graviditetsdiabetes och diabetes under graviditet¥rd/mödrahälsovården... ·...
TRANSCRIPT
Insulin
� Langerhanska öarna i bukspottkörteln (insula = ö)
� Insulin reglerar glukosnivåerna i blodet genom att hjälpa cellerna att ta upp glukos
� Insulin insöndras när glukosnivån stiger i blodet
2
Insulin- och glukosmetabolism under graviditet
� 2-3 ggr ökat insulinbehov
� Ökad insulinresistens � hPL (humant placentalaktogen), progesteron, kortisol
prolaktin motverkar glukosupptag
� Lägre fasteblodsocker i plasma
� Högre plasmaglukos efter måltid
� Insulinresistens och insulinbehov normaliseras direkt efter förlossning
3
Diabetes och graviditet
� Diabetes typ 1
Autoimmun sjd, insulinproducerande celler förstörs
500/år av de gravida i Sv (0,5 %)
� Diabetes typ 2
Insulinet räcker inte pga insulinresistens
Gener och/eller övervikt
100/år av de gravida i Sverige (0,1 %)
� Graviditetsdiabetes
1000–3000/år av de gravida i Sverige (1–3 %)
Diabetes som upptäcks under graviditet5
Insulin, glukos och placenta
Glukos passerar placenta-barriären, men inte insulin.
Fostrets insulinproduktion ökar dramatiskt under andra halvan av graviditeten
Hög glukosnivå –> hög insulininsöndring hos fostret-> tillväxt hos fostret
7
Diabetesfetopati
Barn med diabetes-fetopati vecka 38, 5400 g
8
Viktökning på bekostnad av mognad från vecka 26-27Tung i förhållande till längd – ökad mängd subcutant fett och breda axlar
Preexisterande diabetes i tidig graviditet
Samband mellan HbA1c-nivå och risk för missfall och missbildningar. Viktigt med prekonceptionell rådgivning och god glukoskontroll
9
Hur påverkas preexisterande diabetes av graviditet?
� Ökat insulinbehov
� Ökad risk för
� hypoglykemi
� hyperglykemi
� ketoacidos
� nefropati
� retinopati
10
Risker vid typ 1-diabetes (MFR 1991-2003)
� Missbildningar x 2
� Stora barn (LGA) x 10
� Preeklampsi x 4
� Intrauterin fosterdöd x 4
� Prematurbörd x 4
� Skador på plexus brachialis x 8
� Kejsarsnitt x 3
� Neonatal död x 2
…asfyxi, sugklocka, hypoglykemi, hyperbilirubinemi,
andningsstörning11
Diabetes typ 2
� Liknande risker som vid typ 1-diabetes.
� Dessutom ofta övervikt som komplicerar
� Behöver oftast insulin under graviditet.
� Metformin minskar glukosupptag från tarmen.
� Efter förlossning: samma behandling som före graviditeten
12
Graviditetsövervakning (preexisterande diabetes)
� Strikt kontroll av plasmaglukos
� 7-punktskurva
� Mål: fastande <5,0 mmol/L; 90 min efter måltid < 8,0 mmol/L
� Undvika hypo- och hyperglykemi
� HbA1c: en gång/månad, mål: <52 mmol/mol
� Kontroll varje eller varannan vecka
13
HbA1c speglar genomsnittlig glukosnivå senaste 6-8 veckorna
� Blodtryck
� Urinsticka (proteinuri)
� Tillväxtövervakning av fostret (ultraljud)
� Kontroll ögon
� Förlossningsinduktion?
14
forts. Graviditetsövervakning
Graviditetsdiabetes (GDM)
= Diabetes diagnosticerad under graviditet
Oral glucose tolerance test (OGTT)
= glukosbelastning
75 g glukos
Nuvarande diagnoskriterier:
Plasma glukos fastande > 7,0 mmol/L
och/eller > 10,0 mmol/L två timmar efter intag
15
� Rådgivning kost och motion
� Oftast kostbehandling
� Självkontroll plasmaglukos (4-punktskurva) ≈3 ggr/vecka
� Mål: Fastande <6 mmol/L, 90 min efter måltid <9 mmol/L
� Kontroll plasmaglukos och HbA1c var 3-4 vecka
� Uppföljning 1 år efter förlossning
Övervakninggraviditetsdiabetes (GDM)
16
Höga plasmaglukosnivåer ger samma komplikationer som vid diabetes typ 1
Ökad förekomst av LGA (large for gestational age)
Den intrauterina miljön påverkar framtida hälsan hos barnet - ökad risk for fetma och diabetes typ 2
Graviditetsdiabeteskomplikationer
17
Kvinnor som haft GDM
Högre risk för att utveckla
� diabetes typ 2
� kardiovaskulär sjd
� fetma
� metabolt syndrom
18
HAPO-studien: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
• Glukosbelastning av >25 000 kvinnor i nio olika länder
• Visade sämre graviditetsutfall även vid lägre glukosnivåer än de som idag ger diagnosen graviditetsdiabetes (linjärt)
– Stora barn
– Hypoglykemi hos nyfödda
– Höga insulinnivåer hos barnet
– Kejsarsnittsförlossning
– Prematurbörd, skulderdystoci, behov av neonatalvård, hyperbilirubinemi, preeklampsi
(N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002)19
Nya riktlinjer från Socialstyrelsen2015
Sänkta diagnoskriterier:
Fastande: ≥ 5,1 mmol/L (idag: 7,0)
1-timme : ≥ 10,0 mmol/L
2-timmar: ≥ 8,5 mmol/L (idag: 10,0).
Venös provtagning
Kan resultera i en 5-faldig ökning av graviditetsdiabetes.
Men…
andelen stora barn och komplicerade förlossningar bör minska och
fler kvinnor med riskfaktorer för typ 2-diabetes fångas upp tidigt
Nationell randomiserad studie
• För att utvärdera effekterna av de ändrade riktlinjerna
• Utfallet studeras via Graviditetsregistret
• Varje landsting kommer att randomiseras till ett datum när vi ska sänka gränserna för diagnosen graviditetsdiabetes
• Samma kriterier för glukosbelastning, men fler kommer att få diagnos
21
GDM
• Fasteblodsocker <5,3 (idag 6,0)
• Före övriga mål < 6,0
• 60 min efter mål <8,0 (idag 9,0)
• Gemensamma medicinska och obstetriska riktlinjer
– Gemensamma kost och motionsråd
– Ökad användning av metformin
– Tillväxtkontroll (Riktlinjer inte helt klara)
– Tid för induktion (Riktlinjer inte helt klara)
22
Fetma och risk för missbildningar
Blomberg et al. Birth Defects
Res A Clin Mol Teratol. 2010
Jan;88(1):35-40. 0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 ≥40
BMI
OR
Any congenital malformation
Relatively severe congenitalmalformations
25
Neuralrörsdefekter, läpp-käk-gomspalt, bukväggsdefekt,hjärtmissbildningarÄven svårare att upptäcka missbildningar med ultraljud.
Fetma och perinatala komplikationer
Increased
risk
…samt högre risk för spontan prematur förlossning och neonatal död27
Fetma och maternella komplikationer
� Graviditetsdiabetes
� Venös tromboembolism
� Infektioner: endometrit, sårinfektioner, UVI
� Förlängt öppningsskede (leptin)
� Postpartumblödning
� Svårare att komma igång med amning
28
29
Om man ökar ≥ 3 BMI-enheter mellan två graviditeter
…så ökar risken för:
Preeklampsi 78%Graviditetshypertoni 76%Graviditetsdiabetes 100%Kejsarsnitt 32%Intrauterin fosterdöd 63%Stort barn (LGA) 87%
Gäller även kvinnor med normalt BMI
Cnattingius. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1164-70
Begränsa viktuppgång under graviditet
Internationell rekommendation (IOM 2009):
31
BMI Viktuppgång (kg)
Undervikt <18,5 12,5-18
Normalvikt 18,5-24,9 11,5-16
Övervikt 25-29,9 7-11,5
Fetma ≥30 5-9
Av 8293 graviditeter
• 9.5% lägre, 17.5% inom, 73% över IOM riktlinjer
• Med större viktuppgång ökar risken för hypertoni/preeklampsi i alla viktsklasser
• För normalviktiga och överviktiga ökar även risken för kejsarsnitt och LGA
• Inga klara samband mellan låg viktuppgång och risker för mamma eller barn
• Andra studier visat möjlig risk för SGA och prematurbörd
(Obstet Gynecol. 2013 May;21(5): 969-75) 32