ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 54, N.o 2, 2001 145

SERIES

GUAS PRCTICAS SOBRE NUTRICIN.ALIMENTACIN EN EL LACTANTESociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica

(An Esp Pediatr 2001; 54: 145-159)

Lactancia maternaR. Leis Trabazo y R. Tojo Sierra

Unidad de Investigacin en Nutricin y Desarrollo Humano de Galicia. Departamento de Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela.

Organismos y sociedades cientficas internacionales ynacionales reconocen a la leche de mujer como el ali-mento de eleccin, el estndar de oro, para los lactantesdurante el primer semestre de vida.

COMPOSICIN DE LA LECHE DE MUJERLa composicin de la leche materna vara entre las dis-

tintas mujeres e incluso en la misma mujer en funcin dela duracin de la lactancia, de la hora del da o de si setrata del momento inicial o final de una tetada. Aunque elrgimen alimentario y otros factores maternos influyen enla composicin de la leche, parece razonable pensar queen sta los cambios se adaptan en gran medida a las ne-cesidades y prioridades nutricionales del lactante, sobretodo en los primeros meses de vida1; posteriormente, sucomposicin es ms dependiente de la dieta y de la com-posicin corporal de la madre, como demuestra el Estu-dio Darling2.

Hidratos de carbonoEl contenido en lactosa y oligosacridos de la leche hu-

mana es elevado, en particular durante los primeros me-ses de la lactancia, en comparacin con la leche de vacao las frmulas infantiles. Los oligosacridos, prcticamen-te ausentes en la leche de vaca, tienen un relevante papelmetablico e inmunolgico como por ejemplo en la sn-tesis de ganglisidos y esfingolpidos cerebrales, comoinhibidores de la adhesin bacteriana a las superficiesepiteliales y como favorecedores del crecimiento de Lac-tobacillus bifidus en la flora intestinal3,4.

LpidosLa grasa constituye el principal aporte energtico, su-

poniendo aproximadamente el 50 % de las caloras. Loscidos grasos principales son el oleico (n-9 cis, C18:1), elpalmtico (C16:0), el linoleico (C18:2n-6) y alfalinolnico(C18:3n-3), junto a los cidos grasos de cadena muy lar-ga (ms de 20 tomos de carbono), en especial el cidoaraquidnico (C20:4n-6) y el cido docosahexaenoico(C22:6n-3), imprescindibles para el desarrollo y la funcinneural y retiniana y para la sntesis de eicosanoides5.

ProtenasLa mayor razn protenas sricas/casena, la presencia

de alfalactoalbmina, de lactoferrina y de inmunoglobu-lina A (IgA) secretoria son algunas de las caractersticasprincipales de la leche de mujer. El ndice de protenassricas/casena es elevado (90/10) al inicio y descienderpidamente durante el curso de la lactancia a 60/40 en laleche madura y 50/50 al final de la lactancia6. Debe te-nerse presente la alta concentracin de nitrgeno no pro-teico, cuyo significado nutricional se desconoce.

Minerales y vitaminasLa diferente concentracin de minerales y vitaminas en

la leche de mujer y en las frmulas infantiles debe servalorada en trminos de biodisponibilidad, significativa-mente mayor en la primera. La fraccin absorbida de hie-rro alcanza el 40-70% del aportado por la leche maternafrente al 10-25% del contenido en las frmulas. Esto haceposible que, siendo baja la concentracin de ste en la le-

Correspondencia: Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica.Secretara: Lucrecia Surez. Hospital Ramn y Cajal. Ctra. de Colmenar, km 9. 28034 Madrid.Correo electrnico: isuarez@hrc.insalud.es

Recibido en septiembre de 2000.Aceptado para su publicacin en octubre de 2000.

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che de mujer, la mayora de los lactantes alimentados apecho no presenten deficiencia de hierro durante el pri-mer semestre de vida. El contenido de calcio es relativa-mente bajo, pero la proporcin calcio/fsforo favorece suabsorcin. Otro ejemplo es el posible aporte deficiente devitamina D, ya que si bien se ha observado que los valo-res de 25-hidroxivitamina D son significativamente msbajos en los nios alimentados con leche de mujer queen los alimentados con frmula, no se demuestran dife-rencias ni en el contenido seo mineral ni en los valoresde osteocalcina, por lo que se especula que esta absor-cin mineral adecuada podra deberse a la existencia deun mecanismo de transporte pasivo independiente de lavitamina D7.

Factores funcionalesEn la consideracin de la leche de mujer como estn-

dar de oro destaca el papel de los factores funcionalespresentes en ella como la presencia de cantidades eleva-das de hormonas hipofisarias y tiroideas, estrgenos yde pptidos hormonalmente activos, como los factores decrecimiento epidrmico y nervioso (IGF1, factor de creci-miento epidrmico [EGF], factor de crecimiento nervioso[NGF]), y otras sustancias como la etanolamina, fosfoeta-nolamina, interfern y diversas enzimas, que tienen im-portantes funciones en la sntesis, proliferacin y dife-renciacin celular, as como en la maduracin y funcinde rganos y tejidos.

La presencia de lactoferrina, protena fijadora de vitami-na B12, protena fijadora de cido flico, lactoperoxidasa,lisozima, factor de resistencia antiestafiloccico, gangli-sidos, oligosacridos, factor bifidgeno, baja capacidadtampn, EGF y otros factores de crecimiento, nucletidos,clulas no inmunocompetentes (macrfagos y neutrfi-los) y clulas inmunocompetentes (linfocitos T, linfoci-tos B), inmunoglobulinas G y subclases M, D y E, anti-cuerpos frente a distintos grmenes entre ellos los virusde la polio, ECHO, Coxsackie, Influenzae, as como con-tra el bacilo tetnico, Haemophilus, estreptococo, estafilo-coco, Shigella, Salmonella, Campylobacter, rotavirus, etc.,confiere a la leche de mujer propiedades inmunolgicas yde defensa contra la infeccin, de especial importancia enlos primeros meses de la vida. La presencia de factoresprebiticos en la leche de mujer responsables del esta-blecimiento de la flora bacteriana intestinal favorable, lac-tobacilos y bifidobacterias, alrededor del mes de vida, esun buen ejemplo de la proteccin de la leche de mujerfrente a las infecciones4,6,8.

PATRONES DE INGESTA, GASTO ENERGTICOY CRECIMIENTO EN NIOS ALIMENTADOSA PECHO Y CON FRMULA

La ingesta de energa de nios alimentados exclusiva-mente con leche humana durante los 4 primeros mesesde vida es considerablemente menor que la de los nios

alimentados con frmula. Esta situacin persiste despusde la introduccin de la alimentacin complementaria enel segundo semestre de vida. Adems, se ha demostradoque el gasto total de energa, las tasas de gasto energticoy las tasas metablicas durante el sueo son significativa-mente ms elevadas en nios alimentados con frmulaque con leche materna. Por lo tanto, la menor ingesta y elmenor gasto de los nios alimentados con lactancia ma-terna pueden ser el resultado de una dieta cualitativa ycuantitativamente diferente, que influye en la composi-cin corporal, en la sntesis tisular, la regulacin trmica,el estado de sueo o en la funcin del tracto gastrointes-tinal, es decir, una respuesta fisiolgica a una ingesta die-ttica adecuada.

Los lactantes alimentados a pecho parecen ganar pesoms lentamente que los alimentados con frmula despusde los primeros 2-3 meses y la media de puntuaciones Zde peso para talla, peso para edad y, en menor propor-cin, longitud para edad es considerablemente ms baja.En el NHANES III (National Health and Nutrition Exami-nation Survey, 1988-1994) se pone de manifiesto que losnios alimentados de forma exclusiva con leche maternadurante 4 meses presentan a los 8-11 meses menos peso,circunferencia de brazo y razn peso/talla que los de ali-mentacin mixta o con frmula. Sin embargo, estas dife-rencias desaparecan progresivamente entre los 11 y23 meses y eran inexistentes a los 5 aos. Como esta cir-cunstancia puede malinterpretarse como un enlenteci-miento del crecimiento por el pediatra o los padres y seruna de las principales causas para iniciar el destete osuprimir la alimentacin a pecho, parece de gran intersutilizar como patrones de evaluacin en estos nios lascurvas de crecimiento de lactantes alimentados exclusiva-mente con lactancia materna, recientemente publicadaspor Whitehead9. En un reciente trabajo de la Organiza-cin Mundial de la Salud (OMS) en 7 pases, se discutela relativa importancia de la influencia del ambiente y lagentica en el crecimiento de los lactantes, al observarpatrones de crecimiento muy similares entre nios de di-ferentes continentes alimentados con lactancia materna.

BENEFICIOS DE LA ALIMENTACIN DEL LACTANTECON LECHE DE MUJER SOBRE LA SALUD A CORTOY LARGO PLAZO

La alimentacin del lactante con leche de mujer suponemejor regulacin metablica, mayor proteccin inmuno-lgica, y menor riesgo de sensibilidad alrgica, morbili-dad infecciosa y muerte sbita y probablemente un mejordesarrollo emocional e intelectual, as como una menorincidencia de algunas enfermedades a medio y largo pla-zo, tales como la diabetes mellitus, la enfermedad deCrohn, la obesidad o la enfermedad cardiovascular.

Las contraindicaciones absolutas de la lactancia mater-na (algunas enfermedades, uso de drogas o frmacos)son muy limitadas. Por el contrario, los beneficios son

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Guas prcticas sobre nutricin. Alimentacin en el lactante

bien manifiestos; por lo tanto, la promocin de la lactan-cia materna contina siendo una prioridad peditrica.Los diez pasos hacia una feliz lactancia natural publica-dos recientemente por la OMS (tabla 1) junto con la im-portancia de la educacin y una correcta informacin en

INTRODUCCINLos cambios asociados a la revolucin industrial, entre

ellos la incorporacin de la mujer al mundo laboral fueradel hogar, supusieron una disminucin de la lactanciamaterna. Hasta ese momento la leche humana haba sidola nica fuente de alimentacin para el lactante. Desde

finales del siglo XIX comenzaron a usarse diferentes mez-clas como alternativas a la leche materna. Las leches arti-ficiales preparadas con leche evaporada comenzaron autilizarse en los aos veinte; consistan en una mezcla deleche de vaca, agua e hidratos de carbono y fueron muyutilizadas hasta finales de los aos cincuenta, cuando fue-

Frmulas para lactantes sanosJ.M. Moreno Villares

Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

la consulta prenatal, sobre todo si en ella participa el pe-diatra, as como en la escuela seran los instrumentos ade-cuados para facilitar la promocin de la lactancia materna.Adems, debe estimularse a la industria de la alimenta-cin para que contine investigando en el desarrollo defrmulas cuya composicin cualitativa y cuantitativa seaproxime lo ms posible a la de la leche de mujer10.

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TABLA 1. Recomendaciones de la Organizacin Mundialde la Salud para la promocin de la lactanciamaterna en los hospitales

Hospital amigo de los nios:Los diez pasos hacia una feliz lactancia natural

Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin nacidos debern:

1. Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancianatural, que sistemticamente se ponga en conocimiento detodo el personal sanitario

2. Capacitar a todo el personal sanitario de forma que est encondiciones de poner en prctica esta estrategia

3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios queofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica

4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la mediahora siguiente al parto

5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio ycmo mantener la lactancia incluso si han de separarse desus hijos

6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sinningn otro alimento o bebida, a no ser que estnmdicamente indicados

7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durantelas 24 horas del da

8. Fomentar la lactancia materna a demanda

9. No dar a los nios alimentados al pecho tetinas o chupetesartificiales

10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a lalactancia natural y procurar que las madres se pongan encontacto con ellos a su salida del hospital o clnica