Grupo Español de Shock

IV CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA DE EMERGENCIASVI CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA DE EMERGENCIASII CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA PREHOSPITALARIAII CONGRESO INTERAMERICANO DE ENFERMERIA EN EMERGENCIASVI FORO DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE COOPERACIÓN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

DIAGNÒSTICO PRECOZ DE SHOCK Y TRATAMIENTO.RACIONALIZACÍON DEL USO DE LÌQUIDOS Y DROGASResucitación inicial con Drogas Vasoactivas ¿Cuándo, cuál? Es posible titular la dosis?Prof. Dra. Ana NavíoDirectora del Grupo Español de Shock

CONFLICTO DE INTERESES

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SOY ESPAÑOLA, EMERGENTÓLOGA CIENTIFICO Y AMIGA DE MIS AMIGOS

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CONCEPTO ACTUAL DE SHOCK

• El shock es un estado de deterioro sistémico grave en la perfusión tisular, caracterizado por:

1) la disminución en el suministro y la disminución en la utilización de oxígeno celular, 2) la reducción en la eliminación de los productos de desecho del metabolismo.• La hipotensión, aunque es común en el shock, no es sinónimo de shock: se puede presentar hipotensión y perfusión normal o shock sin hipotensión.

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CONCEPTO ACTUAL DE SHOCK

El shock es el evento pre-terminal final en muchas enfermedades. La hipoxia tisular progresiva da lugar a:1) la pérdida de la integridad de la membrana celular, 2) La aparición de un estado catabólico del metabolismo

anaeróbico,3) La pérdida de las bombas de iones dependientes de

energía, de gradientes químicos y eléctricos. 4) La producción de energía mitocondrial empieza a fallar.

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ADULTOS Y NIÑOS I

En los niños, la hipotensión puede ser un signo tardío, indicador de shock descompensado.2 La hipovolemia grave se asocia con buena respuesta a la reposición con volumen.La respuesta hemodinámica de los niños con mala repuesta a la reposición de volumen es variable; predomina un patrón de bajo gasto cardíaco y resistencia periférica alta; pero un porcentaje menor se presenta con otros patrones, que llegan a ser incluso como los de los adultos

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ADULTOS Y NIÑOS II

• El adulto suele presentar un cuadro hiperdinámico con parálisis vasomotora.; es decir, con gasto cardíaco alto y resistencia periférica baja.3

2.- Carcillo JA, Fields AI. Task Force Comité Members. Clinical practice parameters for hemodinamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30(6):1365-1378.3.-Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo J. Hemodinamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998;102(2):e19.

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VASOPRESORES I

• Los vasopresores son una clase heterogénea de fármacos con efectos hemodinámicos potentes e inmediatos.

• Los vasopresores pueden clasificarse según sus acciones adrenérgicas y no adrenérgicas.

Havel C, Arrich J, Losert H, Gamper G, Müllner M, Herkner H.Vasopresores para el shock hipotensivo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. Art. No.: CD003709. DOI: 10.1002/14651858.CD003709

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VASOPRESORES II

• La utilización de diferentes vasopresores se describió en un estudio amplio de cohortes multicéntrico europeo en UCI (Sakr 2006).

• El vasopresor utilizado con mayor frecuencia fue la norepinefrina (80%), seguido de la dopamina (35%) y la epinefrina (23%) solas o en combinación.

Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study.Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Sprung CL, Moreno R, Ranieri VM, De Backer D, Payen D. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):589-97

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VASOPRESORES III

• La combinación de norepinefrina, dopamina y epinefrina se usó sólo en el 2% de los pacientes con shock.

• En este informe no se incluyó la vasopresina, ni la terlipresina

• Actualmente, la elección de los vasopresores parece basarse principalmente en las preferencias de los médicos (Leone 2005).

Clinical review: Vasopressin and terlipressin in septic shock patients . Delmas A, Leone M, Rousseau S, Albanèse J, Martin C. Crit Care. 2005 Apr;9(2):212-22. Epub 2004 Sep 9

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VASOPRESORES IV

• La reanimación inicial dirigida por objetivos para apoyar las funciones vitales es esencial en el tratamiento del shock.

• El tratamiento de primera línea para la manifestación de la insuficiencia circulatoria es la administración de líquidos por vía intravenosa.

• Cuando el tratamiento con líquidos no restaura la función circulatoria, se recomiendan algunos vasopresores como la norepirefrina, la dopamina, la epinefrina y la vasopresina.

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CONCLUSIONES DE LA COCRANE I

• No hay pruebas suficientes para demostrar que alguno de los vasopresores ,en las dosis evaluadas es superior a los otros en cuanto a la mortalidad.

• La dopamina parece aumentar el riesgo de arritmia. • La mayoría de los datos disponibles consideran la

norepinefrina.• Por lo tanto, la elección del vasopresor específico

puede individualizarse y dejarse a la discreción de los médicos tratantes.

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CONCLUSIONES DE LA COCRANE II

Deben considerarse los factores como: a) la experiencia, b) los efectos fisiológicos (pe, frecuencia cardíaca, los efectos inotrópicos intrínsecos, la perfusión esplácnica), c) la interacción medicamentosa con otras terapéuticas, d) la disponibilidad, e) el costo

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CONCLUSIONES DE LA COCRANE III

• Tal vez ,un abordaje más apropiado al tratamiento del shock no es la elección de un vasopresor específico sino un abordaje dirigido por objetivos (Rivers 2001).

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group.N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77

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Vasopresores• Noradrenalina• Dopamina• Adrenalina• Fenilefrina• Vasopresina/terlipresina

Inótropos• Dobutamina• Inhibidores

fosfodiesterasa• Levosimendan

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ADRENALINA I

• α y β• ↑PAM→ ↑IC y tono

vascular periférico• ↑oferta O2 y consumo• ↑lactato• ↓flujo

regional→esplácnico

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ADRENALINA II

A/NA280 críticos

No dif TA, mortalidad 28-90 días13% taquic/ac. láctica

A/NA ±dobutaPAM>70, IC>2,5L/min

330 shock sépticoNo diferencia LUEGO…..

TA no responden ↑FC, taquiarritmias, isquemia,

hipoglucemia↓flujo esplácnico

↑lactatoSEGUNDA LÍNEA

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• α selectivo• ↑ TA: vasocontricción• ↓ GC• Rápido inicio• Corta duración de acción

FENILEFRINA I

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FENILEFRINA II

Estudio cruzado 15 pac. Shock séptico

NA→F→NAHemodin, ton gástrica y función

renalHipoperfusión esplácnica y disminución función renal

RCT 32 pac shock sépt.F/NA soporte inicial

No diferencia hemodinamia global ni regional, ni función

renal

↑TA modestamente en pacientes post fluidoterapia

SEGUNDA LÍNEAVASODIL POR SHOCK ESPINAL

VASOPLEJIA

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VASOPRESINA I

• Hormona: síntesis en hipotálamo/ almacena hipófisis• ↑: hipovolemia, aumento de osmolaridad• ↑ TA:– Vasoconstricción : V1 de musculatura lisa/ aumenta

respuesta a catecolaminas– Inhibe producción de ON de musculo liso vascular– Disminuye los canales K+-ATP

• Condiciones normales: mínimo efecto TA• Aumentan niveles en shock hemorrágico

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VASOPRESINA II

↑ de niveles12 pac.shock cardiogénico

↓ de niveles en 19 pac.shock séptico

Cohorte prospectiva shock séptico: ↑horas iniciales y ↓

posterior

0,01-0,04U/min+catecolaminas ↑TA en shock refractario

Disminuye requerimientos de catecolaminas

776 shock séptico dep. vasopresores: V 0,03U /min o NA

15 ug/minNo diferencia mortalidad, V

parece ser mejor en el subgrupo menos grave

V 0,03U/min + NA tan efectiva y segura como NA en pacientes

post fluidoterapiaTERAPIA REMPLAZO EN DEFICIENCIA RELATIVASÓLO A DOSIS BAJAS

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TERLIPRESINA

• Análogo sintético de vasopresina con vida media más prolongada de 4-6 horas.

• Eleva la PA mediante la estimulación del recetor V1. • Dosis en bolo de 0.5 mg para peso corporal de 50-

70 kg, 1 mg para 70-90 kg y 1.5-2 mg para peso ≥ 90 kg.

• Indicado en shock séptico refractario a catecolaminas como terapia de rescate.

Klein M, Weksler N, Borer A, Koyfman L, Kesslin J, Gurman GM.Isr Med Assoc J. 2006 Oct;8(10):691-3.

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NORADRENALINA I

• α>β• ↑PAM• Leve ↑GC y VE (10-15%)• 0,01-3,3µg/kg/min• ↓renal, esplácnico, periférico (hipovolemia)• ↑TA shock séptico sin deterioro en órganos

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NORADRENALINA II

Dopamina 32 sépticos

Mejor en lograr y mantener hemodinamia y

transporte de O2

Dopamina1679 shock

Igual mortalidad 28 díasSubgrupo de shock

cardiogénico menor mort NA

NA primer línea en pacientes en Shock

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DOPAMINA I

• Precursor NA-A• 5µg/kg/min →dopa: vasodilatación renal y

mesentérica• 5-10µg/kg/min →β1→↑contractibilidad y FC• >10µg/kg/min →α1→vasocontricción y ↑TA• Gran variabilidad de efectos en el paciente crítico

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DOPAMINA II

Incrementa TAM y GC Aumento FC

Bajas dosis incrementa flujo renal y FG en animales y sujetos sanos

328 UVI disfunción renalBajas dosis dopa y placebo

No dif en pico creat, función renal, sobrevida o días ingreso

17 UVI PortugalDisminución mortalidad en shock

séptico comparado con NA

No diferencia en mortalidad general

198 UVI EuropeasObservacional: aumento de la

mortalidad en pacientes en shock

Taquiarritmias más frecuentesDisminuye prolactinaApoptosis linfocitosInmunosupresión

DOBUTAMINA I

• Potente agente β adrenérgico.• Puede incrementar el IC entre un 25 al 50%, sin• incrementos de la presión arterial.• El incremento de la perfusión esplacnica se debe• al incremento del gasto cardiaco.• Se recomienda iniciar con una dosis de 2,5/Kg./min.

hasta dosis máxima de 20/Kg./min., presencia de hipotensión arterial o FC superior a 120 L/min.

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DOBUTAMINA II

• Grado E: Fundamentos: Los pacientes con sepsis severa pueden tener GC, normales o incrementados. Por lo tanto, se recomienda instaurar tratamientos con inótropos/ vasopresores combinados. Cuando monitoriza el gasto cardiaco, se pueden utilizar un vasopresor y/o dobutamina, según los resultado del monitoreo Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-73.

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INDICACIONES ACTUALES DE LAS DROGAS VASOPRESORAS

• 1) ADRENALINA: shock distributivo o cardiogénico con moderada disminución de la TA. Shock anafiláctico.

• 2) NORADRENALINA: shock distributivo séptico.

• 4) TELIPRESINA: shock séptico refractario.

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ESTUDIOS CON VASOPRESORES

• Annane y col. han valorado las estrategias de uso de dos vasopresores, en un estudio multicéntrico con pacientes sépticos de origen francés [1].

• Los resultados de dichos estudios, junto a la muy alta mortalidad del shock séptico (40–70%) no ayudan al clínico, dado no hay datos convincentes sobre la superioridad de unos sobre otros [2].

1.- Annane D, Vignon P, Renault A, Bollaert EP, Charpentier C, Martin C, Troche G, Ricard JD, Nitenberg GN, Papazian L, Azoulay E, Bellissant E., for the CATS Study Group Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for the management of septic shock: A randomized trial. Lancet. 2007;370:676–684. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61344-0.

2.- Russel JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;355:1699–1713. doi: 10.1056/NEJMra043632.

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ESTUDIOS CON VASOPRESORES

• La Society of Critical Care Medicine (SCCM) en 2004 también recomendaba el uso de dopamina ó norepinefrina como vasopresores iniciales, en pacientes adultos, con shock séptico [4].4 Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susia GM, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med. 2004;32:1928–1948. doi: 1097/01.CCM.0000139761.05492.D6

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ESTUDIOS CON VASOPRESORES

La dopamina fue el vasopresor de elección en el manejo del shock, hasta que recientes estudios, han demostrado resistencias y taquiarritmias secundarias , tanto en Norte América como en Europa. [4-6]4.-Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susia GM, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit

Care Med. 2004;32:1928–1948. doi: 10.1097/01.CCM.0000139761.05492.D6. 6.-Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Spring CL, Moreno R, Ranieri M, De Backer D, Payen D. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med. 2006;34:589–597. doi: 10.1097/01.CCM.0000201896.45809.E3

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CONCLUSIONES I

Para ayudar a contestar a la pregunta de, cual es el mejor vasopresor y determinar si realmente hay un vasopresor mejor que otro, necesitamos otro estudio con una gran muestra, multicéntrico, prospectivo, randomizado, que compare norepinefrina, dopamina, y epinefrina.

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CONCLUSIONES II

De momento, por tanto, queda a la elección del urgenciólogo, con los estudios hasta ahora, realizados, la elección de la droga vasopresora

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

www.grupodeshock.org

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