UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

DOCENTE:Dr. HENRY QUISPE CRUZCURSO:PATOLOGIA BUCALTEMA:GRANULOMA DE CELULAS GIGANTESESTUDIANTE:YTUSACA LINARES PRISCILA

SEMESTRE: IV

PUNO - PER2013

GRANULOMA DE CELULAS GIGANTES

1.-DEFINICIN

Lesin tumoraltambin llamada Epulis de Clulas Gigantes es una patologa cuyo carcter y potencial biolgico representa una neoplasia benigna de carcter inflamatorio crnico que se asienta en los tejidos gingivales y que en ocasiones tambin implica los tejidos seos y periodontal, es una de las lesiones ms comunes en la mucosa bucal y representa una respuesta reparadora exuberante.

Esta patologa tambin se cataloga como una lesin reactiva que se origina a partir de la hiperplasia crnica multifactorial del periostio, afectando mayormente las zonas edentulas anteriores del periostio mandibular en personas portadoras de prtesis mal ajustadas.

Es una lesin de tejido blando no neoplsica ocasionada por una reaccin hiperplsica a consecuencia de un traumatismo o inflamacin. Es una lesin reactiva del tejido blando que se desarrolla exclusivamente en la cavidad oral y con una ligera predileccin en el sexo femenino.

2.-ETIOLOGA

- el trauma oclusal- irritantes crnicos- problemas periodontales severos,- extracciones recientes en las cuales no se respeto la encia marginal y adherida al no ser suturadas o eliminadas adecuadamente lo cual propicia la inflamacin de baja potencia para la formacin del pulis.- infecciones crnicas- irritacin por prtesis mal ajustadas- dientes en mal posicin o fracturados,- sarro y gingivitis- obturaciones mal ajustadas- Alteraciones Hormonales como menstruaciones muy abundantes, amenorrea,menopausia, hipertiroidismo, enanismo o gigantismo hipofisiario.- Embarazo.- Fibromatosis Gingival- Hiperestrogenismo

3.-CLASIFICACIN:

a.-Granuloma perifrico: tiene clulas gigantes en toda la periferia de su composicin y el citoplasma de estas clulas se encuentra rodeando al ncleo. es exclusivo del periostio mandibular o maxilar por eso cuando est en periostio es importante mandarlo a biopsias para ver de qu tipo es y confirmar o descarar el Dx.

b.-Grauloma central: las clulas gigantes solo estn en medio de la lesin y el citoplasma de las clulas esta en el centro disperso entre el ncleo y los organelos por eso es de menor tamao se acenta en cualquier parte de la mucosa oral incluso carrillos y piso de boca perifrico

Tanto el central como el perifrico son benignos esto quiere decir que sus clulas estn encapsuladas y delimitadas son de crecimiento exofitico y lento as como de limites bien definidos por lo cual no hay metstasis

GRANULOMA PERIFRICO DE CLULAS GIGANTES

El Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes (GPCG) tambin conocido como granuloma reparativo de clulas gigantes e hiperplasia de clulas gigantes, es considerado la entidad de clulas gigantes ms frecuente de los maxilares y usualmente se presenta como una lesin elevada de color rojo o prpura, que se origina a partir del periostio o ligamento periodontal(1, 2,3).

Etiologa:

La etiologa en la actualidad permanece sin aclarar, pero el trauma oclusal o irritantes crnicos podran favorecer el desarrollo de esta lesin(4, 5).

Los factores traumticos que contribuyen a su desarrollo incluyen: uso indiscriminado de palillos dentales, problemas periodontales severos, extracciones recientes, infecciones crnicas, cirugas periodontales, irritacin por dentaduras y dientes en mal posicin o fracturados. Existen reportes en la literatura que asocian los tratamientos ortodnticos a la iniciacin de GPCG.

Tambin se habla de una posible influencia hormonal que asociada a trauma podra desencadenar la lesin7. Para aquellos casos en los que hay recurrencia y proliferacin de osteoclastos se debe indicar pruebas de laboratorio para descartar una alteracin endocrina principalmente del tipo hiperparatiroidismo.

Patogenia:

La patognesis de las lesiones de clulas gigantes y el rol de estas clulas todava est en controversia, algunos investigadores sugieren que derivan de los macrfagos y esto basado en estudios inmunohistoqumicos y ultraestructurales(10, 11). En este sentido algunos otros autores proponen al GPCG como un proceso reparativo anormal y sugieren que los fibroblastos sobre expresan inadecuadamente citocinas y factores de crecimiento que inducen o activan a los macrfagos a convertirse en clulas gigantes(12,13).

Epidemiologa:

Esta patologa puede aparecer a cualquier edad pero es ms frecuente durante los aos de denticin mixta y entre la quinta y sexta dcada de la vida. Afecta ambos gneros, sin embargo muestra predileccin por mujeres con una relacin de 2:1 con respecto a hombres.

Afecta con mayor frecuencia el maxilar inferior que el superior y es la zona premolar y molar la ms afectada.

Caractersticas Clnicas:

El GPCG se presenta por lo general como una lesin nica, la cual siempre ocurre en la mucosa gingival o alveolar de reas edntulas, de hecho presumiblemente se forman del ligamento periodontal o del mucoperiostio, nunca se ha localizado este tipo de lesin en tejidos no soportados por hueso.

Clnicamente se presenta como una lesin elevada de superficie blanda, de coloracin rojo-azulada, la cual puede ser sesil o pediculada y de consistencia firme. Aunque es usualmente asintomtica el paciente puede referir sangramiento y dolor debido al trauma. Por lo general no exceden los 2 cm de dimetro y pueden abarcar uno o ms dientes, incluso extenderse de la enca vestibular a la palatina o lingual. Puede producir desplazamiento dentario e incluso movilidad. La superficie puede estar ulcerada o no.

En base a las caractersticas clnicas anteriormente descritas de esta entidad se debe establecer diagnstico diferencial con: granuloma piognico, fibroma de clulas gigantes, hemangioma, tumor metasttico, absceso gingival y fibroma osificante perifrico.

Aspectos Radiogrficos:

En la mayora de los casos la lesin se limita a la enca y no hay afectacin de hueso, sin embargo las clulas gigantes podran activarse como respuesta inflamatoria y actuar como osteoclastos produciendo reabsorcin del hueso alveolar(8). No es usual pero existen casos reportados de reabsorcin superficial cervical de dientes asociados a esta lesin.Tambin se puede observar espaciamiento del ligamento periodontal del diente involucrado. El estudio radiogrfico es importante en esta patologa para determinar si es de origen central con extensin a la superficie o es de origen gingival.

Caractersticas Histopatolgicas:

Se caracteriza por presentar un epitelio escamoso estratificado que puede o no estar queratinizado con un tejido conectivo fibroso donde se observan clulas gigantes multinucleadas que semejan osteoclastos con numerosos capilares, frecuentemente localizados en la periferia de la lesin, adems hay infiltrado inflamatorio de clulas polimorfonucleares, linfocitos y clulas plasmticas.

Ocasionalmente pequeas cantidades de hueso neoformado se hacen evidentes en estas lesiones.

Tratamiento:

El tratamiento ideal para el GPCG es la remocin quirrgica que incluya la base entera del crecimiento ya que si solo es removido superficialmente se puede esperar recidiva del mismo.Previo a la ciruga se debe tratar periodontalmente al paciente, para as eliminar posibles factores irritantes locales asociados a lesin y a los dientes involucrados en esta, de lo contrario la lesin podra recidivar.

Anteriormente se remova el diente adyacente pero en la actualidad esto est totalmente contraindicado.

Caso Nmero 1:

Se presenta a consulta del servicio de clnica estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, paciente del gnero femenino y de 20 aos de edad, natural de Caracas y procedente de Guatire por presentar lesin en maxilar inferior. Los antecedentes personales y familiares no son contributorios al caso. La paciente refiere inicio de enfermedad actual desde hace 3 meses aproximadamente, se encuentra asintomtica y no ha recibido tratamiento previo a la consulta. Al examen clnico extrabucal no hay evidencia de alguna patologa y al intrabucal (Fig 1) se observa lesin de naturaleza tumoral, localizada en maxilar inferior que se extiende desde el diente 42 al 46 con ausencia del diente 44, superficie lisa, color rojo, consistencia firme, sangrante a la palpacin, de aproximadamente 2 cm de dimetro y la presencia de irritantes locales en los dientes adyacentes a la patologa. Al examen radiogrfico (Fig 2) se observ un cambio en la radiopacidad sea de la zona producto del proceso inflamatorio. Se indican exmenes de laboratorio tipo perfil prequirrgico y hormona paratiroidea, estando todos dentro de lmites normales. Basados en el examen clnico, radiogrfico y de laboratorio se plantea como diagnstico clnico GPCG y dentro de los diagnsticos diferenciales granuloma piognico y fibroma perifrico odontognico. La conducta a seguir fue: interconsulta con endodoncia para tratamiento de conducto de los dientes 42, 43 y 45 por las condiciones radiogrficas evidenciadas (Fig 3), terapia periodontal previa a la ciruga y extirpacin quirrgica de la lesin con su respectivo estudio histopatolgico, reportando como diagnstico definitivo GPCG. A la evaluacin postoperatoria, la paciente evolucion satisfactoriamente y al mes de haber sido evaluada no se observ evidencia de recidiva de la lesin.

Figura 1Figura2

Figura3

Caso Nmero 2:

Se presenta a consulta del servicio de clnica estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, paciente del gnero femenino y de 62 aos de edad, natural y procedente de Caracas por presentar lesin en maxilar inferior. Los antecedentes personales y familiares no son contributorios al caso. La paciente refiere inicio de enfermedad actual desde hace 5 meses aproximadamente, molestias durante la alimentacin desde hace un mes y no ha recibido tratamiento previo a la consulta. Al examen clnico extrabucal no hay evidencia de alguna patologa y al intrabucal (Fig 4) se observa lesin de naturaleza tumoral, localizada en maxilar inferior zona gingival lingual de los dientes 33 y 34, su superficie es lisa, color rojo azulado, consistencia firme, sangrante a la palpacin, de aproximadamente 1 cm. de dimetro y la presencia de irritantes locales en los dientes adyacentes a la patologa. Al examen radiogrfico no se observ patologa alguna en la zona de la lesin (Fig 5). Se indican exmenes de laboratorio tipo perfil prequirrgico y hormona paratiroidea, estando todos dentro de lmites normales. Basados en el examen clnico, radiogrfico y de laboratorio se plantea como diagnstico provisional GPCG y dentro de los diagnsticos diferenciales granuloma piognico y fibroma de clulas gigantes. La conducta a seguir fue: terapia periodontal previa a la ciruga y extirpacin quirrgica de la lesin con su respectivo estudio histopatolgico, reportando como diagnstico definitivo GPCG (Fig.6 y 7). La evaluacin postoperatoria al mes mostr un patrn de cicatrizacin normal sin evidencia de recidiva de la lesin (Fig. 8).

Figura 4Figura 5

Figura 6Figura 7

Figura 8

GRANULOMA CENTRAL DE CELULAS GIGANTES

El granuloma central de clulas gigantes es una lesin osteoltica localizada de naturaleza variablemente agresiva que afecta a los maxilares, se presenta con relativa frecuencia en pacientes peditricos y adultos jvenes, muchos aspectos de esta lesin son controversiales, ya que en ocasiones se cree que la lesin central de clulas gigantes de los maxilares es la contraparte intrasea del granuloma reparador perifrico de clulas gigantes, una masa exoftica relativamente comn de la enca que tiene una capacidad destructiva limitada.

Las dificultades diagnsticas surgen a menudo porque el cuadro histolgico de las lesiones centrales y perifricas es idntico al tumor de clulas gigantes benigno de los otros huesos del cuerpo.

Se presenta el siguiente caso de un granuloma central de clulas gigantes con dos aos de evolucin localizado en ramas mandibulares en una nia de nueve aos de edad cuya lesin se elimin por medio de curetaje quirrgico.

4.-CARACTERSTICAS CLNICAS:

-Ndulo focal ssil de color rojo-azulado en la enca:debido a su importante vascularizacin es por lo que en ocasiones presenta una tendencia fcil al sangrado- Lesiones aumentadas de tamao: Las lesiones de mayor tamao muestran una erosin superficial del hueso cortical y pueden presentar algn ensanchamiento del espacio periodontal adyacente.-Suelen abarcar uno o ms dientes:Su tamao oscila entre 0.5-2.5 cms de dimetro. El crecimiento de la lesin es variable; pudiendo presentar en ocasiones un aumento rpido de tamao y en otras ocasiones ser un poco ms lento.-Al palpar el paciente puede referir molestias-Pueden causar movilidad dentaria y prdida final del diente-En ocasiones puede causar ulceraciones- Tumoracin de aspecto poliposo, con amplia base de implantacin, cuyo pedculo se une bien al tejido gingival o al parodonto del diente adyacente- Superficie es lisa (presentando en ocasiones ulceraciones provocadas por el roce con otras estructuras de la cavidad oral) y blanda al tacto.-Cundo existe afectacin sea o del tejido peristico se aprecia una zona radiolcida en la radiografa (periapical u ortopantomografa)Como referimos anteriormente, el crecimiento de esta lesin en ocasiones es de evolucin rpida y adquiere un volumen tal, que puede alcanzar el plano oclusal del paciente y quedar las superficies dentarias impresas en la misma.

5.- CARACTERSTICAS HISTOLGICAS:

En el corte histopatolgico se caracteriza por presentar un epitelio escamoso estratificado que puede o no estar queratinizado con un tejido conectivo fibroso donde se observan clulas gigantes multinucleadas que semejan osteoclastos con numerosos capilares, frecuentemente localizados en la periferia de la lesin, adems hay infiltrado inflamatorio de clulas polimorfonucleares, linfocitos y clulas plasmticas.Existen evidencias de gran cantidad de vasos sanguneos, fibroblastos y clulas gigantes en medio de un epitelio pavimentoso estratficado.Las clulas gigantes estn distribuidas en un tejido conectivo rico en fibras de colgeno, presentando ncleos ovoides y fusiformes, observndose en ocasiones reas de hemorragia y edema.Ocasionalmente pequeas cantidades de hueso neoformado se hacen evidentes en estas lesiones.El tejido conectivo en el que se encuentran las clulas gigantes es plano con infiltraciones de paraqueratina en algunos segmentos .Este tejido presenta tres tipos de fibras diferentes: elstica,elanina y oxytalanina; observndose en estas lesiones una cantidad importante oxytalanina; esto nos hace pensar en un posible origen de dicha entidad a partir del ligamento periodontal.

6.-ASPECTO RADIOGRFICO:

En la gran mayora de los casos aun en los que la lesin se prolonga hasta el tejido seo este no se ve afectado, sin embargo en los casos en donde las clulas gigantes se activan en gran medida como una reaccin inflamatoria y actuar as como los osteoclastos se puede producir la reabsorcin del hueso alveolar hacindose as radiogrficamente visible.

7.-PRONSTICO:

El pronstico de la lesin es bueno ya que su remocin quirrgica es sumamente sencilla y rutinaria, el pronstico se volver reservado cuando esta lesin se presente en pacientes hemoflicos ya que su remocin implica el corte del tejido patolgico y lo cul con llevar a un posterior sangrado.

8.-TRATAMIENTO:

Controlar la infeccin si la hay con un antibitico de amplio espectro (clindamicina, dicloxacilina), retirar dientes extruidos o con nula funcin masticatoria, fase 1 del tx periodontal (raspado y alisado radicular), y la escisin propia de la lesin pudiendo ser esta con electrobistur y ms comnmente con hoja de bistur quirrgico de acero, remocin quirrgica que incluya la base entera del crecimiento ya que si solo es removido superficialmente se puede esperar recidiva del mismo.Previo a la ciruga se debe tratar periodontalmente al paciente, para as eliminar posibles factores irritantes locales asociados a lesin.Anteriormente se remova el diente adyacente pero en la actualidad esto est totalmente contraindicado.

9.-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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