Helseplan Stadsgården 10 116 45 Stockholm tel 08-410 408 00 helseplan.se

Granskning ekonomistyrning inom

hälso- och sjukvården

Granskning på uppdrag av

revisorerna i Landstinget

Västernorrland

Februari 2016

Tina Burgerhout

Nils Rydmarker

Erik Weiman

1

Innehåll

Innehåll ..........................................................................................................................1

1. Sammanfattning ................................................................................................2

2. Inledning............................................................................................................5

2.1. Bakgrund...............................................................................................5

2.2. Syfte ......................................................................................................5

2.3. Revisionsfrågor .....................................................................................5

2.4. Metod och revisionskriterier ................................................................6

2.4.1. Metod ...................................................................................................6

2.4.2. Revisionskriterier ..................................................................................7

2.5. Projektorganisation ..............................................................................7

3. Ekonomistyrning i Landstinget Västernorrland.................................................8

3.1. Granskningens utgångspunkter............................................................8

3.2. Ekonomistyrning...................................................................................8

3.3. Organisation, roller och ansvar.............................................................9

3.4. Beskrivning av ekonomistyrningen i Landstinget Västernorrland......12

4. Iakttagelser ......................................................................................................14

4.1. Ansvarstagande och tydlighet i roller.................................................14

4.2. Processer och rutiner för ekonomistyrning........................................16

4.2.1. Ekonomisk planering, budget och prognos ........................................16

4.2.2. Ekonomisk uppföljning och rapportering inom verksamheten..........18

4.2.3. Ekonomisk uppföljning och rapportering till politiken.......................18

4.2.4. Åtgärder vid avvikelse från budget/prognos......................................19

4.2.5. Insatsplanen........................................................................................20

4.3. Effekter av projekt ”Förbättrad ekonomistyrning” ............................21

5. Samlade bedömningar och rekommendationer .............................................23

5.1. Ansvarstagande och tydlighet i roller.................................................23

5.2. Processer och rutiner för ekonomistyrningen....................................24

5.2.1. Ekonomisk planering, budget och prognos ........................................25

5.2.2. Rapportering och uppföljning samt åtgärder vid avvikelser ..............25

5.3. Projekt Förbättrad ekonomistyrning ..................................................26

5.4. Rekommendationer............................................................................27

Bilaga 1 – Intervjuförteckning ......................................................................................28

2

1. Sammanfattning

Granskningens syfte är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har ändamålsenliga processer

och verktyg för sin ekonomistyrning. Även Landstingsstyrelsens förhållningssätt och agerande ska

bedömas utifrån kommunallagens bestämmelser. Utifrån vad som framkommit i granskningen

bedömer Helseplan att det finns anledning att vidta åtgärder för att förbättra förutsättningarna för

ekonomistyrningen i landstinget i Västernorrland.

Sammanfattningsvis vill Helseplan lyfta följande från granskningen:

Beskriv hur Hälso- och sjukvårdsnämndens processer och rutiner för ekonomistyrning

samt landstingsstyrelsens förhållningssätt och agerade ser ut? Är tillämpade

metoder och processer ändamålsenliga och effektiva?

Ekonomistyrningsprocessen i landstinget Västernorrland, som gällt under längre tid, bygger

på huvudprocesserna budget, prognos och delårs- och årsrapportering. Helseplans

bedömning är dock att tillämpade metoder och processer för ekonomistyrningen inte är

ändamålsenliga och effektiva. Vi menar att ekonomistyrningsprocesserna har en synbar

stabilitet över tid genom att samma grundprocess följs trots ändringar i organisation både på

politisk- och verksamhetsnivå, men att tillämpningen har stora brister.

Säkerställer tillämpade metoder och processer att landstingsstyrelsen och Hälso- och

sjukvårdsnämnden tar ett tillräckligt eget ansvar för ekonomistyrningen inom hälso-

och sjukvård? Är rollfördelningen tydlig? Är nämndens och styrelsens agerande i

överenstämmelse med kommunallagens bestämmelser?

Rollfördelningen mellan landstingsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsnämnden har blivit tydligare och

landstingsstyrelsens förhållningssätt och agerade bedömer Helseplan ha tydliggjorts jämfört med

tidigare granskningar. Det kan dock finnas anledning att även fortsättningsvis vara vaksam på

eventuella oklarheter.

Vi konstaterar i intervjuer med mera att det råder olika uppfattningar inom politisk- och

tjänstemannaledning om var beredningsansvaret ligger. Vår bedömning utifrån reglementet är att

landstingsfullmäktige har delegerat beredningsansvar till Hälso- och sjukvårdsnämnden. Helseplan

menar att det är angeläget att i arbetsordningar och reglementen klargöra vad som gäller

beträffande beredning och verkställighet för att undanröja eventuella oklarheter.

Helseplan bedömer att Hälso- och sjukvårdsnämndens och landstingsstyrelsens agerande inte bryter

mot kommunallagens bestämmelser. En ökad tydlighet gällande hur landstingsstyrelsen ska ta sitt

samordningsansvar och hur beredningen till landstingsfullmäktige ska ske skulle enligt vår

bedömning ge en bättre styrning och bidra till att styrelsen och fullmäktige agerar i bättre

samstämmighet med kommunallagens intentioner.

Är ekonomistyrningen samordnad med övriga styr- och ledningsaktiviteter? Hur

hanteras eventuella målkonflikter? Är den beslutade budgeten för hälso- och

sjukvården realistisk? Hur har beslutade besparingar tagits fram och genomförts?

Har risk- och konsekvensanalyser gjorts då besparingsförslagen tagits fram?

3

Helseplan bedömer att ekonomistyrningen inte i tillräcklig grad är samordnad med övriga styr- och

ledningsaktiviteter. Kopplingen till landstingsplanens övriga mål i det balanserade styrkortet är inte

tydlig och uppdragsbeskrivningar till verksamheterna saknas

Helseplans bedömning är också att det saknas också vägledning i prioritering mellan olika mål samt

att konsekvensanalyser inte regelmässigt tillämpas som underlag för beslut om förändringar eller

åtgärder.

Det faktum att det inte finns tydligt satta mål för verksamheternas innehåll eller resultat (uttryckt i

exempelvis volymer eller andra utfallsmått) som de tilldelade medlen genom budgetprocessen kan

ställas i relation till, gör att en bedömning av budgetens realism per definition är svår att göra.

Helseplan bedömer också att de beslutade besparingsåtgärderna inte varit tillräckliga eller inte

genomförts på ett tillräckligt effektivt sätt för att uppnå avsedd verkan, det vill säga ekonomi i

balans. Vi menar att nödvändiga omstruktureringsbeslut skjutits upp bland annat med hänvisning till

kommande omorganisationer. Detta är inte försvarbart utifrån kommunallagens krav på god

ekonomisk hushållning.

Vilka effekter har projektet Förbättrad ekonomistyrning fått? Hur såg projektetsuppdrag och genomförande ut? Vilka förutsättningar fanns för att implementeringenskulle få effekt?

Projektet Förbättrad ekonomistyrning har konkret lett till framtagande och implementering av

resursplaneringsverktygen Vera och Hyland. Verktygen är uppskattade där de implementerats, men

används i högre grad i planering än vid uppföljning vilket kan minska den ”lärande” effekten.

Genomförandet drog ut på tiden och full effekt uppfattas ännu inte ha uppnåtts både till följd av

brister i själva verktygen (som kräver manuell hantering) och hur verktygen tillämpas och samordnas

med andra styrsystem (exempelvis produktions- och kapacitetsplanering).

Projektet avgränsades till att endast gälla verktyg för resursplanering vilket innebar att projektets

uppdragsbeskrivning inte inkluderade samtliga viktiga delar av en effektiv ekonomistyrning.

Helseplan bedömer att projektet skulle haft större förutsättningar att i högre grad och snabbare få

effekter på ekonomistyrningens ändamålsenlighet och effektivitet om även organisation, arbetssätt

och processer inkluderats.

Sammanfattningsvis rekommenderar Helseplan:

att se över om Hälso- och sjukvårdsnämndens roll och befogenheter samtrollfördelning mellan landstingsstyrelse och HSN ytterligare behöver tydliggöras

att klargöra i reglementen vad som gäller beträffande beredning tilllandstingsfullmäktige och verkställighet av fullmäktiges beslut för att undanröjaeventuella oklarheter

att tjänstemannaorganisation speglar den politiska ledningsstrukturen att tydliggöra verksamhetschefens ansvar och befogenheter och det stöd denne har

från centrala kansliet för att fullgöra sina uppgifter samt på vilket sättverksamhetsföreträdare och stödfunktioner ska vara involverade

att öka tydligheten i de politiska kraven bland annat genom att säkerställa attekonomistyrningsprocesserna även inkluderar/samordnas med styrningen påverksamhetsnivå

4

att politiska målsättningar tydliggörs på verksamhetsnivå genom att målen ilandstingsplanen (i det balanserade styrkortet) bryts ner och följs upp på lägstamöjliga organisatorisk nivå

att verksamheterna får vägledning i prioritering mellan olika mål och attkonsekvensanalyser tillämpas regelmässigt som underlag för beslut om förändringareller åtgärder

att öka realismen i beslutad budget genom tydliga uppdrag till verksamheterna att eventuella centrala åtgärder som byggs in i budgetdokument för att uppnå budget

i balans ska vara nedbrutna på verksamhetsnivå, lätta att identifiera och förstå samtföljas upp, utan risk för sammanblandning med eventuella andra beslutade åtgärder

att säkerställa att RPV-verktygen Vera och Hyland används i uppföljande syfte ochatt verktygen används för att förbättra effekten av planering och dagliga beslut

5

2. Inledning

2.1. Bakgrund

Landstinget Västernorrland har under flera år haft en ekonomisk obalans inom den

sjukhusbundna vården. I landstingets årsredovisning 2014 anges som orsak till landstingets

samlade underskott de tre senaste årens höga kostnadsökningstakt, som i sin tur beror på

höga kostnader för fler anställda, inhyrd personal och höga kostnader för rikssjukvård.

Vidare framför styrelsen att det ekonomiska resultatet visar att landstinget har en hög

kostnadsnivå.

Vid tidigare granskningar (2012 respektive 2013) har bland annat noterats oklarheter eller

osäkerhet om ansvar och rollfördelning, otydliga styrregler och en otillräcklig efterlevnad av

dessa styrregler. Andra iakttagelser handlar om orealistiska budgetar och ett pågående

omställningsarbete med en samlad ledningsorganisation för specialistvården samt att

införande av länsverksamhetsområden har prioriterats före följsamhet till gällande budget

och ekonomistyrning.

2.2. Syfte

Granskningens syfte är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har ändamålsenliga

processer och verktyg för sin ekonomistyrning. Även landstingsstyrelsens förhållningssätt

och agerande ska bedömas utifrån kommunallagens bestämmelser.

Granskningen utformas så att iakttagelser, bedömningar och förslag till förbättringar bidrar

till att utveckla landstingsstyrelsens och Hälso- och sjukvårdsnämndens ekonomistyrning.

2.3. Revisionsfrågor

Granskningen ska analysera Hälso- och sjukvårdsnämndens processer och rutiner för

ekonomistyrning ur ett övergripande perspektiv men också genomföra en mer ingående

granskning av ekonomistyrningen inom ett specifikt verksamhetsområde (eller

motsvarande). I granskningen ingår vidare att pröva realismen i beslutad budget, att bedöma

rapportering om utfall, att verifiera genomförda besparingar, effekterna av projektet

Förbättrad ekonomistyrning samt att i övrigt värdera förhållanden av betydelse för

ekonomistyrningen.

Granskningen har utgått ifrån följande revisionsfrågor:

1. Beskriv hur Hälso- och sjukvårdsnämndens processer och rutiner förekonomistyrning samt landstingsstyrelsens förhållningssätt och agerade ser ut?

2. Är tillämpade metoder och processer ändamålsenliga och effektiva?

6

3. Är Hälso- och sjukvårdsnämndens och landstingsstyrelsens agerande iöverenstämmelse med kommunallagens bestämmelser?

4. Är ekonomistyrningen samordnad med övriga styr- och ledningsaktiviteter? Hurhanteras eventuella målkonflikter?

5. Säkerställer tillämpade metoder och processer att landstingsstyrelsen ochHälso- och sjukvårdsnämnden tar ett tillräckligt eget ansvar förekonomistyrningen inom hälso- och sjukvård? Är rollfördelningen tydlig?

6. Är den beslutade budgeten för hälso- och sjukvården realistisk? Hur harbeslutade besparingar tagits fram och genomförts? Har risk- ochkonsekvensanalyser gjorts då besparingsförslagen tagits fram?

7. Vilka effekter har projektet Förbättrad ekonomistyrning fått? Hur såg projektetsuppdrag och genomförande ut? Vilka förutsättningar fanns för attimplementeringen skulle få effekt?

2.4. Metod och revisionskriterier

2.4.1. Metod

Data och dokumentgranskning

Centralt för denna granskning är styrande dokument för landstingets politiska nivå samt

intern styr- och ledningsdokumentation från hälso- och sjukvårdsverksamhetens olika nivåer.

Förutom styrande dokument kommer redovisande dataunderlag att användas för att

besvara delfrågor.

Intervjuer

Helseplan har intervjuat ett urval av personer som är relevanta utifrån granskningens syfte.

Intervjumetoden var semistrukturerade djupintervjuer. Sammantaget har 9 intervjuer

genomförts. En intervjuförteckning över intervjuade/roller framgår av bilaga 1.

Fokusgruppsdiskussion

Vi har genomfört en fokusgruppsdiskussion i syfte att fånga hur ekonomistyrningen går till ipraktiken. Fokusgruppsdiskussioner innebär i detta sammanhang ledda gruppdiskussionerdär företrädare från olika organisatoriska delar och nivåer får reflektera kring relevantafrågeställningar. Deltagarna får möjlighet att föra fram och dela med sig av sina åsikter ocherfarenheter och får samtidigt en bild av andras uppfattning vilket breddar förståelsen ochfördjupar analysen. Granskaren har därmed möjlighet att fånga flera olika perspektiv och attinhämta information som sträcker sig utanför en standardiserad intervjuguide.

Närvarande var 15 representanter från tjänstemannaorganisationen, central förvaltning,länsverksamhetsledning och verksamhetsnivå. En förteckning över vilka som deltog ifokusgruppsintervjun framgår av bilaga 1.

7

2.4.2. Revisionskriterier

Revisionskriterierna i detta uppdrag var bland annat:

Landstinget Västernorrlands politiska målsättningar, till exempel

Budget 2014 samt ekonomisk plan 2015 – 2016 Landstingsplanen 2015 – 2017 (samt 2016-2018) Insatsplan, inklusive Insatsplan – underlag till budgetarbete HSN Landstingsfullmäktiges arbetsordning 2014 – 2018 Gemensamt reglemente för LS, FPTN och HSN 2015 – 2018

Nationella styrdokument och riktlinjer, till exempel

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Kommunallag (1991:900) Lagen om kommunal redovisning (1997:614) Övriga lagar och förordningar som berör och är avgörande det granskade

området

Dokument som beskriver och reglerar styrprocesserna och tjänstemännens roller och ansvar,till exempel

Beskrivning av mål-, budget- och ekonomistyrningsprocesserna Hälso- och sjukvårdsnämndens samlade uppdrag och därtill kopplat

landstingsövergripande balanserat styrkort Delegeringsordning Verkställighetsbestämmelser

Tidigare revisionsrapporter inom granskningsområdet, till exempel

Ekonomistyrning – Hälso- och sjukvårdsnämnden (2013) Granskning av landstingets ekonomistyrning - med inriktning på Hälso- och

sjukvårdsnämnden samt Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden(2012)

Helseplan har även fått del av bland annat dokumentation kring pågående ochslutförda ekonomistyrningsprojekt.

2.5. ProjektorganisationLandstingets revisorer har uppdragit åt Helseplan att utföra granskningen. Beställare var

revisionsdirektör Bo Basun. Projektledare för Helseplan var Tina Burgerhout. Nils Rydmarker

deltog som konsult och Erik Weiman har varit extern expert och sakkunnig.

8

3. Ekonomistyrning i Landstinget Västernorrland

3.1. Granskningens utgångspunkter

Landstinget Västernorrland har stora ekonomiska utmaningar. Sammantaget krävs åtgärder

motsvarande 500 miljoner kronor fram till 2018. Genom den nu liggande landstingsplanen

och en särskild insatsplan har landstingsfullmäktige gjort en tydlig markering för den

kommande treårsperioden. Insatsplanen beskriver en kombination av nödvändiga åtgärder

inom flera områden för att kunna nå en hållbar ekonomi över tid. Då hälso- och sjukvården

är landstingets största verksamhetsområde är det av stor vikt att ekonomistyrningen

genomförs korrekt och används ändamålsenligt.

Tidigare granskningar och utfall har visat att det finns brister i styrning och ledning. Bristerna

kan bestå att mål saknas eller är otydliga, av brister i uppföljning, brister i strategiskt

ledningsarbete och framsynthet samt brister i måluppfyllelse. För att möta Landstinget

Västernorrlands utmaningar framöver kommer det ställas höga krav på styrsystem och dess

tillämpning, på nytänkande och samverkan över organisationsgränser samt på ett långsiktigt

hälsofrämjande arbete.

Landstinget och hälso- och sjukvårdsverksamheten arbetar mot mål som är framtagna på

flera olika nivåer. Det kan röra sig om nationell styrning i form av riktlinjer, övergripande

kvalitets- och tillgänglighetsmål, överenskommelser mellan staten och SKL (Sveriges

Kommuner och Landsting), krav från Socialstyrelsen, med mera. Målen sätts dessutom upp

utifrån flera olika perspektiv; patientsäkerhet, vårdkvalitet, jämlik vård, effektivitet och

tillgänglighet, ekonomi med mera. Verksamheterna befinner sig härigenom i en komplex

struktur av regelverk, riktlinjer och mål från olika nivåer och perspektiv vilket kan leda till

målkonflikter och behov av prioriteringar. Hur väl ekonomistyrningen fungerar i

verksamheten avgörs i hög grad av hur väl denna stämmer överens med övriga mål och

riktlinjer som verksamheterna har att förhålla sig till. Mot bakgrund av detta är det

avgörande att landstingets ekonomistyrning för hälso- och sjukvården är ändamålsenlig,

tydlig och effektiv och ger tillräckligt handlingsutrymme för att verksamheten ska ha

möjlighet att nå landstingsfullmäktiges mål.

3.2. Ekonomistyrning

Ekonomistyrning är inget entydigt begrepp. Det finns en rad olika definitioner där

ekonomistyrning ibland likställs med verksamhetsstyrning. I politiskt styrda verksamheter

kan ekonomistyrning ses som ”ett medel för politikens förverkligande som består av

resultatstyrning och finansiell styrning [för] att genomföra aktiviteter för att nå en

organisations ekonomiska mål” (Ekonomistyrningsverket, 2011). Utifrån de resurser som

finns till förfogande och de mål (ekonomiska och kvalitativa) man har för avsikt att uppnå,

9

görs en plan, som man sedan agerar utifrån. När ekonomistyrningen i sig inte fungerar eller

används korrekt medför detta att den politiska styrningen blir oklar.

Den första risken är att det finns diskrepans mellan vad man vill uppnå och vilkaresurser som står till förfogande. I så fall är problemen interna såtillvida attplaneringsprocessen inte utgår från realistiska förutsättningar.

Den andra risken är att externa (omvärlds-)faktorer påverkar förmågan att balanseraresurser och resultat på ett negativt sätt. Det kan i så fall bero på attomvärldsfaktorerna är för lite kända och analyserade eller på att oväntade ochoförutsägbara faktorer påverkar.

Den tredje risken är att intäkterna visar sig bli lägre än man från början förutsett. Idet offentliga kan exempelvis skatteintäkterna avvika negativt mot prognos.

Den fjärde risken är att kostnadssidan drabbas av oförutsedda kostnadsökningar elleratt organisationen inte klarar att hålla ner kostnadsökningstakten. Isjukvårdssammanhang kan orsaken vara kostnader för läkemedel, medicinsktmaterial, medicintekniska produkter eller andra kostnader som ökar oförutsett.Sådana kostnadsökningar måste givetvis prognosticeras så gott det går. Om de ändåökar så mycket att de påverkar resultatet negativt måste åtgärder vidtas för att klararesultatet.

Ekonomistyrning handlar således, i sin enklaste mening, om att förutse kostnader och

intäkter genom att analysera dem så väl som möjligt och därefter göra en verksamhetsplan

och ekonomisk budget där resurserna räcker till det man vill åstadkomma. En mer utvecklad

ekonomistyrning har dessutom en väl underbyggd risk- och väsentlighetsanalys som

bedömer risken för att någon del av plan och budget inte uppfylls som planerat. Ett sådant

tillvägagångssätt skapar bättre förutsättningar för att nå de ekonomiska målen eftersom

eventuella svagheter i planeringen identifieras och hanteras redan innan de orsakar problem

som negativa utfall. En god ekonomistyrning innehåller också en löpande uppföljning av

verksamheten och avstämning av faktiska resultat i förhållande till plan och budget. Det

kräver också utrymme att vidta åtgärder för att parera avvikelser från uppgjord plan.

3.3. Organisation, roller och ansvar

Politisk organisation

Landstingsfullmäktige (fullmäktige) är landstingets högsta beslutande organ och utser

förtroendevalda i fullmäktigeberedningar, landstingsstyrelsen och övriga nämnder.

Landstingsfullmäktige sammanträder vanligen fem gånger per år och beslutar om mål och

riktlinjer för landstingets verksamhet, om budget, om skattesatser et cetera

Landstingsstyrelsen och respektive nämnd har i uppdrag att verkställa fullmäktiges beslut.

Landstingsstyrelsen (styrelsen) är det ledande politiska förvaltningsorganet. Enligt dess

reglemente ansvarar styrelsen för att samordna styrningen av landstingets verksamhet, för

10

att ta initiativ till utvecklingsfrågor avseende bland annat arbetsformer, system och rutiner

samt har ansvar för landstingets ekonomiska ställning. Styrelsen ansvarar för att upprätta en

landstingsplan samt budget för landstinget som helhet och det egna ansvarsområdet utifrån

ett balanserat styrkort. Landstingsstyrelsen har uppsiktsplikt vilket innebär en skyldighet att

följa den verksamhet som bedrivs i förvaltning såväl som i bolagsform. Landstingsstyrelsen är

också skyldig att rapportera till landstingsfullmäktige hur verksamheten och dess

ekonomiska ställning utvecklas samt att tillsätta en landstingsdirektör. Landstingsstyrelsen är

indelad i utskott som bereder ärenden som rör respektive ansvarsområden. Finansutskottet

har en samordnande roll i ärenden avseende bland annat planering, budget och uppföljning

och bereder landstingsplan, budget samt delårs- och årsredovisningar från den samlade

verksamheten. Finansutskottet ansvarar för att styrelsens uppsiktsplikt gentemot bland

annat nämnderna fungerar.

Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) inrättades 2011 enligt ett beslut i landstingsfullmäktige i

juni 2010. Dess senaste reglemente fastställdes i februari 2015. Enligt detta ansvarar HSN för

att leda och samordna angelägenheter för den specialiserade vården, rättspsykiatriska

vården samt hörselvården. HSN ska fullfölja de mål och riktlinjer som bestämts i fullmäktige

samt säkerställa tillräcklig intern kontroll av verksamheten. HSN beslutar också om

fördelning av ekonomiska medel som anslagits till nämnden inom den budgeterade

verksamhetsvolymen. Av reglementet framgår även att HSN har ansvar för att ta initiativ till

strukturförändringar inom sitt ansvarsområde för att uppnå ett bättre resursutnyttjande.

Enligt intervjuer är det endast i landstingsfullmäktige som beslut om utbudsförändringar kan

fattas. HSN är skyldig att rapportera till fullmäktige hur verksamhet och ekonomi utvecklas

under året. Landstingsstyrelsen formulerar anvisningar för hur rapportering ska ske. Inom

Hälso- och sjukvårdsnämnden finns ett arbetsutskott som bereder ärenden som sedan ska

avgöras av nämnden.

Tjänstemannaorganisation

Tjänstemännens uppgift är att se till att de politiska besluten genomförs. Högsta tjänsteman

är landstingsdirektören. Inom landstinget finns sju förvaltningar, som i sin tur leds av

förvaltningschefer. Tjänstemannaledningen innefattar landstingets kansli (som i sig är en av

förvaltningarna) och ledningsgrupper med högsta tjänstemän inom förvaltningar. Se figur 1

nedan.

Figur 1. Tjänstemannaorganisation, Landstinget Västernorrland

11

Landstingets kansli stödjer kärnverksamheterna (däribland hälso- och sjukvården) samt ger

stöd och underlag till den politiska förtroendemannaorganisationen. Landstingets kansli är

uppdelat i nio enheter: administration, ekonomi, forskning och utveckling, HR, hälso- och

sjukvård, IT, kommunikation, kvalitet och patientsäkerhet och samordning. Viktiga för denna

gransknings vidkommande är ekonomienheten som bland annat arbetar med planering,

budget, redovisning och uppföljning inom ekonomiområdet samt HR-enheten som arbetar

med personalfrågor. Ekonomienhetens uppdrag inkluderar styrning, ledning och stöd. HR

ansvarar för kompetensförsörjningsprocessen vilken bland annat innefattar rekrytering och

utveckling av medarbetare.

Från att sedan 2013 ha varit uppdelad i tre vårdområden (medicin, opererande samt

psykiatri och habilitering) organiseras specialistsjukvården sedan 1 september 2015 i 17

länsverksamheter (som i dagligt tal kallas länskliniker) med länsövergripande ansvar för

respektive verksamhetsområde.

Beslutsgång, verkställande och återrapportering

Enligt reglementet får HSN sitt uppdrag från landstingsfullmäktige och återkopplar direkt

tillbaka till landstingsfullmäktige. Landstingsstyrelsen får också återkoppling från HSN i form

av exempelvis del- och helårsrapporter. Återrapporteringen kan i vissa fall även gå från HSN

till landstingsstyrelsen som sedan rapporterar till landstingsfullmäktige. HSN ger i uppdrag

till landstingsdirektören att driva specialistvården och rättspsykiatrin vilket denne delegerar

till respektive förvaltningschef. Det är dessa förvaltningschefer som återrapporterar direkt

till HSN. Helseplan har utifrån reglementena för landstingsstyrelsen och Hälso- och

sjukvårdsnämnden beskrivit beslutsgång, verkställande och återrapportering i figur 2 nedan.

Figur 2. Helseplans tolkning av beslutsgång, verkställande och återrapportering i frågor

som HSN ansvarar för, utifrån reglementen för landstingsstyrelsen och HSN samt

intervjuer

12

3.4. Beskrivning av ekonomistyrningen i Landstinget Västernorrland

Framgångsfaktorer

I landstingsplanen finns formulerat vad som krävs av organisationen för att realisera de

framtida målen i landstinget. Bland andra framgångsfaktorer kan nämnas en tydlig politisk

styrning, ledning och uppföljning genom hela förvaltningskedjan, aktsamhet om resurser

samt kontinuerlig uppföljning och eventuella åtgärder vid behov. Framgångsfaktorerna följs

upp månatligen. Resultatet återges i delårsrapport och årsredovisning.

God ekonomisk hushållning

Enligt kommunallagen gäller att landstinget är skyldig att ha så kallad God ekonomisk

hushållning. I Landstinget Västernorrland ska detta motsvara ett överskott på en procent av

landstingets intäkter från skatt, statsbidrag och utjämning, vilket är cirka 70 miljoner kronor i

årligt positivt resultat. Detta mål bedöms enligt senaste landstingsplanen (Landstingsplanen

2016-2018) inte ha förutsättningar för att klaras varför inriktningsmålet under planperioden

istället bestäms vara att uppnå en ekonomi i balans sett över en längre tidsperiod.

Balanserat styrkort

Landstinget Västernorrland använder balanserat styrkort för verksamhetsplanering och

uppföljning. Modellen utgår från vad som är strategiskt viktigt och innebär att verksamheten

på alla nivåer beskrivs, planeras och följs upp ur fyra perspektiv – invånare, process,

medarbetare och ekonomi. Enligt modellen är tanken att det ska skapas en balans mellan

kort och långsiktiga mål samt mellan finansiella och icke-finansiella mål. Nedan i figur 3

beskrivs respektive perspektiv med dess inriktningsmål.

Invånarperspektivet Jämlik fördelning av resurser utifrån behov

Processperspektivet Effektiva och framgångsrika verksamheter

Medarbetarperspektivet Medarbetarna är delaktiga och har en bra arbetsmiljö

Ekonomiperspektivet En ekonomi i balans över tid

Figur 3. Balanserat styrkort Landstinget Västernorrland

Utifrån landstingsplanen fastställer landstingsstyrelsen och nämnderna framgångsfaktorer

och mål i ett balanserat styrkort för respektive verksamhet (Källa: Landstingsplanen 2016-

2018, sid 8). Utifrån nämndernas styrkort tar verksamheterna, exempelvis ett

13

länsverksamhetsområde, sedan fram aktiviteter för att uppnå de inriktningsmål som den

politiska ledningen fastställt. Utifrån landstingets egna dokument är det otydligt på vilka

nivåer som det balanserade styrkortet ska användas. Från intervjuer framgår att det varierar

i vilken mån verksamheterna använder styrkortet i sin interna styrning. I flera fall framgår

från intervjuer att det tidigare funnits en väl fungerande styrmodell baserad på balanserat

styrkort men att denna fallit bort i samband med omorganisationen till vårdområden.

Ekonomistyrningsprocessen

Ekonomistyrningsprocessen i landstinget Västernorrland bygger på huvudprocesserna

budget, prognos och delårs- och årsrapportering. Planeringsprocessen inleds efter att

landstingsfullmäktige fastställt landstingsplanen under första kvartalet genom att Hälso- och

sjukvårdsnämnden under andra kvartalet tar fram budgetförutsättningar och balanserat

styrkort för de verksamheter som nämnden ansvarar för. Förvaltningarna får sedan fram till

september på sig att ta fram sina respektive budgetar. Specialistvården tar då också fram

anvisningar/förutsättningar för respektive verksamhet att bryta ner/ta fram budget och mål.

Förslag till slutlig budget tas först i Hälso- och sjukvårdsnämnden och landstingsstyrelsen i

oktober och slutlig budget beslutas därefter i landstingsfullmäktige i november. Under

löpande verksamhetsår sker en återrapportering månatligen till Hälso- och

sjukvårdsnämnden samt en mer omfattande delårsrapportering. Rapporteringen ligger till

grund för ställningstagande om ytterligare åtgärder. Delårsrapporteringen innehåller

förutom ekonomisk uppföljning även uppföljning av balanserat styrkort mm. Det

förekommer även att Hälso- och sjukvårdsnämnden uppdrar åt landstingsdirektören att ta

fram åtgärdsplaner för att minska gap mellan budget och utfall.

Landstinget Västernorrlands övergripande processer för ekonomistyrning har enligt

intervjuer i princip sett likadan ut under många år. Efter organisationsförändringen till

länssjukvårdsområden fördelas resurserna inom specialistvården utifrån ett länsperspektiv

istället för som tidigare geografisk fördelning till sjukhusen. I samband med att sjukhusen

som organisatorisk enhet försvann togs de vårdöverenskommelser bort som givit

resurstillskott till mindre sjukhus som inte hade samma möjlighet till stordriftsfördelar som

det större sjukhuset i Sundsvall. Det har under senare år exempelvis gjorts justeringar i

tidplanen för budgetprocessen i syfte att skapa bättre förutsättningar för kvalitet i respektive

planeringssteg.

14

4. Iakttagelser

4.1. Ansvarstagande och tydlighet i roller

Politik

Den kommunallag som trädde i kraft i början av 1990-talet gav kommuner och landsting stor

frihet att organisera den politiska styrningen. Landstingsfullmäktige är det högsta beslutande

organet och i kommunallagen finns krav på att alla ärenden som kommer till fullmäktige har

föregåtts av ändamålsenlig beredning. Endast fullmäktige och styrelse är lagreglerade

politiska organ. Styrelsen har också en speciell ställning i förhållande till övriga organ genom

att lagstiftaren förutsätter att styrelsen har en ledande och samordnande roll. Detta

manifesteras också genom styrelsens speciella uppgifter i beredningsprocessen, inte minst

när det gäller budgetbehandlingen. Om inget annat beslutas är därmed landstingsstyrelsen

den instans som ansvarar för sådan beredning. Fullmäktige har också rätt att överlåta

(delegera) ansvarsområden helt eller delvis till övriga nämnder. I landstinget Västernorrland

har detta skett genom att fullmäktige har delegerat ansvaret för specialistvården och

rättspsykiatrin till HSN och därmed hanteras dessa frågor inte i landstingsstyrelsen. I

reglementet framgår avseende beredningstvånget att ”landstingsstyrelsen och nämnderna

lyder under landstingsfullmäktige och bereder ärenden som ska beslutas av fullmäktige.”

(Vår kursivering.)

Enligt reglementena är styrelsen ansvarig för kontroll och uppföljning ”inom sitt område” –

vilket är landstinget som helhet medan HSN i praktiken är direkt underställd

landstingsfullmäktige. Enligt reglementet har landstingsstyrelsen uppsiktsplikt över

nämnderna medan reglementet inte ger tydliga svar på hur landstingsstyrelsen ska kunna ta

detta ansvar och hålla uppsikt i praktiken. Det framkommer i intervjuer med politiska

företrädare att det uppfattas som problematiskt att frågor av principiell karaktär, såsom

exempelvis utbudsförändringar, inte alltid går via styrelsen utan att beslut fattas direkt i

landstingsfullmäktige. Detta menar intervjuade försvårar för landstingsstyrelsen att fullgöra

det lagstadgade helhetsansvaret och uppsiktsplikten.

HSN förvaltar sedan 2011 en betydande del av landstingets totala verksamhet. I intervjuer

framkommer att gränsdragningen mellan landstingsfullmäktige, landstingsstyrelsen och HSN

fortfarande kan ha vissa oklarheter. Ledamöter i landstingsstyrelsen som tidigare haft ansvar

för all landstingsverksamhet beskriver i intervjuer att styrelsen har fått minskad makt och

inflytande. I intervjuer med företrädare för HSN framkommer synpunkter på att styrelsen

går in och engagerar sig i frågor som enligt reglementet ligger på HSN:s bord. Exempel som

togs upp på detta är att landstingsstyrelsen i vissa fall återremitterar frågor till HSN, vilka

HSN berett för beslut i landstingsfullmäktige.

HSN får sina uppdrag från landstingsfullmäktige som har ett stort antal ledamöter och få

sammanträden. Ledamöterna i landstingsfullmäktige sitter i många fall även i

15

kommunstyrelser och har som sådana lojaliteter mot den egna kommunen. I intervjuer

framkommer risken att ledamöter medvetet eller omedvetet utgår från den egna

kommunen och därmed missgynnar landstingets övergripande mål.

Tjänstemannanivå

Den rollfördelning som råder i landstinget Västernorrland mellan politiker och tjänstemän

bygger på att tjänstemannaorganisationen formellt består av en enda förvaltning under

ledning av landstingsdirektören. Denne rapporterar – och tar uppdrag från – såväl

landstingsstyrelsen som Hälso- och sjukvårdsnämnden och fungerar som en verkställande

tjänsteman för alla politiska beslut i dessa organ. Av reglementet framgår också att

tjänstemannastödet ”ska följa den linjeorganisation som gäller i landstinget” vilket får antas

innebära att landstingsdirektören i regel utser föredragande och verkställande. Här finns

emellertid ett undantag; landstingsstyrelsen, som tillika är arbetsgivare för

landstingsdirektören, kan besluta att annan än landstingsdirektör eller den som

vederbörande utser ska föredra ärende(n) inför landstingsstyrelsen. I granskning från 2012

konstateras att landstingsstyrelsen 2011 fattade beslut om att det i landstingsdirektörens

uppdrag ingår en i förhållande till nämnderna verkställande uppgift. Förvaltningschefen för

specialistsjukvården har dock inget formellt ansvar inför HSN.

Verksamhet

Sjukhusen i Västernorrland har tidigare (fram till 2012) varit egna förvaltningar. Det innebar

tydliga begränsningar för samarbete och koordinering av resurser. Därför skapades 2013 en

gemensam hälso- och sjukvårdsförvaltning. Sjukhusverksamheterna samordnades över länet

i tre vårdområden med nära samarbete med primärvården. Klinikstrukturen förblev i stort

sett oförändrad på sjukhusen och linjeansvaret från verksamhetschef, enhetschef och

medarbetare likaså. Nya ledningsgrupper med verksamhetschefer från de olika sjukhusen

kom gemensamt att arbeta fram processer för att skapa en god och jämlik vård inom

respektive vårdområde. I samband med samordningen i vårdområden skapades

gemensamma stödfunktioner. Dessa skulle främja en samsyn mellan de geografiskt och

organisatoriskt bundna stödfunktionerna inom HR, ekonomi, kommunikation och kvalité och

patientsäkerhet. Tanken var att effektivisera administration, garantera kompetens och skapa

samsyn inom länet gällande stöd och styrning.

I september 2015 skedde ytterligare en omorganisering av specialistvården då uppdelningen

i sjukvårdsområden togs bort och samtliga verksamheter istället organiserades i 17

länsövergripande kliniker med en verksamhetschef (länsverksamhetschef) per klinik.

Organisatoriskt ligger dessa nu under specialistvården som är en egen förvaltning.

Rättspsykiatriska regionkliniken utgör en egen förvaltning med en egen förvaltningschef.

Stödfunktionerna finns kvar i förvaltningen landstingets kansli. Landstingsdirektören mottar

samtliga uppdrag från HSN och delegerar vidare till respektive förvaltningschef.

Förvaltningschefen för specialistsjukvården delegerar vidare till länsverksamhetscheferna att

utföra de uppdrag som de förtroendevalda politikerna beslutat om. Enligt vad som

16

framkommer i intervjuer betyder detta i praktiken att HSN ger förvaltningschefen för

specialistsjukvården ett uppdrag som länsverksamhetscheferna utför. Länsverk-

samhetscheferna rapporterar till förvaltningschefen för specialistsjukvården som i sin tur

rapporterar till HSN.

I tidigare granskning av ekonomistyrningen från 2012 beskrivs landstinget Västernorrland

som starkt decentraliserad både på politisk nivå och på tjänstemannanivå. Den bild som

framkommer i intervjuer och fokusgruppsdiskussioner är att landstinget numera styrs på ett

betydligt mer centraliserat sätt. Den centralisering av stödfunktionen som blev resultatet av

att stödfunktionerna samlades i ett centralt organiserat kansli beskrivs ha ”slagit sönder”

fungerande rutiner och ökat distansen mellan verksamhetsnivå och stödfunktionerna. Väl

fungerande och upparbetade samarbetsformer som verksamhetscheferna hade för att få

stöd i personal- ekonomi och vårdutvecklingsfrågor beskrevs i flera fall inte kunnat behållas

vid övergången till vårdområden och ersattes inte heller med något nytt arbetssätt. I vart fall

inget som har kommunicerats på ett tillräckligt tydligt sätt. Resultat beskrevs vara att

verksamheter i flera fall byggt upp parallella strukturer för att hantera HR-frågor och

vårdutveckling internt på kliniken. Centralt placerade tjänstemän, som ekonomer och PA-

konsulter, beskrev också i intervjuer att stödfunktionerna kommit att fokusera på centrala

frågor som rapportering till främst den politiska nivån och de efterlyste möjligheten till ett

arbete i närmare samverkan med verksamheten.

4.2. Processer och rutiner för ekonomistyrning

4.2.1. Ekonomisk planering, budget och prognos

Budgetprocessen är ett arbete som pågår året om. Prognoser om ekonomiska

förutsättningar görs kontinuerligt under året. Budgeten är ett landstingsövergripande

styrdokument som fastslås av landstingsfullmäktige varje år. I budgeten anges inriktning för

verksamheten under den kommande perioden. Flertalet intervjuade framhäver vikten av

budgetdisciplin som en förutsättning för att verksamheten ska kunna bedrivas

ändamålsenligt och kostnadseffektivt. Då landstingsplaneperioden sträcker sig över 3 år

finns viss långsiktighet enligt intervjuade tjänstemän. Dock understryks att kopplingen

mellan landstingsplan och budget är för svag. Landstingsplanen visar mer på en översiktlig

ambition än något som kan användas som direkt underlag till budgetarbetet.

Utgångspunkten för budgeten är landstingsplanen med de fyra perspektiven – invånare,

process, medarbetare och ekonomi. Den beslutas i fullmäktige tidigt året innan den börjar

gälla och sträcker sig tre år framåt. 2013 och 2015 beslutades den i april och 2014 redan i

februari. I maj fattar landstingsstyrelsen och nämnderna beslut om budgetanvisningar för

kommande år. Förutsättningarna samt detaljerade anvisningar styr budgetarbetet på

verksamhetsnivå. Dessa inkluderar anvisningar för balanserat styrkort. Senast i oktober ska

nämnderna yttra sig över inkomna budgetförslag för vidare beredning till

landstingsfullmäktige. När budgeten fastställts av landstingsfullmäktige beslutar nämnden

om uppdrag till den eller de förvaltningar som nämnden ansvarar för. I detta fall rör det sig

om specialistvården och rättspsykiatriska regionkliniken. HSN arbetar fram uppdrag till de

17

två förvaltningarna och dessa utarbetar i sin tur uppdrag till respektive verksamhetschef.

Därefter upprättar respektive förvaltning verksamhetsplaner och budget för sina

verksamhetsdelar. I oktober har samtliga presidier i nämnder och styrelser i finansutskottet

en budgetberedning under två dagar. Samtliga budgetförslag gås då igenom för att få en

helhetsbild. Efter beredning i finansutskottet tar landstingsstyrelsen ställning till den

samlade budgeten, inklusive förändringar och tillägg i förhållande till ramar och

förutsättningar som sattes under våren. Löne-, pris- och ränteutveckling samt utveckling av

pensionskostnader och befolkningsprognoser är faktorer som har vägts in i

budgetförutsättningarna. I november beslutar sedan landstingsfullmäktige om kommande

års budget och verksamhetsplan. Samtidigt beslutas även vilken skattesats som ska gälla.

Det framkommer i dokumentgranskning och intervjuer att verksamhetsplaner och

budgetdokument inte innehåller något tydligt uppdrag per verksamhet, såsom volymer eller

andra mätbara storheter. Enligt fokusgruppsdiskussionen leder detta till att den budget som

fastställs per verksamhet inte har någon fast referensram gällande vad verksamheten

förväntas utföra/uppnå för de tilldelade budgetmedlen.

Det har också framkommit i intervjuer att ofinansierade verksamhetsförändringar från

nämnd har förekommit som påverkat verksamhetsinnehållet och därmed påverkat

kostnaden för verksamheten under löpande budgetår – utan att budgeten justerats. Enligt

intervjuer har HSN nu beslutat att förändringar som påverkar verksamhetens ekonomi

fortsättningsvis ska föreslås som en del i budgetprocessen.

I fokusgruppsdiskussionen framkom synpunkter på det sätt som verksamheterna involveras i

den ekonomiska planeringen. Det beskrevs att tidigare väl fungerande rutiner och processer

för ömsesidigt informationsutbyte mellan verksamheterna, central tjänstemannanivå och

den politiska nivån genom förändringen till vårdområden inte längre fungerade för många

verksamheter. Istället framkom i diskussionen en bild av att budgeten i hög grad byggde på

tidigare års utfall. Därmed menade verksamhetsföreträdare att det nu ges mindre

incitament för utveckling och förändring i den ekonomiska planeringsprocessen. Detta

hindrar dock inte enskilda verksamheter att själva driva utveckling. Det framkom inte heller i

intervjuer och fokusgruppsdiskussion någon samstämmig bild av att verksamheterna vare sig

i budgetarbete eller annat planeringsarbete fått tydlig vägledning i prioritering mellan olika

mål eller att konsekvensanalyser tillämpas regelmässigt som underlag för beslut om

förändringar eller åtgärder.

I dokumentgranskning, genom tidigare granskningar, i intervjuer och i fokusgrupps-

diskussionen har landstinget Västernorrlands praxis med att upprätta ”realistiska budgetar”

beskrivits och diskuterats. Syftet med denna praxis beskrivs vara att den enskilde

verksamhetschefen ska få en budget som känns realistisk utifrån gällande förutsättningar

och inte utgöra något ”önskeläge” från central nivå. I 2015 års budget summerades de

”obalanser” som blev resultatet mellan verksamheternas budgetar och de givna

budgetramarna på vårdområdesnivå, enligt intervjuer. Kopplat till budgetdokumentet lades

sedan en plan för att balansera dessa obalanser, gärna baserat på redan existerande planer i

18

verksamheterna. I intervjuer, fokusgruppsdiskussion och dokumentgranskning framkommer

dock att efterlevnaden av dessa planer inte varit god. Dokumentstudier har istället indikerat

att landstingsledningen medvetet undvikit att fokusera på besparingar i syfte att låta den

nya organisationen få bättre förutsättningar.

Enligt intervjuer innehåller även 2016 års budget ”obalanser” och dessa ligger summerade

på förvaltningsnivå, med åtgärdsplaner kopplade till sig. Det är oklart i vilken mån dessa

åtgärder sammanfaller med den insatsplan som är under framtagande i landstinget

Västernorrland. (Se vidare nedan.)

4.2.2. Ekonomisk uppföljning och rapportering inom verksamheten

Varje månad sammanställer controllers för specialistvården ett presentationsmaterial med

status avseende ekonomi, personal och produktion för samtliga länsverksamhetsområden.

Detta har fram till september 2015 presenteras för respektive vårdområdesdirektör och

föredras numera för länsverksamhetscheferna gemensamt. Enligt intervjuer har de tidigare

processerna och rutinerna för uppföljning och rapportering anpassats till

länsverksamhetsorganisationen genom att stödpersoner inom ekonomi och HR har

dedikerats till respektive klinik. Den centrala rapporteringen hanteras tills vidare av en

erfaren controller. Av intervjuer framgår att det ännu inte är fastställt hur

länsverksamhetsområdenas stöd och rapportering kommer att se ut framöver. Detta blir en

uppgift för den nya förvaltningschefen för specialistvården att utarbeta och införa.

Under löpande verksamhetsår görs prognoser i samband med utfallsrapportering vilka tar

hänsyn till utfall och kända förändringar. Även här framgick av intervjuer och

fokusgruppsdiskussionen att de budgeterade ”obalanserna” finns med som förklaringsposter

i både utfallsrapportering och prognos.

4.2.3. Ekonomisk uppföljning och rapportering till politiken

Återkoppling till den politiska nivån sker i huvudsak via månads- delårs- och årsrapporter.

Hälso- och sjukvårdsdirektör och/eller förvaltningschef föredrar den ekonomiska

rapporteringen i HSN. Här fattas även beslut om och lämnas direktiv kring åtgärder för att

balansera eventuella underskott. Månadsrapporten innehåller sammanställt ekonomiskt

utfall. Delårs- och årsrapporterna är mer omfattande och innehåller uppföljning av

balanserat styrkort med mera utöver det ekonomiska utfallet. Månads-, delårs- och

årsrapporterna föredras utifrån balanserade styrkortets fyra perspektiv av hälso- och

sjukvårdsdirektören, HR-direktören och ekonomidirektören i landstingsstyrelsen.

Från dokumentstudier framgår att HSN löpande har uppmärksammat underskott och ökande

kostnadsutveckling. Här följer några exempel ur protokoll:

HSN 2015-03-19, gällande verksamhetsberättelse 2014 Specialistvården: ”Specialistvården

Västernorrland redovisar ett resultat på -291,6 miljoner kronor för år 2014. Större delen av

Specialistvården Västernorrlands underskott jämfört med föregående år härrör sig till

19

minskade intäkter och en ökande kostnadsutveckling. Fortsatt fokus under året har varit

inom områdena personal, stafetter och regionvård. Framtagna handlingsplaner för

respektive vårdområde har följts upp och kommunicerats.”

I verksamhetsberättelse för HSN 2014 står ”För ekonomiperspektivet redovisar Hälso- och

sjukvårdsnämnden ett negativt resultat med 290 miljoner kronor. Jämfört med föregående

år är det en försämring med 68,8 miljoner kronor. De största orsakerna till underskottet

utgörs av personalkostnader, kostnaderna för vårdtjänsteköp och rikssjukvård.”

”Rättspsykiatriska regionkliniken redovisar ett negativt resultat med 0,5 miljoner kronor.

Jämfört med föregående år är det en förbättring med 19,4 miljoner kronor. Detta då

kostnaderna för personal blivit lägre än beräknat, landstingsbidraget återställts och

intäkterna är högre än föregående år.”

4.2.4. Åtgärder vid avvikelse från budget/prognos

Dokumentgranskningen visar att EY (tidigare Ernst & Young) redan 2012 identifierade en rad

problem i ekonomistyrningen. Bland annat konstaterades att prognoser som upprättats inte

haft en tillräcklig träffsäkerhet vilket bidragit till att avvikelsehanteringen blivit ineffektiv. I

intervjuer framkommer att prognosarbetet nu fungerar mycket bättre och att det därmed

finns förutsättningar för mer effektiv avvikelsehantering. Trots detta har de strategier som

beslutats för att uppnå en ekonomi i balans inte gett önskad effekt. I protokoll från HSN:s

sammanträden under 2014 och 2015 kan man följa hur nämnden får rapportering från

klinikerna av resultaten av de åtgärder på kort, medellång och lång sikt som beslutats

genomföras. Det framkommer att ytterligare åtgärder tillkommer då de redan beslutade inte

räcker till. Redan i april 2014 konstaterar HSN att det inte finns förutsättningar för en

ekonomi i balans 2014 utan större strukturella förändringar. ”Sådana större insatser kan

dock ske i anslutning till ett fullskaligt genomförande av länsklinikerna.” enligt protokoll från

HSN:s sammanträde 2014-04-29 § 59.

I intervjuer med personer på flera organisatoriska nivåer och i fokusgruppsdiskussionen

beskrivs också att de åtgärder som vidtas är svaga och otydliga. Den bild som framkommer

är att verksamhetens fokus i uppföljningen är att beskriva avvikelserna och dess orsaker

snarare än på åtgärder för att komma till rätta med problemen. Det beskrivs även att det

inte finns några krav på tydliga åtgärdsplaner för att åtgärda uppkomna avvikelser vare sig

från förvaltningsledning eller från politiken. I de fall åtgärdsplaner beslutats beskrivs även

uppföljningen av dessa som svag och otydlig. Detta sista gäller även för de åtgärder som

planeras som en del i budgetarbetet för att hantera de ”obalanser” som uppkommer som en

följd av praxis att lägga så kallade ”realistiska budgetar”. Tanken med att redovisa befarade

obalanserna i verksamheten har varit att synliggöra vad som krävs i form av åtgärder för att

nå en ekonomi i balans.

Vid intervjuer och fokusgruppsdiskussionen framkom tydligt att initiativ till åtgärder för att

åtgärda uppkomna obalanser eller underskott kommer från den politiska nivån.

Verksamhetsföreträdarna liksom tjänstemännen inom kansliet beskrev att deras roll var att

20

redogöra för och redovisa avvikelser och att verkställa beslutade åtgärder.

Dokumentgranskning av protokoll från HSN:s sammanträden visar att nämnden i skarpa

ordalag uttrycker hur allvarligt man ser på den ekonomiska utfallet. Ett exempel från

dokumentgranskningen är den skrivning som HSN antar gällande underskotten i bokslut

2014 ”att Hälso- och sjukvårdsnämnden ser mycket allvarligt på den uppkomna ekonomiska

situationen och ser fram emot att förslag på konkreta åtgärder redovisas utifrån

Insatsplanen.” (HSN 2015-05-29). Politiska beslut av kostnadsdrivande natur har tagits utan

att full finansiering tagits fram inom HSN under 2014 och 2015. De uppdrag som nämnden

under senare år lämnat till landstingsdirektören för att komma till rätta med situationen har

enligt intervjuer och dokumentstudier inte haft tillräcklig effekt. EY konstaterar i sin

granskning 2012 att det inte leder till några konsekvenser i praktiken att underlåta att agera i

enlighet med styrregler. Samma sak framkommer vid intervjuer och fokusgruppsdiskussion i

denna granskning. Det uppfattas exempelvis inte leda till några konsekvenser att inte

efterleva beslutade åtgärdsplaner.

4.2.5. Insatsplanen

Mot bakgrund av det ekonomiska läget initierades förslag till åtgärder för ekonomi i balans

under planperioden 2016-2018 i form av en handlingsplan som samlades i en promemoria

daterad 2015-03-18, kallad ”Insatsplanen”. I denna promemoria konstateras att tidigare

åtgärdsplaner för att minska kostnaderna inte gett önskad effekt eller inte varit varaktiga.

Detta förklaras med att ”inga nämnvärda strukturella och arbetsorganisatoriska

omställningar har kopplats till besparingsinsatserna” och att därmed ”arbetssätt och

verksamhetsutbud inte anpassats efter de ekonomiska villkoren”.

Om en ekonomi i balans ska uppnås måste det, enligt Insatsplanen, till åtgärder i minst 400-

500 miljonersklassen, fördelat på 2016 – 2018. Detta för att lagstadgade krav om att

återställa tidigare års uppkomna underskott 2014 och 2015 ska kunna uppfyllas.

Insatsplanen utgår ifrån att skattehöjningar eller besparingsåtgärder inte är tillräckligt för att

skapa en ekonomi i balans över lång sikt. Det som krävs i tillägg är strukturella förändringar

och förändrat arbetssätt på verksamhetsnivå.

Insatsplanen innehåller uppdrag till verksamheterna/tjänstemännen att finna åtgärder inom

fem områden: att bromsa upp den för höga kostnadsutvecklingstakten, avveckla vissa

verksamheter, förändra och utveckla arbetsdelning och arbetsformer inom specialistvården

samt att överväga möjliga intäktsökningar. Landstingsfullmäktige beslutade vid

sammanträde 2015-04-29 att verkställa Insatsplanen och tjänstemannaledningen

presenterade sitt förslag på hur detta skulle göras i september 2015. Dessa förslag blev dock

i hög grad kontroversiella, i synnerhet förslag som innebar utbudsförändringar väckte starka

känslor, och bidrog till att både landstingsdirektör och ordförande för landstingsstyrelsen

byttes ut under hösten 2015. Förslagen beskrivs i intervjuer och fokusgruppsdiskussionen

inte ha varit förankrade i verksamheten och majoriteten av verksamhetsföreträdarna gav

uttryck för att flera av de presenterade förslagen inte hade förutsättningar att ge planerade

21

besparingar. Verksamhetsföreträdarna sade sig dock inte vara säkra på hur beloppen räknats

fram eftersom inga kalkyler diskuterats eller presenterats kopplat till förslagen.

Processen med Insatsplanen gick vidare genom att nya direktiv lämnades till

landstingsdirektören under hösten 2015 att ta fram mer genomarbetade förslag på insatser

med konsekvensbeskrivningar. Från intervjuer och fokusgruppsdiskussionen framgick att det

först den 26 november gick ut uppdrag till länsverksamhetscheferna att direkt delta i arbetet

att ta fram förslag på åtgärder inom ramen för Insatsplanen. I dokumentstudier framgår att

cheferna uppmanades ta fram förslag på möjliga åtgärder. Det framgår också att ”Det finns

inget krav på att åtgärderna ska vara bearbetade och utredda”.

I Insatsplanen beskrivs de genomförda förändringar av ansvars- och rollfördelning både

genom bildandet av HSN och övergången till länsverksamhetsområden som viktiga

förutsättningar för att lyckas med den nödvändiga omställningen. I Insatsplanens Uppdrag 3

- Handlingsplan för samordning och ny arbetsledning inom specialistvården, framgår att ”Vid

tillsättandet av länsverksamhetscheferna kommer chefernas ansvar för samordning, löpande

förändringsarbete och att leda och fördela arbetet utifrån ett läns- och patientperspektiv

tydligt framgå i deras chefsdelegation”. Det framgår av dokumentstudier att

utbudsförändringar inte delegerats utan måste beslutas i LF. En skrivning i HSN protokoll

från den 2015-02-19 innebär en utökning av landstingsdirektörens delegation genom att ”att

landstingsdirektören, (…) ges rätt att göra omdisponeringar av driftbudgeten inom

respektive ramområde/förvaltning som inte innebär utbudsförändringar.” Det framkommer i

intervjuer och fokusgruppsdiskussion att länsverksamhetscheferna har olika bild av hur

långtgående deras delegation är vad avser ”samordning, löpande förändringsarbete och att

leda och fördela arbetet utifrån ett läns- och patientperspektiv”.

I Insatsplanen (från mars 2015) konstateras att ”Den åtgärdsplan som tagits fram är

avgränsad till planperioden. Den bygger på att insatserna successivt realiseras under 2015

och att effekter uppstår under 2016, 2017 och 2018.” Från intervjuer och dokumentstudier

framgår att Insatsplanen inte inneburit några konkreta förändringar i verksamheten under

2015 eller i planeringen inför 2016. Ramjusteringar har tagits fram och fördelats bland annat

till HSN:s verksamhet inom specialistvården. I det senaste tillgängliga protokollet från HSN

(2015-12-15) framgår att landstingsdirektören fått i uppdrag att presentera genomarbetade

förslag för nämnden i början av 2016 och att delar av dessa förslag inte redovisats för

nämnden under 2015.

4.3. Effekter av projekt ”Förbättrad ekonomistyrning”

I november 2012 togs ett beslut av landstingets ledningsgrupp att starta projektet

Förbättrad ekonomistyrning med syfte att förstärka ekonomiprocessens styreffekt. Enligt

rapporten Ekonomistyrningsprojektet slutrapport 2013-06-18 skulle projektet identifiera och

analysera områden som kan bidra till en effektivare ekonomiprocess och större följsamhet

till budget.

22

Projektet har tagit avstamp i externa granskningar av ekonomiprocessen som bland annat

pekade på svag koppling mellan produktion och ekonomistyrning samt ineffektiv

avvikelsehantering. Granskningarna identifierade även att effektiva instrument för planering

och verksamhetsnära mätetal som kan användas i det dagliga arbetet på flera nivåer i

organisation saknades. I projektdirektiven framkommer att projektet skulle utgå från

befintlig besluts- och organisationsstruktur samt befintliga styrregler och

processbeskrivningar i ekonomiprocessen.

I projektets nulägesanalys noterades att olika kostnader inte hanterades likartat. Detta

beskrivs i huvudsak ha uppstått genom att det har funnits en betydligt starkare kostnads-

kontroll på tillsvidareanställningar än andra möjliga anställningsformer/kontraktsformer.

Med utgångspunkt från identifierade problemställningar utmynnade projektet i utvecklingen

av ett webbaserat resursplaneringsverktyg (RPV) med mål att:

• skapa en stark koppling mellan produktion och budget• ge mätetal för daglig styrning• ge mätetal som autogenereras via applikationer för att minimera

administrationen• värdera kostnaderna lika oavsett kontraktsformer• stödja evidensbaserad ledning, styrning samt verksamhetsutveckling

Genomförandet av RPV utmynnade i de webbaserade resursplaneringsverktygen VERA

(Verksamhet, Ekonomi, Resurs och Analys) och Hyland. VERA består av ett antal moduler och

har utgångspunkt i den egna personalens arbetade timmar. Modulen Hyland är en

undermodul till VERA och skapades för att kunna hantera hyrläkarpersonal på samma sätt

som egen personal. Modulen innefattar registerhållning av kontrakt för hyrpersonal och

ärendehantering.

Från Slutrapport RPV-projektet 2014 beskrivs att projektplanen bestod av tre steg: 1)

kravspecifikation av innehåll, 2) IT‐utveckling och 3) att stödja själva implementeringen i

verksamheten. Uppföljningen noterar att stegen var planerade att ske sekventiellt men på

grund av en beskriven tidsbrist genomfördes delar av projektet istället parallellt.

Uppföljningen beskriver även att ett pressat tidsschema resulterade i försenat införande och

även i att en fullständig implementering inte var möjlig. Exempelvis framkom att modulen

Hyland ännu inte var fullt ut digitaliserad vilket orsakat merarbete för användarna, främst

HR-personal. En förutsättning för att verktyget skall kunna användas effektivt är därför att

modulen skall vara helt digitaliserad.

Vid intervjuer och fokusgruppsdiskussion framkom bilden att verktygen Vera och Hyland

uppfattas som ett bra och välkommet stöd i de verksamheter som de implementerats i, men

att det fortfarande återstår mycket arbete både för användarna och i utveckling av RPV-

stödet för att de verkligen ska kunna göra nytta för verksamhetsplanering och

kostnadskontroll. Exempel på utveckling som återstår är sammankoppling av Vera med HR-

systemet för automatisk överföring av information om löner med mera (minska manuellt

arbete och öka exaktheten i beräkningar) samt kopplingen till produktions- och

23

kapacitetsplanering i verksamheten. I intervjuer med centrala tjänstemän och politiker

framkom att det finns något motstridiga bilder av nyttan med verktygen. De verksamheter

som implementerat verktyget uppger i intervjuer att de är nöjda med det stöd man får vid

planering, men att verktygen i lägre grad används vid uppföljning. Bland annat framkommer

att det visserligen är bra att i förväg få reda på att personalkostnaderna kommer att bli

högre än plan, men att det inte alltid hjälper för att undvika en oönskad kostnadsökning som

kan bero på rekryteringssituationen som är svår för verksamheten att direkt påverka.

5. Samlade bedömningar och rekommendationer

5.1. Ansvarstagande och tydlighet i roller

Politik

Rollfördelningen mellan landstingsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsnämnden har blivit

tydligare och landstingsstyrelsens förhållningssätt och agerade bedömer Helseplan ha

tydliggjorts jämfört med tidigare granskningar genom att det nya arbetssättet har mognat

över tid. Det kan dock finnas anledning att även fortsättningsvis vara vaksam på eventuella

oklarheter.

I granskningen konstateras att landstingsstyrelsen har en lagreglerad ledande och sam-

ordnande roll samt har speciella uppgifter i beredningsprocessen. Styrelsens ansvar ger dock

inte styrelsen några särskilda maktmedel, utan begränsas till att ha uppsikt över hela

verksamheten och i förekommande fall se till att fullmäktige som högsta beslutande organ

ingriper.

Kommunallagen är tydlig med att alla ärenden som fullmäktige avgör ska vara beredda och

har gett styrelsen en särställning i beredningsprocessen genom att styrelsen ska lägga fram

förslag till beslut i ärenden om inte någon annan nämnd eller fullmäktigeberedning gjort det.

Fullmäktige avgör dock beredningens form och omfattning och kommunallagen öppnar

därmed för att fullmäktige lämnar beredningsansvar för vissa frågor till annat organ än

styrelsen. Vår bedömning utifrån reglementet är att fullmäktige har delegerat

beredningsansvar till HSN. Vi konstaterar i intervjuer med mera att det råder olika

uppfattningar inom politisk- och tjänstemannaledning om var beredningsansvaret ligger.

Kommunallagens öppenhet i detta fall gör att det är angeläget att i arbetsordningar och

reglementen klargöra vad som gäller beträffande beredning och verkställighet för att

undanröja eventuella oklarheter.

Helseplan bedömer att hälso- och sjukvårdsnämndens och landstingsstyrelsens agerande

inte bryter mot kommunallagens bestämmelser. En ökad tydlighet gällande hur

landstingsstyrelsen ska ta sitt samordningsansvar och hur beredningen till

landstingsstyrelsen ska ske skulle enligt vår bedömning ge en bättre styrning och bidra till att

styrelsen och fullmäktige agerar i bättre samstämmighet med kommunallagens intentioner.

24

Tjänstemän

Helseplan bedömer även att tjänstemannaorganisationen inte speglar den politiska

organisationen i tillräcklig grad. Det leder till en risk för ”kortslutning” i ärendehantering och

återkoppling mellan politisk nivå och tjänstemannaledning genom att förvaltningschefen

rapporterar direkt till HSN trots att det är landstingsdirektören som formellt får uppdrag från

nämnden. Det finns också en risk i nuvarande politiska styrning att HSN, vilket har skett,

beslutar om kostnadspåverkande förändringar utan att landstingsstyrelsen kan påverka

detta. Den risk för otydlighet mellan HSN och landstingsstyrelsen som redogjorts för ovan

förstärker behovet av tydlighet mellan politiken och tjänstemannaorganisationen.

Verksamhet

Helseplans bedömning är att specialistsjukvården inte har den organisation och det stöd som

krävs för en ändamålsenlig ekonomistyrning. De stödfunktionerna i det centrala kansliet som

avsågs skapa en samsyn inom landstinget vad gällande stöd och styrning har enligt

Helseplans uppfattning istället skapat ett avstånd mellan (centrala) stödfunktioner och

respektive verksamhet. Representanter från båda sidor uppger sig vara missnöjda med och

frustrerade över denna utveckling. Vi bedömer en god förståelse och nära samverkan mellan

representanter för verksamheten och stöd- och ledningsfunktioner är nödvändig för väl

genomarbetade ekonomisk planering, ett effektivt genomförande och en transparent

uppföljning. Vi menar att specialistsjukvårdsförvaltningen inte lyckats bibehålla alternativt

skapa sådana förutsättningar och att det därför uppstått ett glapp mellan verksamheterna å

ena sidan och centralt kansli å den andra som har påverkat ekonomistyrningens effektivitet

negativt. Som exempel anser vi att bristen på förankring och involvering i processer kring

åtgärder som exempelvis den aktuella Insatsplanen har bidragit till en fördröjning av

processen som i praktiken lett till att Insatsplanens intention inte varit möjlig att uppnå i

enlighet med fullmäktiges beslut (2015-04-29/30).

5.2. Processer och rutiner för ekonomistyrningen

Den deskriptiva delen av rapporten beskriver hur Hälso- och sjukvårdsnämndens processer

och rutiner för ekonomistyrning ser ut i Landstinget Västernorrland. Här konstateras att det

finns en stabil grundprocess som gällt under längre tid och som bland annat har anpassats

för att passa tidplaner på olika nivåer. Helseplans bedömning är dock att tillämpade metoder

och processer för ekonomistyrningen inte är ändamålsenliga och effektiva. Vi menar att

ekonomistyrningsprocesserna har en synbar stabilitet över tid genom att samma

grundprocess följts trots ändringar i organisation både på politisk och verksamhetsnivå men

att tillämpningen har stora brister.

Helseplan bedömer att ekonomistyrningen inte i tillräcklig grad är samordnad med övriga

styr- och ledningsaktiviteter. Kopplingen till landstingsplanens övriga mål i det balanserade

styrkortet är inte tydlig och uppdragsbeskrivningar till verksamheterna saknas. Helsaplans

bedömning är också att det saknas också vägledning i prioritering mellan olika mål och

konsekvensanalyser tillämpas inte regelmässigt som underlag för beslut om förändringar

25

eller åtgärder. Ändamålsenligheten i ekonomistyrningsprocesserna har påverkats negativt av

omorganisationen från geografiskt avgränsad till verksamhetsområdesbaserad. Central nivå

uppfattar att processerna fungerar väl medan lägre organisatoriska nivåer upplever sig ha

kommit längre ifrån besluten och att graden av involvering har minskat. Styrsignalerna

riskerar därmed att inte i tillräcklig grad nå den nivå där beslut med ekonomisk innebörd

fattas, såväl i planering som i daglig verksamhet.

5.2.1. Ekonomisk planering, budget och prognos

Det är svårt att se kopplingen mellan budget och övriga mål som sätts upp i

landstingsplanen. Helseplan bedömer att verksamheterna inte får tillräcklig vägledning vad

gäller prioritering vid målkonflikter mellan olika mål i övergripande planering, såsom budget

och styrkort. Målen i styrkortet bryts inte alltid ner på verksamhetsnivå och uppföljningen

sker centralt, något som gör de politiska målen mindre tydliga där verksamheten bedrivs.

Verksamheten styrs av många andra styrande och vägledande signaler och prioriteringar

mellan styrsignaler hanteras i hög grad i verksamheten. Detta bedömer vi vara en av

grundorsakerna till att ekonomiska mål får en lägre prioritet än andra verksamhetsmål och

därmed lägre styrverkan än andra mål inom specialistvården.

Det faktum att det inte finns tydligt satta mål för verksamheternas innehåll eller resultat

(uttryckt i exempelvis volymer eller andra utfallsmått) som de tilldelade medlen genom

budgetprocessen kan ställas i relation till, gör att en bedömning av budgetens realism per

definition är svår att göra. Detta gäller i synnerhet vid förändrad organisation, förändrat

verksamhetsinnehåll eller förändrad kostnadsnivå mellan åren. Helseplan bedömer

därutöver att nuvarande praxis med ”realistiska budgetar” (i kombination med en svag

följsamhet till beslutade åtgärdsplaner) leder till en inbyggd svaghet i den ekonomiska

planeringen. Den beslutade budgeten kan visserligen uppfattas som realistisk för enskilda

verksamheter, vilket är syftet. Vår bedömning är att de ”obalanser” som uppstår i budgeten

för hälso- och sjukvården i sin helhet redovisas på ett sätt som inte tydliggör att budgeten de

facto inte balanserar. Vi bedömer att det är svårt för den politiska ledningen att förstå i

vilken mån den beslutade detaljerade budgeten överensstämmer med de givna

budgetförutsättningarna. Agerandet, både på politisk nivå och i verksamheten, för att

eliminera obalanserna i budgeten är för svagt.

5.2.2. Rapportering och uppföljning samt åtgärder vid avvikelser

Helseplans bedömning är att landstinget Västernorrland har ett ändamålsenligt och effektivt

verktyg för budgetuppföljning och prognostisering. Den omorganisation som genomfördes i

september 2015 var genomgripande men kunde i detta system hanteras enkelt genom att i

huvudsak koppla om kostnadsställen. Den ekonomiska uppföljningen har sedan den senaste

omorganisationen skett från en centralt placerad controller. Detta har motiverats med att

det krävs viss kompetens för att göra återkopplingen till den politiska nivån på rätt sätt.

Därmed bedömer vi att det finns en risk för att väsentlig information från verksamhetsnivå

går förlorad i rapporteringen. Som tidigare nämnts bedömer Helseplan det är väsentligt att

det är tydligt vilket ansvar och vilka befogenheter som verksamhetschefen har och vilket

26

stöd som denne kan räkna med för detta. Det är också viktigt att verksamheterna involveras

i ekonomisk planering och uppföljning att ekonomistyrningen ska bli effektiv.

På uppdrag från Hälso- och sjukvårdsnämnden har verksamheten tagit fram besparingar på

kort, medellång och lång sikt. Helseplan bedömer att åtgärder är beslutade och att

genomförandet har följts upp löpande i nämnden. Det framgår från dokumentgranskningen

att risk- och konsekvensanalyser inte alltid gjorts då besparingsförslagen tagits fram

eftersom sådana i vissa fall har beslutats genomföras i efterhand. Helseplan bedömer också

att de beslutade besparingsåtgärderna inte varit tillräckliga eller inte genomförts på ett

tillräckligt effektivt sätt för att uppnå avsedd verkan, det vill säga ekonomi i balans.

Helseplans bedömning är att åtgärder för att åtgärda eventuella avvikelser från budget

riskerar blandas ihop med åtgärder som ingår i budgeten för att åtgärda ”obalanser”.

Därmed riskerar det att bli otydligt för den politiska beslutsfattaren vilka åtgärder som ingår i

den beslutade budgeten, och därmed är en förutsättning för att uppnå denna, och vilka

åtgärder som beslutats i efterhand till följd av avvikelser från budget, utöver ”budgeterade

obalanser”. Vi anser också att det är olyckligt att landstinget gått in i 2016 med en budget

som inte inkluderar några insatser från den av landstingsfullmäktige i mars 2015 beslutade

Insatsplanen.

Helseplan anser är att svårigheterna att verkställa Insatsplanen som är bekymmersamt. Mot

bakgrund av resultatutvecklingen, tidigare granskningsresultat, tidigare beslutade

besparingsåtgärder med mera så har problematiken med en dyr struktur och hög

kostnadsutveckling för specialistsjukvården länge varit känd för de politiskt styrande

organen. I dokumenten framgår att en omorganisation till länsverksamhetsområden tidigare

ansetts vara en förutsättning för att de nödvändiga strukturbesluten skulle kunna fattas.

Införandet av länsverksamhetsområden i september 2015 har dock inte omedelbart lett till

att strukturförändringar kunnat initieras. Vi menar att det inte varit försvarbart att avvakta

med nödvändiga beslut med hänvisning till kommande omorganisationer eller andra skäl och

under tiden bedriva en verksamhet som man är medveten om inte uppnår kommunallagens

krav på god ekonomisk hushållning.

5.3. Projekt Förbättrad ekonomistyrning

Projektet Förbättrad ekonomistyrning har konkret lett till framtagande och implementering

av resursplaneringsverktygen Vera och Hyland. Dessa verktyg avsågs skapa bättre

förutsättningar för att hantera kostnader på samma sätt och få en bättre förståelse för

effekterna av olika beslut avseende bemanning. Verktygen är uppskattade där de

implementerats men används i högre grad i planering än vid uppföljning vilket kan minska

den ”lärande” effekten. Genomförandet drog ut på tiden och full effekt uppfattas ännu inte

ha uppnåtts både till följd av brister i själva verktygen (som kräver manuell hantering) och

hur verktygen tillämpas och samordnas med andra styrsystem (exempelvis produktions- och

kapacitetsplanering).

27

Projektet avgränsades till att endast gälla verktyg för resursplanering vilket innebar att

projektets uppdragsbeskrivning inte inkluderade samtliga viktiga delar av en effektiv

ekonomistyrning. Helseplan bedömer att projektet skulle haft större förutsättningar att i

högre grad och snabbare få effekter på ekonomistyrningens ändamålsenlighet och

effektivitet om även organisation, arbetssätt och processer inkluderats.

5.4. Rekommendationer

Utifrån vad som framkommit i granskningen bedömer Helseplan att det finns anledning att vidta

åtgärder för att förbättra förutsättningarna för ekonomistyrningen i landstinget i Västernorrland.

Helseplan rekommenderar att:

att se över om Hälso- och sjukvårdsnämndens roll och befogenheter samtrollfördelning mellan landstingsstyrelse och HSN ytterligare behöver tydliggöras

att klargöra i reglementen vad som gäller beträffande beredning tilllandstingsfullmäktige och verkställighet av fullmäktiges beslut för att undanröjaeventuella oklarheter

att tjänstemannaorganisation speglar den politiska ledningsstrukturen att tydliggöra verksamhetschefens ansvar och befogenheter och det stöd denne har

från centrala kansliet för att fullgöra sina uppgifter samt på vilket sättverksamhetsföreträdare och stödfunktioner ska vara involverade

att öka tydligheten i de politiska kraven bland annat genom att säkerställa attekonomistyrningsprocesserna även inkluderar/samordnas med styrningen påverksamhetsnivå

att politiska målsättningar tydliggörs på verksamhetsnivå genom att målen ilandstingsplanen (i det balanserade styrkortet) bryts ner och följs upp på lägstamöjliga organisatorisk nivå

att verksamheterna får vägledning i prioritering mellan olika mål och att konsekvens-analyser tillämpas regelmässigt som underlag för beslut om förändringar elleråtgärder

att öka realismen i beslutad budget genom tydliga uppdrag till verksamheterna att eventuella centrala åtgärder som byggs in i budgetdokument för att uppnå budget

i balans ska vara nedbrutna på verksamhetsnivå, lätta att identifiera och förstå samtföljas upp, utan risk för sammanblandning med eventuella andra beslutade åtgärder

att säkerställa att RPV-verktygen Vera och Hyland används i uppföljande syfte ochatt verktygen används för att förbättra effekten av planering och dagliga beslut

28

Bilaga 1 – Intervjuförteckning

Namn Titel

Roller som intervjuats

1. Planeringschef

2. Ekonom/Controller

3. Margareta Tufvesson Ekonomidirektör

4. Per Wahlberg Oppositionsråd (jan 2015), fd ordförande landstingsstyrelsen

5. Ewa Back Ordförande Hälso- och sjukvårdsnämnden (jan 2015)

6. Ekonom/controller

7. Annicka Burman Vice ordförande Hälso- och sjukvårdsnämnden

8. Ekonom/controller

9. Nina Fållbäck Svensson Förvaltningschef Specialistvården. Fd biträdandelandstingsdirektör och Hälso- och sjukvårdsdirektör JämtlandsLäns Landsting (2009- nov 2015)

Roller som deltog i fokusgruppsdiskussionerna

1-4. Ekonom/controller

5-10. Verksamhetschef

11-12. HR

13-15. Tjänsteman