guia breve depresion

Libertad y OrdenLibertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación

Guía de práctica clínicaDetección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos.Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente

Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia

Guía breve 2013 - Guía No. __

Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS

Guía breve

Ministerio de Salud y Protección Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Protección Social

Fernando Ruiz Gómez Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

Norman Julio Muñoz MuñosViceministro de Protección Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

© Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias

Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente - 2013 Guía No. __

ISBN: 978-958-8361-XXXXXBogotá. ColombiaDiciembre de 2013

Nota legal

Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la cláusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL “En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos serán de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Protección Social” y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

Libertad y Orden

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación - Colciencias

Carlos Fonseca ZárateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarínSubdirectora General

Arleys Cuesta SimancaSecretario General

Alicia Rios HurtadoDirectora de Redes de Conocimiento

Carlos Caicedo EscobarDirector de Fomento a la Investigación

Vianney Motavita GarcíaGestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnología e Innovación

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

Héctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo

Aurelio Mejía Mejía Subdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud

Iván Darío Flórez GómezSubdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica

Diana Esperanza Rivera Rodríguez Subdirectora de Participación y Deliberación

Raquel Sofía Amaya AriasSubdirección de Difusión y Comunicación

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación

Autores y colaboradores

EqUIPo DESARRollADoR

Dirección y coordinación

Carlos Gómez Restrepo Director – líder – experto metodológico y temáticoPontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en epidemiología clínica.

Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda Coordinadora - experta temática y metodológicaPontificia Universidad JaverianaMédica psiquiatra, magístra en epidemiología clínica

EqUIPo METoDolóGICo

Jenny García Valencia Experta temática y metodológicaUniversidad de AntioquiaMédica psiquiatra, doctora en epidemiología clínica

Maritza Rodríguez Guarín Experto temático y metodológicoPontificia Universidad JaverianaMédica psiquiatra, magístra en epidemiología clínica

Ana María De la Hoz BradfordExperta metodológicaPontificia Universidad JaverianaMédica cirujana, magistra en epidemiología clínica

Álvaro Enrique Arenas BorreroAsistente de investigación Pontificia Universidad JaverianaMédico psiquiatra, candidato a magíster en epidemiología clínica

Juliana Guzmán Martínez Asistente de investigaciónPontificia Universidad JaverianaMédica cirujana, candidata a magíster en epidemiología clínica

Sergio Mario Castro DíazAsistente de investigación Pontificia Universidad JaverianaMédico cirujano, residente de psiquiatría

Eliana Bravo NarváezAsistente de investigaciónPontificia Universidad JaverianaMédica cirujana, residente de psiquiatría

Juliana Rodríguez ÁngelAsistente de investigación Pontificia Universidad JaverianaMédica cirujana, residente de psiquiatría

Catalina Ayala CorredorAsistente de investigaciónPontificia Universidad JaverianaMédica psiquiatra

Nathalie Tamayo Martínez Asistente de investigaciónPontificia Universidad JaverianaMédica psiquiatra

Yamile Reveiz NarváezAsistente de investigación Departamento de Epidemiología Clínica Pontificia Universidad JaverianaMédico servicio social obligatorio

Patricia Maldonado RiverosAsistente de investigación Departamento de Epidemiología ClínicaPontificia Universidad JaverianaMédico servicio social obligatorio

EqUIPo TEMÁTICo

luis Eduardo Jaramillo GonzálezExperto temáticoAsociación Colombiana de PsiquiatríaMédico psiquiatra, magister en farmacología

Enrique Brito lallemandExperto temáticoAsociación Colombiana de Psiquiatría - Departamento de la GuajiraMédico psiquiatra

Sonia Rodado FuentesExperta temáticaAsociación Colombiana de Psiquiatría - Departamento del AtlánticoMédica psiquiatra, especialista en epidemiología.

Carlos Alberto Palacio AcostaExperto temáticoUniversidad de AntioquiaMédico psiquiatra, magister en epidemiología clínica

Ricardo Sánchez PedrazaExperto temáticoUniversidad NacionalMédico psiquiatra, magister en epidemiología clínica, doctor en bioestadística

José Miguel Uribe RestrepoExperto temáticoPontificia universidad JaverianaMédico Psiquiatra, psicoanalista

Juanita Gempeler RuedaExperta temáticaPrograma EquilibrioPsicóloga clínica – especialista en terapia cognoscitiva

laura Marcela Gil lemus Experta temáticaPontificia Universidad JaverianaMédica psiquiatra, especialista en terapia dialéctico comportamental DBT y en psicoterapias cognitivas contemporáneas; candidata a magíster en psicología cognitiva

EqUIPo DE EVAUACIóN ECoNóMICA

María Ximena Rojas Reyes CoordinadoraPontificia Universidad JaverianaEnfermera, magistra en epidemiología clínica, DEA en salud pública y medicina preventiva, candidata a doctorado en salud pública y metodología de la investigación biomédica con énfasis en evaluación de tecnologías

ludy Alexandra Parada VargasApoyo económicoPontificia Universidad JaverianaAdministradora, magístra en economía

EqUIPo DE IMPlEMENTACIóN

Natalia Sánchez DíazDesarrolladoraPontificia Universidad JaverianaMédica y cirujana, magistra en salud pública internacional, residente de psiquiatría

Andrés Duarte osorio DesarrolladorPontificia Universidad Javeriana Médico y cirujano, especialista en medicina familiar, magister en epidemiología clínica

BIoESTADíSTICA

Nelcy Rodríguez MalagónBioestadísticaPontificia Universidad JaverianaEstadística, especialista en epidemiologia clínica, magister en salud pública con énfasis en bioestadística.

EXPERToS DE lA FUERZA DE TAREA AMPlIADA

Ana lindy Moreno lópezExperta temáticaColegio Colombiano de Terapia ocupacionalTerapeuta ocupacional

Ana Constanza Puerto EspinelExperta temáticaColegio Colombiano de Terapia ocupacionalTerapeuta ocupacional. Especialista en Auditoría de la Calidad en Salud.

Edwin Yair oliveros Ariza Experto temático - usuario Sociedad Colombiana de PsicologíaPsicólogo

Juan González-PachecoExperto temático - usuario Pontificia Universidad JaverianaMédico cirujano- especialista en psiquiatría, psiquiatra de enlace

Maribel Pinilla Alarcón Usuaria Asociación Colombiana de Facultades de EnfermeríaEnfermera profesional

Paula Andrea lópez de MesaExperta temática - usuaria Sociedad Colombiana de PsicologíaPsicóloga Clínica

Ricardo Alvarado BesteneUsuarioPontificia Universidad JaverianaMédico Familiar

Hernando Gaitán DuarteExperto Metodológico-UsuarioUniversidad Nacional de ColombiaMédico- ginecólogo obstetra, epidemiólogo clínico

REPRESENTANTE DE loS PACIENTES

luz Marina Carrillo TorresRepresentante Población BlancoFundación “Unidos Contra la Depresión”Abogada

EqUIPo DE SoPoRTE ADMINISTRATIVo

Carlos Gómez RestrepoPontificia Universidad JaverianaGerencia General

Jenny Severiche BáezPontificia Universidad JaverianaAsistente de gerencia

Marisol Machetá RicoPontificia Universidad JaverianaAsistente de gerencia

EqUIPo DE CooRDINACIóN EDIToRIAl

Carlos Gómez RestrepoPontificia Universidad JaverianaDirector

Ana María De la Hoz BradfordPontificia Universidad JaverianaCoordinadora

Gustavo Patiño DíazCorrector de estilo

María del Pilar Palacio CardonaDiagramación

EqUIPo DE CooRDINACIóN METoDolóGICA

Ana María De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana

Carlos Gómez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Juan Gabriel Ruiz PeláezPontificia Universidad Javeriana

Juan Carlos Villar CentenoFundación Cardio Infantil

EqUIPo DE CooRDINACIóN GENERAl AlIANZA CINETS

Carlos Gómez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Rodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de Colombia

luz Helena lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISoR EXTERNo

Mario de lucaCoordinador de efectividad clínica y desarrollo académico (oSECAC)

AGRADECIMIENToSAgradecemos la contribución a las personas que, en carácter de representantes de expertos temáticos, usuarios, población blanco o grupos de interés, participaron o asistieron a las diferentes reuniones de socialización realizadas durante el proceso de desarrollo de la presente guía.

Agradecemos la colaboración de estudiantes de pre y postgrado por su participación en diferentes procesos del desarrollo de la guía:

Allan Solano. MD.Estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica PUJ

Diana Carolina Tamayo. MD. Estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica PUJ

Sonia Jaramillo. MD. Estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica PUJ

Alejandra Niño JimenezEstudiante de Medicina PUJ

Silvia FrancoEstudiante de Medicina PUJ

Hernando Gaitán leeEstudiante de Medicina PUJ

16 Tratamiento de la Fase Aguda

20 Sección II

20 Tratamiento de la Depresión Resistente

21 Tratamiento de la Depresión Psicótica

23 Anexo 5. Algoritmo de tamización y diagnóstico

24 Anexo 6. Algoritmo de manejo de episodio depresivo leve

25 Anexo 7. Algoritmo de manejo de episodio depresivo moderado/grave

26 Anexo 8. Algoritmos pacientes con depresión refractaria y psicótica

Contenido

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 13

Guía de práctica clínica / Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos | 2013 Guía No.__

Empleamos “Depresión” para referirnos a episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10) o su equivalente

episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV) no incluye distimia o depresión subclínica

El trastorno depresivo es una enfermedad frecuente en la po-blación colombiana, tiene un curso recurrente en el 50% de los pacientes en los 10 primeros años y toma un curso crónico en el 30% de los casos. Configura una afectación global de la vida psíquica,alterando la funcionalidad de quién la padece.. Así mis-mo, es un factor de riesgo para otras enfermedades, y empeora los desenlaces de las comorbilidades ya existentes, haciendo más sombrío el pronóstico del paciente. El riesgo y la complicación más temida de la depresión mayor es la muerte por suicidio.

Los siguientes son puntos críticos en el diagnóstico y manejo de un paciente con un trastorno depresivo:

① En todos los pacientes evalúe factores de riesgo para pre-sentar un episodio depresivo.

• Historia previa de episodio depresivo• Historia familiar de depresión• Eventos vitales estresantes (Muerte de familiar o ami-

go, divorcio/separación, problemas legales, cambios laborales, desempleo, dificultades económicas, malas

14 | CINETS Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 15


Guía breve

relaciones intrafamiliares, cambio de residencia, cambio de religión, hijo que sale del hogar)

• Abuso y dependencia de sustancias incluyendo alcohol y cigarrillo.• Consultar con frecuencia al sistema de salud• Presencia de enfermedades médicas crónicas especialmente cuando hay

compromiso de la funcionalidad (enfermedad cardiovascular, diabetes, las que involucran dolor crónico y trastornos neurológicos)

• Otros trastornos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad)

• Épocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia)• Historia de intentos de suicidio• Sedentarismo

② Si encuentra factores de riesgo, realice las siguientes preguntas

• ¿Durante los últimos treinta días se ha sentido frecuentemente desanimado, deprimido o con pocas esperanzas?

• ¿Durante los últimos treinta días se ha sentido frecuentemente con poco interés o placer al hacer cosas que habitualmente disfrutaba?

③ Si la respuesta del paciente a alguna de las preguntas anteriores fue afir-mativa, confirme el diagnóstico usando los criterios CIE – 10 y realice diagnóstico diferencial con:

• Demencias• Hipotiroidismo – Hipertirodismo• Cáncer de páncreas• Enfermedad de Addison• Tumores cerebrales• Avitaminosis• Desnutrición• Fibromialgia• Síndrome de fatiga crónica• Trastorno afectivo bipolar• Abuso de sustancias• Trastornos de adaptación o ajuste

④ Evalúe el riesgo de suicidio a todo paciente con diagnóstico de depresión, preguntando si actualmente:

• ¿Siente que vale la pena vivir?• ¿Desea estar muerto?

• ¿Ha pensado en acabar con su vida?• Si es así, ha pensado ¿cómo lo haría? ¿qué método utilizaría?• ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan? (Posesión de

armas, Disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad)• ¿Qué le impide hacerse daño?• Adicionalmente, tenga en cuenta los factores de riesgo adicionales que

incrementan el riesgo de suicidio:

Evalúe Además los factores de Riesgo de Suicidio:

Historia médica previa:

• Historia de intentos previos• Un intento previo de alta letalidad o con métodos violentos (ahorca-

miento, precipitación desde alturas, uso de armas de fuego, incineración)• Abuso o dependencia de sustancias• Trastorno de personalidad• Enfermedad física comórbida• Historia familiar de suicidio• Comorbilidad con trastornos de ansiedad• Antecedentes de Hospitalización Psiquiátrica

Síntomas

• Anhedonia (falta de placer)• Ansiedad severa• Ataques de pánico• Desesperanza• Insomnio• Pobre concentración• Psicosis

Factores sociales - vitales

• Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado),• Pérdida de algún ser querido,• Pobre red de apoyo• Vivir solo

En caso de encontrar que hizo un intento de suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir al paciente para atención psiquiátrica inmediata.



Guía breve

⑤ Clasifique el episodio depresivo, si el paciente tiene un episodio leve pue-de ser manejado en Atención Primaria.

⑥ Remita al paciente a consulta especializada por Psiquiatría si presenta alguna de las siguientes situaciones:

• El paciente tiene riesgo suicida, un intento de suicidio reciente, consu-mo activo de sustancias o síntomas psicóticos.

• Durante las citas de seguimiento el paciente con episodio leve no ha presentado mejoría o empeoran los síntomas

• El paciente presenta un episodio depresivo moderado o grave• Si se manejó el episodio moderado o grave en atención primaria bajo

supervisión del especialista y no hay mejoría de los síntomas con el tratamiento instaurado o si la depresión es resistente

⑦ Se debe hospitalizar al paciente en servicios especializados de Salud Mental en presencia de cualquiera de las siguientes:

• Intento de suicidio de cualquier tipo, • Ideación suicida estructurada que constituya un plan • Síntomas psicóticos• Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición) • Conductas de riesgo o auto daño en presencia de ideación suicida • Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la

vida del paciente• Presencia de estresores psicosociales que a juicio del médico psiquia-

tra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, víctima de violencia intrafamiliar, abuso o negligencia)

⑧ Los Pacientes adultos con depresión leve no requieren incapacidad. Los pacientes con depresión moderada o grave que tengan un alto nivel de discapa-cidad deben ser evaluados por un Médico Psiquiatra que de acuerdo a su criterio, indique los días de incapacidad que el paciente requiere.

Tratamiento de la Fase Aguda:

❶ Estrategias de Adherencia al Tratamiento:

• Establecer una adecuada relación profesional de la salud – paciente• Psicoeducación

• Explorar y hablar con el paciente los eventos vitales estresantes re-cientes

• Garantizar el acompañamiento de este durante el tratamiento con es-trategias comunicacionales (llamada, mensaje etc.)

• Fomentar el establecimiento de hábitos

❷ Tratamiento Farmacológico:Los antidepresivos están indicados para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves

No deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita. Excepto si el paciente tiene ante-cedente de depresión moderada o severa o persiste con síntomas a pesar de otras intervenciones.

Primera línea: De acuerdo con la clínica, escoger cual de los siguientes medica-mentos iniciar:

• Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina como Fluoxetina dosis de inicio 20mg/dia o Sertralina dosis de inicio 50mg/día

• Antidepresivos Tricíclicos como amitriptilina 75 mg, iniciando con 25 mg día.

• Mirtazapina 15- 30 mg/día

Tenga en cuenta:

• No usar Antidepresivos Tricíclicos (ATC) en pacientes adultos mayores o en pacientes con contraindicaciones para estos medicamentos

Evalúe la presencia de efectos colaterales:

• Si son leves y tolerables debe registrarlos y no hacer cambios en el tratamiento

• Insomnio y ansiedad: Se puede utilizar una benzodiacepina por menos de cuatro semanas

• Si no son tolerados por el paciente debe hacer cambio de antidepresivo.

Benzodiacepinas e Inductores del sueño:

• No se recomienda su uso de rutina.



Guía breve

❸ Tratamiento Psicoterapéutico:

Pacientes con depresión leve:

• Psicoeducación como primera opción: Actividad educativa sobre la enfermedad, sus consecuencias y manejo en diversos ámbitos que busca que la persona y su familia entiendan la enfermedad y de esta forma sean capaces de manejarla mejor

• Si los síntomas persisten después del seguimiento inicie una interven-ción psicoterapéutica de tipo Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Pacientes con depresión moderada o grave:

• Combinación de antidepresivo y psicoterapia.

Primera Línea

• TCC individual: Entre 16 y 20 sesiones en 3 o 4 meses. En pacientes con depresión moderada a grave considerar 2 sesiones por semana por las primeras 2 o 3 semanas y 3 o 4 sesiones de seguimiento en los 3 a 6 meses siguientes para todas las personas con depresión.

Como segunda línea se encuentra la Terapia Interpersonal individual y en tercera línea la terapia psicodinámica breve y la terapia grupal.

La psicoterapia está indicada además en las siguientes situaciones:

• Contraindicación de manejo farmacológico (embarazo, lactancia, enfer-medad médica con polifarmacia, presencia de interacciones con otros medicamentos)

• Antecedente de buena respuesta a la psicoterapia en episodios previos (o antecedente de mala respuesta a la monoterapia con antidepresivos)

• Alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desencadenante • Cuando predominan los síntomas cognitivos (Ideas de corte depresivo

y los pensamientos negativos)

❹ No se recomienda el uso de terapias alternativas.

❺ Recomendar realización de actividad física rutinaria:

• Al menos tres a cinco sesiones semanales de 30 – 45 minutos de dura-ción cada una.

❻ EvaluaciónEn pacientes con episodio depresivo leve atendidos en atención primaria se les debe hacer control cada 15 días por tres meses. Si el paciente viene en tratamiento con antidepresivo debe realizarse una evaluación de la respuesta en el control de la segunda y cuarta semana, luego cada dos a tres semanas por tres meses y luego cada mes por los siguientes seis meses.

Esta evaluación debe incluir la exploración de efectos adversos, mejoría y riesgo de suicidio

Hacer contacto telefónico en caso de inasistencia a los controles propuestos

❼ Implementar estrategias para prevención de recaídas/recurrencias:

Farmacológicas:Mantener la misma dosis de antidepresivos de 6 a 12 meses después de lograr la remisión y considerar el uso continuo de antidepresivos hasta 2 años si el paciente presenta uno o más de los siguientes antecedentes:

• Tiene tres o más episodios depresivos previos• Tiene síntomas residuales• Tiene problemas de salud comórbidos• El episodio fue grave con o sin psicosis• Tiene otra comorbilidad psiquiátrica• Tiene vulnerabilidad a la recaída por estresores psicosociales

El uso de antidepresivos por más de dos años debe ser de acuerdo al criterio del especialista y las preferencias del paciente, evaluando beneficios / riesgos.

Suspensión de los Antidepresivos: Realizar de forma gradual en el lapso de un mes.

No farmacológicas:

Terapia Cognitivo Conductual:

• Ofrecer si el paciente no la recibió durante la fase aguda, o de forma concomitante con medicamentos o de forma secuencial después de retirar el antidepresivo.



Guía breve

Sección II

Tratamiento de la Depresión Resistente:

Episodios que no presentan respuesta a dos o más cursos de tratamiento farmacológico con antidepresivos.

Estos pacientes deben ser atendidos por un especialista en Psiquiatría

Tratamiento Farmacológico:

① Cambio de Antidepresivo a:

• Un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (distinto si ya re-cibía un medicamento de esta familia) u otro antidepresivo de nueva generación que sea de los mejores tolerados

• Luego a un antidepresivo de una clase farmacológica diferente que puede ser menos bien tolerado, por ejemplo, venlafaxina o un ATC.

② Combinación o potenciación del antidepresivo con:

• Un antipsicótico como: risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina• Litio• Otro antidepresivo• Hormona tiroidea si hay hipotiroidismo subclínico

No se recomienda de forma rutinaria la potenciación con benzodiacepinas duran-te más de dos semanas o con buspirona, carbamazepina, lamotrigina, valproato o clonidina

③ Terapia electro-convulsiva con anestesia y relajación

• No se recomienda su uso rutinario. Considerar su uso para el tratamien-to agudo de la depresión grave cuando está en peligro la vida y se re-quiere una respuesta rápida, o cuando otros tratamientos han fracasado.

④ No se recomienda la estimulación magnética transcraneana o la estimu-lación del nervio vago

Tratamiento de la Depresión Psicótica:

① Combinación de antipsicótico y antidepresivo

• De preferencia utilizar antidepresivos tricíclicos

② Terapia electro-convulsiva con anestesia y relajación

• Primera línea en pacientes que tengan contraindicación para el uso de medicación, o de segunda línea en quienes no hayan respondido al manejo farmacológico.

Terapia Ocupacional: Se recomienda en todo paciente hospitalizado por depresión grave y en pacientes con depresión resistente o con deterioro funcional significativo

Hospitalización Diurna: No se recomienda para el manejo de pacientes con de-presión.

Criterios de la clasificación Internacional de enfermedades, 10a edición para episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente

A. Criterios generales para episodio depresivo1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.2. El episodio no es atribuible al abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno

mental orgánico.

B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto,

presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modificamuypocoporlascircunstanciasambientalesypersistedurantealmenos dos semanas.

2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad para disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.

3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.



Guía breve

C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4:1. Pérdidadeconfianzaydelaestimacióndesímismo,ysentimientosde

inferioridad.2. Reproches desproporcionados hacia sí mismo y sentimientos de culpa

excesiva e inadecuada.3. Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio, o cualquier conducta

suicida.4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar,

acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.6. Cualquier tipo de alteraciones del sueño.7. Cambios en el apetito (disminución o aumento), con la correspondiente

modificacióndelpeso.

Los episodios depresivos se convierten en trastorno depresivo recurrente cuando, además del episodio actual, ha habido por lo menos un episodio depresivo leve, moderado o grave separado del nuevo al menos por dos meses libres de cualquier otraalteraciónsignificativadelánimo.Además de la ausencia de síntomas para llenar los criterios de episodio maníaco o hipomaníaco en cualquier período de la vida.

Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve, probablemente, está apta para continuar la mayoría de sus actividades.

Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C, hasta sumar un mínimo de seis síntomas. La persona con unepisodiomoderado,probablemente,tendrádificultadesparacontinuarconsusactividades ordinarias.

Episodio depresivo grave: Deben existir los tres síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de ocho síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes; en especial, la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son comunes las ideas y las acciones suicidas, y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima RevisióndelaClasificaciónInternacionaldelasEnfermedades.DescripcionesClínicasypautasparaeldiagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.

Anexo 5. Algoritmo de tamización y diagnóstico

Factores de riesgo para depresión:- Personas con historia pre-

via de episodio depresivo.- Historia familiar de depre-

sión.- Problemas psicosociales:

desempleo, género, sepa-ración conyugal, edad y alcohol.

- Personas que consultan con frecuencia al sistema de salud.

- Personas con enferme-dades médicas crónicas especialmente cuando hay compromiso de la funcionalidad.

- Otros trastornos psiquiátri-cos.

- Épocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia).

Preguntas de TamizajeDurante los últimos treinta

días:A. ¿Se ha sentido frecuente-

mente desanimado, depri-mido o con pocas esperan-zas?

B. ¿Ha sentido frecuentemen-te poco interés o placer al hacer cosas que habitual-mente disfrutaba?

Indague sobre ideación suicida estructurada, intento suicida, conductas de riesgo o autoagresión en presencia de ideación suicida, gestos y

planes de suicidio.

Explore factores que aumen-tan el riesgo de suicidio.

Indague por factores de riesgo a todo paciente mayor de 18 años que asista a su consulta.

En caso de encontrar factores de riesgo realicé tamizaje con preguntas

específicas.

Si las respuestas son posi-tivas,confirméycaracte-ricé el episodio depresivo

con criterios del CIE-10.

Evalúe síntomas suges-tivos de diagnóstico

diferencial.

Clasifiquelaseveridaddelcuadro de acuerdo a los

criterios del CIE-10.

Episodio depresivo moderadoEpisodio depresivo leve Episodio depresivo grave

Tiene presentes al menos 6 síntomas: 2 del criterio A, al menos 2 del criterio B e incluye 3 o 4 síntomas

del C.

Tiene presentes al menos 4 síntomas: 1 o 2 del crite-rio A y 2 o 3 síntomas del

criterio B.

Tiene presentes al menos 8 síntomas: 2 del criterio A, con los 3 criterios del B. O presenta síntomas

psicóticos.

Presenta riesgo de con-ducta suicida o consumo

de sustancias que pone en riesgo su vida.

Continúe algoritmo de tratamiento en Atención primaria.

Remita a tratamiento especializado.

Continúe en algoritmo de tratamiento.

NOSI



Guía breve

Anexo 6. Algoritmo de manejo de episodio depresivo leve

Indicaciones de hospitalización- Intento de suicidio de cualquier tipo- Ideación suicida estructurada que constitu-

ya un plan.- Síntomas psicóticos.- Compromiso del estado general (inanición,

deshidratación, desnutrición).- Conductas de riesgo o auto daño en pre-

sencia de ideación suicida.- Consumo concomitante de sustancias

que estén poniendo en riesgo la vida del paciente.

- Presencia de condiciones estresores psico-socialesdificultenelmanejoambulatorio(por ejemplo: paciente sin red de apoyo, víctima de violencia intrafamiliar, abuso o negligencia).

Al realizar las intervenciones mencionadas:- Establezca una adecuada relación con el

paciente.- Garantice el acompañamiento con estrate-

gias de seguimiento (llamadas, mensajes).- Fomente el establecimiento de hábitos

saludables.

Episodio depresivo leve

Presenta riesgo de conducta suicida/intento de suicidio o consumo de sustancias que pone en riesgo su vida.

Continúe en algoritmo de tratamiento de episodio depresivo moderado o grave.

Tiene antecedente de depre-sión moderada o severa.

NO

NO

NO

SI

SI

SI

Manejo en atención primaria.

- Psicoeducación- Explore eventos vitales

estresantes- Prescriba 30-45 minutos

de ejercicio al menos 3 ve-ces/sem. por 10-14. sema-nas.

Evalúe si los síntomas empeoran o persisten en algún momento durante el seguimiento.

Realice seguimiento cada 15 días durante 3 meses

Alta médica Remita a profe-sional entrenado para tratamiento especializado con

psicoterapia o farmacoterapia

Anexo 7. Algoritmo de manejo de episodio depresivo moderado/grave

Siempre adicione 30-45 min de ejercicio 3-5

veces/sem. por 10-14 semanas.

Si no presenta respuesta a 2 o más cursos de antidepresivos, remita al especialista (siga

algoritmo de depresión refractaria).

Episodio depresivo moderado/grave

Tratamiento combinadoTratamiento farmacológico

Inicie antidepresivo de prime-ralínea(fluoxetina,sertrali-na, amitriptilina o mirtazapi-na) y realice cita de control a la 2a/3a semana

¿Presenta efectos secundarios?

No tolerados

Haga seguimiento cada 15 días durante 3 meses.

Evalúe si los síntomas empeoran o persistendurante estos 3 meses

Haga seguimiento mensual du-rante 6 meses.

Evalúe si los síntomas mejoran, empeoran o persisten durante estos 6 meses.

¿Presenta factores de riesgo de recurrencia?

Suspenda antidepresivo de forma gradual en el lapso de un mes.

¿Continua asintomático en los controles del primer y el tercer mes post-suspensión?

Alta por psiquiatría

Suspenda, cambie de

antidepresivo y revalúe.

Leves y tole-rables

Ajuste dosis o cambie de antidepresivo y reevalúe

Continúe tratamiento far-macológico durante 2 años

Continua asintomático.

Reinicie algoritmo de tratamiento.

Continúe me-dicamento y monitoreo de los efectos se-cundarios.

Evalúe si los síntomas empeoran o persisten.

Tratamiento psicoterapéutico

Todas las intervenciones terapéu-ticas para pacientes con depresión deben ser provistas por profesio-nales competentes y entrenados en el modelo terapéutico usado.

-Primera línea: Terapia Cognitivo comportamental-Segunda línea: Terapia Interper-sonal Individual-Tercera línea: Psicodinámica breve y grupal.

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO



Guía breve

Anexo 8. Algoritmos pacientes con depresión refractaria y psicótica

No utilizar de rutina:• Benzodiacepinaspormás

de 2 semanas. • Buspirona,carbamazepina,

lamotrigina o valproato • Clonidina.

Considere la intervención de terapia ocupacional especialmente en pacien-tescondeteriorofuncionalsignificativo

La indicación de hospitalización diurna para el manejo de depresión queda a

criterio del médico psiquiatra.

Depresión Resistente

¿Existe algún peligro para la vida del paciente o se requie-re una respuesta rápida?

Considere realizar terapia electro-convulsiva con anestesia y relajación.

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

Consideré la posibilidad de cambiar a:- Inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (distinto

si ya recibía un medicamento de esta familia).- Antidepresivo de nueva generación que sea de los mejo-

res tolerados.

Evalúe si los síntomas empeoran o persisten

¿Los síntomas empeoran o persisten?

Considere la combinación de medicamentos para poten-ciación del antidepresivo.

- Un antipsicótico como: risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina.

- Carbonato de litio.- Otro antidepresivo.

Revalúe con una estrate-gia diferente y reinicie el algoritmo.

Continúe con tratamiento de fase de continuación y mantenimiento.

Considere el uso de hormo-na tiroidea si hay hipotiroi-dismo subclínico.

Haga seguimiento cada 15 días durante 3 meses. ¿Los síntomas empeoran o per-sisten durante este tiempo?

¿Los síntomas empeo-ran o persisten?

Considere realizar terapia electro-convulsiva con anestesia y relajación.

Revalúe con una estrategia di-ferente y reinicie el algoritmo.

Consideré cambio a un antidepresivo de una clase farmacológica diferente por ejemplo, la venlafaxina, un TCA o un IMAO.

DEPRESIÓN PSICÓTICA

Si no hay contraindicación uti-lice antidepresivos tricíclicos.

Paciente con episodio depresivo

¿Tiene el paciente síntomas psicóticos?Inicie una combinación de antipsicótico y antidepre-sivodeacuerdoalperfildeefectossecundarios.

Continúe con algoritmo de tratamien-to de depresión moderada o grave.

SI

NO

guia breve depresion

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