Formation Grieps22 novembre 2018

Dr Françoise Kaidomar

Médecin gériatre

CHI Fréjus Saint Raphaël

Le territoire Var-Est

Le Var-Est en quelques chiffres

68 communes, 320 000 habitants

Source : ARS PACA

68 communes, 320 000 habitants

39 000 PA ≥ 75 ans (12%)6 600 PA dépendantes (GIR 1 à 4)

x1,5 des PA >75 ans d’ici 2040

x3 des PA >85 ans d’ici 2040

CTAFilière gériatrique

EMGEH/EMPSA

MAIAFilière gériatrique

EMGEH/EMPSA

MAIA

Source : ARS PACA

CTAFilière gériatrique

EMGEH/EMPSA

MAIAFilière gériatrique

EMGEH/EMPSA

MAIA

Source : ARS PACA

CTA : Services proposés

Offre sanitaire, médico sociale, sociale du

territoire

Information sur les actions de prévention

et d’éducation à la santé

Information et orientation des PSL

Activation des prestations et services d’appui

Prestations socialesConsultations gériatriques à délai court

Accès aux soins palliatifs

à domicile

Gestion de cas

Ouverture le 9/05

Numéro gériatrique

Chambres relais en cas de défaillance soudaine de

l’aidant

à domicile

Appui à l’élaboration des PPS

Observation des ruptures de parcours

Lundi au vendredi de 9h à 18h

Aides à domicile en cas de défaillance soudaine

de l’aidant

Ergothérapeute à domicile

Expertises gériatriques à domicile

Expertise psycho-gériatrique du sujet âgé (

VAD)

Sortie HôpitalPRADO PA / Paerpa

Prévention du risque iatrogénique

Actions d’éducation thérapeutique

Unité Cognitivo-comportementale

Appui à l’élaboration des PPS, mise en

œuvre et suivi

Création d’une équipe mobile gériatrique extrahospitalière (EMGEH)

� Mission : réaliser une évaluation gériatrique de la personne

âgée dans son environnement (au domicile)

� 2 antennes : CH Draguignan / CHI Fréjus–Saint Raphael :

� Composition: 1 médecin, 1 infirmière, 1 mi temps ergothérapeute, 1 secrétaire� Composition: 1 médecin, 1 infirmière, 1 mi temps ergothérapeute, 1 secrétaire

� Intervention à la demande :

� Du médecin traitant / d’un professionnel du 1er recours (ou

membre de la CCP)

� De la CTA en particulier dans les cas complexes

� Toutes les interventions EMGEH sont coordonnées par la CTA

Début activité de l’EMGEH : le 18 septembre 2017

Filière gériatrique FREJUS SAINT RAPHAEL

Site du centre hospitalier intercommunal à Fréjus

Services intra hospitaliers: N° UNIQUE 04 94 40 22 50

ou par la CTA 04 94 47 02 02

- Court séjour gériatrique

- Equipe mobile gériatrique intra hospitalière

- Consultations externes de gériatrie

- Oncogériatrie- Oncogériatrie

-> admissions directes en court séjour

-> Conseils aux PSL

-> Orientation dans la filière

Services extra hospitaliers: CTA 04 94 47 02 02

- Equipe mobile gériatrique extra hospitalière

- Equipe mobile de psychiatrie du sujet âgé

Filière gériatrique FREJUS SAINT RAPHAEL

Site du centre de gérontologie à Saint Raphaël

N° 04 94 17 79 17 ou CTA 04 94 47 02 02

- SSR Gériatrique 20 lits

- USLD 30 lits

- EHPAD La CHENAIE ( 40 lits)- EHPAD La CHENAIE ( 40 lits)

- Unité cognitivo comportementale territoriale 10 lits ouverture fin 2018

- Consultation mémoire 04 94 40 22 12

Site de Puget sur Argens

- EHPAD Saint Jacques (50 lits)

Dans le vraie vie

Quels services pouvons nous vous proposer?

La personne âgée et son environnement

Hétérogénéité et complexité de la Hétérogénéité et complexité de la population âgéepopulation âgée

�Parce qu’en vieillissant la personne âgée a lesméfaits du vieillissement de ses organes

Mais surtout….

�Les conséquences de maladies chroniques , dontles décompensations aigues font l’objet detraitements adaptés, mais qui laissent desséquelles et parfois des incompatibilités dePEC.

PAERPA

Coordination clinique de proximité CCPCTA

Coordination Clinique de Proximité - CTA

médecinmédecin

pharmacien

EMGEH

Au travers de l’évaluation gériatrique:

que peut-on vous proposer?

�Une synthèse médicale

�Une synthèse infirmière

�Une synthèse de l’ ergothérapeute: adaptation du domicile - aides techniquesadaptation du domicile - aides techniques

Elle aide

�à détecter et à optimiser la prise ne charge des facteurs de risque

�à analyser les ordonnances et limiter la iatrogénie.

Nouveaux services proposés à la CCP

�Consultations à délai court mises en place lorsqu’une personne âgée est passée par les urgences et que la grille de fragilité* selon l’HAS a décelé des facteurs de risque

�Une visite à domicile avec les 3 professionnels si �Une visite à domicile avec les 3 professionnels si nécessaire: un compte –rendu est envoyé au MT avec des propositions d’actions

Deux objectifs:

• maintenir la personne âgée à domicile , le plus autonome possible avec les aides et adaptations acceptées ( minimiser les ruptures de parcours)

• limiter les hospitalisations évitables.

*Grille de repérage de la fragilité HAS

La personne oui non Ne sait pas

A t-elle été hospitalisée en urgence au moins une fois depuis 6 mois?

A t-elle une polypathologie (n>3)ou une insuffisance d’organe sévère ou une

polymédication (n>10)

A –t-elle une restriction de ses déplacements dont un ATCD de chute grave?

A-t-elle des troubles cognitifs, thymiques , comportementaux(dont addictions)ne lui

permettant pas de gérer son parcours ou mettant en difficulté l’aidant/l’entourage?

A-t-elle des problèmes socio-économiques ( isolement ,habitat ,faibles ressources ) ?

A-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation des soins?

Si au moins 1 des 6 questions suivantes obtient une réponse positive ,

un PPS peut avoir un intérêt pour le patient

Si au moins 1 des 6 questions suivantes obtient une réponse positive ,

un PPS peut avoir un intérêt pour le patient

Nouveaux services proposés à la CCP

�Consultations à délai court mises en place lorsqu’une personne âgée est passée par les urgences et que la grille de fragilité selon l’HAS a décelé des facteurs de risque

�Une visite à domicile avec les 3 professionnels si nécessaire: un compte –professionnels si nécessaire: un compte –rendu est envoyé au MT avec des propositions d’actions

Deux objectifs:• maintenir la personne âgée à domicile , le

plus autonome possible avec les aides et adaptations acceptées ( minimiser les ruptures de parcours)

• limiter les hospitalisations évitables.

≥≥

L’équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (EMPSA)

� Mission : réaliser une évaluation de la personne âgée

présentant une pathologie psychiatrique dans son

environnement (domicile, EHPAD …)

� 2 antennes :

� CH Draguignan : 1 psychiatre, 1 infirmière, 1 psychologue, 1 cadre de santé

� CHI Fréjus – Saint Raphael : 1 gériatre formé en psychiatrie, 1 psychiatre, 1 infirmière, 1 psychologue, 1 cadre de santé, 1 secrétaire

� Intervention à la demande :

� du médecin traitant / d’un professionnel du 1er recours (ou membre de la

CCP)

� De la CTA en particulier dans les cas complexes

Début activité de l’EMPSA : le 16 octobre 2017

« Vignette clinique » � M S vit à domicile, villa avec une compagne, une fille éloignée , un fils de sa compagne à 250 km

Compagne en grande perte d’autonomie, hospitalisations à répétition

IDE pour son épouse, monsieur nélige sa propre PEC médicale, épuisement psysique et psychique

ATCD: DNID, Insuffisance coronarienne (stent) (01/2017), Presbyacousie bilatérale appareillée, HTA RTUPTRT GLUCOPHAGE 500 mg: 1 comprimé matin et soir, JANUVIA 100 mg: 1 comprimé par jour, NOVONORM 2 mg: 1 comprimé matin, midi et soir, KARDEIC 75 mg: 1/jour.

HB glyquée

Autre outil : la CARTE A DOM

La « Carte à dom » permet aux professionnels de proximité (ou lors d’une

hospitalisation) d’identifier les intervenants qui prennent en charge la PA

En synthèse

Dès que vous repérez une personne âgée en situation à risque

�Contactez la CTA Var-Est

04.94.47.02.02contact@ctavarest.fr