'han mostrat eficaços en la modificació de la patologia a llarg termini, com
el treball excèntric. No obstant això, hem de tenir en compte que és una medicació no eximeix
de riscos mèdics potencialment seriosos (gastrointestinales, renales i cardiovasculars), pel que el
seu ús racional s'ha de fonamentar en una adequada anamnesis, exploració física i correcte
diagnòstic mèdic 50.
Corticoides
Les injeccions de corticoides són administrades amb freqüència en el tractament de les
tendinopatías17, 50, 73. No obstant això no es tracta d'una tècnica freturosa d'efectes no desitjats,
tant locals (atròfia dérmica, necrosis grassa, hipopigmentación, augment de la sintomatología
postinyección, infecció); com sistémicos (hiperglucemia transitòria, leucocitosis) 50, 73. Així
mateix, sembla que és possible que la integritat mecànica del tendó pugui veure's afectada 73.
Les revisions sistématicas publicades sobre l'efecte de les infiltracions de corticoides en
epicondilitis i tendinopatía del manguito rotador, han confirmat l'efecte inicial beneficiós (3
setmanes) però no demostren beneficis quant als resultats a llarg termini i/o índexs de recaiguda 17, 73.
S'han descrit trencaments tendinosas després d'infiltracions de corticoides, en particular en el
tendó de aquiles. A pesar que els estudis suguieren que els corticoides reduïxen la força tensil
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
12
del tendó, afavorint teoricamente la ruptura, aquestes troballes han estat qüestionats per diversos
autors al no existir estudis controlats 65, 73.
No existeix bibliografia en l'actualitat que pugui protegir l'ús sistemàtic de corticoides en la
patologia tendinosa, pel que la seva correcta indicació recau en una curosa valoració clínica
mèdica, racional i individualitzada per a cada cas 50.
Heparina.
La heparina és un glucosaminoglucano format per la unió d'àcid-D-glucorónico i D-
glucosamina. Es troba naturalment en pulmons, fetge, pell i en els mastocitos. És un
anticoagulante bé caracteritzat i té efectes profilácticos i terapèutics en les trombosis arteriales i
venosas 87. Teoricamente la heparina en la patologia tendinosa, i particularment en la patologia
aguda, podria ajudar a reduir les adhesions i els traspuats de fibrina 73.
Williams i cols (1986), van observar un model de tendinopatía crònica aquílea en conills tractats
amb heparina, que l'orientació de les fibres de col·làgen havia millorat, mentre que la
celularidad i la neovascularización havia disminuït 73, 91. Posteriorment, Tatari i cols (2001) van
estudiar l'efecte de la heparina en un model de tendinopatía aquílea crònica en rates. En aquest
estudi no obstant això, la heparina semblava tenir un efecte degenerativo, sense evitar el procés
degenerativo del mateix 73, 87. No hi ha evidència científica suficient que justifiqui l'ús d'aquesta
teràpia de forma sistemàtica 65, 73.
Dextrosa.
La dextrosa hiperosmolar ha estat utilitzada durant anys com part dels tractaments de
proloterapia per al dolor musculoesquelético crònic. La proloterapia és una tècnica en la qual
una petita quantitat d'una solució irritante és injectada al voltant de la inserció del tendó o
lligament 62, 80. S'especula que la dextrosa provoca una resposta proliferativa cel·lular a causa de
la major osmolaritat de la solució respecte al teixit intersticial 80, induint un procés inflamatorio
que facilitaria la producció de factors de creixement i afavorint la proliferació de fibroblastos i
incrementant la producció de matrix extracelular 79. En l'àmbit de les tendinopatías s'han
publicat sèries de tendinopatía adductora en jugadors de futbol i rugby, tendinopatía rotuliana i
aquílea, tractats satisfactòriament mitjançant proloterapia amb dextrosa 79.
Un primer treball publicat en 2007 per Maxwell NJ, va modificar la tècnica realitzant la injecció
de forma intratendinosa guiada ecográficamente, amb la intenció d'induir una reacció
inflamatoria i iniciar la cascada de cicatrización i la subsecuente síntesi de col·làgen. L'estudi es
va portar a terme en pacients afectes de tendinosis crònica del tendó Aquil·les, reduint-se
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
13
significativament el dolor en repòs i durant activitats de càrrega. A pesar de l'interès clínic
d'aquests resultats cal assenyalar com limitació, que l'estudi manca de grup de control 62.
Similars resultats s'han observat en pacients afectes de fascitis plantar crònica en els quals es va
realitzar la infiltració mitjançant control ecográfico de dextrosa. Igual que el cas anterior l'estudi
manca de grup control i protocol d'aleatorització80.
Posteriorment, el mateix grup ha publicat un seguiment a dos anys, clínic i ecográfico de
pacients afectes de tendinopatía aquílea (insercional i del cos del tendó) tractats mitjançant la
injecció de dextrosa intratendinosa sota control ecográfico 79. Es va observar una millora
significativa del dolor en ambdós casos (insercional i cos del tendó) en repòs i les activitats del
dia a dia. Des del punt de vista ecográfico, es va objectivar una reducció en la grandària i la
severitat de la hipoecogeneicidad i de la neovascularización. No obstant això, l'estudi manca de
grup control i d'un protocol d'aleatorització 79.
En resum, mes dades d'estudis controlats i aleatorizados són necessaris per a la recomanació
d'aquest tractament.
Proloterapia amb glucosa/ropivacaina/lidocaína.
Recentment s'ha publicat un estudi aleatorizado en el qual es va comparar l'efectivitat del treball
excentrico, amb l'aplicació d'una combinació de glucosa,ropivacaina,lidocaína mitjançant
proloterapia i la combinació d'ambdues (treball excentrico més proloterapia) en pacients amb
tendinopatía aquílea no insercional 92. La proloterapia, i especialment la proloterapia combinada
amb el treball excèntric va provocar una millorança clínica més rapida que el treball excèntric
aïllat, no obstant això els resultats als 12 mesos valorats mitjançant VISA-A van anar similars
en ambdós casos. Com en la majoria dels tractaments conservadors de la patologia tendinosa,
més estudis són necessaris per a avaluar la seva eficàcia.
Aprotinina.
La aprotinina és un inhibidor de la proteasa d'ampli espectre. Habitualment s'utilitza en cirurgia
cardiaca per a la reducció profilactica de les pèrdues sanguínies73.
En la literatura hi ha dos estudis, ambdós aleatorizados amb grup control, i amb un nombre de
subjectes proximo a 100. Ambdós estudis van mostrar beneficis significatius en patologia
aquílea (insercional i paratendinopatía) i tendon rotuliano (inercional i cos del tendó). Els autors
suggereixen que la inhibició dels enzims que degraden el tendó és el mecanisme d'acció que
afavoreix la resposta reparadora 73. No obstant això la aprotinina (Trasylol) va ser retirada del
mercat en 2008 .
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
14
Polidocanol.
Alfredson sosté que l'origen del dolor en la tendinopatía aquílea crònica aquesta relacionat amb
la neovascularización. L'esclerosi amb polidocanol es van mostrar efectives reduint el dolor al,
presumiblement, disminuir les neovascularización i la inervación sensitiva que acompanya a la
mateixa 33, 73.
Aquestes troballes van fer créixer la hipòtesi que els gots i els nervis del voltant eren els
responsables del dolor als zones amb tendinosis. Per tal de confirmar aquest extrem és van fer
diferents estudis i experiments utilitzant petits volums d?un agent esclerossant a gots fora del
tendó (Polidocanol a l?àrea) on els resultats tant a curt com a llarg termini van ser positius 33.
El període estipulat necessari de rehabilitació després de rebre una infiltració d?agent
esclerossant inclou d´1 a 3 dies de repòs. No serà fins passades 2 setmanes però, que és podrà
aplicar la màxima càrrega a nivell del tendó. Actualment, aquesta tècnica es pot considerar una
tècnica experimental per dues raons: el procediment és tecnicamente demandant i no s'han
publicat estudis aleatorizados controlats 73.
Glicerol Trinitrato.
Recentment s'han publicats alguns treballs en patologia tendinosa aquílea, extensora de
l'avantbraç i tendó del supraespinoso. AL comparar-lo amb el grup control es va observar
millorança en la patologia del membre superior. El mecanisme d'acció resulta incert, encara que
els autors especulen un increment de la vascularización per vasodilatación 73.
Glicosaminoglicanos polisulfatados (GAGPS)
S'ha descrit en la literatura millorança en patologia del tendó de aquiles en humans i del tendó
flexor digital superficial en cavalls. En l'estudi realitzat en humans es va comparar GAGPS amb
indometacina oral, en el seguiment a un any el 66% del grup GAGPS va presentar una bona
resposta, enfront del 33% del grup de indometacina. Entre altres aspectes metodològics, com
l'absència de grup control, l'estudi es va limitar a l'avaluació de patologia peritendinosa. Mes
dades són necessaris per a la recomanació d'aquest tractament 65, 73.
Factors de creixement autólogos (Plasma Ric en Plaquetas).
L'ús de factors de creixement autólogos han aixecat, en els ultimos anys, una gran expectativa
davant els aparents bons resultats clínics obtinguts. Es creu que poden afavorir el procés de
cicatrización mitjançant la regeneració del col·làgen i l'estímul d'una angiogénesis bé
ordenada61, 73.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
15
Els factors poden ser administrats en forma de sang autóloga o plasma ric en plaquetas
(PRP).Edwards i cols, van descriure l'ús d'infiltracions de sang autóloga en epicondilitis
cròniques amb bon resultat 73. No obstant això, una recent revisió sistemàtica respecte a l'ús de
la mateixa en patologia aquílea crònica mostra una forta evidència que les infiltracions de sang
autóloga no milloren el dolor o la funció 20, 21.
Respecte al PRP, aquesta mateixa revisió va mostrar una evidència limitada respecte al seu ús
en patologia tendinosa crònica20. En un estudi previ d'aquest mateix grup, els pacients tractats
amb treball excentrico, l'ús de PRP no va mostrar millora en la funció ni en el dolor després de
l'ús de PRP, al comparar-lo amb injeccions de sèrum salí 21.
Addicionalment, existeixen moltes preguntes sense resposta en el camp dels factors derivats de
PRP: quin és el volum òptim i la freqüència d'aplicació del mateix?21
Per última, cal recordar que l'ús de factors de creixement aquesta regulat específicament per la
WADA29.
Cèl·lules Mares (steam cells).
Existeix en l'actualitat gran interès investigador en el paper que poden jugar les cèl·lules mare
en el tractament de les lesions tendinosas. Existeixen dos tipus fonamentals de cèl·lules mares;
“embrionàries” (pluripotenciales, encara que la investigació està restringida per motius ètics) i
“postnatales” 61, 73.
Les cèl·lules mare postnatales se subdivideixen en cèl·lules mare hematopoyéticas (la
diferenciació de la qual es restringeix a la línia cel·lular hematológica) i cèl·lules mare
mesenquimales. La cèl·lules mare menquimales tenen la capacitat de diferenciar-se en
nombroses cèl·lules incloent tenocitos, condròcits i fibroblastos. És per això que presenten un
potencial interessant com alternativa futura de tractament 35, 61, 73, 86.
La cèl·lules mare mesenquimales han demostrat ser capaces de promoure la cicatrización del
tendó en models animals de lesió tendinosa aguda 73, 86. En aquesta tècnica les cèl·lules mares es
van obtenir de la medul·la òssia i implantades sota control ecográfico en el cos de la lesió
tendinosa. No s'han publicat estudis dels resultats a llarg termini, però els resultats a curt termini
resulten esperançadors 61.
6.2 Tractament rehabilitador i teràpies.
Crioterapia.
L'ús de la crioterapia en la lesió aguda en el tendó és una pràctica habitual 73. Habitualment
s'aplica en forma de borses de gel (picat), borsa de gel químiques, banys de gel (whirlpools,
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
16
banys de contrast) i massatges amb gel 49. No obstant això, com passa en moltes de les teràpies
utilitzades, hi ha pocs treballs que hagin analitzat, des de la perspectiva científica, la seva utilitat
real 49, 73. Es creu que el fred reduïx el flux sanguini tisular, el dolor, la velocitat de conducció
nerviosa, la taxa metabólica del tendó i per tant, el edema i la inflamació en la lesió aguda 49, 73.
El principal benefici pogués ser la analgesia, que pot explicar la seva popularitat 73.
Calor.
Igual que la crioterapia, és altre tractament d'ús comú en la patologia tendinosa 73. Clàssicament
se separa en dues categories: superficial i profund. Dintre de la superficial s'engloba “hot
packs”, lamparas d'infrarojos, “whirlpools”, banys de parafina i fluidoterapia. En la modalitat de
calor profunda s'inclouen l'ultrasò i la diatermia 49.
L'ultrasò té un efecte tèrmic en els teixits, provocant un escalfament local, encara que aquest pot
ser atenuat si s'utilitza de forma premuda (intermitent). A pesar de la popularitat de l'ultrasò hi
ha poques evidències científiques que justifiquin el seu ús 73.
Hi ha tres tipus de diatermia: ona llarga, ona curta i microones. L'ús de la ondalarga (longwave)
no té utilitat clinica en l'actualitat, a causa del risc de cremades 73. Respecte a l'ona curta i
microones, no existeix en la literatura cap treball que descrigui impacte algun en el procés
reparador del tendó 73.
Laser.
Alguns autors han preconitzat l'ús de laser fred? de baixa intensitat en el tractament de les
tendinopatías. No obstant això, els resultats són contradictoris i per tant no es pot recomanar del
làser fins que noves evidències clarifiquin el seu paper 49, 73.
Teràpia Manual.
Algunes teràpies manuals gaudeixen de popularitat en el tractament de les lesions tendinosas,
les dues més comunes són el massatge transverso profund (popularitzat per Cyriax) i la
mobilització de parts plandas 73.
El massatge transverso profund ha estat objecte de revisió per part de la Cochrane. Tan sols es
van trobar dos treballs aleatorizados de suficient qualitat com per a ser inclosos, un en el
tractament de tendinopatía del extensor radial del carpo (epicondilitis) i altre en el tractament de
la síndrome de fricció de la cintilla de Maissiat (iliotibial). En cap d'ells el massatge transverso
profund va mostrar benefici sobre el grup de control respecte al dolor, força o funcionalitat,
encara que les coclusiones van ser limitades per la petita grandària muestral 73.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
17
La mobilització de parts toves, consisteix en la mobilització via massatge de la area al voltant
del tendó que estimularia en aporti sanguini en el area pròxima a la lesió, afavorint així la
cicatrización del tendó. En qualsevol cas, no existeixen estudis que puguin justificar l'ús
d'aquesta tècnica 73.
Ortesis.
L'ús de taloneras és un tractament freqüentment utilitzat com adyuvante en la patologia
tendinosa de l'Aquil·les. Existeix només un article aleatorizado. No es van observar diferències
entre l'ús de taloneras i el grup que no les va usar, als 10 dies ni als dos mesos 73.
En la epicondilitis, l'ús de ortesis va ser motiu d'una revisió Cochrane, que va incloure cinc
treballs aleatorizados però les evidències són insuficients per a justificar el seu ús. En la
tendinopatía del tendó tibial posterior, s'ha recomanat l'ús d'un suport de l'arc longitudinal
medial del peu. No existeixen estudis controlats referent a això.
Trabajo excéntrico.
El treball excèntric provoca un augment de la longitud, de forma activa, de la unió múscul-
tendinosa 73.
La millora del dolor basada en un programa excèntric ha estat demostrada en el tractament de la
tendinopatia d’Aquil·les però no en la de tendó rotulià. Malgrat tot, com es veurà més
endavant, també s’han trobat resultats esperançadors en l’ús d’exercicis excèntrics per abordar
les tendinopaties a nivell de tendó rotulià y, recientemente, en tendinopatía del supraespinoso de
larga evolución. Estudi del grup de Curwin als 80 que va demostrar Alfredson posteriorment.
Podem establir diverses hipòtesis sobre els bons resultats obtinguts amb la realització d’un
programa excèntric:
1- Augment del gruix del tendó (o impediment de la seva disminució) i de la seva força de
tracció (això afavoriria la posterior recuperació de la seva estructura normal)
2- Un efecte d’estirament sobre la unitat miotendinosa i consegüentment menys tensió.
3- Dolor en el treball excèntric podent-se associar a una alteració en la percepció.
4- Una última explicació, associada a la teoria vasculonerviosa, ens ve a dir que amb l’ús
d’exercicis excèntrics els nervis i vasos del voltant de la zona lesionada resulten trencats i
desapareixen, per tant no transmeten el dolor .
A pesar que en la població escandinava els exercicis excentricos s'han demostrat molt efectius2,
en l'estudi realitzat per altre grup anglès la seva eficàcia va arribar el 60%58.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
18
Electroterapia.
L'efecte fisiològic de l'electricitat pot variar depenent de la polaritat, freqüència, durada del pols,
longitud d'ona, intensitat, cicle, colocacion dels elèctrodes i temps de tractament49.
En els últims anys ha cobrat interès, pels aparentment bons resultats obtinguts, la denominada
electròlisi percutánea intratendinosa (EPI). Teòricament, consisteix a provocar una reacció
electroquímica (alcalina-liquefacción) en la regió del tendó degenerada mitjançant l'aplicació de
corrent galvànic d'alta intensitat a través d'agulles catódicas (pol negatiu). En l'àmbit espanyol
aquesta tècnica s'està erigint com una tendència d'ús habitual en tot tipus de patologies
tendinosas. Recentment, Sánchez-Ibáñez JM (2008) va reportar resultats satisfactoris en
pacients afectes de tendinopatía rotuliana insercional crònica després de 15-17 sessions de EPI
en un període comprès entre 2.45 i 6 setmanes. El mecanisme d'acció proposat va ser la
dissociació de les molècules d'aigua i sal en els seus elements constitucionals donarà lloc per
inestabilitat iònica a la formació de molècules d'hidròxid de sodi. Aquestes molècules d'hidròxid
de sodi produïdes a nivell de l'elèctrode actiu provocarien una resposta inflamatoria molt
localitzada només i exclusivament en la regió tractada, facilitant un fenomen de fagocitosis i
posterior regeneració del tendó 81.
No obstant això, no hem pogut trobar en la literatura cap treball que justifiqui l'ús del corrent
galvànic intratendinosa en el tractament de patologia tendinosa, aguda o crònica.
Ones de xoc extracorpóreas.
L'ús d'ones de xoc extracorpóreas han cobrat protagonisme en els ultimos anys, particularment
en les tendinopatías calcificantes 73, 90.
Recentment, s'ha demostrat que en el tractament de la tendinopatía aquílea la combinació de
treball excèntric i tractament repetitiu de baixa energia per ones de xoc és més efectiu que el
treball excéntrio aïllat 78.
No obstant això, existeix poca evidència en la resta d'afeccions tendinosas 49, 73.
Hidrocinesiterapia.
No hem pogut trobar en la literatura estudis que protegeixin l'ús de la hidrocinesiterapia en la
patologia tendinosa, aguda o crònica.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
19
7. TENDINOPATIA AQUIL·LEA (NO INSERCIONAL)
Com hem comentat , l’origen en les lesions tendinoses i en especial en les tendinopaties
aquil·lees, es produeixen per microtraumatismes repetits que condueixen al fracàs en l´
eficiència mecànica dels fascicles del tendó 13, 28, 31. Aquests microtraumatismes originen una
zona de degeneració, una inflamació (que segons vam poder observar en els models de
producció de lesió tendinosa en els últims estudis, no apareix) i una necrosis que podia produir
petits trencaments de l’estructura del tendó en algun cas65.
Com és sabut el tendó d’ Aquil·les és un tendó capaç de suportar fins a 17 vegades el pes
corporal.54 Durant la carrera és capaç de suportar fins a un 10% d’ estirament des de la seva
longitud de repòs sense patir canvis48. També s’ha pogut veure que durant la fase de carrera, el
tendó d’ Aquil·les és sotmès a una càrrega que equival a 6 -8 vegades el pes corporal de
l’individu3, 11, i encara que la majoria dels estudis fets en laboratori fan referència a tendons que
han estat sotmesos a traccions constants, no hi cap dubte que la submissió del tendó d’
Aquil·les a fortes càrregues repetides fa que es provoqui la lesió.
7.1 Etiologia i factors de risc
Al parlar d´etiologia hem de fer menció de factors intrínsecs com poden ser malaliniacions,
desajustos biomecànics etc., i de factors extrínsecs on principalment farem menció a causes
traumàtiques, errors d’entrenament, factors ambientals, etc...40, 70
Factors intrínsecs:
La hipòxia és considerada un factor etiològic determinant que, en cas del tendó d’ Aquil·les, es
veu accentuat pel seu peculiar disseny anatòmic. Per això la porció més central del tendó,
aproximadament a uns 4 cm. de la seva inserció en la zona calcània, sigui la més vulnerable
durant les accions d’impacte repetit. Donada la pròpia estructura del tendó, en aquesta zona es
produeixen majors estrangulaments de vasos i en conseqüència els majors canvis isquèmics 10,
13.
Així, les malaliniacions de maluc, genoll, turmell i peu produeixen una major accentuació dels
esforços que ha de realitzar el tendó d’Aquil·les amb el consegüent risc de lesió32, 39.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
20
Podríem fer especial insistència en la pronació del peu, ja que ha estat la més associada a
aquesta patologia per diversos autors 13, 45, 71. També és considerat en els diversos estudis el varo
del retropeu junt a una rotació medial de la tíbia, varo de genoll, avantversió femoral etc41.
Per altra banda, el to de repòs del tríceps sural, bé per debilitat o per desequilibri, pot alterar la
extensibilitat del complex múscul - tendinós i dificultar així l’absorció d’ impactes per ell
mateix, així com augmentar el grau de pronació amb el consegüent risc de lesió.
Malaliniaments:
• Hiperpronació del retropeu
• Peu pla o buit
• Genu varo o valgo
Desequil·libris i / o debilitat muscular
Inextensibilitat de parts toves
Laxitud articular
Sobrepès
Aport sanguíni: isquèmia o hipòxia
Taula 4. Resum de factors intrínsecs associats a
lesions por sobreús del tendó d’ Aquil·les
(Kader 2005 y Jurado 2007)
Factors extrínsecs:
Dins dels factors extrínsecs, els més significatius podrien ser la mala planificació de la
càrrega o de les sessions d’entrenament. Així, tant la quantitat d’esforços repetits sense descans
adequat, com la qualitat dels esforços són determinants en l’aparició de la patologia del tendó
d’ Aquil·les.3, 41, 77
Per altra banda i dins d’aquest apartat podem fer referència al calçat esportiu inadequat,
ja que una mala distribució de les càrregues o una mala absorció de l’impacte produït per aquest
pot fer que es desencadeni la lesió.31, 41
Errors de l’ entrenament:
Excés de temps d’ entrenament, mala recuperació, tècnica deficient, fatiga etc.
Càrrega de treball excessiva (moltes repeticions, molts exercicis similars etc.)
Equipament inadequat: calçat, superfícies de joc.
Taula 5. Resum de factors extrínsecs associats a lesions por sobreús del tendó d’ Aquil·les (Kader 2005 y
Jurado 2007)
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
21
7.2 Valoració i diagnòstic clínic.
A més de la valoració i criteris d’exploració anteriorment descrits i de la mateixa
manera que veurem en la tendinopatia rotuliana, es passaran o es tindran en compte altres
elements de medició i quantificació de severitat de la lesió que estem analitzant. Khan y Mafulli
ha descrito la triada dolor, inflamación y deterioro del rendimiento como el “sello” clínco
L’escala de Victorian Institute Sport Assessment (VISA-A) permet una classificació
clínica de la tendinopatia aquil·lea basada en la severitat simptomàtica, capacitat funcional i
capacitat esportiva76.
El dolor en el tendó d’Aquil·les i la seva implicació funcional va ser valorada de la
mateixa manera que estableix Blazina (1973) amb el tendó rotulià. En l’ estadi 1, el dolor
només apareix després de l’activitat esportiva i no influeix al rendiment de l’ esportista; En
l´estadi 2, el pacient presenta dolor a l’ inici de l’activitat esportiva però amb l’escalfament
desapareix i tampoc afecta de forma significativa al rendiment esportiu; en l’ estadi 3, el dolor
està present durant i després de l’activitat esportiva provocant que fins i tot l´esportista es vegi
obligat a deixar la seva activitat esportiva.
El qüestionari VISA per tendinopaties aquil·lees (Anexo I) consta de 8 ítems amb un
rang de valoració de 0 a 100. L’estat més satisfactori correspondria a una puntuació de 100 i a
mida que ens aproximem a 0 ens estaríem apropant a un estat pitjor o menys satisfactori del
tendó. Tant la classificació clínica de Blazina (1973) como la escala de la Victorian Institute of
Sport Assessment estan validades per la comunitat científica. 6, 76 A pesar que la escala VISA-A
han estat traduïda i validada a diferents idiomes, actualment no es troba validada en català ni
castellà 22, 53, 56, 57, 85.
7.3 Tractament conservador.
Existeix molta controvèrsia sobre tractament conservador del tendinopatía aquílea no
insercional (taula 6). Una revisió del Grup Cochrane realitzada en 2001 no obstant això, va
trobar poques evidències que justifiqui l'ús de qualsevol de les teràpies més comunament
utilitzades en aquesta patologia18, 65.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
22
Recomanacions Grau A: opcions de tractament protegides per una forta evidència (estudis de
nivell I o II).
Ninguna opción cumple este criterio.
Recomanacions Grau B: opcions de tractament protegides per alguna evidència (estudis de nivell
III o IV).
Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía recalcitrante.
Recomanacions Grau C: opcions de tractament protegides per una pobra o contradictòria
evidència (estudis de nivell IV).
Trabajo excentrico Trinitratro de Glicerol Inyecciones esclerosantes/Proloterapia
Recomanacions Grau D : Evidència insuficient per a fer la recomanació. (estudis de nivell I o II).
Reposo y modificación de la actividad Ultrasonido
Ondas de choque Laser de “bajo nivel”
Infiltraciones con corticoide Plasma rico en plaquetas
Inyecciones de aprotinina
Taula 6. Graus de recomanació per al tractament de la tendinopatía aquílea no insercional (Courville
2009). Els criteris que estableixen el nivell de recomanació en funció del nivell d'evidència científica
s'han definit a la taula 9.
7.3.1 Tractament en fase aguda
En fase aguda la prioritat és aconseguir que el tendó adquireixi una extensibilitat i
viscoelasticitat adequada i, en els casos de peritendinitis, aminorar el component inflamatori de
la baina. Per tant abans d´introduir-se en el protocol de treball excèntric acondicionarem
l´estructura seguint els seguents pasos:
• Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó.
• Teràpia manual
o Mobilització de les articulacions del turmell i peu + escalfament tendó pre-
sessió de tractament.
o Treball transversal i d’ extensibilitat del tendó previ als excèntrics.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
23
o Treball longitudinal sobre la baina peritendinosa.
• Estiraments en tensió activa de tríceps sural previ al treball excèntric.
• Massoteràpia descàrrega bessons/soli/planta del peu.
Treball amb exercicis excèntrics
El tractament mitjançant exercicis excèntrics ha presentat resultats esperançadors i molt
positius a curt i mig termini (a diferència del tractament de règim concèntric) en estudis
realitzats amb pacients que patien tendinopatia 2-6 centímetres per sobre el nivell de la seva
inserció amb el calcani, però no en aquells a qui el dolor del tendó es presentava just a nivell
d’inserció. 2, 68, 69
El protocol utilitzat en aquest cas, independentment del tipus o número d’exercici que es
faci, és el següent:
[Protocol estàndard proposat per Norregaard (2006), Alfredson (1998) y Öhberg (2004)].
• Realització dels exercicis durant 12 setmanes seguides (en cas que el jugador
estigui en la fase final de la recuperació es mantindran 12 setmanes a partir d’
aquest moment).
• Realització dels exercicis 2 vegades al dia els 7 dies de la setmana.
• 6 sèries de 10 repeticions realitzant la baixada (fase excèntrica) sobre la cama
afectada o dues cames, i la pujada (fase concèntrica) sobre la cama sana o dues
cames.
Els pacients saben que poden de realitzar el protocol amb dolor i que poden patir dolor muscular
d’origen retardat (DOMS) durant les primeres sessions; a mesura que es repeteix l’exercici en
les següents sessions aquest efecte desapareix. 12, 23
També es pot augmentar la càrrega afegint una motxil·la amb pesos per augmentar la intensitat
de l’exercici.
Després de les 12 setmanes del règim d’entrenament excèntric es redueix el dolor i
s’aconsegueix tornar l’esportista al seu nivell previ a la lesió1.
Alguns estudis recomanen no entrenar ni jugar a alt nivell competitiu durant les primeres vuit
setmanes d’aplicació del tractament mitjançant el protocol d’exercicis excèntrics10, mentre que
d’altres permeten als jugadors continuar amb la seva pràctica esportiva diària des del primer dia
de posada en marxa. Aquests últims obtenen més bons resultats després de 12 mesos de
seguiment..
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
24
Malgrat hem comentat que es poden realitzar els exercicis amb dolor o molèsties, es important
progressar adequadament en la intensitat dels exercicis proposats.
A mesura que es superin els exercicis excèntrics a la llitera, es començarà amb treball diari
excèntric amb autocàrrega .
En les tendinopaties en fase aguda utilitzarem el protocol d´Alfredson (1998) que acabem de
definir, tot i que en aquests casos donada l´agressivitat del protocol donem preferència al treball
excèntric amb ajuda del fisioterapeuta a la llitera, de forma manual i en desgravitació la primera
setmana.
A més a més utilitzarem variants del protocol d´Alfredson (1998) utilizant plataforma de
vibracions mecàniques a 35 Hz 7, 37, una vegada s´hagin superat amb facilitat els exercicis sense
vibració, tal i com els planteja l´autor.
Són diversos els estudis realitzats amb grup control que intenten comparar el treball de força
neuromuscular amb vibracions mecàniques amb el realitzat amb la càrrega convencional . En
gairebé tots els casos, els autors van comprovar que els guanys de la força van ser considerables,
així com l´ eficiència neuromuscular 7, 36, 37.
Nº Nom
0 Excèntric manual El fisioterapeuta farà els exercicis excèntrics al jugador en llitera i de forma progressiva segons tolerància.
1
Excèntric d’Aquil·les
Amb el peu en posició horitzontal en el pla de l’esglaó i genoll flexionat un máx. de 5 - 10º fer la fase de baixada molt a poc a poc en uns 10 - 15'' i mantenir un s 3 - 4'' a baix . Després pujar només fins l´horitzontal amb el genoll en la mateixa flexió i sense passar de la línia de l’ esglaó.
2
Excèntric d’Aquil·les
Ídem que l’exercici 1 però s’hi inclou vibració mecànica a 35 Hz.
Treball descàrrega parcial : hidrocinesiterapia.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
25
En aquest apartat en fases agudes de les tendinopaties aquil·lees s’ utilitzarà el treball en piscina
per mantenir els nivells de rendiment adequat ja que no s’ha de sotmetre les estructures del
múscul i tendó a gaire impacte en superfícies amb poca amortiguació.
Ens centrarem en fer banys de contrast combinats amb estiraments en tensió passiva i tensió
activa, al final de la sessió de treball anterior, amb la següent pauta: 5’ aigua a 36º + 3’ aigua a
14º + 3’ aigua a 36º + 3’ aigua a 14º.
Electroteràpia.
1) Corrents galvàniques post-activitat esportiva o post-sessió de tractament amb pol positiu
prop de la zona de dolor o inflamació.
2) US (pulsàtil a 0’55 w/cm2 post -sessió. No passar en cap dels casos de 2’ de tractament)
3) Tens o interferencials combinat amb crioteràpia. Aquests últims tipus de corrents s’
aplicaran els dies que no s’apliqui la microregeneració endògena guiada.
4) La microregeneració endògena guiada és una tècnica aplicable en casos aguts, quan després
de 3 ó 4 sessions de tractament el dolor no remet. Consisteix en un tipus de corrent amb ona
alterna, bifàsica i de frequència modulada, que s´aplica de forma intratendinosa, intramuscular i
/ o transcutànea mitjantçant agulles amb la finalitat de la analgèsia i la regeneració del teixit tou.
Crioteràpia.
S’aplicarà en fase inicial 3 o 4 vegades al dia.
7.4 Tractament en fase crònica
Abans d´iniciar la pauta d´exercicis excèntrics, sempre aconsellem un treball d´acondicionament
de l´estructura tendinosa:
• Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó.
• Teràpia manual.
o Mobilització de les articulacions del turmell i peu .
o Treball transversal i d’ extensibilitat de les fibres de col.lagen.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
26
o Massoteràpia activació de tríceps sural.
o Estiraments en tensió activa de cadena posterior de MMII.
Pauta exercici excèntric:
En patologia crònica començarem amb protocol d´Alfredson (1998) directament (exercici n°1) .
Els exercicis excèntrics del nº 2 al nº3 es duran a terme segons l’evolució de la clínica.
Proposem variants d’exercicis excèntrics que es podran fer en fases avançades del protocol de
tractament en tendinopaties cròniques i previ a la incorporació als entrenaments (Exercicis
excèntrics des de el nº 4 al 7 segons evolució i tolerància del jugador).
N° Nombre
3
Excèntric Aquil·les
Ídem a l’ exercici 2 però s’ inclou electroestimulació en tríceps sural.
4
Reverència bipodal
Dempeus amb els talons enganxats a terra. Es fa una flexió simultània de malucs, genoll i flexió dorsal de turmell sense aixecar el taló fins on es pugui (sense dolor o amb dolor tolerable). Es manté aquesta posició final durant 3 - 4´´ per després tornar a la posició de partida.
5
Reverència unipodal
Ídem a l’ exercici 5 però ara es farà amb recolzament unipodal.
6
Pas enrere
Partint des de davant d’un esglaó, es farà un pas cap enrere amb la cama afectada, de tal manera que es recolzi primer la punta del peu per anar passant el pes del cos de forma progressiva sobre la resta de peu a mida que el cos s’elevi cap a l’ esglaó. Simultàniament el peu que queda avançat ajudarà lleugerament en la fase d’ascens del cos fins que quedi per sobre de l’esglaó recolzat novament sobre les dues cames.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
27
7
Pas enrere
Ídem que l’exercici 8 però amb vibració mecànica a 35 Hz.
Treball aquàtic amb decàrrega parcial
Treball a la piscina (disminueix pressió articular i el farem com a entrenament de
recuperació i manteniment del to muscular).
Es començarà amb impactes progressius en el medi aquàtic així com protocol
d´exercicis més específics per tríceps sural i tendó d´aquil·les.
• Estiraments en tensió activa del tríceps sural.
• Caminar amb taló punta per la piscina
• Reverències monopodals sobre step en pla inclinat
• Pas profund forçant la dorsiflexió sobre step en pla inclinat.
Electroteràpia.
• Galvàniques post-activitat esportiva o post-sessió amb pol negatiu prop de la zona de
dolor o inflamació. Es valoraria Iontoforesis amb medicació antiinflamatòria prescrita
pel metge.
• Electròlisi percutània intratisular (EPI). En tendinopaties cròniques molt rebels aplicant
un tipus de corrent galvànica a dosis molt elevades (entre 8 y 14 mA) de forma
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
28
intratendinosa o intramuscular mitjantçant agulles d´acupuntura però amb un fi
destructiu sobre el teixit tendinós i muscular de mala qualitat i degenerat, així com
sobre teixit de tipus fibrós.
És farà com a màxim una sessió per setmana llevat que fos necessari per les
característiques que presenta el tendó fer-ho dues vegades per setmana. Els paràmetres
que s’utilitzaran, la dosi d’intensitat i el temps de la dosi dependran del tendó a tractar
en qüestió. Les 24-48 hores següents al tractament el jugador no farà cap tractament que
produeixi dolor i el treball excèntric es suspendrà completament fins passades 24 hores
de la sessió.
Ones de xoc
5-10 sessions en tendinopaties que no milloren amb el tractament estàndard. No es farà
mai de forma simultània en el temps el tractament d’ones de xoc amb el tractament de
microelectrosis percutània ja que ambdós produeixen efectes agressius sobre la
estructura del tendó i la suma d’ambdós pot resultar massa arriscat.
Crioteràpia.
En fase inicial 3 o 4 vegades al dia i en fase no inicial post activitat esportiva.
Retorn a la competició.
Els jugadors hauran de cumplir determinats requisits per poder ser donats d’alta d´una
lesió tendinosa com la que hem abordat fins ara i així tornar a competir amb normalitat
evitant possibles recaigudes. Un dels criteris serà en relació a l’escala VISA:
• No podran tornar al treball de camp aquells que estiguin per sota d’ una puntuació
de 60.
• Per incorporar-los al grup hauran de tenir una puntuació per sobre de 80.
• Caldrà haver millorat en almenys 30 punts desde la primera vegada que es va
passar el qüestionari, sempre i quan es sobrepassin els 70 punts.
D’altra banda la sensació subjectiva de dolor al fer exercici excèntric pel tendó d’
Aquil·les (tal com recomana Alfredson2)- exercici nº 1 dels proposats amb anterioritat-,
ha d’haver disminuït almenys a la meitat amb respecte a l’ inici del tractament, segons
l’escala subjectiva de dolor amb puntuació de 0 a 10.
A més, medicament haurien de complir-se els següents requisits:
. nivells de força i volum muscular adequats
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
29
. desaparició de la neovascularització al voltant del tendó
. acompliment d´almenys 5 entrenaments complerts amb el grup
7. 5 Exercicis de Prevenció secundària.
Un cop incorporats al treball de grup, aquells jugadors que han patit i són diagnosticats
de tendinopatia aquil·lea en algun moment de la temporada, hauran de seguir i mantenir el
treball preventiu per evitar recaigudes de la lesió durant al menys 12 setmanes en sessions de
tres vegades per setmana, tal i com es recomana en la bibliografia existent.1
Aquest treball de manteniment tindrà les següents característiques:
• Els principals exercicis que es faran en aquesta fase de manteniment seran els
exercicis nº 1, 2 i 3 dels anteriorment dibuixats en l´annex d’ exercicis excèntrics
per la tendinopatia aquil·lea.
• Es faran almenys tres vegades per setmana, previ als entrenaments i després de
fer un escalfament específic pels mencionats exercicis.
• Al final de les sessions es farà descàrrega manual així com treball d’extensibilitat
del tendó d’ Aquil·les, almenys dues vegades per setmana.
En els casos on el jugador amb molèsties segueix el mateix règim d’entrenaments que
els seus companys haurà de dur a terme unes mesures profilàctiques.
1. Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó, sempre previ a les sessions.
2. Treball transversal i d’extensibilitat del tendó previ a la sessió de forma obligatòria i
diàriament.
3. Massoteràpia pre- activació de tríceps sural.
4. Treball excèntric manual 3- 4 x 15 rep. Alternant la velocitat d’ execució.
5. Estiraments en tensió activa abans dels entrenaments.
6. Exercicis excèntrics combinant dos tipus dels exercicis explicats , el nº1 amb el nº4, el nº2
amb el 5 etc. abans dels entrenaments.
7. Inici de la fase d’impacte en el terreny de joc específic una mica abans que la resta del
grup i de forma més gradual.
8. Al final dels entrenaments acabar sempre amb descàrrega de tríceps sural i estiraments en
tensió passiva.
9. Acabar les sessions amb 15´ de crioteràpia de forma sistemàtica.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
30
7.6 Exercicis de Prevenció primària
Si bé és cert que en els últims anys hi ha suficient evidència científica que demostra que
determinat tipus de treball simultani d’enfortiment i estirament dels sistema múscul – tendinós
preveu algunes lesions i millora determinades patologies de les mencionades estructures, també
hi ha estudis recents que parlen d’una possibilitat de despertar simptomatologia dolorosa en
determinades estructures tendinoses, que fins aleshores no l’ havien presentat, després de fer un
treball múscul- tendinós preventiu en qüestió.30 En aquests casos es va començar amb
l’esmentat treball en tendinopaties que ecogràficament presentaven imatges de tendinosis però,
com s’ha comentat abans, no presentaven clínica dolorosa.
A més de seguir els exercicis preventius per les tendinopaties aquilees, donarem certes
recomanacions que podrien ajudar a evitar l’aparició d’aquest tipus de patologia crònica,
sobretot en períodes més agressius com la pretemporada.
• Qüestionaris. Seria convenient passar un qüestionari als nostres jugadors on apareguin
dades com edat, temps de pràctica esportiva, lesiones tendinoses prèvies, temps de
baixa per l’esmentada lesió, etc.
• Anàlisi biomecànica de la bipedestació carrera i marxa per veure si hi ha alguna
alteració del recolzament, peu valgo-varo, pronació anterior, limitació en la dorsi-
flexió, genu valgo etc.
• Estudi del calçat utilitzat de forma més freqüent per cada jugador.
• Estudi de les superfícies on freqüentment es realitzen els entrenaments durant la
temporada i en especial durant el període de pretemporada.
• Escalfaments específics previs a les sessions; recomanant principalment estiraments en
tensió activa i de contrast a l’ inci de la sessió i estiraments passius al final de la
sessió.
• Incloure, almenys dues vegades a la setmana, exercicis preventius per les tendinopaties
d’ Aquil·les. Als estiraments diaris anteriorment recomanats que actuaran sobre l’
estructura músculotendinosa, s’hi inclourà un treball de 2 vegades per setmana de 6
series de 10 repeticions amb cada cama del exercici excèntric número 1 anteriorment
vist.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
31
Es podrà alternar fent únicament la fase de descens (fase excèntrica), la fase de descens
seguida de la fase d’ ascens (concèntrica) només fins a 90º o la fase de descens seguida de la
fase d’ ascens fins a la flexió plantar màxima.
8. TENDINOPATIA ROTULIANA
Han estat molts els autors que han descrit a mitjans de segle passat la relació entre la
tendinopatia rotuliana i determinats esports de salt i d’impacte com pot ser el voleibol. És
Blazina (1973) el que primer denomina, a l´any1972, “jumper’s knee” o “genoll del saltador” a
aquests tipus de patologia associada a esports6 on es veu sotmès l’ aparell extensor de genoll a
determinats traumatismes repetits, sobtats i balístics amb moments de força molt elevats.
Per altra banda en individus en edat de creixement les tendinopaties a nivell d’aquest tendó es
presenten en formes de punts d´ossificació secundària, bé en la tuberositat anterior de la tíbia on
rep el nom de malaltia d’ Osgood-Schlatter, bé en el pol inferior de la ròtula on és coneguda
como lesió de Sinding –Larsen-Johansson66.
8.1 Etiologia i factors de risc en la tendinopatia rotuliana
Factors intrínsecs.
És indispensable abans d’analitzar un problema en el tendó rotulià fer una anàlisi en tota la
cadena cinètica inferior ja que qualsevol problema en el maluc, turmell o tríceps sural pot tenir
manifestacions en el genoll. Per exemple, els peus plans generen un augment considerable de la
força reactiva sobre l’ avantpeu i sobre les estructures baixes dels membres inferiors que poden
associar-se a tendinopaties rotulianes6, 40, 46.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
32
La teoria més acceptada és la de l’esgotament per sobreús, la qual cosa comporta un augment de
la rigidesa muscular amb una disminució de l’extensibilitat del complex múscul- tendinós i una
menor capacitat de contracció ràpida que fa que s’augmenti en gran mesura la tracció sobre el
tendó 4, 67.
Diversos autors han associat la tendinopatia rotuliana a atròfies del quàdriceps, condropaties
rotulianes, hipermobilitat de la ròtula etc. No obstant això, és l´important desacceleració en el
moment de l’aterratge al terra després d’un salt, el principal factor etiològic en aquests tipus de
patologia75. A aquest factor se n’hi haurien d’afegir altres com el tipus d’entrenament, les
superfícies etc. Altres autors al·ludien al pessic del greix groc com l’origen del dolor en
detriment de l´esmentat tendó. És un dels models de producció de dolor tendinós descrit en
pagines inicials 47, 63, 74, 82
Finalment, allò que sembla clar és que existeix una clara relació entre els desajustos
biomecànics de la ròtula i les tendinopaties d’ inserció rotuliana.
Alteracions biomecàniques:
• Pronació excessiva del peu
• Anteversió femoral
• Tíbia vara
• Ròtula alta
• Angle Q augmentat
Rigidesa de teixits tous:
• Banda iliotibial
• Retinacle extern
• Vast extern
• Tríceps sural
• Isquiosurals
• Tensor de la fàscia lata
Disfuncions musculars:
• Atrofia de vast intern
• Abductors maluc / rotadors externs
Taula 7. Resum de factors intrínsecs associats a la tendinopatia rotuliana.
(Jurado y Medina, 2007)
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
33
Factors extrínsecs.
De la mateixa manera que hem vist en pàgines anteriors quan parlàvem de la
tendinopatia aquil·lea, la majoria dels autors coincideixen en assenyalar la mala planificació de
les càrregues d’entrenament com el principal factor extern que pot influir en l’aparició d’una
tendinopatia rotuliana14.
Entrenament:
• Càrrega de treball excessiu
• Planificacions de la càrrega inadequada
Superfícies i material esportiu inadequat:
• Superfícies d’ entrenament molt dures o molt toves
• Calçat espotiu inadequat
Taula 8. Resum de factors extrínsecs associats a la tendinopatia rotuliana.
(Juradoy Medina, 2007)
8.3 Diagnòstic Clínic
La classificació clínica més utilitzada per determinar la gravetat d’aquesta lesió es l’
escala de Blazina (1973), basada en criteris d’ evolució del dolor segons la funcionalitat. Les
fases 1 i 2 generalment responen bé al tractament conservador, mentre que els pacients en fase
3, requereixen un temps prolongat de repòs i a vegades es veuen obligats a abandonar la
pràctica esportiva. L’ escala de Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) permet una
classificació clínica basada en la severitat simptomàtica, capacitat funcional i capacitat
esportiva76.
A més de la valoració per palpació del tendó rotulià i del greix de Hoffa, la valoració de
la malaliniació de l’ aparell extensor, angle Q de Insall, pronació del retropeu, asimetria d’
extremitats inferiors, atrofia de quàdriceps i flexibilitat muscular dels isquiotibials,
gastronemius i quàdriceps, es passarà un qüestionari VISA (Victorian Institute of Sport
Assessment) a tots els nostres jugadors amb una patologia del tendó rotulià. Aquest qüestionari
consta de 8 ítems amb un rang de valoració de 0 a 100. L’ estat més satisfactori correspondria a
una puntuació de 100. )
Proposem que el dolor en el tendó rotulià i la seva implicació funcional es valori segons
la classificació de Blazina (1973).
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
34
En l’estadi 1, el dolor només apareix després de l’ activitat esportiva i no influeix en el
rendiment de l’esportista.
En l’ estadi 2, el pacient presenta dolor a l ‘inici de l’ activitat esportiva però amb
l’escalfament desapareix i tampoc afecta de forma significativa el rendiment esportiu.
En l’ estadi 3, el dolor està present durant i després de l’activitat esportiva i és possible
que l´esportista es vegi obligat a deixar la seva activitat esportiva.
La valoració també es farà amb l’escala VISA per tendinopatia rotuliana (Anexo II). A pesar
que la escala VISA-A han estat traduïda i validada a diferents idiomes, actualment no es troba
validada en català ni castellà 22, 53, 56, 57, 85.
8.4 Tractament
8.4.1 En fase aguda
A l´igual que en la tendinopatia aquilea, en el tractament de patologia aguda del tendó rotulià
s´aplicarà una seqüència amb els següents apartats:
• Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó.
• TERÀPIA MANUAL.
o Massatge de descàrrga del quàdriceps crural
o Mobilització de ròtula + escalfament tendó pre activitat esportiva o sessió de
tractament
o Extensibilitat manual del tendó transversal, i longitudinal per als casos en què
hi ha afectació del paratendó
• Estiraments en tensió activa de quàdriceps sural. També cadena posterior.
Pauta de treball excèntric:
Com en les tendinopaties aquil·lees, la base del treball en tendinopaties rotulianes es basa en un
protocol d´excèntrics, doncs la proposta del grup de Curwin19 als anys 80 ha estat demostrada
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
35
recentement comparant aquests tipus d´exercicis amb els protocols del grup d´Alfredson2 y
Cannell et al. (BJSM,2001).
El treball excèntric provoca una major hipertròfia que el treball convencional de força
concèntrica o isomètrica 7, 36, 37, fet de vital importància pel quàdriceps en aquestes lesions. Els
protocols descrits de forma clara i amb resultats esperançadors en tendinopaties són els que fan
referència a tendinopatia aquil·lea, ens basarem doncs, en aquests principis per portar a terme la
sistemàtica d’exercicis excèntrics que apliquem en tendinopatia rotuliana.
El protocol utilitzat en aquest cas, independentment del tipus o número d’ exercici que es faci,
és el següent:
• Realització dels exercicis durant 12 setmanes seguides. En cas de que el jugador estigui
en la fase final de la recuperació es mantindran 12 setmanes a partir d’ aquest moment.
• Realització dels exercicis 2 vegades al dia els 7 dies de la setmana.
• 6 sèries de 10 repeticions realitzant la baixada (fase excèntrica) sobre la cama afectada o
dues cames i la pujada (fase concèntrica) sobre la cama sana o dues cames.
• Treball excèntric manual (n.1). 4 sèries x 12 repeticions, alternant la velocitat d’
execució. El jugador s´asseurà a la cantonada de la llitera, mantenint una contracció
isomètrica i serà el terapeuta, amb els braços, qui faci la resistència per generar una
contracció excèntrica. Cal respectar en aquesta fase el dolor del jugador. A mida que es
tolerin els exercicis excèntrics de forma manual es podrà començar amb la resta
d´exercicis excèntrics proposats a continuació.
Destaquem la possibilitat d’augment de la càrrega (en cas de no tenir dolor ni molèsties) afegint
una motxil.la amb pesos.
Cal tenir en compte que els pacients han de saber que poden realitzar el protocol amb dolor i
que poden patir dolor muscular d’origen retardat (DOMS) durant les primeres sessions i a
mesura que es repeteix l’exercici en les següents sessions aquest efecte desapareix.12, 23
Nº Nombre
1 Excèntric manual
El jugador se situa a la vora de la llitera i manté una contracció isomètrica de quàdriceps en extensió completa de genoll. El terapeuta intentarà, mitjançant la força, fer arribar el genoll fins uns 15 - 20º de flexió de genoll a velocitat mitja.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
36
2
Excèntric
cinturó Només baixada
En principi es farà sempre en recorregut sense dolor i només en fase de baixada. Un cop en la posició més baixa s´hi mantindrà uns 3-4 segons
3
Excèntric
cinturó Baixada i
pujada
Ídem que l’exercici 2 però s’hi inclou fase concèntrica de pujada que es farà a una velocitat major.
Treball en descàrrega parcial. Teràpia aquàtica.
En aquest apartat i més concretament en fases agudes i subagudes de la sessió farem
bàsicament el treball en immersió sobre el 60-70 % del pes corporal però principalment amb
objetius relaxants i analgèsics. No farem teràpia aquàtica pròpiament dita.
Hidroteràpia. Banys de contrast combinats amb estiraments en tensió passiva i tensió activa al
final de la sessió d’entrenament amb la següent pauta: 5’ aigua a 36º + 3’ aigua a 14º + 3’ aigua
a 36º + 3’ aigua a 14º.
Electroteràpia.
• Corrents galvàniques post-activitat esportiva o al final de la sessió de tractament,
principalment si els exercicis són una mica agressius per al tendó. S’aplicarà amb pol
positiu a prop de la zona de dolor o d’inflamació (sempre i quan hi hagi afectació del
paratendó).
• US (pulsàtil a 0’55 w/cm2 post-sessió i continu a 0’50 w/cm2 abans de la sessió. No
passar en cap dels casos de 2’ i de 60 J de potència total de tractament).
• Tens o interferencials combinada amb crioteràpia al final de la sessió. Aquests últims
tipus de corrents s’aplicaran els dies que no s’apliqui la microrregeneració endògena
guiada (tècnica descrita amb anterioritat en la part de tendinopatia aquil·lea).
Crioteràpia.
S’aplicarà en fase inicial 3 o 4 vegades al dia.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
37
8.4.2. En fase crònica
Es seguirà la mateixa seqüència que en la fase aguda.
• Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó.
• TERÀPIA MANUAL.
o Massatge de descàrrega del quàdriceps crural
o Mobilització de ròtula + escalfament tendó pre activitat esportiva o sessió de
tractament.
o Extensibilitat manual del tendó. Treball transversal del tendó.
• Estiraments en tensió activa de quàdriceps crural.També cadena posterior.
Pauta de exercicis excèntrics.
• Treball excèntric manual tal i com es va descriure en la fase aguda del protocol per a
tendinopatia rotuliana en fase aguda 4 x 15 rep. alternant la velocitat d’ execució. Es
faran els exercicis excèntrics de forma progressiva depenent de la tolerància del pacient,
de la sensació de dolor i de la complexitat dels exercicis.
• En les primeres sessions es farà èmfasi en els exercicis 2 que s’expliquen en el protocol
de treball de les tendinopaties rotulianes en fase aguda.
Una vegada s´han superat satisfactòriament, es pasarà als exercicis 3 (descrit en la fase
aguda) i 4 per finalment, abans de la fase de readaptació i incorporació als entrenaments
-en el cas dels jugadors que puguin estar de baixa mèdica-, insistir en els exercicis 5, 6 i
7.
N° Nombre
4
Excèntric
Ídem a l ‘exercici 2 però s’inclou electroestimulació en el quàdriceps
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
38
cinturó Baixada
més electro
5
Excèntric
amb màquines
Es farà el treball en màquines de quàdriceps convencionals tant en C.C.A. com en C.C.C. fent èmfasi en la fase excèntrica del moviment. Es podrà incloure o no electroestimulador.
S’inicia en extensió completa de genoll i es comença a fer la fase de baixada tant en CCC com en CCA fins als graus de flexió recomanats per protegir la fèmoro – patelar. Es farà la fase de baixada de forma molt lenta i la fase de pujada a velocitat ràpida.
6
Excèntric
en pla inclinat
El jugador es situa mirant cap a la pendent i farà un quart de squat unipodal. La fase de baixada es farà només en recorregut sense dolor i és mantindrà a uns 15º de flexió uns 3 - 4''
7
Excèntric en pla inclinat més vibració mecànica
Treball en descàrrega parcial. Teràpia aquàtica.
1-Teràpia aquàtica.
La teràpia aquàtica es durà a terme en la fase final del procés de recuperació i inici de la fase de
readaptació començant amb impactes progressius en el medi juntament amb el protocol
específic d’exercicis per a tendinopatia rotuliana.
Quan el jugador ho resisteixi, aprofitarem el medi aquàtic per començar el treball d’impacte de
mitja i baixa intensitat (carrera i salt).
A més, se seguirà un programa d’exercicis amb elements de resistència, tant en C.C.O, com en
C.C.T en recorregut sense dolor i buscant la màxima extensibilitat del tendó i el major grau
possible de treball funcional per a l’articulació del genoll.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
39
Exercicis amb:
• Guany d´amplitut de moviment i extensibilitat del tendó.
• Passes profundes
• Steps frontals laterals
• Posar-se en gatzoneta.
• Potenciació específica en últims graus d´extensió amb implements.
Es faran primer en descàrrega parcial a la piscina i posteriorment es farà fora de l ‘aigua.
Electroteràpia.
• Galvàniques post-activitat esportiva o al final de la sessió de tractament amb pol negatiu
prop de la zona de dolor o inflamació (en cas d’ afectació del paratendó).
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
40
• Es valorarà Iontoforesi amb medicació antiinflamatòria prescrita pel metge.
• Cas de fer-se, es combinarà amb altres tipus de tècniques como MEG, ones de xoc,
electròlisis percutània etc.
• En aquesta fase es podrà seguir també amb tractament d’ ultrasonoterapia, laserterapia,
així com algun tipus de corrent analgèsica aplicada també en fases agudes de la lesió.
• Microregeneració endògena guiada (MEG) dies alterns, sempre al final de la jornada de
treball i seguit sempre de 15’ de crioteràpia.
• Electròlisi percutànea intratisular (EPI). S´aplicarà com a màxim una vegada o dues per
setmana, depenent de la clínica al tendó. Després de cada sessió el jugador farà repòs
relatiu sense activitat d´impacte. Les intensitats de corrent galvànica intratisular
oscilaran entre 10 y 15 mA. Es farà especial énfasi, a la crioteràpia en les posteriors 48
hores.
Crioteràpia.
S’aplicarà 3 – 4 vegades al dia.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
41
9.6.7. Retorn a la competició.
Tal i com passava en la tendinopatia aquil·lea, els esportistes hauran de complir
determinats requisits per poder ser donats d’ alta mèdica en una tendinopatia rotuliana. En
aquest cas també hauran de complir requisits en relació a la escala VISA:
• No podran tornar al treball de camp aquells que estiguin per sota d’una puntuació
de 50.
• Per incorporar-los al grup hauran de tenir una puntuació per sobre de 60.
• Caldrà haver millorat en almenys 30 punts des de la primera vegada que es va
passar el qüestionari per ser donats d’ alta mèdica, sempre i quan es sobrepassin
els 60 punts.
Per altra banda la sensació subjectiva de dolor al fer els exercicis excèntrics nº 1 i 6 dels
proposats amb anterioritat, ha d’haver disminuït almenys a la meitat amb respecte de l’
inici del tractament -segons escala subjectiva de dolor amb puntuació de 0 a 10-.
A més, mèdicament haurien de complir-se els següents requisits:
1. Acompliment d´almenys 5 sessions complertes d´entrenament amb el grup
2. Recuperació dels nivells de força , així com el volums dels grups musculars
3. Desaparició de la neovascularizació al voltant del tendó
4. Realització d’ impactes amb la pilota i salts realitzats individualment sense cap
molèstia
9.7. Treball preventiu
Si bé és cert que en els últims anys hi ha suficient evidència científica que demostra
que determinat tipus de treball simultani d’ enfortiment i estirament del sistema músculo
tendinós preveu algunes lesions i millora determinades patologies d´aquestes estructures, també
hi ha estudis recents que parlen d’una possibilitat de despertar simptomatologia dolorosa en
determinades estructures tendinoses que fins la data no l’ havien presentat (després de fer un
treball músculo-tendinós preventiu en qüestió30).
En aquests casos es va començar amb aquest treball en tendinopaties que ecogràficament
presentaven imatges de tendinosi però, com s’ha comentat abans, no presentaven clínica
dolorosa. Cal comentar però que aquests estudis van ser tots realitzats en tendinopaties
aquil·lees i no en tendinopaties rotulianes.
Per tant, a més que fer una bateria d’ exercicis preventius per les tendinopaties d’
Aquil·les, donarem certes recomanacions que podrien ajudar a evitar l’ aparició d’ aquest tipus
de patologia crònica, sobretot en períodes més agressius per aquestes parts toves com pot ser la
pretemporada.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
42
• Qüestionaris. Seria convenient passar un qüestionari als nostres jugadors on apareguin
dades com edat, temps de pràctica esportiva, lesions tendinoses prèvies, temps de baixa per
aquesta lesió, etc.
• Anàlisis biomecànic de la bipedestació, carrera i marxa per veure si hi ha alteració del
recolzament, genu varo o valgo, falta d´A.D.M. en l’ articulació del genoll, limitació de la
extensió etc.
• Estudi del calçat utilitzat de forma més freqüent per cada jugador.
• Estudi de las superfícies on freqüentment es realitzaran els entrenaments durant la
temporada i en especial durant el període de pretemporada.
• Escalfaments específics previs a les sessions. Recomanant principalment estiraments en
tensió activa i de contrast a l’ inci de la sessió i estiraments passius al final de la sessió.
• Almenys dues vegades per setmana, inclourem exercicis preventius per les tendinopaties del
tendó rotulià que actuaran sobre la estructura múscultendinosa (6 sèries de 10 repeticions
amb cada cama de l’ exercici excèntric número 2 i /o 3 anteriorment vist).
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
43
Referències: Al final de cada cita figura una lletra majúscula (A, B, C, D) que indica el nivell de recomanació en funció del nivell d’evidència científica. Els criteris s’estableixen en la taula 9.
1. Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basic
biology and treatment. Scand J Med Sci Sports. 2005;15(4):252-259. 2. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle
training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360-366.
3. Allenmark C. Partial Achilles tendon tears. Clin Sports Med. 1992;11(4):759-769. 4. Basso O, Amis AA, Race A, Johnson DP. Patellar tendon fiber strains: their differential
responses to quadriceps tension. Clin Orthop Relat Res. 2002(400):246-253. 5. Bestwick CS, Maffulli N. Reactive oxygen species and tendinopathy: do they matter?
Br J Sports Med. 2004;38(6):672-674. 6. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper's knee. Orthop Clin
North Am. 1973;4(3):665-678. 7. Bosco C, Cardinale M, Tsarpela O. Influence of vibration on mechanical power and
electromyogram activity in human arm flexor muscles. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1999;79(4):306-311.
8. Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. 2nd ed. Sydney: Mc Graw-Hill; 2001. 9. Brukner P, Khan K. Sports Injuries. In: Brukner P, Khan K, eds. Clinical Sports
Medicine. 3rd ed. Sydney: Mc Graw Hill; 2007. 10. Carr AJ, Norris SH. The blood supply of the calcaneal tendon. J Bone Joint Surg Br.
1989;71(1):100-101. 11. Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle. 1992;13(8):482-487. 12. Clarkson PM, Nosaka K, Braun B. Muscle function after exercise-induced muscle
damage and rapid adaptation. Med Sci Sports Exerc. 1992;24(5):512-520. 13. Clement DB, Taunton JE, Smart GW. Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology
and treatment. Am J Sports Med. 1984;12(3):179-184. 14. Colosimo AJ, Bassett FH, 3rd. Jumper's knee. Diagnosis and treatment. Orthop Rev.
1990;19(2):139-149. 15. Cook JL, Khan K, Purdam C. Conservative treatment of patellar tendinopathy. Physical
Therapy in Sport. 2001;2(2):54-65. 16. Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Man Ther. 2002;7(3):121-130. 17. Coombes BK, Bisset L, Connelly LB, Brooks P, Vicenzino B. Optimising
corticosteroid injection for lateral epicondylalgia with the addition of physiotherapy: a
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
44
protocol for a randomised control trial with placebo comparison. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:76.
18. Courville XF, Coe MP, Hecht PJ. Current concepts review: noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int. 2009;30(11):1132-1142.
19. Curwin S, Stanish W. Tendinitis it’s etiology and treatment. 1 th ed. Lexington: Collamore; 1984.
20. de Vos RJ, van Veldhoven PL, Moen MH, Weir A, Tol JL, Maffulli N. Autologous growth factor injections in chronic tendinopathy: a systematic review. Br Med Bull. 2010.
21. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(2):144-149.
22. Dogramaci Y, Kalaci A, Kucukkubas N, et al. Validation of the VISA-A questionnaire for Turkish language: the VISA-A-Tr study. Br J Sports Med. 2010.
23. Donnelly AE, Clarkson PM, Maughan RJ. Exercise-induced muscle damage: effects of light exercise on damaged muscle. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1992;64(4):350-353.
24. Dye SF. Functional morphologic features of the human knee: an evolutionary perspective. Clin Orthop Relat Res. 2003(410):19-24.
25. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clin Orthop Relat Res. 2005(436):100-110.
26. Dye SF, Campagna-Pinto D, Dye CC, Shifflett S, Eiman T. Soft-tissue anatomy anterior to the human patella. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(6):1012-1017.
27. Ekstrand J, Hagglund M, Walden M. Injury incidence and injury patterns in professional football - the UEFA injury study. Br J Sports Med. 2009.
28. Fernandez-Palazzi F, Rivas S, Mujica P. Achilles tendinitis in ballet dancers. Clin Orthop Relat Res. 1990(257):257-261.
29. Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications. Am J Sports Med. 2009;37(11):2259-2272.
30. Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT. Prophylactic training in asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study. Am J Sports Med. 2008;36(3):451-460.
31. Galloway MT, Jokl P, Dayton OW. Achilles tendon overuse injuries. Clin Sports Med. 1992;11(4):771-782.
32. Hales TR, Bernard BP. Epidemiology of work-related musculoskeletal disorders. Orthop Clin North Am. 1996;27(4):679-709.
33. Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2006;34(11):1738-1746.
34. Hughes TH. Imaging of Tendon Ailments. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.
35. Hui JH, Ouyang HW, Hutmacher DW, Goh JC, Lee EH. Mesenchymal stem cells in musculoskeletal tissue engineering: a review of recent advances in National University of Singapore. Ann Acad Med Singapore. 2005;34(2):206-212.
36. Issurin VB. Vibrations and their applications in sport. A review. J Sports Med Phys Fitness. 2005;45(3):324-336.
37. Issurin VB, Tenenbaum G. Acute and residual effects of vibratory stimulation on explosive strength in elite and amateur athletes. J Sports Sci. 1999;17(3):177-182.
38. Jarvinen M. Epidemiology of tendon injuries in sports. Clin Sports Med. 1992;11(3):493-504.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
45
39. Jones BH, Bovee MW, Harris JM, 3rd, Cowan DN. Intrinsic risk factors for exercise-related injuries among male and female army trainees. Am J Sports Med. 1993;21(5):705-710.
40. Jurado A, Medina I. Tendón. Valoración y tratamiento en fisioterapia. Barcelona: Paidotribo; 2008.
41. Kader D, Maffulli N, Leadbetter WB, Renström P. Achilles Tendinopathy. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.
42. Kannus P. Etiology and pathophysiology of chronic tendon disorders in sports. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(2):78-85.
43. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(10):1507-1525.
44. Karlson EW, Lee IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Hennekens CH. Comparison of self-reported diagnosis of connective tissue disease with medical records in female health professionals: the Women's Health Cohort Study. Am J Epidemiol. 1999;150(6):652-660.
45. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, Johnson CW, Cullison TR. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. Am J Sports Med. 1999;27(5):585-593.
46. Khan KM, Bonar F, Desmond PM, et al. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996;200(3):821-827.
47. King J. Patellar dislocation and lesions of the patella tendon. Br J Sports Med. 2000;34(6):467-470.
48. Komi PV, Fukashiro S, Jarvinen M. Biomechanical loading of Achilles tendon during normal locomotion. Clin Sports Med. 1992;11(3):521-531.
49. Leadbetter J. The Effect of Therapeutic Modalities on Tendinopathy. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.
50. Leadbetter W. Anti-Inflammatory Therapy in Tendinopathy: The Role of Nonsteroidal Drugs and Corticosteroid Injections. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.
51. Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between symptoms of jumper's knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 1996;6(5):291-296.
52. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005;33(4):561-567.
53. Lohrer H, Nauck T. Cross-cultural adaptation and validation of the VISA-A questionnaire for German-speaking achilles tendinopathy patients. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:134.
54. Maffulli N, Kader D. Tendinopathy of tendo achillis. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1):1-8.
55. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy. 1998;14(8):840-843.
56. Maffulli N, Longo UG, Testa V, Oliva F, Capasso G, Denaro V. Italian translation of the VISA-A score for tendinopathy of the main body of the Achilles tendon. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1635-1639.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
46
57. Maffulli N, Longo UG, Testa V, Oliva F, Capasso G, Denaro V. VISA-P score for patellar tendinopathy in males: adaptation to Italian. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1621-1624.
58. Maffulli N, Walley G, Sayana MK, Longo UG, Denaro V. Eccentric calf muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1677-1684.
59. Magra M, Maffulli N. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in tendinopathy: friend or foe. Clin J Sport Med. 2006;16(1):1-3.
60. Marsolais D, Cote CH, Frenette J. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Reduces Neutrophil and Macrophage Accumulation but Does Not Improve Tendon Regeneration. Lab Invest. 2003;83:991-999.
61. Martinek V, Huard J, Fu F. Gene Therapy in Tendon Ailments. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.
62. Maxwell NJ, Ryan MB, Taunton JE, Gillies JH, Wong AD. Sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose to treat chronic tendinosis of the Achilles tendon: a pilot study. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(4):W215-220.
63. McConnell J. Management of patellofemoral problems. Man Ther. 1996;1(2):60-66. 64. McKean KA, Manson NA, Stanish WD. Musculoskeletal injury in the masters runners.
Clin J Sport Med. 2006;16(2):149-154. 65. McLauchlan G, Handoll H. Intervenciones para el tratamiento de la tendinitis aguda y
crónica del tendón de Aquiles (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. . Fecha de la modificación más reciente: 16 de febrero de 2001. Fecha de la modificación significativa más reciente: 30 de diciembre de 2000. Available at: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). .
66. Medlar RC, Lyne ED. Sinding-Larsen-Johansson disease. Its etiology and natural history. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(8):1113-1116.
67. Micheli LJ, Fehlandt AF, Jr. Overuse injuries to tendons and apophyses in children and adolescents. Clin Sports Med. 1992;11(4):713-726.
68. Norregaard J, Larsen CC, Bieler T, Langberg H. Eccentric exercise in treatment of Achilles tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(2):133-138.
69. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004;38(1):8-11; discussion 11.
70. Paavola M, Kannus P, Järvinen M. Epidemiology of Tendon Problems in Sport. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.
71. Paavola M, Kannus P, Jarvinen TA, Khan K, Jozsa L, Jarvinen M. Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(11):2062-2076.
72. Paoloni JA, Milne C, Orchard J, Hamilton B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med. 2009;43(11):863-865.
73. Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology (Oxford). 2006;45(5):508-521.
74. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Brunet JA, Zernicke RF. Relation between ankle joint dynamics and patellar tendinopathy in elite volleyball players. Clin J Sport Med. 2002;12(5):266-272.
75. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Zernicke RF. Knee joint dynamics predict patellar tendinitis in elite volleyball players. Am J Sports Med. 1996;24(5):676-683.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
47
76. Robinson JM, Cook JL, Purdam C, et al. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2001;35(5):335-341.
77. Rolf CG, Fu BS, Pau A, Wang W, Chan B. Increased cell proliferation and associated expression of PDGFRbeta causing hypercellularity in patellar tendinosis. Rheumatology (Oxford). 2001;40(3):256-261.
78. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2009;37(3):463-470.
79. Ryan M, Wong A, Taunton J. Favorable outcomes after sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose for chronic insertional and midportion achilles tendinosis. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(4):1047-1053.
80. Ryan MB, Wong AD, Gillies JH, Wong J, Taunton JE. Sonographically guided intratendinous injections of hyperosmolar dextrose/lidocaine: a pilot study for the treatment of chronic plantar fasciitis. Br J Sports Med. 2009;43(4):303-306.
81. Sánchez J, Roldan J. Treatment of painful chronic patellar tendinopathy in sportsmen through Intratendon Electrical Stimulation. Bolonia: XIV International Congress on Sports Rehabilitation and Traumatology; 2005.
82. Schmid MR, Hodler J, Cathrein P, Duewell S, Jacob HA, Romero J. Is impingement the cause of jumper's knee? Dynamic and static magnetic resonance imaging of patellar tendinitis in an open-configuration system. Am J Sports Med. 2002;30(3):388-395.
83. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):187-202.
84. Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007;35(6):897-906.
85. Silbernagel KG, Thomee R, Karlsson J. Cross-cultural adaptation of the VISA-A questionnaire, an index of clinical severity for patients with Achilles tendinopathy, with reliability, validity and structure evaluations. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:12.
86. Smith RK, Webbon PM. Harnessing the stem cell for the treatment of tendon injuries: heralding a new dawn? Br J Sports Med. 2005;39(9):582-584.
87. Tatari H, Kosay C, Baran O, Ozcan O, Ozer E, Ulukus C. Effect of heparin on tendon degeneration: an experimental study on rats. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9(4):247-253.
88. Uhthoff HK, Sarkar K. Classification and definition of tendinopathies. Clin Sports Med. 1991;10(4):707-720.
89. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper's knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport. 1998;1(1):22-28.
90. Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, Vetrano M, Ferretti A. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys Fitness. 2009;49(2):171-176.
91. Williams IF, Nicholls JS, Goodship AE, Silver IA. Experimental treatment of tendon injury with heparin. Br J Plast Surg. 1986;39(3):367-372.
92. Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA, Ng SK, Scuffham PA, Evans KA. Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med. 2009.
93. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med. 2005;39(2):102-105.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
48
94. Ziltener JL, Leal S, Fournier PE. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for athletes: An update. Ann Phys Rehabil Med. 2010.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
49
ANEXO 1
Escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) en tendinopatia Aquil·lea (Adaptat de Robinson 2001).
COGNOMS: __________________________________ NOM: ____________________ HISTÒRIA CLÍNICA: Indiqui en les escales de dolor, des de 0 (absència de dolor) fins a 10 (dolor màxim), el dolor que tingui en cada una de las següents situacions 1. A l’aixecar-se del llit, durant quant temps té dolor en la zona del tendó d’ Aquil·les? 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 1 hora + de 1 hora
Quina intensitat de dolor té? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Una vegada ha passat aquest temps té dolor a l´estirar el tendó amb el genoll completament estès? SÍ / NO
Quina intensitat de dolor té?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Li fa mal el tendó caminant en pla? SÍ / NO Quina intensitat de dolor té? (si no és capaç de caminar la puntuació serà 10)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. Té dolor al pujar o baixar escales? SÍ / NO Quina intensitat de dolor té?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. És capaç de caminar de pujada? SÍ / NO Quina intensitat de dolor té?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. Li fa mal saltant? SÍ / NO 7. Tot i així pot fer-ho? SÍ / NO Quants salts podria fer?
Quina intensitat de dolor té?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. Li fa mal corrent? SÍ / NO Quina intensitat de dolor té?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9. Quin tipus d’ esport realitza vostè habitualment? (indiqui el tipus)
A. Activitat física moderada, de baixa intensitat i 2 o 3 vegades per setmana. B. Activitat de competició però no de forma federada ni professional, almenys 3 ó 4 vegades per setmana. C. Activitat esportiva, competitiva i federada però no professional, almenys 4 vegades per setmana D. Activitat esportiva professional i almenys, 5 vegades per setmana. E. No realitzo cap tipus d’activitat física-esportiva.
10. En cas de presentar dolor quan realitza la seva activitat esportiva habitual, indiqui’n les característiques: A. No em fa mal en cap moment quan realitzo la meva activitat física-esportiva. B. No em fa mal a l’ inici ni durant l’activitat esportiva, sinó després d’acabar-la .Quant? DOLOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOTA: Indiqui el temps que li sol fer mal. TEMPS (quan comença a fer mal el tendó després de l’ activitat) 10 a 20 min. 20 a 30 min. 30 a 40 min. 40 a 60 min. + DE 1 HORA. C. Començo a jugar o a competir sense dolor però passat cert temps em comença a fer mal durant la pràctica esportiva . Quant? DOLOR
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOTA: Indiqui el temps que li acostuma a fer mal.. TEMPS (quan comença a fer mal el tendó) Abans de 10’ 10 a 20 min. 20 a 30 min. 30 a 40 min. 40 a 60 min. + DE 1 HORA. D. Quan realitzo l’activitat física- eportiva em fa mal el tendó al principi però després em passa. Quant? DOLOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOTA: Indiqui el temps que perdura el dolor en el tendó TEMPS (que dura el dolor del tendó a l’ inici de l’ activitat) 1 a 10 min. 11 a 20 min. 21 a 30 min. 31 a 40 min. 41 a 50 min. E. No puc realitzar l’ activitat esportiva que normalment realitzo perquè el dolor al tendó m’ho impedeix.
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
51
ANEXO II
Escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) per tendinopatia rotuliana (Adaptat de Visantini et al 1998).
COGNOMS: __________________________________ NOM: ____________________ HISTÒRIA CLÍNICA: 1. Quants minuts se sent lliure de dolor? Punts
0 min. 100min
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Té dolor baixant escales amb un cicle de la marxa normal?
Punts
Dolor
Molt No Dolor
Fort
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Té dolor de genoll en un treball actiu d’ extensió de genoll sense càrrega?
Punts
Dolor
Molt No Dolor
Fort
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Sent dolor quan s´apoia completament en el genoll?
Punts
Dolor
Molt No Dolor
Fort
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Té problemes quan es posa de gatzoneta?
Punts
Incapaç Sense Problemes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Sent algun dolor durant o immediatament després de fer 10 salts a peu coix?
Punts
Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties
Serveis Mèdics F.C.Barcelona
52
Dolor
Molt No Dolor
Fort
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Realitza habitualment esport o alguna activitat física?
Punts
No, gens
Entrenament modificat ± modificant la competició
Entrenament complet ± competició però no al mateix nivell que quan van començar els símptomes .
Competició al mateix nivell o major nivell que quan van començar els símptomes.
8. Completi qualsevol d’ aquestes respostes A, B o C:
A. Si no té dolor mentre practica esport, completi només la 8-a
B. Si té dolor quan fa esport però no el fa parar i pot finalitza l’entrenament, respongui només la 8-b
C. Si el dolor que sent el fa aturar la pràctica esportiva respongui només la 8-c
8-a Si no té dolor quan practica esport durant quant temps pot entrenar o practicar esport?
Punts
Gens 0-5 min. 6-10 min. 11-15 min. > 15 min.
0 7 14 21 30
8.b Si té algun dolor mentre practica esport, però no s’atura i pot completar l’ entrenament o la pràctica esportiva. Durant quant
temps pot entrenar o practicar esport?
Punts
Gens 0-5 min. 6-10 min. 11-15 min. > 15 min.
0 4 10 14 20
8-c Si té un dolor que l’obliga a parar completament l’entrenament o la pràctica esportiva. Durant quant temps pot entrenar o
practicar esport?
Punts
Gens 0-5 min. 6-10 min. 11-15 min. > 15 min.
0 2 5 7 10
TOTAL VISA
4
0
7
10