gr submersia

5/28/2018 Gr Submersia

1/12

125

4.6. SUBMERSIA

DATE GENERALECea mai important i mai grav consecin a submersiei n absena unor

dispozitive de ventilaie este hipoxia, a crei durateste factorul critic n prognosticulvictimei. De aceea oxigenarea, ventilaia i circulaia trebuie restabilite ct mai rapidposibil. Iniierea manevrelor de resuscitare la locul accidentului este esen ialpentrusupravieuire i pentru recuperarea funciei neurologice. Cel mai bun prognostic l auvictimele care - n momentul sosirii n serviciul de urgen - prezint respiraie icirculaie spontane.

Hipoxia poate produce leziuni i complicaii multisistemice, inclusivencefalopatie hipoxici sindrom de detresrespiratorie- SDRA (ARDS). Victimele

submersiei pot dezvolta, primar sau secundar, hipotermie. Dacse produce n apngheat (temperatur


2/12

126

acest proces, victima poate s se afle n via sau poate deceda, darindiferent de rezultat, a fost implicatntr-un incident numit nec.

imersia - nseamn c o parte din corp este acoperit de ap sau alt fluid.Pentru ca necul s apar, trebuie ca cel puin faa i cile aeriene s fieimersate

submersia implicntregul corp, acesta fiind acoperit de apsau alt fluidcu tot cu cile aeriene.

se recomandabandonarea termenului "near-drowning";Se recomand, de asemenea, evitarea clasificrii funcie de tipul de fluid n care s-a produs submersia: ap srat sau ap dulce; dei teoretic exist diferene, nclinicacestea sunt nesemnificative, singurii factori importani care condiioneazprognosticul fiind durata submersiei i durata i severitatea hipoxie.ILCOR recomand ca urmtorii termeni utilizai pn n prezent s nu mai fie

folosii: necul uscat i umed, necul activ i pasiv, necul silenios neculsecundar i necat versus aproape necat.

Supravieuirea victimelor unei submersii prelungite, cu resuscitare lung esteneobinuit; rar, au fost totui raportate resuscitri reuite n cazul victimelor uneisubmersii prelungite dar n ap extrem de rece; de aceea resuscitarea trebuie

nceput la locul accidentului, excepie fcnd cazurile de semne fizice clare demoarte, cum ar fi putrefacia, lividitile sau rigor mortis. Victima trebuie resuscitatcontinuu pe parcursul transportului spre serviciul de urgen.

Conform unui studiu, se descriu 3 factori indicatori prognostic (la copii i tineripnla 20 ani) care se asociazcu o mortalitate de 100%:1. submersie cu duratmai mare de 25 minute;2. resuscitare cu duratmai mare de 25 minute;3. prezena stopului cardiac la sosirea n serviciul de urgen .

Aceleai studiu adaugurmtorii factori de prognostic rezervat: prezena FV/ TV pe traseul ECG iniial - mortalitate 93%; pupile fixe n serviciul de urgen- mortalitate 89%; acidozsevern serviciul de urgen- mortalitate 89%; stop respirator n serviciul de urgen- mortalitate 87%;

Mai multe studii recente, efectuate att pe loturi de aduli ct i de copii, austabilit o corelaie ntre supravieuire i statusul neurologic (nivelul strii decontien i reactivitatea); decesul s-a produs numai n cazul victimelor care aurmas comatoase de la locul accidentului pnn spital. Nu s-a produs nici un deces

n rndul victimelor care erau alerte sau letargice dar reactive la locul accidentului

sau n spital;Existo serie de clasificri al cror scop este asocierea semnelor clinice curiscul de deces. ntr-un studiu recent efectuat de Szpilman pe 1831 victime alesubmersiei n Brazilia, s-a conchis cmortalitatea a fost influenat de severitateaafectrii cardiopulmonare folosind 4 variabile : tuse (prezent sau nu), auscultaie,tensiune arterial i frecven cardiac; tabelul 1 evideniaz corelaia dintremortalitate i gradul de severitate clinic;

Orice ncercare de formulare a unui prognostic ar trebui s ia n consideraretemperatura fluidului n care s-a produs submersia, dimensiunile i vrsta victimei. ncazul victimelor de dimensiuni mici care au suferit submersie n apngheatse potaplica msuri mai agresive de resuscitare.


3/12

127

Tabel 1Factorii clinici asociai cu mortalitatea prin submersie

GRAD DEFINIIE MORTALITATE(%)

1 auscultaie pulmonarnormal, tuse prezent 0

2 auscultaie pulmonaranormal: rare raluri prezente 0,6

3 auscultaie pulmonar: edem pulmonar acut, frhipotensiune arterial

5,2

4 edem pulmonar acut cu hipotensiune arterial 19,4

5 stop respirator 44

6 stop cardiopulmonar 93

MODIFICAREA PROTOCOLULUI PENTRU SVB N SUBMERSIE

Nu este necesar nici o modificare a protocolului standard, doar prezentareaunor aspecte specifice.Recuperarea victimei din ap

Salvatorul trebuie sajungct mai repede la victim, de preferat utiliznd unmijloc de transport (barc sau oricare alt dispozitiv); salvatorul trebuie s iapermanent n considerare sigurana personal i s ncerce minimalizareapericolului att pentru el ct i pentru victim. n toate cazurile de accident prin

submersie trebuie asumat existena leziunii de coloan vertebral, impunndu-seimobilizarea coloanei cervicale i toracice; leziunile spinale sunt frecvent asociate cuactivitile de scufundare, ns trebuie luate n considerate de fiecare dat cndaccidentul s-a produs n absena unor martori.

Cnd suspecteaz o leziune spinal, salvatorul i va folosi minile pentru astabiliza gtul victimei n poziie neutr (fr flexie sau extensie); nainte descoaterea din ap victima este plasat, prin plutire, n poziie orizontal, pe unsuport rigid. Este important ca scoaterea din ap s se fac rapid pentru a putea

ncepe manevrele de resuscitare. Dac victima trebuie ntoars, se aliniaz i sesprijin capul, gtul, trunchiul i restul corpului, apoi, cu grij, se rostogolete ndecubit dorsal; ventilaiile sunt administrate cu capul n poziie neutr, frextensie,

singura manevr utilizat pentru eliberarea cilor respiratorii fiind subluxaiamandibulei.Ci aeriene,ventilaie

Ventilaia trebuie nceput ct mai rapid posibil, compresiile sternale fiindamnate pn la scoaterea victimei din ap; ele pot fi efectuate n ap doar dacvictima este de dimensiuni reduse i poate fi sprijinit pe braul salvatorului; altposibilitate o reprezintutilizarea unor dispozitive flotabile, a cror utilizare necesitsalavatori antrenai

Prima msur terapeutic pentru victimeste ventilaia gur la gur; iniiereaprompt a ventilaiei are impact pozitiv asupra supravieuirii. Ea poate ncepeimediat ce sigurana salvatorului este asigurat i cile aeriene ale victimei pot fideschise; aceasta este de obicei posibil cnd victima este adus n ap cu


4/12

128

adncime redus sau este scoas la rm; ventilaia gur la nas reprezint oalternativdacpentru salvator este dificil spenseze nasul i ssprijine capul nacelai timp pentru deschiderea cilor aeriene. Existunele dispozitive care permitefectuarea respiraiilor salvatoare n ap; ele nu trebuiesc folosite de ctre persoane

neantrenate i nu trebuie sntrzie administrarea ventilaiilor dacexistcondiii desigurana aplicrii lor.

Dacnu se reia respiraia spontandup eliberarea cilor respiratorii, seefectueazventilaie mecanic timp de aproximativ 1 minut.69 n cazul n care nuse reia respiraia spontan nici dup aceasta, abordarea ulterioara a pacientuluidepinde de distana pn la malul apei. Dacvictima poate fi scoaspe uscat nmai puin de 5 minute, se continu ventilaia n timpul aducerii la mal. Dactransportul pnla mal dureazmai mult de 5 minute, se ventileazvictima timpde 1 minut, dupcare, se aduce victima la mal ct mai repede posibil, fra maiefectua alte ventilaii.69

Managementul cilor aeriene este similar cu cel aplicat oricrei victime n stop

cardiorespirator care a suferit o traum; nu este necesaraspirarea apei din cilerespiratorii; unele victime nici nu au aspirat fluid datorit laringospasmului sau aapneei voluntare. De obicei victimele aspiro cantitate micde apcare este apoirapid absorbitn circulaie; orice ncercare de a ndeprta apa din cile respiratoriiprin alte mijloace dect prin aspiraie este inutil i periculoas (compresiileabdominale, de exemplu, produc regurgitarea coninutului gastric i apoi aspirarea

n cile respiratorii). Nu utilizai de rutin manevra Heimlich pentru resuscitareavictimelor unei submersii, deoarece pe lng alte complicaii nu face dect s

ntrzie instituirea ventilaiilor salvatoare; nu exist evidene clare c utilizareaacestei manevre, ca prim pas n resuscitarea victimei unei submersii, ar aveabeneficiu. Ea este utilizat numai dac salvatorul suspecteaz obstrucie de ci

respiratorii prin corp strin ; chiar i n acest caz este indicat ncepereacompresiilor sternale care produc o presiune intratoracicmai mare dect manevraHeimlich, crescnd ansele de expulzie a unui corp strin.Compresiile sternale. Utilizarea DEA

Imediat ce victima a fost scoasdin ap, trebuie cutate semne de circulaiesangvin prezent; salvatorii laici vor cuta semne generale de circulaie -respiraii, tuse sau micri ale victimei ca rspuns la ventilare; personalul antrenatva cuta aceste semne de circulaie incluznd i evaluarea pulsului central. Pulsulpoate fi dificil de perceput mai ales dacvictima este hipotermic; dacsemnelede circulaie nu sunt prezente, se iniiaz imediat compresiile sternale; nu trebuie

ncercatefectuarea compresiilor sternale n ap.

Dacnu sunt prezente semne de circulaie sangvin, este utilfolosirea unuiDEA pentru evaluarea ritmului cardiac - la o victimcu vrstmai mare de 8 ani;se va aplica oc electric extern dacexist indicaie de defibrilare. DacFV esteasociatcu hipotermie, iar temperatura centraleste mai micde 30C, se aplicmaxim 3 ocuri electrice; dac acestea nu cupeaz fibrilaia se continucompresiile sternale i ventilaiile pn la creterea temperaturii centrale peste30C. Este contraindicat utilizarea defibrilatorului n mediu umed; aplicareaocurilor electrice poate fi fcutdupuscarea tegumentelor victimei.Vrstura n timpul resuscitrii

Probabilitatea apariiei vrsturii n timpul compresiilor sternale sau aventilaiilor este foarte mare i ngreuneaz considerabil efortul de a menine

patentcalea aerian; un studiu australian, ntins pe 10 ani, a demonstrat cmai


5/12

129

mult de jumtate din victime, dei nu au necesitat tratament dup scoaterea dinap, au prezentat vrstur; vrstura apare la 2/3 din victimele care primescventilaii salvatoare i la 86% din cele care necesitcompresii sternale. n aceastsituaie se recomand aezarea victimei n poziie de siguran i ndeprtarea

coninutul cu degetul sau cu material textil; daceste posibil se aspir lichidul devrstur; lund n calcul marea probabilitate de asociere a unei leziuni vertebrale,

ntoarcerea victimei n lateral se face micnd solidar capul, gtul i trunchiul.

MODIFICAREA PROTOCOLULUI PENTRU SVA N SUBMERSIE

Victima n stop cardiac necesit manevre de suport vital avansat, inclusivintubaie precoce; orice victim, chiar i cele care necesit msuri minime deresuscitare i i recapt starea de contien la locul accidentului, trebuietransportat la spital; pe parcursului transportului se administreaz oxigen i se

continuresuscitarea sau monitorizarea.Se asigur intubaia ct mai rapid i se realizeaz ventilaia controlat,pentru pacienii care nu rspund la aceste msuri terapeutice sau care au un nivelsczut al strii de contien. Este necesar preoxigenare optim a pacientuluianterior intubaiei. Seutilizezo secvenrapidde inducie anestezicasociatcumanevra de presiune la nivelul cricoidului, pentru a reduce riscul de aspiraie.77Pr.Scdera complianei pulmonare necesitpresiuni de ventilare mai mari, fapt carepoate limita utilizarea adjuvanilor de ci aeriene, ca de exemplu, mascalaringean.

n timpul imersiei prelungite, victimele pot prezenta hipovolemie, datoritpresunii hidrostatice exercitat de ap asupra corpului, de aceea este util

administrarea de fluide i.v n cantitate mare pn la reluaea circulaiei spontane ,apoi se utilizeazmonitorizarea hemodinamicpentru controlul hipovolemiei.Stopul cardiac se poate produce prin asistol, disociaie electromecanic, FV

sau TV fr puls; pentru oricare din acestea, msurile terapeutice sunt conformeprotocolului standard. Daceste asociathipotermia sever- temperaturcentralmai mic de 30C - tentativele iniiale de defibrilare sunt limitate la 3 ocuri, iaradministrarea IV de droguri este amnatpn la creterea temperaturii centralepeste 30C; dac este asociat hipotermie moderat, dozele de droguri IV suntadministrate la intervale de timp mai mari dect n protocolul standard. La copii iadolesceni prezena FV/TV pe traseul ECG iniial este un element de prognosticsever.

n seciile de ATI s-au ncercat o serie de metode de mbuntire arecuperrii neurologice - utilizarea de barbiturice, monitorizarea presiuniiintracraniene (PIC) hipotermie indussau administrare de steroizi fra produce

ns schimbri asupra prognosticului. De fapt, PIC crescut este semnul uneiafectri neurologice hipoxice importante i nu exist dovezi certe cmodificareaacesteia ar influena prognosticul.


6/12

130

4.7 INTOXICAIILE

DATE GENERALEIntoxicaiile reprezinta treia cauzpentru decesele violente n Statele Unite i

Europa. Dei expunerea la toxice este frecvent, intoxicaiile cu potenial letal saucele fatale apar ntr-un numr redus de cazuri. Incidena stopului cardiorespiratorprin toxice este sczut n populaia general, cu un maxim la persoanele sub 40ani. Rata de supravieuire pe termen lung a acestor pacieni este bun, deaproximativ 24%.

Recomandrile de mai jos au drept scop formularea unor principii demanagement al intoxicaiilor severe. n plus, recomandm consultul unui medic

toxicolog i a unui centru regional pentru intoxicaii (vezi tabel1, tabel 2).

IMINENA DE STOP CARDIORESPIRATORManagementul cilor respiratorii i a respiraiei

Deoarece starea pacienilor intoxicai se poate deteriora rapid, trebuie evaluatfrecvent capacitatea de a-i proteja cile aeriene i de a respira eficient. Ghidurileinternaionale recomand efectuarea lavajului gastric doar la acei pacieni care auingerat o cantitate potenial letal de toxic i cu mai puin de o or anteriorprezentrii. Pacienii cu starea de contien alterat trebuie intubai naintealavajului gastric pentru a preveni pneumonia de aspiraie. Recomandrile actuale nuinclud folosirea de rutin a flumazenilului n tratamentul comelor de etiologie

neprecizat, pe considerentul reversibilitii acesteia dac toxicul a fostbenzodiazepinic.Intoxicaia cu opiacee

Dac pacientul presupus a fi intoxicat cu opiacee are puls, primul gestterapeutic este administrarea de naloxon, antagonist opiaceu; ea nu trebuie

ntrziat de manevra de intubaie orotraheal i continu pn este posibilintubaia orotraheal. Dintre opiacee, cel mai frecvent ntlnit n departamentul deurgen este heroina. Dei efectul naloxonei dureaz mai puin comparativ cu alheroinei (45 - 70 minute n comparaie cu 4-5 ore), aceasta este antagonistulpreferat, iar efectele secundare sunt minime (


7/12

131

administrarea titrata naloxonei poate ajunge la o cantitate totalde 6 pn la 10mg.Bradicardia indusde toxice

n cazul intoxicaiilor cu bradicardii semnificative hemodinamic, administrarea

atropinei, dei cu efecte minime, este acceptabil, deoarece nu este periculoas;excepia o constituie intoxicaiile cu compui organofosforici sau carbamai, undeatropina poate fi salvatoare de via. n aceste ultime cazuri, doza iniialrecomandat este de 2-4 mg. Trebuie evitat administrarea de isoproterenol, carepoate induce sau agrava hipotensiunea sau aritmiile ventriculare. n cazul intoxicaieicu -blocante ns, isoproterenolul administrat n doze mari i-a dovedit totuieficiena. Fragmentele Fab ale anticorpilor antidigoxin reprezint tratamentul deelecie al aritmiilor ventriculare sau al blocurilor atrioventriculare determinate desupradozajul digitalic.

Bradicardiile semnificative hemodinamic induse de diversele toxice, rspundadesea la pacing-ul cardiac. Dacpacing-ul transcutan nu este tolerat sau captura

electric se menine greu, trebuie utilizat pacing-ul transvenos. Dac ns celtranscutan funcioneaz, nu este recomandat plasarea profilactic a celuitransvenos, deoarece captul cateterului poate declana aritmii ventriculare pe unmiocard hiperexcitabil. n cazul bradicardiilor semnificative hemodinamic rezistentela atropini pacing (intoxicaii severe, cnd nu se poate obine capturchiar dacplasarea cateterului este corecti se folosete voltajul cel mai mare) se utilizeazageni vasopresori cu aciune -agonistimportant.Tahicardia indusde toxice

Tahicardia semnificativ hemodinamic determinat de diverse toxice poateinduce ischemie, infarct miocardic, aritmii ventriculare care s evolueze spreinsuficiencardiacsau oc cardiogen. Msurile terapeutice uzuale, ca de exemplu

adenozina sau cardioversia prin oc electric sincron, trebuie evitate deoarece estefoarte probabil ca tahicardia s fie refractar sau s reapar. La pacienii cuhipotensiune uoar, administrarea de diltiazem i verapamil este relativcontraindicat(poate precipita sau agrava ocul).

Benzodiazepinele (diazepam, lorazepam) pot rezolva tahicardiile fiind ngeneral i sigure i eficiente. Se va evita administrarea lor n doze care salterezecapacitatea starea de contien i s fac necesar asistarea ventilatorie apacientului. Tahicardia i sindromul anticolinergic central secundare intoxicaiei cuanticolinergice beneficiazde antidotul specific, fizostigmina. n cazul intoxicaiei cusimpatomimetice se pot folosi cu pruden -blocanii neselectivi de tipulpropranololului.

Urgenele hipertensive induse de toxiceCel mai frecvent sunt autolimitate, iar tardiv n evoluie poate apare

hipotensiune i de aceea nu este necesar un tratament agresiv. Terapia de primlinie o constituie benzodiazepinele, iar n cazurile rezistente se folosesc camedicamente de a doua linie ageni antihipertensivi cu duratscurtde aciune (ex:nitroprusiat). Labetalolul (-blocant neselectiv, 1-blocant selectiv i cu activitatesimpatomimeticintrinsec) este folosit cu precauie, ca medicament de a treia linie,

n unele cazuri de urgene hipertensive determinate de intoxicaie cusimpatomimetice. Propranololul este contraindicat deoarece prin blocarea 2-receptorilor, stimularea -adrenergic rmne necontracarat i poate agravahipertensiunea.


8/12

132

Sindroamele coronariene acute induse de toxiceTratamentul acestor sindroame este similar celui aplicat n cazul urgenelor

hipertensive. Studiile efectuate n aceast direcie au artat c nitroglicerina ifentolamina (-blocant) amelioreaz vasoconstricia indus de cocain, labetalolulnu are efect semnificativ, iar propranololul este contraindicat. De aceeabenzodiazepinele i nitroglicerina constituie ageni de prim intenie, fentolaminaeste un agent de a doua linie, iar propranololul este contraindicat. Dei labetalolul s-a dovedit eficient n cazuri izolate, utilizarea acestui medicament rmnecontroversat deoarece este un -blocant neselectiv. Esmololul i metoprololul,avnd aciune 1-blocant, nu agraveaz hipertensiunea dar pot inducehipotensiune. Deoarece esmololul are un timp de njumtire foarte scurt, efecteleadverse dispar n cteva minute de la ncetarea administrrii.

Administrarea intracoronariande trombolitice sau vasodilatatoare coronarieneeste preferabil administrrii periferice n orb n situaiile rezistente la tratamentuldescris mai sus. Tromboliticele sunt contraindicate n cazurile de hipertensiunesever, necontrolabil.TV i FV induse de toxice

Diagnosticul diferenial al TV i al tulburrilor de conducere induse de toxicepoate fi uneori dificil. Diagnosticul de TV poate fi sugerat de trecerea spontanntr-un ritm cu complexe largi nsoitde scderea tensiunii arteriale; n acest caz esteindicat cardioversia. Utilizarea antiaritmicelor este recomandat n cazurile de TVstabilhemodinamic, dar lipsesc dovezile privind alegerea acestora. Procainamidaeste contraindicatn intoxicaiile cu antidepresive triciclice sau cu alte substane cuefecte antiaritmice similare. Teoretic, lidocaina ar fi contraindicatn intoxicaiile cucocain, nsconsensul actual, bazat pe o largexperienclinic, este clidocainaeste eficienti sigur.

n cazul intoxicaiilor cu antidepresive triciclice, n trecut era recomandatfenitoina, dar studii mai recente au pus sub semnul ntrebrii eficiena i siguranaacestui agent. Nu exist date publicate acceptabile n ceea ce privete utilizareatosilatului de bretiliu n TV sau FV. Dei magneziul are efecte benefice n anumitecazuri izolate de TV indusde toxice, poate agrava hipotensiunea. n cele mai multecazuri lidocaina este medicamentul de prim alegere pentru tratamentul aritmiilorventriculare induse de substane toxice.

Torsada de vrfuri poate fi consecina utilizrii mai multor substane, attterapeutice ct i toxice. Factorii corectabili care cresc riscul instalrii torsadeivrfurilor sunt: hipoxemia, hipokaliemia i hipomagneziemia. Tratamentul acesteiaritmii const n corectarea factorilor de risc i conversia electric saufarmacologic:

administrarea de Mg este recomandat la pacienii cu torsad de vrfuri,chiar dacnivelul seric este normal.

lidocaina are efecte discutabile n aceast situaie, de aceea clasa derecomandare este nedeterminat.

pacing-ul electric prin overdrive la un ritm de 100-120 bti/min suprim deobicei aritmia.

pacing-ul farmacologic prin overdrive cu isoproterenol este de asemenearecomandat.

unii toxicologi recomand administrarea de potasiu, chiar dac nivelul seric

este normal.


9/12

133

Tulburri de conducere induse de toxiceIntoxicaiile cu ageni stabilizatori de membran cresc perioada de conducere

intraventricular (crete intervalul QRS), ceea ce predispune la apariia TVmonomorfe. Aceste efecte sunt reversibile prin utilizarea soluiei saline hipertone si

alcalinizarea sistemic, prevenind astfel sau suprimnd TV cauzatde intoxicaii cudiveri ageni blocani ai canalelor de Na (ex: antidepresivele triciclice). Bicarbonatulde Na este cu att mai eficient cu ct produce alcalinizare sistemici furnizeazisoluia salinhiperton. Scopul acestui tratament este atingerea unui pH arterial de7,5-7,55. Inducerea alcalozei respiratorii poate constitui o msurtemporarpnlaobinerea alcalozei metabolice prin administrarea de bicarbonat n bolusuri repetatede 1-2 mEq/kgc. Alcalinizarea se menine printr-o perfuzie titratde soluie alcalinconstnd n 150 ml bicarbonat de Na (150 mEq) i KCl (30 mEq) n 850 ml glucoz5%.ocul indus de toxice

Rezult de obicei printr-o scdere a volumului intravascular, prbuirea

rezistenei vasculare sistemice (RVS), diminuarea contractilitii miocardice sau ocombinaie a acestora.ocul hipovolemic

Tratamentul iniial const n administrarea de fluide pentru a corectahipovolemia i a optimiza presarcina. Dacsubstana incriminateste cardiotoxic,aceasta va reduce capacitatea cordului de a tolera cantiti mari de fluide i poateprecipita apariia unei insuficiene cardiace acute iatrogene. Dacocul persistidup ncrcarea cu fluide, se va administra un vasopresor (dopamina s-a doveditcea mai eficientn intoxicaiile uoare i moderate). Tratamentul ocului rezistent ladopaminse face cu vasopresoare mai puternice, pornind de la prezumia cexisti o scdere a rezistenei vasculare sistemice. n aceste cazuri, naintea administrrii

unor doze crescute de vasopresori, idealar fi monitorizarea presiunilor centrale cuun cateter Swan- Ganz; plasarea unui cateter central nu trebuie s ntrzie ns,iniierea terapiei. Presarcina trebuie optimizatn cel mai scurt timp posibil, apoi, nfuncie de debitul cardiac i rezistena vascular sistemic , se vor alege ageniivasopresori i inotropi potrivii.ocul distributiv

Se caracterizeaz prin debit cardiac normal sau crescut i RVS sczut; nacest caz este necesar administrarea unor ageni vasopresori cu efect -adrenergic mai intens (ex:noradrenalina, fenilefrina). Dobutamina i isoproterenolulscad rezistena vascular sistemic i sunt contraindicai. Doza de vasopresor -adrenergic trebuie crescutpncnd ocul remis sau apar efecte adverse (aritmii

ventriculare). Unii pacieni necesit doze cu mult peste cele uzuale. Nu a fostsuficient studiat utilizarea unor substane vasoconstrictoare puternice cavasopresina i endotelina n intoxicaiile grave, dar pot fi luate n consideraie.ocul cardiogen

Aceste cazuri se caracterizeazprin debit cardiac sczut i RVS crescut(occardiogen) sau RVS sczut (ocul tipic din intoxicaiile acute) i adesea necesitageni inotropi pozitivi. Substanele utilizate n astfel de situaii pot fi: amrinona,calciu, glucagon, insulina, isoproterenol, dobutamina. Uneori este nevoie deasocierea lor. Dei aceste substane cresc contractilitatea i debitul cardiac, pot deasemenea s scad RVS. Poate fi necesar administrarea concomitent a unuivasopresor.


10/12

134

STOPUL CARDIORESPIRATOR N INTOXICAIIDup deschiderea i dezobstruarea cilor aeriene, se verific respiraia i

pulsul. Se va evita resuscitarea gur la gur n prezena toxicelor ca: cianuri,hidrogen sulfurat, substane corozive si organofosforice. Pacientul va fi ventilat prinintermediul mtii de buzunar sau a balonului cu masc, utiliznd concentraii deoxigen ct mai mari.

n cazul stopului cardiorespirator se vor institui protocoalele standard deSVB i SVA

Odat iniiat resuscitarea se va ncerca identificarea toxicelor. Relaiileobinute de la rude, prieteni sau de la echipajul ambulanei pot fi de mare interes.Examinarea pacientului n com poate releva cheia diagnosticului, de exemplumirosuri, semne de puncii venoase, dimensiunile pupilelor, resturi de tablete,semne de eroziuni sau vezicule la nivelul cavitii bucale.Defibrilarea

Se aplicla pacienii intoxicai cu TV frpuls sau FV. n cazurile de intoxicaiecu substane simpatomimetice i FV rezistent la defibrilare, nu poate fi apreciatbeneficiul administrrii de adrenalin. Dac totui este folosit, trebuie crescuteintervalele de timp dintre doze i respectate dozele standard (1 mg i.v.). Nu se vorfolosi doze crescute de epinefrin. Propranololul este contraindicat n intoxicaiile cusimpatomimetice.Resuscitarea cardiopulmonarprelungit

n general, manevrele de resuscitare se ntrerup dup aproximativ 20-30minute, dac nu exist semne c SNC este viabil. Resuscitarea prelungit lapacienii intoxicai este justificat i are anse de reuit; s-au raportat cazuri derecuperri neurologice bune chiar dup 3-5 ore de RCP. Vasodilataia marcatasociatintoxicaiilor grave, precum i constatarea cfluxul sanguin cerebral scade

dramatic (la modelele experimentale pe animale aflate n SCR) ar putea explicaaceste particulariti.Dispozitive pentru asistare hemodinamic

Balonul de contrapulsaie aortici bypass-ul cardiopulmonar au fost utilizatecu succes n intoxicaiile grave. Deoarece aceste tehnici sunt scumpe, necesitpersonal instruit i asociaz o morbiditate semnificativ, trebuie aplicate doar ncazurile refractare la tratamentul medical maximal. Un dezavantaj al balonului decontrapulsaie aorticeste cnecesitun ritm cardiac intrinsec pentru sincronizarei augmentare diastolic, spre deosebire de bypass-ul cardiopulmonar. Tehnicaactualpermite o aplicare mai rapidprin abordarea vaselor periferice. Pentru a fieficiente, aceste dispozitive trebuie utilizate prompt, nainte de instalarea efectelor

ireversibile ale ocului sever.Moartea cerebrali criterii pentru donarea de organe

Criteriile electoencefalografice i neurologice de moarte cerebral nu suntvalabile pe parcursul evoluiei encefalopatiilor toxice acute, ci se aplic doar cndconcentraiile substanei respective scad sub nivelul toxic. Moartea cerebral lapacienii cu intoxicaii severe poate fi diagnosticatdoar prin evidenierea abseneifluxului sangvin cerebral. Sunt citate cazuri de transplant reuit de organe de lavictime intoxicate letal cu acetaminofen, cianuri, metanol, monoxid de carbon. Dei,transplantul de organe de la victimele intoxicaiilor cu substane care produc leziunitisulare severe (monoxid de carbon, fier, cocainetc.) este controversat, se poatelua n discuie, cu condiia unei evaluri foarte riguroase.Tabel 1:


11/12

135

Toxice Tablou clinic Tratament

Stimulante,simpatomimetice

(amfetamine,metamfetamine, cocain,fenilciclidin)

tahicardie, artmiiventriculare isupraventriculare,tulburri de conducere,urgene hipertensive,sindrom coronarian acut,oc, SCR

betablocani,benzodiazepine,lidocain, bicarbonat desodiu

Blocani de calciu(verapamil, diltiazem,nifedipin)

bradicardie, tulburri deconducere, oc, SCR

alfa- i betaagoniti,pacemaker, calciu,insulin n dozeeuglicemice

Betablocani (propranolol,atenolol)

bradicardie, tulburri deconducere, oc, SCR

pacemaker, alfa- ibetaagoniti, glucagon, ,insulin n dozeeuglicemice

Antidepresive triciclice(amitriptilin, desipramin,nortriptilin)

bradicardie, tahicardie,aritmii ventriculare,tulburri de conducere,oc, SCR

Bicarbonat de sodiu, alfa-i betaagoniti, lidocain.Este contraindicatprocainamida

Cardioglicozide (digoxin,digitoxin)

bradicardie, aritmiiventriculare isupraventriculare,tulburri de conducere,oc, SCR

Fragmente Fab digoxinspecifice (Digibind),magneziu, pacemaker

Anticolinergice(difenhidramin,doxilamin)

tahicardie, aritmiiventriculare isupraventriculare,tulburri de conducere,oc, SCR

Fizostigmin

Colinergice (carbamai,organofosforice, gazeneurotoxice)

bradicardie,aritmiiventriculare, tulburri deconducere, oc, EPA,bronhospasm, SCR

Decontaminare, atropin,pralidoxim, obidoxim

Opiacee (heroin, fentanil,metadon)

hipoventilaie, apnee,bradicardie, hipotensiunearterial

Naloxon, nalmefen

Izoniazid acidoz lactic, convulsii,tahicardie, bradicardie,oc, SCR

Piridoxin(vitamina B6)


12/12

136

Tabel:2

Urgena Tratament indicat Tratament contraindicatBradicardie Pacemaker (transcutanat,

intravenos), alfa- i

betaagoniti, calciu(intoxicaie cu blocani decalciu), glucagon ibetaagoniti (intoxicaie cubetablocani)

Isoproterenol, n caz dehipotensiune arterial

asociat; pacingtransvenos profilactic

Tahicardie benzodiazepine,beta1blocani selectivi,alfa-i betabolcani

cardioversie, adenozin,verapamil, diltiazem.Fizostigmin n caz deintoxicaie cuantidepresive triciclice

Tulburri de conducere,

aritmii ventriculare

bicarbonat de sodiu Procainamid n caz de

intoxicaie cuantidepresive triciclice

Urgene hipertensive benzodiazepine, alfa- ibeta-bolcani, nitroprusiat

betablocani neselectivi(propranolol)

Sindrom coronarian acut benzodiazepine,nitroglicerin, alfa blocani

betablocani neselectivi(propranolol)

oc alfa- i betaagoniti, calciui insulin n dozeeuglicemice (intoxicaie cublocani de calciu),glucagon i insulin n

doze euglicemice(intoxicaie cubetablocani); dispozitivede asistare hemodinamic

isoproterenol

Sindrom colinergic Atropin, pralidoxim,obidoxim

succinilcolin

Sindrom anticolinergic Fizostigmin antipsihotice sau alteanticolinergice

gr submersia

Documents