1. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 1 DIRECTOR GENERAL GUA DE PRACTICA CLINICA gpc Evaluacin, diagnstico y tratamiento de ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL CRNICA Evidencias y recomendaciones Catlogo maestro de guas de prctica clnica:IMSS-403-10

2. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 2 Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Evaluacin, diagnstico y tratamiento de Anemia secundaria a Enfermedad Renal Crnica, Mxico; Secretaria de Salud, 2010 Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html 3. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 3 CIE-10: D63.8 Anemia en otras enfermedades crnicas clasificadas en otra parte GPC: Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica Coordinador Antonio Barrera Cruz Medicina Interna/Reumatologa Instituto Mexicano del Seguro Social Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Autores Jos Antonio Espndola Lira Medicina Interna/Geriatra Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Regional 72 Tlalnepantla Estado de Mxico Eduardo Monsivis Huertero Nefrologa Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Regional 1 Carlos Mac Gregor Snchez Navarro Minerva Yolanda Rosales Zrate Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona/UMF 29 DF Norte Roberto Peralta Jurez Medicina Interna/Infectologa Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona 24 Veracruz Norte Poza Rica Mara ngeles Ramos Rangel Nefrologa Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI Validacin Interna Leopoldo Vasquez Cardona Nefrologia Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Regional 1 Carlos Mac Gregor Snchez navarro Maria Eugenia Gmez Uribe Hematologia UMAE Hospital de Gineco Obstetrica 3 C.M.N. La Raza Validacin Externa 4. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 4 ndice 1. Clasificacin....................................................................................................................................................5 2. Preguntas a responder por esta Gua............................................................................................................6 3. Aspectos Generales........................................................................................................................................7 3.1 Antecedentes ..........................................................................................................................................7 3.2 Justificacin.............................................................................................................................................7 3.3 Propsito .................................................................................................................................................7 3.4 Objetivos de esta Gua............................................................................................................................8 3.5 Definicin ................................................................................................................................................8 4. Evidencias y Recomendaciones....................................................................................................................9 4.1 Evaluacin y Diagnstico....................................................................................................................10 4.1.1 Impacto de la anemia. Diagnstico Clnico y laboratorio.........................................................10 4.2 Tratamiento Farmacolgico................................................................................................................14 4.2.1 Eficacia y seguridad del hierro y eritropoyetina en el tratamiento de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica......................................................................................................................14 4.2.1.1. Hierro (dosis, va de administracin y ajuste de dosis) ..................................................14 4.2.1.2 Eritropoyetina (Dosis, vas de administracin, ajuste de dosis y nivel ptimo de hemoglobina durante el tratamiento de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica) ....17 4.2.1.3 Seguridad (cuidados especiales y efectos adversos del tratamiento con hierro intravenoso y agentes estimuladores de eritropoyesis)...............................................................24 4.3 Apoyo transfusional.............................................................................................................................25 4.3.1 Indicaciones de transfusin.........................................................................................................25 4.4 Tratamiento de resistencia a eritropoyetina .....................................................................................26 4.4.1 Concepto y causas.......................................................................................................................26 4.5 Criterios de Referencia ........................................................................................................................27 4.5.1 Tcnico-Mdicos..........................................................................................................................27 4.5.1.1 Referencia al Segundo y Tercer nivel de Atencin ..........................................................27 4.6 Vigilancia y Seguimiento.....................................................................................................................28 4.6.1 Frecuencia de los controles de los depsitos de hierro y monitoreo del nivel de hemoglobina con el uso de eritropoyetina..................................................................................................................28 Algoritmos........................................................................................................................................................30 5. Anexos .........................................................................................................................................................33 5.1 Protocolo de Bsqueda........................................................................................................................33 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin.......................................35 5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad...........................................................................................39 5.4 Medicamentos......................................................................................................................................42 6. Glosario........................................................................................................................................................44 7. Bibliografa...................................................................................................................................................45 8. Agradecimientos .........................................................................................................................................49 9. Comit Acadmico......................................................................................................................................50 10. Directorios.................................................................................................................................................51 5. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 5 1. Clasificacin Registro IMSS-403-10 PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico Nefrolgo, Mdico Internista, Mdico Geriatra CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CIE10 D63.8 Anemia en otras enfermedades crnicas clasificadas en otra parte NIVEL DE ATENCIN Segundo y Tercer nivel de atencin CATEGORA DE LA GPC Diagnstico Tratamiento Vigilancia Seguimiento USUARIOS Mdico Internista, Nefrologo, Hematologo, Geriatra POBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres 18 aos con insuficiencia renal crnica que tienen afectacin de la lnea eritroide INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS Biometra hemtica completa, cuenta de reticulocitos, ndices de eritrocitos (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentracin media de hemoglobina corpuscular). Nivel srico de ferritina y saturacin de transferrina (eritropoyesis de hierro) Qumica sanguinea (glucosa, urea, creatinina, BUN) Proteina C reactiva (inflamacin) Determinacin srica de folato y vitamina B12, pruebas de hemlisis ([nivel srico de haptoglobina], deshidrogenasa lctica, bilirrubina, prueba de Coombs), electroforesis de protenas (srica o urinaria), Otros estudios especiales: sangre oculta en heces, aluminio srico y concentracin srica de hormona paratiroidea, pruebas de funcin tiroidea y examen de mdula sea Frmacos: Fumarato ferroso, sulfato ferroso, hierro dextran, eritropoyetina recombinante humana IMPACTO ESPERADO EN SALUD Identificacin oportuna y efectiva de anemia en el paciente adulto con enfermedad renal crnica Disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular por anemia Mejora de la calidad de vida Tratamiento especfico Uso razonado de eritropoyetina Actualizacin mdica Uso eficiente de los recursos METODOLOGA Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas:66 Guas seleccionadas: 12 del perodo 2004-2010 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas, meta anlisis y evaluaciones econmicas: 9 Ensayos controlados aleatorizados y no aleatorizados: 8 Estudios descriptivos y analticos: 25 Consensos: 6 Revisiones narrativas, editoriales: 6 Validacin del protocolo de bsqueda Divisin de Excelencia Clnica Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin externa : CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO _IMSS-403-10_ Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. 6. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 6 2. Preguntas a responder por esta Gua 1.- Cmo se debe realizar la evaluacin y el abordaje diagnstico del paciente adulto con anemia secundaria a enfermedad renal crnica? 2.- Cules son las intervenciones farmacolgicas que han demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica? 3.- Cules son las indicaciones para transfusin de glbulos rojos? 4- Qu elementos se deben considerar para el inicio de tratamiento con eritropoyetina? 5. Cules son las rutas de administracin ideal de hierro y eritropoyetina? 6.- Cules son los niveles ptimos de hemoglobina que se deben lograr con el empleo de eritropoyetina en el paciente con enfermedad renal crnica? 7. Cmo se realiza el seguimiento, vigilancia y ajuste del nivel ptimo de hemoglobina durante el tratamiento con hierro y eritropoyetina en el paciente con anemia secundaria a enfermedad renal crnica? 8.- Cules son las causas de una respuesta inadecuada al uso de eritropoyetina? 9. -Cul es el manejo de los pacientes resistentes a eritropoyetina? 10.- Qu efectos secundarios y adversos deben vigilarse con el uso de hierro intravenoso y eritropoyetina? 7. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 7 3. Aspectos Generales 3.1 Antecedentes La enfermedad renal crnica constituye una condicin prevalente y un grave problema de salud pblica en el mbito nacional e internacional (Amato D, 2005/Zhang QL,2008). Estudios epidemiolgicos han documentado un incremento acelerado en la prevalencia de la enfermedad renal crnica y de la anemia en pacientes con enfermedad subyacente o comorbilidad asociada; estas dos condiciones clnicas se han asociado con un incremento en la morbilidad, mortalidad, deterioro funcional, ingreso hospitalario y de los costos en los servicios de salud (Garg A, 2004/Robinson B, 2006) La prevalencia y gravedad de la anemia incrementan conforme declina la tasa de filtracin glomerular, particularmente cuando la tasa de filtracin glomerular es menor de 60 ml/min (Coresh J, 2003/Hsu CY, 2002). La anemia en pacientes con enfermedad renal crnica puede ser resultado de uno o varios mecanismos, entre los que se incluyen: deficiencia de eritropoyetina y hierro, prdidas sanguneas, hemlisis, frmacos, disminucin de la vida media de los eritrocitos, inflamacin, toxicidad por aluminio, as como deficiencias de vitamina B12 y folato (Agarwal AK, 2006/ Nurko S, 2006) 3.2 Justificacin El impacto negativo de la anemia en los pacientes con enfermedad renal crnica es grave, se asocia con un incremento en la tasa de hospitalizaciones, disminucin de la supervivencia (Lis S, 2004/Regidor DL, 2006) de la calidad de vida (Gerson A, 2004/ Perlman RL,2005) e incremento de enfermedad cardiovascular (Silverberg D, 2003/Muntner P,2005) Con el objetivo de retrasar la progresin de la enfermedad renal crnica, disminuir la hipertrofia ventricular izquierda, mejorar la calidad de vida y limitar la necesidad de transfusin en el paciente adulto con anemia secundaria a enfermedad renal crnica, es prioritario realizar una evaluacin y diagnstico oportuno de la anemia, seleccionar las intervenciones farmacolgicas ms eficaces y seguras, as como, realizar una estrecha vigilancia y supervisin de la respuesta de tales intervenciones, con el objetivo de alcanzar un nivel de hemoglobina ptimo. (Agarwal AK, 2006/ Locatelli F, 2008/carrera F, 2007Unger EF,2010) 3.3 Propsito El presente documento describe las intervenciones farmacolgicas ms eficaces y seguras en el tratamiento de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica, con la finalidad de disminuir la variabilidad en la prctica clnica del manejo de esta complicacin, coadyuvar al uso razonado de eritropoyetina y lograr un impacto positivo en el desenlace de la enfermedad. La informacin descrita pretende apoyar al profesional de la salud en la toma oportuna de decisiones sustentadas en la mejor evidencia cientfica, que permitan conseguir un nivel ptimo de hemoglobina con base en las caractersticas individuales de cada paciente, mejorar la calidad de vida y reducir la morbi-mortalidad cardiovascular. 8. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 8 La implementacin de estas recomendaciones favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y la comunidad, aspecto que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. 3.4 Objetivos de esta Gua 1. Establecer recomendaciones para la evaluacin y el diagnstico oportuno de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica 2. Identificar las intervenciones farmacolgicas que han demostrado mayor eficacia y seguridad en el tratamiento ptimo de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica 3. Conocer las indicaciones, vigilancia y seguimiento del uso de hierro intravenoso y eritropoyetina, en el tratamiento de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica 4. Limitar la variabilidad de la prctica clnica sobre el uso de eritropoyetina en el tratamiento y control de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica 3.5 Definicin La Organizacin Mundial de la Salud define anemia como una concentracin de hemoglobina (Hb) < de 13.0 g/dl en hombres y mujeres postmenopusicas y < de 12.0 g/dl en mujeres premenopusicas. En el ao 2004, The European Best Practice Guidelines para el manejo de anemia en pacientes con enfermedad renal crnica propuso como lmite inferior normal un nivel de hemoglobina de 11.5 g/dl en mujeres, de 13.5 g/dl en hombres 70 aos y de 12 g/dl en hombres < 70 aos de edad. En el ao 2006, The National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF- KDOQI), modific la definicin previa y sugiri como criterio para el diagnostico de anemia un nivel de hemoglobina < 13.5 g/dl en hombres adultos independientemente de la edad, debido a que este fenmeno en hombres > 60 aos a menudo es atribuible a enfermedades concurrentes. 9. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 9 4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007) En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2. 10. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 10 Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua: 4.1 Evaluacin y Diagnstico 4.1.1 Impacto de la anemia. Diagnstico Clnico y laboratorio Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La prevalencia y gravedad de la anemia incrementan conforme declina la tasa de filtracin glomerular (cuadro I,II) III [E: Shekelle] Coresh J, 2003 La enfermedad renal crnica se debe considerar como causa posible de anemia cuando la tasa de filtracin glomerular es < 60 ml/min/1.73 m2 . La probabilidad es mayor cuando la tasa de filtracin glomerular es < 30 ml/min/1.73 m2 < 45 ml/min en el paciente diabtico) (cuadro III) 2B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 La prevalencia de anemia es significativamente mayor en pacientes con diabetes versus poblacin sin diabetes, con enfermedad renal crnica estadios 2 y 3 (7.5% vs 5%, p=0.015 and 22.2% vs 7.9%, p 100 ng/ml, la medicin de la saturacin de transferrina y de la ferritina debe hacerse cada tres a seis semanas D Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica Colombia 2007 La administracin de hierro debe ser interrumpida cuando la ferritina es > de 500 ng/ml, la saturacin de la transferrina > de 45% y no hay evidencia de prdida hemtica Recomendacin dbil en contra Primer Consenso Latinoamericano de diagnostico y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crnica en todos los estadios, 2009 En los pacientes tratados con hierro, el nivel de ferritina no debe exceder los 800 ng/dl Grado 1B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 En los pacientes con ferritina srica 800 g/L (% saturacin de transferrina al 50%) y siempre que no haya signos de deficiencia funcional de hierro, el hierro intravenoso deber suspenderse hasta que estos valores o el nivel de hemoglobina desciendan, momento en el cual se debe reiniciar el hierro intravenoso a la mitad de la dosis previa C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Una vez alcanzado el nivel ptimo de hemoglobina y siendo los depsitos de hierro adecuados, en los pacientes en hemodilisis, es necesario establecer una dosis de mantenimiento de hierro intravenoso C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Hrl WH, 2005 R R R R R R R R 17. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 17 En los primeros meses de reposicin frrica por va endovenosa, la dosis puede oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecundola de acuerdo a la situacin clnica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposicin inicial, la dosis de mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes C Recomendaciones de prctica clnica de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica 2009 4.2.1.2 Eritropoyetina (Dosis, vas de administracin, ajuste de dosis y nivel ptimo de hemoglobina durante el tratamiento de la anemia secundaria a enfermedad renal crnica) Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El mantener un nivel de hemoglobina > 12.0g/dl con el uso de eritropoyetina en pacientes con enfermedad renal crnica que se encuentran en hemodilisis se asocia con una relacin costo-efectividad desfavorable IIa [E: Shekelle] Tonelli M, 2003 Estudios de evaluacin econmica sugieren que el tratamiento de la anemia secundaria a enfermedad crnica con agentes estimuladores de la eritropoyesis para alcanzar una hemoglobina de 11.0 g/dl es probablemente ms costo-efectivo IIa [E: Shekelle] Tonelli M, 2008 El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se debe considerar en pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crnica que tienen la probabilidad de beneficiarse en trminos de calidad de vida y funcin fsica as como para evitar la transfusin en pacientes considerados como candidatos a transplante renal Grado 1A Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Foley R, 2009 Se deben iniciar los agentes estimuladores de eritropoyesis cuando las reservas de hierro han sido corregidas, otras causas secundarias de anemia han sido tratadas y el nivel de hemoglobina persiste < 10 g/dl Opinin [E: Shekelle] Moist LM, 2008 En un metaanlisis en el que se incluyeron 9 ensayos clnicos controlados se document que los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crnica que reciben eritropoyetina y mantienen niveles elevados de hemoglobina (12 16 g/dl) muestran un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas y trombosis del acceso arteriovenoso Ia [E: Shekelle] Phrommintikul A, 2007 E E E R R R 18. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 18 En un ensayo clnico aleatorio no cegado (Correction of hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficienciy [CHOIR]) con duracin promedio de 16 meses en el que se incluyeron 1432 pacientes con enfermedad renal crnica, se compar la correccin de anemia con eritropoyetina alfa para alcanzar un nivel de hemoglobina alto (13.5 g/dl) versus un nivel bajo de hemoglobina (11.3 g/dl), se observ que el grupo con nivel de hemoglobina alto presento un incremento en el riesgo de eventos adversos graves, aspecto que ocasiono la suspensin precoz del estudio Ib [E: Shekelle] Singh A, 2006 En el estudio Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE), no demostr que la correccin completa de anemia (Hb 15 g/dl) con eritropoyetina beta en pacientes con enfermedad renal crnica estadio 3 o 4, mejora los desenlaces cardiovasculares comparado con una correccin parcial (Hb 13 g/dl), Ib [E: Shekelle] Dreke T, 2006 En un ensayo clnico controlado aleatorizado, placebo controlado, en el que se incluyeron 4038 pacientes con diabetes, enfermedad renal crnica y anemia, se observ que la administracin de darbepoetin para la correccin de anemia se asoci con un incremento en el riesgo de enfermedad vascular cerebral Ib [E: Shekelle] Pfeffer M, 2009 Los mecanismos del exceso de mortalidad debido a eventos cardiovasculares podran estar relacionados con un incremento en la tendencia de trombosis cardiovascular o hipertensin Ia [E: Shekelle] Phrommintikul A, 2007 Los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crnica en tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis deben tener como meta alcanzar un nivel de hemoglobina entre 10.5 12.5 g/dl IA Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 En pacientes con enfermedad renal crnica que reciben tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis, el nivel de hemoglobina no debe ser superior a 13g/dl, independientemente de la etapa evolutiva de la enfermedad A (Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica,2009 Dreke TB, 2006 Singh A, 2006 Pfeffer MA, 2007 E E E E R R 19. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 19 Es necesario realizar ensayos clnicos con un poder estadstico adecuado, metodolgicamente bien diseados y con evaluacin de desenlaces objetivos para identificar el nivel ptimo de hemoglobina que se debe conseguir con el tratamiento en pacientes con enfermedad renal crnica Punto de buena prctica En una revisin sistemtica y metaanlisis se document que el mantener un nivel de hemoglobina > 12 g/dl se asocia con una leve y no significativa mejora de la calidad de vida en pacientes con enfermedad renal crnica Ia [E: Shekelle] Clement F, 2009 El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante en pacientes en predilisis, corrige la anemia, evita la necesidad de transfusiones de sangre, mejora la calidad de vida y la capacidad de realizar ejercicios. Debe evaluarse con cuidado s los beneficios en calidad de vida compensan el coste extra del uso de eritropoyetina humana recombinante en predilsis Ia [E: Shekelle] Cody J, 2008 No todos los pacientes con enfermedad renal crnica, requieren tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis. En aquellos pacientes candidatos a empleo de eritropoyetina, la seleccin del agente a emplear debe considerar la disponibilidad local (cuadro IX) IB Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 El tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis, se debe considerar cuando la concentracin de hemoglobina est consistentemente por debajo de 10 g/dL (hematocrito 30%), y cuando se hayan descartado otras causas de anemia. En condiciones especiales como: insuficiencia cardiaca congestiva, drepanocitosis, altura mayor a 1,500 metros sobre el nivel del mar, se debe realizar ajuste del nivel de hemoglobina B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 No se recomienda un nivel de hemoglobina > 12 g/dl en pacientes con enfermedad renal crnica y enfermedad cardiovascular severa (clase III de la New York Heart Association) A Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica Colombia 2007 E E R R R /R 20. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 20 En pacientes diabticos, especialmente con vasculopata perifrica, se debe tratar de no elevar la hemoglobina > 12 g/dl C Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica Colombia 2007 Los pacientes con anemia drepanoctica debern mantener una concentracin de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 La dosis inicial de eritropoyetina debe ser de 25 a 150 UI/kg/semana (4,000 a 8,000). La administracin subcutnea se aplica dos a tres veces por semana. En el caso de la administracin intravenosa, la dosis inicial debe ser en el rango superior de 6,000 UI/semana tres veces por semana. La eritropoyetina Beta puede administrarse una vez a la semana Grado B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 La dosis inicial del agente estimulador de la eritropoyesis debe considerar el nivel basal de hemoglobina del paciente, nivel de hemoglobina meta u ptimo por alcanzar, la tasa de incremento observada y circunstancias clnicas Grado1B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 En la fase de correccin, la dosis inicial del agente estimulador de la eritropoyesis en pacientes vrgenes a tratamiento debe ser normalmente 20 a 30 % ms alta que la dosis empleada en la fase de mantenimiento A European Best Practice Guidelines, Treatment of anaemia, 2004 La terapia con agente estimulador de la eritropoyesis no se debe iniciar ante la presencia de deficiencia absoluta de hierro (ferritina < 100 ng/ml) Grado 1A Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Se recomienda que los niveles de hemoglobina meta u ptimos a alcanzar se apliquen exclusivamente a pacientes que reciben agentes estimuladores de la eritropoyesis 1B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 No existe diferencia significativa entre la administracin subcutnea de eritropoyetina humana recombinante una vez por semana versus tres veces por semana Ia [E: Shekelle] Cody J, 2008 E R R R R R R R 21. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 21 La ruta de administracin del agente estimulador de la eritropoyesis se determina con base en estadio de la enfermedad renal crnica, ajuste del tratamiento, eficacia, seguridad y clase de agente estimulador utilizado. La va subcutnea es de eleccin en pacientes que se encuentran en dilisis peritoneal y en estadio 3 y 4 de la enfermedad renal crnica, dado que permite su autoadministracin Grado 2B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 C Recomendaciones de prctica clnica de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica 2009 La va subcutnea puede reducir substancialmente el requerimiento de la dosis del agente estimulador de eritropoyesis A European Best Practice Guidelines, Treatment of renal anaemia, 2004 Para los pacientes en hemodilisis, la va de administracin intravenosa es preferible debido al confort y conveniencia A European Best Practice Guidelines, Treatment of renal anaemia, 2004 En pacientes con enfermedad renal crnica no dializados la eritropoyetina debe administrase va subcutnea por razones prcticas y econmicas, esta va permite reducir substancialmente la dosis requerida de eritropoyetina. A Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica Colombia 2007 Cuando los agentes estimuladores de eritropoyesis se administran por va subcutnea, se debe cambiar el sitio de inyeccin con cada administracin, administrndose de preferencia en el antebrazo. C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 El empleo de agentes estimuladores de accin prolongado puede limitar la frecuencia de administracin y pueden ser de eleccin en pacientes que no se encuentran en hemodilisis. Grado 2B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Los pacientes que reciben agentes estimuladores de la eritropoyesis requieren un control del nivel de hemoglobina con frecuencia mensual durante la fase de correccin. En los pacientes que no se encuentran en hemodilisis, la hemoglobina se debe vigilar cada 1 3 meses durante la fase de mantenimiento Grado 2B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 R R R R R R R 22. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 22 Los ajustes en la dosis del agente estimulador de la eritropoyesis se debe considerar cuando la hemoglobina esta entre < 11 o > 12 g/dL con la intencin de mantener un equilibrio entre los beneficios y la seguridad del paciente Grado 1B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Se sugiere que la dosis del agente estimulador de eritropoyesis idealmente se reduzca, en lugar de suspenderse, cuando se requiera un ajuste a la baja del nivel de hemoglobina Grado 2B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Si el aumento de hemoglobina despus de comenzar los agentes estimulantes de eritropoyesis o despus de aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dL. (Hematocrito < 8%), en un perodo de 2 a 4 semanas, la dosis de los agentes estimulantes de eritropoyesis, debe aumentarse en un 50% Grado C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Si la velocidad de aumento de la hemoglobina despus del inicio de los agentes estimulantes de eritropoyesis o despus de aumentar la dosis, es mayor de 2,5 g/dL (hematocrito > 8 %) por mes o si la concentracin de hemoglobina es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal de los agentes estimulantes de eritropoyesis, se debe reducir entre un 25 a 50% Grado C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Se recomienda que la dosis del agente estimulador de eritropoyesis en pacientes dependientes del agente se contine durante una enfermedad aguda, procedimientos quirrgicos u otra causa de hospitalizacin Grado 1B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Darbepoetina y C.E.R.A. (activador continuo del receptor de eritropoyetina) En un ensayo clnico, aleatorizado, de grupo paralelo, multicntrico, fase III, abierto, en el que se evalu la eficacia y seguridad del activador continuo del receptor de eritropoyetina (CERA) para mantener el nivel de hemoglobina en pacientes en dilisis que empleaban darbepoetin alfa, mostr que la conversin a CERA (vida media 130 horas) logra mantener de forma exitosa un nivel estable de hemoglobina Ib [E: Shekelle] Canaud B, 2008 E R R R R R 23. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 23 Los hallazgos del estudio ARCTOS, sugieren que la anemia puede ser corregida de forma efectiva en pacientes con enfermedad renal crnica sin sustitucin de la funcin renal vrgenes a tratamiento, con agentes estimuladores de eritropoyesis, que reciben aplicacin subcutnea de CERA en dosis de 0.6 g/kg cada 2 semanas Ib [E: Shekelle] Canaud B, 2008 La dosis inicial recomendada de C.E.R.A. es de 0.60 g/kg una vez cada dos semanas (fase de correccin) y una vez cada 4 semanas (fase de mantenimiento). La seguridad y tolerabilidad del activador es similar a la de los agentes estimuladores de eritropoyetina A [E: Shekelle] Canaud B, 2008 Macdougall IC, 2008 Locatelli F, 2009 La dosis inicial de darbepoetin alfa en pacientes con enfermedad renal crnica o en dilisis peritoneal, es de 0.45 g/kg de peso, por va subcutnea, en dosis nica. Para los pacientes en hemodilisis, es la misma dosis tanto por va intravenosa como subcutnea A Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Carrera F, 2009 El nivel de hemoglobina debe medirse entre 1 y 2 semanas despus de iniciado o modificado el tratamiento con darbepoetina. Una vez estabilizado el nivel de hemoglobina y sin que existan procesos intercurrentes, se debe controlar cada 4 a 6 semanas, tanto para dilisis peritoneal como hemodilisis A Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Si el aumento de la hemoglobina es menor de 1 gr en 4 semanas, se debe aumentar la dosis en 25%, si el aumento de la hemoglobina es > 2.5 g entre 1 y 4 semanas, se debe disminuir la dosis en un 50%. S la hemoglobina pasa de 13 g/dl, se debe omitir la darbepoetina hasta lograr un nivel de 11 g/dl, reiniciando la darbepoetina con una dosis menor del 50% de la previa A Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Con relacin a la conversin de eritropoyetina alfa y beta a darbepoetina, en aquellos pacientes que reciben eritropoyetina 2 o 3 veces a la semana, se pasan a una dosis semanal de darbepoetina, si reciben la eritropoyetina una vez a la semana, la darbepoetina se administra cada dos semanas. La equivalencia de dosis, es la siguiente: 200 UI de eritropoyetina son iguales a 1 g de darbepoetina A Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 E R R R R R 24. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 24 4.2.1.3 Seguridad (cuidados especiales y efectos adversos del tratamiento con hierro intravenoso y agentes estimuladores de eritropoyesis) Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Durante la administracin de hierro dextrn se recomienda disponer de los medicamentos y personal entrenado para evaluar y atender posibles reacciones anafilcticas. 1A Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Previo al uso de hierro dextrn se recomienda administrar una dosis de prueba. Debe tenerse especial precaucin ante el antecedente intolerancia o alergia a mltiples frmacos B European Best Practice Guidelines, Treatment of anaemia, 2004 La eritropoyetina humana recombinante incrementa la viscosidad sangunea como resultado de un incremento de la masa eritrocitaria e incrementa el riesgo de trombosis debido a un incremento de la inflamacin y dficit de la actividad fibrinoltica III [E: Shekelle] Tobu M, 2004 Se debe realizar vigilancia permanente de la presin arterial en todos los pacientes que reciben agentes estimuladores de eritropoyesis IA Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Previo al inicio de agentes estimuladores de eritropoyesis, los pacientes deben estar de preferencia normotensos. Los pacientes con encefalopata hipertensiva no deben recibir estos agentes B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Si aparece hipertensin arterial durante el tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis (AEE), pueden utilizarse las siguientes alternativas para el control de la presin arterial: iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las dosis s el paciente lo est recibiendo, disminuir la dosis del AEE (en caso de recibirlo mediante va intravenosa) o administrarla por va subcutnea B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 No existe suficiente evidencia para incrementar la vigilancia de la permeabilidad del acceso vascular cuando el paciente recibe AEE B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 B European Best Practice Guidelines, Treatment E R R R R R R 25. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 25 of renal anaemia, 2004 La profilaxis de la trombosis del acceso vascular mediante el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios no ha resultado efectiva B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Los agentes estimuladores de eritropoyesis no deben descontinuarse en los pacientes que se van a someter a ciruga, en los que desarrollan enfermedad intercurrente aguda o los que requieran de transfusiones por sangrado agudo C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 4.3 Apoyo transfusional 4.3.1 Indicaciones de transfusin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En todos los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crnica que son candidatos a trasplante renal, debe evitarse la transfusin de glbulos rojos I Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 La transfusin de glbulos rojos est indicada en pacientes con anemia aguda y grave asociada a inestabilidad hemodinmica, hemlisis aguda o sepsis severa C [E: Shekelle] (Locatelli F, 2004 Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Un nivel de hemoglobina recomendado por si solo, no justifica la transfusin sangunea en el paciente con anemia y enfermedad renal crnica D KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease:2007 update, 2007 Ante el paciente en tratamiento con AEE que presenta prdida sangunea y cuya concentracin de Hb descienda a niveles crticos, no debe suspenderse la administracin de AEE. La administracin de hierro deber suspenderse despus de la transfusin y reiniciarse 5 a 6 das despus C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 La transfusin de glbulos rojos est indicada siempre que el paciente tenga sntomas de anemia (fatiga fcil, disnea, taquicardia) independiente del nivel de hemoglobina Recomendacin fuerte a favor Primer Consenso Latinoamericano de diagnostico y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crnica en todos los estadios, 2009 Los pacientes mayores de 65 aos con patologas cardiovasculares o pulmonares pueden tolerar pobremente la anemia, se sugiere considerar transfusin cuando la Hb es 300UI/kg/semana ( eritropoyetina 450UI/kg/semana via endovenosa), o ms de darbepoetina alfa >1.5g/kg/semana I Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 La causa ms comn de resistencia a la eritropoyetina es la deficiencia absoluta o funcional de hierro y las enfermedades inflamatorias Nivel II Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica Colombia 2007 El apego debe ser supervisado en todos los pacientes que se auto administran agentes estimuladores de eritropoyetina C European Best Practice Guidelines, Failure to respond to treatment, 2004 En los pacientes con hiporespuesta al tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis sin deficiencia de hierro, se deben investigar otras causas comunes de anemia y tratarlas de forma correcta C Kalantar-Zadeh K, 2009 Se debe sospechar resistencia a la eritropoyetina cuando el paciente no alcanza el objetivo de Hb mientras recibe 300 unidades/kg/semana ( 20,000 unidades/semana) o tiene necesidad permanente de estas dosis para mantener el objetivo B Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica Colombia 2007 En pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos la transfusin est indicada cuando la Hb est por debajo de 7g/dl y est contraindicada si la Hb es >10g/dl. Recomendacin dbil en contra Primer Consenso Latinoamericano de diagnostico y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crnica en todos los estadios, 2009 Se prefieren los preparados sanguneos leucorreducidos en pacientes crnicamente transfundidos, receptores potenciales de trasplante, paciente con reacciones transfusionales previas, pacientes seronegativos para CMV o en quienes no estn disponibles componentes seronegativos Recomendacin dbil a favor Primer Consenso Latinoamericano de diagnostico y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crnica en todos los estadios, 2009 R R E E R R R 27. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 27 Las siguientes condiciones puede causar resistencia a la terapia y deben ser investigadas y tratadas: dosis inadecuada o incumplimiento de la administracin de agentes estimulantes de la eritropoyesis, aplicacin incorrecta, dilisis inadecuada, prdida crnica de sangre, infeccin o inflamacin, lupus eritematoso sistmico, hiperparatiroidismo, intoxicacin por aluminio, hemoglobinopatas, dficit de vitamina B12 o folatos, aplasia selectiva de glbulos rojos, mieloma mltiple/mielofibrosis, produccin de anticuerpo anti EPO, proceso maligno, desnutricin, hemlisis y efectos adversos de IECA e inmunosupresores Grado B Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica Colombia 2007 El tratamiento con vitamina E puede reducir el estrs oxidativo, el cual se asocia con resistencia a tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis. Una dosis oral de vitamina E (1200 UI) administrada 6 horas antes de la sesin de hemodilisis asociado a hierro intravenoso puede proteger contra el estrs oxidativo B European Best Practice Guidelines, Treatment of renal anaemia, 2004 La correccin de la deficiencia de vitamina C puede reducir la resistencia (baja respuesta) a los agentes estimuladores de eritropoyesis y potenciar el efecto de la vitamina E. B European Best Practice Guidelines, Treatment of renal anaemia, 2004 En un subgrupo de pacientes en hemodilisis la suplementacin de L-carnitina (terapia adyuvante) puede contribuir a mejora de la resistencia a los AEE y mejorar el nivel de hemoglobina. Esta forma de terapia no se recomienda para su uso rutinario A [E: Shekelle] Hurot JM, 2002 B European Best Practice Guidelines, Treatment of renal anaemia, 2004 4.5 Criterios de Referencia 4.5.1 Tcnico-Mdicos 4.5.1.1 Referencia al Segundo y Tercer nivel de Atencin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se sugiere enviar a Hematologa al paciente con resistencia o hiporespuesta al uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis, particularmente al paciente con sospecha de hemoglobinopatas, aplasia selectiva de glbulos rojos, por produccin de anticuerpos antieritropoyetina, mielofibrosis, mieloma mltiple, hemlisis y neoplasias Punto de buena prctica R R R R /R 28. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 28 Se recomienda enviar a segundo y tercer nivel de atencin, al paciente con evidencia de resistencia a eritropoyetina, efectos adversos graves secundarios a la aplicacin de eritropoyetina: hipertensin arterial resistente a tratamiento o de otro origen a la enfermedad renal crnica, desarrollo de evento trombtico independiente a las cifras de hemoglobina y ante hemlisis Punto de buena prctica 4.6 Vigilancia y Seguimiento 4.6.1 Frecuencia de los controles de los depsitos de hierro y monitoreo del nivel de hemoglobina con el uso de eritropoyetina Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Desde la evaluacin basal de la anemia, los depsitos de hierro deben supervisarse regularmente, mediante la determinacin de ferritina srica y/o el aporte de hierro a los glbulos rojos (porcentaje de glbulos rojos hipocrmicos). Si la ltima prueba no est disponible, entonces, se pueden usar como sustituto, la medicin de % de saturacin de transferrina o la determinacin de la concentracin de hemoglobina en los reticulocitos (> 31 picogramos) B Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 En pacientes con enfermedad renal crnica y hemoglobina estable de 10 g/dl, que no reciben agentes estimuladores de eritropoyetina y cuyo % de glbulos rojos hipocrmicos sea menor de 10% (% saturacin de transferrina a 20%) y la ferritina srica 100 g/L, los depsitos de hierro se deben medir cada 3 6 meses C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Una vez alcanzado el nivel deseado de hemoglobina, el % de glbulos rojos hipocrmicos o el % de saturacin de transferrina y la ferritina srica, deben medirse por lo menos cada 3 a 6 meses C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 R R R /R 29. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 29 El tratamiento con hierro intravenoso no se debe descontinuar para hacer las determinaciones de los diferentes parmetros hematolgicos C Guas Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica, 2009 Durante el tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis se recomienda tener control de la concentracin de hemoglobina cada 2 a 4 semanas durante la fase de correccin y cada 1 a 3 meses en el paciente estable 1B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Durante la fase de correccin, la tasa de incremento del nivel de hemoglobina debe ser de 1 a 2 g/dl por mes, un cambio < de 1 g/dl puede indicar la necesidad de una modificacin o ajuste del 25% (arriba o abajo) de la dosis total semanal del AEE. Un incremento > 2 g/dl por mes es indeseable y requiere ajuste mediante la suspensin temporal o disminucin de la dosis total semanal entre 25 a 50%. C European Best Practice Guidelines, Tratment of renal anaemia, 2004 Durante la fase de mantenimiento, cuando el nivel de hemoglobina es estable, el nivel de hemoglobina debe ser supervisado cada 1 a 2 meses y quiz menos frecuente en pacientes con enfermedad renal crnica que no se encuentran en dilisis. Un cambio > 1g/dl en el nivel de hemoglobina puede indicar la necesidad de ajuste del 25% de la dosis total semanal del AEE o bien ajuste en la frecuencia de administracin de a cuerdo al tipo de AEE C European Best Practice Guidelines, Treatment of renal anaemia, 2004 Un nivel de ferritina srica mayor de 800 mg/l es sugestivo de sobrecarga de hierro 1B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 Durante el tratamiento con hierro se recomienda realizar un monitoreo cada 1 a 3 meses para evitar la toxicidad 1B Clinical Practice Guidelines Anaemia of CKD, UK Renal Association 2010 E R R R R R 30. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 30 Algoritmos Algoritmo 1.Evaluacin y abordaje diagnstico de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 31. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 31 Algoritmo 2. Manejo inicial del paciente adulto con anemia secundaria a enfermedad renal crnica 32. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 32 Algoritmo 3. Monitorizacin del nivel de hemoglobina durante el tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis 33. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 33 5. Anexos 5.1 Protocolo de Bsqueda Ejemplo de un protocolo de Bsqueda PROTOCOLO DE BSQUEDA. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 5 aos. Documentos enfocados a tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica, metaanlisis, revisiones sistemticas, ensayos clnicos, estudios comparativos y consensos relacionadas con el tema: Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, en poblacin mayor de 18 aos. Se utiliz el trmino treatment of anemia in chronic kidney disease. Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido (("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields]) AND ("anaemia"[All Fields] OR "anemia"[MeSH Terms] OR "anemia"[All Fields]) AND ("kidney failure, chronic"[MeSH Terms] OR ("kidney"[All Fields] AND "failure"[All Fields] AND "chronic"[All Fields]) OR "chronic kidney failure"[All Fields] OR ("chronic"[All Fields] AND "kidney"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "chronic kidney disease"[All Fields])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms] AND "2005/07/16"[PDat] : "2010/07/14"[PDat]) Algoritmo de bsqueda 34. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 34 1."therapeutics"[MeSH Terms] 2."anemia"[MeSH Terms] 3."kidney failure, chronic"[MeSH Terms 4. #1 OR #2 OR #3 5. 2005[PDAT]:2010[PDAT] 6. #4 AND #5 7. humans"[MeSH Terms] 8..#6 AND #7 9. English [lang] 10. Spanish [lang] 11. #9 OR # 10 12. #8 AND #11 13. Clinical Trial[ptyp] 14. Meta-Analysis[ptyp] 15. Practice Guideline[ptyp] 16. Randomized Controlled Trial[ptyp] 17. Comparative Study[ptyp] 18.Consensus Development Conference, NIH[ptyp] 19. Controlled Clinical Trial[ptyp] 20. Guideline[ptyp] 21. # 13 OR # 14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 22. #12 AND # 21 23. adult"[MeSH Terms] 24.#22 AND #23 25.(#1 OR #2 OR #3) AND #5 AND #7 AND (#9 OR #10) AND (# 13 OR # 14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20) AND #23 Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la elaboracin de la gua. No. Sitio Obtenidos Utilizados 1 NGC 15 3 2 TripDatabase 161 1 3 NICE 4 2 4 Singapure Moh Guidelines 0 0 5 AHRQ 4 0 6 SIGN 1 0 Totales 185 6 35. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 35 Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de tratamiento de anemia en enfermedad renal crnica. Se obtuvieron 5 revisiones sistemticas, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadi . En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. 36. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 36 Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la Gua de Prctica Clnica EvaluacinDiagnstico y Tratamiento de la Anemia secundaria a Enfermedad Renal Crnica, IMSS Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados A. Directamente basada en evidencia categora I. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin B. Directamente basada en evidencia categora II recomendaciones extrapoladas de evidencia I. IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II III Fuente: Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 Sistema de Clasificacin de la evidencia Grupo de Estudio de Anemia de la Sociedad Uruguaya de Nefrologa (SUN) Evidencia Grado A: Prueba cientfica establecida Evidencia Grado B: Presuncin cientfica. Evidencia Grado C: Dbil nivel de prueba cientfica Fuente: Campistrs N, Caors H, Chifflet L, Rbori A, Schwedt E. Recomendaciones para el estudio y tratamiento de la anemia de la enfermedad renal crnica. Ctedra de Nefrologa (UdelaR) Grupo de Estudio de Anemia de la Sociedad Uruguaya de Nefrologa (SUN) 2008. GPC Sistema de Clasificacin de la evidencia y grados de recomendacin KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease GRADO DEFINICION ALTO La ms avanzada investigacin es improbable que cambie nuestra confianza es en el efecto estimado MODERADAMENTE ALTO La investigacin es probable que tenga un importante impacto en la confianza en el efecto estimado y es probable muchos cambios estimados BAJO La bsqueda avanzada es muy probable que tenga un importante impacto en confianza en la estimacin de efectos y es probable cambios estimados MUY BAJO Algn valor del efecto es muy incierto Fuente: KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease [published erratum Am J Kidney Dis 2006 Sep;48(3):518]. Am J Kidney Dis 2006;47:S1-145 37. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 37 Sistema de clasificacin de la evidencia. Anaemia management in chronic kidney disease NICE 2006 Nivel de evidencia Nivel Tipo de evidencia 1 ++ Meta-anlisis de alta calidad (MA) revisin sistemtica (SR) de estudios controlados randomizados (RCTs), or RCTs con muy bajo riesgo de influencia 1 + Buena conduccin de MA, SR o RCTs o RCTs con bajo riesgo de influencia 1 -- MA, SR o RCTs o RCTs con alto riesgo de influencia 2 ++ Alta calidad de SR de casos controles o estudios de cohorte. Alta calidad de caso control o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de confusin, influencia o cambios y alta probabilidad que la relacin sea causal 2 + Buenos estudios llevados acabo de casos y controles y estudios de cohorte, con muy bajo riesgo de confusin, influencia o cambios y moderada probabilidad que la relacin sea causal 2 -- Estudios de casos y controles y cohorte con alto riesgo de confusin influencia o cambios y riesgo significante que la relacin no sea causal 3 Estudios no analticos (por ejemplo casos reporte, serie de casos). 4 Opinin de expertos, consenso formal Clasificacin de recomendaciones Clase Evidencia A Nivel 1 ++ y aplicable directamente al objetivo de la poblacin. O Nivel 1+ y directamente aplicable al objetivo de la poblacin y con resultados consistentes. Evidencia de la evaluacin tecnolgica del NICE No usados como una base para marcarlo como recomendacin B Nivel 2 ++ directamente aplicable para el objetivo de la poblacin demostrando completa consistencia de resultados. O Evidencia extrapolada desde 1 ++ o 1 +. No usado como una base para marcarlo como recomendacin C Nivel 2 +, directamente aplicable al objetivo de la poblacin y demostrando completa consistencia de resultados. O Evidencia extrapolada desde 2 ++. D Nivel 3 o 4 O Extrapolado desde 2 + O Consenso formal. GPP Punto de buena prctica (GPP) es una recomendacin basada en la experiencia del GDG (guas de desarrollo de grupo) Fuente: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Anaemia management in chronic kidney disease: national clinical guideline for management in adults and children. London: Royal College of Physicians, 2006. 38. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 38 Sistema de Clasificacin de la evidencia Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica Colombia Mayo 2007 I. 1. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseado en forma apropiada. 2. Meta anlisis de alta calidad. 3. Meta anlisis bien conducido (resultados de una coleccin de estudios con riesgo de sesgos). II. 1. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso control bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin. 2. Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencin. b III Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos, poblacionales o informes de comits de expertos, incluidos los consultados en el proceso de desarrollo de esta gua. Series clnicas sin grupo control. Conferencias de consenso. IV Ancdotas o casos clnicos opinin. a. b. De mayor (I) a menor (III) calidad. Este tipo de evidencia tambin incluye resultados muy llamativos en experimentos sin grupo control. Grados de Recomendacin basados en la evidencia Fuerza de la Recomendacin Nivel de evidencia sobre la que se basa Definicin Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-anlisis ensayos clnicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendacin Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla. Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clnicos bien diseados y controlados aunque no randomizados) Existe evidencia razonable para recomendarla Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso. Despus de analizar las evidencias disponibles en relacin con posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin. Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia emprica pobre o no sistemtica Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervencin es favorable y la recomienda Fuente: Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica y Modelo de prevencin y control de la enfermedad renal crnica. Componente de un modelo de salud renal. Bogot, Colombia Mayo 2007 Sistema de Clasificacin de la evidencia European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure A. Evidencia de nico buen estudio aleatorizado o quasi_aleatorizado, estudio controlado, metaanalisis o varios estudios semejantes, o una revisin sistemtica Cochraine B. Evidencia de varios estudios no controlados, o estudios abiertos no aleatorizados. C. Estudios de Casos u opiniones de expertos ( revisiones) Fuente: Appendix D: Methodology of the revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 2004;19 [Suppl 2]: ii44ii47. 39. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crnica 39 5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad Cuadro I. Estadios de la Enfermedad Renal Crnica Estadio Filtracin Glomerular (ml/min/1.73 m2) Descripcin 1 >90 Normal o Incrementado el filtrado glomerular con otra evidencia de dao renal 2 60-89 Leve disminucin del filtrado glomerular con otra evidencia de dao renal 3 30-59 Moderada disminucin del filtrado glomerular con o sin otra evidencia de dao renal 4 15-29 Severa disminucin del filtrado glomerular con o sin otra evidencia de dao renal 5