TERAPIA FISICA EN PATOLOGIAS MUSCULO ESQUELETICOGUIA PRACTICA MODULO AMPUTADOS

LIMA - PER2011 -II

FISIOTERAPIA EN AMPUTADOSI. DEFINICIN DE LA AMPUTACION

La amputacin es el acto quirrgico que consiste en seccionar una extremidad o parte de ella, debido a diversas causas que pueden constituir una ciruga de emergencia o de tipo electiva, est ltima permitira la eleccin del nivel ptimo de amputacin. Cuando se efecta una amputacin es importante tener en mente que entre sus objetivos destacan el logro de la mxima funcionalidad posible y una ptima adecuacin protsica futura. La amputacin de una extremidad inferior no comporta solamente una sustancial prdida en la funcin motora del paciente, sino que provoca tambin alteraciones en el equilibrio y en los mecanismos sensoriales de feedback; de ah la importancia que tiene el nivel, para que se mantengan, en la medida de lo posible, dichos mecanismos. Asimismo una adaptacin psicofsica y la integracin completa del paciente a su entorno familiar, social y laboral. II. TERMINOLOGA Prtesis: Ese! dispositivo biomecnico (miembro artificial) con que se equipa aun individuo con el objeto de sustituir un segmento amputado. Biomecnica: Es la ciencia que estudia las fuerzas que actan en y sobre el cuerpo humano. Mun de Amputacin: Es lo que queda de una extremidad despus de una amputacin y en miembros inferiores es conocido como un nuevo rgano de locomocin. Con la disminucin del ritmo metablico total, se producen normales. Encogimiento gradual en el tamao en un periodo de 6 a 8 semanas. La piel se conforma a la forma del mun. El tejido celular subcutneo (TCSC) disminuye en las zonas de presin. La perdida muscular disminuye la potencia y se produce atrofian a nivel distal Los vasos mayores se retraen y trombosan y disminuye el calibre de los vasos menores. Los nervios se retraen y degeneran, y las vainas de mielina se desintegran. El hueso progresivamente va hacia una osteoporosis. cambios fsicos

La presencia del MIEMBRO FANTASMA, inicialmente es fisiolgico.

En el mun de la amputacin deben considerarse los siguientes aspectos:Longitud, forma, posicin, fuerza, estado de los tegumentos incluyendo el tejido cicatrizal cubierta msculo aponeurtico. 1. Longitud de mun: El largo debe tener la dimensin necesaria para servir de brazo de palanca, de permitir la adaptacin de articulacin protsica. 2. Forma.- Forma cnica arriba de rodilla y cilndrica en de bajo de rodilla. Por la forma del encaje. 3. Posicin:Las articulaciones remanentes del miembro amputado deben tener una excursin normal y completa. La posicin viciosa del miembro amputado por contracturas articulares se presenta en flexin en todos los muones. En la amputacin del muslo se agrega la abduccin y en el pie el equinismo. 4. Fuerza.- Para que el mun sea til debe tener fuerza adecuada. 5. Estado de los tegumentos.- La cubierta cutnea, debe quedar al termino de la intervencin quirrgica, sin tensin alguna y ser deslizable sobre los planos profundos.

PielEde a m

C m ios a b fs os de ic l m n u

Cicatriz

Hue soVa s so Sa u ne s ng o

M sculo s

CARACTERISTICAS DEL MUON IDEAL: Forma cnica o semiconica Extremidades seas revestidas de T.S.C.S o tendinoso. Contar con una buena fuerza de palanca y movilidad adecuada. Conservacin de arcos de movimientos. Buena irrigacin sangunea. El nervio debe estar cortado por encima de la amputacin. Para tener un buen brazo de palanca se debe tener en cuenta las siguientes medidas: Muslo: 25-30cm desde el trocnter mayor. Pierna: 12-15cm desde el borde anterior de la meseta tibial. Brazo: 20cm desde la punta del acromion. Antebrazo: 18cm desde el epicondilo

NIVEL DE AMPUTACIN.Trmino referido a la altura anatmica en la que se realiza la seccin sea. Los diversos niveles de amputacin estn relacionados a la etiologa, tipo de ciruga (emergencia o electiva) y el grado de funcionalidad esperado. La eleccin del nivel correcto de amputacin es esencial para lograr el objetivo final; que es la creacin de un mun funcional. Siempre que sea posible, el nivel ptimo de amputacin estar a 12cm por debajo de la interlinea articular de la rodilla, siendo protetizable hasta los 7 cm. La funcionalidad del paciente que puede conservar la rodilla es francamente superior a la de una amputacin sin rodilla.Clasificacin anatmica de OXFORD Miembros inferiores F F1 F2 F3 T T1 T2 T3 Segmento femoral Tercio superior del fmur Tercio medio del fmur Tercio inferior del fmur Segmento tibial Tercio superior de la tibia Tercio medio de la tibia Tercio inferior de la tibia

Clasificacin topogrfica de schwartz Miembros inferiores Hemiplevectomia Desarticulado de cadera Amputacin por encima de rodilla (AK) Desarticulado de rodilla Amputacin corta bajo rodilla ( short BK) Amputacin por debajo de rodilla ( BK) Amputacin de syme Amputacin parciales del pie

NIVELES DE AMPUTACIN DESARTICULADOS De Hombro De Codo De Mueca De Cadera De Rodilla De Tobillo Syme SEGMENTARIOS Arriba de codo, transhumeral Bajo codo, transulnar Arriba de rodilla, transfemoral Bajo de rodilla, transtibial Parciales de pie y mano

LONGUITUDINALES Homoescapulotoraxico Hemipelvectoma Parciales de pe y mano Se considera un buen nivel de mun el tercio medio de huesos largos, debido a que en este nivel se cuenta con: Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporcin de partes blandas. La piel est sometida a menor presin por este recubrimiento. La proporcin del tejido adiposo es ms uniforme. El brazo de palanca es ms aprovechable. Los relieves seos son menos pronunciados III ETIOLOGA DE LAS AMPUTACIONES: Dos grandes grupos:

TRAUMATICOS Y NO TRAUMATICOS

Enfermedades Vasculares Perif ricas

CAUSAS

Tr aumaticos

Infecciones

Deformidades y par

lisis

Tumores malignos

M alform aciones cong nitas

a) Insuficiencia Vascular Perifrica. La insuficiencia vascular en muchos casos conducen a la amputacin, las causas ms comunes son: la diabetes, enfermedad de Buerger, y arteriosclerosis. b) Traumatismo. La Causan principalmente los accidentes de transito, o los de trabajo. En la cual la gran perdida de tejidos y la destruccin vascular amputacin inmediata. c) Neoplsica. En caso de tumores malignos agresivos, en la cual se requiere impedir la metstasis y problemas dolorosos. d) Infecciones: las infecciones agresivas, pueden conllevar a problemas sistemticos, as como a la gangrena gaseosa, que puede atentar contra la vida del paciente, e) Quemaduras: Que pueden ser causadas por muchos factores como la de alto voltaje, quemaduras por fuego, por mocin o rozamiento, productos qumicos, dao trmico. .Los cuales traen como consecuencia la invalides del segmento afectado. f) Otros: como: Lesiones de nervios: que por su falta de sensibilidad del miembro afectado puede conllevar a que se desarrollen ulceras. Las Deficiencias Congnitas, mal llamadas amputaciones congnitas. irreversible conllevan a la

IV. TECNICAS QUIRURGICAS DE AMPUTACIN. La importancia es dejar muones de amputacin largos como mtodo para mantener el mayor grado de funcionalidad, facilitar la colocacin del encaje y realizar una marcha aceptable con las prtesis. Tcnica con colgajo o flap antero-posterior. Tcnica clsica. La musculatura posterior es llevada hacia adelante, sin que quede a tensin ni sobresalga en exceso. La cicatriz queda por delante y viceversa con la musculatura anterior es llevada hacia atrs .La cicatriz es posterior. Mioplastia: Descrita por BURGGES, consiste en la unin de los msculos por encima del mun seo, permitiendo que estos acten en forma fisiolgica. Protege al mun seo, mantiene buena irrigacin sangunea, modela al mun y la cocontraccin muscular permite un mejor manejo de la prtesis. Miodesis: descrita por WEISS. Consiste en la fijacin de los extremos musculares al mun seo mediante suturas pasadas a travs de perforaciones. Puede permitir un mayor brazo de palanca Osteomioplastia: es la combinacin de las dos tcnicas. Adems de las ventajas de la mioplasta, permite mayor estabilidad de los grupos musculares sobre el hueso.

V. ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO DEL AMPUTADO DE MIEMBRO INFERIOR 5.1. EVALUACIN FISIOTERAPEUTICA EVALUACIN DELMUON DE AMPUTACIN o Forma de mun o Estado de la cicatriz o Espesor del tejido celular subcutnea o Estado de la musculatura del mun o Edema distal diametros en cm. o Dolor ( 0 al 10) y regionalizar. o Sensibilidad- hiperestesia- hipoestecia o Grado de movimiento pasivo y activo de la articulacin proximal y fuerza.

o Miembro fantasma doloroso- no doloroso-caracteristicas. MIEMBRO CONTRALATERAL o Movimiento pasivo-activo o Fuerza muscular o Complicaciones o Pie en riesgo o Dolor o Deformaciones o Vascularidad. CAPACIDAD FUNCIONAL o Se evala el comportamiento motor desde la posicin supina hasta la posicin de pie o Se califica en grados de dependencia en las actividades: Dependencia total no funcional (+) o (-) Dependencia parcial - semifuncional (+) o (-) Independencia funcional (+) o (-)

5.2. o o o o

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: ETAPA CICATRIZACIN

Higiene Prevencin del dolor Control del edema distal Control postural

o o o

Disminucin de la hipersensibilidad Aumento de tolerancia a las presiones (vendaje) Movilizacin de la cicatriz

RUTINA DE MUN - Tcnicas de masoterapia y vendaje. o Hidratacin de la piel o Modelado del mun o Mejorar la circulacin del mun o Mejorar y mantener rangos articulares de articulaciones proximales o Mejorar y mantener la fuerza muscular del mun o Estimular aferencias propioceptivas del mun en las posturas y movimientos que necesitara el amputado en el manejo de la prtesis

o

CAPACIDAD FUNCIONAL o Mejorar la circulacin, flexibilidad y fuerza muscular del miembro contralateral Flexibilidad, fortalecimiento y disociacin de movimientos de tronco y miembros superiores e inferiores. o Reeducacin postural y de actividades funcionales o Mejorar las reacciones de enderezamiento y equilibrio o Control postural y disminucin de la desviacin por compensacin. o Desplazamientos bsicos y con ayudas biomecnicas.

5.3. El

PROGRAMA DE TRATAMIENTO FlSIOTERAPUTlCO fisioterapeuta, desarrolla su tratamiento en 3 etapas: preoperatorio. Postoperatoria.

Preprotesica y protsica.

A.-ETAPA PRE-OPERATORlA: Los pacientes que pasan por esta etapa son aquellos pacientes con programacin de la amputacin (mayormente pacientes con insuficiencia vascular como los diabticos). El programa esta basado en: Ejercicios respiratorios: respiracin abdominal, respiracin torxico y respiracin completa. Ejercicios de fortalecimiento de msculos de tronco, y de miembros superiores; esto nos ayudara a tener control de la musculatura para la deambulacin Ejercicios de fortalecimiento, mantenimiento de rango articular y extensibilidad muscular del miembro sano Ejercicios en las articulaciones y musculatura que van a quedar indemnes en el miembro afectado Preparacin de la marcha con muletas sin utilizar la pierna afectada.

B.- ETAPA POSTOPERATORIA: Ejercicios respiratorios para evitar las complicaciones respiratorias post quirrgicaEjercicios activos de segmentos sanos. Ejercicios de retorno venoso y aumento de la vascularidad y prevencin de edemas. Ejercicios de movilizacin, cambios de decbito, sedente. Traslados de la cama a silla de ruedas, al bao. Evitar posturas antalgicas. Entrenamiento en uso de ayudas biomecnicas. Educacin a la familia en disminuir las barreras arquitectnicas en casa.

PREPROTESICA: 1) ETAPA DE CICATRIZACIN: Dura 2 - 5 semanas Prevenir el dolor: durante los 5 das despus de la operacin es recomendable realizar movilizaciones pasivas evitando las movilizaciones activas, pues estos pueden producir

espasmos dolorosos, desprendimiento de satura quirrgicas y comprometer el proceso de cicatrizacin. Progresivamente se realizaran movilizaciones activas. Las contracciones isomtricas se realizan cuando concluye la etapa de cicatrizacin. Controlar edema: el edema distal constituye una parte normal del proceso de cicatrizacin y no puede ser prevenida pero s controlada, su falta de control aumenta el dolor y retraza el proceso de cicatrizacin. Se puede controlar a travs de un vendaje elstico aplicado en forma de 8 (dando mayor presin a nivel distal), o vendaje de rgido de vendas de yeso VENDAJE. El propsito principal del vendaje es aplicar presin sobre el mun para favorecer el retorno venoso y linftico. Esta venda tambin nos va ayudar a desminuir el tejido celular subcutneo, mantener la forma bsica del mun, acostumbrar al mun a las presiones externas y controlar la postura contrarrestando la tendencia flexora y abductora. La tensin es lo suficientemente firme para que se sostenga (la tensin que se requiere es aproximadamente la mitad de la extensin total de la venda). Para disminuir edema distal, la presin es mayor distal y menor proximal. Para disminuir TCSC y mantener la forma bsica del mun (dada en sala de operaciones), la tensin es pareja en todo el mun. Forma de vendaje: colocar 2 o 3 asas de venda bajo tensin sobre el extremo del mun, luego se aplica el vendaje en forma de ocho (8) fijando las asas, y con presiones circunferenciales que disminuyen en sentido proximal hasta llegar a la circunferencia mas prxima del mun. Se incluye una vuelta por encima de la articulacin proximal corno sistema de suspensin, dejando libre la parte extensora de la articulacin.

Vendaje: Bajo rodilla

VendajeDisminuye el edema Propiocepci n

Forma al mu n

cilndrica

cnica

CONTROL POSTURAL: Evitar posturas de flexin usando cama firme. Mun alineado al cuerpo. No colocar almohadas debajo del mun ni en regin lumbar Posicin prona por lo menos 3 veces al da. Mantener al paciente sentado controlado. Estimular la posicin bpeda la inmediatamente algunos das despus de la operacin, No apoyar el mun en las muletas.

Posturas correctas

NO HACER ADUCCION CON EL MU

ON

NO FLEXINAR LA PIERNA NO SENTARSE CON LOS CUANDO ESTE ECHADO EN PIERNAS CRUZADOS CAMA

NO SENTARSE CON EL MUON FLEXIONADO

NO APOYAR EL MUN SOBRE EL MANGO DEL BASTON

2) RUTINA DE MUON. Es la preparacin del mun para una mejoradaptacin a la prtesis. Se establece un programa para mejorar el estado general del mun a partir de un protocolo de evaluacin. Tratamiento fisioteraputico: Tcnicas de masoterapia DOLOR segn sea su etiologa, condiciona el programa de tratamiento, por lo que su HIPERESTECIAS depende de la tcnica quirrgica y estado de las terminaciones disminucin debe ser considerado como requisito del programa. libres. EN PIEL Y CICATRICES. masaje para: lubricar la piel y aumentar su resistencia al roce y presiones, liberar adherencias y control de cicatrices hipertroficas y queloides, mejorar la circulacin y nutricin celular. EN TCSC. Vendaje para: control de edema distal y reduccin de tejido celular subcutneo. MUSCULATURA DEL MUON. Contracciones isomtricas para: fortalecer y mejorar las respuestas neuromusculares ARTICULACION PROXIMAL: Movimientos pasivas para mantener el ngulo articular en sus limites normales, a prevenir y/o corregir contracturas musculares. Movimientos activos para: corregir y/o prevenir los defectos de alineamiento, desequilibrios musculares por msculos dbiles (se debe buscar un equilibrio entre agonistas y

antagonistas). Estimulacin propioceptiva de los msculos segn condicin de trabajo durante la marcha. REEDUCACIN FUNCIONAL Y MIEMBRO CONTRALATERAL: . Mejorar el estado general del paciente . Entrenamiento de la musculatura del tronco y de extremidades conservadas. . Alineamiento y estabilizacin de los segmentos articulaciones proximales. . Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio de tronco en diferentes posturas. . Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio en apoyo unipodal. . Estabilidad, coordinacin y destreza en las diferentes actividades funcionales. . Concientizar el nuevo esquema corporal e integrarlo para hacerlo ms viable en las actividades funcionales. Este tipo de entrenamiento, se realiza por lo general en terapia grupal, pasando primero por ejercicios previos en colchoneta, luego pasaremos al entrenamiento en barras paralelas, para luego realizar actividades funcionales independientes. Los ejercicios se realizaran, teniendo en cuenta, etiologa de la amputacin, edad, sexo, del paciente. ENTRENAMIENTO CON PROTESIS PROVISIONAL Es una etapa intermedia entre la preprtesica y protsica y se inicia despus de que concluye la etapa de cicatrizacin, siendo su propsito principal restablecer la propiocepcin y del contacto con el suelo, alertando a los msculos del mun y restableciendo el sistema de sealizacin. . Aprender a descargar el peso corporal sobre la prtesis . Controlar el equilibrio bipodal . Mejorar y restablecer el equilibrio. Mejorar fsicamente el tropismo del mun y

Controlar los apoyos y los movimientos del mun . Percepcin de las nuevas sensaciones a travs de los presoreceptores de la piel del mun y las vas propioceptivas de la articulacin de la cadera. . Establecer un patrn de marcha I

ENTRENAMIENTO CON PROTESIS PROVISIONALInicia despus de que concluye la etapa de cicatrizacin

Equilibrio bipodal Trofismo del mun objetivo: propiocepcin Nuevas sensaciones a travs de los presoreceptores de la piel del mun y las vas propioceptivas de la articulacin de la cadera.

Controlar los apoyos y los movimientos del mun

,.

Restablecer la marcha

3) ETAPA PROTESICALa determinacin de la capacidad funcional del paciente define la indicacin de la prtesis permanente El entrenamiento es con la prtesis permanente en semiacabado

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO EN EL PERIODO PRTESICO A. COLOCACION DE LA PROTESIS.Los primeros das de tratamiento la prtesis ser colocado siempre por el fisioterapeuta, se debe asegurarse que el mun este totalmente dentro del encaje. Despus se le enseara al paciente o algn familiar cercano la tcnica de colocacin. B. PREPARACION DEL MUNON.- Cuando el mun esta muy sudoroso, para evitar la adherencia de la piel a las paredes del encaje es necesario utilizar talco en toda la piel del mun. Cuando no es posible introducir completamente el mun en el encaje,(si anteriormente esto no haba ocurrido) lo ms probable es que el vendaje al mun no sea la correcta. Se colocara la venda bien ajustada durante media hora aproximadamente y se

volver a intentar su colocacin. C.- COLOCACION DE LA PROTESIS POR EL FISIOTERAPEUTA.Se realizar dentro de las paralelas, con el paciente sujeto en las barras y el fisioterapeuta delante de l; se colocar la prtesis siguiendo la siguiente secuencia: 1.- Quitar la vlvula de la prtesis (si lo tuviera). 2.- Enrollar la venda elstica sobre el mun, empezando a nivel inguinal y continuando en direccin descendente, dejando el cabo final inferior suelto. 3.- Colocar el cabo suelto por el agujero dentro del encaje y jalar sobre el. 4.- Introducir el mun en el encaje colocando la prtesis un poco adelante (el taln del pie protsico debe quedar a nivel con la punta del pie conservado). Para evitar que la prtesis entre rotada se puede palpar el tendn de los aductores del mun en el momento de introducirlo en el encaje asegurando que su localizacin coincida con el ngulo antero-interno del encaje. 5.- Cuando el mun esta dentro del encaje la prtesis se desplazar hacia atrs para que quede alineada con el miembro inferior contra-lateral. 6.- Se le indicar al paciente que cargue peso sobre la prtesis, a la vez que se va jalando la venda y se continuar jalando mientras el paciente realiza un ligero movimiento de pistoneo con el mun para facilitar la salida de la venda. 7.- El isquion debe apoyarse sobre la meseta isquitica (si el encaje es cuadrangular), el tendn de los aductores esta alojado en su sitio y debe haber un contacto total (si e de contacto total). Si todo es correcto colocar la vlvula de succin suspensin. o la correa de