2.1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Analisa Kasus Ny. E (44 th), datang ke poliklinik bedah RS. Dr. M. Djamil padang pada tanggal 18 November 2009 dengan keluhan adanya benjolan dan nyeri pada payudara kanan. Tanggal 19 November 2009, Ny E dirawat diruang bedah wanita. Menurut pernyataan Ny E benjolan dan nyeri dirasakan sejak 3 tahun yang lalu, benjolan awalnya sebesar kelereng, 3 bulan terakhir ini benjolan dirasakan semakin bertambah besar. Sebelum masuk RS Ny E berobat ke dukun dan diberikan obat ramuan untuk diminum. Saat pengkajian oleh mahasiswa PSIK, Ny E merasakan nyeri pada payudara kanan, nyeri bertambah bila mengangkat dan mengerakkan tangan kanan, sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri, dan tidak nafsu makan. Ny E menanyakan perawatan setelah operasi nanti. Ny E operasi MRM tanggal 20 November 2009.

TD Nadi

: 120/90 mmHg :100x/menit : 37,5 0C : 20 x/menit

TB/BB :155 cm/ 58 kg S RR

Pengkajian post mastektomi pada tanggal 23 November 2009, Ny E menyatakan nyeri pada daerah post mastektomi, luka operasi 15 cm melintang pada payudara kanan. Luka jahitan masih lembab, merah, terpasang drain di dada sebelah kanan sebanyak 2 buah berjarak 2 cm. Klien mengungkapkan saya merasa malu karena salah satu dengan salah satu kondisi saat ini, apakah suami saya masih menyayangi saya dan mau menerima saya, apakah setelah pulang nanti saya tidak dijauhi oleh orang lain. Ny E tampak tegang dan menutup mata ketika balutannya dibuka saat perawat akan merawat lukanya. Ny E tidak mau bergerak atau mobilisasi karena kawatir jahitannya terlepas, tidak mau makan telur atau ikan karena takut lukanya gatal dan lama sembuh.

2. Pengkajian A. Identitas pasien Pasien (diisi lengkap)1

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl Masuk RS

: Ny E : 44 tahun : perempuan : : : : : 18 November 2009

Penanggung Jawab (diisi lengkap)

B. Riwayat kesehatan 1. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian) Preoperasi: Saat pengkajian oleh mahasiswa PSIK, Ny E merasakan nyeri pada payudara kanan, nyeri bertambah bila mengangkat dan mengerakkan tangan kanan, sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri, dan tidak nafsu makan. Ny E menanyakan perawatan setelah operasi nanti. Postoperasi: Ny E menyatakan nyeri pada daerah post mastektomi, luka operasi 15 cm melintang pada payudara kanan. Luka jahitan masih lembab, merah, terpasang drain di dada sebelah kanan sebanyak 2 buah berjarak 2 cm. Klien mengungkapkan saya merasa malu karena salah satu dengan salah satu kondisi saat ini, apakah suami saya masih menyayangi saya dan mau menerima saya, apakah setelah pulang nanti saya tidak dijauhi oleh orang lain. Ny E tampak tegang dan menutup mata ketika balutannya dibuka saat perawat akan merawat lukanya. Ny E tidak mau bergerak atau mobilisasi karena kawatir jahitannya terlepas, tidak mau makan telur atau ikan karena takut lukanya gatal dan lama sembuh.

2. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) Ny. E (44 th), datang ke poliklinik bedah RS. Dr. M. Djamil padang pada tanggal 18 November 2009 dengan keluhan adanya benjolan dan nyeri pada payudara kanan. Benjolan dan nyeri dirasakan sejak 3 tahun yang lalu,2

benjolan awalnya sebesar kelereng, 3 bulan terakhir ini benjolan dirasakan semakin bertambah besar. Sebelum masuk RS Ny E berobat ke dukun dan diberikan obat ramuan untuk diminum.

3. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) Apakah klien ada riwayat pribadi tentang kanker payudara, menarke dini, riwayat Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama, menopause pada usia lanjut, riwayat penyakit tumor payudara jinak, Obesitas. Apakah klien pernah menggunakan terapi penggantian hormon. Apakah klien juga mengkonsumsi alkohol atau diet tinggi lemak.

4. Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak) Apakah klien adalah anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan kanker payudara. Resikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum berusia 60 tahun; resiko 4 sampai 6 kali jika kanker payudara terjadi pada dua orang saudara langsung.

C. Pengkajian berdasarkan Pola Fungsional Gordon

PREOPERASI

1) Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan Ny E sudah merasakan benjolan dan nyeri di payudara sebelah kanan sejak 3 tahun yang lalu, Sebelumnya Ny E hanya berobat ke dukun saja dan diberikan obat ramuan untuk diminum, namun penyakitnya tidak sembuh benjolannya semakin membesar sejak 3 bulan terakhir ini. Akhirnya Ny E baru pergi ke RS untuk berobat. Sebelum dioperasi, Ny E menanyakan bagaimana perawatan setelah dia di operasi nantinya.

3

2) Pola nutrisi metabolic Klien mengeluh tidak nafsu makan. Biasanya klien akan mengalami pada nutrisinya karena adanya hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker yang dideritanya. Biasanya klien juga mengalami ketidakmampuan mengontrol nyeri yang dapat menyebabkan intake makanan klien tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun.

3) Pola eliminasi Adakah perubahan eliminasi : perubahan detekasi (darah dan pada feses, nyeri detekasi konsistensi, bising usus) perubahan eliminasi urine (atau) rasa terbakar.

4) Pola aktivas latihan Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari sebelum

menghadapi pembedahan, apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga, dan apakah aktivitas terganggu karena perasaan cemas yang dirasakan. Klien merasakan nyeri pada payudara kanan, nyeri bertambah bila mengangkat dan mengerakkan tangan kanan. Hal ini membuat klien sulit untuk melakukan aktivitas.

5) Pola istirahat tidur Klien sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri. Biasanya tidur klien juga terganggu karena adanya rasa cemas sebelum melakukan operasi.

6) Pola kognitif persepsi Apakah klien ada mengalami gangguan pada penglihatan, pendengaran, maupun indra lainnya karena kanker mammae yang dideritanya?

7) Pola persepsi diri dan konsep diri Biasanya klien akan merasa rendah diri dengan penyakitnya. Klien merasa kawatir kalau setelah di operasi nanti, apakah suami maupun orang lain dapat menerima keadaannya. Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkandiri dalam memhadapi operasi, perawta diharapkan mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga, tentang macam tindakan yang4

akn dilakukan manfaat dan akibat yang mungkin muncul dan terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi.

8) Pola peran hubugan Selama dirawat di rumah sakit karena, klien tidak dapat menjalankan perannya dalam keluraganya maupun di dalam hubungan dengan masyarakat. Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkandiri dalam menghadapi operasi, perawat diharapkan mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga, tentang macam tindakan yang akn dilakukan manfaat dan akibat yang mungkin muncul dan terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi. Persiapan psikososial di tujukan menghindari adanya gangguan hubungan sosisal dan interpersonal dan peran dimasyarakat, akibat perubahan kondisi kesehatan dimana klien seolah-olah klien tidak mampu menerima simpati dariorang lain, meraik diri dari pergaulan dan merasa canggung dan bersoislaisasi dengan masyarakat dalam kehidupan sehari-hari

9) Pola reproduksi dan seksualitas Selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan aktivitas seksualitas karena kondisi penyakit klien.

10) Pola koping dan toleransi stress Pada pasien preoperasi dapat mengalami berbagai ketakutan . Takut terhadap anestesi, takut terhadap nyeri atau kematian, takut tentang ketidaktahuan atau takut tentang derformitas atau ancaman lain terhadap citra tubuh dapat menyebabkan ketidaktenangan atau ansietas (Smeltzer and Bare, 2002). Biasanya klien untuk mengatasi stres tersebut akan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan penyakitnya dan bagaimana kelanjutan perawatannya setelah operasi.

11) Pola nilai dan kepercayaan Biasanya klien selain dengan menjalani pengobatan, akan berdoa kepada Tuhan demi kesembuhannya.5

Diagnosa keperawatan pre operasi 1. Nyeri kronik berhubungan dengan proses penyakit, sulit tidur dan ekspresi nyeri 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kanker payudara dan pilihan pengobatan. 3. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian, ancaman konsep diri , perubahan gambaran diri , perubahan status kesehatan 4. Berduka antisipasi berhubungan dengan kehilangan karena payudara seperti hilangnya payudara, kesehatan, penghasilan, pekerjaan inti, hubungan dan harapan hidup. 5. Takut berhubungan dengan diagnosis kanker payudara, perubahan gambaran payudara atau kehilangan karena pengobatan dan pronosisi yang tidak pasti.

POSTOPERASI

1) Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Bagaimana pandangan klien tentang penyakitnya setelah pembedahan? Apakah klien merasa lebih baik setelah pembedahan?

2) Pola nutrisi metabolic Untuk mempercepat proses penyembuhan dan pemulihan kondisi pasien setelah operasi, maka klien perlu dianjurkan: a. Makan makanan bergizi b. Konsumsi makanan (lauk pauk) berprotein tinggi, seperti : daging, telur, ayam, ikan. c. Minum sedikitnya 8-10 gelas sehari Namun pasien tidak mau makan telur atau ikan karena takut lukanya gatal dan lama sembuh. Maka perawat perlu memberitahukan kepada klien

6

tentang pentingnya konsumsi protein seperti telur dan ikan untuk penyembuhan luka pasca operasi.

3) Pola eliminasi Control eliminasi urin klien pasca operasi, baik warna, bau, frekuensi. Lihat apakah klien kesulitan dalam BAB maupun BAK. Perawat juga harus memperhatikan pemakaian drain redonm. Drain redonm harus tetap vakum dan diukur jumlah cairan yang tertampung dalam botol drain tiap pagi, bila drain buntu, misalnya terjadi bekuan darah, bilain drain dengan PZ 5-10 cc supaya tetap lancar. Pada mastektomi radikal atau radikal modifikasi, drain umumnya dicabut setelah jumlah cairan dalam 24 jam tidak melebihi 20-30 cc, pada eksisi tumor mamma tidak melebihi 5 cc.

4) Pola aktivas latihan Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah atropi otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan bentuk (diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan secara bersamaan.

5) Pola istirahat tidur Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam sehari? Biasanya pasien mengalami gangguan tidur karena nyeri pasca operasi.

6) Pola kognitif persepsi Kaji tingkat kesadaran klien, Kaji apakah ada komplikasi pada kognitif, sensorik, maupun motorik setelah pembedahan.

7) Pola persepsi diri dan konsep diri Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau kehilangan akibat operasi payudara sangat terasa oleh klien. Klien akan merasa kehilangan haknya sebagai wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya dengan ssuami, dan hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.7

8) Pola peran hubungan Klien merasa malu dalam berhubungan dengan orang lain karena kondisinya saat ini, hal ini juga tampak pada reaksi Ny E yang tegang dan menutup mata ketika balutannya dibuka saat perawat akan merawat lukanya. Klien kawatir setelah pulang nanti dia akan dijauhi oleh orang lain dan apakah suaminya masih menyayangi dan mau menerimanya.

9) Pola reproduksi dan seksualitas Setelah operasi, akan adanya gangguan pada seksualitas pasien. Hal ini dapat terjadi karena klien merasa rendah diri ketika berhubungan dengan suaminya karena kondisinya saat ini.

10) Pola koping dan toleransi stress Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres? Diperlukan dukungan keluarga dan orang sekitar termasuk perawat untuk menghilangkan kecemasan dan rasa rendah diri klien terhadap keadaan dirinya.

11) Pola nilai dan kepercayaan Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Diperlukan pendekatan agama supaya klien dapat menerima kondisinya dengan lapang dada.

Diagnosa keperawatan post operasi Diagnosa keperawatan yang dapat muncul adalah: 1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan biofisikal : prosedur bedah yang mengubah gambaran tubuh, psikososial , masalah tentang ketertarikan seksual 2. Kerusakan integrasi kulit/ jaringan berhubungan dengan pengangkatan bedah kulit/ jaringan , perubahan sirkulasi, adanya edema, drainase , perubahan pada elastisitas kulit, sensasi, dekstrusi jaringan ( radiasi ) 3. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan ,trauma jaringan , interupsi saraf, diseksi otot.8

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular , nyeri / ketidaknyamanan , pembentukan edema ditandai dengan : 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis ,dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/ mengingat, salah interpretasi/ informasi 6. Perubahan pola seksual berhubungan dengan dampak kehilangan payudara/ kehilangan gambaran dan atau proses penyakit terhadap hubungan seksual.

EDUKASI PASIEN PREOPERASI

Penyuluhan pre operasi didefinisikan sebagai tindakan suportif dan pendidikan yang dilakukan perawat untuk membantu pasien bedah dalam meningkatkan kesehatannya sendiri sebelum dan sesudah pembedahan. Tuntutan klien akan bantuan keperawatan terletak pada area pengambilan keputusan, tambahan pengetahuan, keterampilan,dan perubahan perilaku. Dalam memberikan penyuluhan klien pre operasi perlu dipertimbangkan masalah waktu, jika penyuluhan diberikan terlalu lama sebelum pembedahan memungkinkan klien lupa, demikian juga bila terlalu dekat dengan waktu pembedahan klien tidak dapat berkonsentrasi belajar karena adanya kecemasan atau adanya efek medikasi sebelum anastesi. Beberapa penyuluhan atau instruksi pre operasi yang dapat meningkatkan adaptasi klien pasca operasi di antaranya : 1. Latihan Nafas Dalam, Batuk dan Relaksasi Salah satu tujuan dari keperawatan pre operasi adalah untuk mengajar pasien cara untuk meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. Hal ini dapat dicapai dengan memperagakan pada pasien bagaimana melakukan nafas dalam, nafas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan nafas dengan lambat pasien dalam posisi duduk untuk memberikan ekspansi paru maksimum. Setelah melakukan latihan nafas dalam beberapa kali,9

pasien di instruksikan untuk bernafas dalam-dalam, menghembuskan melalui mulut, ambil nafas pendek, dan batukkan. Selain meningkatkan pernafasan latihan ini membantu pasien untuk relaksasi. Pada insisi abdomen perawat memperagakan bagaimana garis insisi dapat dibebat sehingga tekanan diminimalkan dan nyeri terkontrol. Pasien membentuk jalinan kedua telapak tangannya dengan kuat diletakkan diatas insisi dan bertindak sebagai bebat yang efektif ketika batuk. Pasien di informasikan bahwa medikasi diberikan untuk mengontrol nyeri. Tujuan melakukan batuk adalah untuk memobilisasi sekresi sehingga mudah dikeluarkan. Jika pasien tidak dapat batuk secara efektif, pnemonia hipostatik dan komplikasi paru lainnya dapat terjadi.

2. Perubahan Posisi dan Gerakan Tubuh Aktif Tujuan melakukan pergerakan tubuh secara hati-hati pada pos operasi adalah untuk memperbaiki sirkulasi, mencegah stasis vena dan untuk menunjang fungsi pernafasan yang optimal. Pasien ditunjukkan bagaimana cara untuk berbalik dari satu sisi ke sisi lainnya dan cara untuk mengambil posisi lateral. Posisi ini digunakan pada pos operasi ( bahkan sebelum pasien sadar) dan dipertahankan setiap dua jam. Latihan ekstrimitas meliputi ekstensi dan fleksi lutut dan sendi panggul (sama seperti mengendarai sepeda selama posisi berbaring miring). Telapak kaki diputar seperti membuat lingkaran sebesar mungkin menggunakan ibu jari kaki (Gambar 2.4 dan2.5 ). Siku dan bahu juga dilatih ROM. Pada awalnya pasien dibantu dan diingatkan untuk melakukan latihan , selanjutnya di anjurkan untuk melakukan secara mandiri. Tonus otot dipertahankan sehingga mobilisasi akan lebih mudah dilakukan.

3. Kontrol dan Medikasi Nyeri Disamping penyuluhan diatas pasien di berikan penjelasan tentang anastesi (bagian anastesi akan menjelaskan lebih rinci), diberikan penjelasan mengenai obatobatan untuk mengontrol nyeri dan mungkin akan diberikan antibiotik profilaksis sebelum pembedahan.Kontrol kognitif atau strategi kognitif dapat bermanfaat untuk menghilangkan ketegangan, ansietas yang berlebihan dan relaksasi, strategi yang di gunakan seperti Imajinasi,pasien dianjurkan untuk berkonsentrasi pada pengalaman yang menyenangkan atau pemandangan yang menyenangkan. Distraksi, Pasien di10

anjurkan untuk memikirkan cerita yang dapat dinikmati atau berkesenian, puisi dan lain-lain.Pikiran optimis-diri Menyatakan pikiran pikiran optimistik semua akan berjalan lancar di anjurkan.

4. Informasi Lain Pasien mungkin perlu diberikan penjelasan kapan keluarga atau orang terdekat dapat menemani setelah operasi. Pasien dianjurkan berdoa.Pasien diberi penjelasan kemungkinan akan dipasang alat post operasinya seperti ventilator, selang drainase atau alat lain agar pasien siap menerima keadaan post operasi

PERSIAPAN PREOPERASI MASTEKTOMI

1. Persiapan psikologis Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkandiri dalam memhadapi operasi, perawat diharapkan mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga, tentang macam tindakan yang akn dilakukan manfaat dan akibat yang mungkin muncul dan terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi. 2. Psikososial Persiapan psikososial di tujukan menghindari adanya gangguan hubungan sosisal dan interpersonal dan peran dimasyarakat, akibat perubahan kondisi kesehatan dimana klien seolah-olah klien tidak mampu menerima simpati dariorang lain, meraik diri dari pergaulan dan merasa canggung dan bersoislaisasi dengan masyarakat dalam kehidupan sehari-hari 3. Persiapan fisik yang baik,seperti : a. perawatan ulkus pada kanker payudara Adanya bau yang tidak sedap yang dapat mengganngu lingkungan sekitaranya, karena itu perlu adanya perawatan yang intensif sebelum operasi, bau ini terjadi karena adanya jaringan nekrotik yang disertai dengan infeksi sekunder, untuk mengurangi bau tersebut dapat dilakukan nekrotomi dan pencucian luka, bisa dengan BWC 3 %, betadine 10%, dan antiseptik lainnya, dan jangan lupa mengerjakan kultur pus dan sensitifitas tes bakterinya.

11

untuk mengatasi kesulitan-kesulitan atau komplikasi yang timbul kerena intervensi anesthesii maupun trauma pembedahannya. b. Mengontrol data-data laboratorium Seperti pemeriksaan darah, fungsi lever, fungsi normal, faal hemostasis, gula darah, , urine. c. Menontrol kelengkapan data-data radiologi Seperti fhoto thorak, USG mamma, Mammografi, bone scan. d. Pengosongan saluran pencernaan 6-8 jam dipuasakan kemudian 3-4 jam dilakukan lavemen, e. Pencukuran rambut ketiak dilakukan 2 jam sebelum operasi f. Mandi bersih dan keramas.

12